UNIVERSITATEA VALAHIA DIN TARGOVISTE

FACULTATEA DE STIINTE UMANISTE

SPECIALIZAREA KMS

ANUL II

FIȘA DE OBSERVAȚIE CLINICĂ

Prof. coordonator Student

Prof.univ.dr. Constantin Ciucurel Badea Andrei Vladut

Targoviste

2020
 Fisa de observatie (F.O.) reprezinta un act cu triplasemnificatie:
1. Document medical sistintific;
2. Document medico-judiciar;
3. Document contabil.
F.O. este un document medical sistintificdeoarececuprindedatelepersonale ale
pacientului, diagnosticul la internare, diagnosticul la 72h, diagnosticul la externare,
ziuasiorainternarii, precum sidatele de la externare.Totodata, este un document medico-legal in
situatiilejudiciare cu care se confruntapacientulsaufamilia, siestedocument contabil in
momentuljustificariicheltuielilorefectuate de spital in investigatiisiprocedee de diagnostic
sitratament.
Fisa de observatiecuprinde 5 parti:
1. Datelepersonale ale pacientului
2. Anamneza
3. Examenulobiectiv la internare
4. Foaia de evolutiesitratament
5. Epicriza

1. Datelepersonale ale pacientuluicuprind: nume, prenume, varsta, sex, loc de

muncasimediul de convietuire.
Varsta are rol important in privintaexpunerii la anumiteafectiuni (prima copilarie-
boli eruptive, congenitale, rahitism; adolescentii- tuberculozapulmonara, hepatita
acuta virala, tulburarihormonalesipsihice la pubertate; adultii- diabetzaharat,
bolicardiovasculare, digestive, respiratorii; varstnici- procese degenerative,
pneumonii)
Sexuleste un factor important, uneleafectiuniavand o frecventamaicrescutapentru
un sex fata de celalalt (femei- valvulopatii, astmbronsic, colecistite,
infectiiurinare, hipertiroidie, poliartritareumatoida, neoplasm mamar, etc.; barbati-
insuficientaaortica, infarct miocardic, bronsiectaziile, ulcerul duodenal/gastric,
guta, neoplasm bronhopulmonar, etc.)
Locul de muncapoateinfluentastarea de sanatate a individului din
cauzaexistenteianumitorfactoriexternila care sunt supusi (silicoza-
 datoratadioxidului de siliciu, saturnismul- datoratintoxicatiei cu plumb,
emfizempulmonar- muzicantii, suflatorii din industriasticlei, bruceloza, erizipel-
veterinarii, macelarii, etc.)
Mediul de convietuire(chiarsilocul de origine) reprezinta o
influentadatoratadistributieigeografice, caracteristicileclimatului,
obiceiurilealimentaresau a standardului de viata (obezitate, ateroscleroze-
Transilvania, Banat; malaria- Dobrogea, LuncaDunarii; nefropatiaendemica-
Oltenia, Banat; gusa- M-tiiApuseni, Maramures, PodisulTransilaniei)
2. Anamnezaestemetodaprin care examinatorulobtine date de la pacient/apartinatori cu
privire la starea de sanatatesiboala, precum si la mediulambiental in care acestaevolueaza.
Sursele de obtinere a dateloranamnezei sunt:
Pacientul
Apartinatorii/anturajul
Dosarul medical
Metodele de efectuare a anamnezei sunt: monologul/
ascultareasiinterogatoriul/interviul (cu intrebariinchisesaudeschise).Anamnezacuprinde
date referitoare la: motiveleinternarii, A.P.F., A.P.P., A.H.D, conditiile de viatasi de
muncasiistoriculbolii.
3. Examenulobiectiv la internarese realizeazaprin 4 metodeclasice: inspectia
(vizualizareasemnelor), palparea (atingerea cu pulpadegetelorsau a mainii), percutia
(metodadigitala de completare a palparii)siascultatia
(percepereazgomoteornormale/patologice).
4. Foaia de evolutiesitratamentcuprinde: fisa de tratament (produselerecomandate, modul de
prezentare, dozaj pe 24h, ritmulsicalea de administrare), foaia de temperatura
(temperature, pulsul, T.A., respiratiile, etc.), fisa de evolutie (zilnicasau pe ore, evolutia
sub tratament).
5. Epicrizaeste o sinteza a tabloului clinic subiectivsiobiectiv, elementeleparaclinice,
conduitaterapeuticasievolutia.

In pediatrie, fisa de observatieclinicaprezintaanumitediferente, fiindvorba in special de

copii. Datelepersonale ale pacientuluiinclud: nume, prenume, varsta, sexulsidomiciliul,
darlipsestelocul de munca. Culegereadatelorpentruanamnezaestemairestransa,
pacientulnefiindconstient de toateaspectele, daradaugandu-se date specifice (perioadaperinatala,
neonatala, dezvoltareafizicasi neuro-psihica, alimentatia, vaccinoprofilaxia, etc.); sunt prezente:
motiveleinternarii, A.P.F. (dacaestecazul), A.P.P., A.H.D., conditiile de viatasiistoriculbolii.
Inexamenulobiectiv la internare, se evidentiazastareagenerala a copilului, dateleantropometrice
(greutate, talie, etc.), apoiinspectia, palparea, percutiasiascultatia pe fiecare segment.Foaia de
evolutiesitratament include fisa de tratament, foaia de temperaturasifisa de evolutie,
iarepicrizaestetotodataprezentasiea la finalulfisei de observatie, incluzandsemnele, simptomele,
exameneparaclinice, conduitaterapeuticasievolutia.
In geriartriesigerontologie, fisa de observatieclinicaprezinta, totodata,
anumitediferentedeoarece in cazulvarstinicilor in faze terminale, capacitatile cognitive se pierd.
Asadar, datelepersonale ale pacientuluiinclud: nume, prenume, varsta, sex, loc de munca
(anterior)simediul de convietuire. Anamnezaestecompleta, conform modelului F.O. descris,
incluzand: motiveleinternarii, A.P.F., A.P.P., A.H.D, conditiile de viatasi de
muncasiistoriculbolii. In examenulobiectiv la internare, se evidentiazastareafizicagenerala a
bolnavului, dateleantropometrice, apoi se realizeaza o evaluare a conditieifizicesistariicognitive a
pacientuluiprinintermediulanumitor teste (MMSE, GDS- stareacognitiva; ADL, IADL, proba
Tinetti- stareafizica; MNA- stareanutritionala). Foaia de evolutiesitratament include fisa de
tratament (medicamentossaukinetoterapeutic), foaia de temperaturasifisa de evolutie,
iarepicrizaestetotodataprezentasiea la finalulfisei de observatie, incluzandsemnele, simptomele,
exameneparaclinice, conduitaterapeuticasievolutia.
In chirurgie,fisa de observatieclinicaprezinta, totodata, anumitediferentedeoarece in
cazultratamentului chirurgical,se
includprotocoaleledesfasuratespecificeacesteispecialitatimedicale. Asadar, datelepersonale ale
pacientuluiinclud: nume, prenume, varsta, sex, loc de muncasimediul de convietuire.
Anamnezaestecompleta, incluzand: motiveleinternarii, A.P.F., A.P.P., A.H.D, conditiile de
viatasi de muncasiistoriculbolii. In examenulobiectiv la internare, se
evidentiazastareafizicaprezenta a bolnavului,apoiinspectiagenerala, inspectialocala, palparea,
percutiasiascultatia pe fiecare segment al corpului. Foaia de evolutiesitratament include fisa de
tratament (in cazulacesta, tratament chirurgical simedicamentos), alaturi de
protocolulanestezieisiprotocolul operator, foaia de temperaturasifisa de evolutie,
iarepicrizaestetotodataprezentasiea la finalul F.O., incluzandsemnele, simptomele,
exameneparaclinice, conduitaterapeuticasievolutia, inclusive recomandari din parteamedicului.

BIBLIOGRAFIE

1. https://www.scribd.com/doc/175695133/Foaia-de-Observatie-semiologie
2. https://www.scribd.com/doc/251941979/Fisa-de-observatie-la-pediatrie
3. http://old.ms.ro/documente/FOAIE%20DE%20CONSULT%20GERIATRIC%20-
%20Anexa%20la%20evaluarea%20geriatrica_8819_6817.pdf
4. https://www.scribd.com/doc/109514695/Chirurgie-Foaie-de-Observatie
5. https://www.creeaza.com/familie/medicina/FOAIA-DE-OBSERVATIE-CLINICA-
CH296.php