Osteoporoza

DR MARILENA STOIAN
Oase

Normal
Osteoporoză
 Definiție
 Osteoporoza este o suferință metabolică sistemică osoasă
caracterizată de scăderea masei osoase și de deteriorarea
microarhitecturii osoase, modificări care conduc la scăderea
rezistenței osoase și creșterea riscului de fracturi.

 1994 Comitetul de experţi al OMS: definiţie operativă a

osteoporozei (OP) = densitate minerală osoasă < -2,5 DS
(DXA) faţă de valoarea ideală a adultului tânăr.
 Consensus Development Conference, 2001

Kanis J et al., J Bone Miner Res 1994

Osul
 Os cortical – diafize oase lungi, corticală oase late. Masă osoasă de vârf – 20 –
24 ani
 Os trabecular – epifize oase lungi, interior oase lungi și oase late. Masă osoasă
de vârf – 12 – 16 ani
 Celule: osteoclaste, osteoblaste, osteocite și altele.
 Matrice: colagen tip I, hidroxiapatită (BCP), proteoglicani, osteonectină,
osteocalcină și altele.
 Osteoclaste
 Celule gigante multinucleate, derivate din precursori
monocito-macrofagici
 Funcție: resorbția țesutului mineralizat
 Au pe suprafață RANK (receptor activator al factorului
nuclear kB)
 RANKL (ligand activator al RANK) – sintetizat de
osteoblaste, leagă RANK și induce diferențierea,
activarea și în final apoptoza osteoclastelor
 OPG (osteoprotegerina) – sintetizată de osteoblaste,
leagă RANKL și inhibă resorbția osoasă
 RANK – RANKL - OPG
RANK (receptor activator al
factorului nuclear kB)

RANKL leagă RANK și induce

diferențierea, activarea și în final
apoptoza osteoclastelor

OPG leagă RANKL și inhibă

resorbția osoasă
RANK – RANKL - OPG
 IL-1, IL-6, TNF alfa, TGF beta – stimulează sinteza OPG

 PTH, 1,25vitamina D, PGE2 – inhibă sinteza OPG

 IL-1, IL-11, TNF alfa, PTH, 1,25vitamina D, PGE2 – stimulează sinteza

RANKL
Osteoclast
 Osteoblaste

Derivate din celule pluripotente stromale

Funcție: formarea și mineralizarea osoasă

Produc RANKL și OPG

Osteoblastele + osteoclastele formează unitățile de remodelare osoasă (BMU)

Osteocite
 Derivate din osteoblaste
 Interconectate într-o rețea –
integritate și rezistență os
Apoptoză osteocite
 Precede osteoclastogeneza
 Crește postmenopauză
 Crește cu înaintarea în vârstă
 Crește sub tratament cu
glucocorticoizi
Osteocite și canale
Metabolism osos
 Fiziologie osoasă
 Masă osoasă de vârf: aprox. între 20 – 24 ani. Platou apoi scădere
Factori care influențează masa osoasă de vârf:
 Factori genetici
 Nivel normal de hormoni sexuali
 Aport vitamina D, calciu și proteine în creștere
 Exercițiu fizic
 Modelare osoasă – creștere. Remodelare osoasă în timpul vieții adulte:
osteoresorbţie / osteoformare. Pierdere 0,3 – 6%/an
 Variaţia masei osoase cu vârsta

Menopauza

Crestere Masa osoasa

activa de de varf
masa osoasa
Masa osoasa

Pierdere lenta
de masa
osoasa

Modelare si remodelare remodelare

10 20 30 40 50 60 70 80

Varsta (ani)

Graph adapted from: Finkelstein JS. Cecil Textbook of Medicine. 21st ed. 1999:1366-1373.
Epidemiologie

 Îmbătrânirea globală a populației

 Fracturi osteoporotice - 50% femei caucaziene și 20%
bărbați peste 50 ani
 Cele mai frecvente fracturi sunt vertebrale
 Osteoporoza poate determina orice formă de fractură
 După prima fractură osteoporotică riscul unei noi fracturi
crește de 4 ori!
Factori de risc pentru fracturi
osteoporotice
 Sex feminin. Menopauză precoce
 Vârsta înaintată
 Masă osoasă de vârf mică
 Greutate corporală scăzută/ BMI scăzut
 Rată rapidă pierdere osoasă
 Fracturi prevalente și fracturi șold în AHC
 Fumat, alcool, glucocorticoizi. Boli inflamatorii
 Risc de căderi
Clasificarea osteoporozei (OP)

Osteoporoze idiopatice (primare) și secundare

Osteoporoză idiopatică (primară)
Osteoporoza comună tip I postmenopauză
Osteoporoza comună tip II (tardivă sau de vârstă)
Osteoporoza idiopatică a adultului tânăr
Osteoporoza idiopatică juvenilă
Osteoporoze secundare 1
 Boli endocrine: hipercorticism, hipogonadism, hiperparatiroidism,
hipertiroidism, acromegalie
 Boli metabolice: diabet, hemocromatoză
 Boli digestive: malabsorbție, rezecții gastrice, ciroză biliară primitivă,
malnutriție
 Boli inflamatorii cronice: PR, SA, BII
 Genetice: osteogenesis imperfecta, Ehlers – Danlos, Marfan
 Osteoporoze secundare 2
 Boli hematologice / oncologice: mielom, mastocitoza, metastaze

 Induse de medicamente:glucocorticoizi, heparină, metotrexat,

anticonvulsivante

 Alcool

 De imobilizare / a cosmonauților
 Etiopatogenie
OP postmenopauză: deficit estrogenic
Creșterea turnoverului osos
Apoptoza osteocitelor
Crește numărul și durata de viață a osteoclastelor.
Producție crescută de: IL-1, IL-6, TNF, M-CSF, RANKL
Scăderea OPG
Alterarea trabecule
 Etiopatogenie 2
OP postcortizonică: peste 3 luni și peste 7,5 mg Prednison/zi
 Calciu- absorbție digestivă/ pierdere renală
Creștere reactivă PTH
Inhibare osteoblaste, apoptoză osteocite
Blocare efecte favorabile hormoni sexuali
Răspuns individual variabil
OP boli inflamatorii: inflamație, medicații, imobilizare, amenoree, deficit vitamina
D.
 Aspecte clinice în osteoporoză

 Asimptomatică fără fracturi

 Risc căderi: probleme vedere, coordonare, mers, sedative, boli neurologice,

reumatologice

 Fracturi osteoporotice frecvente: coloană, antebraț distal, col femural,

humerus.
Fracturi / tasări vertebrale

 Pot fi asimptomatice sau cu simptome ușoare nespecifice

 Scădere semnificativă înălțime

 Accentuare cifoză toracală

 Frecvență mare - joncțiune toracolombară

 Fracturi / tasări vertebrale
simptomatice
 Dureri respirație, palpare, percuție.
 Săptămâni, luni
 Pot determina compresii radiculare / medulare
 Scădere înălțime, accentuare cifoză toracală. Contact rebord costal – creastă
iliacă!
 Disfuncție ventilatorie restrictivă, sațietate precoce, dureri cronice, limitare
activitate
 Accentuarea osteoporozei
Fracturi / tasări vertebrale
Fractură antebraț distal
(Pouteau –) Colles
 Frecventă.
 Cădere cu mâna în extensie
 Tratament ortopedic
Fractură de col femural
 A treia ca frecvență.
 OP tardivă
 Disabilitate, costuri, mortalitate!
Bătăi de cap!
Explorări paraclinice
 Examene de laborator generale
 Markeri biochimici de formare și de resorbție osoasă – urmărire nu
diagnostic!
 Radiografie clasică
 Osteodensitometrie ultrasonografică
 Osteodensitometrie duală cu raze X (DXA) – standardul de aur
 Tomografie computerizată cantitativă
 Biopsie osoasă
Markeri biochimici formare

 Osteocalcina serică

 Fosfataza alcalină totală și osoasă

 Peptidele de extensie ale procolagenului I (p-coll-i-C, p-

coll-i-N)
 Markeri biochimici resorbție

Plasmă: Urină:
C-telopeptid și N- C-telopeptid și N-
telopeptid colagen I telopeptid colagen I
(CTx, NTx) (CTx, NTx)

Piridinolină, Piridinolină,
dezoxipiridinolină dezoxipiridinolină
 Radiografie
 Diagnostic retrospectiv

 Pierdere osoasă peste 30 – 40% sau

fractură

 La nivel vertebral metodă

semicantitativă Genant
Scală semicantitativă Genant
Aplicații
Osteodensitometrie duală cu
raze

X (DXA)
Standard de aur OP
 Diagnostic OP
 Predicția riscului de fractură
 Monitorizarea masei osoase sub tratament
 Densitate minerala osoasa (DMO = BMD) g/cm2
 Coloană lombară L1- L4, col femural, antebraț distal, tot scheletul.
 Distribuție tisulară!
DXA

Avantaje:
 reproductibilitate bună
 iradiere mică (3-5 mrem)
 durata scanării cca 15 min

Dezavantaje
 costuri relativ mari
Rezultate DXA
 Scor Z = diferența dintre DMO măsurată și cea normală (conform vârstei,
greutății etc) raportată la deviația standard (DS) a valorilor
 Scor T = diferența dintre DMO măsurată și cea maximă (20 – 30 ani) raportată
la DS.
 Utilizare scor T pentru diagnostic osteoporoză- femei postmenopauză și
bărbați peste 50 ani.
 Scădere DMO –factor risc principal fracturi OP.
 Scădere 1 DS = dublare risc fractură OP
 DMO scăzută, indiferent de situl de
măsurare, este strâns asociată cu risc înalt de
fractură
Incidența fract
vertebrale per 1000
ani-pacient
 Efectul combinat al DMO + alți factori
de risc de fractură

Rata
fracturii
de şold pe
1000 Numărul de
femei- ani factori de
risc

DMO
 Indicații DXA
Deformare vertebrală sau osteopenie RX
Screening OP (în special femei postmenopauză), alți factori de risc
Hipogonadism. Hiperparatiroidism. Hipertiroidism
Tratament glucocorticoid, hipercorticism endogen
Evaluare răspuns tratament
Identificarea pacienților care pierd rapid masă osoasă
Clasificare DXA
 Normal - scor T între 1 și -1 DS

 Osteopenie – scor T mai mic de – 1 DS și mai mare de -2,5 DS

 Osteoporoză scor T mai mic de – 2,5 DS

 Osteoporoză cu complicații – scor T mai mic de -2,5 DS și una sau mai multe
fracturi OP
Rezultate DXA
Rezultate DXA
 Osteodensitometrie
ultrasonografică
Clasic calcaneu sau antebraț.  Evaluare ultrasonografică coloană
lombară și col femural
 Metodă de screening
 Rezultate comparabil cu DXA?
 Calitatea osului?
 Relativ abandonată

SOS - speed of ultrasound

BUA - bone ultrasound attenuation
=> indicele Stiffness – scor T
Avantaje:
cost scăzut/ accesibilitate bună
neiradiantă
durata scanării cca 10 min
Tomografie computerizată
cantitativă (QCT). Biopsie os

 QCT = singura metodă de măsurare a DMO reale g/cm3

 Iradiere mare
 Diferențiază densitatea trabeculară de cea corticală
 Costuri mari

Biopsie osoasă – diagnostic diferențial, cercetare

Diagnostic diferențial OP

 Între OP primară și OP secundare

 Cu alte boli cu afectare osoasă:
 Osteomalacie – deficit vitamina D adult
 Hiperparatiroidism
 Boala Paget a osului
 Metastaze osteolitice, mielom
 Distrofie simpatică reflexă
Risc și tratament
 Masa osoasă – DMO – scor T ≤ -2,5
 Fracturi OP prevalente
 Particularități pacient
 Riscul de fractură - exprimat ca probabilitatea de fractură de şold sau de
fractură în general, în următorii 10 ani
 FRAX (varianta România)
FRAX™. Available at: http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm.
FRAX şi decizia terapeutică
 NOF 2008 - tratăm dacă:
 Riscul de fractură de şold/10 ani > 3% SAU fractură OP/10 ani > 20%

 Limitările FRAX:

e bazat pe DMO şold

factorii de risc sunt consideraţi prezenți /
absenți (subestimează riscul)
 Indicația tratamentului OP în
funcţie de FRAX

Reproduced with permission of Springer  Kanis, J. A. et al. Osteoporos. Int. 19, 1395–1408 (2008)
Scopul tratamentului:
Scăderea riscului de fractură

Calciu - creșterea absorbției digestive și scăderea excreției renale.

Nivel normal vitamina D
Scăderea resorbției, creșterea osteoformării
Creşterea DMO
Ameliorarea calității osoase?
Tratament
 Măsuri generale: dietă, stil de viață
 Suplimente calciu, vitamina D
 Tratamente antiresorbtive: bisfofonați, calcitonina, estrogeni, modulatori
selectivi ai receptorilor estrogenici (SERM), inhibitori RANKL, altele
 Tratamente osteoformatoare: PTH, ranelatul de stronțiu
 Tratamente combinate și secvențiale
Măsuri generale

 Dietă bogată în calciu, vitamina D și proteine în perioada de

creștere
 Dietă hiposodată
 Exerciții fizice constante
 Evitare alcool și fumat
 Evitarea medicației cu efect resorbtiv osos
 Prevenirea căderilor la vârstnici
Suplimente calciu și vitamina D

 Doza de calciu recomandată = aproximativ 1 g/zi

 Doza de vitamina D: profilactic 800 ui/zi; curativ 1000 – 2000 ui/zi, mai mult
la nevoie
 Dozare 25 OH vitamina D3 serică: nivel normal 30 ng/ml
 Alfacalcidol (1 OH vitamina D3) 0,5 – 1 mcg/zi
 Calcitriol (1,25 OH vitamina D3) – 0,5 mcg/zi; mai rar utilizat
 La nevoie vit D 200.000 – 600.000 ui im/3 – 12 luni
Bisfosfonați
 Cel mai utilizat grup de medicamente. Oral sau iv
 Alendronat 70 mg/sapt oral
 Risedronat 35 mg/sapt sau 75 mg X 2/luna oral
 Ibandronat 150 mg/luna oral sau 3 mg iv/3 luni
 Zoledronat 5 mg/an pev
 Efecte antiresorbtive. Cresterea sau stabilizarea DMO
 Absorbtie orala slaba - 5%!
 Asociere cu calciu si vitamina D
 Mecanism de acțiune
-Se fixeaza pe hidroxiapatita osoasa

-In momentul resorbtiei osoase blocheaza

activitatea osteoclastelor

- Inhiba recrutarea osteoclastelor si induc apoptoza

osteoclastelor

-Inhiba apoptoza osteoblastelor si osteocitelor

Bisfosfonati

 Atentie la administrarea orala: dimineaţa la trezire, inainte

de alimente, cu pahar mare apă plată, cu evitarea
clinostatismului şi amânarea micului dejun 30-60 min după
administrare.
 De evitat in insuficienta renala. Contraindicați dacă
RFG<30 ml/min.
Bisfosfonati
Durată tratament 3 – 5 ani. Date până la 10 ani. Vacanță terapeutică
Reactii adverse:
 Oral – esofagita
 iv - reactie pseudogripala
 Ambele căi - risc de osteonecroza aseptica maxilara / mandibulara
 “ Os inghețat” ?
Calcitonina

 Utilizare redusă în prezent

 Administrare injectabilă sc/im 100 – 200 ui /zi SAU spray
nazal 200 ui/zi
 Creștere modestă DMO vertebral
 Util în tasări vertebrale recente (efect analgetic) și în
distrofia simpatică reflexa
 Durata tratament – maxim 6 luni
Estrogeni + modulatori selectivi
ai receptorilor estrogenici
(SERM)
 Estrogeni postmenopauză 8 – 10 ani scădere pierdere DMO.
 Risc cancer sân și evenimente cardiovasculare

 SERM – Raloxifen crește DMO, scade risc fracturi

 Crește incidența trombozelor venoase.
 Accentuează tulburările vasomotorii
Inhibitori RANKL -
Denosumab
 Denosumab (Prolia) – anticorp monoclonal anti RANKL
 Blochează maturarea osteoclastelor
 60 mg sc/6 luni
 Reacți adverse: artralgii, mialgii, reacții alergice locale,
hipocalcemie.
 Risc necroză maxilară / mandibulara asemănător cu
bifosfonați.
Denosumab – mecanism de acțiune
Osteoformatoare
 Parathormon (PTH) – Teriparatide 20 mcg/zi sc maxim 2 ani. Crește DMO
mai mult la osul trabecular decât la cel cortical. Scade riscul de fracturi
vertebrale și non vertebral.
Pacienți cu OP severă.
Stimulează direct și indirect osteoblastele.

 Ranelat de stronțiu – 2 g/zi oral. Osteoformator și antiresorbtiv. Scade riscul

de fracturi vertebrale și șold.
Risc mărit incidente trombembolice venoase – utilizare redusa
Tratament combinat și
secvențial
 2 agenți antiresorbtivi sau 1 antiresorbtiv + osteoformator
(anabolic) = efecte comparabile monoterapie

 Antiresorbtiv după osteoformator = efecte favorabile

amplificated

 După bifosfonați - efecte diminuate pentru PTH,

Denosumab, stronțiu
Tratament chirurgical

 Vertebroplastie (kifoplastie) cu ciment acrilic

 Decompresie medulară la nevoie

 Proteze coxofemurale sau osteosinteză femurală

 Intervenții ortopedice fracturi antebraț

Kifoplastie
Concluzii

 Osteoporoza este frecventă și silențioasă

 Stil de viață sănătos din copilărie.
 Continuat la toate grupele de vârstă!
 Evitarea și controlul factorilor de risc
 Detectare precoce prin DXA
 Tratamentul este cu atat mai eficient cu cât este mai precoce