Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie Nicolae Testemitanu

Catedra chirurgie nr. 1 Nicolae Anestiadi

Sef catedra: professor universitar, doctor habilitat Gheorghe Ghidirim
Conducatorul grupei: asistent universitar Elena Plesco

Foaie de observatie clinica

A pacientului:Castravet Gabriel Valentin, 37 ani
Diagnostic clinic:
Apendicita acuta flegmonoasa.

Curator: Galatonov Ana

Grupa 1419

Chisinau 2015

I. Date generale
Numele i prenumele: Castravet Gabriel Valentin
Anul i data naterii : 01.12.1977
Adresa complet: Mun. Chisinau, Codru

 Profesia, instituia unde lucreaz: somer

Data i ora internrii: 08.02.2015, 10.00
Diagnostic la internare: Apendicita acuta
Diagnosticul clinic: Apendicita acuta flegmonoasa.
II. Acuze la internare:
dureri ascutite in fosa iliaca dreapta, fara iradiere, intense, intensificata in timpul miscarii
greata, voma concomitant cu aparitia durerilor, astenie generalizata
inrautatirea starii generale
(acuzele date au aparut cu 10 ore inaintea adresarii la medic)
Concluzie: aparitia durerilor ascutite in abdomen, fara iradiere, intense, intensificata in timpul
miscarii, greata, voma concomitant cu aparitia durerilor ne pate sugera o patologie a org.
cavitatii abdominale. Localizarea durerilor in fosa iliaca dreapta ne poate indica o inlamatie a
apendicelui vermicular. Aparitia durerilor intr-o perioada scurta de timp ne indica la o
evolutie acuta.
III. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )
Dupa spusele bolnavului, boala a debutat pe data de 07.02.2015, ora 20.00, cand pentru prima data
au aparut durerile in regiunea epigastrica, care s-au intensificat treptat insotite de senzatie de greata,
voma. Peste 5 ore durerile s-au localizat in fosa iliaca dreapta(semnul Coher), starea generala s-a
agravat, durerile au devenit foarte intense. Pe data de 08.02.2015, ora 10.00 s-a adresat in sectia de
internare IMU. Se interneaza in mod urgent pentru diagnostic si tratament.

IV.Istoricul vieii bolnavului:

S-a nscut la termen. n perioada copilriei timpurii s-a dezvoltat conform vrstei.

Comportamentul acas i n colectiv comportament linitit i totodat echilibrat. Condiii de trai i

mod de via: satisfctor.

Alimentare: satisfctoare.

ANTECEDETE PERSONALE
Nu relateaz antecedente de ordinul intoxicaiilor acute sau cronice
Intoxicaii medicamentoase n-a suportat.
Contact cu bolnavii de tuberculoz, boli venerice, HIV - neag.
Maladii infecioase ca tuberculoza, hepatita viral, boli venerice, maladii cronice n-a suportat.
Bolnavul a suportat n vrsta adolescenei o intervenie chirurgical de nlturare a abcesului din
regiunea antero.medial a coapsei pe dreapta, operaia decurgnd fr complicaii postoperatorii.

Anamneza alergologic nu exprim prezena reaciilor alergice.

ANAMNEZA DE FAMILIE I DEPRINDERI VICIOASE :
Antecedente eredocolaterale tatl a suportat rezecie gastric cauzat de ulcer gastric.

Deprinderi vicioase: nu fumeaz (lipsa tabagismului), i nici nu face abuz de alcool ( lipsa
alcoolismului).
ANAMNEZA DE ASIGURARE: Pacientul este asigurat

Date obiective
Starea prezenta a bolnavului
I.Inspecia general
Starea general a bolnavului gravitate medie. Contiinta clar. Pozitia pasiva. Expresia fetei
exprima suferinta. Tip constitutional normostenic. Tegumentele de culoare roz-pal, curate,
calde(T=36,6grade) Umeditatea i turgorul pielii in norma. Prul cu luciul pstrat, unghiile
normale, cu luciul pstrat, puls capilar nu se determin. esutul celulo-adipos subcutanat slab
dezvoltat.Capul este proporional, puncte dureroase nu se determin. Gtul este proporional. Glanda
tiroid vizual i palpator nu se deterimn, pulsaia venelor jugulare nu se determin. Ganglionii
limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari, infraclaviculari, axilari )
palpator nu se determin, snt nedureroi. Muschii sunt putin atrofiati, tonusul si forta muscula putin
reduse. esutul osos oasele snt proporionale, fr deformaii, percutor puncte dureroase nu se
determin. In toate articulatiile este pastrat volumul deplin al miscarilor, fara dureri si deformatii.

II.Sistemul respirator
Acuzele
Nu prezinta
Inspecia
Toracele este nedeformat, ambii hemitorace participa in actul de respiratie, scapulae alatae nu snt
prezente. Retracii parietale nu se determin. Fosele supra- i infra- claviculare uniforme pe ambele
hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se determin. Tipul respiraiei este abdominal.
Micrile respiratorii snt ritmice, frecvena micrilor respiratorii este 26/min.
Palpaia
Elasticitatea hemitoracelor este pstrat. Vibratiile vocale se transmit unifor pe intreaga arie
pulmonara.
Percuia topografic
1. Limitele pulmonare Dreapta
Stnga
apexiene
a) anterioare
4 cm superior de clavicul 4 cm superior de clavicul
b) posterioare
Procesus spinosus C 7
Procesus spinosus C 7

2. Aria cmpului Krnig

5 cm

5 cm

Limitele
pulmonare
inferioare dup liniile
topografice clasice
a) parasternal
b) medioclavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
g) paravertebral
Mobilitatea
bazei
pulmonare pe linia axilar
medie

Dreapta

Stnga

Spaiul intercostal 5
Coasta 6
Coasta 7
Coasta 8
Coasta 9
Coasta 10
La nivelul vertebrei Th 11
5 cm

Coasta 7
Coasta 8
Coasta 9
Coasta 10
La nivelul vertebrei Th 11
4 cm

Auscultaia
Frecvena respiraiei 26/min. Pe toat aria pulmonar se determin murmur vezicular . Zgomote
respiratorii patologice nu sint prezente.

3. Sistemul cardio-vascular
Acuzele
Nu prezinta
Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a arterelor carotide, turgescena
venelor jugulare absent puls venos - negativ.La inspecia regiunii precordiale nu se determin
bombare sau retracie. ocul apexian se determin pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu
doi cm lateral. Pe membrele inferioare varice - nu se determina. Edeme periferice lipsesc.
Palpaia cordului
La palpaie suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm.
ocul cardiac nu se determin n epigastru. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin.
Percuia
Nu sunt schimbari
Auscultaia
Zgomotele cardiace ritmice. FCC este 70b/min.
TA este mm Hg., pulsul 70b/min.
IV. Sistemul digestiv
Inspecia

Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de culoare roz,
umed, curat, fr adipoziti sau ulceraii.formula dentara completa. Abdomenul este plat, particip
la actul de respiraie, cu exceptia regiunii iliace drepte, unde se observa defans muscular.Tulburri
circulatorii nu se deceleaz; ombilicul nu proiemin. Semne de ascit i hipertensiune portal nu sunt
prezente.Tusea exacerbeaz durerea: semnul tusei pozitiv.

Palpaia
Palpaia superficial
La palparea superficiala din stinga spre dreapta se depisteaza dureri in regiunea ceco-abdominala,
semnul Blumberg pozitiv.
La palparea prfunda dureri violente in fosa iliaca dreapta.
Prezenta Triadei Dielafou( durere, hiperestezie, rezistenta musculara)
Semnul Rovzig pozitiv ( la comprimarea retrograda cu impingerea continutului colic si aparitia
durerilor in fosa iliaca dreapta)
Semnul Sitcovschi pozitiv ( aparitia durerilor in fosa iliaca dreapta la intoarcerea pacientului pe
partea stinga)
Semnul Voscresenschi pozitiv.
Percuia
Prin percuie se evideniaz sensibilitatea dureroas a abdomenului (semnul Mendel - Razdolski)
Pancreasul
Palpator nu se determin.
Splina
Inspecia
La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia
Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ 6 cm.
Palpaia
Palpator splina nedureroas.
Ficatul i vezica biliar
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.
Palpaia
Ficatul cu suprafaa neted, consistena moale, nedureros.
V. Sistemul uro-genital
Miciunea libera, indolor.
Inspecia
La inspecia regiunii lombare nu se determin eritem i tumefiere.
.
Palpaia
La palpaia bimanual rinichii nu se determin.
VI. Sistemul endocrin

Inspecia
Inspecia nu deceleaz modificri fizice i psihice specifice patologiilor endocrine.
Inspecia glandei tiroide
La inspecie nu se determin deformri ale laringelui, deglutiia este liber.
Palpaia
Palpator glanda tiroid nu se determin.

Statusul local
Abdomenul: forma obisnuita, simetric, fara balonare, participa la respiratie, cu exceptia regiunii
iliace stingi. Cicatrici nu se determina.
La palpare abdomenul moale, dureros in fosa iliaca dreapta, semnele Blumberg, Rovsing,
Sitkovschi, Voscresenski pozitive. Peristaltism present.
La percutie sunet timpanic in fosa iliaca dreapta, mezogastru, sunet mat in regiunea ficatului si
splinei.
La auscultatie garguisment intestinal.

Diagnosticul prezumtiv:
Pe baza acuzelor pacientului: dureri ascutite in fosa iliaca dreapta, fara iradiere, intense,
intensificata in timpul miscariigreata, voma concomitant cu aparitia durerilor, astenie generalizata,
inrautatirea starii generale.
(acuzele date au aparut cu 10 ore inaintea adresarii la medic)
Examenului obiectiv: expresia fetei exprima suferinta; la inspectia sistemului digestiv - Abdomenul
este plat, particip la actul de respiraie, cu exceptia regiunii iliace drepte, unde se observa defans
muscular. Tusea exacerbeaz durerea: semnul tusei pozitiv. La palpare: Palpaia superficial din
stinga spre dreapta se depisteaza dureri in regiunea ceco-abdominala, semnul Blumberg pozitiv. La
palparea prfunda dureri violente in fosa iliaca dreapta. Prezenta Triadei Dielafou( durere,
hiperestezie, rezistenta musculara)

Semnul Rovzig pozitiv ( la comprimarea retrograda cu impingerea continutului colic si aparitia

durerilor in fosa iliaca dreapta) Semnul Sitcovschi pozitiv ( aparitia durerilor in fosa iliaca dreapta la
intoarcerea pacientului pe partea stinga) Semnul Voscresenschi pozitiv. La percuie - se evideniaz
sensibilitatea dureroas a abdomenului (semnul Mendel - Razdolski) putem presupune diagnosticul
de apendicita acuta.
Planul de investigaii de laborator i instrumentale:
1.Analiza generala a singelui
2. Analiza generala a urinei
3. Analiza biochimica a singelui
4. ECG
5. USG

Rezultate obtinute
1. Examen de laborator:
Analiza generala de singe:
Indicii
Valori
Hb
130 g/l
Eritrocite
4,0 mln/l
Indice de culoare 0,90
Trombocite
270mii/l
Leucocite
15.000 mii/l
VSH
3 mm/h
Examenul biochimic:
Indici
Valori
Colesterolul total 4,8 mmol/l
Urea
3,8 mmol/l
Bilirubina
totala
16,1mcmol/l
indirecta
8,2 mcmol/l
ALT
21 UI
AST
35UI
Proteina totala
69 g/l
Glucoza
3,9 mmol/l
Protrombina
94 mmol/l
Fibrinogen
3,33 g/l
Trigliceride
1,62mmol/l
Ht
42 %

Norma
120 140g/l
3,9 4,7 mln/l
0,85 1,05
180 320 mii/l
4,0 9,0 mii/l
2 15 mm/h

interpretare
Norma
Norma
Norma
Norma
Norma
Norma

Norma
3,8 5 mmol/l
2,5 8,3 mmol/l

interpretare
Norma
Norma

8,5 20 mcmol/l
0 15 mcmol/l
8-49 UI
8 - 49UI
65 85g/l
3,5 5,5g/l
90 105mmol/l
2-4 g/l

norma
norma
Norma
Norma
Norma
Norma
Norma
Norma

36 42%

Norma

Grupa de singe A(II), Rh +

ECG ritm sinusal cu frecventa 78b/min. AE a cordului orizontala, bloc incomplete de ramura
stinga. Semne de hipertrofie VS lipsesc.
Analiza generala a urinei:
Indici
Valori
Cantitatea
400 ml/24h
Densitatea
1010
Culoarea
Galben-pai
Transparenta
Transparenta
Reactia
Neutra
pH-ul
5,0

Norma
100 2000ml/24h
1005 1030
Galben pai
Transparenta
Acida
5,0 7,0

interpretare
Norma
Norma
Norma
Norma
Norma
Norma

Diagnostic diferential
Cu pancreatita acuta
Semne de afectare a
ficatului si a cailor biliare
Abuz de alcool
Caracterul si localizarea
durerilor

Semnul Blumberg
Proteinurie, cilindrurie,
microhematurie
Cresterea LDH,
transaminazelor
Cu colecistita acuta
Semne de afectare a
ficatului si a cailor biliare
Caracterul si localizarea
durerilor

Pancreatita acuta
+++

Apendicita acuta
+/-

+++
Apare brusc, violenta, in
epigastru cu iradiere in
hipocondrul drept si
sting, la baza
hemitoracelui sting,
regiunea scapulohumerala( durere in
centura)
Daca este, se localizeaza
in regiunea superioara a
abdomenului
+++

+/Apare treptat la inceput

in epigastru apoi se
loclizeaza in fosa iliaca
dreapta crescind in
intensitate

++++

Colecistita acuta
+++

Apendicita acuta
+/-

Crampe sau arsuri in

hipocondrul drept, cu
accentuari paroxistice, cu
iradiere in spate sau
umarul drept
+++

Apare treptat la inceput

in epigastru apoi se
loclizeaza in fosa iliaca
dreapta crescind in
intensitate
+/-

Maladia ulceroasa
Dupa alimentatie, durere
de foame

Apendicita acuta
Apare treptat la inceput
in epigastru apoi se
loclizeaza in fosa iliaca
dreapta crescind in
intensitate
-

++++
+/-

Semnul OrtnerGrecov(durere la percutia

in proiectia veziculei
biliare)
Semnul Blumberg
Poate fi in regiunea
++++
superioara a abdomenului
Semnul Merphi
+++
+/Cu maladia ulceroasa
Caracterul si localizarea
durerilor

Disparitia durerilor dupa +++

voma, admin. antacidelor
Pirozis in anamneza
+++
Voma cu singe, cu acid
+++

+/-

Diagnostic clinic

Conform acuzelor pacientului - dureri ascutite in fosa iliaca dreapta, fara iradiere, intense,
intensificata in timpul miscariigreata, voma concomitant cu aparitia durerilor, astenie generalizata,
inrautatirea starii generale.
(acuzele date au aparut cu 10 ore inaintea adresarii la medic)
Examenului obiectiv: expresia fetei exprima suferinta; la inspectia sistemului digestiv - Abdomenul
este plat, particip la actul de respiraie, cu exceptia regiunii iliace drepte, unde se observa defans
muscular. Tusea exacerbeaz durerea: semnul tusei pozitiv. La palpare: Palpaia superficial din
stinga spre dreapta se depisteaza dureri in regiunea ceco-abdominala, semnul Blumberg pozitiv. La
palparea prfunda dureri violente in fosa iliaca dreapta. Prezenta Triadei Dielafou( durere,
hiperestezie, rezistenta musculara)

Semnul Rovzig pozitiv ( la comprimarea retrograda cu impingerea continutului colic si aparitia

durerilor in fosa iliaca dreapta) Semnul Sitcovschi pozitiv ( aparitia durerilor in fosa iliaca dreapta la
intoarcerea pacientului pe partea stinga) Semnul Voscresenschi pozitiv. La percuie - se evideniaz
sensibilitatea dureroas a abdomenului (semnul Mendel - Razdolski), investigatiilor paraclinice
leucocitoza cu deviere spre stinga, diagnosticului diferential confirmam diagnosticul clinic de
Apendicita acuta
Prezenta la pacient a semnelor clinice de apendicita acuta servesc drept indicatie pentru interventie
chirurgicala in mod urgent apendicectomie, anestezie generala.
Bolnavul binevol si constient isi exprima consimtamintul pentru efectuarea interventiei descrise.
Concomitent isi asuma responsabilitatea pentru orice incalcare a regulilor de comportament si
neindeplinirea recomandarilor primite. Acordul se confirma cu semnatura pacientului.
Tactica de tratament: Tratament chirurgical in mod urgent.

Protocol operator
Inceputul interventiei chirurgicale 08.02.2015, 11.00
Sfirsitul interventiei chirurgicale 08.02.2015, 11.30
Denumirea interventiei Apendicectomie
Diagnostic preoperator Apendicita acuta fara precizare
Descrierea interventiei chirurgicale:
Laparatomie McBurney. S-a depistat apendicele vermicular flegmonos, schimbat, cu lungimea
aproximativ 8 cm, acoperit cu fibrina. S-a efectuat apendicectomia tipica cu infundarea bontului

apendicular. Controlul hemostazei. Suturarea pe straturi. Prelucrarea plagii plagii postoperatorii prin
badijonare cu sol. Iod. Aplicarea pansamentului steril, fixare cu emplastru.
Descrierea piesei operatorii: apendicele vermicular modificat flegmonos.
Diagnosticul postoperator: Apendicita acuta flegmonoasa.
Expedierea piesei operatorii la cercetare morfopatologice.

Evidenta zilnica
Starea generala a pacientului gravitate medie. Dinamica pozitiva.
Acuze: dureri moderate in regiunea plagii postoperatorii
Temperatura 37grade, pulsul 68b/min., TA 130/80 mmHg, FR 16/min
Diureza adecvata
Tranzitul intestinal pasajul de gaze si fecale normal.
Sistemul digestive abdomenul moale, moderat dolor in regiunea poatoperatorie.
Status localis Marginile plagii moderat hiperemiate, moi, edem lipseste. Pansament imbibat
cu lichid seros.
Recomandari tratament conform fisei de indicatie, prelucrarea si repansarea plagii
posoperatorii.
Tratament postoperator:
Regim la pat in prima zi, mobilizare ulterioara
Restrictia la alimente in prima zi, dupa 12 ore 1 masa
punga cu gheta in regiunea palgii postoperatorii
Analgetice baralgina 5ml X 3 ori pe zi i/m
Antibioticoterapie ampicillin 0,5 X cate 1,0 i/m de 3 ori pe zi in prealabil diluat in 2 ml
de apa injectabila.

Epicriza
Pacientul Castravet Gabriel Valentin, 37 ani a fost internat pe data de 08.02.2015 in mod urgent
in sectia traumatism asociat a CNSPMU cu diagnosticul de apendicita acuta. Diagnosticul a fost
confirmat conform examenului obiectiv, datelor de laborator. S-a efectuat tratament chirurgical
de urgrnta apendiectomie, laparatomie McBurney. Perioada postoperatorie cu dinamica
pozitiva. A avut parte de tratament analgetic si antibioticoterapie. Este externat la domiciliu cu
urmatoarele recomandari:
1.
2.
3.
4.
5.

Evidena la medicul de familie

Regimul alimentar dieta nr 5
Repansare
Continuarea tratamentului prescris
Control repetat la medicul curant

Pronostic
De viata favorabil,
De munca favorabil.