Osteoporoza

Șef lucrări dr.

Cristina POMÎRLEANU
Osteoporoza
Definiție

afecțiune scheletică sistemică multifactorială caracterizată prin:

 scăderea masei osoase
 deteriorarea microarhitecturii țesutului osos,
 creșterea consecutivă a fragilității osoase și riscului de
fractură.
(NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis 2001)

web site
Osteoporoza
Definiție operativă

OMS – definește Osteoporoza (OP) pe baza DMO-DXA

(1994)

Categorie diagnostică DMO și T-score

Osteoporoză T-score < -2.5 DS
Osteoporoză severă T-score < -2.5 DS + > 1 fractură
fragilitate

DMO, densitate minerală osoasă

OMS, Organizația Mondială a Sănătății
DS, Deviatie Standard
DXA, absorbțiometrie duală cu raze X
Osteoporoza
Epidemiologie

 cea mai frecventă afecțiune metabolică osoasă

 o problemă majoră de sănătate publică la nivel
mondial (IOF, 2015)
 afectează peste 200 000 000 indivizi la nivel global
 1 din 3 femei și 1 din 8 bărbați suferă de o formă de
OP
 prevalența (RO): > 50 ani: femei 20.5% și bărbați 6.2%
Osteoporoza

Epidemiologie

 consecința majoră a OP: fractura de fragilitate pe

sedii de elecție: vertebral, șold, antebraț distal,
humerus

 > 40% dintre femei și 13% din bărbați – dezvoltă ≥ 1

o fractură de fragilitate în cursul vieții

Fractura de fragilitate
- cauză majoră de morbiditate și mortalitate
Osteoporoza
Clasificare

OP

Primară,
secundară
idiopatică
femei în
postmenopauză

Tip I, Juvenilă, a Boli

postmenop Tip II, senilă adultului endocrine
auză tânăr digestive

vârsta > 65 ani asociată Inflamatorii cr

cu creșterea dramatică a Metabolice, ..
incidenței fracturi medicatie
Osteoporoza primară

Criteriu OP de tip I OP de tip II

Epidemiologic
 vârsta 55-65 ani > 65 ani
 raport F/B 6/1 2/1
Parametri ososi
 mecanism ↑ resorbției ↓formării
 pierdere DMO trabeculară trabeculară, corticală
 rata pierderii rapidă lentă
Sediul fracturii vertebre, radius, vertebre,
fragilitate șold, coaste humerus proximal, tibie,
șold

DMO, densitate minerală osoasă

F, femei; B, barbati
Osteoporoza secundară
Osteogeneza
imperfecta
Homocistinuria
Sdr Ehlers Danlos
Hipogonadism Boli Sdr Marfan
Hipertiroidism Glucocorticoizi
colagen
HPTH Methotrexat
Cushing Endocrine Medicatie Ciclosporina
Acromegalie Anticonvulsivante
Heparina

OP
Boli Poliartrita Reumatoida
Diabet zaharat I Metabolice secundara
Hemocromatoza reumato Spondilita Anchilozanta
Lupus

Sdr malabsorbtie
(b celiaca, Mielom multiplu
gastrectomie Boli g.i. Altele Acidoza tubulara renala
partiala) Cord pulmonar cronic
Deficite
Boala hepatica Transplant organe
nutritional
cronica (CBH) Mastocitoza
Boala inflamatorie Talasemie
intestinala Aport deficitar Ca, D,
Favali 2017, Cantini 2017, Cantini 2016
Osteoporoza
Patogenie

Important de știut:

 Țesutul osos – funcții, tipuri, structură

 Masa osoasă de vârf
 Modelarea osoasă
 Remodelarea osoasă
Țesutul osos

Funcții
 suport pentru sistemul muscular
 protecția organelor vitale - măduva osoasă, creier
 organ metabolic cu rezerve majore de Ca și P

Tipuri
 cortical – funcție mecanică
 diafize oase lungi
 suprafața oaselor late
 trabecular – asigură rezistența și majoritatea funcțiilor metabolice
 epifize oase lungi
 interior oase late https://en.wikipedia.org/wiki/Bone_tissue#/media/Fi
le:Bone_cross-section.s
 Țesutul osos

Structură = matrice (organică, anorganică) + celule

https://en.wikipedia.org/wiki/Bone_tissue#/media/File:604_Bone_cells.jpg
 Masa osoasă de vârf (MOV)

 cantitatea de os obținută la maturarea scheletului

 se atinge la
 12-16 ani - os trabecular
 20-24 ani - os cortical

 factorii determinanți ai MOV:

 endogeni (genetici, statusul hormonal)
 exogeni (nutriționali, stil de viață)

principalul determinant al riscului de fractură OP

pe durata ulterioară a vieții

web site
 Modelarea osoasă

 caracteristică perioadei de creștere

 responsabilă de forma și dimensiunile
scheletului
 necesită activitatea coordonata a
osteoblastelor (OB) și osteoclastelor (OC)
 continuă până în perioada de adult tânăr

1 BIOE 4710/5710 – Bone Tissue Func

Remodelarea osoasă

 procesul de reînnoire a țesutului osos prin:

 resorbția țesutului afectat - OC înlocuiește 25% din osul trabecular
 formarea de țesut nou – OB & 3% din cel cortical /an

 are loc pe tot parcursul vieții

 menține structura și homeostazia minerală la nivelul țesutului osos.
Remodelarea osoasă

Medicographia
 IL1, IL6, TNF, TGF +
Sistemul RANK- RANKL-OPG PTH, 1,25 VitD3, PGE2 -

stimulează inhiba
resorbția osoasă resorbția osoasă

IL1, IL11, TNF, PTH, 1,25D3, PGE2 +

web site
Osteoporoza

Patogenie
 Pierderea osoasă se produce datorită:
 creșterii numărului de unități de remodelare osoasă
 creșterii frecvenței de activare a resorbției
 mineralizării deficitare a zonelor de resorbție
 + alterarea conexiunii fb de colagen

Formare
osoasa

Resorbtie
osoasa

decuplare
web site
Osteoporoza
Patogenie

Deficitul estrogenic – OP postmenopauză

 creșterea turnover-ului osos
 apoptoza OB
 creșterea numărului și duratei de viată a OC
 creșterea producției locale de IL1, IL6, TNF, activarea M-CSF, RANKL
 scade OPG
Osteoporoza
Manifestări clinice

 apar tardiv – OP severă

 complicație = fractura de fragilitate – sedii de elecție:
 tipice: vertebral, șold, antebraț distal, humerus proximal
 atipice: coaste, oase pelvine, claviculă, femur, tibie

web site
 Fracturile vertebrale

 cele mai frecvente

 secundar: traumatism minim / în absența traumatismului
 subdiagnosticate:
 2/3 cazuri: asimptomatice (diagnostic radiologic!)
 simptome nespecifice (confuzie cu alte afecțiuni)
 apar precoce, la toate grupele de vârstă
 cresc riscul de producere a altor fracturi de cca 4 ori
 reduc calitatea vieții pacienților
! aprox 4% dintre F au nevoie de ajutor în desfășurarea activ.
zilnice
 Fracturile vertebrale

 Scăderea în înălțime
 o rată de 2 mm/an (fără fracturi vertebrale) vs 5 mm/an (+
fracturi vertebrale)
 reducerea distanţei dintre coaste şi crestele iliace si
protruzia abdomenului ± tulburări digestive
 Accentuarea cifozei dorsale și/sau a lordozei lombare +
reducerea volum cutie toracica, disfuncție ventilatorie,
dificultăți în activitățile cotidiene, depresie
 Durere acută – durează 4-6 săptămâni!!
 Durere cronică: intensitate variabilă, accentuată de unele
manevre, localizată/iradiată, leziuni neurologice

web site
web site
 Fractura 1/3 distală radius
(fractura Colles)

 una din primele manifestări (= fractură semnal)

 cea mai frecventă la femei, în primii ani după instalarea menopauzei
 crește riscul de 2-3 ori pentru alte fracturi de fragilitate
 asociată cu pierdere temporară a independenței funcționale

web site
 Fracturile de șold

 secundar căderii
 apar tardiv (pierdere simultană os trabecular și cortical)
 clinic:
 durere in regiunea inghinală, fesieră, coapse
 impotență funcțională
 limitarea mișcărilor din articulatia CF (RI si F)

 se asociază întotdeuna cu spitalizări și interventii chirurgicale

 mortalitate crescută (primele 3-6 luni)
 doar 50% dintre pacienți mai pot trăi independent

web site
Osteoporoza

Diagnostic
 Clinic: când există fractura de fragilitate – TARDIV!!!

 Imagistic: evaluarea DMO – PRECOCE

Cuantificarea factorilor de risc pentru OP

nemodificabili modificabili

Vârsta avansată Aport scăzut de Ca, vit D

Rasa albă Deficiență de estrogeni
Sexul feminin Sedentarism
Talia mică Fumatul
Menopauza precoce Consum excesiv de alcool/cafea
Istoric familial + (fractură șold)
Important
Factori de risc pentru
fractura de fragilitate
 DMO scăzută (risc 2x/-1DS)
 Vârsta (risc 2x pentru
fiecare decadă după 60
ani)
 Fractura de fragilitate in
antecedente (risc 5x)
 Căderi frecvente
 Corticoterapia
Factori de risc pentru
cădere
 Utilizare sedative
 Tulburări vizuale
 Tulb de coordonare
 Tulb locomoție
 Boli neurologice
 Boli reumatismale
 Obstacole
 Evaluarea DMO

 densitatea țesutului osos pe unitatea de volum sau de suprafață

 tehnica: Absorbțiometria duală cu raze X (DXA)

 coloană lombară (antero-posterior) L1-L4
 sold (col femural și sold total)

web site
 Evaluarea DMO

Scorul T: diferența în DS dintre DMO a pacientului și

valoarea DMO pentru media caracteristică adultului tânăr

Categorie DMO si T-score

Normal T-score > -1DS
Osteopenie -2.5DS < T-score < -1DS
Osteoporoza T-score < -2.5 DS
Osteoporoză severa T-score < -2.5 DS + > 1fractura
fragilitate

 Femei în postmenopauză
 Bărbat ≥50 ani
 Evaluarea DMO

Scorul Z: compară DMO măsurată pentru o persoană cu DMO

normală pentru un grup de aceeași vârstă, sex, greutate,
origine etnică

Scor Z interpretare
> -2.0 intervalul prevăzut pentru vârstă
≤ -2.0 DMO redusă pentru vârsta respectivă

 femeia în premenopauză
 bărbat < 50 ani
 copil
 Alte tehnici de evaluare a DMO

DXA periferică radius distal, calcaneu, falange mâini;

obezitate, HPTH
US cantitativă calcaneu, falange, rotulă, tibie
computerizată (QUS
TC cantitativă (QCT) imagine tridimensională a osului ; singura
metodă de măsurare a DO reale g/cm3
IRM evaluare indirectă a microarhitecturii
osoase
TC cantitativă periferică articulatia RC sau tibie;
de înaltă rezoluție (HR- evalueaza DMO + microarhitectura
pQCT) trabeculară
Osteoporoza
Explorări paraclinice complementare

 imagistice: radiografie
 biologice:
 uzuale
 diagnostic etiologic, diferențial
 markerii turnover-ului osos
Radiografia vertebrală, șold, alt segment osos
 modificări când pierderea de MO depășește 30-40%
 importantă pentru diagnosticul fracturilor!!!!
normală

biconcavă

cuneiformă

aplatizare
 Teste biologice

Evaluarea metabolismului
osos
Identificare forme
secundare
25HO vitamina D,
Markeri turnover osos
Evaluarea biologică TSH, T3
PTH seric, 25OH
vitamina D
Uzuale
cortizol liber urinar,
hemoleucograma, cortizol plasmatic
VSH, calcemie, bazal, teste de
albuminemie, supresie
creatinina,
fosfatemie, fosfataza
alcalină,
transaminaze
 Markerii turnover-ului osos

Markerii formării Markerii resorbției osoase

osoase (FO) (RO)
Fosfataza alcalină osoasă Fosfataza acida tartrat rezistenta
Osteocalcina Telopeptida colagenului de tip I,
Propeptida din procolagen tip amino-terminal (NTx) / tip
tip I (P1NP) carboxi-terminal (CTx)
Piridinolina, Deoxipiridinolina

↑ markerilor RO – asociați cu pierderea de masă osoasă / risc 2x

mai mare de fractură independent de valoarea DMO

↓ cu 30% după inițierea terapiei = complianță + predicție

creștere MO
Osteoporoza
Tratament

 niciun tratament disponibil nu vindecă OP

 strategie individualizată

Obiective:
 reducerea incidenței fracturilor
 creșterea rezistenței osoase
 tratamentul cauzal al OP secundare

Mijloace terapeutice
non-farmacologice și farmacologice
 Mijloace terapeutice non-farmacologice
 Aport adecvat de Calciu
1000-1200mg/zi premenopauza și B
1200-1500mg/zi postmenopauza și B după 65 ani

 Aport adecvat de Vitamina D 800-1000UI/zi

 25 HO vitamina D ≥30ng/ml

 Exerciții fizice regulate (aerobice și rezistență) – minim 30

minute/zi

 Evitarea căderilor: înlăturare obstacole, suprafețe alunecoase, etc

 Recomandări: fără fumat, fără alcool, fără medicație resorbtivă

osoasă
 Indicații tratament farmacologic

1. diagnostic de OP = scor T≤ -2.5 DS

2. există fractură de fragilitate

3. osteopenie asociată cu risc pe 10 ani de fractură de șold ≥3%

sau cu risc de fractură majoră ≥20%
 Mijloace terapeutice farmacologice

Osteo-
Anti-resorbtive Mecanism dual
formatoare
• Bisfosfonati • rhPTH (1-34) = • Ranelat de
• Alendronat teriparatide strontiu
• Risedronat • PTH (1-84)
• Ibandronat
• Zolendronat
• SERMs
• raloxifen (RLX)
• estrogeni (E)
• calcitonina (CT)
• denosumab
Osteoporoza

Algoritm management

Secrets Rheumatology
Osteoporoza
Tratament chirurgical

 Tehnici
 vertebroplastia
 kifoplastia cu balon

 Indicatie
 fracturi vertebrale nou aparute

https://www.google.ro/search?q=ypDgTdkVlyZM
Osteoporoza

Kinetoterapia
Obiective
 Creșterea sau conservarea masei osoase
 Reducerea riscului de cădere
 Corecția posturală
 Creșterea mobilității articulare
 Creșterea forței și rezistenței musculare
 Creșterea stabilității pentru MI
 Creșterea rezistenței generale la efort
 Reeducarea respiratorie
 Reducerea durerii
 KT pentru creșterea sau conservarea masei
osoase
 Exerciții dinamice cu încărcare și impact mediu sau înalt
 Exerciții de tonizare musculară
 Exerciții de balans pe suprafețe instabile
 Exerciții aerobice cu impact redus
copilărie Activități sportive – alergare, sărituri

prepubertate și pubertate Perioada optimă de creștere a rezistenței osoase prin exerciții fizice –
exerciții dinamice cu încărcare mare
tineri Exerciții cu încărcare. min 60 min/zi
40 minute de activitate fizică moderată sau intensă, efectuată zilnic – DMO
și FM șold
adulți sănătoși Activități cu încărcare, cu rezistență moderată sau mare, 30-60 min/zi, de 3
ori/săpt
femei premenopauză Alergare, ex de tonizare, ex aerobice, sărituri

femei postmenopauză Antrenament de anduranță cu încărcare 30-60 min/zi, 3-5 ori/săpt

 KT pentru reducerea riscului de cădere

 Ex pentru corecția posturală

 Ex de stretching pt mș. pectorali
 Ex de tonizare musculară izotonă, cu rezistență progresivă pt
musc trunchiului și a MI
 Ex de tonizare izometrică pt musc trunchiului, MI și
abdominală
 Ex pt creșterea mobilității articulare
 Ex pt creșterea coordonării
 Ex pt creșterea stabilității și echilibrului
 Ex pt reeducarea activ zilnice uzuale și transferurilor
Postura statică și dinamică

web site
 KT pentru reducerea durerii și creșterea
mobilității articulare

 Ex active libere
 Ex subacvatice
 Ex respiratorii
 Tehnici de refacere a jocului articular
 Tehnici de relaxare musculară locală și generală
 Stretching
Program kinetic pentru OP severă

web site
 Terapia ocupațională
 se aleg în funcție de intensitatea efortului și nivelul de impact
optim pentru pacient:

 activități cu impact ridicat: ex aerobice de intensitate mare,

alergat/jogging, săritul corzii, urcatul scărilor, tenis, baschet,
volei, gimnastică – ideal pentru persoane fără OP

 activități cu încărcare și impact redus: mersul în aer liber, ex

aerobice cu intensitate redusă

 activități fără încărcare și fără impact: ciclism, înot, stretching

Impactul activităților fizice

web site
 Ortezarea, dispozitive de asistare și protecție
 Scop: reducerea riscului de cădere și a riscului de fractură
1. Ortezarea CV – ameliorare postura, imbunătățire echilibrului,
creste stabilitate în mers și reduce durerile vertebrale

web site
 Ortezarea, dispozitive de asistare și protecție

 Scop: reducerea riscului de cădere și a riscului de fractură

2. Adaptarea mediului casnic – sisteme de susținere în spațiile cu

risc de alunecare și cădere
Electroterapia
 US
 LASER
 Electroterapia cu rol antalgic
Balneoterapia
 Impachetari cu nămol
 Ape clorurosodice

web site
 Bibliografie

1. R. Ionescu, Reumatologie, curs universitar, 2017

2. H. Bolosiu, Osteoporoza
3. G Moraru, V Pâncotan, Recuperarea kinetică în Reumatologie,
1999
4. I Borda, L Irsay, R Ungur, V Ciortea, Recuperarea pacienților cu
patologie reumatologică, 2015