N ATENIA MEDICILOR REZIDENI

11

REDACTAREA UNEI FOI DE OBSERVAIE N PEDIATRIE

Rdaction dune observation clinique en pdiatrie
Prof. Dr. Valeriu Popescu Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Copii Dr. Victor Gomoiu, Bucureti

REZUMAT
Articolul trece n revist o serie de etape n redactarea unei foi de observaie n pediatrie: culegerea de informaii complete, precise i obiective; un examen clinic sistematic i bine condus; o sintez de date semiologice clinice care permit: discuia problemelor de diagnostic (anamnestic i prin examenul fizic), solicitarea de examene paraclinice care contribuie la stabilirea diagnosticului, iar n final prescrierea terapiei adecvate i uneori a unor msuri preventive. Cuvinte cheie: redactarea unei foi de observaie; pediatrie

RSUM
La rdaction dune observation impose: un recueil dinformations complet, precis et objectif; un examen clinique systmatique et bien conduit; une synthse des donnes smiologiques cliniques, permettant la discussion du diagnostic, la demande ventuelle dexamens complmentaires, une prescription thrapeutique et sil y a bien des informations prventives. Mots cle: rdaction dune observation; pdiatrie

Redactarea unei foi de observaie impune (tabelul 1): culegerea de informaii complete, precise i obiective; un examen clinic sistematic i bine condus; o sintez a datelor semiologice clinice, care permit: discutarea diagnosticului solicitarea eventual de examene complementare o prescriere a terapiei i, la nevoie, a msurilor preventive. Redactarea unei foi pediatrice de observaie conduce n mod specific la: realizarea de informaii n ceea ce privete copilul i mediul su (familial, colar); cunoaterea datelor semiologice proprii copilului (n curs de dezvoltare) i compararea lor cu normele adecvate vrstei (ex: greutate, talie, perimetrul cranian, frecvena cardiac, tensiunea arterial); culegerea datelor se va face innd seama de anxietatea familiei. Modificrile n cronologia planului propus pot fi luate n discuie n raport cu gradul de urgen al patologiei copilului sau cu nivelul de anxietate parental (tabelul 2).
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

Tabelul 1 Plan general al unei foi de observaie pediatric I. Culegerea de informaii: anamnez/interogatoriu, bine realizat, bine condus 1. Antecedentele: familiale personale perioada pre-, peri- i neonatal vaccinri regim alimentar creterea staturo-ponderal dezvoltarea psihomotorie i a comportamentului, colaritatea antecedentele patologice, medicale i chirurgicale 2. Istoricul maladiei actuale: simptome data i modalitatea de debut semne asociate (cauze, gravitate) alura evolutiv i rspunsul la tratamentul efectuat II. Examenul clinic 1. Msurtori 2. Inspecie 3. Examenul cardiovascular 4. Examenul pleuropulmonar 5. Examenul abdominal 6. Examenul aparatului uro-genital 7. Examenul neurologic 8. Examenul aparatului locomotor 9. Examenul ORL i al cavitii bucale 10. Examenul ariilor ganglionare continuare n pag. 238

237

238
continuare din pag. 237

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

III. Sintez i concluzii (provizorii sau definitive) Discuia diagnosticului Solicitarea eventual de examene complementare Prescrierea terapeutic i informaiile preventive

I. Culegerea de informaii privind copilul i familia sa se situeaz de obicei n contextul relaiei triunghiulare pediatrice (copil, prini, medic). Aceasta trebuie efectuat sistematic, dar suplu, exigent, dar deculpabilizant. O culegere de informaii presupune: cunoaterea elementelor eseniale ale patologiei n cauz: nu se gsete/descoper dect ceea ce se cerceteaz, nu se cerceteaz dect ceea ce se cunoate; consultarea tuturor documentelor care nsoesc copilul: carnetul de sntate +++, dosarul sau comptes rendu al spitalizrilor anterioare, scrisoarea medicului de familie sau a medicului de la secia de urgene medicale. O culegere de informaii impune: un loc de discuie izolat; copilul interogat i medicul n poziie eznd;
Tabelul 2 Orientarea conduitei consultaiei dup context

prezentarea medicului care ia anamneza (de exemplu: eu sunt medicul... care lucreaz la spitalul X; medicul care v va examina copilul n fiecare diminea este domnul X sau doamna Y); absena oricrei distrageri a ateniei sau a unor intervenii exterioare n cursul convorbirii; abinerea de la oricare observaie personal capabil de a fi estimat ca reprobant fa de comportamentul parental sau al medicilor care au consultat copilul, anterior, n ceea ce privete msurile terapeutice luate fa de boala actual a copilului; un efort constant de deculpabilizare fa de msurile luate i o atitudine permanent care vizeaz sprijinirea familiei n raport cu semnificaia simptomelor prezentate de copil. O culegere de informaii bine condus: trebuie s comporte iniial datele administrative sau practice: prenumele i numele copilului; data de natere; locul de natere; numele i adresa medicului/medicilor care au urmrit copilul;

n caz de urgen, 4 nainte de 3

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

239

adresa prinilor: domiciliul, funcia, telefonul; motivul consultaiei/internrii; trebuie s precizeze, dup o cronologie variabil, n raport cu urgena, consultaiile ulterioare (tabelul 2); antecedentele familiale i personale; istoricul maladiei care justific consultul sau spitalizarea.

1. ANTECEDENTELE
1.1. Antecedentele familiale Vrsta actual a tatlui i a mamei; profesia; eventual etnia; antecedentele personale (principale patologice); existena unei consangviniti. Fratria; prenume; data naterii; antedecentele neonatale i patologice. Eventual, prezena unei patologii particulare la bunici. Un arbore genealogic trebuie stabilit n orice situaie care evoc o boal familial. Nu se va evoca familiei n acest caz, de la debut, ipoteza genetic a bolii observate. 1.2. Antecedentele personale 1.2.1. Perioada ante-, peri- i neonatal Gradul de paritate i al sarcinilor mamei; Condiiile naterii: pe cale natural sau prin cezarian; Natere (termenul la care s-a efectuat); Starea copilului la natere: greutate, talie, perimetrul cranian; scorul Apgar la 1 i 5 minute; Vrsta i greutatea la ieirea din maternitate; Circumstanele creterii, curba staturo-ponderal i patologia primei luni de via.

Regimul dietetic actual: numrul i orele meselor; volumul fiecreia dintre mese; tipul; modaliti: copil lacom sau cu apetit capricios; eventual forat s fie alimentat; complementare cu: vitamina D (tip, doz, modaliti); polivitamine; (fluor, fier). Adaptare i toleran (sugari): respingerea alimentelor; vrsturi; numrul i aspectul scaunelor; dureri abdominale; cretere n greutate.

1.2.3. Creterea staturo-ponderal Curbele greutii, taliei, perimetrului cranian (pn la 3 ani). 1.2.4. Dezvoltarea psihomotorie i a comportamentului; colaritate Cronologia dezvoltrii psihomotorii: surde la persoanele cunoscute; susinerea capului; poziia n ezut, cu i fr sprijin; n picioare, meninerea cu sprijin; mersul; limbajul silabic, cuvinte simple, prin mimic; starea de curenie. Comportament: apetit, somn, contact, atitudinea n cursul jocului colaritatea : nivelul i comportamentul n mediul colar. 1.2.5. Antecedente patologice Medicale: n special: maladii contagioase (rujeol, varicel, oreion, rubeol, scarlatin...); boli ale cilor respiratorii superioare i inferioare (angine, otite, bronite, pneumopatii); convulsii. Chirurgicale: adenoidectomie; amigdalectomie; apendicectomie; alte intervenii. Patologii traumatice.

2. ISTORICUL MALADIEI ACTUALE

Se va redacta cu claritate i rigoare; Se vor preciza autenticitatea i natura simptomelor, prezentndu-se de fiecare dat, datele sub form de cifre gradul temperaturii atinse, numrul de grame pierdute...; Se vor fixa data i modalitatea de debut; Se vor cuta/cerceta semnele/simptomele asociate: care pot orienta etiologia (tuse, rinoree...); care traduc semne de gravitate (tulburri ale contienei, crize de cianoz...); Se vor meniona absena, ca i prezena acestora, Se va evalua alura evolutiv a simptomatologiei cu rspuns la tratamentul eventual propus. II. Examenul clinic 1. nscrierea msurtorilor (tabelul 3) Talia, greutatea, perimetrul cranian (cu referire la percentile sau deviaii standard). Aceste msurtori

1.2.2. Vaccinri BCG, DTP polio; ROR; precizarea datelor i rappel-urilor; Testarea la tuberculin: date i rezultate. 1.2.2. Alimentaia i alptarea Modaliti succesive: lapte matern: durat i modaliti de alptare; data introducerii primului biberon cu proteinele laptelui de vac. Alimente lactate dietetice: lapte pentru prima vrst (maternizat sau adaptat): tip; nume; modaliti de preparare a biberoanelor; finoase: data introducerii; tip; nume (se va preciza dac conine gluten sau nu); diversificarea alimentaiei: cronologie, natur i modaliti (carne, legume, fructe...).

240

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

pot fi practicate la sugarul mic la distan de examenul clinic (nainte sau dup), innd seama de ipetele pe care le poate induce.
Tabelul 3 Orice examen clinic al unui copil trebuie s cuprind datele/msurtorile urmtoare (n cifre): Talia Perimetrul cranian (nainte de vrsta de trei ani) Temperatura Pulsul Presiunea arterial Frecvena respiratorie (n caz de detres respiratorie)

2. Inspecia impresia de ansamblu Copilul, complet dezbrcat de mama sa (sugar, copil mic), se pot astfel evalua: comportamentul: vivacitatea, privirea, mimica, postura, micrile spontane; ipetele (eventuale): normale, evidente i viguroase; gradul troficitii (eutrofie, hipotrofie, obezitate, deshidratare (pliu cutanat, globii oculari); coloraia i starea tegumentelor: paloarea (de confirmat prin examenul conjuctivelor), cianoz (buze, extremiti), tiind c palmele i plantele sunt frecvent de culoare albastru-deschis i reci la sugarul mic, fr ca acesta s fie bolnav; tent icteric; echimoze (se precizeaz: sediul, caracterul spontan sau provocat: traumatisme frecvente la copilul mic); erupii (eventuale). Se poate nota existena unei eventuale distensii abdominale. 3. Examenul cardiovascular La un copil linitit, familiarizat cu stetoscopul, n prealabil nclzit n mna sugarului i cu calm, la distan de un efort (copil mare): se va msura frecvena cardiac; se vor asculta zgomotele cardiace la nivelul ariei precordiale (focarele: mitral, pulmonar, aortic sau tricuspidian), dar, de asemenea, la nivelul vaselor gtului, n regiunea subclavicular stng, n axil i spate (iradierea suflului). Se vor cerceta: O modificare a zgomotelor cardiace: asurzire, dedublare, accentuare; Un ritm n trei timpi (eventual prezent) Un suflu: cel mai frecvent sistolic; cel mai adesea nepatologic; uneori diastolic; sau continuu (canal arterial). Se va palpa pulsul periferic : femural, radial i humeral; absena btilor la nivelul arterelor

femurale sau diminuarea lor net ca amplitudine, n raport cu arterele humerale evoc o coarctaie de aort. Se va nota existena tulburrilor vasomotorii (timpul de recolorare). Se va msura sistematic presiunea arterial: n poziie culcat, n repaus n absena agitaiei, ipetelor copilului, cu o manet adaptat circumferinei braului (2/3); Prin metodele flush (la nou-nscut sau la sugarul mic; presiunea medie), palpatoriu (sistolic) sau ascultatorie (sistolic i diastolic) la copilul mare. 4. Examenul pleuro-pulmonar Se va determina frecvena respiratorie (normal: 25-30/minut la sugar; 20/minut la copilul de peste doi ani). Se va evalua existena semnelor de lupt, n cazul unei dispnei obstructive: inspiratorie (dispnee laringian), expiratorie (broniolit, astm). Se va cerceta, de asemenea: Prin percuia n poziia n ezut: a unei matiti (revrsat pleural); Prin ascultaie : asimetrie sau abolire a murmurului vezicular, raluri crepitante, subcrepitante sau sibilante localizate sau diseminate. 5. Examenul abdominal Copilul este culcat pe spate, cu membrele inferioare flectate. Se cerceteaz : o distensie global sau anomalii ale mobilitaii n respiraie; o sensibilitate, o detres sau o contractur la nivelul fosei iliace drepte (dup context). Se vor aprecia: volumul i consistena hepatic: marginea inferioar a ficatului depete frecvent rebordul costal cu 1-2 cm, la sugarul mic (ptoz). Dac se continu urmrirea marginii inferioare a ficatului, se constat c n regiunea xifoidian dispare, de obicei, sub rebordul costal. n caz contrar, hepatomegalia poate fi afirmat; volumul splinei (n hipocondrul stng, n inspiraie maxim); se tie c polul inferior al splinei poate fi frecvent perceput cu degetul la sugarul mic. Se vor palpa orificiile herniare. Se va efectua n unele cazuri (rectoragii sau suspiciune de invaginaie intestinal acut), un tueu rectal atraumatic, cu degetul mic.

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

241

6. Aparatul uro-genital Palparea foselor lombare; Examenul organelor genitale externe: cercetarea unei ambiguiti sexuale; evaluarea stadiului de dezvoltare pubertar. 7. Examenul neurologic 7.1. La nou-nscut Evaluarea iptului, gesticulaiilor, tonusului (pasiv, activ). 7.2. Sugar Examinarea motricitii, tonusului, reflexelor osteotendinoase; Cercetarea unei spasticiti (hipertonie, hiperreflectivitate, clonus al piciorului i al rotulei). 7.3. Copilul mare Evaluarea: Tonusului muscular: consistena muscular la palpare; sensibilitate prin mobilizarea pasiv a segmentelor la cercetarea unei hipotonii sau unei hipertonii; Forei musculare: membrele superioare i membrele inferioare; Reflexelor: osteotendinoase i cutanate; Coordonrii: - global: mers, meninerea n picioare segmentar: proba indice-nas, proba marionetelor... Dup caz: Cercetarea semnelor evocatoare de o afectare meningian (tensiunea fontanelei anterioare la sugar, redoarea de ceaf, semnul Kernig la copilul mic sau copilul mare context febril); Aprecierea gradului tulburrii de contien; Examinarea nervilor cranieni.

Trei elemente sunt caracteristice: culoarea sa: gri-perle, cu un cadru rou-deschis forma sa: prezena proeminenei apofizei externe a cozi ciocanului i a reflexului luminos triunghiular, martor al uoarei sale concaviti. grosimea sa: ea permite, prin transparen, determinarea caracterului purulent sau seros al unei eventuale colecii retrotimpanice. Examenul cavitii buco-faringiene precizeaz: aspectul i volumul amigdalelor; acestea ating volumul lor maxim ctre vrsta de patru ani, dup care involueaz; aspectul limbii (cercetarea unei stomatite); starea mucoasei bucale (enantem); starea dinilor: semne de maturaie, surs posibil de infecii.

10. Examenul ariilor ganglionare Adenopatiile, cel mai frecvent cervicale, vor fi cercetate. Trebuie subliniat caracterul obinuit nepatologic al ganglionilor constatai la copil n teritoriile jugulocarotidiene. Aceti ganglioni vor fi examinai, de asemenea, n alte teritorii: axilare, epitrochleene, inghinale, poplitee. III. Sintez i concluzii Datele oferite de o anamnez minuioas i de un examen pozitiv complet permit: 1. Efectuarea unei discuii asupra diagnosticului Diagnosticul este, cel mai frecvent, asigurat demble pe singurele date semiologice clinice (tabelul 4).
Tabelul 4 n prezena unui simptom

8. Examenul aparatului locomotor Trebuie s fie efectuat sistematic: La sugar Semnele de luxaie congenital a coapsei (limitarea abduciei sub 55 de partea afectat); o malpoziie a picioarelor. La copilul mare : examinat dezbrcat, n picioare, inspecia spatelui. Existena unei giboziti care difereniaz scolioza de atitudinea scoliotic. 9. Examenul ORL Acest examen termin, de regul, evaluarea clinic (risc de ipete la sugarul mic). Examenul timpanelor necesit o bun imobilizare, o curire atraumatic a conductului auditiv extern i... puin experien. Membrana timpanic este o mostr a mucoasei urechii medii.

242

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LVII, NR. 3, AN 2008

2. Propunerea unui plan de investigaii complementare Justificarea investigaiilor paraclinice va fi totdeauna comentat; rezultatele lor, ulterior incluse n cadrul tabloului clinic, vor duce la stabilirea unei a doua concluzii, care fie va confirma, fie va nuana sau reorienta diagnosticul iniial. 3. Asigurarea unei terapii adecvate, ntotdeauna comentate cu prinii ntr-o manier clar, va asigura evoluia favorabil a copilului bolnav. Este ntotdeauna esenial precizarea semnelor de supraveghere, mrturie a eficacitii terapeutice i acelora care ar putea fi o mrturie a unei posibile agravri, care necesit o reluare a contactului cu medicul i o rediscutare a atitudinii terapeutice.

Orice spitalizare sau consultaie trebuie s fie i o ocazie de informaii preventive: la sugar: asupra cronologiei dezvoltrii psihomotorii, prescrierii de vitamine, controlului vaccinrilor; la copilul mic: asupra igienei dentare, adaptrii la mediul colar i la prevenirea accidentelor; la copilul mare: asupra rigorii calendarului vaccinrilor, msurilor igienice (repaus, sport, folosirea eficient a timpului liber, somn); la orice vrst se va evalua, n special la consultaiile sistematice, existena de tulburri senzoriale: vedere (ex. strabism), auz (hipoacuzie) etc.

BIBLIOGRAFIE
1. Barnes LA Approach to the patient. In: Manual of Pediatric Physical Diagnosis, p. 13-19, Year Book Medical Publishers. INC, Chicago. Bourrillon A, Gaudelus J Rdaction dune observation en pdiatrie ou propositions de rgles de bonne conduite pour lexamen clinique dun enfant. In: Aujard Y, Bourrillon A, Gaudelus J (eds): Pdiatrie, Edition Marketing/Ellipses, Paris, 1989. Grenier D, Gold F Dveloppement et maladies de lenfant. Masson diteur, 1986. 4. 5. Popescu V Diagnosticul n Pediatrie. Revista Romn de Pediatrie, 2007, vol. LVI, nr.2, 111-112. Popescu V, Arion C Diagnosticul n Pediatrie. n: Popescu V (ed): Algoritm diagnostic i terapeutic n Pediatrie, vol. II, p. 17-25, Ed. Medical Amaltea, Bucureti, 2003.

2.

3.

Adresa de coresponden: Prof. Dr. Valeriu Popescu, Spitalul Clinic de Urgen pentru copii Dr. Victor Gomoiu, Bulevardul Basarabiei, Nr. 21, Sector 2, Bucureti