1.

FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE

Conf. Dr. Eugen Cîrdeiu

Foaia de observaţie în pediatrie, ca de altfel în toate specialităţile medicale, îndeplineşte

următoarele funcţii:
- constituie cel mai important document de urmărire judicioasă şi riguroasă medicală a
pacientului reprezentând un instrument indispensabil medicului pentru emiterea unui
diagnostic corect. Se poate afirma că ea este „oglinda” bolnavului.
- reprezintă în acelaşi timp un important document de cercetare ştiinţifică retroactiv,
având posibilitatea a trage numeroase concluzii privind evoluţia şi simptomatologia unei
boli, rezultatele sub o anumită terapie sau eficienţa unei alteia. Pe baza foilor de
observaţii se pot crea statistici eficiente şi cu valoare mare practică privind
epidemiologia, frecvenţa, simptomatologia, evoluţia, terapia şi prognosticul bolilor,
genetica, modul de transmitere a lor, etc.
- foaia de observaţie constituie şi un act de contabilitate, în ea regăsindu-se toate
cheltuielile de spitalizare, incluzând si valoarea actului medical. Se poate estima
retrospectiv, cel mai ieftin şi eficient act medical într-o afecţiune.
- ȋn ultimă instanţă foaia de observaţie reprezintă un act juridic, pe baza acesteia
stabilindu-se greşelile de practică medicală cu consecinţe administrative sau penale.

Deosebirea esenţială faţă de adult o constituie faptul că anamneza este obţinută de la

aparţinători la sugari şi la copil „prin translator” încât rolul medicului pediatru de a obţine
date exacte asupra bolii devine esenţial. De asemenea mulţi părinţi lucrează actual în
străinătate, copiii fiind îngrijiţi de bunici sau rude care în unele cazuri sesizează mai greu
simptomele sau nu cunosc unele aspecte medicale din viaţa copilului. Pentru lămurire este
necesar dialogul cu medicul de familie şi cu asistenta socială din localitatea, comuna sau satul
respectiv.
Foaia de observaţie oglindeşte cu fidelitate calitatea asistenţei medicale acordate, fiind
un test memorativ valoros de apreciere a orientării, experienţei, competenţei şi gradului de
cunoştinţă profesională a medicului din care acesta face parte.
Foaia de observaţie urmăreşte un anumit plan, care de fapt reprezintă etapele logicei,
gândirii medicale pentru elucidarea unei maladii.
Aceste etape sunt:
A. Preambul (partea introductivă)
B. Anamneza
C. Consimţământul informat asupra metodelor diagnostice şi terapeutice pentru
participarea aparţinătorilor în deplină cunoştinţă la procesul medical.
D.Starea prezentă, tehnica examinării copilului şi înscrierea datelor în foaia de
observaţie
E. Emiterea unui diagnostic prezumtiv (de etapă) pe baza anamnezei şi a examenului
clinic obiectiv
F. Explorări de analize:
-uzuale
-vizând boala în cauză
-analize pentru diagnosticul complicaţiilor
-analize pentru diagnosticul bolilor asociate
-analize pentru diagnosticul diferenţial.
 Apelarea la consultul altor specialităţi (cardiologie, neurologie, chirurgie,
endocrinologie, psihologie, etc.) în funcţie de afecţiune.
G. Diagnostic diferenţial
H. Stabilirea diagnosticului definitiv principal şi cele secundare eliminând alte afecţiuni
asemănătoare prin diagnosticul diferenţial
I. Stabilirea unui plan terapeutic
J. Evoluţia şi terapia administrată copilului zilnic ce se consemnează în foaie şi
consemnarea unor complicaţii apărute şi măsurile terapeutice întreprinse. Completarea foii de
temperatură zilnic, ce conţine: curba termică, curba ponderală, alimentaţia, diureza, tranzitul,
etc. reprezentând „oglinda bolnavului”
K. Se va stabili prognosticul, eventualele complicaţii posibile la distanţă şi
particularităţile cazului
L. Foaia de observaţie se încheie cu epicriza în care este rezumată boala copilului,
tratamentul primit, complicaţiile şi recomandări
M. Întocmirea unei scrisori metodologice adresate medicului de familie ce va cuprinde
epicriza, investigaţiile făcute pacientului, recomandări (eventual reţeta) şi planul de
dispensarizare.
Aceste etape vor fi detaliate în continuare pe larg.
A. Preambul (partea introductivă a foii de observaţie)
Completarea acestuia se va face de obicei de către registratorul medical odată cu
admiterea în spital a copilului.
Acesta cuprinde:
-Numărul de înregistrare cu data şi ora internării
-Date privind identitatea copilului
o nume prenume, vârstă, sex
o data naşterii copilului , luna, anul, ziua pe baza Certificatului de naştere
al copilului, înregistrându-se numărul şi seria documentului
o domiciliul legal al copilului, judeţ, localitate (urban, rural, adresa exactă
o greutatea la naştere a copilului
o ocupaţia şi locul de muncă a părinţilor sau a aparţinătorilor (se
înregistrează şi numărul de telefon de contact)
o daca aparţinătorii sunt asiguraţi CNAS (număr carnet asigurare) sau nu
o tipul internării – urgenţă, trimitere de medic de familie, medic specialist
sau transfer interclinic. La foaia de observaţie se ataşează biletul de
trimitere ce cuprinde diagnosticul, scurt istoric a bolii şi tratamentul
aplicat. În caz de transfer interclinic se ataşează copia foii de observaţie
o se notează grupul sanguin şi Rh-ul pacientului şi eventualele alergii la
medicamente, alimente, etc.

-Diagnosticul de trimitere se notează și el în această parte a foii (pe baza biletului de

trimitere). Tot în această parte a foii se notează și diagnosticul de internare fixat de către
medicul din serviciul de primire după consultația copilului (cu semnătura și parafa acestuia).
La externarea din spital se consemnează ziua, luna și anul externării, numărul de zile de
spitalizare și numărul de zile de concediu medical acordate mamei.
B. Anamneza
Reprezintă în practica pediatrică un rol hotărâtor premiselor necesare diagnosticului. În
orice situație, aceasta trebuie luată de la aparținători chiar și la copilul mare, deoarece acesta
nu are o capacitate bună de autoobservare sau poate fi ușor influențat de insistența sau
intonația medicului examinator.
 Trebuie realizat un climat de încredere, atitudinea medicului fiind plină de calm și
înțelegere, interogatoriul desfășurându-se într-un dialog amabil și într-o anumită ordine
impusă de medic. Întrebările vor fi simple, concrete și pe înțelesul celui întrebat, reținându-se
răspunsurile semnificative. Anamneza se efectuează în prezența copilului. Serviciul de primire
să aibă organizate toate spațiile necesare unui circuit corect pentru evitarea unor
interîmbolnăviri sau contact cu copiii cu boli contagioase. Camera iunde se efectuează
examenul să fie curată, luminată, liniștită și bine încălzită. În cabinetul medical este bine să
fie cât mai puține persoane și cât mai puțină aparatură care poate speria copilul. Medicul din
serviciul de primire apreciază starea copilului astfel că în stările grave copilului este internat
direct în UPU, unde sunt apreciate rapid și susținute funcţiile lui vitale cu obiectivarea prin
analize țintite investigațiile anamnestice se vor limita doar la stabilirea cadrului nosologic
celelalte informații obținându-se după stabilizarea pacientului. De menționat că există o fișă
ce cuprinde 13 criterii de evaluare retrospectivă a aportunității internării cazurilor în regim de
urgență. Această fișă emisă de UPU se atașează foii de observaţie. Iată câteva criterii:
pierderea subită a cunoștinței, puls anormal, TA anormală, pierderea acută a vederii, sau
auzului, febră persistentă ( febră de cel puțin 3 zile cu temperatură peste 38 0C), sângerare
abundentă, anomalie severă a electroliților serici sau a unui gaz în sânge, anomalii ale
electrocardiogramei, durere paralizantă, dehiscența plăgilor.
Planul de desfășurare a anamnezei cuprinde următoarele capitole, în ordine:
a.Motivele internării
b.Istoricul bolii actuale
c.Antecedentele personale, fiziologice și patologice ale copilului
d.Antecedentele familiale (eredo-colaterale)
e.Condiții de mediu ale copilului

a.Motivele internării sunt reprezentatede simptomele sau acuzele cele mai îngrijorătoare
relatate de copil sau aparținător și care de fapt au determinat solicitarea asistenței medicale. Se
deosebesc în motive aparente relatate de copil și aparținători și motive reale ce sunt
descoperite de medic. Vor fi reținute cele mai semnificative motive, de obicei în numar
restrâns, 4-5 cât mai precis conturate, care atrag atenția asupra suferinței unui aparat sau
sistem. De exemplu 38,50C, anorexie, greață, vărsături alimentare, scaune apoase 3-5 /zi, ne
face să ne gândim la o enterită acută.

b.Istoricul bolii actuale:

Acesta trebuie să precizeze:
-momentul și caracterul debutului bolii
-momentele și succesiunea apariției fiecăruia din simptomele semnalate cu
particularitățile lor, în raport cu tratamentul eventual aplicat și evoluția episodului morbid
-tratamentul dietetic și medicamentos eventual aplicat la domiciliu la nivelul diverselor
eșaloane de asistență sau pe parcusul transportului precizăndu-se dozele, calea, ritmul și
durata de administrare. Aceste date trebuiesc înscrise în biletul de trimitere a pacientului
-opinia familiei asupra cauzelor care ar fi putut declanșa apariția bolii
-investigațiile paraclinice efectuate cu rezultatele lor
-precizarea momentului infectant în cazul unor boli infecto-contagioase și contexul
epidemiologic. Istoricul bolii are o mare valoare atât pentru diagnostic cât și pentru
tratamentul ce urmează a fi aplicat.

c.Antecedentele personale fiziologice și patologice

 Antecedentele personale fiziologice cuprind:

1.Antecedentele prenatale
Ele vizează: evoluția normală sau patologică a sarcinii, starea de sănătate a mamei pe
această perioadă și supravegherea medicală primită cu toate investigațiile efectuate
( echografii, hepatită C, B, HIV, etc.)
Cunoașterea unor factori posibili de influență asupra produsului de concepție
(îmbolnăviri, intoxicații, carențe, iradiații, medicamente, etc.)

2.Antecedentele natale se referă la caracterul, durata și locul nașterii cu eventualele

medicamente administrate și manevre obstetricale aplicate. Modul prezentației (craniană,
transversă, pelvină ). Motivele pentru care s-a făcut operație cezariană. Vârsta gestațională,
scorul APGAR la naștere și datele antropometrice (greutate, talie, perimetru cranian). Aceste
date au o semnificație deosebită pentru sugari sau copii cu suferință neuropsihice.

3.Antecedentele din perioada neonatală se referă la acomodarea extrauterină abordându-

se totodată și evoluția stărilor fiziologice nou-născutului icter fiziologic, criza hormonală,
scăderea fiziologică în greutate și realizarea curbei greutății, plaga ombilicală, etc.

4.Antecedente privind dezvoltarea somatică în diversele perioade ale copilăriei. Se

urmărește creșterea în greutate, talie, a perimetrului cranian, toracic, abdominal, rapoarte ale
diferitelor segmente ale corpului, apariția primei dentiții și a celei permanente precum și unele
date ale dezvoltării somatice caracteristice fiecărei etape a copilăriei.

5.Antecedente legate de dezvoltarea psihomotorie. Este important să se consemneze

date când s-a dezvoltat bine: Tonusul musculaturii cervicale și al poziției capului, al coloanei
vertebrale cu câștigarea pozițiilor de răsucire șezândă, de mers târât, bipedă și a mersului în
picioare, de recunoaștere a propriului corp, a mediului înconjurător și a persoanelor din jur, a
primelor manifestări de comunicare și însușire a limbajului, etc. Sunt necesare unele
informații privind comportamentul copilului în familie și colectivitate, randamentul școlar,
activitățile și îndeletnicirile practice, etc.

6.Antecedentele privind alimentația copilului. Sunt foarte importante pentru vârsta de

sugar, urmărindu-se modul de alimentație ( naturală, mixtă sau artificială), ritmul, cantitățile și
preparatele folosite, vârsta la care s-a început diversificarea, preparatele folosite și modul de
introducere, vârsta la care s-a făcut înțărcarea. Pentru celelalte vârste se vor urmări modul de
alimentație, preferințele sau aversiunile copilului pentru unele alimente, se va consemna și
obiceiurile alimentare din familie sau supunerea copilului la posturi din convingeri religioare.

7.Imunizările efectuate: se vor consemna toate vaccinările, revaccinările și rapelurile

efectuate cu data și dozele efectuate ( se va consulta carnetul de sănătate a copilului)
consemnându-se și eventualele servicii primite precum și testările biologice efectuate. Se va
consemna profilaxia rahitismului, a anemiei, precizându-se modul și cantitatea de vitamina D
primită, asocierea cu un preparat de calciu și vârsta când s-a întrerupt administrarea de
vitamina D.

Antecedentele personale patologice:

Se vor consemna în ordinea apariției și duratei lor toate îmbolnăvirile survenite și
tratamentele aplicate. De asemeni, malformațiile și bolile ereditare. În cazul bolilor cronice se
va urmări și se va face o foaie detaliată a spitalizărilor, analizelor efectuate și a tratamentului
aplicat precum și evoluția acestora.
Se vor consemna bolile infecto-contagioase și eventualele intervenții chirurgicale. De
asemeni, se vor nota handicapurile și dizabilitățile pe care le prezintă copilul.
d.Antecedentele familiale (eredo-colaterale)
Ele reprezintă o pondere însemnată în conturarea întregului ansamblu de dezvoltare a
copilului. Se va consemna vârsta părinților, fraților și a surorilor, starea de sănătate a acestora
și a celorlalți membri din familie precum și decesele înregistrate în familie și cauza lor. Se vor
analiza bolile genetice, metabolice, neuro-psihice sau handicapuri auditive, vizuale, cu
potențial de transmisie genetică. Existența tuberculozei, sifilisului, sau a infectiei HIV. Pentru
mama se va consemna vârsta acesteia la naștere, numărul de sarcini, nașteri sau avorturi. Se
va insista pentru a obține informații asupra studiilor părinților, ocupația acestora, legitimitatea
căsniciei, consumul de toxice (alcool, droguri, fumat), precum și climatul afectiv și ambianța
din mediul familial.

e.Condiții de mediu și viață a copilului

Referințele necesare vizează: mediul de proveniență a copilului (urban, rural), nivelul
cultural, material și educativ-sanitar al familiei, condițiile de locuință, salubritatea acestuia,
dotarea tehnico-sanitară și aglomerarea ei cu precădere asupra camerei copilului.
Se va consemna dacă copilul frecventează o colectivitate, condițiile igieno-sanitare a
unității respective. Sunt necesare și date asupra persoanei care de fapt îngrijește copilul.
Întocmirea undei anamneze într-o anumită ordine se justifică din însăși necesitatea unei
jalonări ordonate a gândirii medicale.

C. Consimţământul informat asupra metodelor diagnostice şi terapeutice pentru

participarea aparţinătorilor în deplină cunoştinţă la procesul medical.

Ajunși pe secție părinții sau aparținătorii împreună cu medicul curant semnează de

comun acord Consimțământul informat asupra metodelor diagnostice şi terapeutice pentru
participarea în deplină cunoștință la procesul medical educaţional. Aparţinătorii sunt informați
pe larg asupra metodelor diagnostice şi terapeutice, beneficiile și unele eventuale riscuri
privind actul medical a posibilităţii de agravare sau apariția unor complicații a bolii, a
prognosticului și necesitatea unor intervenții ce ridică riscuri. Se vor furniza informații asupra
funcţionării secției de respectarea normelor de igienă şi comportament. Se va cere
permisiunea ca studenţii în medicină sau cadrele medii în formare să participe la actul medical
fără a periclita pacientul.
Aparţinătorul poate refuza unele manevre sau investigații, sau chiar să refuze internarea,
act medical ce implică responsabilitatea părinților. Consimţământul informat este obligatoriu
respectând normele deontologice practicate în toată Europa.

D. Starea prezentă, tehnica examinării copilului şi înscrierea datelor în foaia de

observaţie
Reprezintă de fapt constatările obiective rezultate din primul examen medical efectuat
la internarea copilului în spital. Despre condiţiile de examinare s-a vorbit în capitolul
„Anamneza”. Spălarea mâinilor înainte şi după fiecare examinare sau manevrarea copilului cu
încălzirea lor trebuie să devină o deprindere pentru cel ce examinează sau se ocupă de copil.
Sugarul va fi examinat complet dezbrăcat iar copilului i se va respecta pudicitatea, fiind lăsat
în chiloţi. Examenul fizic este precedat de termometrizare, cântărire şi măsurarea taliei, a unor
perimetre a tensiunii arteriale (TA), pulsului, etc. Examinarea copilului se va face în prezenţa
aparţinătorilor respectându-se pudoarea, chiar dacă vârsta este mică. Consultul clinic se va
face pe segmente (obligatorii la sugari), iar datele obţinute vor fi încadrate la aparatul sau
sistemul înscris în foaia de observaţie. Examenul cu spatula al cavităţii bucale va fi lăsat la
urmă fiind cel mai traumatizant.
Prima examinare va avea loc în serviciul de primire unde medicul de triaj va nota în
foaie starea la internare, diagnosticul dirijând pacientul în funcţie de afecţiune în secţiile de
profil (gastroenterologie, neurologie, boli de nutriţie, pneumologie, chirurgie, pediatrie
generală, etc.), sau dacă starea este gravă către UPU sau ATI. Se notează ora examinării şi
diagnosticul ce va fi înscris în foaie. În secţie copilul este preluat de medicul curant care
notează ora sosirii unde i se întocmeşte foaia de observaţie şi se stabileşte planul terapeutic şi
analizele necesare pentru diagnostic. Împreună cu aparţinătorul, discută şi semnează
Consimţământul informat. După parcurgerea anamnezei, se trece la examenul clinic obiectiv.
Se începe cu examenul general. Acesta cuprinde:
1.Aspectul general
 statura: longilin, mediu, brevilin
 tipul constituţional: atletic, normostenic, picnic, astenic
 atitudini şi poziţii particulare în ortostatism (pentru afecţiuni a
membrelor şi coloanei vertebrale) în decubit lateral dorsal (fix în cocoş
de puşcă, opistotonus, pleurostatonus)

2.Faciesul
 ulceros (veneţian)+emaciat = cancer, TBC
 mongoloid = sindrom Down
 speriat, exoftalmic = boală Basedow
 anxios+cianoză+dispnee = cord pulmonar cronic
 vultos = boli infecţioase acute
 suferind = peritoneal, ovarian
 adenoidian
 lunar = mixedem (lună plină)
 acromegalic
3.Starea de conştienţă: normală, orientat temporospaţial, somnolent, stupoare, agitaţie,
delir, comă.
4.Starea de nutriţie
 ţesut celuloadipos
 normal
 obezitate gr. I, II, III
 reprezentare redusă (malnutriţie)
 ţesut muscular – normal, redus, emaciat, caşetic.

5.Aspectul tegumentelor şi mucoaselor vizibile, urmărindu-se aspectul lor normal

precum şi unele modificări posibile legate de :
 coloraţie: normală, palidă, cenuşie, teroasă, icterică, cianotică
 umiditate sau uscăciune tegumentară
 pigmentări anormale cu descrierea şi sediul lor
 eventuale leziuni dermatologice sau tulburări trofice (erupţii, escare,
eriteme, elemente piodermice sau alergice, nevi, hemangiaome)
  unele descoamaţii şi depozite (mai ales la sugar) pe pielea capului,
palmelor, plantelor sau plicilor
 diverse manifestări hemoragice: picheteuri, peteşii, hematoame, etc.
 circulaţie venoasă colaterală superficială
 edeme generalizate sau localizate
 cicatricile eventuale postoperatorii sau accidentale
 pliurile, plicilie sau elasticitatea tegumentelor mai ales la sugari

Examenul obiectiv cuprinde :

-inspecţia pe regiuni şi segmente simetrice
-percuţia torace, abdomen
-ascultaţia cord, pulmon, abdomen
-examen genital sau rectal simplu sau combinat
-examenul pe segmente se face cu bolnavul în poziţie şezândă înscriindu-se în aparatul
sau sistemul respectiv (osteo-articularm, sistem ganglionar limfatic, etc) datele obţinute
Ţesutul gras subcutanat va fi urmărit şi descris în raport cu vârsta copilului,
apreciindu-se intensitatea, repartiţia şi consistenţa lui pe fală, torace, abdomen şi membre.
Sistemul ganglionar limfatic va fi cercetat şi urmărit prin descrierea grupelor
ganglionare perceptibile, vizând aprecierea şi notarea sediului, consistenţei, mobilităţii sau
aderenţei lor la planurile supra şi subiacente, împreună cu sensibilitatea spontană sau la
palpa re şi celelalte modificări locale provocate:
Sistemul osteo-articular în examinarea lui solicită observaţii şi adnotări suplimentare
în raport cu vârsta copilului. Se va începe prin examinarea extremităţii cefalice, urmând
apoi toracele, membrele superioare şi inferioare şi coloana vertebrală. Se va acorda totodată o
grijă deosebită mobilităţii articulaţiilor, precum şi caracterului lor normal sau patologic.
Examenul scheletului cefalic urmăreşte: măsurarea perimetrului cranian, precum şi
aprecierea aspectului şi conformaţiei capului, cu unele eventuale deformări; aspectul suturilor
şi al fontanelelor la sugar, cu măsurarea diametrelor şi aprecierea deprimării sau bombării
lor; aspectul frunţii, feţei, al fantelor palpebrale cu deschiderea şi orientarea lor; al formei
urechilor şi implantării lor; precum şi al formei şi poziţiei maxilarelor şi a nasului. Examenul
extremităţii cefalice va fi completat Ia sugar cu cercetarea craniotabesului, iar la nou-născut a
durităţii şi elasticităţii cutiei craniene, precum şi a eventualelor leziuni ale traumatismului
obstetrical (bose, cefalhematom, escoriaţii etc). Totodată se va urmări şi tonicitatea
musculaturii cefalice şi cervicale.
Examenul gâtului va urmări aspectul (scurt, proconsular, pterigium coli, ganglioni
laterocervicali, retroauriculari, occipitali) se va descrie regiunea suprahiohioidiană,
subhioidiană şi supraclaviculară.
Examenul toracelui interesează descrierea formei şi simetriei lui, înregistrîndu-se şi
eventualele lui deformări constituţionale sau ca manifestări şi sechele ale rahitismului
carenţial (torace în carenă, infundibuliform, în pîlnie, vioară, şanţul Iui Harrisson, mătă-
niile costale etc).
Examenul membrelor inferioare şi superioare vizează aprecierea formei, simetriei şi
proporţionalităţii lor şi a fiecărui segment în parte, în raport cu vîrsta copilului şi legile
creşterii sistemului scheletal, fără a se neglija descrierea unor anomalii posibile
constituţionale sau dobîndite, privind unele curburi anormale, îngroşări diafizoepifizare etc,
iar pentru membrele inferioare prezenţa unei coxa vara, sau a unui geniis valgiim sau varus, a
piciorului plat ele.
Examenul coloanei vertebrale priveşte observarea integrităţii ei somatice şi
funcţionale şi a unor modificări patologice posibile (reductibile sau ireductibile la manevrele
obişnuite), în funcţie de vârsta copilului şi dezvoltarea tonusului său posturolocomotor se
vor face aprecieri asupra curburilor coloanei vertebrale, urmărindu-se eventualele vicii de
poziţie.
Examenul coloanei vertebrale şi al scheletului membrelor se va efectua în diferite
poziţii (culcat, în picioare şi mers), cu care ocazie pot fi mai bine puse în evidenţă
modificările urmărite.
Examenul articulaţiilor solicită urmărirea formei, sensibilităţii şi mobilităţii fiecărei
articulaţii în parte, împreună cu a regiunilor periarticulare şi tegumentelor supraiacente.
La nou-născut şi sugarul mic se va cerceta prin manevra lui Ortolani eventualitatea
luxaţiei congenitale de şold.
Sistemul muscular va fi examinat odată cu sistemul osteo-articular cercetându-se
troficitatea şi tonusul lui cu ajutorul mişcărilor active şi pasive. Acest examen se va
completa odată cu examenul, neurologic.
Explorarea clinică a aparatului respirator constă din efectuarea unui examen
amănunţit, datele rezultate obligând coroborarea lor cu particularităţile anatomofuncţionale
ale aparatului respirator şi vârsta copilului. Se va urmări desfăşurarea activităţii respiratorii
prin tipul, caracterul şi frecvenţa respiraţiei cu unele eventuale modificări supra-adăugate
sau dificultăţi survenite în ritmul şi calitatea ei. Astfel, pe lângă numărul de respiraţii pe
minut, tipul şi caracterul respiraţiei (abdominală, toraco-abdominală, toracică, neregulată,
superficială, în piston, barbotată, şuierătoare, de tip Biot, Küssmaul, Cheine-Stokes etc, se
vor nota şi eventualele tulburări funcţionale (dispneea expiratorie, inspiratorie, tirajul cu
sediul lui), precum şi unele acuze (durere, toracică, junghi, sete de aer), tuşea cu caracterul
ei, expectoraţia etc.
Examenul fizic va urmări în continuare : aspectul şi conformaţia toracelui cu
măsurarea diametrelor lui în expiraţie şi inspiraţie; prezenţa sonorităţii, a vibraţiilor şi a
murmurului vezicular; precum şi eventualele modificări survenite, legate de diminuarea sau
ştergerea lor şi supraadăugarea unor zgomote.
Percuţia digitală simplă Ia sugar va permite o mai bună apreciere a sonorităţii toracice,
după cum perceperea la auscultaţie a murmurului vezicular pe un anumit teritoriu poate fi
înşelătoare prin transmiterea lui din zonele vecine.
Pentru examenul aparatului respirator la copil elementele topografice de reper sunt,
pentru :
-regiunea anterioară — liniile medio-claviculară şi axilară anterioară ;
-profil—liniile axilare anterioară, mijlocie şi posterioară ;
-regiunea posterioară — liniile mediană şi scapulară.
Examinarea sugarului ţinut în braţe permite o mai bună explorare a aparatului
respirator, eventualele raluri supraadăugate decelându-se cu mai multă uşurinţă în
timpul plânsului.
Examenul aparatului cardio-vascular impune notarea în foaia de observaţie a
tuturor acuzelor, manifestărilor funcţionale şi datelor desprinse din examenul fizic al
copilului. Nu vor fi neglijate astfel oboseala la efort, dificultăţile respiratorii, durerea
sau jena precordială, semnalate de către copiii mai mari.
Se vor consemna frecvenţa şi caracterul pulsului în concordanţă cu mai multe
repere (cubital, radial, peronier, popliteu, jugular) şi bătăile inimii, precum şi
valorile maxime şi minime ale tensiunii arteriale comparativ la membrele superioare
şi inferioare şi de aceeaşi parte.
 Se va urmări aspectul regiunii precordiale cu modificările posibile ale cutiei
toracice, în această zonă, precum şi vizibilitatea şocului apexian şi ale unor eventuale
modificări supraadăugate (fremismente, choc en dộme).
Percuţia va permite delimitarea ariei matităţii cardiace, care la sugar ridică
numeroase dificultăţi, iar prin ascultaţie aprecieri privitoare la caracterul şi ritmul
zgomotelor cardiace. Vor fi ascultate în ordine toate focarele de ascultaţie.
Datele rezultate din examenul fizic trebuie corelate cu caracteristicele topogralice
pe care cordul şi activitatea lui le prezintă în raport cu vârsta copilului, ştiut fiind
faptul că inima ocupă un spaţiu mai mare din cavitatea toracică, este mai la stânga şi
mai sus situată cu cât vârsta copilului este mai mică.
În eventualitatea depistării unor zgomote sau sufluri supraadăugate este necesară
localizarea focarului şi direcţiei lor de propagare, cu aprecierea tonalităţii şi intensităţii
lor în raport cu revoluţia cardiacă, folosindu-se în acest scop pentru definirea
intensităţii lor cele 6 grade cunoscute din semiologia aparatului cardiac. Aceste
zgomote supraadăugate se recomandă a fi urmărite în diferite poziţii şi în toate focarele
de ascultaţie precum şi în regiunile medio şi parasternală, axilară şi inter-scapulo-
vertebrală.
Ascultaţia inimii concomitent cu palparea pulsului va permite o mai bună
apreciere a eventualelor tulburări de ritm, după cum asurzirea zgomotelor cardiace ca
şi frecăturile pericardice vor putea fi mai bine decelate, efectuându-se ascultaţia
cordului şi a regiunii precordiale în diferite poziţii ale copilului.
Examenul aparatului digestiv şi al anexelor sale începe prin a fi cunoscute
unele aspecte legate de: modul de alimentaţie a copilului, apetitul şi saţietatea lui,
caracterul tranzitului intestinal şi al scaunelor, întotdeauna controlate din punct de
vedere al numărului şi aspectului lor macroscopic.
Se vor nota acuzele şi tulburări survenite, descriindu-se : eventualele greţuri sau
regurgitaţii ; vărsăturile în raport de frecvenţa, conţinutul, intensitatea şi momentul
apariţiei lor; modificările posibile ale scaunelor ca număr şi conţinut; sângerările
digestive posibile ; durerile abdominale cu particularităţile lor de intensitate, durată,
localizare, iradiere şi în corelare cu alte manifestări etc.
Examenul clinic va urmări în continuare aspectul abdomenului (suplu, flasc,
meteorizat etc.) în concordanţă cu ritmul respirator, copilul fiind în decubit dorsal şi cu
abdomenul relaxat. Nu vor fi neglijate eventualele contracturi sau imobilitatea
musculaturii abdominale, după cum vor fi observate cicatricea ombilicală, culoarea şi
consistenţa tegumentelor peretelui abdominal cu prezenţa sau nu a circulaţiei
colaterale, ca şi eventualele mişcări peristaltice vizibile.
Prin percuţie se vor delimita diferitele matităţi fiziologice, precum şi eventualele
modificări patologice survenite, fiind determinate totodată limitele superioară şi
inferioară ale ficatului şi cele eventuale ale splinei.
Palparea, efectuată cu multă supleţe, blândeţe şi cu mâini încălzite, ne va ajuta în
aprecierea consistenţei maselor intestinale şi a limitei inferioare normale a ficatului cu
consistenţa lui, acest reper în condiţii fiziologice fiind mai coborât decât rebordul
costal la sugar şi copilul mic. Totodată prin această manevră vor putea fi puse în
evidenţă unele puncte sau zone dureroase cu sau fără participarea contracturii muscula-
turii abdominale. Atunci când splina este percutabilă şi palpabilă limitele ei constatate
vor fi consemnate în foaia de observaţie.
 Percuţia combinată cu palparea ne vor permite evidenţierea şi limitarea unor
elemente patologice legate de conţinutul intra-abdominal (mase tumorale, colecţii
lichidiene etc.) sau al unei patologii cu caracter de abdomen acut chirurgical.
Vor fi controlate toate punctele de herniere a maselor intestinale precum şi
regiunea anală şi perianală.
Examenul cavităţii bucale se va efectua la sfârşitul examenului medical,
urmărindu-se cu atenţie toate componentele acestei cavităţi. Examenul se începe prin
studiul regiunii peribucale şi al buzelor, consemnându-se prezenţa elementelor
eventual supraadăugate. Apoi se va urmări aspectul mucoaselor gurii şi limbii, al
amigdalelor cu lojile şi stâlpii lor, luetei şi fundului de gât, cu ajutorul apăsătorului de
limbă sau al linguriţei, la lumina zilei sau a unui fascicol luminos.
Examenul dentiţiei se adresează aprecierii numărului, poziţiei şi calităţii
dinţilor, cu eventualele carii sau lipsuri posibile.
La nou-născut şi sugarul mic, cu această ocazie se va urmări şi modul cum se
desfăşoară actul suptului, cercetându-se totodată şi reflexul punctelor cardinale.
Examenul aparatului uro-genital se efectuează imediat după cel al aparatului
digestiv, informându-ne în prealabil de unele acuze şi modalităţile de desfăşurare a
excreţiei.
Datele subiective sunt legate de cele mai multe ori de tulburările micţionale, sau,
la copilul mai mare, de durerile reflectate în legiunea lojilor renale, în unele puncte ale
traiectelor ureterale, sau prepuţiale la băieţii cu calcul vezical.
Este obligatorie cunoaşterea unor date funcţionale privitoare la : numărul
micţiunilor şi caracterul lor (spontan, nedureros, controlat, în jet continuu sau întrerupt
etc.); debitul urinar; aspectul macroscopic al urinii etc.
Vor fi apoi examinate organele genitale externe, privind integritatea şi
dezvoltarea lor, în raport cu vârsta copilului. Pentru cei în perioada pubertăţii
interogatoriul şi observaţiile se vor adresa cunoaşterii în completare a tuturor
aspectelor şi datelor legate de procesul maturizării sexuale.
Examenul sistemului nervos şi al organelor de simţ comportă cunoaşterea
amănunţită pe de o parte a tuturor particularităţilor pe care dezvoltarea motorie,
psihică, intelectuală şi afectivă o parcurge în diversele etape ale copilăriei, iar pe de
altă parte a tuturor particularităţilor cu care semiologia neuropsihică se confruntă în
aceste diferite perioade.
Deşi acest examen pare o problemă de specialitate, pediatrul este primul care
trebuie să diferenţieze şi să încadreze aspectele constatate, apelând la serviciile
specialistului neuropsihiatru numai în caz de nevoie. Din acest punct de vedere este de
reţinut faptul că aceleaşi manifestări întâlnite pot fi considerate normale sau
patologice, în raport direct cu vârsta copilului.
În cadrul examenului general al copilului, examenul neuropsihic urmăreşte unele
obiective principale, cercetate într-o anumită ordine, care se adresează recunoaşterii,
prin unele repere, atât dezvoltării neuropsihice corespunzătoare vârstei copilului cât şi
suferinţei şi participării sistemului nervos ansamblul patologiei pentru care copilul
internează, patologia neuropsihică propriu-zisă solicitând un examen mult mai amplu
şi de specialitate.
Examenul sistemului nervos şi al organelor de simţ vizează astfel aprecierea
separată a stadiului de dezvoltare a activităţilor motorii şi senzoriale, a celei psihice,
intelectuale şi afective, precum suferinţele posibile şi variate ale sistemul nervos, cu
patologia lui proprie şi a diverselor sale componente. Din acest punct vedere examenul
sistemului nervos se diferenţiază în raport cu vârsta copilului folosindu-se tehnici,
manevre şi teste diferite, după cum interpretarea lor obligă evaluare de asemenea
diferenţiată în raport de criteriile şi reperele, orientative, caracteristice fiecărei etape a
copilăriei şi particulare fiecărui copil.
Solicitarea şi cunoaşterea din anamneză a unor date privind evoluţia dezvoltării
psihomotorii a copilului, precum şi unele eventuale suferinţe legate de sistemul nervos,
au o deosebită importanţă în înlănţuirea faptelor de observaţie consemnate cu ocazia
acestui examen.
În cadrul examenului obiectiv primele observaţii se adresează aprecierii stării de
conştienţă a copilului şi a prezenţei şi interesului său faţă de mediul înconjurător. Apoi
studiul urmăreşte aprecierea dezvoltării neurologice şi a unor eventuale tulburări,
interesând poziţia copilului, motilitatea şi tonusul muscular, reflexele osteotendinoase
şi cutanate, precum şi activităţi senzitive, senzoriale şi neurovegetative.
Tehnica examenului neurologic precum interpretarea rezultatelor obţinute sunt cu
totul deosebite la copilul mai mare faţă de sugar, iar la acesta faţă de nou-născut, după
cum diferenţierea nou-născutului dismatur de prematur impune, alături de repere
morfologice, folosirea şi a criteriilor de apreciere a gradului de maturizare neurologică
la naştere.
Aprecierea poziţiei copilului trebuie raportată direct la stadiul dezvoltării
tuturor activităţilor motorii, după cum ea poate fi influenţată şi de unele manifestări
patologic posibile. Este cunoscut faptul că nou-născutul la termen îşi păstrează o
poziţie semiflectată asemănătoare celei din perioada intrauterină, prezentând în acelaşi
timp un tonus marcat de opoziţie (de 90° pentru unghiul popliteu) şi un anumit tonus
muscular mai crescut. Aceste aspecte sunt cu totul modificate la nou-născutul cu
suferinţă intrauterină sau la naştere şi la prematur. Astfel, unele poziţii particulare ale
nou-născutului, determinate de modificările tonusului muscular prin hipertonia lui
foarte accentuată, sau, din contră, prin flasciditatea lui, de la poziţia în opistotonus şi
până la aceea de păpuşă de cârpă, alături de asocierea şi a altor manifestări, sunt semne
de mare gravitate ale suferinţei cerebrale. Poziţia în cocoş de puşcă reprezintă, de
asemenea, pentru toate vârstele, un alt semn de manifestare a suferinţei meningo-
cerebrale.
Studiul motilităţii şi al tonusului muscular interesează activitatea motorie de la
nivelul tuturor segmentelor corpului, referindu-se asupra motilităţilor active, pasive,
voluntare şi reflexe.
Urmărirea şi aprecierea în prima copilărie a evoluţiei dezvoltării motilităţii, a
tonusului muscular şi cu deosebire a celui posturo-locomotor şi de opoziţie sunt
semnificative pentru un examen neurologic complet.
Cercetarea gradului de maturizare neurologică la naştere, după criteriile lui
Dubowitz este necesară nou-născuţilor cu greutate mică la naştere, în vederea
diferenţierii prematurilor de dismaturi.
Examenul neurologic se va continua prin explorarea reflexelor osteo-articulare şi
cutanate.
Nou-născutul şi sugarul mic solicită evidenţierea şi a reflexelor şi automatismelor
primare, a căror diminuare sau absenţă în această perioadă şi persistenţa celor mai
multe dintre ele după vârsta de 4-5 luni ridică aspecte deosebite privind patologia
sistemului nervos central.
Dintre reflexele şi automatismele primare necesare a fi cercetate, amintim:
reflexul de agăţare, reflexele tonice cu variantele lor, cel al punctelor cardinale, de
redresare şi atitudine statică etc.
Controlul şi evaluarea activităţii organelor de simţ se fac cu dificultate şi sunt
greu de interpretat în prima perioadă a copilăriei.
La naştere şi imediat apoi, prin cercetarea reflexelor tonico-optic al lui Peiper sau
cel auditiv al lui Moro, se poate aprecia în mod indirect dacă nou-născutul vede şi
aude. Este de reţinut şi faptul că reflexul fotomotor, cel pupilar şi corneo-palpebral
sunt prezente de la naştere.
Controlul activităţii nervilor cranieni la nou-născut şi sugarul mic se va efectua
prin urmărirea şi desfăşurarea actului suptului, a mimicii, a mişcărilor şi poziţiei
ochilor etc.
Evaluarea sensibilităţii superficiale şi profunde este dificilă, fiind condiţionată
de vârsta copilului şi capacitatea lui de a putea localiza şi obiectiviza intensitatea
stimulilor.
Examenul neurologic se continuă cu cercetarea excitabilităţii neuro-musculare,
mai ales la copiii de vârsta mică, prin explorarea semnelor lui Chwosteck, Weiss, Lust,
Trousseau etc, încheindu-se întotdeauna prin căutarea semnelor de iritaţie meningeală.
Menţionăm că la nou-născut şi sugarul mic, în debutul meningitelor septice
adeseori aceste semne lipsesc sau sunt foarte şterse, motiv pentru care nu trebuie să ne
abţinem în practicarea puncţiei lombare ori de câte ori prin alte semne se suspicionează
o meningită.
Examenul sistemului nervos se adresează şi aprecierii stadiale a dezvoltării
psihice, intelectuale şi afective a copilului, cu particularităţile lui comportamentale,
punându-se multă bază pe informaţiile legate de evoluţia acestor aspecte până la
internare. Prin relaţiile obţinute din anamneză şi examenul medical efectuat se poate
realiza numai o apreciere generală a dezvoltării psihice a copilului, care alături de
dezvoltarea motorie are o deosebită importanţă pentru copilul mic şi sugar în vederea
stabilirii unor eventuale întârzieri ale dezvoltărilor psihice sau / şi motorii (vezi. cap.
2.2).
Înregistrarea unor eventuale rămâneri în urmă privind dezvoltarea motorie a
sugarului nu întotdeauna reprezintă manifestarea unei encefalopatii, după cum aceste
întârzieri nu trebuie puse numai pe seama unor carenţe nutritive şi mai ales a
rahitismului.

E. Stabilirea diagnosticului de etapă

Din analiza comparată a datelor rezultate din anamneză şi examenul clinic şi a stării la
internare întocmite de medicul de gardă din serviciul de primire şi medicul de gardă din
secţie, cu reluarea anamnezei şi a examenului clinic complet efectuat de medicul curant,
acesta va stabili diagnosticul de etapă pentru elaborarea planului de investigaţii şi terapeutic.
Practic, diagnosticul de etapă este stabilit prin contribuţia a trei medici.

F. Explorări paraclinice
 Alegerea şi solicitarea investigaţiilor paraclinice trebuiesc făcute cu mult discernământ
ţinându-se seama de necesitatea şi valoarea lor interpretativă în raport cu riscurile şi
dificultăţile de recoltare faţă de copil şi a celor de efectuare şi răspuns în timp a rezultatelor.
Investigaţiile alese privesc bolnavul şi boala lui cu întreg ansamblul de tulburări. Acestea nu
se adresează unei boli ca atare, ci tuturor posibilităţilor de manifestare. Ele trebuiesc
subordonate astfel: diagnosticului rezultat din datele oferite din anamneză, examenului clinic
al bolnavului şi evoluţiei bolii precum şi riscurile eventuale a unor medicamente administrate.
Recoltarea probelor de sânge sau a altor investigaţii va ţine cont de factorul durere ce
trebuieşte combătut la copil şi sugar.
În general se practică:
1.Explorări de analize de laborator curente: hemoleucogramă, VSH, glicemie, uree, TS,
TC, reacţie BW, grup sanguin, sumar urină, examen genital, radiografie Rg toracopulmonară.
2.Explorări pentru diagnosticul pozitiv
-vizând boala în cauză de origine
-analize pentru diagnosticul complicaţiilor
-analize pentru diagnosticul bolilor asociate
3.Analize pentru diagnosticul diferenţial
Acestea din urmă se pot face ţintit privind 2-3 afecţiuni foarte asemănătoare sau
exhaustiv (urmărind algoritmul de diagnostic pentru boala respectivă) pentru elucidarea
tuturor entităţilor ce pot produce afecţiunea (ex: sindromul colonului iritabil). Se va recurge şi
la alte examene de specialitate (cardiologice, neurologice, endocrinologice, chirurgicale,
psihologice, psihiatrice, oncologice, etc.) pentru elucidarea bolii. Sunt uneori necesare biopsii
de organ şi interpretare histologică care vor stabili diagnosticul cert şi stadiul bolii în special
în afecţiunile oncologice. În acestea cercetarea măduvei hematologice devine obligatorie.
Uneori este necesar repetarea unor investigaţii pentru urmărirea evoluţiei bolii.

G. Diagnosticul diferenţial se face:

 de semne (ex. Icter)
 de sindrom (ex. Splenomegalic)
 de boală
 va avea în vedere afecţiuni congenitale, traumatice, inflamatorii, tumorale
 de formă clinică (după sediul topografic, după simptome, după evoluţie)
 diagnostic etiopatogenic (cauze ce au produs leziunile)
 al comorbidităţilor

H. Stabilirea diagnosticului definitiv

Pe baza diagnosticului de trimitere a diagnosticului şi a stării la internare constatate de
medicul de triaj şi pe analiza comparată a datelor semnificative rezultate din anamneză,
examenul clinic obiectiv şi a investigaţiilor paraclinice se va stabili diagnosticul definitiv pe
baza căreia se face planul terapeutic.
Un diagnostic complet vizează pe lângă stabilirea afecţiunii pentru care copilul se
internează şi unele precizări extrem de importante:
 Forma şi stadiul de evoluţie a bolii
 Tulburările biologice şi fiziopatologice însoţitoare
 Complicaţiile eventuale
 Alte boli sau handicapuri concomitente
 Uneori diagnosticul definitiv se completează prin rechemări la control deoarece unele
simptome sau suferinţe apar la copil în timp având astfel posibilitatea de îndeplinire a
criteriilor de încadrare într-o boală (ex. L.E.S)

I. Stabilirea planului terapeutic cuprinde:

o Medical
 igienic
 medicamentos
 biologic
o Fizioterapeutic (U.S., U.V., radium)
o Chirurgical
Se vor preciza clar medicamentele, dozele, orele, calea şi ritmul de administrare, modul
de administrare, timpul şi toleranţa acestora sau reacţiile adverse.
Regimul igieno-dietetic va fi şi el bine stabilit, urmărind valoarea calorică, tipul de
alimente, cantitatea, modul de administrare, orarul meselor şi a suplimentelor, etc, precum şi
complianţa copilului la fiecare aliment sau produs.

J. Evoluţia afecţiunii
Poate fi dacă bolnavul nu ar fi tratat:
-spontană
-spre vindecare
-stabilizare
-agravare
Pentru tumorile maligne se va preciza
-invadarea locală în lungime şi lăţime
-invazia ganglionară (metastază)
În foaia de observaţie zilnic şi ori de câte ori este nevoie, toate datele din care să reiasă
evoluţia bolii. Schimbările survenite în planul terapeutic vor trebui să-şi găsească justificarea
din însuşi conţinutul faptic al acestor elemente. De o însemnătate deosebită se bucură “foaia
de temperatură” care bine întocmită poate fi singură, aşezată la patul pacientului, ea oglindind
perfect evoluţia bolii. Se va înscrie în aceasta zilnic temperatura de dimineaţă şi seară, iar
curba acesteia ilustrează tipul febrei (hectică, septică, în platou, inversă, etc.). De asemenea
curba greutăţii (în special la sugari) prin cântărirea zilnică (la copilul mare cântărirea se va
face mai rar sau mai des dacă prezintă edeme). Se poate nota curba alurii ventriculare luată
zilnic, a numărului de respiraţii în stările grave. Se notează alimentaţia zilnică (precum şi
alimentele primite), eventualele transfuzii, perfuzii, administrări de plasmă, albumină umană,
aminoacizi, etc. Se va nota diureza, tranzitul (numărul de scaune şi aspectul lor),
eventualitatea unor vărsături (aspect, cantitate, conţinut). Dacă se notează şi medicaţia zilnică,
avem o imagine completă a evoluţiei bolii. Se poate nota şi testarea la tuberculină sau alte
testări precum şi unele perimetre şi măsurători.
Notarea tensiunii arteriale este obligatorie în ziua internării, iar dacă prezintă modificări
se vor nota valorile acesteia, zilnic, sau de mai multe ori pe zi.
Prin urmărirea concomitentă, ilustrată a alimentaţiei, greutăţii, a medicaţiei, se pot trage
concluzii ferme asupra pacientului. Se notează indicele ponderal, indicele de nutriţie, indicele
de obezitate şi deviaţia standard.

K. Stabilirea complicaţiilor şi prognosticului bolii

 Complicaţiile posibil produse se vor sistematiza astfel:
 Locale – mecanice, toxico-metabolice, degenerative, inflamatorii
 Generale : afecţiuni cardio-vasculare, afecţiuni respiratorii, afecţiuni renale,
afecţiuni nervoase, afecţiuni toxice.
Prognosticul poate fi:
 rău
 bun
 rezervat
Acesta rezultă din diagnosticul bolii de bază, a complicaţiilor şi a modului de răspuns
terapeutic, fiind dedus cu uşurinţă din evoluţia bolii înscrisă în foaia de observaţie.

L. Epicriza
Se stabileşte la externarea copilului din spital notându-se diagnosticul complet şi starea
la ieşire. Epicriza finală va conţine un rezumat fidel al bolii copilului cu evoluţie, complicaţii,
a investigaţiilor efectuate şi a tratamentului primit.

M. Scrisoare metodologică
Este adresată medicului de familie ce cuprinde antetul cu serviciul clinic respectiv şi cu
colectivul de medici care lucrează în acel serviciu. Acest document cuprinde punctul “K”, dar
foarte important programul de urmărire şi dispensarizare a copilului (medicamente, controale,
etc.) precum şi programul de profilaxie a rahitismului, osteoporozei, anemiei, etc. Se va
preciza şi prescrierea unei reţete compensate şi de asemenea necesitatea unor imunizări sau
vaccinări suplimentare.
Scrisoarea metodologică va fi semnată şi parafată de medicul curant şi medicul şef de
secţie.
Foaia de observaţie clinică în pediatrie reprezintă “cartea de vizită” a medicului curant.