Transaminaze crescute ?

Încărcare hepatică cu fier ??

HEMOCROMATOZA EREDITARĂ
  modelul clasic al bolilor prin încărcare cu fier,
 anomalie înnăscută a metabolismului fierului, cu transmitere AR,
 caracterizată prin creşterea absorbţiei intestinale a fierului şi depunerea secundară a acestuia în
țesuturi.
 cea mai frecventă boală metabolică ereditară în populaţia caucaziană,
 1865, Trousseau
 tabloul clinic al diabetului bronzat
 1996 - identificarea genei HFE, crs 6
 mai frecventă la bărbaţi

Tablou clinic
 Simptome
- Rezultatul încărcării cu în țesuturi și organe.
 Evoluţie îndelungată asimptomatică;
 Primele manifestări - după 45-50 de ani
- Deşi acumularea fierului se face treptat, de la naştere, necesarul crescut de fier în
copilărie împiedică instalarea încărcării cu fier.
 Tabloul clinic clasic
- Diabet bronzat - triadă clinică:
- Melanodermie,
- Ciroză hepatică,
- Diabet zaharat.

 Semnele și simptomele bolii

 secundare depozitării fierului în țesuturi și organe parenchimatoase: tegument, ficat,
pancreas, cord, articulații.
 Manifestări clinice
 melanodermie,
 deformări ale unghiilor,
 afectare hepatică (hepatomegalie, ciroză, hepatocarcinom),
 cardiomiopatie non-obstructivă,
 artropatie cronică de tip mecanic sau inflamator,
 diabet zaharat,
 disfuncții endocrine (hipotiroidie, disfuncții sexuale, impotență, infertilitate etc).

 Afectarea hepatică şi diabetul zaharat

 mai frecvent întâlnite la bărbaţi, iar la femei atingerea articulară şi astenia.
 Anamneză atentă !!!
 Suspiciune ?
 Astenie neexplicate de altă cauză asociată cu artralgii.
 Triada astenie + artralgii + valori crescute al aminotransferazelor (sdr celor trei ”A”)
 înalt sugestiv pentru hemocromatoză.
Date paraclinice
1. Confirmarea biologică a anomaliilor metabolismului fierului,
 Sideremie – crescută;
 Feritina serică – crescută;
 Feritina - cel mai fidel marker biologic pentru evaluarea depozitele de fier din
organism.
 Indicele (coeficientul) de saturaţie al transferinei (IST) – crescut.
 Testul de primă intenţie la pacienţii la care se suspectează hemocromatoza;
 IST > 45% - înalt sugestiv (cu valoare diagnostică) pentru hemocromatoză.
- IST - raport procentual dintre sideremie şi capacitatea totală de legare a
fierului (CTLF)

2. Confirmarea depozitării tisulare a fierului,

 Metode directe, invazive (PBH)
 Indirecte (RMN, CT, susceptometrie hepatică biomagnetică), metode care evaluează
încărcarea hepa-tică cu fier.

PBH
 Depozitarea fierului la nivelul ficatului se face sub formă de feritină şi hemosiderină.
 HE
 încărcarea hepatică cu fier (depozite de hemosiderină),
 precizează localizarea depozitelor de fier (pentru HE este caracteristică acumularea
parenchimatoasă),
 permite evaluarea semicantitativă a fierului hepatic,
 estimează gradul leziunilor de fibroză şi al nodulilor cu fier (locul de elecţie pentru
dezvoltarea unui hepatocarcinom).
 PBH, mult timp gold standard de diagnostic ???

Date paraclinice = Diagnosticul etiologic/genetic

 Cauzele încărcării hepatice cu Fe sunt numeroase

 !!! Anamneză şi un examen clinic minuţios

  Aport excesiv de fier exogen (preparate de fier, poliminerale, transfuzii repetate);
 Consum cronic de alcool;
 Elemente clinice sugestive pentru o boală hepatică cronică (ulterior examenele
paraclinice stabilind etiologia şi gradul afectării funcţiei hepatice);
 Obezitate, în special androidă, asociată sau nu cu diabet zaharat;

Diagnostic
1. Prezumţia clinică în prezenţa unei simptomatologii variate (astenie, artralgii, afectare hepatică),
hipersideremie fără altă cauză evidentă;
2. Determinarea IST
 valoare anormală exclude hemocromatoza;
3. Testarea pentru mutaţiile HFE
 statusul homozigot C282Y confirmă diagnosticul;
4. Estimarea supraîncărcării cu fier
 feritinemia;
5. Stadializarea bolii (pentru stabilirea conduitei terapeutice) în funcţie de modificările biochimice,
simptomatologie, calitatea vieţii.

!!!!
 Confirmarea unui caz de hemocromatoză genetică obligă la testarea genetică a tuturor
membrilor familiei;
 Diagnosticate prin screening sunt frecvent în stadii precoce, curabile.

Clinic
 Afectare pluriorganică
 Ciroză hepatică
 Diabet zaharat
 Melanodermie
 Afectare cardiacă

Biologic
 Fe, feritină
 IST > 45-55%

Tratament
  Hemocromatoza genetică HFE este probabil singura boală genetică care dacă este
diagnosticată precoce poate fi tratată eficient şi simplu,
 Tratament ieftin și accesibil
 Flebotomie săptămânală (450-500 ml) până când feritinemia scade <20 μg/l iar saturaţia
transferinei < 16%).
 Monitorizarea şi eficienţa terapeutică se evaluează în funcţie de valorile feritinemiei,
hemoglobinei
 După obţinerea unei feritinemii de 50 μg/L, flebotomie la 1-4 luni.
 Scopul tratamentului - feritina să fie menţinută sub 50μg/L

Barbat 34 ani - hemocromatoza ereditara

 Heterozigot – HJV
 Explică evoluția blândă
 Tabloul clinic de hipogonadism hipogonadotrofic
 Deces - destul de rapid prin disfuncţie cardiacã. Afectarea hepaticã - de obicei
minimă şi frecvent fără manifestare clinică.
 Obligator testare genetică a rudelor gr I
 Negativă
 Tratament
 Flebotomii
 500 ml /săpt inițial, adaptat în funcție de valorile feritinei
 Ultima evaluare
 TGO, TGP – normale
 Feritina - 210 ng/ml
 Are un copil
 Evaluare, flebotomi e anuală

!!!
  Hemocromatoza ereditară îndeplineşte criteriile OMS de afecţiune care are indicaţie de
screening,
 incidenţă relativ crescută în populaţia generală (caucaziană);
 singura boală genetică ce beneficiază de un tratament eficient, sigur şi economic;
 apariţia leziunilor de fibroză hepatică (ciroza) reprezintă principalul factor de prognostic
infaust;
 diagnosticul precoce, înaintea instalării leziunilor viscerale ameliorează net morbiditatea
şi mortalitatea.

BOALA WILSON
 1912 - S. Wilson, tulburare a metabolismului Cu
 scăderea sintezei de ceruloplasmină
 scăderea eliminării biliare de cupru
 afectiune metabolica AR (crs 13)
 depozitare Cu in tesuturi - ficat, creier, ochi
 ceruloplasmina - scazuta
 cupremie N
 cuprurie – crescuta

PARTICULARITATI
- Tineri
- AHC pozitive ptr. afectare hepatica/neorologica

 Defect genetic (gena ATP7B) cu transmitere AR,

 Metabolism deficitar al cuprului
 Depunerea excesivă a acestuia în diverse organe: ficat, sistem nervos, cornee, rinichi,
cord, sistem osos.
 Definiția clasică a bolii – degenerescenţă hepato-lenticulară
 Afectarea/simptomatologia principală a bolii: afectarea hepatică și neurologică.
 Frecvenţa bolii
- 1/30.000 de naşteri
- frecvenţa defectului genetic - 1/90-100 persoane.
- zone cu concentrare mare de cazuri – consanguinizare!!!.

Aspecte clinice
 Manifestări neuropsihice  Afectare hepatică
 Mişcări coreiforme,  Ocular
 Sd. Parkinson,  Inel Kayser-Fleischer
 Tremor,
 Tulburări de mers,
 Disartrie
Tablou clinic
  Simptomatologie variabilă, funcție de gradul afectării organelor implicate
 Manifestări hepatice
 Variate, de la hepatomegalie asimptomatică până la IH acută (adesea fatală).
 Spectru clinic foarte larg
 Hepatomegalia asimptomatică,
 Splenomegalia izolată,
 Valori persistent crescute ale transaminazelor (fără cauză evidentă uzuală),
 Steatoza hepatică, H,
 HC, CH
 Insuficienţa hepatică fulminantă.

 Prezentare
-Insuficienţă hepatică acută asociată cu hemoliză,
-HC (fără nimic deosebit faţă de celelalte forme, manif. neurologice apărând la 2-5 ani),
-Direct o CH.
 În cazul unui pacient cu IH acută (fără o cauză evidentă), valoarea redusă a FA, cu GGT
crescut și hepatocitoliză modestă trebuie să conducă la suspiciunea bolii Wilson.
 Manifestările hepatice nu apar niciodată înaintea vârstei de 3-5 ani.

 Manifestări neuropsihice
 posibil prezente şi la vârsta copilăriei,
 exprimate obişnuit mai târziu decât cele hepatice, adesea în al treilea deceniu.

 Manifestări neurologice de tip extrapiramidal

 tulburări de mişcare (tremurături, mişcări involuntare), disartrie, distonie rigidă, sindrom
pseudobulbar, convulsii, cefaleea migrenoidă, tulbu-rări de somn.

 Manifestările psihice
 prezente de multe ori din copilărie,
 frecvent ignorate/ incorect interpretate: depresie, comportament bizar, pierderea
randamentului şcolar.

 Oculare
 Inel Kayser-Fleischer
 Cataractă în floarea soarelui
 Strabism divergent
 Nevrită optică
 Afectare vedere nocturnă
 Examenul oftalmologic cu lampa cu fanta evidenţiază inelul Keiser-Fleischer

Date biologice
  Biologic
 Ceruloplasmina scăzută (de obicei sub 20 mg/dl),
 Cupremia scăzută,
 Cupruria (estimează nivelul Cu seric neîncorporat în cerulo-plasmină) crescută.
 Determinarea concentraţiei cuprului tisular hepatic (PBH)
 Confirmă depozitarea hepatică a Cu, dar nu este utilizată de rutină pentru diagnostic.
 Testarea genetică

Diagnostic
1. Aspectul clinic
2. Ceruloplasmina serica
 Sub 20mg%
 Cupruria in 24 de ore
 Peste 100 mcg/24 ore
 Biopsia hepatica: grade diferite de necroza si inflamatie, steatoza.
3. Concentratia cuprului hepatic
 > 250 mcg/g de tesut hepatic uscat

Tratament
 Scop - reducerea depozitelor tisulare de cupru,
 Dietă
 Se evită consumul cu preparate de ficat, fructe de mare, ciocolată, alune, ciuperci, etc
 Tratament farmacologic
 Agenţii chelatori şi de blocare a absorbţiei Cu la nivelul tubului digestiv.

Tratament farmacologic
D-Penicilamina
 Acţionează prin creşterea eliminării urinare a cuprului
 Cel mai folosit agent terapeutic;
 Doza este de 1,5-2 g/zi (în 4 prize)
 Ameliorarea semnelor clinice - după 2-6 luni
 Ef. adverse numeroase: reacţii de hipersensibilitate, leucopenie, trombocitopenie,
adenopatie, nefrotoxicitate etc.
Trientine
 Indicat în cazurile de intoleranţă la D-penicillamină,
 750-1500 mg/zi, în 2-3 prize.
 Efecte adverse: reacţii lupice, supresie medulară.
Zincul
 50 mg/zi interferă cu absorbţia Cu la nivel intestinal.
 Efectele adverse sunt minime şi se limitează la acţiunea iritantă gastrică.
Transplantul hepatic
 În urgență, la pacienții cu insuficiențe hepatice acute,
 Electiv la pacienții cu ciroză hepatică.