REPUBLICA MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIŢANU”

Catedra Medicina Interna si Semiologie

FISA DE OBSERVATIE CLINICA

Sef catedra- d.h.s.m,profesor universitar,

V.Istrati

Conducatorul grupei-dr.m,conferentiar universitar ,

Raisa Hotineanu

Fișa de
observație clinică
Bolnavă- Victoria Lutenco , 37 ani

Curator- studenta grupei 1320, anul III,

Facultatea Medicina 1,
Maria Turturea

CHISINAU, 2014
 Date generale :

Date de paşaport:

Numele şi prenumele: Victoria Lutenco

Vîrsta: 37 ani;

Sexul : Femenin

Profesia: economist

Domiciliul : Chisinau

Acuze bolnavului :

Pacienta la internare (07..05.2014) prezenta următoarele acuze:

• dureri slabe in jumatatea superioara a abdomenului ,aparute pe neasteptate

sau imediat dupa mincare bogata in lipide cu iradiere in centura.Dureaza de la
citeva ore pina la citeva saptamini ;

• Slabiciune genarala pronuntata;

• Pierdere in greutate ;

• Greata ;

• Meteorism ;

 Diaree

La momentul curaţiei pacienta (12.05.2014) prezenta următoarele acuze: cefalee

de intensitate slabă, dureri in hipocondrul sting si epigastru, cu iradieri in centura
, greata,meteorism.
 Istoricul actualei boli :

După spusele pacientei boala a început înainte cu cîțiva ani (1-2ani).Pacienta se

consideră bolnavă de pancreatita acuta de 2 ani (anul 2013-2012). Pacienta nu
prezenta nici o acuză de tipul : polidipsie, poliurie, polifagie. Pierdere in greutate -
5 kg, scaderea poftei de mincare. Acuza principala a fost durerea puternica in
jumatatea superioara a abdomenului cu iradieri in regiunea dorsala(lombara) si
diaree timp indelungat (2 luni). În urma unui examen general (FGDS, USG)
pacientei i s-a depistat patologia de pancreatita acuta.

A primit tratament eficient (4 luni) cu dieta stricta,cu o ameliorare insemnata.

Curent se interneaza cu urmatoarele acuze: durere cu caracter circular de

centura,astenie,greata, meteorism,slabiciune generala.

Anamneza (istoricul) vieții :

1. date biografice succinte-

s-a născut în satul Camenca ,fiind 2 copii în familie,aceștia au avut parte de

conditii satisfăcătoare.S-a dezvoltat conform vîrstei.

2. condițiile de muncă-

bolnava lucrează în calitate de economist, fiind expusă lucrului intelectual ce

necesită atenție sporită.Din spusele pacientei, nu respectă regimul de
lucru,regimul alimentar,sport nu practică.

3. antecedente personale fiziologice-

perioada de dezvoltare a maturității a avut loc la vîrsta de 12 ani..S-a căsătorit la

20 ani. A suportat 3 sarcini și 2 naștere naturală,1 avort.La vîrsta de 32 de ani s-a
instalat menopauza din cauza unei formatiuni la ovarul drept.

4. deprinderile nocive-

pacienta afirmă că nu fumează,nu consumă droguri,ocazional poate servi alcool

sau cafea/cola,de asemenea maxim posibil exclude din alimentație abuzul de
picant,gras și prăjit.
5. antecedente personale patologice- de la 23 ani sufera de HTA de gr.II .Nu a
suferit nici un fel de traumatism,afecțiuni acute,boli cu transmitere sexuală,boli
infecțioase și parazitare ca (hepatite virale,TBC,malaria,dezinterie).

Deplasări în localități epidemiologice nefavorabile nu a avut.

6. anamneza alergologică- Alergie la vaccinuri, medicamente, alimente, alţi

alergeni – nu se evidentiaza.

7. anamneza de asigurare socială-

în ultimele 12 luni nu și-a pierdut temporar capacitatea de muncă,grad de

invaliditate nu prezintă,este deținătoare de poliță de asigurare.

8. antecedentele eredocolaterale-

din anamneză am aflat că mama ei a suferit de hipertensiune , iar tatăl nu a

prezentat careva boli ereditare,cu determinism plurifactorial sau boli contagioase.

Starea prezentă :

 Inspecția generală :

 Starea generală a bolnavului este satisfăcătoare,pe motiv că ea se

autodeservește,răspunde clar la întrebări,îndeplinește cu exactitate cerințele
medicului.Conștiința este clară,pentru că aceasta se orientează în timp și
spațiu.

 Poziția bolnavului este activă,deoarece a venit singură la spital.

 Facies-ul este obișnuit,fără prezența mimicii triste,nu este iritată,simptome de

trismus nu manifestă.

 Tipul constituțional al bolnavului este normostenic,deoarece este vizibilă

proporționalitatea pacientei,claviculele sunt abia conturate,fosele supra- și
infraclaviculare nu se vizualizează,mușchii sunt dezvoltați normal,diametrul
antero-posterior este în raport cu cel transversal,coastele nu sunt
evidențiate,plasate oblic,omoplații sunt lipiți,unghiul epigastral este de 90
grade.
 Tegumentele și mucoasele vizibile sunt palide cu sectoare de cianoza
.Uscaciunea pielii este prezenta.Miscorarea turgorului Nu prezintă
erupții,depigmentații,leziuni de grataj,de asemenea nu are careva
ulcerații,fistule,cicatrice,”steluțe vasculare” sau xantoame.

 Fanere:Firul de păr este subțire,bine gresat și mătăsos,unghiile sunt

lucioase,subțiri prin transparență,fragile,nu au aspect de sticlă de ceas,nu sunt
hașurate,stratificate sau alte dereglări trofice.

 Țesutul adipos este dezvoltat satisfăcător.Grosimea pliului în regiunea

inghinală este de 2,0cm.Nu se observă regiuni de depuneri ale țesutului celular
subcutanat mai exagerat.

 Țesutul celular subcutanat : edeme în regiunea tibială anterioară și lombară nu

s-au depistat,dar în regiunea palpebrală se evidențiază edeme de mărimi mici.

 Sistemul ganglionar limfatic: ganglionii

mentonieri,submandibulari,auriculari,laterocervicali,supraclaviculari și axilari
s-au sesizat un pic măriți în dimensiuni de circa 1-2 cm,de consistență
dură,dureroși la palpare,dar ne concrescuți între ei sau cu țesuturile
ambiante,iar cei cubitali,inghinali nu sunt modificați.Aceștia nu sunt dureroși la
palpare sau concrescuți cu țesuturile adiacente.

 Capul este proporțional, nu s-au evidențiat punctele dureroase prin apăsare în

regiunea occipito-frontală și în regiunile anterioare ale feței (maxilare și
frontale,sinusurilor și apofizelor mastoide).

 Gîtul nu este proporțional,deformații în această regiune sunt prezente.Este

prezentă pulsația patologică a arterelor carotid și turgescența venelor.

 Gradul de dezvoltare a mușchilor este obișnuit,este prezent tonusul,bolnavul

opune rezistență la rugămintea medicului,nu sunt evidențiate atrofii
locale,indurații,durere în timpul palpării.

 Oasele la apăsare nu prezintă durere,nu sunt deformate.Degetele sunt

obișnuite,fără schimbări sub formă de bețisoare de tobă (degetele
hipocratice).

 Sistemul articular este obișnuit,fără unele schimbări ale configurației,tumefieri

ale țesuturilor ambiante,durere,crepitație,limitarea mobilității la mișcările
active și pasive,dureri în momentul palpării n-au fost depistate.
 Aparatul respirator :

Acuzele :

Bolnava acuză următoarele:

 Tulburari de respratie.

 Rareori înăbușeli la inspirație,de intensitate medie ce apare de obicei la emoții

puternice și la supraepuizări emoționale.

 Accese de sufocare: nu apar ,nu prezintă simptome prodromale.

 Tusea: nu este prezentă la pacient,nu predomină în nici o perioadă a zilei.

 Sputa: nu este depistată.Se atestă un volum suficient al sputei fără

culoare,miros sau dependență eliminării acesteia în funcție de poziția
bolnavului.

 Hemoptizie: nu acuză.

 Dureri în cutia toracică: uneori se localizează cu iradieri retrosternale sau în

regiunea inimii,de intensitate medie,periodică,cu caracter înțepător și
dependent de faza inspiratorie mai frecvent.

Inspecția :

 Secreții nazale nu se determină,dereglări a respirației nazale la fel,puncte

dureroase în regiunile feței,oto-mastoidiană și sinusurilor anterioare nu sunt
prezente.

 Nasul: aripile nazale nu participă în actul respirației,nu s-a depistat herpes

nazal și eliminări din nas.

 Vocea: puțin neschimbata, afonie nu este.

 Cutia toracică: forma este obișnuită,fosele supra- și infraclaviculare nu sunt

pronunțate.

 În actul de respirație participă ambele hemitorace.Alte

retracții,proeminențe,”Scapulae alatae” nu s-au confirmat.

 Tipul respirației:toracic. Amplitudinea,ritmul și frecvența mișcărilor respiratorii

sunt obișnuite.Perimetrul cutiei toracice în inspirație maximă=112 cm,iar în
expir=99 cm.Excursia cutiei toracice este obișnuită.
 Palparea :

La palparea cutiei toracice s-a constatat:

 Puncte dureroase la palpare nu s-au depistat.

 Vibrațiile vocale sunt transmise obișnuit prin atingerea palmei

 Cutia toracică este obișnuit de elastică în plan antero-posterior și lateral

 Ambele hemitorace participă în actul respirației.

Percuția :

Percuția comparativă:

Sunetul percutor este clar pulmonar pe fața anterioară, laterală și posterioară

a plămînului. Sunetul percutor este mai slab și mai scurt deasupra apexului
drept, ceea ce este normal, deoarece el se află mai jos decît cel stîng. Din
cauza vecinătății cordului, sunetul percutor în spațiile intercostale II și III din
stînga au caracter submat. În regiunea subaxilară stîngă sunetul percutor
capătă o sonoritate timpanică, deoarece în vecinătate este stomacul. În
regiunea subaxilară dreaptă sunetul percutor este mai slab și mai
scurt,deoarece în vecinătate se află ficatul. Astfel, am depistat că pe regiunile
simetrice ale toracelui sunetul percutor își schimbă puterea, durata și
înălțimea, ceea ce nu denotă prezența patologiei, dar ne vorbește despre
prezența structurilor anatomice ce modifică proprietățile sunetului percutor.

Percuția topografică:

1. Înălțimea apexurilor Dreaptă Stîngă

pulmonare din partea

a) anterioară 3 cm superior de 3 cm superior de

claviculă claviculă

b) posterioară Vertebra C7 Vertebra C 7

2. Lățimea cîmpurilor 5 cm 5 cm
Kronig
3.Limitele inferioare Dreaptă Stîngă
pulmonare pe liniile
topografice clasice

parasternală Spaţiul V intercostal -

medioclaviculară Coasta VI -

axilară anterioară Coasta VII Coasta VII

axilară medie Coasta VIII Coasta VIII

axilară posterioară Coasta IX Coasta IX

scapulară Coasta X Coasta X

paravertebrală Apofiza spinoasă a Apofiza spinoasă a

vertebrei XI toracice vertebrei XI toracice

Mobilitatea 4 cm 4 cm
respiratorie a bazei
pulmonare pe linia
axilară medie

Auscultația :

Zgomotele respiratorii au fost auscultate la pacientă pe ambele hemitorace,

pacienta respiră pe nas cu gura închisă. S-a depistat prezența:

1. zgomotelor fundamentale: murmul vezicular și suflul laringotraheal.

Caracterul zgomotului murmur vezicular este sacadat, consecinţă a

tremurăturii muşchilor intercostali şi diafragmului, se auscultă pe tot parcursul
fazei de inspirație, treptat amplificîndu-se. Murmurul vezicular se percepe cel
mai bine în regiunea coastei a doua pe linia parasternală a peretelui anterior al
toracelui, în regiunile axilare și mai jos de unghiurile omoplaților.

Suflul tubar fiziologic a fost auscultat la nivelul laringelui, traheii și proiecției pe

cutia toracică a bifurcației traheii. A fost perceput un sunet asemănător cu
 litera h, care la expir este mai prelungit și mai puternic, comparativ cu
inspirația.

2. Zgomote respiratorii supraadăugate ca raluri,crepitații,frotație pleurală

sau frotație pleuro-pericardiacă nu au fost depistate.

La determinarea bronhofoniei, pacienta pronunțînd cuvintele “ceașcă cu ceai”

în șoaptă s-a stabilit,transmiterea vocii de la glotă spre suprafața peretelui
toracic ce se auscultă slab și uniform, ceea ce denotă lipsa proceselor
patologice în țesutul pulmonar.

De asemenea, la determinarea pectorilocviei (voce șoptindă) și egofoniei (voce

de capră) nu s-au depistat schimbări de la normă.

Aparatul cardiovascular :

Acuzele :

Pacienta acuză următoarele:

 Înădușeli ce se atestă sub formă de acces,în efort fizic (în timpul urcatului pe
scări),la fel și în repaos (emoții puternice,epuizări emoționale) nu se
evidentiaza.

 Bătăi dese ale inimii și alte senzații neplăcute în regiunea inimii se înregistrează
doar uneori.

 Dureri în regiunea stîngă,cu caracter înțepător,de o intensitate medie și

durează cîteva secunde sau minute nu prezinta.

 Edeme: în regiunea gambelor și lombare nu sunt depistate.

 Hemoptizie: nu prezintă.

Inspecția :

Starea vaselor sangvine din regiunea gîtului nu este obișnuită,pulsul venos

pozitiv prezent.Se determină “dansul arterial al carotidelor”,turgescența sau
dilatarea venelor jugulare.

La fel se constată prezența dansului arterial la membre, cap (semnul

Musset),luetă (mimând semnul Muller), buze, unghii (semnul Quincke).
 În urma inspecției regiunii precordiale nu sau determinat bombarea cutiei
toracice,evidențierea șocului apexian.De asemenea,nu se atestă pulsații în alte
regiuni (lîngă stern,retracție sistolică în sediul șocului apexian,în regiunea
epigastrică).

Palparea :

La palparea cutiei toracice s-a stabilit:

 Șocul apexian:

1.localizarea: în spațiul 5 intercostal din stînga ,la o distanță de 1-1,5 cm de

stern,lățimea de 2 cm,înălțimea de 4 cm.

2.suprafața: aria 2cm.

3.rezistența și puterea: prezentă.

4.amplitudinea: prezentă.

5.mobilitatea sau deplasarea: prezentă în funcție de poziția pacientului.

6.sincronicitatea pulsului periferic: puls radial concomitent cu bătăile apexului.

Palpare zonei precordiale înregistrează un șoc apexian amplu, intens, vibraţii

sau chiar, freamăt.

 Șocul cardiac din zona matității absolute nu este atestat.

 Alte senzații în regiunea precordială și pe vasele sangvine mari,precum

freamătul catar diastolic pe apex și sistolic în regiunea vaselor sangvine mari
sau galop nu sau determinat.

Percuția :

Matitatea relativă:

limita dreaptă: 1 cm spre exterior de marginea dreaptă a sternului, spațiul

intercostal IV.

limita stîngă: coincide cu șocul apexian.

limita superioară: coasta a treia din stînga.

Matitatea absolută:
limita dreaptă: marginea dreaptă a sternului .

limita stîngă: 1-2 cm în sens interior de la limita matității relative.

limita superioară: coasta a III-a .

Lățimea pediculului vascular în spațiul doi: pe marginile sternului,

perpendiculara lui alcătuiește 5-6 cm.

Auscultația :

Primul zgomot cardiac se auscultă cel mai bine la apexul inimii, în focarul
mitral și tricuspidian, este de durată mai lungă și mai jos decît zgomotul doi.

1.Focarul mitral se auscultă bine în decubit stîng cînd apexul inimii se apropie
de peretele toracic,în spațiul v intercostal stîng.

2.Focarul tricuspidian se auscultă la baza apofizei lanceolate a sternului

Zgomotul doi se auscultă cel mai bine la baza inimii, în focarul aortal și
pulmonar, are o durată mai scurtă și este mai înalt.

3.Focarul aortei se auscultă în spațiul II intercostal din dreapta sternului.

4.Focarul pulmonar se auscultă în spațiul II intercostal din stînga sternului.

Zgomotele III și IV nu se auscultă.

Frecvența bătăilor cardiace într-un minut: 103 bătăi pe minut.

Nu se auscultă sufluri cardiace și frotații pericardiace.

Examinarea vaselor sangvine :

La inspecția și palpația arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor

dorsale a piciorului am depistat perceperea pulsului. Gradul de manifestare a
pulsației exprimă modificările: rapid, amplu, săltăreţ.

Pulsațiile se simt cel mai bine pe arterele mari, în special arterele carotide.
Peretele arterelor este elastic, de forma unui tub.

La examinarea pulsului pe artera radială la ambele mîini am constatat că

este de aceeași frecvență. De asemenea, am depistat că pulsul are o presiune
mărită, ceea ce reflectă o tensiune arterială cu salturi. Forma, mărimea,
umplerea pulsului sunt puțin mărite. Pulsul este ritmic, mărimea undelor
pulsatile este identică, pulsul este uniform în raport cu arterele carotide.
 La auscultația arterelor carotide se determină prezența a două zgomote,
ceea ce fiziologic este normal, deoarece primul zgomot este determinat de
dilatarea peretelui arterei în timpul trecerii undei pulsatile, iar al doilea zgomot
se propagă pe artere de la valvula semilunară a aortei. Alte zgomote nu se
auscultă.

La auscultația venelor nu se determină nici un zgomot.

Tensiunea arterială a pacientei este: 147/85 mmHg-brațul stîng;

140/82 mmHg-braț drept.

Aparatul digestiv :

Acuzele

Bolnava acuză următoarele:

 Dureri puternice,.localizate in jumatate superioara a abdomenului purtind

caracter circular de centura dureaza de la citeva ore pina la citeva zile sau
saptamini.Pentru a se ameleora pacienta administreaza spasmolotice.

 Simptomele dispeptice ca: eructație (cu aer),pirozis,greață sau vomă sunt

prezente.

 Senzație de greutate ușoară în abdomen cu localizare stomacală.

 Acuza meteorism abdominal sau mărirea volumului abdomenului .
 Pierdere in greutate (5kg).

 Apetit normal;

 Sete continuă,uscăciune în gură uneori.

 Dureri la înghițirea alimentelor solide nu se evidentiaza.Fenomenul de

garguiment nu prezintă.
 Hemoragie esofagiană sau gastrointestinală însoțită de vomă sanguinolentă și
sînge de culoare purpurie în masele fecale la fel nu sunt acuzate.
 Scaunul este frecvent (de consistență moale și culoare obișnuită,nu este
amestecat cu sînge sau mucus),în cantități masive. Nu sunt prezente și
impulsurilor false.
 Diaree prezentă.
Inspecția :

 Cavitatea bucală nu prezintă miros neobișnuit,starea mucoaselor este

sănătoasă (fără ulcerații sau pete Filatov).

 Limba e de culoare roz-pală,starea papilelor este sănătoasă,nu sunt

depistate fisuri,ulcerații,depuneri sau saturnism.

 Gingiile sunt în stare obișnuită,nu prezintă paloare,hiperemie,saturnism sau

secreții purulente.

 Dinții nu se clatină,carii dentare nu s-au sesizat,proteze nu posedă.

 Formula dinților 87654321 12345678

87654321 12345678

 Vălul palatin-sănătos,culoarea roz,amigdalele sunt în stare obișnuită.

 Abdomenul bombat in parte superioara .

Palparea :

Palpare superficială:

La plasarea pacientei în poziție decubit dorsal,picioarele puțin flexate înainte,cu

scopul relaxării musculaturii abdominale, sau determinat regiuni
dureroase.Incordarea mușchilor drepți ai abdomenului in regiunea epigastrica s-a
stabilit.Eventuale hernii ale peretelui abdominal nu sunt înregistrate.

Palpare metodică,profundă (glisantă după Obrazțov-Starjesko):

Dimensiunile colonului sigmoidian,cecum,ileonului (unghiul ileo-cecal),colonul

transversal,secțiunile ascendentă și descendentă sunt obișnuite.Senzații
dureroase și fenomen de garguiment nu sunt atestate.Preventiv am palpat
curbura mare a stomacului cu determinarea acesteia prin auscultație și percuție.
Examinarea punctelor apendiculare:

Mac Burney, situat la jumătatea distanţei dintre ombilic şi spina iliacă

anterosuperioară, nu este sensibil la palpare.

Morris, situat pe linia ombilico-spinoasă, la 2 cm de ombilic, nu este sensibil la

palpare

Lanz, situat la unirea treimii externe drepte, cu restul liniei bispinoase, nu se simte
durere la palpare.

La efectuarea „palpării sacadate” se produce în caz de stenoză pilorică sau

consum mare de lichide un zgomot hidroaeric numit clapotaj, la pacienta
respectivă acest fenomen este absent. Semnul „bulgărelui de gheaţă” şi semnul
„valului” nu s-au depistat, ceea ce denotă lipsa ascitei.

La palparea punctului Boas la apofizele transversale a vertebrelor Th10-Th12, nu

se atestă prezența durerii nici pe dreapta, ceea ce indică lipsa bolii ulceroase la
duoden, nici la stînga, ce indică lipsa patologiilor ulceroase la stomac (gastrite).

Punctul Openhovschi – senzația dureroasă la apofizele spinoase a vertebrelor

Th10-T12 nu este prezentă.

Punctul Herbst – nu se atestă durere la apăsarea procesului transvers la vertebra

L3

Percuția :

În cadrul percuţiei se evidenţiază existenţa unui timpanism localizat în fosa iliacă

dreaptă (cecul), mezogastru (ansele intestinale), epigastru şi hipocondrul stîng
(stomacul şi flexura splenică a colonului). S-a depistat sonoritate abdominală
difuză, aceasta fiind caracteristică meteorismului abdominal. Alte regiuni de
matitate patologică nu au fost evidenţiate, acestea se depistează în caz de tumori,
ascite, etc. Lichid liber în cavitatea abdominală nu s-a depistat. Proba de fluctuaţie
cu obstacol şi fără este negativă.

Auscultația :

Auscultaţia peristaltismului intestinal nu ne-a oferit informaţii esenţiale, însă am

constatat că peristaltismul intestinal este unul obişnuit, nu se atestă careva
sunete patologice, nu se determină prezenţa frecăturilor peritoneale, sufluri
vasculare, freamăt.
 Ficatul :

Inspecția :

La inspecție nu s-au evidențiat pulsații în hipocondriul drept,nu sunt prezente

proeminențe în această regiune.

Palparea :

Limita inferioară se palpează la rebordul costal,în a doua jumătate a inspirului

profund,suprafața ficatului fiind netedă și elastică.

Marginea inferioară a ficatului se palpează cel mai bine bimanual.Mîinile sunt

orientate în sens cranial,invitînd pacientul să respire adînc.Sau putem aborda
ficatul cu mîna dreaptă în sens cranial,iar cu policele de la mîna stîngă lobul
drept,celelalte degete fiind plasate în regiunea lombară.

La palparea ficatului nu sunt înregistrate deplasări ale liniei de jos sub arcul costal
drept sau senzații de durere.

Percuția :

Limita superioară: spațiul V intercostal drept pe linia medioclaviculară,în spațiul

VII pe linia axilară medie și în dreptul vertebrei XI-a Th pe linia scapulară.

Limita inferioară: este dispusă pe o linie oblică ce pornește de la unirea cartilajelor

9 și 10 din dreapta și ajunge la unirea cartilajelor 7 și 8 în stînga.

Limitele ficatului după Kurlov:

1. De sus în jos: linia medioclaviculară dreaptă – spaţiul intercostal IV

2. De jos în sus: linia medioclaviculară dreaptă – marginea rebordului costal

3. Simetric punctului 1, pe linia mediană anterioară

4. De jos în sus pe: linia mediană – apendicele xifoid

5. Perpendicular pe rebordul costal stîng – pînă la sunet mat

Dimensiunile ficatului după Kurlov:

· De la 1 – 2: 9 cm

· De la 3 – 4: 8 cm

· De la 3 – 5: 7 cm

Vezica biliară :

Palparea :

La palparea vezicii biliare nu am determinat mărirea ei în volum,puncte și zone

dureroase nu sunt.

La palpaţia abdomenului pe punctul cistic, situat la intersecţia marginii externe a

muşchiului drept abdominal cu coasta X din dreapta, nu se atestă durere, ceea ce
reflectă lipsa proceselor patologice a vezicii biliare.

Percutia :

La percuția vezicii biliare nu s-au determinat simptomele

Zaharin,Vasilenko,Grekov-Ortener.

Pancreasul :

Palparea :

În urma palpării pancreasului nu au fost determinate sensibilități dureroase sau

dimensiuni exagerate. Punctul pancreatic – Desjardins – la 6 cm de ombilic pe
linia ombilico-axilara – zona pancreatico-coledociana Chauffard – segmentul
intrapancreatic al coledocului.

Sistemul urinar :

Acuzele :

Pacienta acuză urmatoarele:

--Umflături ale ochilor spre seară.

--Dureri în regiunea lombară .

--Dureri la micțiune nu prezinta.

--Micţiunile libere.

--Tenesmele vezicale.

--Culoarea urinei galben-deschis.

--Diureza în 24 ore constituie-1,6l.

Inspecția :

La inspecția pacientului cu hipertireoză,se atestă ușoare edeme pe

față,palpebrale.Nu sunt constate tumefieri sau hiperemii în regiunea lombară.

Palparea :

În urma palpării bimanuale a rinichilor nu s-au înregistrat modificări a

consistenței,dolorității sau mobilității lor.La fel la palparea regiunii suprapubice și
pe traiectul ureterelor nu sunt schimbări.

Percuția :

La efectuarea percuției s-a stabilit semnul de tapotament (Giordano)-negativ

bilateral în zona de percuție a rinichiului.

Sistemul hematopoietic :

Acuzele :

Pacienta acuză următoarele:

 Oboseală ;

 Pierderea capacității de muncă ;

 Înădușeli periodice ;

 Bătăi dese ale inimii ;

 Dureri de cap ;

 Transpirații abundente ;

 Dureri de oase,mai ales în coloana vertebrală și centurile scapulo-humerală ce

survin după efort nu se evidentiaza.

 Nu acuză hemoragii cutanate și pe mucoasele vizibile,nici nazale,din

gingii,gastrointestinale,pulmonare,renale,din uter.
 Inspecția :

Tegumentele și mucoasele vizibile sunt fine,subțiri,elastice,netede,moi,umede.

Unghiile sunt lucioase,subțiri,fragile.

Părul este fragil,cade esențial la pieptănare,lipsit de luciu.

Starea papilelor și dinților este obișnuită.

Nu se atestă mici umflături în regiunea gîtului,axilară,subclaviculară și inghinală.

Palparea :

Ganglionii limfatici sunt măriți,de consistență dură,mobili,sensibili la durere,nu

prezintă aderențe între ei și țesuturile adiacente.

La palparea splinei s-au stabilit dimensiuni obișnuite,indoloră,de

consistență,formă și mobilitate obișnuită.

Percuția :

La percuția oaselor se constată senzația de durere ușoară.

Auscultația :

Frotația splenică nu s-a evidențiat.

Sistemul endocrin :

Acuzele :

Bolnava acuză următoarele:

 Sete

 Poliurie

 Apetit scazut

 Creștere ponderală nu prezinta

 Alimentație exagerata nu prezinta

 Transpirații nu se evidentiaza.
 Tremurături fine ale extremităţilor sau ale întregului corp nu prezinta.

Inspecția :

În regiunile abdominală și la coapse nu se atestă o depunere moderată a țesutului

adipos subcutanat.Dezvoltare fizică completă.

Substanțial simptome de hirsutism nu se evidentiaza.

Pilozitate normala.

La inspecția glandei tiroide nu se stabilește mărirea ei în dimensiuni.

Palparea :

Dimensiunile glandei tiroide nu sunt mărite difuz, consistenţă moale. Nu se atestă

prezenţa nodulilor la nivelul glandei tiroide. Pielea este fină, caldă şi umedă.

Auscultația :

La pacienta cu tireotoxicoză,deasupra glandei se percep zgomote și

sufluri,condiționate de accelerarea fluxului sanguin și de vascularizarea intensă a
glandei tiroide (freamăt tiroidian).

Starea neuropsihica

si organele de sensibilitate

 Conștiința clară ;

 Indispusă,nervoasă și emotivă de cele mai multe ori ;

 Somn superficial,deseori insomnii;

 Cefalee ușoară cu localizare frontală,acufene,vertije ;

 Senzații de lipotemie;

 Bolnava este febrilă;

 Cu greu tolerează căldura ;

 Nu sunt prezente tulburări neurologice constante ;corpul în întregime

vibrează, vocea normala, murmurul vezicular sacadat,scrisul sigur.
 Dermografismul se produce extrem de ușor, este intens şi persistent. Desenul
vascular brăzdează tegumentele, care, prin transparenţa lor, îl evidenţiază.

Argumentarea

diagnosticului preliminar de sindrom :

Din datele obţinute din acuzele bolnavei avem: xerostomie,greata, cefalee de

intensitate moderată, astenie generală, dureri puternice in regiunea epigastrica
cu iradieri in centura si meteorism,pierderi ponderala(5kg),uscaciune in gura . La
inspecţie s-a determinat: extremitati reci,tegumente palide cu sectoare de
cianoza.
Din datele obţinute din anamneza bolii putem stabili că este vorba de o
patologie a pancreasului si chiar de pancreatita acuta. Din datele obţinute din
anamneza vieţii a pacientei putem stabili că pancreatita acuta a avut ca factori
declanşatori-lucrul pacientei greu si stresant cit si mincarea bogata in grasimi.
Primele simptome au aparut in a.2013, fiind reprezentate de diaree (aproximativ
2luni), prurit cutanat, , astenie generală pronuntata,greata si pierdere
ponderala(5kg) .
Presupunem urmatorul diagnostic:Pancreatita acuta.

Planul explorarilor de laborator,instrumentale si suplimentare.

scopul,argumentarea lor si rezultatul posibil :
Se cere efectuarea următoarelor investigaţii:
1. Analiza generală a sangelui
2. Analiza generală a urinei
3. Analiza biochimică a sangelui
4. ECG
7. USG organelor cavitatii abdominale
8. Microradiografia cutiei toracice

Se recomandă consultaţia următorilor specialişti:

10. Consultaţia terapeutului
11. Consultaţia gastrologului