Curs: Vitamina D

1. Lectia 3

1.1 Deficitul de vitamina D

www.umbalk.ro
2. lntroducere

2.1 lntroducere

Introducere

I • Vitam ina D are efecte multiple in corpul uman:

influenteaza metabolismul fosfo-calcic , participa
la proliferarea si diferentierea celulara, reglarea
imunitatii, stabilitatea genomului si contribuie la
buna funct ionare a sistemului nervos.

1 •
Astfel, deficitul de vitamina D determina
afectarea sistemului osos (rahitism,
osteomalac ie, osteoporoza) si a sistemului
muscular. De asemenea , contribuie la
aparitia bolilor cardiovasculare , autoimune,
neuropsihiatrice, neoplazice.

www.umbalk.ro
3. Rahit ismul

3.1 Rahitismul

Rahitismul
Reprezinta o patologie ca re a pare in
copilarie, prin mineralizarea
insuficienta a sistem ului osos aflat
in dezvoltare, ca re determina
tulbu ra ri de crestere, vicii ale
conformatiei osoase, afectarea
sistem ului muscular, dar si afectare
extrascheletala (tulburari cognitive,
afectarea sistem ului imunita r etc).
Cea mai frecventa cauza este
aportul insuficient de vita mina D
in tim pul cresterii.

Misra M, Pacaud D, Pettyk A. et al Vttamm D deffetency m children and its management: review of current knowledge and recommendatlons Pediatrics 2008; p
122- 398

3.2 Etiologia rahitismului

Etio logia rahit ismului

Aport scazut Absorbtie scazuta Exaetie crescuta

Alimente Defidtul de vitamina D Tratament cu Furosemid

sarace In caldu
Aport scazut de Deficit enzimatic (25-hidroxilaza, alfa- Nefropatii tubulo-interstitiale
fosfati 1- hidroxilaza)
Rezistenta ereditara la vitamina D

Aport crescut de fitina (formule de lapte pe

baza de soia), formule pentru alergii
alimentare (Neocate)
Sindroame de malabsorbtie

Tratament cu anticonvulsivante

McMiiian JA. DeAngelts CD, Fergm RD et al Oskl's PM1amcs Prinnples and Practice, Thud Ed 1999, p 169 Lrppmcott W11/1ams and
Vl1/krns

www.umbalk.ro
3.3 M anifestari clinice ale rahitismului

Manifestari clin ice ale rahit ismului

0 --- Inchiderea tardiva a fontanelelor

- Boselarea oaselor parietale si frontale

Craniotabes (oasele craniului au elasticitate crescuta si se deformeaza

usor)

Cresterea articulatiilor costo-condrale si a articulatiilor radio-cubito­

carpiene
Aparitia lanturilor lui Harrison

Curbarea laterala a femurului si a tibiei cu deformare tip ,,genu

valgum" sau ,,genu varus"
Hipoplazia smaltului dentar
Tonus muscular diminuat, ru intarzierea dezvoltarii motorii

Misra M, Pacaud D, Petryk A,. et al Vitamm D deficumcy m children and 1a management: reVIew of current knowledge and recommendations . Pedtatncs, 2008,
p
111-398

3.4 Efectele rahitismului

Manifestarile rahit ismului

Figura 1 Efectele rah1tumu/U1

Abdg/gawad A , Naga 0 Mgtabolte Cond1tJons PQd1atnc Orthopod1cs 1014 Spnngor

www.umbalk.ro
3.5 Evaluarea paraclinica a rahitismului

Evaluarea paraclinica a rahit ismului

Q Biologic:
Deficit de vitamina D
Cresterea fosfatazei alcaline
Scaderea nivelului seric de
fosfati Calcemia normala sau
scazuta

Q Radiografiile efectuate la
nivel ul oaselor cu crestere rapida:
Epifiza distala a ulnei - primele
modificari de demineralizare

Cartilajele de crestere se largesc prin lipsa de mineralizare iar platourile articulare cresc
in dimensiuni prin afectarea cresterii endocondrale

Diafizele oaselor lungi sunt demineralizate, cu corticala osoasa ingustata, si dispare

trabeculatia fiziologica, astfel aparand deformari osoase si fracturi pe os patologic

Aparitia de pseudofracturi - zone de demineralizare intensa cu margine sclerotica, ce apar in

special la nivelul colului femural

Chapman T, Sugar N, Dono S, or al Fractures m infants and toddlers wrth nckots Ped1arr Rad1012010, 40·1184
4. Osteomalacia

4.1 Osteomalacia

• Reprezinta p r incipala m anifestare a deficitulu i de

v it a m ina 0 la adolescent! si adult i, reflectand
a lterarea m ineralizarii osoase

Poate fi asimptomatica sau se m anifesta p r in

mia lg ii, crampe musculare, scaderea fortei
musculare, dureri osoase mai a les la n ive lul
membrelor i nferioare, parestezii

Poate fi prezent semnul Chvostek (percutla

nervulu i facial determ ina contractia musculaturii
faciale)

Nu determ ina deformarea osoasa d in rahit ism,

deoarece sistemul osos este deja m at ur izat

Apar frecvent fracturi spontane

Bhan A, Rao AD, Rao DS Osteomatac1a asa result of v1tamm 0 deficrency Endocnnol Met:ab Clm North Am2010, 39
321

www.umbalk.ro
4.2 Cauzele osteomalaciei

Cauzele osteomalaciei

0 ---- r Aport scazut de calciu si vitamina 0

Sindroame de malabsorbtie

Boala cronica de rinichi, nefropatii tubulo­

interstitiale, acidoza tubulara renala, dializa

Insuficienta hepatica cronica

Medicamente: fenitoina, glucocorticoizi,

antivirale

Toxicitate produsa de aluminiu, fluor, bisfosfonati,

cadmiu

Regmst!>r fY The high provalenrn of mad1>quat1> serum v1tamm D levels and 1mpl1caoons for bone health Curr Med Res Opm 1005, 11
579

4.3 Evaluarea paraclinica a osteomalaciei

Evatuarea paraclin ica a osteomalaciei

Biologic:

25-hidroxi vitamina D este scazuta < 15 ng/ml

• Cresterea fosfatazei alcaline

Calcemia normala sau

scazuta PTH crescut

Modificarile radiologice sunt mai blande, fata de rahitism, fiind

evidentiata scaderea densitatii minerale osoase, cu ingustarea
corticalei . Cele mai specifice sunt modificarile vertebrate, cu
formarea de concavitati ce determina aspectul biconvex al discului
vertebral . Pot aparea fracturi vertebrale prin compresie si
pseudofracturi

Shambn R, Naik V. Malhotra N, et al Changes m bone mmeral density followmg tl'Pdtment of orreomalacra J Clm Dens1tom 2006, 9 120

www.umbalk.ro
5. Osteoporoza

5.1 Osteoporoza

Osteoporoza

S caracterizeeza prin den&itate osoasa

scaz1.1ta, afectarea arhitecturii osoase,
determinand fragilitatea osului, cu rise crescut
de fractura

Afecteaza in principal femeile post-menopauza,

insa apare si la barbati, cu o rata a mortalitatii
mai mare

Clinic, se manifesta doar prin fracturi, astfel ca

multi pacienti nu sunt diagnosticeti decat
cand apar aceste complicatii

Locurile predilecte pentru fracturi pe os

osteoporotic sunt vertebrele (frecvent
asimptomatice), colul femural. epifiza distala a
radiusului (fracturile Colles)

1 Rosen CJ C/1ntcal practice Postmenopausal osteoporosis N Engl J Med 2005, 153 595
2 Watts NB, Adler RA. B1lez1k1an JP, et al Ostooporosrs m men · an Endocnne Soctety clm1ca/ practice gwdelme J C/m fndocnnol Metab 2012, 97
1802

5.2 Col/es fracture

Fractura Colles

0 -----------------------
c

www.umbalk.ro
5.3 Fracturi vertebrale prin tasare

0 -----------
-

5.4 Fractura de col femural cu deplasare

emural cu deplasare tip Garden IV la pacient cu osteoporoza

0 ---
-

www.umbalk.ro
5.5 Screening-ul pentru osteoporoza

Screening-ul pentru osteoporoza

0 DXA (Dual-energy X-ray Absorbtiometry) pentru masurarea densitatii

minerale osoase (la nivelul coloa nei vertebrale si a ca pului femu ral). Se
considera diagnostic un scor -2,5 SD.

0 Tomografie com puterizata cantitativa

0 Scorul FRAX

0 Biologic: dozare 25-hid roxi-vitamina D, calciu, fosfati, creatinina, albumina,

fosfataza alcalina

W orld Health Orgamzation Assessment o f fracture nsk and 113 appllcation to scroenmg for postmenopausal osteoporosrs Geneva 1994
h llwh I bd h 110 TRS 843 d f

6. Bolile cardiovasculare

6.1 Bolile cardiovasculare

Deficitul de v it a m ina D este corela t cu mortalitatea

p r in boli cardiovasculare ( insuficienta cardiaca
congestiva, h ipertensiune arteria la, boala
aterosderot i ca), fiind im p l icat i n:

Aparitia h ipertrofiei si a fibrozei m iocardice,

cu alterarea consecutiva a contractilitatii
Stim u larea sistemului renina-angiotensina­
aldosteron
Disfunctie endoteliala, cresterea numarului de
m o lecule de specii reactive ale oxigenului
Afectarea imunitatii innascute, a functiei
macrofagelor, productia dezechilibrata de
citokine

Yang J, Ou-Yang l , Huang J l o w serum v1tamm 0 levels m c se the mortality of cardrovascular disease m older adults MMrcme, 2019, 98(34)
e16733

www.umbalk.ro
6.2 Efectul intracelular al vitaminei D

ntliacelular al vitaminei
D

0-

6.3 Bolile cardiovasculare{ll)

Bolile cardiovasculare

0 --- Corectarea deficitului de vitamina D este

foarte importanta pentru ameliorarea
- patologiilor cardiovasculare .

0 --- Suplimentarea cu vitamina 0 la pacientii cu boll

cardiovasculare si cu nivel seric optim de vitamina
D nu aduce beneficii .

-
Yang 1, Ou·Yang l , tluang J Low serum vitamm D levels m e the mortality of cardrovascular d 1 s se m older adults MMrcme, 2019, 98(34)
ei16733

www.umbalk.ro
6.4 Rezistenta la insulina si diabetul zaharat tip 2

Rezistenta la insulina si diabetul zaharat tip 2

0 --- Deficitul de vitamina D este asociat cu alterarea

tolerantei la gluooza si scaderea sensibilitatii la

- insulins. Suplimentarea cu vitamina D amelioreaza

statusul glicemic.

0 --- Vitamina D actioneaza direct prin activarea

genomica a transcriptiei genei pentru receptorul de
insulina, dar si indirect prin scaderea cantitatii de
- calciu intracelular, permitand astfel sinteza
glicogenului si a transportorilor de glucoza GLUT-4.

Damk JS, Manson JE Vitamin D and Carr11ovascu/ar DisoasP Curr Troat Optrons Carr11ovasc Ml!d 2012; 14(4) 414--
424

7. Bolile neoplazice maligne

7.1 Bolile neoplazice maligne

Bolile neoplazice maligne

Oatele epidemiologice sustin o relatie invers proportionala intre nivelul seric de
vitamina 0 si aparitia cancerului de san, colorectal, prostatic, ovarian si mielom
multiplu, insa cauzalitatea nu a fost demonstrata.

Suplimentarea nu previne aparitia bolif or neoplazice, dar ar putea incetini

0 ----- avansarea bolii catre stadii metastatice.

-
1 Edlich R. Mason SS, Chase ME et al ScrentJfic documentatron of the re/atlonshtp of vrtamm D defiC1ency and the development of cancer J Environ Pathol
Tox1col Oncol 2009,18(1) 133-41
2 Chandler PD, Chen WY, Aja/a ON Effect of Vrtamm 03 Supplement5 on Development of Advanced Cancer A Srx:ondary Analysis of the VITAL
Randomized
Cllmca/ Tnal JAMA Net w O pen 2020,3(11} e2025850

www.umbalk.ro
8. Bolile psihiatrice

8.1 Bolile psihiatrice

Vitamina 0 are un rol foarte important in

mentinerea sanatatii m intale si a functiilor
cognit ive. R.eceptorii pentru vitamina D se gasesc
in multe componente cerebrate (hipotalamus,
trunchi cerebral, nuclei bazali, hipocamp) si
regleaza concentratia extracelu lara de calciu de la
n ivelul neuronilor.

De asemenea, vitamina D determina cresterea

n ivelului de serotonina la nivelul sinapselor si
eliminarea lanturilor de amiloid beta prin
stimularea macrofagelor.

Deficitul de vitamina D este asociat cu tulburarile

depresive, boala Parkinson, tulburarea
sdiizofreniforma, sderoza multipla, boala
Alzheimer, declinul cognitiv, demente si tulburarile
de spectru autist.

1 Cuomo A. Mama G, Bolognes1 5 et al Prevalence and Correlates o f Vttamm D Defie1ency m a Sample o f 190 Inpatients W i t h Mental Illness Front Psychratry
1019, 10 167
1 Wang H, Chen w; l l W et al V1tamm D an d chrome dtSeases A g m g DIS 1017, 8(3) 345-353

8.2 Bolile psihiatrice{ll)

Bolile psihiatrice

Cauzele deficitul ui de vitamina D sunt multiple, cele

0 ------- mai frecvente fiind expu nerea scazuta la radiatiile
ultraviolete, dieta saraca in vitamina D, fumatul si

- tratamentele anticonvulsiva nte.

Prevalenta deficitul ui de vitamina D la pacientii cu

0 ------------- patologii psihiatrice este mai ma re decat in populatia
genera la.
-
Wang 1-1, Chen W, Lt W et al V1tamm D and chrome dtsNses A g m g Dis 2017; 8(3} 346-
353

www.umbalk.ro
9. Bolile autoimune

9.1 Bolile autoimune

Bolile autoimune

Studiile in vitro au demonstrat ca vitamina [)

inhiba activitatea pro-inflamatorie a limfocitelor
Thl CD4 pozitive, astfel scazand cantitatea de
interleukina -2, intesferon gamma si factor de
necroza tumorala alfa.
Stimuleaza productia de limfodte Th2 si celule
NK.

Yang CY, Leung PS, Adamopoulos IE et al The lmp/Jcation of V1tamm D and Auto1mmumty · a Comprehensive ReVtew Clm Rev Allergy lmmunol 2013,
45(2)·
217-226

9.2 Bolile autoimune {II)

Bolile autoimune

Q D e f ic i t u l d e v it a m i na D e s t e as oc i at c u:

Scleroza multipla, in special cu perioadele de activare a bolii si recurenta simptomatologiei

Diabet zaharat tip 1 - suplimentarea cu vitamina D inca de la nastere determina scaderea riscului
de aparitie a acestei boli

Lupus eritematos sistemic (LES) - pacientii cu LES au un nivel mai scazut al vitaminei D
comparativ cu populatia generala

Tiroidita autoimuna - deficitul de vitamina D este puternic corelat cu aparitia tiroiditei autoimune
si cu afectarea parenchimatoasa a glandei tiroide.

Artrita reumatoida - suplimentarea cu vitamina D reduce afectarea articulara (prin

suprimarea limfocitelor Th 17) si imbunatateste raspunsul la tratamentul specific.

Yang CY, Leung PS, Adamopou/os IE et a/ The lmpltcatron of Vttamm D and Auto1mmunrty a Comprehensrve ReVtew Clm Rev Allergy lmmunol 2013
1

45(2)
117-116

www.umbalk.ro
10. Sarcina si alaptarea

10.1 Sarcina si alaptarea

Vit a m ina D este deosebit de importanta pe

parcursul sarcin i i, mai a les i n t r imestrul al treilea,
rand cerin t e le sunt crescute p r in dezvoltarea
schele t u lui fetal .

Deficitul de v it a m ina D apare la aproape jumatate

di n femeile grav ide, determ inand aparit ia
preeclampsie i, greutate m ica la nastere a fat ul u i,
h ipocalcemie neonatala, fragilitate osoasa sl boli
autoimune la nou-nascut.

Deficitul de v it a m ina D in perioada a laptarii

determina cresterea r isculu i de aparitie a astmului
si a d iabetulu i de tip 1 i n copila r ie.

Mulligan ML, Felton SK. Riek Af et al lmpl1Cations of v1tamm D deficiency m pregnancy and lactation Am J Obstet Gynecol 2010, 202(5) 429 el-429
e9

www.umbalk.ro
11. lnfectia cu SARS-CoV2

11.1 lnfectia cu SARS-CoV2

Vitamina D inhiba raspunsul imun adaptat iv i n

favoarea raspunsulu i i nnascut, regleaza amploarea
reactiilor imune, avand astfel un r o l ant i-inflamator .
In p lus, moduleaza expresia enzimei de conversie a
angiotensinei , reninei si angiotensinei I I

S-a demonstrat ca deficitul de v it ami na D are o

prevalenta semnif icativa la pacient ii cu infectie
SARS-CoV- 2 (COVID- 19) comparativ cu populatia
generala, in special la pacientii cu forme severe, care
au necesitat admisie in sectiile A T I (prezenta
insuficientei respiratorii severe, a insuficientei
m u lt ip le de organ, sepsis si soc septic).

Deocamdata, p r in l ipsa studiilor m a r l, nu este

demonstrat r o lu l suplimentarii cu vit am ina D in
preventia si tratamentul COVID, insa se recomanda
ca masura generala aport crescut de vit am ina D in
perioadele reci (toamna -iarna} .

Jam A, Chaurasra R, Sengar NS, et al Analysts of vttamm D level among asymptomatic and cnocally 1/1 COVID-19 patients and its correlatJon W1th
mflammatory
marke" Sci Rep 1020, 10,20191 _

www.umbalk.ro
12. Obezitatea

12.1 Obezitatea

E x ista o prevalenta mare a deficitul ui de vit am i na

0 la pacientii cu obezitate.

S-a demonstrat ca scaderea masei adipoase

p e r iv iscerale este asociata cu normalizarea
n ivetului seric al v it a m inei D.

Avand in vedere ca obezitatea se asociaza frecvent

cu sindrom metabolic, suplimentarea cu v it am i na D
rand e x ista def icit este dovedit a a ameliora
rez istenta la i nsulina, profilul l ip id ic si
h ipertensiunea arteria la

VramC l , M1kolasev1C I, an d Mll1C S V1tamm D Deficiency- Consequence or Cause o f O bes it y ' M e d m n a (Kaunas) 2019, 55(9) 541

www.umbalk.ro
13. Pacienti instit ut ionalizati

13.1 Pacienti institutionalizati

Pacienti instit u t ionalizati

0 --- Comparativ cu pacientii varstnici aflati in oomunitate,

pacientii institutionalizati prezinta un deficit semnificativ
de vitamina D, cu hiperparatiroidism secundar. Cauzefe
- principale sunt scaderea aportului alimentar si a expunerii
la soare.

0 --- La aceasta grupa de pacienti, deficitul de vitamina D a fost

corelat si cu aparitia dementei si cu severitatea acesteia.
Suplimentarea cu vitamina D este deosebit de importanta
- la acesti pacienti, intrucat prezinta un grad inalt de
fragilitate, complicatii multiple (fracturi pe os
osteoporotic, infectii multiple, agravarea statusului
cognitiv si a dementei).

1Papapetrou PD, Tnantafylfopoulou M, Korakovount A Severe vttamm D deficiency m the rnstltutlonal1zed elderly J EndocnnoJ Invest 1008,31(9).7 84-7
2Arnl1on R, Thorn J, Elm M, et al Vttamm D deffcrency was common among numng home resrdenn and assoctamd wrth dementia a cross sectional study
of 545 SwedtSh nursing home nwd e n t l BMC Genatr 1017, 17(1) ZZ9

www.umbalk.ro
14. Concluzii

14.1 Concluzii

www.umbalk.ro
15. Va multumesc pentru atentie!

15.1 Va multumim pentru atentie!

www.umbalk.ro
16. lncheiere lectie

16.1 lncheiere lectie

cTi ck a ki pent ru a marca ta pt u l ca ati ter m inat

de stud iat lectia si d orit i sa merget i ma i
depa rte.
Va m u lt u m im !

www.umbalk.ro