Mihai Gafencu, Maria Puiu

UMF Timisoara
“What is man but an ingenious
machine designed to turn … the
red wine into urine”!

Isak Denison
Obiective

 Sa recunoastem bolile renale chistice sau

nu, rare sau nu, transmise genetic sau nu

 Sa stim cind si cum se indica explorarile

aparatului renal, in aceste boli

 Sa reusim a trata per primam si indruma

pacientul spre urmatoarele investigatii sau
consulturi de specialitate necesare
 Rinichi - Localizare si functie

- organ retro-peritoneal

RINICHIUL – PERFORMANTE (la adult)

150g - fiecare
1700 litri singe filtrat  180 L de filtrat  1.5 l
urina pe zi
Un pic de anatomie
 Clasificare 1
- Grup heterogen de afectiuni genetice
 Malformatii renale: agenezii, duplicatii
 Boli monogenice:
Displazii renale – boli chistice renale;
Glomerulopatii si tubulopatii;
Boli metabolice;
Tumora Wilms etc
 Boli sistemice cu afectare renala: HTA, DZ, LES
 Anomalii cromozomiale

 Teratogenitati
Dupa Cristina Rusu
BOLILE POLICHISTICE RENALE

 Boli sistemice (cu manifestări renale şi

extrarenale)

 Boli genetice (în marea lor majoritate)

 Important practic
 frecvenţa globală de ~ 1: 800 n-nascuti vii;
 a treia cauză majoră de IRC (7 – 10% în dializă);
 risc mare de recurenţă în familie
Genele si bolile renale
 BOLILE POLICHISTICE
RENALE (PKD) - grupate pe baza
patogeniei moleculare în două categorii
distincte
 ADPKD,  B.R. CHISTICĂ MEDULARĂ
 B.R. GLOMERULO - CHISTICĂ
 ARPKD,
 NEFRONOFTIZII-AR(6 boli de stocare a
tipuri) uromodulinei
 sindroamele sau bolile (F. Scolari, 2004)
sistemice cu chiste
renale

generate prin defecte

diferite produse însă în Altele – Fibroza chistica, VHL
acelaşi releu funcţional
(care produce în final
chiste)
Dupa Covic M. 2007
(P. Wilson, 2004)
Manifestările extra-renale în PKD

 PKD – boli sistemice;

mutaţiile genelor PKD
alterează interacţiunile
 dintre celule,
 dintre celule şi
matrice,
produc defecte vasculare
şi cardiace;
 HTA – este produsă prin
activarea SAAR şi
probabil prin defecte
vasculare.
 CAUZELE VARIABILITĂŢII FENOTIPICE
(Rossetti şi Harris, 2007)
 GENETICE (corelaţii
genotip – fenotip):
 Heterogenitatea
genelor PKD1 mai
severă ca PKD2
 Poziţia mutaţiilor
alelice:
 ADPKD: reg. 5 → forme
severe;
TESTE
MOLECULARE  ARPKD: mutaţii nonsens
PROGNOSTICE
mai severe ca cele
missens.
 Gene modificatoare
 NEGENETICE:
 Hormonale; în ADPKD
 forme mai severe la bărbaţi;
 afectare hepatică mai
frecventă la femei, creşte cu
expunerile la estrogeni
 Factori de mediu:
 cafeina (↑cAMP),
 fumatul,
fumatul
 obezitatea (la bărbaţi) →
progresie mai rapidă.
Dupa Covic M. 2007
PROGRESIA SPRE IRC

 Se produce la cei mai mulţi bolnavi cu PKD, dar

nu este obligatorie.
 În ADPKD – 50-70 % bolnavi au IRC la 70 de ani
(Iharashi şi Somlo, 2002)
 Factorii de risc pentru progresia la IRC:
 tipul de gene PKD,
 sexul,
 proteinuria şi
 prezenţa HTA
(Chapman, 2007)

Dupa Covic M. 2007

 PROGRESIA SPRE IRC

CAUZE :

 Distrugerea parenchimului normal prin:

expansiune chistica + creşterea apoptozei;
 Creşterea fibrozei interstiţiale – cale comună
tututor nefropatiilor – prin transformarea celulelor
epiteliale în mioepiteliale, depunere de colagen;
 Inflamaţie
(Schieren et al, 2006)

NOILE ŢINTE TERAPEUTICE

NOI MARKERI PENTRU
APRECIEREA PROGRESIEI PKD
Boli renale chistice
ARPKD

 Apare inca din perioada antenatala – Dg!!!

 Imagine eco omogena cu chiste mici in parenchim
 Des letala in citeva luni dupa nastere
 Asociata des cu fibroza hepatica, ectazia
biliara, fibroza periportala
 Mutatie PKHD1 pe Cr 6
 Rinichi mari, spongiosi
CT in ARPKD
Fetus si sugar cu ARPKD
Macroscopic - ARPKD
Microscopie in ARPKD
ADPKD

 O frecventa cauza a IRC-ESRD (7-15%)

 Prezenta de la nastere dar si la 30-50 ani

 2 gene identificate – PKD1, PKD2

 PKD1(Cr 16) – des cu HT, IRC la debut, copii
 PKD2 (Cr 4) – prezenta la maturitate
 ADPKD – Evaluare
 Diagnosticul (in absenta istoricului positiv
familial) se pune prin

 Prezenta de chiste, bilateral, cu minim 2 dintre:

 Crestere renale bilaterala in dimensiuni
 3 sau mai multe chiste hepatice
 Anevrism arterial cerebral
 Chiste arachnoide, pineale, pancreatice, splenice
ADPKD - Tratament

 Rol esential al consilierii genetice !

 Tratati la adult HTA!
 Risc de infectii!
 Atentie la nefrotoxice!

 Managementul durerii – solutie medicala vs

chirurgicala
 Managementul meganefrozei – rol specialist
ECO – RD
ECO - RS
CT – ADPKD
ADPKD
ADPKD
Nefronoftizie Juvenila -NJ/
Boala chistica medulara-BCM
 NJ
 Majoritatea AR
 3 tipuri – juvenila (NPH1), adolescentina
(NPH2), infertila (NPH3)
 Debut in medie la 13 ani – cu IRC
 Boala chistica medulara
 Majoritatea AD
 Virsta mai mare la debut 18-20 ani
 Prezentatie la medic – debut

 Polidipsia / poliuria predomina tabloul 80% din

cazuri, rezistente la vasopresina
 Restrictia de sare nu e indicata!
 Nefropatie cu pierdere de sare!
 Se prezinta uneori cu afectare retiniana (retinitis
pigmentosa), anomalii scheletale, fibroza hepatica
 Unele sindroame rare se asociaza cu NJ (Bardet-
Biedl, Senior-Loken, Alstroms)
 Histologic

 Nefrita Interstitiala cu atrofii

 Chiste la 85% cu BCM si doar 40% cu NJ!!!
 Sunt mici de max 0,5 cm la junctiunea
cortico-medulara

 Tratament
 Sare
 Suportiv al IRC apoi Dializa, Transplant renal
Nefroza Congenitala

 Finnish Type – AR - pe Cr 19
 Scleroza Difuza Mezangiala

 Clinic
 Rinichi mult mariti cu placenta des
marita
 Proteinurie severa instalata rapid cu
edeme, progresie spre IR si deces
Chiste renale in sd
malformative multiple
 Autosomal dominante-
 von Hippel Lindau –gena VHL on Cr 3
 Scleroza Tuberoasa – TSC1 pe Cr 9,
TSC2 pe Cr 16
 Autosomal recesive-
 Meckel
 Distrofia toracica asfixianta Jeune
 Sd. Zellweger -sd Cerebrohepatorenal
 Displazia reno-hepatico-pancreatica
Chiste renale in sd
malformative multiple
 Transmise X-lincat Dominant
 Orofaciodigital Syndrome I

 Boli cromozomiale
 Trisomy 13 (Patau)
 Trisomy 18 (Edward)
 Trisomy 21 (Down)
 Non-Genetice
• Displazia multichistica (MCDK)
• Cystic Nephroma
• Chistele Simple
• Rinichi in burete -Medullary Sponge Kidney

• Cistigate - Acquired Renal Cystic Disease

• Diverticul Caliceal
• Carcinomul renal chistic
Displazia multichistica
(MCDK)
 Nongenetica cu debut inca de la
nastere
 Activa ca proces, evoluind diferit
 Monitorizare obligatorie pina la 5 ani
 Riscul refluxului contralateral - 15%
MCDK
MCDK
 Rinichi in burete -Medullary
Sponge Kidney (MSK)

 Dilatare a ducturilor colectoare

 Creste riscul de
 Nefrolitiaza (cu 50-60%)
 Hipercalciurie (minim 33%)
 ITU (20-33%)
 Hematurie (pina la 18%)
MSK – Macroscopic
Chiste renale cistigate
 Clasificare 2
- Grup heterogen de afectiuni genetice
 Malformatii renale: agenezii, duplicatii
 Boli monogenice:
Displazii renale – boli chistice renale;
Glomerulopatii si tubulopatii;
Boli metabolice;
Tumora Wilms;etc
 Boli sistemice cu afectare renala: HTA, DZ, LES;
 Anomalii cromozomiale;

 Teratogenitati
Glomerulopatii

 Glomerulonefrite:
o Sindromul Alport
o Sindromul unghie-rotula (nail- patella)

 Sindrom nefrotic:
o Sindrom nefrotic congenital (tip finlandez);
Tubulopatii
o Sindrom nefrotic corticorezistent.
• Anomalii ale homeostaziei Na;
• Anomalii ale echilibrului apei;
• Acidoza tubulara renala.
 Clasificare 3
- Grup heterogen de afectiuni genetice
 Malformatii renale: agenezii, duplicatii
 Boli monogenice:
Displazii renale – boli chistice renale;
Glomerulopatii si tubulopatii;
Boli metabolice;
Tumora Wilms;etc
Boli sistemice cu afectare
renala: HTA, DZ, LES;
 Anomalii cromozomiale;
 Teratogenitati
Boli sistemice
 HTA esentiala;
 DZ;
 LES;
 Vasculite ANCA +;
 Sclerodermia;
 Sarcoidoza;
 SHU;
 Amiloidoza;
 Guta, hiperuricemia, etc
 Clasificare 4
- Grup heterogen de afectiuni genetice
 Malformatii renale: agenezii, duplicatii
 Boli monogenice:
Displazii renale – boli chistice renale;
Glomerulopatii si tubulopatii;
Boli metabolice;
Tumora Wilms;etc
 Boli sistemice cu afectare renala: HTA, DZ, LES;
 Anomalii cromozomiale;

Teratogenitati
 Teratogene
 Boli materne:
o Diabet zaharat;
o Rubeola;

 Droguri:
o Alcool;
o Cocaina etc

 Medicamente
 Carbamazepina;
 Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei;
 Misoprostol;
 Valproat;
 Vitamina A;
 Warfarina etc
 Sa nu uitam de…

Explorari initiale!
Microscopia urinara – RIDICA SUSPICIUNEA
DIAGNOSTICULUI IN MAJORITATEA CAZURILOR

 Examenul sumar de urina

 Cilindrii
 Leucocite, eritrocite
 Celule epiteliale
 Bacterii
 pH
 Proteinurie calitativa
Formare de cilindri:
GranularI:
HEMATICI:
EpiteliaIi :
LEUCOCITAR:
Mixt :
HEMATII IN URINA :
LEUCOCITE IN URINA :
Oxalat URINAR:
Examen sumar de urina – test
util
Cilindri eritrocitari Glomerulonefrita
Vasculita

Cilindri leucocitari Pielonefrita acuta

Cilindri granulosi Nefrotic sd -

Minimal change
disease
Cilindri Muddy brown Necroza tubulara
acuta
Clinic putem intilni:

 Sd Nefritic
 Oligurie, hematurie, proteinurie, edeme

 Sd Nefrotic
 Proteinurie, hiperlipidemie, edeme

 Insuficienta renala acuta

 Oligurie, pierderea functiei renale in
saptamini
 Insuficienta renala cronica -
Uremia
 •Normal

•Proliferativa
•Post strepto
GN Mesangiocapilara (MPGN)
GN Cronica :
Urolitiaza izolata sau din diverse
boli:
 Discutii

 Diagnosticul precoce este in mina specialistului

pediatru si a medicului de familie!

 Testele care semnaleaza boala renala nu sunt

pretentioase si nici scumpe – TA, Eco, sumar urina

 Colaborarea cu pecialistul si mai apoi cu un centru

specializat pentru boli genetice este cistigul ambelor
parti in folosul pacientilor!