FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

ÎN PEDIATRIE

•DATE GENERALE ACT MEDICO-LEGAL!!!

•ANAMNEZA
•EXAMEN CLINIC
•EXPLORARI PARACLINICE
•EVOLUTIE
•EPICRIZA
 Date generale
• NUMELE ŞI PRENUMELE
• VÂRSTA
• DATA NAŞTERII
• DOMICILIUL: - legal (din actul de identitate al mamei
sau tatălui)
• - actual (identic sau nu cu cel legal)
• NUMELE, OCUPAŢIA ŞI LOCUL DE MUNCĂ AL
MAMEI
• NUMELE, OCUPAŢIA ŞI LOCUL DE MUNCĂ AL
TATĂLUI
• Seria şi nr BI/CI al mamei sau tatălui
• CNP al copilului
ALERGII CUNOSCUTE (medicamentoase, alimentare)
GRUPUL SANGUIN, Rh
DATA INTERNĂRII (anul, luna, ziua, ora)
LOCUL INTERNĂRII (etaj, salon)
MODALITATEA DE INTERNARE:
- urgenţă sau nu

- trimis de medicul de familie

- trimis dintr-un cabinet ambulator de specialitate
- transferat dintr-o altă unitate sanitară
- adus cu autosanitara
- adus din iniţiativa părinţilor
DIAGNOSTIC DE TRIMITERE (dacă a fost trimis dintr-un alt
serviciu medical)
MOTIVELE INTERNĂRII
= principalele simptome şi semne care
impun internarea
= sau este control programat –
reevaluare clinico-biologica
 ANTECEDENTE
A) ANTECEDENTE HEREDO-FAMILIALE
- vârsta părinţilor, patologii ale parintilor
- fraţi, surori : nr, vârstă, patologii
- starea de sănătate a rudelor de gr. I, II, III
= boli infecto-contagioase,
= boli cronice
= boli genetice
= anomalii congenitale
- eventuale consanguinităţi în familie
- Neaga contactul TBC si alte BIC in familie
B) ANTECEDENTE PERSONALE
a) AP FIZIOLOGICE :

- antecedentele obstetricale ale mamei :

- nr sarcini
- nr naşteri de feţi vii ± feţi morţi (cauza)
- nr avorturi: spontane, terapeutice, la
cerere
B) ANTECEDENTE PERSONALE
a) APP FIZIOLOGICE :
= evoluţia sarcinii : - fiziologică
- patologică : * disgravidie precoce
* disgravidie tardivă
* iminenţe de avort (primele 7 luni)
* iminenţe de naştere prematură
(după 7 luni de gestaţie)
* infecţii ale mamei
* hipotensiune sau HTA
* anemie
* tratamente administrate în
timpul sarcinii (preparate, doză,
durată)
* internări în timpul sarcinii
(motivele internării)
* expunere la factori nocivi
(fizici, chimici)
* traumatisme
*alte afecţiuni sau incidente
- modul de dispensarizare a sarcinii (controale
periodice)
 Antecedente intranatale

= date despre naştere :

- rangul copilului = al câtelea copil din a câta sarcină a mamei
= al câtelea născut din sarcina gemelară

- locul naşterii
- vârsta gestaţională la naştere : - naştere la termen
(9 luni = 38-42 săpt)
- naştere prematură (cauza ?)
- naştere suprapurtată
(a fost necesară sau nu
declanşarea artificială a
travaliului sau finalizarea
naşterii prin operaţie
cezariană)
- felul naşterii : - spontană – prezentaţia ?
- dirijată – medicamentos sau/şi prin manevre
obstetricale (indicaţia acestora)
- prin operaţie cezariană (indicaţia acesteia)
- durata travaliului : travaliul prelungit sau travaliul precipitat
↓
pot reprezenta cauze de suferinţă fetală
- morfograma la naştere (G, T, perimetre)
- comportamentul la naştere : - scorul Apgar
- date indirecte :
* a plâns sau nu imediat după naştere
(plâns = respiraţie spontană)
* culoarea tegumentelor
(cianoză, paloare = semne de
suferinţă fetală)
* a necesitat sau nu manevre de
resuscitare
* când a fost adus la sân
* când a fost externat din
maternitate
 Antecedente postnatale
= date din perioada perinatală :
- a prezentat sau nu icter fiziologic
↓
momentul apariţiei
durata
intensitatea
valoarea bilirubinemiei totale şi a fracţiunilor acesteia
+ a altor parametri de explorare a cauzelor icterului
a necesitat sau nu tratament : - fototerapie
(nr şedinţe, durata)
- trat. cu Fenobarbital
(doza, durata)
- exsanguinotransfuzie
- amploarea scăderii fiziologice în greutate (N = cel mult 10% din
G de la naştere)
- involuţia bontului ombilical
= alimentaţia (de la naştere până la internare) :
- durata alimentaţiei naturale
- durata alimentaţiei mixte + preparatul de lapte utilizat :
* formula lapte - tipul
- concentraţia
± zaharat 5%
(prep. de LP convenţionale)
- cantitatea adm./masă
- nr mese/zi
* lapte de vacă - diluţia
- zaharat sau nu 5%
- cantitatea/masă
- nr mese/zi
* lapte de capră
(CONTRAINDICAT LA SUGAR- deficitar în acid folic
↓
anemie megaloblastică)
* lapte de bivoliţă
(CONTRAINDICAT LA SUGAR –cant. excesivă de lipide)
- momentul ablactării (sistarea administrării de lapte de mamă)
- durata alimentaţiei artificiale + preparatul de lapte utilizat
- Diversificarea alimentaţiei + modul diversificării
(corect sau incorect) :
- vârsta la care s-a început diversificarea
- dacă s-a respectat = calendarul diversificării
= principiul progresivităţii şi selectivităţii
- alimentaţia anterioară îmbolnăvirii :
= la sugar : - nr mese/zi şi orarul meselor
- cantitatea de aliment/masă
- felul alimentului/masă
= la copilul mai mare : - nr şi orarul meselor
- obiceiuri alimentare în familie
sau
numai ale copilului
(Exemplu :diete carenţate în
anumite principii nutritive
sau aportul excesiv al
unor principii nutritive)
= dacă se află pe un regim dietetic special, impus de o
anumită afecţiune şi dacă acest regim este respectat
= profilaxia rahitismului carenţial :
- schema de profilaxie ( cu vitamina D)
a) cu doze zilnice PO = schema optimă
(necesarul zilnic fiziologic = 400-1000ui)
b) cu doze stoss IM
(200.000 ui – la intervale de 2 luni)
- preparatul utilizat
- doza zilnică (schema a) sau nr doze IM administrate
(schema b)
- durata profilaxiei
= vaccinări : - dacă s-a respectat calendarul de vaccinări
- ultimul vaccin = tipul vaccinului
= data administrării
= date asupra creşterii şi dezvoltării copilului de la naştere până la intenare :
1) Dezvoltarea somatică : - evaluată prin morfogramă
= G, T, perimetrele la diferite vârste
= ritmul erupţiei dentiţiei de lapte şi a celei definitive
2) Dezvoltarea psihomotorie :
- vârsta la care s-au dobândit diferitele achiziţii psihomotorii :
* când a susţinut capul
* când a stat în şezut
* când a stat în picioare
* când a mers
* când a început să vorbească
- cum se încadrează în colectivitate
- frecventează o instituţie de învăţământ cu program normal
sau o formă de învăţământ pentru copii cu nevoi speciale
- rezultatele la învăţătură
3) Dezvoltarea pubertară : - vârsta instalării menarhăi
- ritmicitatea ciclurilor menstruale
(* sunt regulate sau nu
* la ce intervale survin
* cât durează)
- abundenţa fluxului menstrual
- se însoţeşte sau nu de dismenoree
Date despre apetit, micţiuni, tranzit intestinal, somn
b) ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE :
= afecţiunile pe care le-a prezentat copilul de la naştere
până în prezent (în ordine cronologică)
= au fost investigate şi tratate ambulator sau au necesitat
spitalizări (se solicită documentaţia medicală aferentă
acestora : buletine de analize medicale, bilete de extenare etc.)
= dacă a suferit vreo intervenţie chirurgicală
(la ce vârstă, pentru ce afecţiune, în ce a constat intervenţia)
CONDIŢII DE VIAŢĂ SI MEDIU
- unde este îngrijit : = în familia naturală sau adoptivă
(organizată sau dezorganizată) :
* de ambii părinţi
* de un singur părinte
* de bunici
* de alte rude
= se află în plasament familial
= într-o colectivitate închisă
(centru de plasament,
creşă de distrofici,
instituţie de cronici etc.)
- locuinţa = apartament bloc sau casă (din cărămidă, lemn, chirpici etc)
= câte persoane coabitează în câte camere
= câte persoane locuiesc în camera copilului
= gradul de salubritate a locuinţei
= fără domiciliu stabil
= noxe în mediul copilului (fumat activ sau pasiv, igrasie etc)
- venit mediu/membru de familie
- gradul de poluare a mediului înconjurător
(poluanţi cunoscuţi sau identificabili anamnestic)
mediu
ISTORICUL BOLII ACTUALE :
- momentul şi modalitatea de debut (brusc sau insidios)
- manifestările clinice de debut
- evoluţia acestora (staţionară, spre ameliorare , remisie sau agravare)
- apariţia altor simptome şi semne asociate celor de debut, evoluţia acestora
- a fost examinat ambulator (unde şi când) sau a necesitat spitalizare
/spitalizări anterioare pentru boala actuală (locul, durata spitalizării,
diagnostic la externare)
- rezultatele unor eventuale explorări paraclinice, impuse de boala actuală,
efectuate anterior prezentei internări (de preferinţă obţinute din documente
medicale)
- tratamente anterioare internării : - indicate de medic sau administrată
din iniţiativa părinţilor
- preparatul
- doza, nr de subdoze zilnice, calea de
adm.
- durata
- motivaţia internării
II. EXAMENUL OBIECTIV
1) EXAMENUL CLINIC GENERAL :
= MĂSURAREA TEMPERATURII = intrarectal (sub v. de 3 ani)
= axilar (peste v. de 3 ani)
= în CAE
= înregistrarea temp. cutanate
= EVALUAREA CREŞTERII :
= prin determinări antropometrice :
- greutatea
- talia
- lungimea trunchiului
- lungimea membrelor inf.
(talia – lungimea trunchiului)
- perimetre (PC, PT, PA)
 Creşterea ponderală
• Sporul în greutate este:
• Lunar:
• lunile I, II, III, IV – 750g/lună =3000g;
• lunile V, VI, VII, VIII – 500g/lună=2000g;
• lunile IX, X, XI, XII – 250g/lună =1000g.
• Greutatea la 1 an = 9000g.
• Între 1-2 ani creşte cu aproximativ
250g/lună.
• Greutatea la 2 ani = 12kg.
 Creşterea ponderală
• După vârsta de 2 ani se foloseşte formula lui
Herman:
•  
• G = 2xV + 9 Kg (V = vârsta în ani)
•  
• Diferenţele între greutatea băieţilor şi a fetelor
persistă până la 10-11 ani când greutatea fetelor
depăşeşte pe cea a băieţilor (perioada
prepubertară) – prima încrucişare a curbelor
ponderale. La 14-15 ani, greutatea băieţilor
depăşeşte pe cea a fetelor – a doua încrucişare a
curbelor ponderale.
Creşterea staturală la sugar şi
copil
• Creşterea în lungime în viaţa intrauterină se află:
• pentru primele 5 luni înmulţind nr. lunii de sarcină prin el
însuşi:
• L = V2
• peste 5 luni – înmulţind nr. lunii de sarcină cu 5:
• L=V x5

• T la n.n. = 50 cm cu variaţii între 47-55 cm. Creşterea în

lungime este expresia creşterii scheletului. În timp ce
greutatea poate fi modificată de cea mai mică tulburare
digestivă, creşterea în lungime este mult mai greu influenţată.
De aceea se spune că sugarul are vârsta taliei şi nu a
greutăţii sale.
• T = distanţa de la vertex la plante;
 Creşterea staturală
• După naştere sugarul creşte în talie:
• luna I – 4 cm;
• luna II, III – 3 cm/lună;  1 an T = 70-
72 cm
• luna IV – 2 cm;
• Luna V – XII – 1 cm/lună
• Sau:
• 0 –3 luni – 3 cm/lună;
• 4 – 6 luni – 2 cm/lună;
• 7 – 12 luni – 1 cm/lună.
• Între 1-2 ani creşte cu aproximativ 1 cm/lună  la 2
ani T = 80-82 cm.
 Creşterea staturală
• Peste 2 ani T se calculează cu ajutorul formulei lui Geldrich:
•  
• T = 5xV + 80 (V=vârsta în ani)
•  
• Creşterea în înălţime are în general un caracter ondulant. Se
pare că există o alternare regulată a perioadelor de
“plenitudine” şi “înălţare”:
• 1-4 ani – prima plenitudine;
• 5-7 ani – prima înălţare;
• 8-10 ani – a doua plenitudine;
• 11-15 ani – a doua înălţare.
• Creşterea în lungime se opreşte la fete între 20-22 ani şi la
băieţi între 23-25 ani. De fapt între 19-20 ani la băieţi şi 17-18
ani la fete adaosul anual măsoară numai câţiva mm.
VALOAREA PERIMETRELOR
= permite aprecieri asupra dimensiunii segmentului respectiv
- microcefalie
- macrocefalie sau hidrocefalie
PC ↓
se evaluează ritmul de creştere a PC
(în formele evolutive de hidrocefalie)

- torace îngust
PT - torace globulos
- torace infundibuliform
- torace în carenă

PA - abdomen plat sau excavat

- abdomen mărit de volum
= STAREA GENERALĂ : - bună
- uşor alterată
- mediu alterată
- sever alterată

= STAREA DE CONŞTIENŢĂ : - păstrată

- obnubilare
- precomă
- comă (stadiul )

= FACIES : - expresiv
- dismorf (descrierea elementelor de dismorfism)
- încercănat (în SDA)
- adenoidian etc.
= TEGUMENTE : - culoarea
- leziuni sau formaţiuni (localizare, descriere)
- dermatoglife (exemplu: şanţ palmar transvers unic)
- cicatricea vaccinala BCG
- temperatura (palpare = tegumente = calde
= reci)
- starea de hidratare (palpare = uscate
= umede
= pliul cutanat abdominal
* elastic
* leneş
* persistent)
= MUCOASE : - conjunctive
- buze
- mucoasa bucală
= FANERE : - părul
- unghiile
= ŢESUTUL CELULAR SUBCUTANAT :
- grosimea şi consistenţa (turgorul) pliului - abdominal
- pe faţa internă a coapsei
= SIST. GANGLIONAR : - inspecţia (adenopatii mari, culoarea
tegumentelor supraiacente)
- palparea celor 10 grupe ganglionare
= nepalpabili
= micropoliadenopatie (fiziologică la sugar)
= adenopatii : - localizarea
- dimensiunea
- consistenţa
- mobilitatea faţă de planurile
din jur
- sensibilitatea
- aspectul tegum. supraiacente
= SIST. MUSCULAR : - troficitatea = normotrofic
= hipotrofic → atrofic
= hipertrofic
- tonusul muscular = normoton
= hipoton
= hiperton
= SIST. OSTEOARTICULAR :
* Craniul : - dimensiunea
- conformaţia
- fontanele (dimensiuni, consistenţă) = < de 18 luni
- suturi : - normale
- dehiscente
- încălecate
- craniotabes (la sugarul rahitic) – se caută la
sfârşitul ex. ob.
* Toracele : - conformaţia
- mătănii condrocostale (palpare ± inspecţie)
= semn de rahitism
* Bazinul : - conformaţia
- semne de displazie de şold (la sugar)
* Coloana vertebrală : - conformaţia
- mobilitatea
* Membre : - conformaţia
- proporţia segmentelor
* Articulaţii : - inspecţie – poate releva = deformaţii
= tumefiere ± roşeaţă
- palpare - evaluează = temperatura = căldura
= prezenţa durerii
- mobilizare = limitarea mişcărilor
= durere
II. EXAMENUL PE APARATE ŞI SISTEME
APARATUL RESPIRATOR : - frecvenţa respiratorie (de preferinţă în
somn)
Valorile medii (nr resp/min):
Nou născut 40
Sugar 30
1 – 3 ani 26 – 25
4 – 6 ani 24 – 22
6 – 9 ani 22 – 20
9 – 17 ani 19 – 17
18 ani 16
- alte elemente funcţionale :
= amplitudinea mişc. respiratorii
= ritmul respirator
= semne de dispnee
= respiraţie “zgomotoasă” - wheezing
- stridor
- geamăt
expirator
= tuse (caracterul)
= disfonie
- examinarea faringelui (la sfârşitul ex. ob.)
- inspecţie – conformaţia toracelui
- palpare - freamătul pectoral
- percuţie = cu degetele paralele cu coastele
= de sus în jos
= simetric şi comparativ stg-drt
= pe toate ariile toracelui :
- supraclavicular
- parasternal
- medioclavicular
- axilar anterior, mediu şi posterior
- interscapulovertebral
- paravertebral
- subscapular
- la baze
= evaluarea mobilităţii pulmonare
(este posibil la copilul care colaborează)
- auscultaţie = de sus în jos
= comparativ stg-dr
= pe toate ariile toracice
La sugarul agitat poziţia de comfort pentru examinarea
aparatului respirator = în braţele mamei
APARAT CARDIOVASCULAR :
- frecvenţa cardiacă
Nr bătăi cardiace/min :
Nou născut 140
1 – 6 luni 130
6 – 12 luni 120
1 – 2 ani 110
3 – 4 ani 100
5 – 6 ani 95
7 – 10 ani 90
11 – 12 ani 85
16 ani 60 - 80

- TA (se măsoară cu manşete adecvate vârstei = acoperă 2/3 din

lungimea braţului)
TAS = 90 + 2 x (x = vârsta)
TAD = ½ TAS + 10
 - inspecţie – conformaţia regiunii precordiale
- palpare – şocul apexian = la sugar şi copilul mic - în spaţiul IV
intercostal stg, la 2 cm în afara liniei
medioclaviculare
= la copilul mai mare – în spaţiul V intercostal
stg pe linia medioclaviculară
- posibil freamăt (la sugar în timpul plânsului)
- percuţie – delimitarea AMC(importanţă mai redusă la sugar care poate
prezenta hipertrofie fiziologică de timus → matitate suprapusă
peste AMC)
- auscultaţie – la toate focarele de auscultaţie, cu palparea concomitentă
a pulsului - la artera radială sau la artera brahială
- palparea pulsului la arterele mari (simetric şi comparativ) :
- carotide
- brahială
- mediană
- radială
- femurală
- poplitee(dificil sau imposibil la sugar)
- pedioasă (dificil sau imposibil la sugar)
APARAT DIGESTIV :
- examinarea cavităţii bucale şi a faringelui
(la sfârşitul examenului obiectiv)
- examinarea abdomenului :
- inspecţie - conformaţia
- participă sau nu la mişcările respiratorii
- poziţia şi conformaţia ombilicului
- palpare : = în decubit dorsal, cu membrele inferioare
flectate,cele superioare întinse lângă corp
= superficială şi profundă
= a tuturor cadranelor abdomenului :
(fosa iliacă st → flancul st → hipocondrul st →
epigastru → hipocondrul dt → flancul dt → fosa
iliacă dt → hipogastru → reg. ombilicală şi
periombilicală)
= puncte dureroase abdominale (evaluare dificilă
la sugar şi la copilul agitat)
= palparea punctelor herniare
- percuţie = de sus în jos
= semnul valului (ascită)
- auscultaţie (exemplu = suflu în stenoza de arteră renală)
- examinarea ficatului : - precizarea dimensiunii ficatului :
- delimitarea marginii superioare
= sp.V intercostal drt pe linia medioclaviculară
(sugar)
= sp.VI intercostal drt pe linia medioclaviculară
(la copilul mai mare)
- delimitarea marginii inferioare (prin palpare):
* lobul drept = la 2,5 cm sub rebord
(la nou născut)
= la 1,5 cm (la copilul mic)
= la 1 cm (la şcolar)
pe linia medioclaviculară
* lobul stâng = la unirea 1/3 sup. cu 1/3 medie
a liniei xifoombilicale
Delimitarea marginii sup. = permite
diferenţierea hepatomegaliei de hepatoptoză
- consistenţa
- suprafaţa (regulată sau neregulată)
- marginea anterioară (rotunjită sau aschuţită)
- sensibilitatea
- examinarea splinei : - polul superior – delimitat prin percuţie
- polul inferior – prin palpare (în decubit lateral drt)
În mod normal splina nu se palpează
APARATUL UROGENITAL
- palparea rinichilor (prin metoda bimanuală)
- semnul Giordano (la copilul şcolar)
- palparea punctelor ureterale
- micţiuni : - prezente sau nu spontan
- asociate sau nu cu durere
- jetul urinar este continuu sau întrerupt

- examinarea organelor genitale externe :

la fetiţe = conformaţia
la băieţi = prezenţa testiculilor în scrot
= volumul testiculilor (orhimetrie)
= dimensiunea şi conformaţia penisului
= decalotarea glandului (este imposibilă în fimoză)
SISTEMUL NERVOS
- semne de iritaţie meningeană
- semne neurologice de focar
- reflexe cutanate
- reflexe osteotendinoase
-reflexe arhaice (sub vârsta de 4 luni)
SISTEM ENDOCRIN
- precizarea stadiului pubertar(Tanner)
- inspecţia şi palparea regiunii tiroidiene :
În mod obişnuit glanda tiroidă
= nu se evidenţiază prin inspecţie
= dimensiunea la palpare nu depăşeşte pe cea
a ultimei falange a policelui subiectului examinat
- explorarea glandelor paratoroide – prin căutarea semnelor de hiperexcitabilitate neuro-
musculară : = s. Chwostek

ORGANE DE SIMŢ
- inspecţia ochilor
- inspecţia regiunii otice şi evaluarea sensibilităţii otice şi mastoidiene
- evaluarea sensibilităţii sinusurilor frontale şi maxilare (prin palpare alternativă)
ANAMNEZA + EXAMENUL OBIECTIV
↓

III. DIAGNOSTIC : A) DIAGNOSTIC DE ETAPĂ (DE SINDROM)

EXPLORĂRI ↓ DIAGNOSTIC
DIAGNOSTICE ↓ DIFERENŢIAL
B) DIAGNOSTIC DE BOALĂ = TOPIC
= ETIOLOGIC
= FUNCŢIONAL
= EVOLUTIV
= DE FORMĂ
CLINICĂ
+
DIAGNOSTICUL BOLILOR ASOCIATE
IV. SCHEMA TERAPEUTICĂ
1. TRATAMENT GENERAL = IGIENIC
= DIETETIC
2. TRATAMENT ETIOLOGIC
3. TRATAMENT PATOGENETIC = FUNCŢIONAL
= SUBSTITUTIV
4. TRATAMENT SIMPTOMATIC
+
TRATAMENTUL BOLILOR ASOCIATE
V. EVOLUŢIA
Se consemnează : - cel puţin 1 x/zi
- de mai multe ori/zi (chiar la interval de câteva minute,
la nevoie) = în bolile grave
Conţinutul consemnărilor :
- urmărirea evoluţiei simptomatologiei clinice de la internare ±
sesizarea apariţiei altor manifestări clinice
- interpretarea rezultatelor explorărilor paraclinice
- motivarea indicaţiilor terapeutice
- surprinderea unor eventuale complicaţii ale bolii sau ale
tratamentului (efecte adverse ale medicaţiei)
Data Consemnarea evoluţiei Regimul alimentar Medicaţia :
(± ora) preconizat - preparatul
± - modul de prezentare
Perfuzii (nr. flacoane - nr. fl, f, tb, cp,

compoziţia decontate
intervalul de adm. - modul de dizolvare
ritmul de adm.) sau diluare
± - doza/24 ore
Transfuzii de sânge - nr.subdoze/24 ore

sau derivate de sânge - doza/subdoză

(cantitatea - calea de adm.

intervalul de adm. - orarul adm.

ritmul de adm.
codul şi nr. flaconului)
VI. EPICRIZA
EPICRIZA DE ETAPĂ
EPICRIZA FINALĂ :
Conţinut : - vârsta şi sexul pacientului
- data şi modalitatea internării
- motivele internării
- date semnificative din antecedente
- istoricul bolii
- modificări patologice clinice la internare
- diagnosticul complet (argumentat clinic şi paraclinic)
- tratamentul administrat (preparate, doze, cale de
administrare,durată)
- diagnosticul şi tratamentul bolilor asociate
- evoluţia pe parcursul internării
- prognosticul apropiat şi îndepărtat
- particularităţile cazului
•
- recomandări la externare : = regimul alimentar
= medicaţie : - preparat/preparate
- doza, nr subdoze/zi
- calea de adm.
- durata tratamentului
= alte recomandări posibile
(variabile de la caz la caz):
- poate frecventa sau nu colectivitatea

- evitarea efortului fizic (perioada)

- recom. vizând orientarea profesională
- contraindicarea temporară
a unor vaccinări
- contraindicarea unor căi de adm. a
medicaţiei
(ex.: inj. IM la bolnavii cu coagulopatii)
- recomandarea de a purta
medalioane sau brăţări cu
diagnosticul (în unele boli cronice)
= monitorizarea ambulatorie :
- ritmul
- parametrii clinici şi paraclinici
urmăriţi
= data următorului control în clinică
FOAIA DE TEMPERATURĂ
= ataşată la capătul foii de observaţie
= există foi tip pentru sugar, copilul mic şi copilul mare
Conţine : * curba termică
* curba ponderală
* indicele ponderal şi indicele nutriţional (la sugar)
* consemnarea taliei şi perimetrelor
* curba frecvenţei respiratorii
* curba pulsului
* valorile TA
* diureza + densitatea urinară
* scaunele
* vărsăturile
* alimentaţia
* aportul caloric/kg/24h
* aportul proteic/kg/24h
* nr zile de tratament (cu diferite preparate)
* data la care s-au adm. perfuzii, transfuzii, gamaglobulină IV
MODELUL PREZENTĂRII DE CAZ ÎN PEDIATRIE
SCHEMA GENERALĂ DATA CLINICE DATE PARACLINICE
LA CAZ LA CAZ
VÂRSTA, SEXUL
ANAMNEZA : MI, AHC, APF, APP, CVM, IBA
EXAMEN OBIECTIV
DIAGNOSTIC = de sindrom
↓ dg. diferenţial
= de boală : - topic
- etiologic
- funcţional
- evolutiv
- de formă clinică
= dg. bolilor asociate

TRATAMENT : 1) General = igieno-dietetic

2) Etiologic
3) Patogenic = funcţional
= substitutiv
4) Simptomatic
+ Tratamentul bolilor asociate
EVOLUŢIE = actuală
= posibilă

COMPLICAŢII = actuale
= posibile

= al bolii
= ale tratamentului

PROGNOSTIC = imediat
= îndepărtat
quo ad - vitam
- sanationem
- laborem
- longitudinem vitae

PROFILAXIA = recidivelor
= apariţiei altor cazuri de boală în familie

PARTICULARITĂŢILE CAZULUI
 De retinut
• Copilul se examineaza dezbracat complet
sau pe segmente
• Orice element clinic suspect se noteaza si
trebuie edificat
• Anamneza atenta si completa, uneori la
reluarea anamnezei pot fi decelate
elemente de interes
• Starea clinica a copilului se poate modifica
de la minute - ore
 De retinut
• Termometrizare, cantarire, masurarea
taliei si perimetrelor – CORECTE! –
puncte de plecare in diagnostic si
tratament
• Inregistrarea tuturor datelor corect si
complet in FO – document medical, legal