FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE

Conf univ Dr. Laura Mihaela Trandafir

 FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE

ROLURI

• • •
•Un document de cercetare
• Cel mai important document
ştiinţifică retroactive
de urmărire judicioasă şi FO - un act de contabilitate,
riguroasă medicală a în ea regăsindu-se toate
pacientului - un instrument
indispensabil medicului •Pe baza FO se pot crea cheltuielile de spitalizare,
pentru emiterea unui statistici eficiente privind incluzând si valoarea actului
diagnostic corect epidemiologia, frecvenţa, medical.
simptomatologia, evoluţia,
terapia şi prognosticul FO- reprezintă un act juridic
bolilor, genetica, modul de
• FO - „oglinda” bolnavului
transmitere a lor, etc.
FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE - ETAPE

A. Partea introductivă
B. Anamneza

C. Consimţământul informat asupra metodelor diagnostice şi terapeutice pentru participarea

aparţinătorilor în deplină cunoştinţă la procesul medical.

D.Starea prezentă, tehnica examinării copilului şi înscrierea datelor în FO

E. Emiterea unui diagnostic prezumtiv (de etapă) pe baza anamnezei şi a examenului clinic
obiectiv

F. Investigații paraclinice:
❖ uzuale
❖ țintite pentru afecțiunea în cauză
❖ analize pentru diagnosticul complicaţiilor
❖ analize pentru diagnosticul comorbidităților
❖ analize pentru diagnosticul diferenţial
❖ consulturi interdisciplinare - cardiologie, neurologie, chirurgie, endocrinologie,
psihologie, etc

G. Stabilirea diagnosticului definitiv principal şi cele secundare

FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE - ETAPE

H. Diagnostic diferenţial

I. Stabilirea unui plan terapeutic

J. Evoluţia şi terapia administrată zilnic consemnată în FO, complicaţii apărute şi

măsurile terapeutice întreprinse. Completarea foii de temperatură zilnic: curba termică,
curba ponderală, alimentaţia, diureza, tranzitul, etc.

K. Stabilirea prognosticului, complicaţiilor posibile la distanţă şi particularităţile cazului.

L. FO se încheie cu epicriza în care este rezumată boala copilului, tratamentul primit,

complicaţiile şi recomandările la externare.

M. Întocmirea unei scrisori medicale adresate medicului de familie - epicriza, investigaţiile

făcute pacientului, recomandări şi planul de dispensarizare.
FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE

A. Partea introductivă a FO
• completată de către registratorul medical odată cu admiterea în spital a copilului.
• Numărul de înregistrare a FO cu data şi ora internării
• Date privind identitatea copilului
❖ nume , prenume, vârstă, sex
❖ data naşterii, pe baza Certificatului de naştere - înregistrându-se numărul şi seria
documentului
❖ domiciliul legal al copilului, judeţ, localitate (urban, rural, adresa exactă)
❖ greutatea la naştere a copilului
❖ ocupaţia şi locul de muncă a părinţilor sau a aparţinătorilor (numărul de telefon de
contact)
❖ daca aparţinătorii sunt asiguraţi CNAS (număr carnet asigurare) sau nu
❖ tipul internării – urgenţă, trimitere de medic de familie, medic specialist sau transfer
interclinic. La FO se ataşează BT - diagnosticul, scurt istoric a bolii şi tratamentul aplicat; în
caz de transfer interclinic se ataşează copia foii de observaţie
❖ se notează grupul sanguin şi Rh-ul pacientului şi eventualele alergii la medicamente,
alimente, etc.
• Diagnosticul de trimitere se notează pe BT
• Diagnosticul de internare stabilit de către medicul din unitatea de primire după consultarea
copilului.
• La externarea din spital se consemnează ziua, luna și anul externării, numărul de zile de
spitalizare și numărul de zile de concediu medical acordate mamei.
FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE - ANAMNEZA

❖ Motivele internării
❖ Istoricul bolii actuale
❖ Antecedentele personale, fiziologice și patologice ale copilului
❖ Antecedentele familiale (eredo-colaterale)
❖ Condiții de mediu ale copilului

Motivele internării
❖ Simptomele sau acuzele cele mai îngrijorătoare relatate de copil sau aparținător și care de fapt
au determinat solicitarea asistenței medicale.

❖ Se deosebesc în motive aparente relatate de copil și aparținători și motive reale ce sunt

descoperite de medic.

❖ Vor fi reținute cele mai semnificative motive, de obicei în numar restrâns, 4-5 cât mai precis
conturate, care atrag atenția asupra suferinței unui aparat sau sistem.

❖ De exemplu: febră 38,50C, anorexie, greață, vărsături alimentare, scaune apoase 3-5 /zi -
obs. gastroenterită acută.
FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE – ISTORICUL BOLII

❖ Momentul și caracterul debutului bolii

❖ Momentele și succesiunea apariției fiecăruia din simptomele semnalate cu particularitățile lor,

în raport cu tratamentul eventual aplicat și evoluția episodului morbid

❖ Tratamentul dietetic și medicamentos eventual aplicat la domiciliu la nivelul diverselor nivele

de asistență sau pe parcusul transportului precizăndu-se dozele, calea, ritmul și durata de
administrare - date înscrise în BT al pacientului

❖ Opinia familiei asupra cauzelor care ar fi putut declanșa apariția bolii

❖ Investigațiile paraclinice efectuate cu rezultatele lor

❖ Precizarea momentului infectant în cazul unor boli infecto-contagioase și contexul

epidemiologic.

!!! Istoricul bolii are o mare valoare atât pentru diagnostic cât și pentru
tratamentul ce urmează a fi aplicat!!!!!
FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE – APF SI APP

Antecedentele personale fiziologice cuprind:

1. Antecedentele prenatale
❖ evoluția normală sau patologică a sarcinii, starea de sănătate a mamei pe această perioadă și
supravegherea medicală primită cu toate investigațiile efectuate ( echografii, teste serologice – sdr.
Torch - hepatită C, B, HIV, toxoplasma, etc.)
❖ Identificarea unor factori posibili de influență asupra produsului de concepție (îmbolnăviri,
intoxicații, carențe, iradiații, medicamente, etc.)

2.Antecedentele natale
❖ Caracterul, durata și locul nașterii cu eventualele medicamente administrate și manevre
obstetricale aplicate.
❖ Modul prezentației - craniană, transversă, pelvină .
❖ Tipul nasterii – N/C - motivele pentru care s-a făcut operație cezariană.
❖ Vârsta gestațională, scorul APGAR la naștere (FC, efortul respirator, tonus muscular, culoarea
tegumentelor, excitabilitate reflexă) și datele antropometrice (G, T, Pc).
❖ Aceste date au o semnificație deosebită pentru sugarii sau copiii cu suferință neuropsihice.

3.Antecedentele din perioada neonatală

❖ Acomodarea extrauterină, abordându-se totodată și evoluția stărilor fiziologice nou-
născutului (icter fiziologic, criza hormonală, scăderea fiziologică în greutate), curba greutății,
plaga ombilicală, etc.
FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE – APF SI APP

4. Antecedente privind dezvoltarea somatică în diversele perioade ale copilăriei.

❖ Se urmărește creșterea în G, T, a Pc, Pt, Pa, rapoarte ale diferitelor segmente ale corpului, apariția primei dentiții
și a celei permanente precum și unele date ale dezvoltării somatice caracteristice fiecărei etape a copilăriei.

5. Antecedente legate de dezvoltarea psihomotorie.

❖ Tonusul musculaturii cervicale și al poziției capului, al CV cu câștigarea pozițiilor de răsucire șezândă, de mers
târât, bipedă și a mersului în picioare, de recunoaștere a propriului corp, a mediului înconjurător și a persoanelor
din jur, a primelor manifestări de comunicare și însușire a limbajului, etc.
❖ Sunt necesare unele informații privind comportamentul copilului în familie și colectivitate, randamentul școlar,
activitățile și îndeletnicirile practice, etc.

6. Antecedentele privind alimentația copilului.

❖ Sunt foarte importante pentru vârsta de sugar, urmărindu-se modul de alimentație (AN, AM, AA), ritmul,
cantitățile și preparatele folosite, vârsta la care s-a început diversificarea, preparatele folosite și modul de
introducere, vârsta la care s-a făcut înțărcarea.
❖ Pentru celelalte vârste se vor urmări modul de alimentație, preferințele sau aversiunile copilului pentru unele
alimente, se va consemna și obiceiurile alimentare din familie sau supunerea copilului la posturi din convingeri
religioare.
FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE – APF SI APP

7. Imunizările efectuate:
❖ Se vor consemna toate vaccinările, și
rapelurile efectuate cu data și dozele
efectuate (consultarea carnetului de
vaccinări)
FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE – APF SI APP

❖ Se va consemna profilaxia rahitismului, a anemiei – se va preciza modul și cantitatea de

vitamina D primită, asocierea cu un preparat de calciu și vârsta când s-a întrerupt
administrarea de vitamina D.

❖ Antecedentele personale patologice:

- consemnarea în ordinea apariției și duratei toate îmbolnăvirile survenite și tratamentele
aplicate.
- malformațiile și bolile ereditare.
- în cazul bolilor cronice: se vor urmări detaliat spitalizările, analizele efectuate și tratamentul
aplicat, precum și evoluția acestora.
- consemnarea bolilor infecto-contagioase și eventualele intervenții chirurgicale.
- se vor nota handicapurile și dizabilitățile pe care le prezintă copilul.

❖ Antecedentele HC:
- vârsta părinților, fraților și a surorilor, starea de sănătate a acestora și a celorlalți membri din
familie precum și decesele înregistrate în familie și cauza lor.
- analizarea bolilor genetice, metabolice, neuro-psihice sau handicapuri auditive, vizuale, cu
potențial de transmisie genetică.
- existența tuberculozei, sifilisului, sau a infectiei HIV.
- pentru mamă - vârsta la naștere, numărul de sarcini, nașteri sau avorturi.
- se va insista pentru a obține informații asupra studiilor părinților, ocupația acestora,
legitimitatea căsniciei, consumul de toxice (alcool, droguri, fumat), precum și climatul
afectiv și ambianța din mediul familial.
FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE – Condiții de mediu și viață a copilului

❖ mediul de proveniență a copilului (urban, rural), nivelul cultural, material și educativ-

sanitar al familiei, condițiile de locuință, salubritatea acestuia, dotarea tehnico-
sanitară și aglomerarea ei cu precădere asupra camerei copilului.

❖ se va consemna dacă copilul frecventează o colectivitate, condițiile igieno-sanitare a

unității respective.

❖ sunt necesare date despre persoana care îngrijește copilul.

C. Consimţământul informat asupra metodelor diagnostice şi terapeutice pentru

participarea aparţinătorilor în deplină cunoştinţă la procesul medical.!!!
FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE – Examenul clinic general

Examen clinic general

Sugarul va fi examinat complet dezbrăcat iar copilul mare pe segmente.
Examenul fizic este precedat de termometrizare, cântărire şi măsurarea taliei, a
perimetrelor, a TA, pulsului, etc.
Examinarea copilului se va face în prezenţa.
Consultul clinic se va face pe segmente (obligatorii la sugari), iar datele obţinute vor fi
încadrate la aparatul sau sistemul înscris în FO.
Examenul cu spatula al cavităţii bucale va fi lăsat la urmă fiind cel mai traumatizant.

Starea generală
❖ Aspectul general
– statura: longilin, mediu, hipostatura
– tipul constituţional: atletic, normostenic, picnic, astenic
– atitudini şi poziţii particulare în ortostatism (pentru afecţiuni a membrelor şi
coloanei vertebrale) în decubit lateral dorsal (fix în cocoş de puşcă, opistotonus)
FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE – Examenul clinic general

3.Starea de conştienţă: normală, orientat temporospaţial, somnolent, stupoare, agitaţie, delir, comă.

4.Starea de nutriţie
• normală
• obezitate - gr. I, II, III
• reprezentare redusă (malnutriţie)
• G, T
• ţesut celular subcutanat - pliu cutanat toracic (1 cm), pliu cutanat obdominal (1,5 cm), turgor
• ţesut muscular – normal, redus, emaciat, caşetic.
Greutatea medie a nou născutului la termen este 3000 g, cu variaţii între 2500 – 4500g.
Aprecierea sporului lunar se poate face după următoarea schemă:
• lunile I-IV – 750g/lună =3000g / lunile V- VIII – 500g/lună=2000g, lunile IX-XII – 250g/lună =1000g.
(se admit variaţii în plus sau în minus de 100 g)
Greutatea la 1 an = 9000g.
Între 1-2 ani creşte cu aproximativ 250g/lună.
Greutatea la 2 ani = 12 kg.
După vârsta de 1 an se foloseşte următoarea formulă: G = 2xV + 9 Kg (V = vârsta în ani)
FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE – Examenul clinic general

Creşterea staturală este parametrul antropometric care reflectă cel mai fidel
vârsta în perioada de sugar.
Talia (T) = distanţa de la vertex la plante
T la nou născut = 50 cm cu variaţii între 47-55 cm.
• După naştere sugarul creşte în talie astfel:
luna I – 4 cm;
luna II, III – 3 cm/lună;  1 an T = 70-72 cm
luna IV – 2 cm;
Luna V – XII – 1 cm/lună
Între 1-2 ani creşte cu aproximativ 1 cm/lună
 la 2 ani T = 80-82 cm.
Peste 2 ani T se calculează cu ajutorul formulei: T = 5xV + 80 (V=vârsta în ani)

• Permetrul cranian (Pc) la nou născut = 35 cm; la 1 an = 45 cm

Pc în cursul primului an de viaţă - Pc = T/2 + 10 ( 2)
• Perimetrul mediu al braţului - se măsoară la mijlocul distanţei dintre acromion şi vârful
olecranului; la copilul mic o valoare mai mică sau egală cu 13 cm este un indicator al malnutriţiei
proteino-energetice.
FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE – Examenul clinic general

• Indicele ponderal (I.P.)

I.P. = G reală/G ideală (a unui copil de aceeaşi vârstă)
– I.P. este > 1,10 – copil paratrofic
– I.P. este cuprins între 0,90 – 1,10 – copil eutrofic – se admite un deficit ponderal de 10%.
» 0,89 – 0,76 – malnutriţie proteino-calorică (MPC) gr.I
» 0,75 – 0,61 – MPC gr II
» ≤ 0,60 - MPC gr. III

• Indicele de nutriţie (I.N.) reflectă mai fidel starea de nutriţie a copilului:

• I.N. = G reală/G ideală pentru talie:
0,90 – 1,10 – copil eutofic;
0,89 – 0,81 – MPE gr. I
0,80 – 0,71 – MPE gr. II;
≤ 0,70 – MPE gr. III.
• Indicele masei corporale (body mass index = BMI) este raportul dintre G (kg) şi T2 (m2).

• normal BMI: nou- născut = 13; la 1 an = 18; la 6 ani = 15.

FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE – Examenul clinic general
FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE – Examenul clinic general
FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE – Examenul clinic general

Examen clinic general

❖ Faciesul
– ulceros si emaciat = cancer, TBC
– mongoloid = sindrom Down
– speriat, exoftalmic = boală Basedow
– anxios+cianoză+dispnee = cord pulmonar cronic
– vultos = boli infecţioase acute
– suferind = peritoneal, ovarian
– adenoidian
– lunar = mixedem (lună plină)
– acromegalic
FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE – Examenul clinic general

Tegumente şi mucoase vizibile

❖ Aspect (culoare, catifelate/aspre, umiditate, pigmentări anormale, descuamaţii, leziuni

dermatologice/tulburări trofice, echimoze, peteşii, circulaţie venoasă colaterală, edeme, cicatrici
etc.)

❖ Elasticitate (se apreciază prin pensarea tegumentelor la nivelul abdomenului, observându-se apoi
revenirea pliului)
FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE

Aspectul tegumentelor şi mucoaselor vizibile, urmărindu-se aspectul lor normal precum şi

unele modificări posibile legate de:

❖ coloraţie: normală, palidă, cenuşie, teroasă, icterică, cianotică

❖ umiditate sau uscăciune tegumentară
❖ pigmentări anormale cu descrierea şi sediul lor
❖ eventuale leziuni dermatologice sau tulburări trofice (erupţii, escare, eriteme, elemente
piodermice sau alergice, nevi, hemangiaome)
❖ unele descoamaţii şi depozite (mai ales la sugar) pe pielea capului, palmelor, plantelor sau plicilor
❖ diverse manifestări hemoragice: picheteuri, peteşii, hematoame, etc.
❖ circulaţie venoasă colaterală superficială
❖ edeme generalizate sau localizate
❖ cicatricile eventuale postoperatorii sau accidentale
❖ pliurile, plicilie sau elasticitatea tegumentelor mai ales la sugari
FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE

Tesut celular subcutanat (pliu cutanat toracic, pliu cutanat obdominal, turgor)

Sistem limfoganglionar – se face prin mobilizarea tegumentelor pe planurile subiacente imprimand

mişcări de rotatie; se apreciaza:
Localizarea
Marimea
Consistenta
Mobilitatea ganglionilor fata de planurile adiacente
Sensibilitatea şi modificare tegumentelor supraiacente
Sistemul osteoarticular:
inspectie – se observa mişcările active ale copilului
palpare - în special oasele lungi şi prin mişcări pasive
se va nota aspectul, sensibilitatea, mobilitatea, mişcările active şi pasive ale articulatiilor
precum şi aspectul tegumentelor supraiacente

Sistem musculo-ligamentar
Troficitatea
Tonusul muscular
FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE – Examenul segmentelor

Examenul segmentelor
Capul
❖ Neurocraniu (forma, fontanele, suturi, consistenţa oaselor, deformări ale craniului - bose frontale
şi parietale, craniotabes - consistenţa pergamentoasă la palparea occipitalului şi a oaselor
parietale, aspectul şi modul de implantare al părului şi urechilor); Viscerocraniu (forma şi
aspectul ochilor, nasului, gurii şi urechilor);
Torace
❖ Conformaţia: la naştere - torace cilindric cu cele 2 diametre aproape egale, coaste orizontale;
după 6 luni - coastele se oblicizează, diametrul transversal creşte; torace în carenă, evazat la baze,
stern înfundat, mătănii costale, prezenţa sanţului Harrisson.
Coloana vertebrală
❖ la naştere - rectilinie,
❖ la 3 luni - lordoza cervicală,
❖ la 6 luni - cifoza dorsală,
❖ la 1 an – lordoza lombară
Membrele
❖ se examinează în extensie, genu varum, genu valgum, tibia în iatagan, brăţări rahitice
FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE – Examenul pe aparate si sisteme

Examenul extremității cefalice:

- măsurarea perimetrului cranian
- aprecierea aspectului şi conformaţiei capului, cu unele eventuale deformări
- aspectul suturilor şi al fontanelelor la sugar, cu măsurarea diametrelor şi
aprecierea deprimării sau bombării lor
- aspectul frunţii, feţei, al fantelor palpebrale cu deschiderea şi orientarea lor
- forma urechilor şi implantarea lor
- forma şi poziţiei maxilarelor şi a nasului.
- la sugar: cercetarea craniotabesului,
- la nou-născut: cercetarea durităţii şi elasticităţii cutiei craniene, precum şi a
eventualelor leziuni ale traumatismului obstetrical (bose, cefalhematom, escoriaţii etc)
- va urmări şi tonicitatea musculaturii cefalice şi cervicale.

Examenul gâtului – aspectul: scurt, proconsular, pterigium coli, ganglioni

laterocervicali, retroauriculari, occipitali.
FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE – Examenul pe aparate si sisteme

• Examenul toracelui - descrierea formei şi simetriei lui, înregistrîndu-se şi eventualele

lui deformări constituţionale sau ca manifestări şi sechele ale rahitismului carenţial
(torace în carenă, infundibuliform, în pîlnie, vioară, şanţul Iui Harrisson, mătă-niile
costale etc).
• Examenul membrelor inferioare şi superioare
- aprecierea formei, simetriei şi proporţionalităţii lor şi a fiecărui segment în
parte, în raport cu vîrsta copilului şi legile creşterii sistemului scheletal,
- descrierea unor anomalii posibile constituţionale sau dobîndite, privind unele
curburi anormale, îngroşări diafizoepifizare etc, prezenţa coxa vara, picior plat.
• Examenul coloanei vertebrale
- integritatea somatică şi funcţională
- modificări patologice posibile (reductibile sau ireductibile la manevrele
obişnuite), în funcţie de vârsta copilului şi dezvoltarea tonusului său posturolocomotor se
vor face aprecieri asupra curburilor coloanei vertebrale, urmărindu-se eventualele vicii de
poziţie.
!!! Examenul CV şi al scheletului membrelor se va efectua în diferite poziţii
(culcat, în picioare şi mers).
FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE – Examenul pe aparate si
sisteme
Examen pe aparate si sisteme
Aparatul respirator
❖ Inspecţia (cianoza perioronazală, tiraj, dispnee, mişcări de piston);
❖ Frecvenţa respiratorie (nn. - 60/min, I lună - 45/min, 1 an - 35-40/min);
❖ Palparea vibraţiilor vocale (bronhofonia);
❖ Ascultaţia (înaintea percuţiei, manevră mai puţin traumatizantă);
❖ Percuţia;

Aparatul cardiovascular
❖ Puls (nn. - 160/min, I lună - 120/min, 1 an - 100-110/min) - periferic (cubital, radial, peronier,
popliteu, jugular), central;
❖ Ta (formula Katzenberg Ta=2*vîrsta (ani) + 80 mmHg ±10); Inspecţia (aspectul regiunii
precordiale, şocul apexian, choc en dome);
❖ Palpare (şoc apexian - pînă la vîrsta de 3 ani: sp. IV intercostal stîng la 1-2 cm extern de lmc;
freamăte, frecături pericardice);
❖ Ascultaţie (ritm embriocardic pînă la 1 an; aritmia respiratorie; zg. II mai puternic datorită
hipertensiunii pulmonare relative);
❖ Percuţie;
FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE – Examenul pe aparate si
sisteme

Aparatul digestiv şi anexe

❖ O scurtă anamneză privind modul de alimentaţie, apetit, frecvenţa şi aspectul scaunelor, dureri
abdominale;
❖ Palpare: Splina; Ficat - În I copilărie marginea ant.-inf. a ficatului este la 2 cm sub rebordul
costal pe lmc, ulterior urcă la 1 cm sub rebord. Marginea superioară - sp.V/coasta V pe lmc
dreaptă, coasta VII pe linie axilară anterioară, coasta IX/X pe linia scapulară;
❖ Percuţia (radiar începînd de la ombilic, în sensul acelor de ceas, sau de la apendice xifoid pe linie
mediană pînă la simfiza pubiană şi apoi oblic radiar).

Aparat uro-genital
❖ O scurtă anamneză despre nr. de micţiuni, caracterul lor (spontan, dureros etc.), aspectul
macroscopic al urinii, dacă pătează scutecul.
❖ Palparea rinichilor se face bimanual, în decubit dorsal sau lateral de partea opusă, cu o mînă în
regiunea lombară şi deprimînd cu cealaltă peretele abdominal spre coloana vertebrală.
❖ Puncte ureterale (superior - costo-vertebral, mijlociu - paraombilical, inferior - prin tuşeu rectal).
❖ Examinarea organelor genitale.
FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE – Examenul pe aparate si
sisteme

Sistem nervos
❖ Motilitatea activă şi pasivă, sensibilitatea, excitabilitatea mecanică neuro-musculară (semnul
Chvostek, Weiss, Lust, Trousseau).
❖ Semne meningeale (redoarea cefei, Brudzinski I şi II, Kernig, Lasegue bilateral).
❖ Examenul nervilor cranieni. Reflexe primare arhaice şi reflexele comune cu adultul
(osteotendinoase şi cutanate).

Examenul cavităţilor
❖ Prin inspecţie se examinează cavităţile nazale, CAE (semnul Vauchez) şi anusul.
❖ Cavitatea bucală se examinează ultima.
FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE

E. Stabilirea diagnosticului de etapă

❖ Din analiza comparată a datelor rezultate din anamneză şi examenul clinic şi a stării la internare
se va stabili diagnosticul de etapă pentru elaborarea planului de investigaţii şi terapeutic.

F. Explorări paraclinice
❖ Investigaţiile alese privesc bolnavul şi boala lui cu întreg ansamblul de tulburări. Acestea nu se
adresează unei boli ca atare, ci tuturor posibilităţilor de manifestare.

1.Analize de laborator curente: hemoleucogramă, VSH, glicemie, uree, TS, TC, reacţie BW, grup
sanguin, sumar urină, examen genital, radiografie Rg toracopulmonară.

2.Explorări pentru diagnosticul pozitiv

❖ Vizând boala în cauză
❖ Analize pentru diagnosticul complicaţiilor
❖ Analize pentru diagnosticul bolilor asociate
FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE

3.Analize pentru diagnosticul diferenţial

❖ Acestea din urmă se pot face ţintit privind 2-3 afecţiuni foarte asemănătoare sau exhaustiv
(urmărind algoritmul de diagnostic pentru boala respectivă) pentru elucidarea tuturor entităţilor ce
pot produce afecţiunea (ex: sindromul colonului iritabil).
❖ Se va recurge şi la alte examene de specialitate (cardiologice, neurologice, endocrinologice,
chirurgicale, psihologice, psihiatrice, oncologice, etc.) pentru elucidarea bolii.
❖ Sunt uneori necesare biopsii de organ şi interpretare histologică care vor stabili diagnosticul cert
şi stadiul bolii în special în afecţiunile oncologice. În acestea cercetarea măduvei hematologice
devine obligatorie.
❖ Uneori este necesar repetarea unor investigaţii pentru urmărirea evoluţiei bolii.
G. Diagnosticul diferenţial se face:
❖ de semne (ex. Icter)
❖ de sindrom (ex. Splenomegalic)
❖ de boală
❖ va avea în vedere afecţiuni congenitale, traumatice, inflamatorii, tumorale
❖ de formă clinică (după sediul topografic, după simptome, după evoluţie)
❖ diagnostic etiopatogenic (cauze ce au produs leziunile)
❖ al comorbidităţilor
FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE

H. Stabilirea diagnosticului pozitiv

❖ Pe baza diagnosticului de trimitere ,a stării la internare , a datelor semnificative rezultate din
anamneză, examenul clinic obiectiv şi a investigaţiilor paraclinice se va stabili diagnosticul
definitiv pe baza căreia se face planul terapeutic.

Un diagnostic complet vizează pe lângă stabilirea afecţiunii pentru care copilul se internează şi unele
precizări extrem de importante:
❖ Forma şi stadiul de evoluţie a bolii
❖ Tulburările biologice şi fiziopatologice însoţitoare
❖ Complicaţiile eventuale
❖ Alte boli sau handicapuri concomitente
FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE

Stabilirea planului terapeutic cuprinde:

a.Medical
❖ Igieno-dietetic
❖ Medicamentos
❖ Biologic

❖ Se vor preciza medicamentele, dozele, orele, calea şi ritmul de administrare, modul de

administrare, timpul şi toleranţa acestora sau reacţiile adverse.
❖ Regimul igieno-dietetic: valoarea calorică, tipul de alimente, cantitatea, modul de administrare,
orarul meselor şi a suplimentelor, etc, precum şi complianţa copilului la fiecare aliment sau
produs.

b.Fizioterapeutic
c.Chirurgical
FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE

J. Evoluţia afecţiunii
Poate fi dacă bolnavul nu ar fi tratat:
❖ spontană
❖ spre vindecare
❖ stabilizare
❖ agravare
În foaia de observaţie zilnic şi ori de câte ori este nevoie,se noteaza toate datele din care să reiasă
evoluţia bolii.
❖ Schimbările survenite în planul terapeutic vor trebui să-şi găsească justificarea din însuşi
conţinutul faptic al acestor elemente.
❖ Foaia de temperatură- Se va înscrie în aceasta zilnic temperatura de dimineaţă şi seară, iar curba
acesteia ilustrează tipul febrei (hectică, septică, în platou, inversă, etc.).
❖ Curba greutăţii (în special la sugari) prin cântărirea zilnică (la copilul mare cântărirea se va face
mai rar sau mai des dacă prezintă edeme).
❖ Curba alurii ventriculare luată zilnic, a numărului de respiraţii în stările grave.
❖ Alimentaţia zilnică (precum şi alimentele primite), eventualele transfuzii, perfuzii, administrări
de plasmă, albumină umană, aminoacizi, etc.
❖ Diureza, tranzitul (numărul de scaune şi aspectul lor), eventualitatea unor vărsături (aspect,
cantitate, conţinut).
FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE

K. Stabilirea complicaţiilor şi prognosticului bolii

Complicaţiile posibil produse se vor sistematiza astfel:

❖ Locale – mecanice, toxico-metabolice, degenerative, inflamatorii
❖ Generale : afecţiuni cardio-vasculare, afecţiuni respiratorii, afecţiuni renale, afecţiuni nervoase,
afecţiuni toxice.

Prognosticul poate fi:

❖ Nefavorabil
❖ Bun
❖ Rezervat

Acesta rezultă din diagnosticul bolii de bază, a complicaţiilor şi a modului de răspuns

terapeutic, fiind dedus cu uşurinţă din evoluţia bolii înscrisă în foaia de observaţie.
FOAIA DE OBSERVAŢIE ÎN PEDIATRIE

L. Epicriza
❖ Se stabileşte la externarea copilului din spital notându-se diagnosticul complet şi starea la ieşire.
❖ Epicriza finală va conţine un rezumat fidel al bolii copilului cu evoluţie, complicaţii, a
investigaţiilor efectuate şi a tratamentului primit.

M. Scrisoare metodologică
❖ Este adresată medicului de familie ce cuprinde antetul cu serviciul clinic respectiv şi cu colectivul
de medici care lucrează în acel serviciu.
❖ Programul de urmărire şi dispensarizare a copilului (medicamente, controale, etc.) precum şi
programul de profilaxie a rahitismului, osteoporozei, anemiei, etc.
❖ Se va preciza şi prescrierea unei reţete compensate
❖ Necesitatea unor imunizări sau vaccinări suplimentare.
❖ Scrisoarea metodologică va fi semnată şi parafată de medicul curant şi medicul şef de secţie.
Bibliografie

1. Cîrdeiu E. - Foaia de observaţie în pediatrie în Pediatrie - suport de lucrǎri practice

pentru studenții Facultǎții de medicinǎ, Editura “Gr.T.Popa” , UMF Iași, 2013
2. Dimitriu G, Iordache C., Nistor N. – Foaia de observaţie- probă clinică în Pediatrie,
patologie cardiovasculară şi urgenţe la copil, Ed. Univers, Iaşi, 2007
3. Florescu L., Bălănică G. – Puericultură, elemente practice, Ed. Gr.T. Popa Iaşi, 2012