Sunteți pe pagina 1din 103

ARTROZA

MIHAI BOJINC
DEFINIIE

Artroza = grup complex de suferinte


caracterizate de degradare activ + procese
reparatorii insuficiente la nivelul cartilajului
articular i osului subcondral + inflamaie
sinovial.
Afecteaz toate componentele articulare.
Asimetric.
Difer de mbtrnire i uzur.
Durere, redoare, disabilitate.
EPIDEMIOLOGIE

Cea mai frecvent suferin articular uman.

Prevalena crete cu vrsta: 10% < 40 ani, 70% >


65 ani.

< 45 ani B > F, 45 - 55 ani F = B, > 55 ani F > B


(mini, genunchi). Pe ansamblu F > B.
ARTROZE PRIMARE

Maini: IFD, IFP, CMC I (rizartroz).


Articulaie acromioclavicular.
Picioare: haluce valg, haluce rigid.
Genunchi.
old.
Coloana vertebral.
Boala artrozic / artroza generalizat: > 3
articulaii (3 periferice + 1 axial).
ARTROZE SECUNDARE

Congenitale / dezvoltare: luxaie cong. old,


displazii.
Traumatisme sport, artroze experimentale.
Boli inflamatorii: PR, spondilartrite.
Artrite induse de cristale.
Artrite septice.
Boli metabolice: ocronoza, hemocromatoza, boala
Wilson.
ARTROZE SECUNDARE II

Boli endocrine: acromegalie, diabet,


hiperparatiroidism, obezitate.

Artroze endemice: Kashin Beck, Mseleni.

Diverse: Paget, Charcot, boala de cheson,


hemoglobinopatii.
OSUL SUBCONDRAL / CARTILAJUL
ARTICULAR
Sinergie muscular.
Transferul forelor n zonele periarticulare.
Compliana unitii
os subcondral - cartilaj articular.
Neinervat, nevascularizat.
Nutriie difuziune +
Deformarea / mrirea absorbie.
suprafeei. Absorbie ocuri.
Absorbia parial a Zon de frecare joas: lichid
ocurilor. sinovial, molecule
superficiale (lubricina etc).
Fibre, proteoglicani,
condrocite.
REEA DE FIBRE

Colagen tip II; puni colagen IX, XI.


Compresie cartilaj 3 atmosfere.
Ancorare condrocite, proteoglicani.
PROTEOGLICANI

Grupri polare rein apa.

PG mas mare, agregai: condroitin sulfat ,


keratan sulfat, filament central proteic =
agrecani.

Agrecani, filament central acid hialuronic =


agregate macromoleculare.
PROTEOGLICANI
METABOLISM CARTILAJ

Rol catabolic: IL-1, TNF alfa.


IL-1 scade sinteza colagen II i IX, crete sinteza
colagen I i III = fibroz.
IL-1 detemina creterea IL- 6, MMP.

Rol anabolic: TGF beta, IGF, IL-1Ra, IL-4, IL-10.


PROTEAZE

Metaloproteinaze Zn in molecula.

Metaloproteinaze matriceale (MMP): colagenaze


(MMP 1, 13 - degradare colagen II), gelatinaze
(MMP2, 9), stromelizine (MMP 3, 10, 11),
agrecanaze ADAMTS.

Inactivate de Inhibitori Tisulari ai MMP TIMP.


PATOGENIE
Degradare reea colagen / stimulare inadecvat
condrocite producie crescut citokine catabolice
producie MMP degradare intens i rspuns
reparator insuficient. Productie inadecvata de
colagen si proteoglicani.

Iniial faza hipertrofic cu hipertrofie si proliferare


condrocite (in vivo - RMN) sub actiunea TGF, ulterior
atrofie si fibroza (TGF).

ADAMTS 4 i 5 (11) si MMP 1, 3 si 13 - elemente


majore in artroze.
PATOGENIE

Cartilaj articular:
Edem, microfisuri.
Aspect fibrilar.
Fisuri de diferite
profunzimi.
Dezgolire os
subcondral.
PATOGENIE

Os subcondral:
Presiune crescut osteocondensare dar cu
osificare deficitara.
Staza venoas scade suplimentar compliana.
Apariie osteofite (aciune TGF) creterea
suprafaei articulare.
Chiste osoase microfracturi subcondrale,
ptrundere lichid sinovial sub presiune.
Edem osos (RM).
FACTORI FAVORIZANI

Vrsta
Factori mecanici
Sexul feminin
Obezitatea
Predispoziia genetic
Localizarea articular.
Aspecte etnice / geografice.
Inflamaia.
Diverse
VRSTA

Subiere, fragilizare, scderea rspunsului la


stimuli anabolizani, producie inadecvat de
colagen i proteoglicani, scadere continut de
apa.
Atrofie muscular.
Tulburri neurologice.
Cartilaj artrozic senescena si apoptoza
condrocitara.
Depirea limitei de aproximativ 35 diviziuni
pentru condrocitele umane.
FACTORI MECANICI
Displazii articulare.
Hipermobilitate articulara.
Densitatea minerala osoasa.
Traume majore / minore repetitive.
MCF box, arte mariale. Umeri handbal,
baseball. Glezne dans, balet. Genunchi
baschet, fotbal.
Profesii: mineri, agricultori, hamali, constructori.
EXERCIIU FIZIC / REPAUS

Exerciiul fizic moderat, constant NU crete


riscul de artroze.

Repaus articular total atrofie cartilaj.

Atrofie / denervare muscular risc crescut de


dezvoltare a artrozelor.
OBEZITATE

Gonartroz, coxartroz. Artroze maini.

Mas.

Adipokine (leptina, adiponectina, visfatina)


stimuleaza productia de citokine catabolice,
MMP, mediatori ai inflamatiei la nivel articular.

Scdere n greutate efect favorabil.


SEX FEMININ

F / M = 2.

Prevalena crete dup 55 de ani i menopauz.

Tratament substituie efect favorabil?

Artroze IFD transmitere AD matern?

Longevitate sex feminin.


PREDISPOZIIA GENETIC

Monozigoi > dizigoi > rude de grad I.


Artroze IFD femei mam, sor.
Variante ale genelor colagenului II, IV, V.
Variante ale genelor IL-1, COX.

Combinaii frecvente: coloan mini, coloan


genunchi, mini genunchi.
LOCALIZARE ARTICULAR

Modificri vrst genunchi, olduri > glezne.

Numr receptori IL-1 condrocite genunchi >


glezne.

Producie ARN mesager MMP condrocite


genunchi > glezne.
ETNIC / GEOGRAFIC

Caucazieni coxartroz. Afroamericani


gonartroz.

Kashin Beck (Asia), Mseleni (Africa). Artroze


endemice: neereditare, debut la tineri, asociaz
tulburri de cretere, afectare multipl,
comuniti rurale.

Etiologie: deficit Se, deficit I, orez contaminat


cu toxine fungice, pesticide, exces Fe.
ARTROZA I INFLAMAIA
Artroze experimentale sinteze precoce de IL-1,
inflamatie precoce.

Citokina principal probabil IL-1.

Severitatea artrozelor corelata cu nivelul local IL-


1, TNF, IL-6 / gradul de inflamaie sinovial.

IL-4, IL-10, IFN beta, VIP efect protector.


DIVERSE

Fumatul risc crescut de artroze.


Deficit vitamina D.
Deficit calciu.
Deficit vitamina C.
Deficit vitamina E.
Deficit oligominerale (Se, B).
MORFOPATOLOGIE

Capsula ingroat, fibrozat.

Sinoviala hipertrofiata, hipervascularizat.

Leziuni ligamentare.

Hipotrofie muscular.
CLINIC: SUBIECTIV

Durere: os subcondral, capsul, sinoviala,


ligamente, muchi, factori psihosociali.

Redoare < 30 minute. Gelling.

Impotena funcional.

Scderea calitii vieii (HAQ, WOMAC).


CLINIC: OBIECTIV

Deformare articular.
Mrire de volum.
Dureri la palparea interliniului articular.
Cracmente la mobilizare.
Tumefacie articular.
Limitarea mobilitii articulare.
Atrofii musculare.
LABORATOR

Examene de rutin normale.

Lichid articular: clar, uor opalescent,


vscozitate normal, +/- resturi cartilaj, NL < 2000
/ mmc; PMN N < 25%.

Teste modificate diagnostic diferenial cu alt


suferin articular.
IMAGISTIC / ARTROSCOPIE

Radiografie explorare de baz; stri


predispozante, scdere spaiu articular,
condensare subcondral, osteofite, chiste
osoase, alte modificri.
Ecografie musculoscheletala cartilaj, colectii,
parti moi, osteofite .
RM edem osos, leziuni cartilaj, sinoviala, parti
moi.
Artroscopie: diagnostic, tratament.
EDEM OSOS RM
ASPECTE RADIOLOGICE
ASPECTE RADIOLOGICE II
ECOGRAFIE MUSCULOSCHELETALA
DIAGNOSTIC POZITIV / DIFERENIAL
Clinic i radiologic +/- lichid articular.
PR artrite, simetrie, VSH, CRP, FR, CCP, RX.
Spondilartrite artrite, entesite, sacroileit Rx/RM,
HLA- B27.
Artrite cristale artrite, Rx, lichid articular,
cristale.
Suferinte periarticulare clinic, Rx, ecografie, RM.
Lombosciatica, osteoporoz, boala Paget a osului,
osteonecroza aseptica, artrita septica, sinovita
vilonodular, metastaze osoase, osteoartropatie
hipertrofianta clinic, Rx, eco, RM, ex. lab.
FORME CLINICE

Artroza primar: IFD, IFP, CMC I,


acromioclavicular, coloan, old, genunchi,
MTF I.
Artroza atipic probabil secundar: MCF, RUC,
cot, umr, glezn.
Boala artrozic / artroza generalizat: 3 articulaii
periferice + 1 axial.
Artroze genetice.
Artroze endemice.
FORME CLINICE

Artroza eroziv a minilor. IFD, IFP, CMC I, MTF


I. Femei > 50 ani. Pusee inflamatorii ~ PR.
Biologic normal. Rx eroziune arip de
pescru.
Artroza rapid progresiv. Femei vrstnice.
Distrucii rapide n special old. Posibil artrita
cristale.
Hiperostoza scheletala idiopatica difuza
DISH. AGE - RAGE
ARTROZA
SCAPULOHUMERALA
ARTROZA RAPID PROGRESIVA
UMAR
ARTROZA RAPID PROGRESIVA
SOLD
ARTROZA
EROZIVA
MAINI
EVOLUIE / COMPLICAII

Evoluie lent progresiv cu acutizri i


stabilizri.
Corpi intraarticulari. Suferine periarticulare.
Chiste sinoviale.
Profesie program redus, omaj, pensionare,
accidente.
Probleme familiale. Scderea calitii vieii.
Depresie.
Invaliditate - coxartroz, gonartroz. Protezare
articular.
Complicaii ale tratamentului.
COXARTROZA

Primar / secundar. B > F.


Cauze: stri displazice, artrite, boli metabolice,
traumatisme, necroz aseptic, boala Paget.
Dureri: faa A coaps, genunchi; trohanter, faa L
coaps; fes, faa P coaps.
Mers chioptat, dificulti la urcat scari, intrat in
cad, picior peste picior etc.
COXARTROZA II

Atrofie muscular coaps, fes.


Rotaie intern i extensie primele afectate.
Rx: displazii - unghi C-D > 140; acoperire cap
femural < 20; insuf.cotil > 10.
Necroza cap femural. Artrite. Traumatisme.
ngustare spatiu, condensare, osteofite, chiste.
CRITERII CLASIFICARE ACR

Dureri de old +

2 din 3

VSH < 20 mm/h


Rx - osteofite femur / acetabul.
Rx - ngustare spaiu articular.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
PROTEZA SOLD
2 OLDURI!
ACR 2012
GONARTROZA

Obezitate, sex F, > 50 ani, genunchi var / valg,


traumatisme, leziuni ligamente / menisc, artrite,
tulb. circulatie venoas, artroze IFD.

Dureri A, M, L, profund, mobilizare patela.

Deformare, tumefacie mica, cracmente, limitarea


mobilittii, dureri palpare / mobilizare.
GONARTROZ

Durere initiala la urcatul scarilor!

Complicatii: reactivare, chist Baker.

Artroza femuropatelara Rx profil.

Atentie: eritem genunchi, inflamatie locala,


durere accentuata! Diagnostic diferential.
GONARTROZ
COMPLICATII
COMPLICAII
GONARTROZA II

Criterii ACR (clinic) Criterii ACR (clinic +


Dureri genunchi +3/6: laborator)
1. Vrsta > 50 ani. Dureri genunchi + 5/9
2. Redoare < 30 min. 1-6
3. Cracmente. 7 VSH < 30 mm/h.
4. Dureri osoase local. 8 FR negativ.
5. Deformri osoase. 9 Lichid articular de tip
6. T local normal.
artrozic.

+ diagnostic diferential
ACR 2012
GONARTROZA AVANSATA
ARTROZE MINI

IFD - Heberden, IFP - Bouchard. F > B.


Ereditate matern. Microtraumatisme.
Noduli duri, +/- eritem, faa P-L, L, M falang,
deviere falang. Degete 2,3(1 rar).
Rx - ngustare, osteofite, hipertrofie pri moi.
Artroza eroziv - arip.
Artroza CMC I (rizartroz). Mn patrat.
Asociate cu obezitate, ateroscleroza. BMD
pacieni artroz mini > BMD martori.
ARTROZE MINI
ARTROZ MINI / RIZARTROZ
CRITERII CLASIFICARE ACR

Articulatii IFD 2,3 + IFP 2,3 + CMC 1 X 2 = 10

Dureri/redoare mini + 3/4:

Mrire > 2/10.


Mrire > 2 IFD.
Tumefacie < 3 MCF.
Deformare > 1/10.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
ACR 2012
ARTROZE PICIOR

Haluce valg.
Haluce rigid.
Degete n ciocan.
Diagnostic - examen fizic + Rx.
Tratament: kinetoterapie, fizioterapie, orteze,
nclminte adaptat, analgetice, AINS, acid
hialuronic, tratament ortopedic.
?
COLOANA CERVICAL

Subiectiv Obiectiv
Dureri cervicale, Contract. muscular.
occipitale, cefalee. Torticolis.
Nevralgie cervicobrahial. Tulburri de sensibilitate.
Dureri toracice / ROT modificate.
precordiale. Scdere for / atrofie
Dispnee, disfagie. muscular.
Vertij, tulburari auditive, Tulburri sfincteriene.
vizuale, vegetative.
SPONDILOZ CERVICAL
Radacina Senzitiv Motor Reflex

C5 Brat L Deltoid, Bicipital.


biceps.
C6 Antebrat Biceps Stiloradia
L deget extensori l
1,2 carp
C7 Deget 3 Triceps Tricipital
flex. carp,
ext deg
C8 Brat M Abductori Stiloulnar
degete
DURERI CERVICALE
COMPRESIE MEDULAR

Parestezii ciorap + manu.


Deficit motor - paraparez, tetraparez.
ROT diminuate.
Reflexe patologice - Babinski +.
Tulburri sfincteriene.

RM, consult neurochirurgical!


COLOANA DORSAL

Spondiloz, discartroze, hernii mai rare.

Spondiloz hiperostozant.

Diagnostic diferenial: boal Scheuermann, SA,


spondilodiscit, dorsalgie esenial,
osteoporoz, metastaze, dureri viscerale iradiate
la nivel dorsal.
COLOANA LOMBAR

Dureri, limitarea mobilitii, contractur


muscular paravertebral, sindrom trofostatic.

Tulburri de sensibilitate, scdere for,


modificare ROT, tulburri sfincteriene, semne de
elongaie pozitive.

Lombalgie cronic, lumbago, lombosciatic /


nevralgie crural, sindrom de canal lombar
ingust etc.
COLOANA LOMBAR RX

Spondiloz, discartroz.
Artroza interapofizar.
Scolioza.
Hiperlordoza / rectitudine.
Spondilolistezis / spondiloliza.
Sindrom Baastrup.
Spondiloza hiperostozant.
ARTROZE INTERAPOFIZARE
SPONDILODISCARTROZA
SINDROM BAASTRUP
SPONDILOZA HIPEROSTOZANTA
PRINCIPII DE TRATAMENT

Prevenire
Calmarea durerilor.
Intrzierea evoluiei.
Prevenirea deficitului funcional.
Meninerea calitii vieii.

Probleme:
Nencredere n tratament.
Adaptare limitativ (vrstnici).
Boli asociate.
PREVENIREA ARTROZELOR

Depistare factori de risc.


Orientare profesional.
Protecia muncii, medicina muncii, medicin
sportiv.
Evitarea / limitarea traumatismelor.
Normalizarea greutii la supraponderali.
Exerciiu fizic constant.
Evaluare risc genetic?
TRATAMENT

Nefarmacologic.

Farmacologic.

Ortopedico-chirurgical.
NEFARMACOLOGIC

Educare. Asisten social.


Greutate adecvata. Recomandari dieta.
Exerciii fizice aerobice, cretere mobilitate i
for.
Tratament de recuperare.
Instrumente / orteze / incaltaminte.
Dispozitive pentru uurarea activitilor casnice
i profesionale - scaun rotile, scar rulant,
rafturi, mnere, inchiztori, scris.

Fernandes L et al. Ann Rheum Dis 2013


TRATAMENT TOPIC

Capsaicina - depleie local substana P -


analgezie local. 3 - 5 ori /zi.

AINS unguent, gel.

Anestezice locale.
FARMACOLOGIC

Analgetice: paracetamol 2 - 4 g /zi, tramadol 100 -


300 mg/zi, codein 20 - 80 mg/zi. Asocieri:
paracetamol + tramadol; paracetamol + codeina.
Neuroleptice duloxetina.
Opioide majore cazuri speciale.
AINS clasice i COX - 2 specifice - eficien,
toleran, durata minim necesara.
AINS

Diclofenac cp 50 mg,150 200 mg/zi.


Ketoprofen cp 100 mg, 100 - 200 mg/zi.
Meloxicam cp 7,5 mg si 15 mg, 7,5 - 15 mg/zi.
Etoricoxib cp de 30 mg si 60 mg, 30 - 60 mg/zi.
Celecoxib cp 100 mg, 100 - 200 mg/zi.
Naproxen cp 500 mg, 500 1000 mg/zi.
Piroxicam cp 20 mg, 20 mg/zi.
Aceclofenac cp 100 mg, 100 200 mg/zi.
Ibuprofen cp 400 mg si 800 mg, 800 1600
2400 mg/zi.
CONDROPROTECTOARE ?/ SYSADOA
(Symptomatic slow acting drugs for OA)
Glicosaminoglican sulfat.
Condroitin sulfat.
Diacereina.
Doxiciclina - chelator Zn MMP.
Extracte saponifiabile soia si avocado
Hidrolizat de colagen tip II
Suplimente vitamine D, C, E.
Aport adecvat de calciu, oligominerale.
Efecte incerte.
SYSADOA

Glucosamina 1200 1500 mg/zi. Dona etc.


Condroitin 400 1200 mg /zi.
Combinatii de glucosamina, condroitina +
vitamine / extracte etc: Artrostop (Proenzi),
Rheumastop, Artroflex, Cartigenere, Yogaflex,
Fleximobil.
Diacereina 100 mg/zi.
Extracte avocado soia 300 mg/zi (Piascledine).
Hidrolizat de colagen tip II (Supramax 10 g/zi etc).
TRATAMENT INTRAARTICULAR
Efect rapid. Cortizonic: 3-4 infiltraii/an, 1-7 zile
repaus. Cantitate / articulatie. Diprophos, Depo-
Medrol etc. R.A. - atrofie cutanat i pri moi,
infecii.

Efect lent. Derivai acid hialuronic: Hylan,


Synvisc, Hyalgan, Sinovial, Ostenil, Crespine,
Arthromac. Gonartroz, coxartroz - ntrzie
protezarea. 1 3 injectii / cura / 6 12 luni. Umeri,
articulaii mici.
Plasma bogata in plachete (PRP).
TRATAMENT ORTOPEDIC

Artroscopie: lavaj, nlturare corpi intraarticulari,


corectare defecte, abraziune cartilaj.
Forare os subcondral.
Protezare articular. Indicatii: dureri intense
inclusiv nocturne, pierdere funcie articular
mers dificil 1 - 2 staii, stat n picioare dificil
peste 20 - 30 minute.
Grefa de cartilaj +/- factori de cretere.
ARTROZA - PERLE CLINICE
1. Artroza are multiple cauze.
2. Artroza nu este doar frecare i uzur.
3. Artroza Rx nu este egal cu durerea.
4. Artroza genunchi / suferin patelofemural?
5. Sindroame periarticulare sau artroza?
6. Durerea lateral de old sugereaz bursit nu
artroz.
7. Examenele de laborator nu sunt necesare.
8. Durerea bazei policelui este frecvent.
ARTROZA - PERLE CLINICE
9. Eroziunile artrozice difer de PR.
10. Noduli Heberden inflamai= artroz sau gut?
11. Artroza i hemocromatoza.
12. Tratament individualizat: educare, management
termen lung, kinetoterapie, paracetamol, AINS
individualizat. COX-2 / AINS RA i precauii.
13. Tratamentul intraarticular diminu simptomele.
14. Ultima soluie tratament chirurgical.

Shakoor N, Loeser RE Journal of Musculoskeletal Medicine Oct 2008.


APARIIA ARTROZELOR

Suprafee normale supuse


unor eforturi anormale /
suprafee anormale supuse
unor eforturi normale.