Progrese in Vaccinologie

Cadrul general Vaccinuri combinate Programe Nationale de Imunizare tendinte Programul National de Imunizare din Romania Imunizari la diverse grupe de varsta

Vaccinarea este una din cele mai mari realizri ale sntii publice 1 Cu excepia apei potabile, vaccinurile sunt cea mai eficient intervenie n reducerea i prevenirea re-emergenei bolilor infecioase
1

26 de boli sunt prevenibile prin vaccinare 2 Imunitatea colectiv: imunizarea majoritii duce indirect la protecia indivizilor susceptibili din populaie 2, 3

European Vaccine Manufacturers paper 2003 International Federation of Pharmaceutical Manufacturing Associations. May 2003, 3 Fine P E M in Vaccines (4th Edn) 2004 Plotkin SA and Orenstein EA, p.1451

Morbiditatea anuala prin bolile infectioase preventibile prin vaccinare in sec.XX si morbiditatea anuala actuala in SUA
Boala Variola Morbiditatea anuala in Sec. XX1 48 164 20052 0 Reducerea(%) 100

Difteria
Rujeola

175 885
503 282

0
66

100
>99

Parotidita
Pertussis Polio(v.paralitic)

152 209
147 271 16 316

314
25 6 616 13

>99
83 >99

Rubeola
Sindr.rubeolic congenital Tetanus

47 745
823 1314

11
1 27

>99
>99 98

Haemophylus infl
1. CDC : MMWR,1999,48,242-264

20 000

2264

99

2. CDC: MMWR,2006, 55,880-893

3. Paralizie acuta asociata virusului polio vaccinal de import (VAPP) 4. H.influenzae b si alte serotipuri (<5 ani varsta)

Shaw Alan R,Feinberg MB, Vaccines In Clinical Immunology. Principles and Practice, third edition , Ed.Elsevier, 2008,1353-1382

Morbiditatea prin bolile infetioase preventibile prin vaccinare, estimata in era pre-vaccinala, comparativ cu morbiditatea curenta
Boala Hepatita A Morbiditatea anuala estimata in era pre-vaccinala1 117 333 20051 19 183 Reducerea(%) 84

Hepatita B (acuta)
Inf.pneumococica (invaziva) - toate varstele -<5 ani Varicela
1. CDC : date raportate in 2006

66232

15 352

77

63 067 16 069 4 085 120

40 324 4 400 817 024

36 73 80

Shaw Alan R,Feinberg MB, Vaccines In Clinical Immunology. Principles and Practice, third edition , Ed.Elsevier, 2008,1353-1382

Regulile eseniale ale programelor de vaccinare

Acoperire nalt Imunitate de grup

Acoperirea vaccinal minim necesar pentru a opri transmiterea infeciei

Infecia Rujeol Pertussis Oreion Rubeola Difteria Polio
Acoperirea vaccinal minim

92-95 92-95 90-92 85-87 80-85 80-85

Anderson and May, Lancet 1990

Imunitatea de grup heard immunity

Cele mai mari succese sunt acelea pe care nu le putem vedea: toi cei care NU au suferit sau nu au murit de boli prevenibile prin vaccinare

Walter Orenstein, MD, National Immunization Conference April 29, 2002

Am uitat gravitatea unor boli.

Vaccinurile sunt victimele propriului lor succes.

Iron lungs for polio victims. Circa 1950s. Los Angeles, CA, USA.

Vaccinarea ca intervenie de sntate public

A avea la dispoziie o intervenie att de eficient cum este vaccinarea i a nu o utiliza este o dovad de iresponsabilitate social Dar programele de vaccinare au condus nu numai la succese din perspectiva sntii publice, ci i la paradoxuri

Consecine: rezisten i ngrijorare

Acoperirea vaccinal scade

Vaccinurile sunt percepute drept costuri i nu ca investiie n sntate

Guvernele sunt rezervate n alocarea de fonduri sustenabilitatea financiar nu este de la sine neleas

Populaia devine rezervat n acceparea vaccinurilor chiar dac acestea sunt furnizate gratuit

. . . i prejudeci

Prinii i medicii au uneori o experien limitat n privina unor boli cum ar fi tusea convulsiv, aa nct evenimente adverse poteniale sunt percepute disproporionat de importante atunci cnd se produc Vaccinurile au dovedit siguran n administrare, dei n unele cazuri copii pot face reaciiadverse (inflamaie la locul injectrii) ce sunt minore i de scurt durat (<24 ore dup vaccinare)

Reaciile adverse minore sunt cu mult mai puin grave i frecvente fa de consecinele i complicaiile bolilor pe care le previn

De aceea . . .

Programele de vaccinare sunt o component important a ngrijirilor de sntate, la nivel global

Vaccinurile reduc morbiditatea i mortalitatea i au dovedit c sunt cost-eficiente Pentru a susine morbiditatea sczut dup nceperea progamelor de vaccinare este necesar:

S se efectueze programe educaionale referitor la beneficiile vaccinrii S se asigure o acoperire vaccinal bun

Progres in vaccinologie

Vaccinuri combinate

Numrul de vaccinuri i numrul posibil de injecii (n ultimul secol)

Anul 1900 1960 1980 2000 Num
v a c c i n r d e N u m r p o s i b i l d e i n j e c i i N u m r p o s i b i l d e i n j e c i i u r i p n l a v r s t a d e 2 a n i l a o s i n g u r v i z i t l a m e d i c

1 5 7 11

1 8 5 20

1 2 2 5

n 1900, copii erau vaccinai contra variolei. n 1960, copiii primeau vaccinuri variolic, difteric, tetanic, pertussis celular (ca DTP) i polio. Vaccinul polio inactivat se administra n serii de 3 injecii. n 1980, copiii primeau DTP, polio i MMR. DTP i MMR erau administrate sub form de combinaii, vaccinul polio viu atenuat se administra oral. n 2000 copiii au primit DTPa, MMR, polio inactivat, Hib, varicela, conjugat pneumococcic, i hepatitic B.

Offit P et al, Pediatrics, 2002

Numarul bolilor preventibile prin vaccinare (SUA)

Anul 1985 (nr. 7)
Rujeola Rubeola Parotidita Difteria Tetanus Pertussis Poliomielita

1995 (nr.10)
Rujeola Rubeola Parotidita Difteria Tetanus Pertussis Poliomielita

2007 (nr.16)
Rujeola Rubeola Parotidita Difteria Tetanus Pertussis Poliomielita

Boala

Haemophylus infl.b
Hepatita B Varicela

Haemophylus infl.b
Hepatita B Varicela Inf. Pneumococica Gripa Boala meningococica Hepatita A Rotaviroze HPV

Shaw Alan R,Feinberg MB, Vaccines In Clinical Immunology. Principles and Practice, third edition , Ed.Elsevier, 2008,1353-1382

Clasificarea vaccinurilor combinate (dupa numarul componentelor antigenice)

Vaccinuri cu antigene de la o singura specie microbiana

simple (monovalente ) complexe (polivalente)

Vaccinuri combinate (asociate) care contin amestecuri antigenice de la specii microbiene diferite dar administrate printr-un singur preparat

bivaccinuri (DT, Rujeola-Rubeola, Tific-HAV) trivaccinuri ( DTP,DT-VPI, Rujeola-Rubeola-Urlian) tetravaccinuri (DTP-VPI, DTP-HVB) pentavaccinuri (DTP-VPI-Hib) hexavaccinuri (DTP-VPI-HVB-Hib)

Particularitile vaccinurilor combinate

imunogenicitate similar cu a vaccinurilor monocomponent administrate simultan adaptate programelor de vaccinare moderne nu suprasolicit sistemului imun al copilului* diminu expunerea la proteine i polizaharide vaccinale n exces, acestea fiind nlocuite cu componente nalt imunogene i mai puin reactogene (ex: componenta pertussis acelular vs.celular) *

*Offit P.A. et al : Adressing parents concerns: do multiple vaccines overhelm or weaken the infant system? Pediatrics, 2002, 109,1

Dificulti n dezvoltarea vaccinurilor combinate

Posibile interaciuni i consecine nedorite

Antigene multiple

Reducerea imunogenicitii

Adjuvani

Soluii tampon

Conservani

Creterea reactogenicitii
Stabilitate sczut Producie complicat

Stabilizatori

Excipieni

Temeri legate de aspectele imunologice

Sunt necesare vaccinurile combinate?

Tendine n vaccinrile pediatrice:

Vaccinarea n mas contra hepatitei B Introducerea vaccinului Hib

Interesul crescnd pentru DTPa Trecerea de la OPV la IPV Noi vaccinuri: S Pneumo, Men C Nevoia de vaccinuri combinate

Avantajele vaccinurilor combinate

Pentru copii i prini
mai puine injecii = disconfort redus mai puine vizite la medic

Pentru furnizorii serviciilor de sntate

acceptare mai bun logistica pentru stocare i transport simplificat personalul medical devine disponibil pentru alte activiti medicale

Avantajele vaccinurilor combinate

Pentru comunitate
Scderea costurilor per ansamblu (lanul de frig, ambalaje) Complian mai bun Acoperire vaccinal mbuntit Eficien mai mare a programelor de vaccinare Reducerea costurilor economice legate de boal

Programe Nationale de Imunizare

The Austrian Childhood Vaccination Schedule DTaP Hib IPV HepB PCV7 MMR dTIPV dTaP Var HPV RTV

7 weeks-6 months

Yes7

2 months

Yes1

Yes1

Yes1

Yes1

Yes2

4 months

Yes1

Yes1

Yes1

Yes1

Yes2

6 months

Yes1

Yes1

Yes1

Yes1

Yes2

12-24 months

Yes1

Yes1

Yes1

Yes1

Yes2

Yes4

6-9 years

Yes

9 years +

Yes5

Yes6

13 years

Yes3

13-16 years

Yes

The Austrian Childhood Vaccination Schedule as on 14 January 2008

The German Childhood Vaccination Schedule DTaP IPV Hib HepB PCV7 MenC MMR Var7 dTaP HPV

At birth

Yes1+3

2 month

Yes1

Yes1

Yes1

Yes1

Yes

3 months

Yes1

Yes1+2

Yes1+2

Yes1+2

Yes

4 months

Yes1

Yes1

Yes1

Yes1

Yes

11-14 months

Yes1

Yes1

Yes1

Yes1

Yes

Yes6

Yes

11-23 months

Yes5

15-23 months

Yes6

5-6 years

Yes

9-17 years

Yes

Yes4

Yes8

Yes

12-17 years

Yes9

The German Childhood Vaccination Schedule as on 12 November 2007

The Greek Childhood Vaccination Schedule DTaP 2 months 4 months Yes Yes Hib1 Yes Yes IPV Yes Yes MMR HepB2 Yes Yes MenC3 Yes Yes PCV74 Yes Yes Var5 BCG dT6

6 months
6-18 months 12-15 months 12-18 months 15-18 months

Yes

Yes
Yes Yes Yes Yes

Yes

Yes Yes

Yes

Yes

4-6 years
6 years 11-18 years 13-18 years

Yes

Yes

Yes
Yes Yes Yes

The Hungarian Childhood Vaccination Schedule DTaP IPV Hib MMR HepB dT BCG

At birth

Yes1

Yes

2 months

Yes2

Yes2

Yes2

3 months

Yes2

Yes2

Yes2

4 months

Yes2

Yes2

Yes2

15 months

Yes

18 months

Yes2

Yes2

Yes2

6 years

Yes3

Yes3

11 years

Yes

Yes

14 years

Yes

The Hungarian Childhood Vaccination Schedule as on 15 January 2007

The Italian Childhood Vaccination Schedule DTaP At birth 2-3 months 4-5 months Yes Yes Yes Yes Yes Yes IPV Hib HepB Yes1 Yes Yes MMR dTap PCV7 MenC Var

10-12 months
12-14 months 2 months-2 years 2 months-3 years 1 year-2 years

Yes

Yes

Yes

Yes
Yes Yes2 Yes2 Yes2

5-6 years
5-15 years 11-15 years

Yes

Yes

Yes3
Yes3 Yes4 Yes5

The Italian Childhood Vaccination Schedule as on 21 October 2008

The Spanish Childhood Vaccination Schedule DTaP Birth-1 month 2 months 4 months Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Hib IPV MenC MMR HepB Yes Yes Var dT HPV

6 months
12-15 months 15-18 months 3-6 years 4-6 years

Yes

Yes

Yes

Yes1
Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes2 Yes3

Yes

10-14 years
11-14 years 14-16 years

Yes4

Yes5
Yes6 Yes

The Spanish Childhood Vaccination Schedule as on 1 June 2008

The United Kingdom Childhood Vaccination Schedule DTaP IPV Hib MenC PCV7 MMR BCG5 Td

At birth 2 months 3 months Yes1 Yes1 Yes1 Yes1 Yes1 Yes1 Yes Yes

Yes6

4 months Around 12 months

Around 13 months 3 years 4 months-5 years 13-18 years

Yes1

Yes1

Yes1 Yes2

Yes Yes2

Yes

Yes Yes3 Yes3 Yes4

Yes Yes Yes4

The United Kingdom Childhood Vaccination Schedule as on 10 January 2007

Programul National de Imunizare din Romania

Varianta de tranzitie a Calendarului de vaccinare propusa de CNV ,valabila pentru perioada 1 ianuarie - 30 iunie 2009
Vrsta recomandat Primele 24 de ore 2-7 zile 2 luni 4 luni 6 luni 12 luni 4 ani 7 ani (n cls I-a) Vaccin Hep B BCG DTPa-VPI, HepB DTPa-VPI DTPa-VPI, HepB* DTPa VPI, RRO DTPa** RRO Campanii colare Comentarii n maternitate Simultan Simultan Simultan Simultan

9 ani (n cls III-a) 12 ani ( in cls a VI-a)

14 ani (n cls VIII-a) 24 ani

VPI HPV***
dT, Rubeolic *** dT

Campanii colare Campanii colare

Campanii colare In luna calendaristica a nasterii

* vaccinurile DTP-HB si VPO vor fi administrate la varsta de 6 luni pana la finalizarea stocului de vaccin DTP-HepB, dupa care acesta va fi inlocuit cu DTPa-VPI si HepB **pentru cohortele de copii care nu primit DTP doza a 5-a pana la data de 30 septembrie 2008 precum si cohorta de copii care implinesc 30 de luni in luna octombrie 2008 se va realiza vaccinarea cu DTPa la implinirea varstei de 4 ani, incepand din anul 2010 ***numai fetele

Calendarul de vaccinare propus de CNV,valabil pentru perioada 1 iulie-31 decembrie 2009

Vrsta recomandat Vaccin Comentarii

Primele 24 de ore 2-7 zile 2 luni 4 luni 6 luni 12 luni

14 luni 36 luni

Hep B BCG DTPa-VPI-HepB-Hib, Rota, PCV DTPa-VPI-Hib, Rota, PCV DTPa-VPI-HepB-Hib, PCV RRO , Varicelic
DTPa-VPI-Hib, PCV RRO , Varicelic

n maternitate Simultan Simultan Simultan Simultan

Simultan Simultan

4 ani
9 ani (n cls III-a) 12 ani ( in cls a VI-a) 14 ani (n cls VIII-a) 24 ani

DTPa*
VPI HPV** dT, Rubeolic ** dT Campanii colare Campanii colare Campanii colare In luna calendaristica a nasterii

* pentru cohortele de copii care nu primit DTP doza a 5-a pana la data de 30 septembrie 2008, precum si cohorta de copii care implinesc 30 de luni in luna octombrie 2008 se va realiza vaccinarea cu DTPa la implinirea varstei de 4 ani, incepand din anul 2010 ** numai fetele

Imunizari la diverse grupe de varsta

Vaccinarea adolescenilor i a adultului tnr.

Verific statusul vaccinal anti-hepatita B i vaccineaz dac este cazul. Vaccinarea antigripal pentru protectie si pentru evitarea absenteismului. Verifica statusul vaccinal/antecedente infecioase pentru cele trei boli R-O-R i varicel. Vaccineaz dac este cazul. Vaccinarea antirubeolic este deosebit de important pentru adolescente. Vaccinarea anti hepatit A.

Vaccinarea gravidelor.

 Vaccinurile

viu atenute sunt contraindicate pentru imunizarea femeilor gravide. Vaccinurile inactivate se pot administra femeilor nsrcinate fr riscuri. Vaccinarea gravidei cu rapelul tetanic este obligatorie i are rolul de a preveni cazurile de tetanos neonatal. Conform consensului tiinific, vaccinarea antigripal (vaccinuri inactivate) este recomandat de rutin gravidelor

Vaccinarea adultului.

 Anti-Hepatita

B, dac este cazul. Anti-gripa de rutin, pentru raiuni socio-economice. Rapelul dT odat la 10 ani. Anti- Hepatita A, dac este cazul.

Vaccinarea bolnavilor cronici.

 Vaccin

anti-gripa, obligatoriu anual. Vaccin anti-pneumococic R1 :cinci ani. Rapelul dT odat la 10 ani. Vaccinare antimeningococic: insuficien hepatic, renal,

Vaccinarea vrstnicilor.

Vaccinarea anti-gripal este obligatorie. Vaccinarea anti-pneumococic este obligatorie(1 doz la 5 ani) Rapelul dT.

n continuare se fac eforturi mari pentru : ameliorarea continu a preparatelor existente pentru a reduce ct mai mult preul lor dar i efectele secundare (ex: vaccinul anti-pertussis acelular). obinerea de noi vaccinuri mpotriva altor boli de mare actualitate i gravitate : HIV, HVC, gripa H5N1, anticancer etc.

Concluzii
Vaccinurile combinate moderne:

O bun imunogenicitate Reactogenicitate redus

Reduc numrului de injecii necesare pentru protecia conferit prin vaccinare Fac posibil introducerea de noi vaccinuri
Pentru o bun prescriere e nevoie de o informare corect!

Vaccinuri combinate nou introduse!

Rotavirus HPV Varicelic (RORV) Pneumococic (7 , 11 si 23 valent)