Osteoporoza

Șef lucrări dr.

Cristina POMÎRLEANU
 Definitie
afecțiune scheletică sistemică multifactorială caracterizată prin:
 scăderea masei osoase
 deteriorarea microarhitecturii țesutului osos,
 creșterea consecutivă a fragilității osoase și riscului de fractură.
(NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis 2001)
Osteoporoza

Definiție operativă

OMS – definește OP pe baza DMO-DXA (1994)

Categorie diagnostică DMO și T-score

Osteoporoză T-score < -2.5 DS
Osteoporoză severă T-score < -2.5 DS + > 1 fractură
fragilitate

OMS, Organizația Mondială a Sănătății

DS, Deviatie Standard
DXA, absorbțiometrie duală raze X
 Epidemiologie (1)

cea mai frecventă afecțiune metabolică osoasă

 o problemă majoră de sănătate publică la nivel mondial (IOF,
2015)
 afectează peste 200 000 000 indivizi la nivel global
 1 din 3 F și 1 din 8 B suferă de o formă de OP
 doar 50% dintre cazuri sunt diagnosticate (<25% sunt tratate)
Osteoporoza

Epidemiologie
consecința majoră a OP: fractura de fragilitate pe sedii de elecție:
vertebral, șold, antebraț distal, humerus
> 40% dintre F și 13% din B – dezvoltă ≥ 1 o fractură de fragilitate în
cursul vieții

Fractura de fragilitate
- cauză majoră de morbiditate și mortalitate
Osteoporoza
Clasificare

Tip I, postmenopauză

primară, Tip II, senilă

idiopatică > 65 ani

Juvenilă, a adultului
OP tânăr

Boli endocrine
secundară Digestive, inflam cr,
metabolice, medicatie
Osteoporoza primară
Criteriu OP de tip I OP de tip II

Epidemiologic
 vârsta 55-65 ani > 65 ani
 raport F/B 2/1
Parametri ososi
 mecanism ↑ resorbției ↓formării
 pierdere DMO trabeculară trabeculară, corticală
 rata pierderii rapidă lentă

Sediul fracturii vertebre, radius, vertebre,

fragilitate șold, coaste humerus proximal, tibie, șold

DMO, densitate minerală osoasă

F, femei; B, barbati
Osteoporoza secundară
Osteogeneza imperfecta
Homocistinuria
Sdr Ehlers Danlos
Sdr Marfan
Hipogonadism Boli colagen
Hipertiroidism Glucocorticoizi
HPTH Methotrexat
Cushing Endocrine Medicatie Ciclosporina
Acromegalie Anticonvulsivante
Heparina

OP secundara
Boli Artrita reumatoida
Diabet zaharat I Metabolice Spondilita anchilozanta
Hemocromatoza reumato
Lupus

Sdr malabsorbtie
(b celiaca, gastrectomie Mielom multiplu
partiala)
Boli g.i. Altele Acidoza tubulara renala
Boala hepatica cronica Cord pulmonar cronic
Deficite
(CBH) Transplant organe
nutritional
Boala inflamatorie Mastocitoza
intestinala Talasemie
Aport deficitar Ca, D,
Favali 2017, Cantini 2017, Cantini 2016
Osteoporoza
Patogenie

Important de știut:

 Țesutul osos – funcții, tipuri, structură

 Masa osoasă de vârf
 Modelarea osoasă
 Remodelarea osoasă
Țesutul osos

Funcții
 suport pentru sistemul muscular
 protecția organelor vitale - măduva osoasă, creier
 organ metabolic cu rezerve majore de Ca și P

Tipuri
 cortical – funcție mecanică
 diafize oase lungi
 suprafața oaselor late
 trabecular – asigură rezistența și majoritatea funcțiilor metabolice
 epifize oase lungi
 interior oase late
https://en.wikipedia.org/wiki/Bone_tissue#/media/File:Bone_cr
oss-section.s
 Țesutul osos

Structură = matrice (organică, anorganică) + celule

https://en.wikipedia.org/wiki/Bone_tissue#/media/File:604_Bone_cells.jpg
 Masa osoasă de vârf (MOV)

 cantitatea de os obținută la maturarea scheletului

 se atinge la
 12-16 ani - os trabecular
 20-24 ani - os cortical

 factorii determinanți ai MOV:

 endogeni (genetici, statusul hormonal)
 exogeni (nutriționali, stil de viață)

principalul determinant al riscului de fractură OP pe

durata ulterioară a vieții
web site
 Modelarea osoasă

 caracteristică perioadei de creștere

 responsabilă de forma și dimensiunile scheletului
 necesită activitatea coordonata a osteoblastelor (OB)
și osteoclastelor (OC)
 continuă până în perioada de adult tânăr

1 BIOE 4710/5710 – Bone Tissue Func

Remodelarea osoasă

procesul de reînnoire a țesutului osos prin:

resorbția țesutului afectat - OC
formarea de țesut nou – OB

are loc pe tot parcursul vieții

menține structura și homeostazia minerală la nivelul țesutului osos.

înlocuiește 25% din osul trabecular si 3% din cel cortical /an

 Remodelarea osoasă

In diverse situsuri tesutul osos vechi este permanent resorbit de catre

OC si inlocuit de os nou produs de OB
Remodelarea osoasă
1) ACTIVAREA: preosteoclastele sunt
stimulate şi diferenţiate sub influenţa
citokinelor şi factorilor de creştere in
osteoclaste mature active

2) RESORBŢIA: osteoclastele digeră matricea

minerală(osul vechi)

3) INVERSARE: sfarşitul resorbţiei osoase

4) FORMARE: osteoblastele sintetizează

matrice osoasă nouă

5) STABILIZAREA: osteoblastele devin celule

osoase bordante de suprafa

Durata 3-6 luni

Osteoporoza

Patogenie

 Pierderea osoasă se produce datorită:

 creșterii numărului de unități de remodelare osoasă
 creșterii frecvenței de activare a resorbției
 mineralizării deficitare a zonelor de resorbție
 + alterarea conexiunii fb de colagen

dezechilibru

web site
Osteoporoza

Patogenie

Deficitul estrogenic – OP postmenopauză

 creșterea turnover-ului osos
 apoptoza OB
 creșterea numărului și duratei de viată a OC
 creșterea producției locale de IL1, IL6, TNF, activarea M-CSF, RANKL
 scade OPG
Osteoporoza

Manifestări clinice

 apar tardiv → fractura de fragilitate (=OP severă) – sedii de elecție:

 tipice: vertebral, șold, antebraț distal, humerus proximal
 atipice: coaste, oase pelvine, claviculă, femur, tibie

web site
Fractura 1/3 distală radius
(fractura Colles)

 una din primele manifestări (= fractură semnal)

 cea mai frecventă la femei, în primii ani după instalarea menopauzei
 crește riscul de 2-3 ori pentru alte fracturi de fragilitate
 asociată cu pierdere temporară a independenței funcționale

web site
Fracturile vertebrale

 cele mai frecvente

 secundar: traumatism minim / în absența traumatismului
 subdiagnosticate:
 2/3 cazuri: asimptomatice (diagnostic radiologic!)
 simptome nespecifice (confuzie cu alte afecțiuni)
 apar precoce, la toate grupele de vârstă
 cresc riscul de producere a altor fracturi de cca 4 ori
 reduc calitatea vieții pacienților
! aprox 4% dintre F au nevoie de ajutor în desfășurarea activ. zilnice
Fracturile vertebrale

 Durere acută – durează 4-6

săptămâni!!
 Durere cronică: intensitate
variabilă, accentuată de unele
manevre, localizată/iradiată, rar
leziuni neurologice

web site
 Fracturile vertebrale

 Scăderea în înălțime
 o rată de 2 mm/an (fără fracturi
vertebrale) vs 5 mm/an (+ fracturi
vertebrale)
 reducerea distanţei dintre coaste
şi crestele iliace si protruzia
abdomenului ± tulburări digestive

web site
web site
 Fracturile vertebrale

 Accentuarea cifozei dorsale și/sau a

lordozei lombare + reducerea volum
cutie toracica, disfuncție ventilatorie,
dificultăți în activitățile cotidiene,
depresie

web site
Fracturile de șold

 secundar căderii
 apar tardiv (pierdere simultană os trabecular și cortical)
 clinic:
 durere in regiunea inghinală, fesieră, coapse
 impotență funcțională
 limitarea mișcărilor din articulatia CF (RI si F)
 se asociază întotdeuna cu spitalizări și interventii chirurgicale
 mortalitate crescută (primele 3-6 luni)
 doar 50% dintre pacienți mai pot trăi independent

web site
Osteoporoza

Diagnostic
 Clinic: când există fractura de fragilitate – TARDIV!!!

 Imagistic: evaluarea DMO – PRECOCE

Cuantificarea factorilor de risc pentru OP

nemodificabili modificabili

Vârsta avansată Aport scăzut de Ca, vit D

Rasa albă Deficiență de estrogeni
Sexul feminin Sedentarism
Talia mică Fumatul
Menopauza precoce Consum excesiv de alcool/cafea
Istoric familial + (fractură șold)
Evaluarea DMO
 densitatea țesutului osos pe unitatea de volum sau de suprafață

 tehnica: Absorbțiometria duală cu raze X (DXA)

 coloană lombară (antero-posterior) L1-L4
 sold (col femural și sold total)

web site
Evaluarea DMO

Indicații pentru testul DXA (conform ISCD, 2015)

 Femei ≥ 65 ani / Bărbați ≥70 ani

 Femei postmeno <65 ani / Bărbați < 70 ani + factori risc MO ↓
 Femei în timpul tranziției menopauzei cu factori clinici de risc pentru
fractură
 Adulți cu o fractură de fragilitate
 Adulți cu o boală asociată / care iau medicamente asociate cu MO ↓ sau
pierdere de os (ex. GC 5 mg/zi, 3 luni)
 Oricine primește terapie farmacologică
Evaluarea DMO

Scorul T: diferența în DS dintre DMO a pacientului și valoarea DMO

pentru media caracteristică adultului tânăr

Categorie DMO si T-score

Normal > -1DS
Osteopenie -1DS si -2.5DS
Osteoporoza < -2.5 DS
Osteoporoză severa < -2.5 DS + > 1fractura fragilitate

 Femei în postmenopauză
 Bărbat ≥50 ani
Evaluarea DMO

Scorul Z: compară DMO măsurată pentru o persoană cu DMO normală

pentru un grup de aceeași vârstă, sex, greutate, origine etnică

Scor Z interpretare
> -2.0 intervalul prevăzut pentru vârstă
≤ -2.0 DMO redusă pentru vârsta respectivă

 femeia în premenopauză
 bărbat < 50 ani
 copil
Alte tehnici de evaluare a DMO

DXA periferică radius distal, calcaneu, falange mâini;

obezitate, HPTH
US cantitativă computerizată calcaneu, falange, rotulă, tibie
(QUS
TC cantitativă (QCT) imagine tridimensională a osului ; singura
metodă de măsurare a DO reale g/cm3
IRM evaluare indirectă a microarhitecturii osoase

TC cantitativă periferică de articulatia RC sau tibie;

înaltă rezoluție (HR-pQCT) evalueaza DMO + microarhitectura trabeculară
Osteoporoza

Explorări paraclinice complementare

T-score sub -1.0 si cel putin una din:

•F ≥70 ani sau B ≥80 ani
•Istoric de scadere in inaltime >4 cm
 imagistice: radiografie •Istoric de fractura vertebrala dar
nedocumentata
•GC ≥5 mg , ≥ 3luni
 biologice:
 uzuale
 diagnostic etiologic, diferențial
 markerii turnover-ului osos
Radiografia vertebrală, șold, alt segment osos
 modificări când pierderea de MO depășește 30%
 importantă pentru diagnosticul fracturilor!!!!
 fractura vertebrala= reducerea inaltimii vertebrale cu ≥20%

cuneiforma aplatizare
Radiografia vertebrală, șold, alt segment osos

•Transparenta osoasa crescuta

•Disparitia traveelor orizontale
•Subtierea corticalei
•Neregularitati ale supraf. endostale
•Tasari vertebrale, fracturi
Teste biologice

Evaluarea metabolismului
osos
Identificare forme
secundare
25HO vitamina D,
Markeri turnover osos
Evaluarea biologică TSH, T3
PTH seric, 25OH vit D
Uzuale testosteron
hemoleucograma, VSH, cortizol liber urinar, cortizol
calcemie, plasmatic bazal, teste de
albuminemie, supresie
creatinina, fosfatemie, electroforeza
fosfataza alcalină,
transaminaze
Markerii turnover-ului osos

Markerii formării osoase Markerii resorbției osoase

Fosfataza alcalină osoasă Fosfataza acida tartrat rezistenta

Osteocalcina Telopeptida colagenului de tip I,
Propeptida din procolagen tip I tip amino-terminal (NTx) / tip carboxi-
(P1NP) terminal (CTx)

↑ markerilor RO – asociați cu pierderea de masă osoasă / risc 2x mai mare

de fractură independent de valoarea DMO

↓ cu 30% după inițierea terapiei = complianță + predicție creștere MO

 Evaluarea riscului de fractură FRAX

Algoritm computerizat OMS pt evaluarea riscului fracturar

Model integrativ - varsta, sex, factori risc clinici cu/ fara

DMO col femural
 IMC
 Fractura fragilitate
Estimarea  Mama - fractura sold
probabilitatii  Fumator actual
 Consum alcool (> 3 unitati/zi)
fractura in
 Corticoterapie cronica
urmatorii 10 ani
 Poliartrita reumatoida/ alte cauze OP secundara

Specificitate raportat la epidemiologia fracturii sold

Permite decizia terapeutica!!!!

www.shef.ac.uk/FRAX FRAX, Fracture Risk Assessment Tool

 Important
Factori de risc pentru fractura Factori de risc pentru cădere
de fragilitate

 DMO scăzută (risc 2x/-1DS)  Utilizare sedative

 Vârsta avansata (risc 2x pentru fiecare  Tulburări vizuale
decadă după 60 ani)
 Fractura de fragilitate in antecedente  Tulb de coordonare
(risc 5x)  Tulb locomoție
 Istoric familial de fractura rude grad I
 Căderi frecvente  Boli neurologice
 Corticoterapia  Boli reumatismale
 Fumat curent  Obstacole
 IMC mic
 Sarcopenia
 Dementa
 Diagnosticul pozitiv

1. 2.

3.
Osteoporoza

Diagnostic diferențial

 osteomalacia
 calciu seric ↓, hipofosfatemie, ↓ 25 HO vitamina D, ↑ FA și PTH, biopsie
osoasă
 boala Paget – faza osteolitică
 mielom multiplu complicat cu tasari vertebrale
 sdr inflamator +, electroforeza, imunoelectroforeza, imunofixare,
puncția medulară
 osteodistrofia renală
 metastaze osteolitice
Osteoporoza

Tratament  niciun tratament disponibil nu vindecă OP

 strategie individualizată

Obiective:
 reducerea riscului de fractura
 stabilizarea sau cresterea masei osoase
 mentinerea sau imbunatatirea calitatii osoase
 prevenirea caderilor
 managementul fracturii
 ameliorarea durerii
 stabilizarea fracturii si restaurarea anatomiei
 managementul co-morbiditatilor
 restaurarea nivelului functional
 suport psihosocial

Mijloace terapeutice
non-farmacologice și farmacologice
 Mijloace terapeutice non-farmacologice
 Aport adecvat de Calciu
1000-1200mg/zi F premenopauza și B 50-70 ani
1200-1500mg/zi F postmenopauza și B ≥ 70 ani

 Aport adecvat de Vitamina D 800-1200UI/zi

 25 HO vitamina D ≥30ng/ml

 Exerciții fizice regulate (aerobice, rezistență, flexibilitate, echilibru) – minim

30 minute/zi, 3-5x/sapt

 Evitarea căderilor: înlăturare obstacole, suprafețe alunecoase, etc

 Recomandări: fără fumat, fără alcool ≤ 2/zi, fara cafea ≤ 2/zi, fără medicație
resorbtivă osoasă
Indicații tratament farmacologic

1. diagnostic de OP = scor T≤ -2.5 DS

2. istoric fractură de fragilitate (vertebrala, sold, antebrat, humerus)

3. pacienti cu varsta > 40 ani si osteopenie asociată cu risc FRAX la 10 ani

de fractură de șold ≥3% sau cu risc de fractură majoră ≥20%
 Mijloace terapeutice farmacologice

Bisfosfonati
Alendronat
Risedronat
Ibandronat
Zolendronat
SERMs
raloxifen (RLX)
estrogeni (E)
calcitonina (CT)
denosumab
 Bisfosfonații

Inhiba resorbtia osoasă: ↓ recrutarea, diferențierea și activitatea OC

alendronat 70mg/sapt po
risedronat 35mg/sapt po sau 75 mg , 2 zile/lună, po
ibandronat 150mg/lună, po sau 3mg/ml la 3 luni
zolendronat 5 mg/an, piv 15 min
Bisfosfonații
Efecte adverse
 gastrointestinale
 reacții pseudogripale
 toxicitate renală
 hipocalcemie
 ON mandibulă
 fracturi femurale atipice
 reacții cutanate, oculare
Precauții
 25HO vit D > 30g/ml
 evaluare stomatologică înainte
 stop tratament: 3 luni înainte
 după 5 ani de tratament:
 vacanță terapeutică 1-2 ani în
caz de osteopenie
 switch pe agent anabolic în
caz de OP severă
 după 3 ani de Zolendronat: pauză
3 ani
Modulator selectiv de receptori estrogenici (SERM):
Raloxifen®
Agonist estrogenic la nivel osos și antagonist estrogenic la
nivel uterin, mamar

 reduce doar incidența fracturilor vertebrale

 prevenție și tratament în primii 5 ani
postmenopauză

 administrare: 60mg/zi , po

web site
Denosumab (Prolia®)
anticorp monoclonal anti-RANKL
↓resorbția osoasă prin inhibarea maturării osteoclastelor

 creste DMO la nivel vetebral, sold total si col

femural

 Ca si vit D- valori normale!

 administrare: 60 mg/6 luni sc

 reactii adverse:
 Pseudogripale
 ON mandibulă

web site
Calcitonina

Inhiba resorbtia osoasă

Efect antalgic

Sc, im 100U/zi
Intranazal 200 ui/zi

https://www.google.ro/search?q=
Teriparatide
analog PTH uman (AA 1-34 din PTH uman):
efect anabolizant in administrare intermitenta

 posologie: 20 microg/zi, sc
 indicatie: OP severă
 durata tratamentului: 18-24 luni

web site
Indicații terapeutice FDA

OP OP corticoid-
postmenopauză indusa OP la bărbat

• preventie: ALN, • preventie: RIS • ALN, PTH/

RIS, IBN, RLX • tratament: ALN, teriparatide
• tratament: ALN, RIS
RIS, IBN, RLX, CT,
PTH, denosumab

ALN, alendronat
RLX, raloxifen
RIS, risedronat
CT, calcitonina
IBN, ibandronat
FDA, Food & Drug Administration
Osteoporoza: diagnostic si management
Durata optima a tratamentului

Bisfosfonati oral 5 ani (pacienti cu risc scazut/moderat)

6-10 ani (pacienti cu risc inalt)
Acid zoledronic 3 ani (pacienti cu risc scazut/moderat)
6 ani (pacienti cu risc inalt)
Denosumab Nu este recomandata intreruperea fara
substitutie cu un alt agent
Teriparatide/Abaloparatide 24 luni urmat de un agent antiresorbtiv

Risc inalt: varsta inaintata, istoric de fractura de fragilitate, DMO scazut (T-score <-3),
risc inalt de cadere, GC
Osteoporoza

Monitorizare tratament

 Reevaluare DXA șold +/- coloana lombară:

 la 24 luni după începerea terapiei

 Evaluarea markerilor de turnover osos – resorbție osoasă:

 la 3 luni de la inițierea terapiei: o ↓ a nivelului (la nivelul din
premenopauză) anticipează ↑ subsecventă a DMO = eficacitatea
tratamentului

 RO ↓ după 4-6 săpt de tratament

 FO ↓ după 2-3 luni
Osteoporoza
Tratament chirurgical

 Tehnici
 vertebroplastia
 kifoplastia cu balon

 Indicatie
 fracturi vertebrale nou aparute

https://www.google.ro/search?q=ypDgTdkVlyZM
Bibliografie

1) C Ancuta, C Pomirleanu, Principii de diagnostic și tratament in

Reumatologie, 2019
2) R. Ionescu, Reumatologie, 2017
3) Kelley's Textbook of Rheumatology, 2021
4) Marc C. Hochberg et al. Rheumatology, 2019