Sunteți pe pagina 1din 148

LAURA FLORESCU

GENOVEVA BLNIC

PUERICULTUR:
ELEMENTE PRACTICE

Editura Gr. T. Popa, U.M.F. Iai


2012
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
FLORESCU, LAURA
Puericultur : elemente practice / Laura Florescu, Genoveva
Blnic. - Iai : Editura Gr.T. Popa, 2012
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-108-8

I. Blnic, Genoveva

613.95

Referent tiinific:
Prof. univ. dr. Stela GOIA
Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Coperta: Marius ATANASIU

Editura Gr. T. Popa


Universitatea de Medicin i Farmacie Iai
Str. Universitii nr. 16

Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorilor i Editurii Gr.T. Popa" Iai. Nici o
parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic sau meca-
nic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorilor sau a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie "Gr. T. Popa" Iai


str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678
CUPRINS

Cuvnt nainte .......................................................................................... 3


Foaia de observaie ................................................................................... 4
Datele generale ......................................................................................... 4
Anamneza ................................................................................................. 5
Examenul clinic ...................................................................................... 12
Examenul general ................................................................................... 13
Datele antropometrice ............................................................................ 28
Examenul segmentelor ........................................................................... 38
Examenul aparatelor i sistemelor ........................................................ 44
Examenul cavitilor .............................................................................. 72
Dezvoltarea psiho-motorie a copilului 0-3 ani ...................................... 78
Alimentaia copilului .............................................................................. 88
Principiile alimentaiei corecte n perioada 0-1an ................................ 88
Alimentaia natural .............................................................................. 91
Alimentaia artificial ............................................................................ 96
Alimentaia mixt ................................................................................. 109
Alimentaia diversificat (complementar.......................................... 110
Preparate utilizate n alimentaia diversificat a sugarului .............. 118
Preparate dietetice antidiareice ........................................................... 120
Alimentaia copilului cu greutate mic la natere .............................. 122
Alimentaia copilului 1-3 ani................................................................ 125
Imunizrile (Vaccinrile ...................................................................... 127
ngrijirile copilului ............................................................................... 134
Termometrizarea .................................................................................. 141
Bibliografie ........................................................................................... 145

2
CUVNT NAINTE

Puericultura reprezint ramura profilactic a pediatriei i cuprinde


toate msurile necesare pentru a menine starea de sntate i a impiedica
apariia bolilor copilriei.
Medicina copilului sntos reprezint n prezent unul dintre
obiectivele primordiale ale programelor de sntate ale multor ri printre
care i ara noastr.
Organizaia Mondial a Sntii subliniaz c sntatea nu
nseamn doar absena unei boli ci o deplin stare de bine fizic, mental i
social.
Disciplina de Puericultur ofer posibilitatea nsuirii semiologiei
pediatrice prin cunoaterea particularitilor morfologice, funcionale i de
examinare caracteristice fiecrei grupe de vrst ale copilriei.
Elaborarea acestei lucrri de semiologie o consider deosebit de
benefic i sunt convins c informaiile prezentate vor fi utile nu numai
studenilor ci i medicilor de familie i medicilor specialiti pediatri.

Prof. dr. Cristiana Dragomir

3
FOAIA DE OBSERVAIE (F.O.)

Foaia de observaie este un document medico legal i de aceea


completarea ei va fi realizat cu respectarea rigorilor tiinifice i cu
asumarea rspunderii pentru toate datele nscrise.

Aceasta cuprinde urmtoarele capitole:


I. DATELE GENERALE
II. ANAMNEZA
III. EXAMENUL CLINIC (STAREA PREZENT)
IV. INVESTIGAII, EVOLUIE, TRATAMENT
V. EPICRIZA

I. DATELE GENERALE:
numele i prenumele copilului, vrsta (n ani, luni i zile), data
naterii, sexul;
domiciliul legal, reedina, mediul urban/rural;
greutatea la natere (rubrica va fi completat pentru copiii 0 3 ani);
numele i prenumele prinilor, gradul de colarizare, ocupaia, locul
lor de munc;
data internrii;
tipul internrii;
diagnostice de trimitere;
diagnostice de internare;
diagnostice la 72 ore;
diagnostic principal la externare;
diagnostice secundare la externare.

4
II. ANAMNEZA
Aceste date sunt obinute cel mai frecvent de la mam, ali aparintori
sau persoanele care ngrijesc copilul. n formularea ntrebrilor (scurte,
simple) se va utiliza un limbaj adaptat gradului de colarizare al
aparintorului. Utilizarea unui mod de adresare calm i linitit va permite o
cretere a ncrederii aparintorilor i va avea drept rezultat obinerea mai
multor informaii.
Anamneza cuprinde:
MOTIVELE INTERNRII:
Se vor nota succint principalele semne i simptome care au determinat
prezentarea la medic (ex: febr, tuse seac, scaune diareice etc.).

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE (A.H.C.):


Mama:
vrsta mamei:
vrsta mai mic de 18 ani risc crescut de natere prematur,
posibiliti reduse de acordare a ngrijirilor corespunztoare copilului;
vrsta mai mare de 35 de ani factor favorizant pentru apariia
anomaliilor genetice (ex. sindromul Down).
antecedente obstetricale:
numrul de sarcini (se noteaz cu cifre romane, urmate de litera G -
gestaii);
numrul de nateri (se noteaz cu cifre romane, urmate de litera P -
paritate);
numrul de avorturi (spontane sau la cerere) i la ce vrst a sarcinii
s-au produs;
naterile anterioare s-au produs la termen/ prematur?;

5
nateri de fei mori ?;
sarcina a fost dispensarizat? (vrsta de sarcin la luarea n
eviden);
numr controale efectuate pe parcursul sarcinii.

boli acute n timpul sarcinii cu un ridicat potenial malformativ


(TORCH = Toxoplasmosis, Other infections, Rubella, Cytomegalovirus,
Herpes Simplex virus; alte infecii: hepatita viral, Coxsackie virus, sifilis,
HIV, varicela, parotidita epidemic, gripa);
boli cronice (sifilis, T.B.C., diabet, malarie);
intoxicaii:
exogene (alcoolism, tabagism);
endogene (uremia din cadrul insuficienei renale);
disgravidiile mamei;
existena de transfuzii n antecedente;
alimentaia n timpul sarcinii;
traumatismele fizice sau psihice din timpul sarcinii.
Tata:
vrsta (vrsta patern naintat - factor favorizant pentru
acondroplazie);
boli cronice (T.B.C., lues);
intoxicaii (tabagism, alcoolism).
Ceilali frai/celelalte surori:
vrsta i starea de sntate (eventual cauza decesului i vrsta la
care s-a produs).
Este necesar extinderea anamnezei la toi membrii familiei i
ascendeni n cazul unor boli ereditare sau malformaii congenitale.

6
Apariia unei boli infecto contagioase (T.B.C., scarlatin,
meningit) impune efectuarea unei anchete epidemiologice n focar.
ANTECEDENTELE PERSONALE:
Antecedente personale fiziologice:
1. Date referitoare la natere:
- durata gestaiei;
- locul naterii (maternitate/ ambulan/ domiciliu);
- asistena la natere;
- felul naterii (natural, cezarian);
- durata travaliului i a expulziei;
- prezentaia (cranian/pelvin).
2. Date referitoare la starea copilului la natere:
- dac a ipat i a respirat imediat dup natere;
- scorul Apgar;
- manevre de reanimare i durata lor;
- circular de cordon;
- malformaii observate la natere;
- datele antropometrice la natere - greutatea, talia, perimetrul
cranian, perimetrul toracic (Gn, Tn, PCn, PTn).
3. Date referitoare la perioada de nou-nscut:
- cnd a primit primul prnz de lapte ? (ideal n primele 4 6 ore
de via);
- fenomene fiziologice ale perioadei de nou-nscut: scderea
fiziologic n greutate; icterul fiziologic; criza genital.
4. Date referitoare la alimentaie:
- alimentaia natural (cu lapte uman): durat, numrul de
prnzuri/24 ore;
- alimentaia mixt i artificial: preparatul folosit, cantitatea
administrat, tehnica de administrare, modul de sterilizare i preparare;

7
- alimentaia diversificat: diversificare corect/ incorect?,
etapele diversificrii.
5. Date referitoare la profilaxia rahitismului (1): vitamina D -
calea de administrare, dozele, ritmul; n ce mod s-au folosit mijloacele
naturale de stimulare (soare, aer, lumin).

Profilaxia prenatal - se administreaz la gravid, n ultimul


trimestru de sarcin:
- cte 400 U.I., per os, zilnic, n anotimpul nsorit sau
- cte 800 U.I. per os, zilnic, n situaii speciale: alimentaia
carenat, sezonul rece, zone poluate sau
- 4.000 U.I. pe sptmn, per os, n cazurile cu o complian
sczut a gravidei la administrarea zilnic sau
- stoss de 200.000 U.I. per os la nceputul lunii a VII-a, la
gravidele non-compliante la administrarea oral zilnic
/sptmnal (dozele mai mari de 200.000 U.I. sunt nocive pentru
ft).
Se recomand:

adoptarea de ctre gravid a unei alimentaii sntoase, bogate n


surse naturale de vitamina D i calciu;

cte 1 2 g calciu/zi per os, doar 10 zile/lun la gravida cu


alimentaie deficitar;

expunerea echilibrat la aer i soare;

evitarea naterilor premature.

De reinut: Nu se administreaz vitamina D injectabil risc de stenoz


aortic la ft!!

8
Profilaxia postnatal:
- se ncepe din a 7 a zi de via i se administreaz zilnic pn
la vrsta de 18 - 24 luni, cte 500 1000 UI vitamina D per os (ex:
Vigantol 1 2 picturi/zi, per os);
- nu este necesar administrarea de calciu dac acel copil
primete minim 500 ml lapte uman sau formul de lapte/zi;
- la gemeni, prematuri i distrofici doza va fi crescut cu 50
100% i se va asocia i calciu (500mg/zi/an vrst per os, cte 10 zile/lun).
La copilul cu vrsta mai mare de 18 luni vitamina D va fi
administrat astfel:
numai n perioadele reci ale anului (lunile cu litera R ale anului);
zilnic per os 400-800 U.I. sau
la interval de 7 zile, cte 3.000-5.000 U.I. (4000 U.I.) per os;
pn la vrsta de 12-15 ani.

De reinut:
Dozele profilactice de vitamina D vor fi ajustate n funcie de
particularitile individuale ale copilului i de factorii de risc pentru apariia
rahitismului.
Aceast administrare fracionat a vitaminei D este cea mai
fiziologic metod de profilaxie, deoarece se evit supradozajul, iar
organismul nu este supus la un efort de metabolizare n salturi.
Pot fi utilizate preparatele medicamentoase de vitamina D2 sau D3
deoarece au aceeai activitate biologic antirahitic (preparatul oral de
vitamina D3 este hidrodispersabil i dispune de o absorbie mai rapid).

9
6. Date referitoare la imunizrile efectuate: se vor nota toate
vaccinrile, revaccinrile i rapelurile (data i dozele administrate). Toate
aceste informaii pot fi preluate din Carnetul de vaccinri al copilului.
Schema naional de vaccinri obligatorii:
24 ore: HEP B (doza I)
2 7 zile: BCG (toi nou nscuii cu G > 2500g, sntoi, fr
afeciuni dermatologice)
2 luni: DTPa-VPI-Hib i HEP B (doza II)
4 luni: DTPa- VPI -Hib
6 luni: DTPa- VPI -Hib i HEP B (doza III)
12 luni: DTPa- VPI -Hib i ROR
4 ani: DTPa
7 ani: ROR
9 ani: VPI
12 ani: HPV (opional)
14 ani: dT
24 ani (rapel din 10 in 10 ani): dT
HEP B - hepatit B
BCG - bacili Calmmette Guerin (Mycobacterium bovis viu atenuat)
DTPa-VPI - diftero-tetano-pertusis acelular-polio injectabil
DTPa - diftero-tetano-pertusis acelular
Hib - Haemophilus influenzae tip b
VPI - vaccin polio injectabil
ROR - rujeol-oreion-rubeol
HPV - papiloma virus uman
dT - diftero-tetanic tip adult
Vaccinri opionale: anti pneumococic, anti Rotavirus, anti papiloma virus
uman, anti varicel, anti hepatit A

10
7. Date referitoare la dezvoltarea psiho-motorie:
- la ce vrst a nceput s fixeze i s urmreasc un obiect cu
privirea (1 lun);
- la ce vrst a inut capul (2 - 3 luni);
- la ce vrst a zmbit i a gngurit n prezena unei persoane
cunoscute (complexul de nviorare la 2 - 3 luni);
- la ce vrst a stat n ezut sprijinit (4 luni), apoi nesprijinit (6
luni);
- la ce vrst a ntins mna dup o jucrie i a apucat-o cu micri
coordonate (5 luni);
- la ce vrst s-a ridicat la marginea patului (7 8 luni);
- la ce vrst a mers n jurul patului (9 10 luni);
- la ce vrst a mers independent cu punct de sprijin (12 luni);
- la ce vrst a pronunat primele cuvinte (12 luni);
- la ce vrst a mers independent (18 luni).

Antecedente personale patologice:


- afeciuni anterioare ale copilului - vor fi notate n ordine cronologic,
precizndu-se: - dac au necesitat spitalizarea;
- durata, tratamentul, complicaiile survenite;
- bolile infecto contagioase: rujeol (pojar), rubeol (pojrel),
varicel (vrsat de vnt), parotidit epidemic (oreion);
- posibil contact infecios n ultimele trei sptmni ?;
- alergii alimentare i/sau medicamentoase.

CONDIIILE DE VIA I MEDIU ale copilului:


Mediul social: nivelul material (sczut, mediu, ridicat);
Mediul fizic:
- locuina: - cte persoane locuiesc / cte camere;

11
- expunerea la fumat pasiv, aeroalergeni (praf,
mucegai, pr de animale etc);
- condiii de igien: baia zilnic, aeroterapie.
De reinut: Culegerea datelor de anamnez va ine cont de vrsta
pacientului (de exemplu nu se va insista asupra datelor din perioada de
sugar atunci cnd pacientul este adolescent).

ISTORICUL BOLII va cuprinde informaii referitoare la:


debutul bolii: momentul i caracterul (acut/insidios);
simptome: succesiunea apariiei, caracterul, intensitatea i evoluia
fiecruia (spontan/sub tratament);
regimul igieno-dietetic i tratamentul medicamentos administrat
copilului anterior internrii (doze, ritm i cale de administrare, durat,
influena acestora asupra evoluiei bolii);
internri anterioare pentru aceeai patologie;
data contactului infectant (n cazul bolilor infecto-contagioase).

III. EXAMENUL CLINIC (STAREA PREZENT)

Condiii de examinare:
examinarea este precedat de termometrizare, cntrire i msurarea
taliei (la sugar vor fi msurate i perimetrele) de ctre un cadru mediu;
se recomand examinarea n prezena aparintorilor, n deosebi la
sugar i copilul mic, pentru ca acetia s poat interaciona cu copilul pe
durata examinrii (n acest mod poate fi apreciat i existena unei relaii
afective corespunztoare);
temperatura camerei de 22-24C;

12
examinarea sugarilor se va efectua pe o mas special, acoperit cu
un scutec curat, ce va fi schimbat dup fiecare pacient;
examinarea se va face din partea dreapt a pacientului aezat n
decubitus dorsal;
copilul mic poate fi inut n brae, de ctre prini, pentru a reduce
reacia de respingere caracteristic acestei vrste (se va ncerca, de
asemenea, distragerea ateniei cu ajutorul unei jucrii/ unor zgomote);
vor fi respectate regulile de igien (examinatorul i va
spla/dezinfecta minile nainte i dup fiecare examinare);
copilul va fi dezbrcat progresiv, acoperindu-se regiunile care au
fost/urmeaz a fi examinate (2).

Examenul clinic cuprinde: examenul general, datele


antropometrice, examenul segmentelor, examenul pe aparate i sisteme i
examenul cavitilor.
De reinut: n cadrul examenului clinic inspecia este deosebit de
important deoarece permite identificarea rapid a unor afeciuni (genetice,
neurologice, cardiace, respiratorii etc) (2).

A. EXAMENUL GENERAL
a) Starea general:
se apreciaz privind faciesul i urmrind comportamentul copilului.
Stare general bun copil contient, vioi, interesat de ce se
ntmpl n jurul su.
Stare general modificat (mediocr/ influenat/ grav) copil
apatic, reacioneaz cu dificultate / nu reacioneaz la interaciunea
cu adultul impune evaluarea prompt a funciilor vitale (frecven
cardiac, frecven respiratorie, tensiune arterial, temperatur).

13
Durerea este un simptom de boal sau disfuncie de organ, dificil de
msurat, mai ales la copil iar n afeciunile mai puin severe este ignorat.
Cel mai frecvent ea este considerat ca un acompaniament inevitabil al
bolii i nu ca un simptom care trebuie evaluat ca severitate i tratat cu
antialgice concomitent cu tratamentul etiologic al bolii de baz (3).
Durerea acut, dar mai ales cea recurent sau cronic, poate avea
consecine fiziologice i psihologice ndelungate. La copil, nuanele
subiective ale exprimrii sau ignorrii durerii, impun o bun evaluare n
prescrierea unui tratament adecvat. Recunoaterea durerii la vrst mic,
ntmpin dificulti prin interferena altor stimuli cu expresie clinic
similar.
Nou nscutul exprim durerea prin manifestri comportamentale, la
vrsta de 2-3 ani copilul elaboreaz acuze verbale, la 4-6 ani sesizeaz
intensitatea durerii, variaiile ei i abia la vrsta de 6-8 ani apare
vocabularul descriptiv, pe care copilul l poate utiliza n comunicarea
suferinei.
Existena durerii, clinic, se reflect prin alterarea strii generale,
inapeten rebel, scderea motilitii, tulburri ale somnului, faliment al
creterii i dezvoltrii. n funcie de durat se produc complicaii ca: ulcer
de stress, tromboembolii, infecii severe datorate imunodepresiei.
Forme evolutive de durere:
Durerea acut are un tablou clinic zgomotos, cu plns (chiar urlete),
grimase i agitaie dezordonat, alturi de retragerea i protejarea
prompt a zonei dureroase. Apar i modificri evidente a unor constante
fiziologice: frecvena respiratorie, frecvena cardiac, tensiunea arterial
la care se altur semne de activare vegetativ: transpiraii, eritem difuz,
paloare, stare de ru, care poate evolua pn la starea de lipotimie (rul
nou-nscutului). Semnele i simptomele sunt nespecifice i nu sunt
proporionale cu intensitatea durerii datorita faptului c, durerea se

14
cumuleaz cu anxietatea. Astfel, prescrierea de antalgice se recomand a
fi nsoit de linitirea, de sedarea pacientului. Ambiguitatea
semiologic a acestui tablou scade credibilitatea bolnavului, chiar i la
vrste mai mari iar copilul mare, prin stpnirea de sine, indus de
educaie sau chiar ca mod de reacie la anxietate, poate masca durerea.

Durerea cronic are caracteristic depresia i atitudinile triste.


Comportamentul agitat se estompeaz, iptul, fiind nlocuit, eventual,
de geamt. n absena unor semne evidente i zgomotoase de suferin,
observarea atent, cu rbdare, poate furniza date foarte utile
diagnosticului. Poziiile antalgice, evideniate n repaus, n micare sau
n cursul examinrii, pot prezenta aspecte caracteristice la diferite
vrste, aa cum sunt hipertonia axial la nou-nscut (aruncarea pe spate)
sau refuzul copilului mic de a fi luat n brae. Atonia psihomotorie este
evideniabil mai ales la copiii de 6 8 ani, aspectul de copil
nemulumit, bombnitor, reprezint o provocare diagnostic.

Durerea non organic (durerea fr o cauz aparent) fiind o durere


cronic se asociaz frecvent cu depresie, anxietate, dependen excesiv.
Precizarea diagnosticului i tratamentul este de domeniul psihiatriei. Din
punct de vedere etiologic putem lua n considerare bolile psihiatrice, fobia
colar, fibromialgia, deficitele de atenie, distrofia simpatic reflex i
bolile asociate.

Evaluarea durerii n funcie de vrst (3)

S-au eleborat diverse scoruri de evaluarea a durerii ce au la baz


expresiile faciale, activitile motorii dar i ali parametrii, n funcie de
vrst (tab. I, II, III).

15
Tabel I

Scor de evaluare a durerii la nou-nscut (3)

Parametrul Evaluarea

FACIES 0. Facies destins.

1. Grimase pasagere.
2. Grimase frecvente, marcate sau prelungite.
3. Crispare permanent sau facies ngheat, violaceu.

CORP 0. Destins.
1. Agitaie tranzitorie, destul de des calm.
2. Agitaie frecvent, dar posibil revenire la calm.

3. Agitaie permanent sau motilitate foarte srac i limitat, cu


corpul fix.

SOMN 0. Adoarme uor, somn prelungit, calm..

1. Adoarme dificil.
2. Se trezete spontan i frecvent, somn agitat.
3. Fr somn.

COMUNICARE 0. Surde de bucurie, atent prin auz.


1. Team pasager n momentul contactului.

2. Contact dificil, ipt la cea mai mic stimulare.


3. Refuz contactul, nu este posibil nici o relaie; ipete i gemete
fr cea mai mic stimulare.

CONSOLARE 0. Nu are nevoie de consolare.

1. Se calmeaz rapid la mngieri, la sunetul vocii sau la supt.


2. Se calmeaz cu greu.
3. Inconsolabil.

16
Tabel II
Scala de evaluare a durerii la nou-nscutul prematur (3)
PROFILUL DURERII LA NOU-NSCUTUL PREMATUR
(PREMATURE INFANT PAIN PROFILE - P.I.P.P.)
Aciunea Indicatorul 0 1 2 3 Scor
Grafic vrsta 36 de spt 32 35 de spt 28 31 de 28 de spt
gestaional (n i 6 zile spt i 6 zile
momentul
observaiei)

Observarea starea activ/treaz; linitit/treaz; activ/somn; linitit/somn


copilului timp de comporta- ochii deschii; ochii deschii; ochii nchii; ochii nchii;
mental micri faciale; fr micri micri fr micri
15 secunde.
plns (cu ochii faciale faciale faciale
Notarea nivelelor nchii sau
de baz ale: deschii)
- frecvenei
cardiace;

- saturaiei n
O2

frecvena cretere cu 04 cretere cu 5 cretere cu 15 cretere cu 25


cardiac bti/minut 14 bti/minut 24 bti/minut
max bti/minut
saturaia scdere cu 0 scdere cu 2,5 scdere cu 5,0 scdere cu
minim a 2,4% 4,9% 7,4% 7,5%
Observarea oxigenului
ncruntarea fr minim moderat maxim
copilului timp de
frunii 0 9% din timp 10 39% din 40 69% din 70%
30 de secunde timp timp din timp
nchiderea fr minim moderat maxim
forat a 0 9% din timp 10 39% din 40 69% din 70% din
pleoapelor timp timp timp
an nazolabial fr minim moderat maxim
0 9% din timp 10 39% din 40 69% din 70%
timp timp din timp
SCOR TOTAL

17
Tabel III

Evaluarea clinic a durerii la sugar (3)

Vrsta sugarului Indicatori Scor

Prematur i nou- Expresia feei, micrile corpului, Behavioral Pain Score


rspunsul la mbriare,
nscut la termen
rigiditatea membrelor

Expresia feei plns, tipul Neonatal Infant Pain Scale


respiraiei, brae, picioare, starea (NIPS)
general

Vrsta gestaional, starea Prematur Infant Pain


general, frecvena cardiac, Profile (PIPP)
saturaia oxigenului, bombarea
frunii, fanta palpebral, anurile
nasolabiale

Micri, tonus, expresia feei, Scale for Use in Newborns


comportament, respiraie, (SUN)
frecvena cardiac, tensiunea
arterial

Activitatea motorie a membrelor Infant Body Coding


superioare, inferioare, trunchi System

Expresia feei, micarea corpului, Distress Scale for


coloraie, frecvena cardiac, Ventilated Newborn
tensiunea arterial, saturaia Infants
oxigenului
Nou-nscut la termen Micri spontane, excitabilitate Liverpool Infant Distress
spontan, flexia degetelor, Scale (LIDS)
expresia feei, durata i
intensitatea plnsului, somn

Plns, saturaia oxigenului, CRIES*


frecvena cordului, tensiunea
arterial, comportament, somn *CRIES = plnge,
necesit oxigen pentru a
menine saturaia
oxigenului > 95%, semne
vitale amplificate,
expresia feei, tulburri ale
somnului

18
Vrsta sugarului Indicatori Scor

Postura, tonus, somn, expresia Pain Assessment Tool


feei, coloraie, plns, respiraii, (PAT)
frecvena cordului, saturaia
oxigenului, tensiunea arterial,
prerea asistentei despre durerea
sugarului

Prematur i nou- Grupuri musculare faciale: Neonatal Facial Coding


bombarea frunii, fantele System (NFCS)
nscut la termen,
palpebrale, anurile nasolabiale,
sugar < 4 luni gura deschis, ntins, limba
ncordat, tremurul brbiei

Sugar 2 4 luni Expresia feei, plns, activitatea Modified Behavioral Pain


motorie Scale

Sugar 1 36 .luni Zmbet, somn, rspuns la Neonatal Assessment of


atingere, plns, respiraii Pain Inventory (NAPI)

La copilul mic i precolar se poate ncepe un dialog cu micul


pacient. Examinatorul va utiliza un limbaj adecvat, care s conin cuvinte
folosite de copii, prelund astfel informaii simple despre durerea actual i
localizarea acesteia (nu se poate descrie calitatea i intensitatea deoarece la
aceast vrst copii nu pot abstractiza). Copilul mic trebuie ntrebat despre
existena actual i anterioar a durerii folosind chestionare structurate i
standardizate (tab. IV).
Se pot utiliza i metodele indirecte de evaluare (n special la copii
sub 5 ani) prin obinerea de informaii de ordin general de la persoanele
care ngrijesc copilul i datele clinice extrase n urma examinrii (ex:
analiza expresiei faciale). Culegerea de date de la familie implic aspectele
privind comportamentul copilului i unele manifestri legate direct de
existena durerii.

19
Tabel IV
Evaluarea clinic a durerii la copil i adolescent (3)

Vrsta Indici Scala

Toate vrstele Tensiunea arterial, plns, agitaie Objective Pain Scale (OPS)
motorie, limbaj verbal i al
corpului.

Apatie sau agitaie, respiraie, CONFORT Score


motilitate, frecvena cordului,
tensiunea arterial, tonus muscular,
facies.

> 2,5 ani Plns, tonus muscular, respiraie, Groeningen Distress Scale
stare general.
> 3 ani Copilul este ntrebat despre Chestionar direct, istoric de
existena, localizarea durerii, experiene dureroase
momentul apariiei, compararea cu
cea mai intens durere anterioar,
efectul asupra activitii zilnice,
metode de ameliorare.

6 fotografii cu expresii ale feei de OUCHER


la zmbet la cea mai intens
durere, include scala numeric de
la 0 100

Caricaturi fr durere pn la Scala vizual


desene cu durere intens (plns)

1 5 ani Exprimarea durerii verbal, prin Toddler Preschooler


grimase sau atitudini fizice. Postoperative Pain Scale

1 7 ani Plns, expresia feei, verbalizare, Childrens Hospital of


activitatea trunchiului, dac i cum Eastern Ontario Pain Scale
atinge locul dureros, poziia (CHEOPS)
picioarelor

2 6 ani Gesturi determinate de durere, Douleur Exhelle Gustave


anxietate, modificri psihomotorii Roussy (DEER)

> 4 ani Conturul corpului copilului Body Outline


dezbrcat; copilul marcheaz cu un
X sau coloreaz zona dureroas;
culorile diferite pot simboliza
intensiti diferite ale durerii.

20
Vrsta Indici Scala

> 4,5 ani O linie orizontal / vertical avnd Visual Analogue Scale
la capete extremele durerii; copilul (VAS)
marcheaz pe linie intensitatea
senzaiei dureroase.

4,5 13 ani 4 bee roii, copilul alege ntre 0 Poker Chip Tool
(absena durerii) i 4 bee (durere
maxim).

5 16 ani Scala Vizual Analog cu gradarea Colored Analogue Scale


culorii de la roz deschis (durere (CAS)
uoar) la rou nchis (durere
intens)

7 14 ani Expresia feei, poziia n pat, Princess Margaret Hospital


sunete, aprecierea asistentei, Pain Assessment Tool
autoevaluare.

> 8 ani Scala Vizual Analog, scala Varni Thompson


culorilor i conturul corpului, Pediatric Pain
descrierea durerii, antecedente Questionnaire
familiale, factori sociali i de
mediu.

8 17 ani Conturul corpului, scala evalurii Adolescent Pediatric Pain


prin cuvinte i desene, lista Tool (APPT)
termenilor pentru descrierea
durerii.

2 20 ani Plns, ipt, jen fizic, refuzul Observation of Behavioral


comunicrii verbale, rigiditate Distress Scale (OSBD) (48)
muscular, anxietate, nervozitate.

Copil care scrie i Copilul noteaz evenimentele care Jurnalul Durerii (Pain
preced debutul durerii, factori Diary)
citete
agravani, intensitatea, manevre de
ameliorare,

Adolescent i adult Diverse metode de redare a McGill Pain Questionnaire


intensitii, calitii durerii i
impactului afectiv.

n ceea ce privete tratamentului durerii se va urmri n principal


mbuntirea ct mai precoce a calitii vieii copilului bolnav. Alegerea
tratamentului analgezic trebuie individualizat la copil pentru a se obine un

21
raport optim ntre analgezie i efecte secundare (3). La nou nscut
(prematur sau la termen), combaterea durerilor procedurale din reanimare,
crete rata de supravieuire.
Reducerea intensitii modificrilor determinate de durere se obine
prin intervenii terapeutice patogenetice cu antiinflamatoare, blocarea
impulsurilor nociceptive cu anestezice locale i antagoniti de tipul N-
metil-D aspartat i creterea activitii inhibitorii descendente prin opioide
sau antagoniti -adrenergici.

b) Tegumente i mucoase (mucoasa conjunctival):


Prin inspecie se evalueaz:
culoarea normal alb-rozie;
- modificat (palid, cenuie, teroas, cianotic, icteric) n cazul
unei patologii asociate;
lanugo pr fin care acoper pielea ftului i persist dup natere pe
umeri, spate, frunte, rdcina membrelor. ntre abundena lanugo-ului i
gradele prematuritii este un raport de proporionalitate direct (4);
secreia sudoripar la nou nscut este foarte redus, se poate observa la
nivelul palmelor, plantelor i al regiunii frunii;
leziuni dermatologice sau tulburri trofice: erupii, eriteme, eczem,
pigmentri anormale (nevi, hemangioame, pete cafe au lait, pete acromice),
descuamaii (furfuracee, lamelar la nou nscut apare frecvent la sfritul
primei sptmni de via, localizat mai frecvent pe faa anterioar a
abdomenului i toracelui, fr semnificaie clinic patologic, dup care
pielea capt culoarea alb-rozie, catifelat), echimoze, peteii, hematoame
etc. se va descrie caracterul morfologic i localizarea lor;
milium facial (miliaria sebacee) considerat o manifestare a crizei
genitale a nou nscutului, caracterizat prin apariia unor elemente

22
punctiforme de coloraie alb-glbuie (mici chisturi ale glandelor sebacee) la
nivelul aripilor nasului, obrajilor, frunii i brbiei ce dispar spontan (4);
cicatrici postoperatorii sau accidentale (aspect, dimensiuni, localizare);
circulaia venoas colateral superficial;
prezena unor edeme generalizate sau localizate (aspect, localizare).
Prin palpare se apreciaz:
catifelate /aspre;
umede/ uscate;
elasticitatea tegumentelor: se efectueaz un pliu la nivel paraombilical,
observndu-se apoi revenirea acestuia imediat (n mod normal) sau lent (n
strile de deshidratare moderat); pliul poate fi persistent n strile de
deshidratare grav.
Examenul mucoasei conjunctivale se apreciaz:
modificri ale culorii: palid, icteric, roie congestiv;
secreii patologice: seroase, purulente.

c) Fanere
Unghiile:
Prin inspecie se evalueaz aspectul, iar prin palpare consistena
unghiilor.
Acestea pot prezenta modificri sugestive pentru unele carene de
vitamine i minerale sau pentru anumite afeciuni.
La nou-nscutul la termen unghiile nu prezint striaiuni
longitudinale, ntrec pulpa degetelor la mini, iar la picioare abia o ating
(5).
La nou-nscutul prematur unghiile sunt moi, slab dezvoltate, lipsite
de striaiuni longitudinale i nu ating vrful degetelor (5).
La copil unghiile sunt netede, transparente si au consisten elastic.

23
Degetele hipocratice: deformarea falangelor distale (degete de
toboar) i a unghiilor (unghii n sticl de ceasornic). Pot s apar idiopatic
(60% din cazuri) sau n afeciuni pulmonare, cardiace, gastrointestinale,
hepatobiliare.
Prul:
Prin inspecie se apreciaz modul de implantare, cantitatea, culoarea
iar prin palpare textura.
La nou-nscut prul este fin. O dat cu naintarea n vrst se
remarc modificri ale texturii i culorii.
O serie de carene nutriionale, afeciuni genetice, metabolice i
neurologice sunt asociate cu anomalii ale prului:
pr uscat, friabil sau depigmentat deficiene nutriionale;
linia de implantare cobort pn la jumtatea frunii normal sau
cretinism;
implantare joas la nivel occipital sindrom Turner;
alopecie mecanic (la sugar), tinea capitis, tricotilomanie;
pilozitate abundent n regiunea lombo-sacrat - sugestiv pentru
spina bifida.

d) esutul celular subcutanat (starea de nutriie)


esutul adipos se dezvolt progresiv: la natere este prezent doar la
nivelul feei (bula lui Bichat). La vrsta de 2-3 luni este bine reprezentat pe
membre, iar la 5-6 luni este complet dezvoltat.
n tulburrile cronice de nutriie esutul adipos dispare n ordine
invers apariiei sale.

Prin inspecie:
la sugar, se apreciaz prezena pliurilor adductorilor pe faa intern a
coapselor (mai evidente dup vrsta de 4 - 5 luni i se estompeaz dup
vrsta de 1 an);
24
prezena edemelor (infiltraia seroas a esutului celular subcutanat,
secundar unui dezechilibru hidroelectrolitic), cu precizarea distribuiei i
aspectului acestora. Edemele pot fi:
Generalizate:
- hipoproteinemie (cauza cea mai frecvent la sugar);
- cauze renale (glomerulonefrita acut);
- cauze cardiace (insuficien cardiac).
Localizate:
- la nivelul feei (edem angioneurotic, celulita orbitar etc.);
- la nivelul membrelor (limfedem congenital, erizipel etc.);
- la nivelul peretelui abdominal (peritonita etc.);
- edem n pelerin.
Albe, moi, pufoase de cauz renal ;
Cianotice, reci, hipostatice de cauz cardiac.
De reinut: La sugar retenia lichidian este mai greu de obiectivat
clinic, dar este sugerat de creterea spectaculoas n greutate.

Prin palpare se apreciaz:


pliul cutanat toracic (PCT), normal 1 cm (se msoar parasternal,
deasupra glandei mamare);
pliul cutanat abdominal (PCA), normal 1,5 2 cm (se msoar
paraombilical);
Turgorul - senzaia de consisten ferm perceput la ciupirea/
formarea unui pliu pe faa extern a coapsei.

De reinut: Turgorul diminu n strile de malnutriie i n cazul


diversificrii incorecte a alimentaiei (utilizarea n exces a cerealelor pentru
sugari).

25
e) Sistemul limfo-ganglionar:
Se palpeaz, prin micri de rotaie, toate grupele ganglionare
ncepnd de la nivelul capului, cu ganglionii: pre i retroauriculari,
retromastoidieni, occipitali, submandibulari, apoi cervicali superiori,
laterocervicali, supraclaviculari, axilari i inghinali.
Se apreciaz localizarea, mrimea, consistena, mobilitatea acestora
fa de planurile adiacente, sensibilitatea i eventualele modificri ale
tegumentelor supraiacente.
n perioada de sugar, fiziologic, exist o polimicroadenopatie
generalizat: ganglionii sunt de aproximativ 0,5 cm, mobili, nedureroi,
neadereni de planurile superficiale i profunde, fr semne de inflamaie
(la sugarii eutrofici i paratrofici, datorit dezvoltrii esutului celular
subcutanat, unele grupe ganglionare nu se pot palpa).
Orice modificare a dimensiunilor i aspectului normal al ganglionilor
impune efectuarea unor investigaii.

f) Sistemul muscular - se evalueaz kinezia, troficitatea i tonusul


muscular.
Prin inspecie se apreciaz:
kinezia prezena micrilor active;
troficitatea dezvoltarea simetric a maselor musculare.
Tonusul muscular - rezistena pe care pacientul o opune la micrile
pasive efectuate la nivelul membrelor.
n perioada de nou-nscut este prezent o hipertonie fiziologic,
asociat cu hipotonia muchilor cefei.

g) Sistemul osteo-articular
Prin inspecie - se observ micrile active ale copilului
articulaii mobile, nedureroase.

26
Prin palparea oaselor lungi se apreciaz integritatea acestora.
La nou-nscut este obligatorie examinarea articulaiei coxo-femurale
(6), dup poziionarea copilului n decubitus dorsal, prin efectuarea a dou
manevre:
- manevra Ortolani:
se examineaz ambele olduri simultan;
examinatorul prinde n palm genunchiul, astfel nct gamba s fie
flectat pe coaps i coapsa pe abdomen, policele este plasat de-a
lungul feei interne a coapsei, iar restul degetelor pe faa sa extern,
mediusul ajungnd s se sprijine pe marele trohanter;
din poziia cu rotulele la zenit, coapsele sunt plasate n abducie i n
acelai timp mediusul apas pe marele trohanter spre nainte; este
momentul cnd se percepe clicul prin reducerea oldului care este
luxat).
- manevra Barlow:
oldurile se examineaz pe rnd;
primul timp este de fapt testul Ortolani;
al doilea timp const n poziia de adducie a coapsei i apsarea cu
policele, la rdcina sa spre nafar;
manevr pozitiv - se percepe clicul de reducere a luxaiei.

De reinut: La nou - nscuii la care aceste manevre sunt pozitive,


precum i la cei cu risc crescut (istoric familial, prezentaia pelvin), pentru
diagnosticul precoce al displaziei de old se recomand efectuarea
ecografiei de old n primele 3 luni de via (6).

La copilul care merge independent se va examina mersul.

27
De asemenea, copilul va alerga pe o distan scurt, se va ridica din
poziia eznd, va culege obiecte sau i va atinge cu indexul vrful
piciorului.
O apreciere indirect a tipului de mers se poate realiza prin
observarea nclmintei copilului una din prile tlpii este mai tocit?

Examinarea sistemului muscular i a celui osteo-articular la copilul


mare se realizeaz ntr-o manier similar cu a adultului.

B. DATELE ANTROPOMETRICE (7)


1. Greutatea (G)
Se determin la sugar cu ajutorul cntarului special pentru aceast
grup de vrst, n acelai moment al zilei, la aproximativ 2 ore dup
ultimul prnz.
Greutatea la natere (Gn) variaz ntre ntre 2500 4500g, media
fiind de 3000g la nou nscutul la termen.
Copiii cu Gn sub 2500 g se numesc copii cu greutate mic la natere.
n primul an de via sporul ponderal lunar recomandat este:
- lunile I, II, III, IV 750g/lun = 3000g;
- lunile V, VI, VII, VIII 500g/lun = 2000g;
- lunile IX, X, XI, XII 250g/lun = 1000g.
Se admit variaii n plus sau n minus de 100 g.
Greutatea la 1 an = 9000g.
ntre 1-2 ani crete cu aproximativ 250g/lun.
Greutatea la 2 ani = 12 kg.
Dup vrsta de 1 an se folosete urmtoarea formul:
G = 2xV + 9 Kg (V = vrsta n ani)

28
2. Talia (T)
Reprezint distana de la vertex la plante. Se determin la sugar cu
ajutorul pediometrului, iar dup vrsta de 1 an cu antropometrul.
Dintre cele dou date antropometrice, G i T, creterea statural este
parametrul care reflect cel mai fidel vrsta n perioada de sugar.
T la nou nscut (Tn) = 50 cm cu variaii ntre 47-55 cm.
Dup natere sugarul crete n talie astfel:
- luna I 4 cm;
- luna II, III 3 cm/lun; 1 an T = 70-72 cm
- luna IV 2 cm;
- luna V XII 1 cm/lun
Sau:
0 3 luni 3 cm/lun;
4 6 luni 2 cm/lun;
7 12 luni 1 cm/lun.
ntre 1-2 ani crete cu aproximativ 1 cm/lun
la 2 ani T = 80-82 cm.
Peste 2 ani T se calculeaz cu ajutorul formulei:
T = 5xV + 80 (V=vrsta n ani)

3. Perimetrul cranian (PC)


Se msoar cu banda metric, de la nivelul regiunii occipitale pn la
glabel, trecnd peste regiunile parietale i temporale astfel nct s
obinem circumferina maxim.
La nou nscut (PCn) = 35 cm; la 1 an = 45 cm
Pentru aprecierea creterii corespunztoare a PC n cursul primului
an de via se folosete formula:
Pc = T/2 10 ( 2)

29
4. Perimetrul mediu al braului
Se msoar cu banda metric, la nivelul braului, circumferenial, la
mijlocul distanei dintre acromion i vrful olecranului.
O valoare mai mic sau egal cu 13 cm este un indicator al
malnutriiei proteino-energetice la copilul mic.

5. Indicele ponderal (I.P.) reprezint raportul dintre greutatea real


(Gr) i greutatea ideal (Gi) a unui copil de aceeai vrst.
I.P. = G real/G ideal (a unui copil de aceeai vrst)
Cnd I.P. este > 1,10 copil paratrofic
Cnd I.P. este cuprins ntre 0,90 1,10 copil eutrofic
Cnd I.P. este < 0,90 - copil distrofic:
0,89 0,76 malnutriie proteino-energetic (MPE) gr.I
0,75 0,61 MPE gr II
0,60 - MPE gr. III

6. Indicele de nutriie (I.N.) este un alt parametru care permite


aprecierea strii de nutriie a copilului:
I.N. = G real/G ideal pentru talie:
0,90 1,10 copil eutofic;
0,89 0,81 MPE gr. I
0,80 0,71 MPE gr. II;
0,70 MPE gr. III.
Valoarea greutii ideale pentru talie se obine de pe curbele de
cretere.

7. Indicele masei corporale - IMC (body mass index = BMI) este


raportul dintre G (kg) i T2 (m2): BMI = 100 x G (kg) / T2 (m)
Valori normale BMI:

30
nou- nscut = 13; la 1 an = 18; la 6 ani = 15.
Parametrii antropometrici obinui la un copil vor fi comparai cu cei
ai altor copii sntoi, din graficele/curbele de cretere standardizate.
Acestea sunt curbe Gaussiene i curbe dinamice, derivate
matematic, denumite percentile sau deviaii standard (n raport cu
formula utilizat) (fig. 1, fig. 2, fig. 3, fig . 4, fig. 5, fig. 6).
Pe curba Gaussian valorile greutii, ale taliei i ale perimetrului
cranian, la o vrst dat se prezint astfel:
- Valoarea medie se afl n vrf, valorile minus pe ramura
ascendent, valorile plus pe ramura descendent.
- Valorile normale = 2 D.S. (deviaii standard)
1 D.S. include 66,6%;
2 D.S. include 95%;
3 D.S. include 99,7%.
Percentilele indic poziia unei msurtori ntr-o serie tipic de
100.
- Percentilul 10 = copilul este mai mare dect 9% dintre copiii
de aceeai vrst i sex;
- Percentilul 50 = un numr egal de copii sunt mai mici dect cel
msurat.
- Percentilul 1 = - 3 D.S. Percentilul 84 = + 1 D.S.
- Percentilul 3 = - 2 D.S. Percentilul 97 = + 2 D.S.
- Percentilul 16 = - 1 D.S. Percentilul 99 = + 3 D.S.
Compararea datelor obinute la copil cu graficele permit evaluarea
caracterului creterii:
- regulat dac se situeaz constant pe aceeai curb (percentil);
- neregulat cu perioade de ncetinire i accelerare.

31
Fig. 1 Biei: de la natere pn la vrsta de 24 luni
Percentilele Talie pentru vrst i Greutate pentru vrst
(preluat dup Organizaia Mondial a Sntii Standarde
de cretere la copil - 2009)

32
Fig. 2 Biei: de la natere pn la vrsta de 24 luni
Percentilele PC pentru vrst i Greutate pentru Talie
(preluat dup Organizaia Mondial a Sntii Standarde
de cretere la copil - 2009)

33
Fig. 3 Biei: de la vrsta de 2 ani pn la 20 ani
Percentilele IMC pentru vrst
(preluat dup Organizaia Mondial a Sntii Standarde
de cretere la copil - 2000)

34
Fig. 4 Fete: de la natere pn la vrsta de 24 luni
Percentilele PC pentru vrst i Greutate pentru Talie
(preluat dup Organizaia Mondial a Sntii Standarde
de cretere la copil - 2009)

35
Fig. 5 Fete: de la natere pn la vrsta de 24 luni
Percentilele Talie pentru vrst i Greutate pentru vrst
(preluat dup Organizaia Mondial a Sntii Standarde
de cretere la copil - 2009)

36
Fig. 6 Fete: de la vrsta de 2 ani pn la 20 ani
Percentilele IMC pentru vrst
(preluat dup Organizaia Mondial a Sntii Standarde
de cretere la copil - 2000)

37
C. EXAMENUL SEGMENTELOR
1. Capul
Neurocraniul:
Prin inspecie se apreciaz
Forma:
normal: rotund ovalar;
la sugarul cu rahitism carenial, forma poate fi modificat prin
prezena plagiocefaliei (aplatizarea craniului n zonele supuse presiunii,
asociat eventual cu proeminena compensatorie a regiunii frontale opuse)
i boselor (proeminene osoase, frontale i/sau parietale).
la nou nscut, dup naterile laborioase pot apare edeme hemoragice
ale esuturilor moi ale scalpului (bose sero-sanguinolente) localizate cel
mai frecvent la nivel parietal, parieto-occipital sau occipital. Apar ca
urmare a exercitrii presiunii intrauterine asupra scalpului fetal, regreseaz
repede i dispar complet n cteva zile;
Aspectul i modul de implantare al prului:
alopecia mecanic tranzitorie poate s apar la nivelul regiunii
occipitale la sugarul mai mare de 4 luni, lsat s stea timp ndelungat n
decubitus dorsal, n perioada de veghe (se recomand antrenarea acestuia n
diverse activiti specifice vrstei).
Aspectul i modul de implantare al urechilor:
normal implantate marginea superioar a pavilionului urechii
intersecteaz linia imaginar orizontal ce unete unghiul intern cu cel
extern al ochiului;
jos implantate pavilionul urechii este situat sub aceast linie
imaginar.

Prin palpare se examineaz:


Fontanelele:
38
Fontanela anterioar (bregmatic):
delimitat de oasele frontale i parietale (form rombic);
la natere msoar ~ 3/4 cm;
se nchide progresiv pn la vrsta de un an i ase luni (18 luni);
nchiderea precoce se ntlnete n unele encefalopatii cu
microcefalie i n hipervitaminoza D;
creterea dimensiunilor cu vrsta i asocierea suturilor dehiscente
este un semn de hidrocefalie;
se apreciaz starea de tensiune:
- normal consisten elastic i aspect plat;
- bombarea acesteia semnific o tensiune intracranian
crescut;
- deprimarea acesteia apare cel mai frecvent n strile de
deshidratare.

Fontanela posterioar (lambdoid):


delimitat de parietale i occipital (form triunghiular);
de obicei este nchis la natere;
uneori este deschis, cu un diametru de 0,5 - 1 cm i se nchide
treptat pn la vrsta de dou luni.

Suturile:
normal sunt nchise;
pot fi dehiscente la nou-nscutul prematur sau la sugarul cu
hidrocefalie;
pot fi nclecate la nou-nscut, n deosebi dup naterea natural,
prin comprimarea capului la trecerea prin canalul pelvi genital.

39
Consistena oaselor:
se verific prezena unor zone cu consisten sczut, n deosebi la
nivel occipital i parietal craniotabes (semnul mingii de ping pong);
acest semn poate s apar n cazul:
- unei insuficiente mineralizri pe fondul rahitismului carenial
- unei infecii (sifilis congenital)
- unei presiuni intracraniene crescute (hidrocefalie)

Viscerocraniul:
prin inspecie se examineaz forma i aspectul ochilor, nasului i
gurii;
remarcarea unor trsturi particulare poate fi sugestiv pentru diverse
sindroame genetice, dar se recomand iniial interpretarea acestora n
contextul familial.

2. Gtul:
la sugar: - n mod normal, este scurt, mobil, cilindric;
- rigiditatea cefei reprezint cel mai sugestiv semn
pentru iritaia meningelui.
De reinut: palparea unei induraii cu aspect tumoral i
dimensiuni variabile, localizat n jumtatea inferioar a muchiului
sternocleidomastoidian (oliv torticolar) este sugestiv pentru torticolisul
muscular congenital.

3. Toracele
n primele ase luni de via:
- toracele are o form cilindric - cele dou diametre sunt
aproape egale;
- coastele sunt orizontale.

40
dup vrsta de ase luni:
- diametrul transversal crete;
- coastele se oblicizeaz.

De reinut: la sugarul / copilul mic cu rahitism carenial apar


deformri toracice:
- torace n caren (stern proeminent pectus carinatum);
- stern nfundat (pectus escavatum);
- mtnii costale (ngrori ca nite mrgele la nivelul
articulaiilor condro-costale);
- anul lui Harrisson: an submamar, oblic de sus n jos i n
afar (apare ca urmare a tracionrii coastelor insuficient mineralizate de
ctre muchiul diafragm);
- torace evazat la baze.

4. Abdomenul
Prin inspecie se apreciaz:
1. Forma i dimensiunile abdomenului:
la sugar
- abdomenul are un aspect mai proeminent att n decubitus dorsal
ct i n ortostatism, din cauza tonusului redus al muchilor
abdominali;
- prezena unei proeminene pe linia median, de la apendicele
xifoid pn la ombilic/simfiza pubian indic dehiscena
muchilor drepi abdominali (diastasis recti abdominis); este
considerat benign i dispare progresiv, de cele mai multe ori, n
prima copilrie.
la copil

41
- aspectul mai proeminent al abdomenului n ortostatism este
considerat normal pn la pubertate (corelat cu lordoza lombar
mai accentuat n mod fiziologic);
- aspectul proeminent dispare n decubitus dorsal.

De reinut:
un abdomen proeminent poate fi ntlnit n caz de: constipaie,
aerofagie, organomegalie, ascit, tumor abdominal;
asocierea abdomenului proeminent cu topirea maselor musculare
de la nivelul membrelor inferioare se ntlnete n: malnutriia sever,
fibroza chistic, boala celiac;
aspectul de abdomen excavat poate fi ntlnit n caz de obstrucie
nalt sau stri de deshidratare.

2. Aspectul tegumentelor abdomenului:


- reeaua vascular cutanat poate fi mai evident din cauza
tegumentelor subiri;
- cicatrici postoperatorii sau accidentale;
- echimoze pot sugera un abuz asupra copilului;
- vergeturi alb sidefii (obezitate, ascit).
3. Mobilitatea abdominal:
- n mod normal abdomenul este mobil cu micrile respiratorii;
- imobilitatea abdomenului indic peritonita;
- peristaltica vizibil indic obstrucie intestinal, iar la sugarul mai
mic de 2 luni, stenoza piloric.
4. Aspectul ombilicului culoare, semne de inflamaie, prezena
/absena unei secreii, protruzia:
- prezena unei secreii la nivelul cicatricii ombilicale poate sugera
infecia sau persistena uracei;

42
- hernia ombilical, de dimensiuni variabile, se manifest dup
cderea cordonului ombilical (frecvent se nchide spontan pn la
vrsta de 1 an).

5. Membrele
Prin inspecie se observ:
prezena malformaiilor: sindactilie, polidactilie, focomielie,
amielie, metatarsus adductus, picior varus equin etc;
prezena modificrilor osoase n cadrul rahitismului carenial:
brri metafizare (ngroarea extremitii distale a radiusului);
genu varum (picioare n parantez), genu valgum (picioare n X).
prezena modificrilor articulare n cadrul afeciunilor
inflamatorii (reumatismul articular acut - RAA, artrita cronic
juvenil ACJ): semne locale de inflamaie tumefacie,
roea, cldur local, durere, impoten funcional.

De reinut:
Membrele inferioare ale sugarului prezint o discret curbur,
considerat fiziologic. Din acest motiv se contraindic nfarea nou-
nscutului i sugarului mic.
Pn la vrsta de 2 1/2 3 ani nu se poate vorbi de picior plat,
acest aspect fiind dat de existena grsimii plantare.

6. Coloana vertebral
La nou-nscut coloana vertebral este rectilinie.
La sugar apariia curburilor este condiionat de achiziiile
motorii astfel:

43
lordoza cervical se formeaz la vrsta de trei luni (sugarul
ine singur capul);
cifoza dorsal apare la vrsta de ase luni (sugarul st singur n
ezut);
lordoza lombar se formeaz la vrsta de un an (copilul
merge).
Dup vrsta de 1 an se recomand examinarea copilului n
picioare, din fa i din profil, pentru observarea prezenei unei
poziii vicioase: scolioz, cifoz.

D. EXAMENUL APARATELOR I SISTEMELOR (8)

1. Aparatul respirator
Examinarea aparatului respirator se realizeaz prin inspecie,
palpare, percuie i ascultaie.
Inspecia este deosebit de important la nou-nscut i sugar,
deoarece permite identificarea semnelor de gravitate ce pot nsoi
afeciunile respiratorii la aceste grupe de vrst.
Se recomand astfel, ca nainte de a atinge pacientul s se
observe:
culoarea tegumentelor paloare, prezena cianozei peri-oro-nazale;
frecvena respiratorie (FR) se apreciaz prin urmrirea micrilor
abdomenului /aeznd uor palma pe abdomen timp de 1 minut.

De reinut: se consider tahipnee valori ale FR mai mari de:


60 resp/min n perioada 0 - 2 luni
50 resp/min n perioada 2 12 luni
40 resp/min peste vrsta de 1 an

44
zgomotele respiratorii:
stertor - respiraie zgomotoas (~sforit obstrucia parial a
cilor respiratorii superioare;
stridor - respiraie zgomotoas (sunet cu tonalitate nalt),
produs de obstrucia parial a laringelui/traheei;
- stridorul congenital: zgomot laringian decelabil n
inspir, nensoit de dispnee, fr semnificaie patologic; dispare
n jurul vrstei de 1 an.
wheezing respiraie uiertoare (sunet cu tonalitate nalt,
audibil mai frecvent n expir) produs de obstrucia parial a
cilor respiratorii inferioare;
geamt expirator sunet expirator, scurt, repetat, cu tonalitate
joas (prezena acestuia subliniaz gravitatea afeciunii).
efortul respirator:
bti ale aripilor nasului micri ale aripilor nasului n
timpul inspirului;
tiraj supraclavicular/intercostal/subcostal retracia esuturilor
din regiunea supraclavicular i/sau intercostal, subcostal n
timpul inspirului, din cauza presiunii negative intratoracice
(conform Organizaiei Mondiale a Sntii prezena tirajului la
copilul cu vrsta mai mic de 2 ani este un indicator al afectrii
pulmonare).

Indiferent de grupa de vrst prin inspecie se mai pot remarca:


o tusea caracter (uscat/productiv), frecven, intensitate;
De reinut: copilul nghite sputa i nu expectoreaz pn la
vrsta de 7 ani.
o asimetria expansiunii cutiei toracice, sugestiv pentru prezena
revrsatului pleural sau a unei formaiuni intratoracice;
45
o balansul toraco abdominal (retracia toracelui asociat cu
proeminena abdomenului n timpul inspirului).

n continuare, pentru examinarea corect, sugarul va fi inut n brae


sau aezat n ezut, cu membrele superioare n abducie, pentru a facilita
accesul la o suprafa ct mai extins din cmpurile pulmonare.
Copilul mare va sta n ezut, cu minile sprijinite pe cap.
Att la sugar ct i la copil se utilizeaz aceleai elemente
topografice de reper ca la adult: liniile medio-clavicular, axilar
anterioar, medie i posterioar i regiunea inter-scapulo-vertebral.
Palparea toracelui permite aprecierea transmiterii simetrice a
vibraiilor vocale la copilul mare, sau a plnsului / altor zgomote la sugar.
Percuia toracelui nu este relevant la nou - nscut i sugar, deoarece
sonoritatea pulmonar este n mod fiziologic crescut, ceea ce face dificil
delimitarea zonelor cu sonoritate modificat.
La copilul mare tehnica percuiei este identic cu cea a adultului.
Ascultaia - murmurul vezicular, n prima copilrie, are n mod
normal o tonalitate mai aspr deoarece peretele toracic este mai subire.
n funcie de patologia asociat la ascultaie pot fi decelate:
raluri de transmisie transmiterea zgomotelor produse prin
obstrucia cilor respiratorii superioare:
se ascult n inspir
cel mai frecvent se transmit simetric, pe ambele
hemitorace
raluri bronice sunt raluri uscate care se ascult att n inspir ct
i n expir:
ronflante au tonalitate joas (~ sforit)
sibilante au tonalitate nalt, timbru muzical

46
raluri crepitante se ascult n inspir (~ scrit pe zpad); apar
"n ploaie" dup tuse
raluri subcrepitante se ascult att n inspir ct i n expir; dup
tuse se modific, chiar pot dispare
frectura pleural - se ascult att n inspir ct i n expir, este un
zgomot superficial cu tonalitate de frecare; nu se modific cu tusea i
dispare atunci cnd copilul i ine respiraia.

De reinut: la copilul mare tehnica examinrii aparatului respirator


este identic cu cea a adultului.

2. Aparatul cardio-vascular
Examinarea aparatului cardio-vascular se realizeaz prin inspecie,
palpare, percuie i ascultaie.
Inspecia atent a sugarului i copilului mic permite identificarea
unor modificri ale statusului nutriional (asocierea malnutriiei), posturii
(de ex. poziia genupectoral squatting n tetralogia Fallot) i
comportamentului (iritabilitate, retard psiho-motor) care pot fi asociate
afeciunilor cardiace.
De asemenea este deosebit de important observarea prezenei
cianozei centrale (mai evident la nivelul limbii, mucoasei bucale i
conjunctivale).
Existena acesteia nc din prima zi de via poate fi asociat cu:
transpoziia de vase mari
atrezia arterei pulmonare
stenoza pulmonar critic
anomalia Ebstein
Apariia cianozei centrale dup cteva zile de la natere poate fi
asociat cu:
47
returul venos pulmonar anormal total
sindromul cordului stng hipoplazic
trunchi arterial comun
ventricul unic
Apariia cianozei centrale dup cteva sptmni, luni sau ani poate
fi asociat cu toate afeciunile menionate mai sus i n plus cu boala
vascular pulmonar ce asociaz unt atrial / ventricular / al vaselor mari.
Observarea prezenei deformrilor precordiale:
bombarea regiunii precordiale n hipertrofie ventricular sau
cardiomegalie;
retracia regiunii precordiale n pericardita constrictiv (mai
rar la copil).
Observarea prezenei degetelor hipocratice: deformarea falangelor
distale i a unghiilor (unghii n sticl de ceasornic) ce poate s apar n
afeciuni:
pulmonare - broniectazii, mucoviscidoz, abces pulmonar,
tuberculoz;
cardiace - malformaii congenitale de cord cianogene,
endocardit bacterian subacut;
gastrointestinale i hepatobiliare - sindrom de malabsorbie,
bolile inflamatorii intestinale, sindrom hepatopulmonar;
altele - hipertiroidism,talasemie;
idiopatic - 60% din cazuri.

Palparea se realizeaz dup poziionarea copilului n decubitus


dorsal i eventual n decubitus lateral stng pentru a percepe mai bine ocul
apexian (la copilul mare poate fi efectuat i n poziie eznd sau n

48
ortostatism). Aceasta se realizeaz prin aplicarea a 2 3 degete (la sugar)
sau a ntregii palme (la copil).
n primii ani de via ocul apexian poate fi palpat n spaiul IV i.c, la
1 2 cm extern de linia medioclavicular stng, ulterior se palpeaz n
spaiul V ic, pe linia medioclavicular stng, la fel ca la adult.
n perioada de sugar ocul apexian nu este ntotdeauna palpabil,
perceperea lui fiind afectat de caracteristicile respiraiei (tip toraco-
abdominal), de distensia stomacului postprandial sau de poziia sugarului.
Prin palparea regiunii precordiale cu podul palmei pot fi percepute
fremismente (vibraii cu caracter aspru).
Acestea evideniaz prezena unor turbulene n cavitile cordului
sau la emergena vaselor mari care pot s apar n cazul prezenei
defectului septal ventricular, a stenozei valvulare aortice / pulmonare sau a
tetralogiei Fallot.
Pulsul periferic trebuie evaluat prin palpare, nc din perioada
neonatal, la nivelul arterei:
brahiale - fosa antecubital
radiale - mai greu de perceput dect cel de la nivelul arterei
brahiale, la copilul cu vrsta mai mic de 2 ani
temporale - preauricular bilateral
femurale la jumtatea distanei dintre creasta iliac i
simfiza pubian
tibiale posterioare i pedioase - mai greu de perceput dect cel
de la nivelul arterei femurale.
Pulsul trebuie s fie ferm, bine btut i bine localizat.
De reinut: Absena sau diminuarea pulsului la nivelul arterei
femurale este sugestiv pentru coarctaia de aort.
Un puls slab, filiform, dificil de perceput este sugestiv pentru
disfuncia miocardic i insuficiena cardiac congestiv, mai ales dac
49
asociaz i tahicardie. Aceasta va fi apreciat n raport cu valorile normale
ale frecvenei cardiace la diferite vrste (tab. V).
TABELUL V
Valorile normale ale frecvenei cardiace
Vrsta Valoare medie Interval de valori
(bti/minut) ( 2DS)
Nou-nscut 140 90 - 190
6 12 luni 115 75 155
2 6 ani 103 68 138
10 14 ani 85 60 - 115

Valori crescute ale pulsului (mai mari de 180 200 bti/minut) apar
n tahicardia paroxistic supraventricular (TPSV).
Bradicardia la sugar sau copilul mic se poate datora ingestiei
medicamentoase, hipoxiei, hipertensiunii intracraniene sau tulburrilor de
ritm cardiac.
Tensiunea arterial (TA) se determin n mod curent la copilul cu
vrsta mai mare de 2 ani. La sugar aceasta va fi determinat n cazul n care
anamneza i/sau examenul clinic sugereaz existena unor valori anormale.
Cea mai frecvent cauz de apariie a unor valori eronate ale TA la
copil este utilizarea unei manete de mrime necorespunztoare: maneta
ngust va determina obinerea unor valori crescute, n timp ce maneta lat
va mpiedica poziionarea corect a stetoscopului.
Pentru a determina cu acuratee tensiunea arterial maneta utilizat
trebuie s acopere 2/3 din lungimea braului / coapsei.
Valorile tensiunii arteriale variaz cu vrsta, sexul i talia copilului.
Interpretarea corect a acestora se realizeaz cu ajutorul metodei
percentilelor (tab. VI):
valori normale - sub percentilul 90

50
valori normal nalte - ntre percentilele 90 i 95
valori nalte peste percentilul 95
TABELUL VI
Valori normal nalte i nalte ale tensiunii arteriale la copil
Vrsta TA TA sistolic TA TA sistolic TA sistolic
pentru talie diastolic pentru talie pentru talie
biei pentru talie fete fete
(valoare biei (valoare (valoare
medie - (valoare medie - medie -
percentilul medie - percentilul percentilul
50) mmHg percentilul 50) 50) mmHg
50) mmHg
mmHg
1 an Percentil 90 98 53 100 54
Percentil 95 102 57 104 58
6 ani Percentil 90 110 70 107 69
Percentil 95 114 74 111 73
14 ani Percentil 90 125 78 122 79
Percentil 95 128 82 126 83

La copil, ca i la adult valorile tensiunii arteriale msurate la nivelul


coapsei sunt cu aproximativ 10 mmHg mai crescute dect cele msurate la
nivelul braului. Atunci cnd acestea au valori egale sau mai mici dect cele
msurate la nivelul braului trebuie suspicionat coarctaia de aort.

Frecvent anxietatea, plnsul sau jocul determin valori crescute ale


TA, de aceea se recomand repetarea determinrilor dup ce se ctig
ncrederea copilului. Dac valorile se menin ridicate se impun investigaii
suplimentare pentru precizarea etiologiei (tab. VII).

De reinut: Diagnosticul de hipertensiune arterial trebuie stabilit cu


mare acuratee pentru a nu eticheta n mod fals ca fiind hipertensiv un copil
/adolescent care ulterior va fi astfel stigmatizat social, va avea activitatea
fizic limitat sau va avea efecte secundare ale medicaiei.

51
TABELUL VII
Cauze de hipertensiune arterial la copil
Cauze de hipertensiune arterial persistent la copil
Nou-nscut i sugar Stenoz de arter renal
Tromboz de arter / ven renal
Malformaii congenitale renale
Coarctaie de aort
Displazia bronhopulmonar
Copil mic i precolar Stenoz de arter renal
(1 6 ani) Afeciuni ale parenchimului renal
Coarctaie de aort
Neuroblastom
Tumor Wilms
colar Afeciuni ale parenchimului renal
(7 12 ani) Anomalii reno-vasculare
Coarctaie de aort
Cauze endocrine
Cauze iatrogene
Hipertensiune arterial esenial
Adolescent Hipertensiune arterial esenial
(12 18 ani) Afeciuni ale parenchimului renal
Coarctaie de aort
Cauze endocrine
Cauze iatrogene

Percuia
Datorit posibilitilor de investigaie aprute (ecocardiografie,
tomografie computerizat, imagerie prin rezonan magnetic nuclear),
percuia i-a pierdut din importana clinic i nu mai este utilizat.
Mai poate fi efectuat n situaiile n care ocul apexian este slab
perceptibil / absent: cardiopatii dilatative, pericardite exsudative, etc.

Ascultaia
Reprezint metoda cea mai important de examinare a cordului.
Se recomand efectuarea ascultaiei dup poziionarea copilului att
n decubitus dorsal ct i n decubitus lateral stng, sistematizat, n toate
focarele, ncepnd cu:

52
spaiul II intercostal (i.c.) parasternal drept focarul aortei;
spaiul II i.c. parasternal stng focarul pulmonarei;
spaiul II III i.c. parasternal stng focarul Erb;
spaiul IV i.c. stng linia medioclavicular focarul mitralei;
1/3 inferioar a sternului focarul tricuspidei.
Utiliznd plnia stetoscopului pentru frecvenele nalte i diafragmul
stetoscopului pentru frecvenele joase vor fi evaluate caracteristicile
zgomotelor cardiace (zgomotul 1 Z 1; zgomotul 2 - Z 2):
calitatea clare, distincte (n mod normal);
concordana cu pulsul radial;
intensitatea Z 1 se percepe mai puternic n regiunea apical, iar
Z 2 la baza cordului;
- Z 1 se intensific n febr, exerciii fizice, anemie,
dar i n stenoza mitral;
- variaii ale intensitii Z 1 pot indica aritmii severe ce
impun efectuarea unor investigaii suplimentare;
ritmul - regulat (n mod normal);
- aritmia sinusal este fiziologic; frecvena cardiac crete
n inspir i diminu n expir.

La ascultaie mai pot fi percepute:


zgomotul 3 - frecvent la copil, are o tonalitate joas, este audibil la
apex sau n 1/3 inferioar a sternului, parasternal stng; nu are semnificaie
patologic;
zgomotul 4 rar la copil, este audibil naintea Z 1; se asociaz cu
scderea complianei ventriculare (ex: insuficiena cardiac congestiv);
sufluri:
dup faza ciclului cardiac: sistolice / diastolice / sistolo-diastolice
dup mecanismul de producere:
53
organice (n stenoze /insuficiene valvulare, comunicri anormale
ntre cavitile cordului) nu variaz la examene repetate, au intensitate
maxim ntr-un anumit focar i prezint iradiere (ex: interscapular, axilar,
pe carotide);
funcionale (prin distensia inelului de inserie al unor valvule) se
accentueaz cnd afeciunea cardiac se agraveaz sau dispar dup un
tratament corect, nu se propag / se propag ntr-o zon limitat;
accidentale sau inocente (de exemplu n anemie, hipertiroidie,
hiperkinetism) dispar o dat cu tratamentul corect al afeciunii de baz,
se ascult pe o arie mare precordial, nu iradiaz, variaz cu poziia
pacientului i cu respiraia.
caractere:
intensitatea:
gradul I - suflu fin, dificil de auzit
gradul II - suflu fin, se aude imediat cu stetoscopul
gradul III - suflu de intensitate medie
gradul IV - suflu de intensitate mare
gradul V - suflu foarte intens
gradul VI - suflu foarte intens, care se aude fr stetoscop
tonalitatea: joas (ex: stenoza mitral) / nalt (ex: insuficiena
aortic);
raport cronologic: proto /mezo /tele /holo sistolic sau diastolic;
timbrul: aspru (ex: stenoza aortic), dulce aspirativ (ex: insuficiena
aortic), muzical (ex: insuficiena mitral);
morfologia: crescendo /descrescendo etc.;
variabilitatea: modificarea caracterului suflului n funcie de efortul
fizic, schimbarea poziiei copilului, respiraie.

54
Suflurile inocente, nepatologice:
sunt, de cele mai multe ori, sistolice, au timbru muzical i tonalitate
joas;
la ascultaie se percep n spaiul II III i.c. parasternal stng;
prin schimbarea poziiei copilului pot s dispar;
nu se intensific n timp i nu afecteaz dezvoltarea staturo-ponderal a
copilului.
Suflurile organice:
apar n malformaii cardiace congenitale (la copilul cu vrsta mai mic de
3 ani) sau dobndite (cardita reumatismal la copilul cu vrsta mai mare
de 3 ani).
La ascultaie se mai pot percepe:
cracmente cracmentul de deschidere a valvei mitrale/tricuspide
(scurt, puternic, cu frecven nalt); cracmentul pericardic (tonalitate
nalt, sonoritate crescut, se ascult mezocardiac);
frectura pericardic zgomot superficial, de du-te-vino,
suprapus peste zgomotele cardiace; nu iradiaz.

De reinut: Particular, la nou-nscut, sugar i copilul mic se


recomand realizarea ascultaiei atunci cnd acesta este linitit, anterior
efecturii unor manevre ce ar putea provoca disconfort i ulterior plnsul
copilului.
La copilul mare tehnica este similar cu cea efectuat la adult.

3. Aparatul digestiv
Examenul clinic va fi precedat de o scurt anamnez referitoare la:
- tipul de alimentaie al copilului (natural /artificial /mixt /
diversificat);
- modificarea apetitului (pstrat /diminuat /exagerat);

55
- prezena de greuri i vrsturi (tab. VIII) acestea sunt
caracteristice pentru afeciunile gastro-duodenale dar nu patognomonice,
deoarece pot s apar i n alte afeciuni (ex: meningit, encefalit,
hipertensiune intracranian, cetoacidoz diabetic etc);
- frecvena i aspectul scaunelor (tab. IX);
- durerile abdominale cu particularitile lor de intensitate, durat,
localizare, iradiere etc.

TABELUL VIII
Vrsturile caracteristici
Vrsturi Caracteristici
Coninut Alimente digerate /nedigerate
Secreie biliar
Frecven Rare
Frecvente
Incoercibile
Cantitate Moderat
Masiv
Miros Aceton cetoacidoz diabetic
Amoniac gastrita uremic
Fecaloid fistule ileo-colice
Aspect (culoare) Galben coninut gastric
Verde nchis coninut biliar
Maro nchis coninut fecaloid
Rou deschis snge proaspt
Rou nchis snge digerat

TABELUL IX
Scaunele - caracteristici
Scaune Caracteristici
Frecven Normal, n funcie de alimentaie:
la nou nscut 3 7 scaune/zi;
la sugar 1 3 scaune /zi;
la copil 1 2 scaune/zi
Diaree: creterea frecvenei scaunelor i/sau scderea consistenei
acestora cu resturi alimentare nedigerate
Constipaie: eliminarea unui scaun ferm/dur la un interval > de 3 zile,
de consisten crescut, n cantitate i volum mic, uneori sub form de
schibale
56
Scaune Caracteristici
Aspect Semiconsistent/ lichid mai frecvent n alimentaia natural
Pstos, galben deschis - mai frecvent n alimentaia artificial;
Pstos, verzui - aspect de scaun oxidat
Lichidian / apos - diaree
Brun nchis tratament cu preparate de fier per os
Alimente nedigerate diaree acut, sindroame de malabsorbie etc.
Mucus i snge invaginaie intestinal, diaree infecioas
Pamblic boala Hirschprung
Spumos, urt mirositor fibroza chistic

Examinarea aparatului digestiv se realizeaz prin inspecie, palpare,


percuie i ascultaie.
Inspecia abdomenului - vezi examenul pe segmente.
Palparea abdomenului, monomanual sau bimanual, iniial
superficial, ulterior profund, se va face cu minile nclzite i micri
blnde, ncepnd din fosele iliace i naintnd spre hipocondrul respectiv.
Atunci cnd copilul acuz o durere localizat, regiunea respectiv va fi
palpat la final.
Palparea superficial a peretelui abdominal permite aprecierea
calitii tegumentelor i a esutului celular subcutanat, a tonusului
muscular, a cldurii i sensibilitii tegumentelor sau a prezenei
hiperesteziei cutanate.
Palparea profund permite decelarea punctelor dureroase, a limitelor
i consistenei organelor, a unor formaiuni tumorale (la acestea se vor
descrie localizarea, forma, mrimea, mobilitatea, consistena, sensibilitatea,
participarea la micrile respiratorii).
Ficatul:
- marginea inferioar, n mod normal, la sugar i copilul mic poate
ajunge pn la 1 2 cm sub rebordul costal; este moale, neted, regulat;

57
- marginea superioar se determin prin percuie i se gsete n
spaiul V sau coasta a V-a pe linia medio-clavicular dreapt, coasta a VII-
a pe linia axilar anterioar i coasta a IX-a, a X-a pe linia scapular.
Delimitarea marginii superioare permite diferenierea hepatomegaliei
de ficatul cobort din pneumopatiile acute cu emfizem.
Scratch test-ul: combin palparea cu ascultaia se plaseaz
stetoscopul n aria matitii hepatice i cu vrful indexului se traseaz linii
paralele cu presupusa margine a ficatului, pornind din fosa iliac dreapt.
Sunetul crete brusc n intensitate cnd se ajunge la marginea inferioar a
ficatului.
Splina, n mod normal, se palpeaz la 1 2cm sub rebordul costal
stng la sugar i copilul mic, n timp ce la copilul mare este la rebord sau
nepalpabil.
n cazul prezenei ascitei se impune efectuarea a dou manevre de
examinare:
- semnul valului: faa palmar a unei mini se plaseaz la nivelul
unui flanc, iar cu degetele celeilalte mini se execut percuii
ritmice n cellalt flanc unda de percuie transmis prin
intermediul lichidului de ascit va fi simit sub form de und
sau val n partea opus;
- palparea prin balotare: presiune brusc pe formaiunea tumoral
(ficat, splin) care se scufund n lichid, revenind imediat n
poziia iniial (semnul cubului de ghea ntr-un butoi cu ap).

De reinut:
- hiperestezia cutanat poate fi ntlnit n peritonite;
- hepatomegalia - marginea inferioar a ficatului este palpabil la
mai mult de 2 cm sub rebordul costal; consistena este crescut;
cauze: infecii, afeciuni inflamatorii, metabolice sau genetice, neoplazii;

58
- hepatomegalia dureroas se ntlnete n insuficiena cardiac
congestiv sau n bolile metabolice de stocaj;
- splenomegalia poate fi ntlnit n infecii, afeciuni hematologice
(anemia hemolitic), inflamatorii sau autoimune, boli metabolice de stocaj.

Percuia abdomenului completeaz ceea ce s-a decelat prin


inspecie i palpare, stabilind dimensiunea, consistena organelor
abdominale, prezena de lichid sau aer n abdomen, prezena unor
formaiuni abdominale.
Percuia se efectueaz pornind de la punctul cel mai nalt al
abdomenului spre zonele inferioare (sub form de raze de soare). Cel mai
frecvent se ncepe din epigastru i se obine o matitate cu concavitatea n
sus.
Percuia maselor abdominale solide din abdomenul inferior
constat prezena unei matiti cu concavitatea n jos (glob vezical, chist
ovarian, tumor ovarian).
Ascultaia abdomenului n mod normal pune n eviden
prezena unor zgomote hidroaerice date de peristaltica intestinal.
Acestea pot prezenta modificri n diverse afeciuni:
diminuarea frecvenei zgomotelor peritonita acut;
intensificarea frecvenei zgomotelor gastroenterite, faza iniial a
ocluziei;
dispariia zgomotelor - ileus paralitic i dinamic (silentio abdominal).
Decelarea unui suflu sistolic la ascultaia abdomenului sugereaz,
n funcie de localizare:
n zona supraombilical anevrism de aort abdominal
n hipocondrul drept sau stng stenoza de artere renale
Examinarea aparatului digestiv se ncheie cu examinarea regiunii
anale i perianale.
59
La nou-nscut este obligatorie verificarea permeabilitii anale
prin trecerea unei sonde.
La sugar se remarc frecvent prezena eritemului de scutec
(diaper rash).
Alte elemente patologice ce pot fi ntlnite:
- fisuri anale (constipaie cronic; boala Crohn);
- prolaps rectal (dificulti de defecaie; frecvent asociat cu
fibroza chistic);
- polipi;
- hemoroizi.
Tueul rectal nu face parte din examenul clinic pediatric de
rutin, dar trebuie efectuat ori de cte ori este suspicionat o patologie
intraabdominal, pelvin sau perirectal. Decelarea unei sensibiliti n
timpul efecturii acestuia sugereaz prezena unui proces infecios sau
inflamator (ex. abces, apendicit).

4. Aparatul uro-genital
Examenul clinic va fi precedat de o scurt anamnez referitoare la:
- miciuni: numr, caracter (spontan, nedureros, controlat, n jet
continuu sau ntrerupt etc.);
- aspectul macroscopic al urinii, dac pteaz scutecul prin prezena
pigmenilor biliari sau a cristalelor de acid uric.
Frecvena miciunilor este, n mod normal, mai crescut n perioada
de sugar i copil mic (10-20 miciuni/zi n semestrul I de via, 10-12/zi
ntre 1-2 ani).
La sugar oliguria este definit de eliminarea unei cantiti de urin
mai mic de 1 ml/kg/or, n timp ce la copil aceasta reprezint eliminarea a
mai puin de 0,5ml urin/kg/or.

60
Controlul miciunilor se realizeaz n jurul vrstei de 4 - 5 ani.
Emisiile involuntare de urin (enurezis) reprezint un motiv frecvent de
solicitare a consultului pediatric. Anamneza i investigaiile paraclinice
permit precizarea tipului de enurezis (diurn/nocturn; primar/secundar)
precum i a conduitei terapeutice.
Palparea rinichilor se face bimanual, n decubitus dorsal sau lateral
de partea opus, prin aplicarea unei mini n regiunea lombar, n timp ce
cu cealalt se deprim peretele abdominal spre coloana vertebral. n mod
normal poate fi palpat polul inferior al rinichilor la sugarii cu malnutriie
medie/grav.
Mrirea de volum a rinichilor poate fi ntlnit n hidronefroz,
rinichiul polichistic, tromboza de ven renal, tumora Wilms.
Sensibilitatea regiunii lombare poate fi apreciat la copilul mare prin
efectuarea manevrei Giordano.
Organele genitale externe se examineaz prin inspecie i palpare.
La biei:
prin inspecie se apreciaz aspectul penisului, testiculelor i
scrotului, precum i poziia meatului uretral;
prin palpare se verific prezena testiculelor n scrot i se face
decolarea glandului.
De reinut:
- fimoza este fiziologic n perioada de sugar i de copil mic;
- hipospadiasul este cea mai frecvent anomalie de deschidere a
uretrei i necesit corecie chirurgical la vrsta de 2 3 ani;
- hidrocelul este frecvent la nou-nscut i retrocedeaz spontan pn
la vrsta de 1 an; n caz contrar se impune intervenia chirurgical;
- testiculul necobort (criptorhidia) uni/bilateral se ntlnete mai
frecvent la nou-nscutul prematur; de cele mai multe ori acesta coboar

61
pn la vrsta de 1 - 2 ani; n caz contrar se recomand evaluare
chirurgical;
- testiculul flotant nu necesit tratament;
- testiculul retractil beneficiaz de aceeai atitudine ca i testiculul
necobort congenital;
- hernia inghinal/inghino-scrotal, mai frecvent pe partea dreapt,
se asociaz adesea cu hidrocelul; tratamentul este conservator pn la
vrsta de 1 an, ulterior necesitnd corecie chirurgical.

La fetie, prin inspecie se examineaz labiile i clitorisul.


n mod normal labiile mari acoper labiile mici. La nou-nscuii
prematur labiile mici ies n afara labiilor mari.
La nou-nscut se remarc tumefierea regiunii vulvare sub influena
hormonilor estrogeni materni. De asemenea, n primele sptmni de via,
se poate asocia i o secreie vaginal albicioas / cu striuri sanguinolente.
Coalescena labiilor mici poate fi ntlnit la sugar i copilul mic, pe
fondul unui nivel sczut de estrogeni, a unui proces inflamator local sau a
unui traumatism. Tratamentul este conservator sau const n aplicaii locale
de creme cu estrogeni / betametazon.
Ambiguitatea genital, mai rar ntlnit, constnd n masculinizarea
organelor genitale externe feminine (fuziunea labiilor mari i hipertrofia
clitorisului), este sugestiv pentru tulburri endrocrine (hiperplazia
congenital de suprarenal).

5. Sistemul nervos

a. Starea de contien (capacitatea pacientului de integrare n


timp i spaiu):

62
La sugar i copilul mic se apreciaz reacia la stimulii verbali i
eventual dureroi.
La copilul mare starea de contien va fi apreciat n acelai
mod ca la adult.
De reinut:
Tulburri de contien:
Somnolen copilul este moleit, vorbete cu dificultate (ex: n
context febril);
Obnubilare copilul prezint dificulti n a se orienta temporo-
spaial (ex: stri grave intoxicaii, infecii grave, encefalopatii, etc.);
Stupoare copilul prezint o tulburare grav a contienei i o
evident dezorientare temporo-spaial (ex: tumori cerebrale, encefalopatii,
stri toxice grave);
Pierderea contienei poate fi de scurt durat, tranzitorie
(lipotimie, sincop) sau pentru o perioad mai ndelungat de timp (com).

b. Motilitatea
Se va remarca prezena micrilor involuntare care lipsesc n
mod normal la copil:
fasciculaiile i fibrilaiile musculare contracii rapide,
limitate la suprafaa muchilor, determinate de intoxicaii endo/exogene
(insuficiena hepatic / renal / respiratorie, etc.);
tremurturile oscilaii ale extremitilor corpului, fine, rapide
(emoii, consum excesiv de cafea, hipertiroidism, intoxicaii cu plumb,
arsenic, mercur) sau rare, mai ample (flapping tremor n insuficiena
hepatic);
micrile atetozice micri lente, permanente (boala Wilson);
micrile coreice micri ample, involuntare, rapide, aritmice
i de scurt durat (reumatism articular acut, encefalite);

63
convulsiile contracii intermitente ale muchilor, cu o durat
variabil, tonice (produc rigiditatea segmentelor interesate), clonice
(produc micri violente, ample, dezordonate ale ntregului corp) sau
tonico-clonice; pot s apar n epilepsie, hipertensiune intracranian,
tulburri metabolice / vasculare, intoxicaii exogene;
contractura permanent tetanie, isterie, afeciuni cerebrale,
tetanos, turbare.

Tulburrile de coordonare din cadrul sindromului cerebelos pot


fi evideniate la copilul cu care se poate colabora, prin efectuarea: probei
index nas / clci genunchi etc.
Utilizarea preferenial a unei mini (dreptaci/ stngaci) devine
evident dup vrsta de 2 ani, pn la aceast vrst copiii fiind ambidextri.

De reinut: dac pn la vrsta de 2 ani copilul este unidextru, se


impune investigarea unei eventuale patologii a membrului superior
neutilizat.

c. Sensibilitatea
La sugar se poate examina numai sensibilitatea tactil se
atinge palma copilului cu un obiect i el va flecta degetele sau se atinge
comisura bucal i sugarul va ntoarce capul n direcia atingerii, schind
cu buzele micri de supt.
Examenul sensibilitii profunde, condiionat de capacitatea
copilului de a putea localiza i aprecia intensitatea stimulilor, este dificil la
aceast vrst. De asemenea nu se recomand utilizarea unor obiecte
neptoare, care ar accentua starea de disconfort a sugarului.
La copilul mare vor fi evaluate att sensibilitatea tactil ct i cea
dureroas.

64
d. Excitabilitatea mecanic neuro-muscular permite
obiectivarea unei hipocalcemii prin explorarea urmtoarelor semne:
Semnul Chvostek - prin percutarea nervului facial la jumtatea
distanei dintre comisura bucal i lobul urechii, se poate obine o
contractur muscular de diferite grade:
gradul I - contractura orbicularului buzelor (gura sub form de
bot de pete);
gradul II - contractura orbicularului pleoapelor, aripii nasului i
comisurii bucale;
gradul III - se contract i hemifaciesul de partea opus.
Semnul lui Trousseau (proba garoului) prin compresiunea
circular a braului la nivelul anului bicipital intern (traiectul nervului
median) se provoac flexia celor patru degete cu opoziia policelui (mna
de mamo).

e. Semnele de iritaie meningian


Redoarea cefei: imposibilitatea de a flecta anterior capul activ/
pasiv, astfel nct brbia s ating pieptul, din cauza contracturii
musculaturii din regiunea cervical.
Semnul lui Kernig: copilul este n decubitus dorsal, cu membrele
inferioare flectate (gambele flectate pe coapse i coapsele flectate pe
abdomen); semnul este pozitiv atunci cnd este imposibil efectuarea
extensiei genunchilor la un unghi mai mare de 135o fr a provoca durere.
Semnul lui Brudzinski (al cefei): copilul este n decubitus dorsal,
cu membrele inferioare n extensie; examinatorul cu o mn mpiedic
ridicarea copilului de pe planul patului i cu cealalt imprim o flexie
brusc a capului. Semnul este pozitiv atunci cnd se declaneaz flexia
ambilor genunchi.

65
Semnul lui Brudzinski (controlateral): copilul este n decubitus
dorsal, cu membrele inferioare n extensie; examinatorul efectueaz flexia
pasiv, brusc a unui membru inferior. Semnul este pozitiv atunci cnd
aceast manevr declaneaz flexia identic a membrului inferior
controlateral.

f. Examenul nervilor cranieni (tab. X):


TABELUL X
Modaliti de examinare a nervilor cranieni
Nerv Cranian Modaliti de examinare
I - Olfactiv Se testeaz la copilul mare; la nou-nscut/ sugar se observ apariia
grimasei feei la un miros puternic.
II - Optic Cmpul vizual se testeaz ca la adult
Acuitatea vizual se poate evalua dup vrsta de 3 ani
III, IV, VI Copilul va urmri cu privirea o lumin/un obiect (jucrie)
Nervii
oculomotori
V - Trigemen Se ating tegumentele feei cu un tampon moale (testarea ramului
senzitiv).
Copilul va fi rugat s efectueze micri de masticaie (testarea ramului
motor).
VII - Facial Se observ simetria feei atunci cnd copilul execut diverse micri
(fluier, ridic sprncenele, nchide ochii etc.).
VIII Acustico- Se verific ncepnd de la vrsta de nou-nscut; se urmrete apariia
vestibular unei reacii din partea copilului (ex. clipire, tresrire) ca urmare a
producerii unui zgomot brusc.
IX Se poate verifica ncepnd de la vrsta de nou-nscut prin observarea
Glosofaringian apariiei grimasei feei la un gust puternic/neplcut.
La copil se remarc reacia acestuia la diverse soluii (gust dulce, acru,
amar, srat).
X - Vag Se verific ncepnd de la vrsta de nou-nscut prezena reflexului de
deglutiie.
IX, X Se verific prezena reflexului de vom prin atingerea peretelui
posterior al faringelui cu o spatul.
XI - Spinal Se poate efectua doar la copilul care colaboreaz; se evalueaz
efectuarea micrilor de rotaie a capului i de ridicare a umerilor
mpotriva unei rezistene.
XII - Hipoglos Necesit colaborarea copilului; acesta este rugat s scoat limba

66
g. Examenul reflexelor
n mod particular, n perioada de nou-nscut i sugar se
evalueaz: - reflexele arhaice (primare) (tab. XI);
- reflexele comune cu adultul.

TABELUL XI
Reflexele arhaice (primare)
Reflex Tehnic Rspuns
Reflexul Se stimuleaz Copilul ntoarce capul Dispare dup vrsta
punctelor tegumentele la nivelul n direcia stimulului de 3 4 luni
cardinale comisurii bucale i schieaz micri de
supt
Reflexul de supt Se plaseaz n Copilul schieaz Dispare dup vrsta
cavitatea bucal a micri de supt de 3 4 luni
copilului indexul/
tetina/ suzeta
Reflexul Moro 1. Se trage brusc Copilul prezint Dispare ctre vrsta
scutecul pe care este extensia i abducia de 3 - 4 luni
aezat copilul simetric a braelor,
2. Se aeaz copilul n extensia degetelor.
poziie semieznd i Ulterior apare
se permite extensia micarea de adducie
brusc a capului, ce va i flexie parial a
fi imediat sprijinit de braelor, ca un gest de
examinator mbriare
Reflexul de Se plaseaz un obiect Copilul aga Dispare dup vrsta
agare n palma copilului (1) obiectul (1) de 3 - 4 luni
(palmar1 i Se aplic o presiune pe
plantar2) faa plantar a Copilul flecteaz Dispare dup vrsta
piciorului, la baza degetele (2) de 6 - 8 luni
degetelor (2)
Reflexul de Se sprijin copilul din Copilul va schia Dispare dup vrsta
mers automat axile, n poziie civa pai de 3 - 4 luni
vertical astfel nct
plantele s se sprijine
pe suprafaa de
examinare
Reflexul poziiei Se susine copilul din Copilul va flecta, Dispare dup vrsta
statice axile, n poziie ulterior va extinde de 4 - 6 luni
vertical i se membrul inferior
stimuleaz faa dorsal stimulat i va aeza
a piciorului prin planta pe suprafaa
atingerea marginii mesei
mesei de examinare

67
Reflex Tehnic Rspuns
Reflexul Babkin Se aplic cu policele, Copilul poate s
simultan o presiune la deschid gura, poate
nivelul palmei, s prezinte flexia sau
bilateral rotaia capului sau
prezint o combinaie
a acestora
Reflexul Galant Se susine copilul n Copilul prezint o Dispare pn la
(de ncurbare) palm, n suspensie micare de arcuire vrsta de 5 6 luni
ventral i se aplic o spre partea stimulat
presiune ferm cu
policele n lungul
regiunii paravertebrale
Reflexul tonic al Se plaseaz copilul n Copilul va adopta Dispare pn la
cefei (reflexul decubitus dorsal i i se poziia unui spadasin: vrsta de 4 6
poziiei de ntoarce capul ctre - de partea facial va luni
spadasin) stnga / dreapta extinde membrul
superior i va flecta pe
cel inferior;
- de partea occipital
va flecta membrul
superior i va extinde
pe cel inferior.

Reflexele comune cu adultul


Reflexele osteo-tendinoase
Reflexul tricipital i reflexul bicipital sunt mai dificil de obinut
n primele 6 luni de via.
n mod curent se efectueaz :
1. Reflexul rotulian - prin percuia tendonului rotulian se obine
extensia brusc a gambei.
La copil tehnica este identic cu cea de la adult, n timp ce la
sugar se determin n poziia de decubitus dorsal.
2. Reflexul achilean - prin percuia tendonului lui Achile se
obine extensia piciorului.
La copil tehnica este identic cu cea de la adult, n timp ce la
sugar piciorul este inut n rotaie extern n mna examinatorului, pentru o
mai bun percepere a extensiei.

68
O alt metod de realizare a acestui reflex la nou-nscut i
sugarul mic const n fixarea gleznei cu o mn, n timp ce cu cealalt
mn se imprim piciorului o micare brusc de flexie dorsal. Se obine o
succesiune de maxim 10 clonii (micri rapide, ritmice de flexie plantar).
3. Reflexul bicipital prin percuia tendonului bicepsului se
obine flexia antebraului pe bra.
La copil tehnica este identic cu cea de la adult, n timp ce la
sugar percuia se efectueaz interpunnd policele examinatorului.

Reflexele cutanate
1. Reflexul cutanat plantar prin stimularea marginii externe a
plantei dinspre clci spre degete se obine flexia degetelor.
De reinut: din perioada de nou-nscut pn la vrsta de doi ani
se poate obine extensia halucelui i rsfirarea degetelor (semnul Babinski
pozitiv).
2. Reflexele cutanate abdominale (superior, mijlociu, inferior)
prin stimularea tegumentelor de la nivelul abdomenului cu micri
superficiale i rapide se obine o contracie localizat.
- reflexul abdominal superior se obine prin excitarea de la linia
median, oblic n jos i nafar, sub rebordul costal.
- reflexul abdominal mijlociu se obine prin excitarea de la
ombilic n sus i nafar.
- reflexul abdominal inferior se obine prin excitarea de la linia
median n sus i nafar, deasupra arcadei crurale.
De reinut: aceste reflexe sunt mai dificil de evideniat n
primele 6 luni de via.
3. Reflexul cremasterian - prin stimularea fin a tegumentelor de
pe faa intern a coapsei se obine ascensionarea testiculului n scrot de
aceeai parte.

69
De reinut: reflexul poate fi evideniat doar atunci cnd
testiculele sunt "coborte" n scrot.
4. Reflexul anal prin stimularea tegumentelor n regiunea
perianal se obine contracia brusc a sfincterului anal.
De reinut: absena acestui reflex sugereaz pierderea inervaiei
sfincterului anal extern din diverse afeciuni medulare (anomalii
congenitale spina bifida; tumori, traumatisme).

Reflexele pupilare (fotomotor i de acomodare)


1. Reflexul pupilar fotomotor apariia miozei (micorarea
pupilei) ca rspuns la un stimul luminos.
Tehnic: se acoper cu palma, apoi se descoper, succesiv, cte
un ochi i se urmrete reacia pupilei n urma expunerii la lumin
2. Reflexul pupilar de acomodare apariia miozei atunci cnd se
privete un obiect apropiat.
Tehnic: se apropie un obiect de ochii copilului dup ce acesta l
fixeaz cu privirea i se observ reacia de micorare a pupilei.
Acest reflex este prezent la natere, dar slab.
Acomodarea la distan se poate observa dup vrsta de 3-4 luni,
atunci cnd copilul urmrete bine cu privirea.
De reinut: reflexul rou pupilar (5)
- este un test screening, recomandat nc din perioada de nou-
nscut;
- poate fi absent n afeciuni ale cristalinului (cataract
congenital) sau corneei (leucokorie);
- reflexul este alb n afeciuni ale segmentului posterior al
ochiului: dezlipire/displazie de retin, opaciti vitreene, corioretinit,
retinoblastom.

70
h. Evaluarea forei musculare
Aprecierea forei musculare se realizeaz la copilul care
colaboreaz cu examinatorul n acelai mod ca la adult. n plus se poate
evalua i modul n care acesta trece din decubitus dorsal n poziie
vertical: n mod normal copilul nti va trece n ezut, apoi va flecta
genunchii, va aeza minile n lateral i mpingnd n ele se va ridica.

De reinut: n distrofiile musculare apare semnul Gower pentru


a realiza trecerea din clinostatism n ortostatism copilul se rostogolete i se
ridic sprijinindu-se n ambele mini, picioarele fiind n extensie (copilul
se car pe el nsui).

i. Evaluarea mersului
Dup perfecionarea mersului independent examenul clinic se va
ncheia cu aprecierea caracteristicilor acestuia. Se vor nota asimetria, lipsa
de coordonare i se va ncerca diferenierea cauzelor ortopedice (afeciuni
ale oldului, genunchiului, piciorului) de cele neurologice (paralizii
cerebrale, ataxie, boli degenerative).

De reinut:
mers vicios ca rezultat al unei dureri (boli reumatice, afeciuni
ale nervului sciatic);
mersul rigid mers cu pai mici;
mersul dezordonat coree;
mersul cosit membrul inferior descrie un arc de cerc n timpul
mersului (hemipareze spastice);
mersul talonat mers pe clcie (tabes);
mersul legnat, de ra n luxaia congenital de old,
miopatii grave;

71
mersul ataxic mers lent, rigid, cu lrgirea bazei de sprijin
(afeciuni cerebeloase);
mersul embrios mers dificil, nesigur, cu tendin de deviere n
lateral (intoxicaii acute cu alcool/ barbiturice, sindroame cerebeloase).

E. EXAMENUL CAVITILOR (cavitile nazale, cavitatea


bucal, conductul auditiv extern)
Acesta se realizeaz la finalul examenului clinic, deoarece poate
provoca un disconfort copilului.

Cavitile nazale:
n sala de natere se verific permeabilitatea foselor nazale cu
ajutorul unei sonde nazo-gastrice.
La copilul mai mare se recomand efectuarea inspeciei
vestibulului nazal cu ajutorul unui speculum. Se observ:
- culoarea mucoasei nazale
- prezena unor polipi
- deviaia septului nazal.
Evaluarea sensibilitii punctelor sinusale, n aceeai modalitate
ca la adult, se poate realiza dup vrsta de 6 - 10 ani, cnd toate sinusurile
paranazale sunt pneumatizate (maxilar la vrsta de 4 ani; sfenoidal la 5
ani; frontal la 6 10 ani).
De reinut:
- pruritul nazal asociat cu rinoreea seroas i mucoasa nazal
palid sunt sugestive pentru rinita alergic;
- rinoreea purulent poate fi simptom al sinuzitei;
- rinoreea purulent fetid unilateral este sugestiv pentru
prezena unui corp strin intranazal.

72
Cavitatea bucal:
Examinarea acesteia se realizeaz cu ajutorul unei spatule i a
unei surse de lumin.
nc din sala de nateri se examineaz (5):
Prin inspecie:
- integritatea elementelor anatomice (buze, gingii, palat dur, palat
moale)
- modificri ale limbii (macroglosie, ankiloglosie)
- prezena dinilor congenitali (supranumerari)
Prin palpare digital: integritatea palatului dur.
n perioada de sugar precum i la copilul cu care nu se poate
colabora examinarea cavitii bucale necesit prezena unei persoane care
s susin copilul cu faa spre examinator, blocndu-i cu o mn membrele
superioare i cu cealalt membrele inferioare.
Examinatorul cu o mn, exercitnd o presiune la nivelul frunii,
va imprima o micare de extensie a capului copilului, iar cu cealalt va
manevra spatula.
Se examineaz buzele, vestibulul bucal, gingiile, dinii, limba,
palatul dur i lueta. La toate aceste structuri anatomice se apreciaz
culoarea, dimensiunile, integritatea, prezena elementelor patologice.
Dup aplicarea unei presiuni, cu spatula, ctre baza limbii se
vizualizeaz pilierii amigdalieni, amigdalele precum i peretele posterior al
faringelui.
Se apreciaz aspectul, dimensiunile, poziia i simetria
amigdalelor. Mrimea acestora variaz considerabil la copil, de aceea
aprecierea gradului de hipertrofie se realizeaz cu ajutorul unei scale de la 0
la 4+:
gradul 0: amigdalele nu depesc lojele
gradul 1+: amigdalele ocup < 25% din spaiul interamigdalian

73
gradul 2+: amigdalele ocup < 50% din spaiul interamigdalian
gradul 3+: amigdalele ocup < 75% din spaiul interamigdalian
gradul 4+: amigdalele ocup > 75% din spaiul interamigdalian
n perioada copilriei se remarc frecvent prezena unor cripte
adnci la nivelul amigdalelor, ce pot conine resturi alimentare, fr
semnificaie patologic.

De reinut:
fisuri labiale febr, respiraie bucal, deshidratare;
paloarea mucoasei labiale i bucale anemii;
cianoza mucoasei labiale i bucale malformaii congenitale
de cord cianogene;
gingii roii, tumefiate, sngernde infecii, nutriie
deficitar, igien oral precar;
mucoasa bucal carminat acidoz;
ulceraii ale mucoasei bucale iritaii, traumatisme, infecii
virale/bacteriene;
mucoasa jugal, n dreptul molarilor semnul Koplik
(rujeol) - micropapule albicioase, granulare, izolate sau grupate,
nconjurate de o areol congestiv, aderente la mucoas;
pete albicioase pe limb, gingii, mucoasa bucal (muguet)
candidoza bucal, frecvent la sugar n timpul/post antibioterapie (trebuie
difereniate de resturile de lapte, care se detaeaz uor i las mucoasa
curat); candidoza bucal la copilul mare sugereaz imunodeficiena
(infecia HIV, neoplazii, chimioterapie);
limba roie deficien de vitamine, scarlatin (limba
zmeurie);

74
glosoptoza / protruzia limbii paralizie cerebral, retard
mental;
limb mare, protruziv hipotiroidism congenital, sindrom
Down;
palat dur ogival (nalt) dificulti de supt (sugar), de vorbire
(copil mare);
secreia salivar este crescut n perioada de erupie dentar
(sialoree).

Dentiia:
- temporar = 20 dini
- definitiv = 32 dini
Dezvoltarea normal a dentiiei este condiionat de aportul adecvat
de proteine, vitamin D, calciu, fosfor, fluor, funcionalitatea tiroidian i
igiena bucal.
Se examineaz aspectul, poziia, numrul dinilor, precum i
respectarea etapelor erupiei dentare (8).
Erupia dentar poate fi nsoit de sialoree, tumefierea mucoasei
gingivale, tulburri de tranzit intestinal, uoar indispoziie i insomnie.
Succesiunea dentiiei temporare:
- 6-8 luni cu incisivii mediani inferiori, apoi din 2 n 2 luni cte o
pereche:
- 8-10 luni incisivii mediani superiori;
- 10-12 luni incisivii laterali superiori;
- 12-14 luni incisivii laterali inferiori;
- 16-20 luni primii premolari superiori i inferiori;
- 18-22 luni caninii;
- 24-30 luni a doua pereche de premolari superiori i inferiori.

75
Succesiunea dentiiei definitive:
- 6-7 ani primii molari,
- 7-8 ani incisivii mediani,
- 8-9 ani incisivii laterali,
- 9-10 ani premolarii,
- 10-11 ani caninii,
- 12-14 ani a doua pereche de molari,
- 18-25 ani ultima pereche de molari (mselele de minte).

De reinut:
Cariile dentare sunt favorizate de colonizarea bacterian i
igiena precar a cavitii bucale;
Cariile de biberon localizate ndeosebi la nivelul incisivilor
superiori, sunt favorizate de utilizarea prelungit a biberonului n
administrarea alimentaiei;
Tetraciclinele sunt contraindicate la copilul cu vrsta mai mic
de 8 ani deoarece pot determina un aspect ireversibil ptat al dinilor;
Malocluzia i malpoziia dentar pot fi favorizate de suptul
excesiv al degetului i pot fi reversibile dac este combtut acest obicei
naintea vrstei de 6 7 ani;
Erupia poate fi ntrziat (primii dini apar dup 1 an)
rahitism, malnutriie, mixedem, sindrom Down.

Conductul auditiv extern


Examinarea urechii la copil este deosebit de important deoarece
permite identificarea unor la anomalii structurale (malformaii), funcionale
(tulburri de auz) sau a unor infecii (otite).
Se recomand examinarea otoscopic de rutin pentru a vizualiza
membrana timpanic.
76
n practica curent se poate aprecia sensibilitatea otic prin
semnul lui Vauchez: atunci cnd membrana timpanic este inflamat
obturarea conductului auditiv extern provoac iptul copilului (Vauchez
pozitiv).
De reinut:
Urechile mici sau jos implantate pot sugera asocierea unor
afeciuni congenitale renale;
Tulburrile de auz de diferite grade sunt mai dificil de
diagnosticat naintea vrstei de 2 ani, dar trebuie suspicionate ndeosebi
dac din antecedente se remarc: greutatea la natere mai mic de 1500g,
anoxia perinatal, medicaia ototoxic, infeciile congenitale,
hiperbilirubinemia sever, meningite.

77
DEZVOLTAREA PSIHO-MOTORIE A
COPILULUI 0-3 ANI

Dezvoltarea psiho-motorie a copilului este dependent de


maturarea sistemului nervos, de codul genetic individual i de influena
mediului social (9).

Perioada de nou-nscut
Perioadele de veghe sunt foarte scurte, noul nscut se trezete
numai la orele de alimentaie i adoarme frecvent n timpul suptului.
Activitatea sistemului nervos este reflex: reflexul de sugere, de
deglutiie, de strnut etc. Micrile membrelor sunt de mic amplitudine,
involuntare, necoordonate, fr scop. Hipertonia muscular care este mai
accentuat la nivelul muchilor flexori realizeaz poziia n flexie
asemntoare cu cea din viaa intrauterin. Muchii cefei sunt hipotoni.
n decubitus ventral nou nscutul la termen, poate s-i ridice
capul i s-l rsuceasc pe o parte.
n decubitus dorsal prezint hipertonia n flexie a extremitilor
i nu este prezent controlul flexorilor gtului, de aceea el nu poate s-i
menin capul pe linia median i l ine rsucit pe o parte.
n poziie eznd nou nscutul demonstreaz controlul redus al
musculaturii trunchiului :
- dac este sprijinit el se apleac cu totul nainte din olduri;

78
- spatele este rotunjit i capul cade nainte (poate un moment
s-i ridice capul care cade din nou).
Noul nscut reacioneaz prin plns la senzaiile neplcute
(fenomen subcortical).

La vrsta de o lun
La aceast vrst copilul devine mai relaxat. El fixeaz obiectele
care se afl n faa ochilor lui, micrile devin din ce n ce mai ample i
atunci cnd este dezbrcat "se ntinde".
Ridic capul de pe pat din cnd n cnd timp de cteva secunde
din poziia de decubitus dorsal sau ventral.

n cursul lunii a 2-a


Perioadele de veghe sunt mai lungi, spre sfritul lunii sugarul
rmne treaz pe toat durata prnzului.
Culcat n decubitus ventral ridic capul scurt timp, iar ctre sfritul
lunii a 2-a i ridic i umerii.
n poziia de decubitus dorsal ridic pentru scurt timp capul i
braele.
Urmrete cu privirea obiectele care se deplaseaz n cmpul su
vizual.
ncepe s emit vocale aspirate.
La 2 luni se linitete cnd aude o voce cunoscut sau muzic.

n cursul lunii a 3-a


Sugarul urmrete bine cu privirea obiectele i ntoarce capul
pentru a le privi atunci cnd, deplasndu-le lent, ele au depit cmpul su
vizual.

79
Sugarul i ndreapt privirea spre adultul care i vorbete, i
agit minile, le ntinde spre obiectele colorate sau sonore.
Zmbetul, care n primele sptmni de via era numai o reacie
motorie a muchilor feei, devine un rspuns emoional la zmbetul i
vocea adultului. Copilul gngurete (emite sunete muzicale modulate,
vocale), ncepe s recunoasc obiecte i persoane - se linitete la vederea
persoanelor care l ngrijesc sau la vederea biberonului dac plnge de
foame, reacioneaz negativ la persoanele strine.
ntoarce capul spre sursa sunetelor (reacia de orientare).

La vrsta de 3 luni
Micrile necoordonate i generalizate din primele sptmni de
via devin mai precise i mai coordonate.
Apare simetria i controlul bilateral al muchilor gtului.
Se dezvolt controlul flexiei la cap, gt i regiunea superioar a
trunchiului i ncepe orientarea median a capului, ochilor i membrelor
superioare.
Sugarul ridic i ntoarce capul, i sprijin greutatea corpului pe
antebrae, ridic partea superioar a toracelui de pe o suprafa plan.
Are perioade de veghe lungi - veghe linitit - n cursul crora
gngurete, privete obiectele din jurul su, se joac cu minile.
Relaiile cu adultul au o mare influen asupra copilului, apare
"reacia de nviorare n prezena adultului". El recunoate i se bucur la
vederea persoanelor care l ngrijesc, le zmbete i i mic minile i
picioarele cu vioiciune, rde, scoate sunete.
n rezumat, primele 3 luni de via pot fi privite ca perioada de
stabilire a relaiilor cognitive i afective ntre copil i persoane sau mediul
nconjurtor.

80
Perioada urmtoare, de la 3 la 6 luni, se caracterizeaz prin
elaborarea micrilor coordonate complexe: apucare, ntoarcere i trre.

n luna a 4-a
Este luna unei simetriei puternice, sugarul apuc obiectele i le
ine cu ambele mini pentru scurt timp. Micrile, fiind nc nesigure, o
parte din ncercrile de a apuca nu reuesc. Susinut n poziie vertical cu
palmele noastre sub axile, copilul se sprijin puin timp n picioare ntrind
articulaiile genunchilor.
n decubitus ventral capul i toracele sunt ridicate i meninute pe
linia median. Membrele superioare apropiate de corp ajut n susinerea
greutii corpului. Se observ ridicarea brbiei i elongarea gtului.
Activitatea i mobilitatea coloanei vertebrale progreseaz
determinnd creterea extensiei i nclinarea anterioar a pelvisului; cu
fiecare nou micare copilul i crete mobilitatea lombar/pelvin.
Flecteaz i face adducia oldului fiind capabil s-i ntind
minile i s-i prind genunchii. Poziia minilor pe genunchi este un nou
pas n cunoaterea propriului corp.
n luna a 4-a apar micri de rsucire a trunchiului i de
rostogolire din decubitus dorsal n decubitus lateral. La vrsta de 4-4 1/2
luni copilul se ntoarce de pe spate pe abdomen.

n luna a 5-a
Sugarul este capabil s stea sprijinit pe mini meninndu-le n
extensie i
poate s-i schimbe greutatea pe antebrae i s ridice una din mini.
Copilul apuc bine obiectele cu ambele mini i le duce la gur.
Se ridic din decubitus dorsal n poziie eznd cnd este ajutat
(apucat de ambele mini i tras uor n sus).

81
La vrsta de 5 luni st sprijinit ntre perne, apuc obiectele cu o
singur mn i ncearc s le ia n orice poziie s-ar afla.
Surde cnd i vede imaginea n oglind.

n luna a 6-a
Copilul se ntoarce de pe abdomen pe spate. Apuc bine obiectele
cu o singur mn i le manipuleaz.
ine n fiecare mn un obiect sau o jucrie. Poate s apuce
singur obiectele din jurul lui, cu siguran, ceea ce arat o apreciere exact
a distanelor la care ele se afl. ncepe s stea n ezut nesprijinit. Se trte
pe coate i genunchi. Articuleaz silabe izolate.
Formarea deprinderii de apucare este foarte important deoarece
ea lrgete activitatea copilului i constituie primul pas spre joc. Copilul
trece jucria dintr-o mn n alta, o examineaz, o arunc i apoi o reia.
Perioada urmtoare, de la 6 la 12 luni, se caracterizeaz prin
perfecionarea motilitii, formarea mersului i a limbajului.

n luna a 7-a
Copilul st nesprijinit, n ezut i se ridic singur din decubit
dorsal n ezut. Pronun silabe repetate stereotip (ma-ma-ma). Caut o
jucrie pierdut.

n luna a 8-a
Susinut de sub axile face pai. Se ridic din decubit dorsal sau
din poziie eznd n picioare ajutat (inut de ambele mini i tras uor n
sus). Aezat n picioare la marginea patului se menine, inndu-se cu
minile de marginea patului. Manifest un interes crescut pentru jucrii.
Plnge cnd i se ia jucria din mn, se bucur cnd o vede sau poate fi
linitit cu o jucrie. Se amuz lovind jucriile una de alta sau de arc.

82
n luna a 9-a
Copilul se ridic singur n picioare inndu-se cu minile de
marginea patului sau a arcului i ncepe s fac pai laterali n jurul
patului. Se trte pe palme i genunchi, formeaz pensa police-index astfel
inct poate apuca i ridica obiecte mici.
Interesul fa de mediul exterior crete, copilul urmrete
micrile adultului i le imit.
Execut micri simple imitnd pe adult i le repet la cerere,
face "pa" din palme. nelege interzicerea. ncepe s neleag denumirea
unor obiecte din imediata apropiere i le caut cu privirea atunci cnd este
ntrebat despre ele - leag percepiile vizuale de denumirea lor. Repet
silabe imitnd adultul.

n luna a 10-a
Merge inut de ambele mini. Micrile minilor se
perfecioneaz. i scoate ciorapul. nelege denumirea unor obiecte sau
pri ale corpului i le arat la cererea noastr. Pronun 1-2 cuvinte
bisilabice.

n luna a 11-a
St n picioare fr sprijin. Merge inut de o singur mn sau
sprijinindu-se de un scaun. Ridic i las jos obiecte. Repet cuvinte simple
prin imitaie, denumete obiectele prin bisilabe formate (inventate) de el.
Pronun 1-2 cuvinte cu sens: mama, papa.

n luna a 12-a
Face civa pai nesprijinit, pronun 3-4 cuvinte cu sens.

83
La vrsta de 1 an
Copilul merge singur. Mersul este nc nesigur, cu trunchiul
aplecat nainte, picioarele deprtate pentru a-i lrgi baza de susinere,
braele deprtate de corp. Limbajul este alctuit din 5-10 cuvinte. Copilul
execut ordine simple. Bea singur din can, ncepe s mnnce singur cu
linguria alimentele solide.

ntre 1 an i 1 an i 6 luni
Se perfecioneaz controlul sfincterelor. Urc i coboar scrile
n patru labe, coopereaz la mbrcat i dezbrcat, arat cu degetul ceea ce
dorete, suprapune 2-3 cuburi, mzglete cu creionul o hrtie.

La vrsta de 1 an i 6 luni
Formeaz propoziii simple. Cunoate culorile, un mare numr de
obiecte i aciuni, compar mrimile. Se cere la oli. Se uit la poze i
ntoarce filele unei cri. Merge bine, alearg. mpinge cu piciorul o minge.
ncepe s mnnce singur supa, s se spele pe mini, s joace jocuri cu
reguli.

La vrsta de 2 ani
Copilul urc i coboar singur scrile. Are o bun coordonare a
micrilor i execut micri complexe, fine: i ncheie nasturii, i pune
cordonul, danseaz. Apar aciuni cu scop determinat: cldete cuburi,
mbrac, hrnete i leagn ppua. Cere constant olia, chiar pentru
miciune.
ncepe s formeze fraze, se denumete pe el prin pronume,
numete pe ceilali copii din grup. Vocabularul se mbogete, ntre 2-3 ani
este alctuit din 250-300 cuvinte. Copilul ncepe s pun ntrebri, apar

84
manifestri de jen i zburdlnicie. Mnnc singur, ncearc s se
dezbrace singur.

La vrsta de 3 ani
Vocabularul este format din 500-600 cuvinte. Copilul vorbete
clar, corect, formeaz fraze lungi, spune "eu". Povestete mici evenimente,
recit poezii scurte, discut. Se mbogesc relaiile cu adultul, copilul
primete i execut noi nsrcinri. Se lrgete activitatea lui independent.
Spune "bun ziua", mulumete. Micrile sunt sigure. Joac n colectiv
diverse jocuri cu reguli.

Stimularea dezvoltrii psiho-motorii


Trebuie reinut c prezena adultului i relaiile dintre adult i
copil condiioneaz dezvoltarea acestuia.
Etapele dezvoltrii psiho-motorii sunt foarte mult influenate de
condiiile de mediu. Este necesar o stimulare continu senzitivo-senzorial
i motorie, precum i mult afeciune, blndee i interes din partea celor
care ngrijesc copilul. n jurul lui trebuie s se afle obiecte viu i divers
colorate, imagini, jucrii, el trebuie s aud cntece, o vorbire calm,
agreabil. Stimularea prin zmbet, vorbire, prin micrile pe care este ajutat
s le fac, prin jucriile care i se dau este necesar pentru activitatea
copilului. Adultul trebuie s imagineze i s antreneze copilul la executarea
unor secvene tot mai complicate de micri, jocuri i aciuni, stimulndu-i
interesul mai nti prin jucrii apoi prin imitaie. Persoanele din jurul lui
trebuie s vorbeasc foarte mult, clar i corect.

Jucriile
Pentru primele 6 luni de via jucriile vor fi uoare,
confecionate din material plastic, cauciuc, viu colorate, destul de mari

85
pentru a putea fi observate i apucate de copil: suntori cu forme i culori
variate, care produc sunete plcute, clopoei, animale, inele, mingi.
Jucriile nu trebuie s aib muchii sau coluri ascuite, poriuni care s
poat fi detaate i nghiite de copil. Pn la 3 luni jucriile se suspend
deasupra patului cu panglici colorate, dup 3 luni ele vor fi date n pat sau
n arc pentru dezvoltarea prehensiunii i a micrilor.
Se va acorda o mare atenie igienei i dezinfeciei jucriilor.
Pentru a stimula deplasarea sugarilor le artm n apropiere
obiecte pe care s doreasc s le apuce.
Dup 6 luni jucriile vor fi mai complicate i mai diverse astfel
nct s dea ocazia unor manipulri mai complexe i mai fine: crucioare,
mainue, cuburi, cutii cu bile mari.
Dup 1 an copiii vor avea: animale de diferite culori i mrimi,
ppui pe care s le poat mbrca i dezbrca, cuburi de lemn pentru
construcii, stegulee, cutii care se introduc unele n altele, cutii cu capace
care se pot scoate i pune la loc, jucrii pe rotile pe care s le trag dup ei,
piramide care se desfac n buci, jucrii mecanice cu resort, jucrii pentru
jocuri pe ap, cercuri, inele, mingi de diferite mrimi, cri, poze, pliante,
planuri nclinate, scri cu balustrade pentru urcat i cobort.
Dup 2 ani se adaug jucrii mecanice mai complexe,
demontabile, avioane, tractoare, rachete, crucioare de mpins, mobilier de
ppui, cri cu poze, creioane colorate, desene cu contur trasat care pot fi
colorate, plastilin, tblie, nisip, topogan, scnduri pentru mers n
echilibru, triciclete.
Atunci cnd un copil nva s mearg este bine s aib ghetue n
picioare i un plan dur pe care s peasc: podea, arc.
mbrcmintea copilului trebuie s aib o grosime i o croial
potrivite pentru a-i permite mersul i micrile.

86
ntrzieri ale dezvoltrii psiho-motorii pot fi produse de rahitism
(prin hipotonia muscular), malnutriia grav, condiii de mediu
nefavorabile i lipsa de stimulare din partea persoanelor care ngrijesc
copilul.
Dac examenul dezvoltrii psiho-motorii ridic unele ntrebri iar
prima impresie este aceea a unui copil cu perturbri ale achiziiilor, se
recomand repetarea examenului n condiii optime i eventual consultarea
unui specialist.

87
ALIMENTAIA COPILULUI

PRINCIPIILE ALIMENTAIEI CORECTE


N PERIOADA 0-1 AN (10)
1. Nevoia de lichide n primul an de via este de 150 ml/kg corp/zi, fr a
depi 1000ml/zi. Aceasta crete la 200ml/kg corp/zi n urmtoarele
situaii:
n perioada de nou-nscut
stri febrile
vara
n caz de deshidratare (diaree / vrsturi)
Exemplu:
G = 4000g nevoia de lichide este de 600 ml/ zi
G = 8000g nevoia de lichide este de 1000 ml/ zi
2. Nevoile calorice:
trimestrul I: 110 120 kcal/kg corp/zi
trimestrul II: 100 - 110 kcal/kg corp/zi
trimestrele III i IV: 90 - 100 kcal/kg corp/zi
Se adaug 10% la sugarii alimentai artificial, deoarece aciunea
dinamic specific (ADS) a proteinelor din laptele de vac este mai mare
dect ADS a proteinelor din laptele uman.
3. Nevoia de principii alimentare maximale este diferit n funcie de tipul
de alimentaie a sugarului (tab. XII):

88
TABELUL XII
Nevoia de principii alimentare maximale la sugar
Alimentat natural Alimentat artificial
Proteine 2 - 2,5 g/kg corp/zi 3 3,5 g/kg corp/zi
Lipide 4 - 6 g/kg corp/zi 4 - 6 g/kg corp/zi
Glucide 10 - 12 g/kg corp/zi 10 - 12 g/kg corp/zi

4. Echilibrul alimentar se recomand asigurarea unui raport optim ntre


principiile alimentare maximale (proteine, lipide, glucide):
P:L:G
1:2:4
5. Cel puin 50% din raia proteic a sugarului va fi reprezentat de
proteine de origine animal, pentru a asigura aminoacizii eseniali necesari
creterii.
6. Laptele uman se administreaz n cantitate de 150 200 ml/kg corp/zi.
7. Laptele de vac nu este recomandat n alimentaia sugarului, dar dac se
administreaz, cantitatea va fi de 100 ml/kg corp/zi, maxim 750 - 800
ml/zi, n diluie corespunztoare vrstei sugarului.
8. Se va administra sugarului alimentaia corespunztoare vrstei sale:
n primele 4 - 6 luni va fi alimentat natural/ artificial / mixt
dup 4 6 luni va fi alimentat diversificat.

De reinut:
Laptele de vac nu este recomandat n alimentaia sugarului deoarece
compoziia acestuia este inadecvat (tab. XIII) (11):
proteinele, n cantitate crescut, solicit funcia renal i pot avea
efect alergizant ( lactoglobulina Alergia la proteinele laptelui de
vac APLV);

89
glucidele, reprezentate exclusiv de lactoz (oligozaharidele lipsesc),
determin o mielinizare mai lent a SNC i favorizeaz apariia
constipaiei;
cantitatea mai sczut de glucide impune zahararea laptelui de vac
i a laptelui praf convenional;
lipidele sunt saturate, deficitare n acizi grai eseniali;
srurile minerale, n cantitate de 4 ori mai mare, determin creterea
nevoilor lichidiene;
are efect rahitigen prin absorbia deficitar a calciului;
favorizeaz apariia anemiei careniale prin coninutul sczut n fier
i absorbia deficitar a acestuia.
TABELUL XIII
Compoziia laptelui uman i a laptelui de vac
Lapte uman Lapte de vac
Reziduu uscat 12,5 14 g% 12,5 14 g%
Proteine 1 g% 3,5 g%
Lipide 3,5 g% 3,5 g%
Glucide 6,8 7 g% 4,8 5 g%
Sruri minerale 0,2 g% 0,8 g%
Valoare caloric 65 68 kcal/100 ml 65 - 70 kcal/100 ml

90
ALIMENTAIA NATURAL

Definiie:
Alimentaia sugarului n primele 4 6 luni de via exclusiv cu lapte
uman (12).
Se recomand iniierea alimentaiei cu lapte uman n primele 6 ore de
via, eventual nc din sala de nateri, dac starea de sntate a mamei i a
nou nscutului o permite.
Se recomand administrarea alimentaiei naturale la cerere, nu dup
un orar prestabilit, ceea ce a devenit realizabil prin sistemul rooming-in
(nou-nscutul st n acelai salon cu mama).
Menionm c este necesar s fie pstrat un interval de cel puin 1
2 ore ntre prnzuri, pentru a permite acumularea unei noi cantiti de lapte
i pentru apariia senzaiei de foame, care va asigura un supt eficient.
Iniial, cnd secreia lactat este mai redus supturile vor fi mai
frecvente (10 12 /zi), ulterior acestea se vor reduce ca numr, crescnd
intervalul dintre prnzuri, concomitent cu creterea cantitii de lapte/
prnz.
n stabilirea cantitii de lapte necesare copilului pot fi utilizate mai
multe criterii (vrst, greutate, nevoi calorice), dar n practica curent cel
mai des folosit este criteriul vrst.
Criteriul vrst pentru alimentaia natural este orientativ,
menionnd numrul minim de prnzuri (p) i cantitatea minim de lapte
uman/prnz. De exemplu:
Luna I: Ziua 1: lapte uman sau 50 ml Ser Glucozat 5%
Ziua 2: 8p x 20 ml lapte uman
Ziua 3: 8p x 30 ml lapte uman
91
Ziua 4: 8p x 40 ml lapte uman
Ziua 5: 8p x 50 ml lapte uman
Ziua 6: 8p x 60 ml lapte uman
Ziua 7: 8p x 70 ml lapte uman
Ziua 8: 8p x 80 100 ml lapte uman
Pn la sfritul lunii I la fel ca n ziua a 8-a (640 800 ml/zi)
Luna II: 8p x 90 110 ml lapte uman (720 880 ml/zi)
Luna III: 7p x 120 130 ml lapte uman (840 910 ml/zi)
Lunile IV, V, VI: 6p x 150 160 ml lapte uman (900 960 ml/zi)

Tehnica alimentaiei naturale

Administrarea laptelui uman presupune o pregtire prealabil nc


din perioada sarcinii. Medicul care monitorizeaz sarcina va consilia
gravida n ceea ce privete importana alptrii att pentru ea ct i pentru
copil i o va informa asupra posibilelor incidente de pe durata acesteia (13).
n ultimul trimestru de sarcin se recomand masarea zilnic a
snilor, timp de cteva minute, folosind alcool glicerinat, lanolin
neparfumat sau unguente cu vitamina A, D, E.
n maternitate mama va fi ajutat s deprind tehnica corect pentru
administrarea alimentaiei naturale.
Pregtirea mamei pentru alptare se va face cu puin timp nainte de
trezirea copilului, pentru a limita plnsul acestuia. Suptul va fi precedat de
splarea minilor i a snilor cu ap i spun. Ulterior snii vor fi uscai
prin tamponare uoar, iar la nivelul mameloanelor se va aplica o crem
emolient special (hipoalergenic, inodor, fr colorani sau alte
substane care ar putea duna copilului) pentru a preveni apariia ragadelor
(fisurilor) mamelonare.

92
naintea prnzului, dac este necesar, se recomand schimbarea
scutecului copilului, pentru a evita apariia vrsturilor prin manevrarea
postprandial.
Mama va adopta o poziie confortabil, n ezut sau culcat (dup
naterea natural cu perineorafie / cezarian). Copilului va fi aezat cu
capul sprijinit pe plica cotului, cu spatele pe antebraul mamei i ezutul
susinut cu palma acesteia. Ulterior se atinge uor gura copilului cu
mamelonul, pentru a declana reflexul de supt i pentru a determina
ntoarcerea capului copilului i deschiderea gurii. Pentru a putea prinde
mamelonul i o bun parte din areola mamar, copilul va fi apropiat uor de
sn.
n timpul prnzului mama va urmri ca snul s nu obstrueze nasul
copilului, inndu-l cu mna liber, cu policele deasupra i degetele
dedesubtul mamelonului. De asemenea va ncerca s in treaz un nou
nscut somnolent prin aplicarea unor stimuli uori la nivelul obrajilor,
brbiei, picioarelor sau braelor.
Copilul este lsat s sug la un sn pn cnd se detaeaz spontan
sau adoarme, ceea ce echivaleaz cu atingerea senzaiei de saietate.
Se recomand golirea complet a cte unui sn la fiecare prnz
pentru a stimula meninerea secreiei lactate.
Durata unui prnz va crete progresiv, de la 5-10 minute, n primele
3-5 zile, la 15-20 minute ctre sfritul primei luni de via.
Dup fiecare prnz copilul trebuie inut cteva minute n poziie
vertical, cu capul sprijinit pe umrul mamei i masat uor pe spate pentru
a elimina aerul nghiit n timpul suptului (eructaia).

Ideal, durata alimentaiei exclusiv naturale este de 6 luni, conform


recomandrilor Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS). Dup aceast

93
vrst se ncepe diversificarea, continund n paralel i administrarea
laptelui uman pn la vrsta de 2 ani (12).

Dieta mamei
Pe toat durata alptrii se recomand mamei o diet echilibrat, cu
un supliment zilnic de aproximativ 500 kcal fa de raia anterioar sarcinii.
Alimentaia va fi bogat n produse lactate (pentru un aport crescut de
calciu), carne, ficat, ou (pentru aportul de fier), pete (pentru aportul de
acizi grai), fructe i legume proaspete (pentru aportul de vitamine i
minerale). De asemenea se vor consuma 2 3 litri lichide /zi.
Mamele vegetariene vor fi sftuite s consume produse lactate i li se
va suplimenta dieta cu vitamina B12 deoarece aceasta se gsete aproape
exclusiv n produsele animale (13).
Vor fi evitate: alcoolul, tutunul, drogurile, cafeaua i buturile care
conin cafein, buturile carbogazoase, alimentele bogate n celuloz
(fasole boabe, mazre, varz, conopid), medicamentele (pot fi utilizate
numai la recomandarea medicului), condimentele i alimentele alergizante
(cacao, ciocolat, alune, cpune, mezeluri, conserve). De asemenea
alimentele puternic mirositoare (ceap, usturoi) deoarece pot modifica
gustul laptelui.

Tehnica probei suptului:


n situaiile n care sporul ponderal lunar este nesatisfctor se poate
evalua cantitatea de lapte uman/zi prin efectuarea probei suptului.
Se cntrete copilul mbrcat nainte i dup fiecare prnz. Se face
diferena acestor valori i se adun rezultatele pe 24 ore. Se obine
cantitatea de lapte (n ml) pe care a primit-o sugarul.
Avnd drept reper valorile menionate anterior, n situaiile n care
cantitatea de lapte/zi este insuficient (hipogalactie matern) se recomand

94
completarea cu o formul de lapte la fiecare prnz (alimentaie mixt
metoda complementar).

De reinut:
Laptele uman poate fi pstrat, ulterior stoarcerii, n recipiente sterile,
astfel:
6 8 ore, la temperatura camerei (25C);
pn la 5 zile, n frigider (4C);
2 sptmni, la congelator (-15 C);
3 6 luni, la congelator (-18C).
Se recomand stocarea laptelui n recipiente cu o capacitate egal
unui prnz, astfel nct, dup decongelare s se poat folosi ntreaga
cantitate.
Cel mai relevant criteriu de apreciere a unei lactaii materne
corespunztoare l reprezint obinerea unui ritm optim de cretere (minim
750g/lun n primele 4 luni de via).
n practic aportul unei cantiti suficiente de lapte uman poate fi
apreciat prin necesitatea utilizrii unui numr de 6 - 8 scutece /zi.
Hipogalactia matern nu reprezint un motiv de ntrerupere a
administrrii laptelui uman pentru a se trece la alimentaia artificial.

95
ALIMENTAIA ARTIFICIAL

Definiie:
Alimentaia sugarului n primele 4 - 6 luni de via cu un alt tip de
lapte dect cel uman.
Se utilizeaz preparate de lapte praf obinute prin prelucrarea laptelui
de vac sau din soia, cu o compoziie ct mai apropiat de laptele uman,
care au primit denumirea de formule de lapte.
Acestea se clasific dup grupa de vrst la care se recomand sau n
funcie de compoziie (14,15).
Clasificarea formulelor n funcie de vrst:
formule pentru copii cu greutate mic la natere - LWBF (low
birth weight formula);
formule pentru sugari (0 - 6/12 luni) IF (infant formula);
formule de continuare (6 12/36 luni) FOF (follow-on
formula);
lapte de cretere (peste 10/12 luni) GUM (growing-up milk);
formule speciale, pentru sugari cu anumite nevoi fiziologice
i/sau metabolice FSMP (formulae for special medical purpose).

Clasificarea formulelor n funcie de compoziie:


cu proteine din lapte de vac
cu proteine din zer
cu proteine din soia
cu aminoacizi ca unic surs de proteine (formule elementale)

96
cu ageni de ngroare (formule antiregurgitaii AR)
delactozate

Formulele de start au ca surs de proteine laptele de vac i se


recomand pn la vrsta de 6 luni (ex: NAN 1, Lactogen 1, Nativa 1,
Humana 1, Milumil 1, Aptamil 1, Topfer Bio 1, Hipp 1 Bio, Hipp 1
Combiotic, Vitalact etc.).
n funcie de firma productoare, compoziia acestora a fost
mbogit cu LC-PUFA (Long Chain Polyunsaturated Fatty Acids - Acizii
grai polinesaturai cu lan lung), acizi grai omega 3 i 6, fier, inozitol,
taurin, colin, L-carnitin, nucleotide, probiotice/simbiotice (tab. XIV).
TABELUL XIV
Compoziia formulelor de start
Formula de Compoziie g/ 100 ml lapte reconstituit Kcal/ Indicaii
lapte Proteine Lipide Carbohidrai Rap Fe 100ml
Lactoz Amidon Ca/P mg
NAN 1 1,24 3,57 7,46 - 1,7 0,67 67 0-6 luni
APTAMIL 1 1,3 3,5 7 - 1,7 0,53 66 0-6 luni
MILUMIL 1 1,3 3,5 6,2 - 1,7 0,53 66 0-6 luni
HUMANA 1 1,4 3,1 5,8 1,1 1,7 0,6 65 0-6 luni
TPFER 1,4 3,4 5,9 - 1,3 0,4 68 0-6 luni
BIO 1
HIPP 1 BIO 1,5 3,5 6,1 1,8 1,7 0,5 69 0-6 luni
HIPP 1 1,5 3,5 6,2 1,2 1,7 0,7 69 0-6 luni
COMBIOTIC
VITALACT 1,74 3,49 6,86 - 1,59 0,85 67,7 0-12
basic luni

Formulele de continuare (Follow on formula) au ca surs de


proteine laptele de vac (tab. XV).
- Formule recomandate de la 6 luni pn la 1 an, cnd sugarul primete o
alimentaie diversificat ( NAN 2, Lactogen 2, Nativa 2, Humana 2 i 3,
Milumil 2 i 3, Aptamil 2, Topfer Bio 2 i 3, Hipp 2 i 3 Bio, Hipp 2 i 3
Combiotic, Vitalact).

97
- Formulele junior (laptele de cretere) sunt preparate recomandate n
alimentaia copiilor cu vrsta cuprins ntre 1-3 ani, cu o compoziie
adaptat acestei vrste (NAN Junior 1+, NAN Junior 2+, Nativa 3, Milumil
Junior 1+ i 2+, Aptamil Junior 1+, Humana Junior, Hipp 4 Combiotic).
TABELUL XV
Compoziia formulelor de continuare
Formula de Compoziie g/ 100 ml lapte reconstituit Kcal/ Indicaii
lapte Proteine Lipide Carbo Rap Fe 100ml
hidrai Ca/ mg
P
NAN 2 1,34 3,21 8,25 1,5 0,99 67 de la 6 luni
NAN 3 1,5 3,01 8,42 1,5 1 67 de la 12 luni
NAN 4 de la 18 luni
NAN 1,71 3 8,29 1,54 1,14 67,28 dup 1 an
JUNIOR 1+
NAN 2,12 2,81 9,12 1,36 1,2 70,2 dup 2 ani
JUNIOR 2+
APTAMIL 2 1,4 3,2 8,6 1,8 1 68 de la 6 luni
APTAMIL 1,5 3 8,5 1,8 1,2 67 1-3 ani
JUNIOR 1+
MILUMIL 2 1,4 3,2 8,5 1,8 1 68 de la 6 luni
MILUMIL 3 1,5 3,3 8,7 1,7 1 70 de la 9 luni
MILUMIL 1,5 3 8,5 1,8 1,2 67 dup 1 an
JUNIOR 1+
MILUMIL 1,6 2,2 8,5 1,6 1,7 60 dup 2 ani
JUNIOR 2+
TPFER 1,6 3,3 8,2 1,2 0,8 69 de la 6 luni
BIO 2
TPFER 1,8 2,9 8,9 1,3 0,9 69 din luna 10
BIO 3
HIPP 2 BIO 1,5 3,5 8,1 1,6 0,6 70 de la 6 luni
HIPP 3 BIO 1,5 3,3 8,6 1,6 0,6 70 din luna 10
HIPP 2 1,5 3,5 7,8 1,6 1 70 de la 6 luni
COMBIOTIC
HIPP 3 1,5 3,5 7,8 1,7 1 70 din luna 10
COMBIOTIC
HIPP 4 1,4 3 8,2 1,7 1,2 66 din luna 12
COMBIOTIC

Formulele antiregurgitaii (AR) se recomand nc de la natere,


pentru copiii cu tendin crescut de regurgitare. Acestea sunt mbogite

98
cu amidon (NAN AR) sau cu fin de rocove (Humana AR) pentru a se
obine o cretere a vscozitii laptelui.
Formulele hipoalergenice/hipoantigenice (HA) se recomand
copiilor cu istoric personal i familial de atopie i utilizeaz ca surs de
proteine hidrolizatele proteice din laptele de vac (NAN HA 1, 2 i 3,
Aptamil HA 1 i 2, Humana HA 1, 2 i 3, Topfer HA 1 i 2, Hipp HA
Combiotic 1 i 2).
Formulele hipolactozate (Nan Sensitive, Althera, Aptamil Pepti,
Milupa HN25) sunt concepute special pentru nou - nscuii i sugarii care
prezint intoleran la lactoz (cel mai frecvent secundar unei infecii
digestive), glucidele fiind reprezentate de polimerii de glucoz sau amidon.
Sursa de proteine este reprezentat de proteinele laptelui de vac, supuse
hidrolizei enzimatice (Althera, Aptamil Pepti) sau nemodificate (Humana
HN, Milupa HN25).
Formulele delactozate sunt utilizate n intolerana secundar la
lactoz, fiind total lipsite de lactoz.
Sursa de proteine este reprezentat de:
- proteinele laptelui de vac, supuse hidrolizei enzimatice
(Alfare, Humana Sineall) sau nemodificate (Nan fr lactoz, Aptamil
Lactose Free)
- proteine din soia (Milupa SOM, Humana SL, Topfer Lactopriv)
Formulele cu proteine din soia se recomand n alergia/intolerana la
proteinele laptelui de vac, cu meniunea c exist cazuri de alergie
ncruciat (la proteina laptelui de vac i la proteinele din soia), situaie n
care se vor folosi formulele hipoalergenice care au n compoziie
hidrolizate de proteine (Alfare, Althera, Aptamil Pepti, Humana Sineall).
Formulele pentru prematuri (PreNAN, PreNAN Preemie, Aptamil
Prematil, Humana 0, Topfer BIOPre, Hipp Pre Organic, Hipp Pre
Combiotic) sunt adaptate nevoilor speciale pe care acetia le prezint,

99
avnd un coninut de proteine mai ridicat, o cantitate mai redus de lactoz,
lipide uor asimilabile (MCT Medium Chain Triglycerides), o cantitate
de calciu i fosfor aproape dubl, coninut n vitamine mai ridicat
comparativ cu formulele standard.
La prematurii VLBW i ELBW se recomand mbogirea laptelui
uman cu fortifiani (Nestle FM85, Aptamil FMS), cu scopul suplimentrii
aportului de proteine, vitamine, minerale i calorii. Fortifianii conin
mixturi de proteine extensiv hidrolizate, glucide uor asimilabile
(maltodextrin), vitamine, minerale i nu conin grsimi. Acetia se adaug
exclusiv n laptele uman, numai sub supraveghere medical.
Formulele elementale (Milupa Pregomin, Milupa Pregomin AS,
Neocate LCP, Neocate Nutra) conin aminoacizi ca unic surs de proteine,
provenii prin hidroliza proteinelor din colagen de porc i/sau a celor din
soia. Sunt recomandate n alimentaia sugarilor cu alergii alimentare
diverse (inclusiv la cei cu alergie la proteinele laptelui de vac), sindroame
de malabsorbie, diarei cronice, galactozemie.
Formulele pentru nutriie enteral (Nutren Junior, Peptamen
Junior, Nutren Optimum, Nutren Fibre) conin proteine hidrolizate din zer
i sunt formule hiperenergetice, ce pot fi utilizate ca unic surs de nutriie
sau pentru completarea dietei. Acestea pot fi recomandate la copiii cu
vrsta mai mare de 1 an, ca nutriie n pre i postoperator, precum i la cei
care prezint retard al creterii, diaree cronic/malabsorbie, boli
neurologice.
Formulele de lapte se prepar instant, nainte de fiecare mas, prin
dizolvarea pulberii n ap fiart i rcit (1 msur ras la fiecare 30 ml
ap).
n alimentaia artificial, compoziia invariabil a formulelor permite
mai frecvent stabilirea unui orar pentru administrarea alimentaiei, cu un
interval ntre prnzuri de 3 4 ore, necesar digerrii prnzului precedent.

100
n aprecierea numrului minim de prnzuri/zi i a cantitii minime
de lapte/prnz, cel mai utilizat criteriu, la fel ca i n alimentaia natural,
este criteriul vrst (tab. XVI):
TABELUL XVI
Criteriul vrst n alimentaia artificial cu formule de lapte
Vrsta Lapte praf convenional
Luna I
Ziua 1 50 ml ser glucozat 5%
Ziua 2 7p x 20 ml NAN 1/ Lactogen 1/ Nativa 1/ Humana 1/ Milumil 1/
Aptamil 1/ Topfer Bio 1/ Hipp 1 Bio/ Hipp 1 Combiotic/ Vitalact etc.
Ziua 3 7p x 30 ml idem
Ziua 4 7p x 40 ml idem
Ziua 5 7p x 50 ml idem
Ziua 6 7p x 60 ml idem
Ziua 7 7p x 70 ml idem
Ziua 8 7p x 80 90 ml idem
Sptmna 2 idem ziua 8
Spt 3 i 4 7p x 90 100 idem
Luna II 6p x 120 130 ml idem
Luna III 6p x 130 140 ml idem
Luna IV 5p x 170 180 ml idem

Laptele praf convenional i laptele de vac


n ara noastr, din cauza condiiilor socio-economice, n alimentaia
sugarilor se mai utilizeaz laptele praf convenional (Rarul) precum i
laptele de vac (Lv).
Subliniem nc o dat c aceste tipuri de lapte nu se recomand
sugarilor dect n situaia n care este imposibil achiziionarea formulelor
de lapte.
Laptele praf convenional (Lp) se obine prin procesarea industrial
a laptelui de vac, de aceea prezint compoziia acestuia, cu cteva
mbuntiri ce rezult prin procesul de prelucrare: o mai bun absorbie a
proteinelor prin coagularea cazeinei, o mai bun absorbie a lipidelor prin
omogenizarea acestora, precum i o reducere a ncrcturii microbiene.

101
Spre deosebire de laptele uman a crui compoziie se modific cu
vrsta i nevoile sugarului, laptele praf convenional/laptele de vac
prezint o compoziie ce impune realizarea unor concentraii/diluii n
funcie de vrsta la care sunt utilizate.

Tehnica preparrii laptelui praf convenional


Concentraiile de Lp utilizate pn n luna a 6-a sunt: 8%, 10%,
12,5%. Dup aceast vrst concentraia va fi de 14%.
Pentru realizarea acestor concentraii laptele praf convenional se
resuspend n ap fiart, decoct de orez (zeam de orez z.o.) sau n
mucilagiu de orez (m.o.) i se adaug zahr 5% (tab. XVII).

TABELUL XVII
Criteriul vrst n alimentaia artificial
cu lapte praf convenional

Vrsta Lapte praf convenional (Lp)


Luna I
Ziua 1 50 ml ser glucozat 5%
Ziua 2 7p x 20 ml Lp 8% + ap fiart + zahr 5%
Ziua 3 7p x 30 ml Lp 8% + ap fiart + zahr 5%
Ziua 4 7p x 40 ml Lp 8% + ap fiart + zahr 5%
Ziua 5 7p x 50 ml Lp 8% + ap fiart + zahr 5%
Ziua 6 7p x 60 ml Lp 8% + ap fiart + zahr 5%
Ziua 7 7p x 70 ml Lp 8% + ap fiart + zahr 5%
Ziua 8 7p x 80 90 ml Lp 8% + ap fiart + zahr 5%
Sptmna 2 idem ziua 8
Spt 3 i 4 7p x 90 100 Lp 10% + z.o. 2% + zahr 5%
Luna II 6p x 120 130 ml Lp 10% + m.o. 2% + zahr 5%
Luna III 6p x 130 140 ml Lp 10% + m.o. 3% + zahr 5%
Luna IV 5p x 170 180 ml Lp 12,5% + m.o. 5% + zahr 5%

1 linguri ras cu lapte praf convenional = 2,5 g


1 linguri ras cu orez = 5 g
1 linguri ras cu zahr = 5 g
102
Exemple de preparare a Lp la diferite vrste:

1. Sptmnile 3 4 de via :
7 prnzuri x 90 100 ml Lp 10% + z.o.2% + zahr 5%

Cantitatea total: 7 x 100 = 700 ml/zi


Lp : 10 g (4 lingurie)..100 ml
X g...................................700 ml
X = 28 lingurie Lp

Orez: 2 g..................................100 ml
X g..................................700 ml
X = 14 g orez ~ 15 g = 3 lingurie orez

Zahr: 5 g (1 linguri).............100 ml
X g.................................700 ml
X = 7 lingurie zahr

Preparare:
Se spal 3 lingurie de orez i se pun la fiert n 700 ml ap. Se fierbe
orezul timp de 1 or, completnd apa evaporat, astfel nct s rmn
constant cantitatea de 700 ml.
Se strecoar orezul.
n apa n care a fiert orezul (zeama de orez / decoctul de orez) se
adaug 7 lingurie de zahr i 28 lingurie de lapte praf.
Se mai d un clocot pentru dizolvare, omogenizare, sterilizare.
Se pstreaz la frigider maxim 24 ore.

103
Din aceast cantitate se toarn n biberon cantitatea corespunztoare
fiecrui prnz.

2. Luna a II a:
6 prnzuri x 120 -130 ml Lp 10% + m.o. 2% + zahr 5%

Cantitatea total : 6 x 130 = 780 ~ 800ml/zi


Lp : 10 g (4 lingurie)..100 ml
X g...................................800 ml
X = 32 lingurie Lp

Orez: 2 g..................................100 ml
X g..................................800 ml
X = 16 g orez ~ 3 lingurie orez

Zahr: 5 g (1 linguri).............100 ml
X g.................................800 ml
X = 8 lingurie zahr
Preparare:
Se spal 3 lingurie de orez i se pun la fiert n 800 ml ap. Se fierbe
orezul timp de 1 or, completnd apa evaporat, astfel nct s rmn
constant cantitatea de 800 ml.
Se strecoar orezul, se paseaz (se trece prin sit) i se resuspend n
apa n care a fiert, apoi se adaug 8 lingurie de zahr i 32 lingurie de
lapte praf.
Se mai d un clocot pentru dizolvare, omogenizare, sterilizare.
Se pstreaz la frigider maxim 24 ore.
Din aceast cantitate se toarn n biberon cantitatea corespunztoare
fiecrui prnz.

104
3. Luna a III a:
6 prnzuri x 130 140 ml Lp 10% + m.o. 3% + zahr 5%

Cantitatea total: 6 x 140 = 840 ~ 900ml/zi


Lp : 10 g (4 lingurie)..100 ml
X g...................................900 ml
X = 36 lingurie Lp

Orez: 3 g..................................100 ml
X g..................................900 ml
X = 27 g orez ~ 30 g = 6 lingurie orez

Zahr: 5 g (1 linguri).............100 ml
X g.................................900 ml
X = 9 lingurie zahr

Preparare:
Se spal 6 lingurie de orez i se pun la fiert n 900 ml ap. Se fierbe
orezul timp de 1 or, completnd apa evaporat, astfel nct s rmn
constant cantitatea de 900 ml.
Se strecoar orezul, se paseaz (se trece prin sit) i se resuspend n
apa n care a fiert, apoi se adaug 9 lingurie de zahr i 36 lingurie de
lapte praf.
Se mai d un clocot pentru dizolvare, omogenizare, sterilizare.
Se pstreaz la frigider maxim 24 ore.
Din aceast cantitate se toarn n biberon cantitatea corespunztoare
fiecrui prnz.

105
4. Luna a IV a:
5 prnzuri x 170 180 ml Lp 12,5% + m.o. 5% + zahr 5%

Cantitatea total : 5 x 180 = 900 ml/zi


Lp : 12,5 g (5 lingurie)...100 ml
X g...................................900 ml
X = 45 lingurie Lp

Orez: 5 g (1 linguri)..............100 ml
X g..................................900 ml
X = 9 lingurie orez

Zahr: 5 g (1 linguri).............100 ml
X g.................................900 ml
X = 9 lingurie zahr

Preparare:
Se spal 9 lingurie de orez i se pun la fiert n 900 ml ap. Se fierbe
orezul timp de 1 or, completnd apa evaporat, astfel nct s rmn
constant cantitatea de 900 ml.
Se strecoar orezul, se paseaz (se trece prin sit) i se resuspend n
apa n care a fiert, apoi se adaug 9 lingurie de zahr i 45 lingurie de
lapte praf.
Se mai d un clocot pentru dizolvare, omogenizare, sterilizare.
Se pstreaz la frigider maxim 24 ore.
Din aceast cantitate se toarn n biberon cantitatea corespunztoare
fiecrui prnz.

106
Tehnica preparrii laptelui de vac
Laptele de vac trebuie diluat pentru a reduce n primul rnd
coninutul de proteine i sruri minerale, avnd ca rezultat scderea
presiunii osmotice a acestuia. n acelai timp se reduc proporional i
ceilali constitueni ai laptelui.
Se recomand realizarea diluiei cu decoct sau mucilagiu de orez
deoarece acestea amelioreaz dispersia i stabilitatea coloidal a cazeinei.
Deoarece prin diluare se reduce i mai mult cantitatea de glucide,
este necesar adugarea de zahr. Se zahareaz 5% ntreaga cantitate de
lapte preparat.
Diluia 1/2 (o parte l.v. i o parte lichid de diluie) nu este indicat
deoarece nu asigur nevoile proteice i energetice ale nou-nscutului i
sugarului.
Diluia 2/3 (dou pri l.v. i o parte lichid de diluie) se utilizeaz
pn n luna a patra inclusiv.
Lichidul de diluie utilizat va fi:
luna 1 decoct de orez 2%
luna a 2-a mucilagiu de orez 2%
luna a 3-a mucilagiu de orez 3%
luna a 4-a mucilagiu de orez 5%
Dup vrsta de 4 luni (din luna a 5a), cnd se iniiaz i
diversificarea alimentaiei, nu mai este necesar diluarea laptelui de vac.

De reinut:
Nu se vor administra mai mult de 750 800 ml/zi Lp 14% sau Lv
integral, indiferent de greutatea sugarului.
Laptele de vac se fierbe anterior preparrii diluiilor (fierberea este
superioar pasteurizrii).
107
Spre deosebire de formulele de lapte praf care se prepar instant, n
cazul Lp i Lv se prepar ntreaga cantitate necesar/zi i se pstreaz la
rece, maxim 24 ore.
n situaiile n care este absolut imposibil administrarea formulelor
de lapte se recomand utilizarea laptelui praf convenional i doar n ultim
instan a laptelui de vac.
La aceti sugari se recomand dup vrsta de 2 luni i 2 sptmni
administrarea de 50 ml suc fructe/ legume pe zi (cte 2 3 lingurie ntre
prnzuri).
Se va utiliza suc proaspt preparat din: mere, portocale, piersici,
morcovi, roii. Nu se recomand fructele cu smburi mici (cpuni, fragi,
zmeur, kiwi etc.) deoarece sunt alergizante.
Administrarea alimentaiei artificiale presupune respectarea unor
norme stricte de igien n utilizarea biberoanelor i tetinelor. Acestea vor fi
splate i ulterior sterilizate la fiecare prnz.
Se recomand achiziionarea unor biberoane din sticl sau dintr-un
material fr bisfenol A (BPA free).
Tetinele vor fi adaptate vrstei sugarului i vor fi schimbate atunci
cnd se remarc deteriorarea lor.
Cantitatea de lapte rmas n biberon la un prnz nu va fi
administrat la prnzul urmtor, ci va fi aruncat pentru a evita astfel
apariia diareei la sugar.

108
ALIMENTAIA MIXT
Definiie:
Alimentaia n primele 4 - 6 luni de via cu lapte uman asociat cu un
preparat de lapte (formul de lapte/ lapte praf convenional/ lapte de vac).
n practic administrarea acestui tip de alimentaie se poate realiza
prin dou metode:
1. Metoda complementar:
Este metoda utilizat n caz de hipogalactie matern.
La fiecare prnz sugarul primete lapte uman i n completare un
preparat de lapte (se recomand o formul de lapte hipoalergenic - HA),
care va fi administrat cu cnia/linguria, nu cu biberonul, deoarece n timp
sugarul va renuna s mai sug la sn.

Exemplu pentru un sugar n luna a IIIa de via:


6p x 130 140 ml
6p x 50 ml lapte uman + 80 (90) ml Nan HA1/ Humana HA1/
Aptamil HA1 / Lp 10% + m.o. 3% + zahr 5%

2. Metoda alternativ
Este metoda utilizat de mamele care i reiau activitatea.
Sugarul primete prnzuri complete cu lapte uman i prnzuri
complete cu un preparat de lapte (de preferat o formul de lapte
hipoalergenic - HA), care va fi administrat cu cnia/linguria, nu cu
biberonul, deoarece n timp sugarul va renuna s mai sug la sn.
Exemplu pentru un sugar n luna a III-a de via:
6p x 130 140 ml :
4p x 130 140 ml lapte uman
2p x 130 140 ml Nan HA1/ Humana HA1/ Aptamil HA1 / Lp 10%
+ m.o. 3% + zahr 5%.
109
ALIMENTAIA DIVERSIFICAT
(COMPLEMENTAR)

Definiie :
Alimentaia sugarului dup vrsta de 4 - 6 luni, cu alimente
semisolide i solide, ce nlocuiesc treptat prnzurile de lapte administrate
anterior.
La sugarul alimentat natural, la care cantitatea de lapte uman asigur
un ritm de cretere corespunztor i la sugarul alimentat artificial cu
formule de lapte se recomand iniierea diversificrii dup vrsta de 6 luni
(16).
La sugarul alimentat artificial cu lapte praf convenional /lapte de
vac se recomand iniierea diversificrii dup vrsta de 4 4 luni (din
luna a 5a de via) (13).

Principii :
1. introducerea unui aliment nou se va face numai cnd sugarul este
sntos;
2. alegerea primului aliment de diversificare se individualizeaz n
funcie de particularitile de dezvoltare ale sugarului: la cei eutrofici
se ncepe cu supa de legume sau piureul de fructe, iar la cei distrofici
se vor introduce iniial cerealele fr gluten i ulterior alimentaia va
fi mbogit mai repede cu proteine;
3. introducerea alimentului nou se va face progresiv cte 20-30g/zi la
o mas de lapte, reducnd cu aceeai cantitate laptele, pn la
nlocuirea complet a prnzului de lapte cu noul aliment;
4. se recomand introducerea unui singur aliment nou pe sptmn
la aceeai mas;

110
5. la apariia unor tulburri digestive (vrsturi i/sau diaree) se
ntrerupe diversificarea i se reia dup cteva zile de la normalizarea
tranzitului intestinal;
6. administrarea alimentelor nou introduse se va face cu linguria (nu se
recomand prelungirea administrrii alimentaiei cu biberonul);
7. valoarea caloric a alimentului nou introdus (prnzului) trebuie s fie
mai mare dect a celui care este scos din alimentaie;
8. numrul de prnzuri administrate pe zi n alimentaia diversificat se
va stabili n funcie de vrst, senzaia de foame-saietate i greutatea
copilului;
9. alimentele noi vor fi pasate pn la apariia primilor dini, apoi
zdrobite;
10. cel mai bun criteriu al succesului alimentaiei diversificate la sugar
este urmrirea curbelor de cretere i dezvoltare.

Alimentele folosite n diversificarea alimentaiei

Legumele se administreaz n alimentaia sugarului sub form de


supe i piureuri, de preferat preparate la domiciliu, din legume proaspete
care sunt mai bogate n oligoelemente i vitamine.

Cele mai ntrebuinate sunt: morcovii, cartofii, ptrunjelul, spanacul,


salata, dovleceii, roiile, ardeii grai i fasolea verde.
Fructele se administreaz sugarului sub form de sucuri, piureuri i
compoturi. Acestea vor fi alese n funcie de sezon, cele mai utilizate fiind
merele, dar se recomand administrarea altui tip de fructe n fiecare zi
(dup testarea toleranei digestive).
De reinut:
Nu se recomand administrarea fructelor cu potenial alergizant
(zmeur, cpuni, fragi, kiwi) copilului sub 1 an.

111
Bananele sunt bine tolerate dup vrsta de 6 luni, acestea avnd un
coninut crescut de amidon i de vitamina C.

Cerealele pentru sugari se introduc n alimentaia sugarului de la


vrsta de 4-6 luni. Sunt recomandate n locul finoaselor clasice (gris,
biscuii, fin de orez) deoarece sunt mbogite cu vitamine, minerale,
fibre dietetice.
Acestea se prepar instant prin resuspendarea n lapte sau doar n
ap, n cazul celor cu lapte n compoziie. De asemenea acestea se pot
combina cu piure de fructe/ brnz de vac/ iaurt, la sugarii cu deficit
ponderal i la cei cu predispoziie de a dezvolta malnutriie (7).

Exemple de cereale pentru sugari :


fr gluten pentru sugari cu vrsta ntre 4-6 luni:
Nestle Orez, Orez i rocove, Burtic sntoas (Orez i morcovi);
Topfer Cereale cu orez integral, Cereale cu orez i banane, Cereale cu
orez, lapte i vanilie;
Milupa Cereale cu orez i vanilie, Bio Fulgi de orez, Cereale cu lapte,
porumb i orez, Cereale cu lapte i banane, Cereale cu lapte, mr i
morcov ;
Humana Cereale cu orez, porumb i mr, Cereale cu lapte, orez, porumb
i vanilie/ banane/ piersici/ fructe.
cu gluten pentru sugari cu vrsta ntre 6 - 8 luni:
Nestle 5 Cereale, Orez cu 3 fructe, Somn uor (cereale cu flori de tei),
Gru cu lapte i 5 fructe, 3 Cereale cu lapte, Gru cu portocale, banane i
lapte;
Topfer Cereale cu ovz integral, Cereale cu gri de gru cu mere i
banane, Cereale cu gri de gru cu lapte, Cereale cu lapte i fructe; Milupa

112
Bio 3 Cereale, Bio 7 Cereale, Cereale cu biscuii, 7 Cereale, Cereale cu 4
fructe;
Humana Cereale cu fulgi de ovz i piersici, Cereale cu lapte i biscuii,
Cereale de noapte cu banane i fulgi de ovz.
cu gluten pentru sugari cu vrsta peste 8 luni:
Nestle 8 Cereale, Cereale cu iaurt, Fibre delicate (ovz cu prune).
Milupa Cereale cu pere i banane, Multicereale, Cereale cu lapte, iaurt i
fructe, Cereale musli cu fructe cu lapte, Multicereale cu lapte, Vise plcute
- 7 Cereale cu mere;
Humana Cereale cu lapte, cu orez, porumb, ovz i banane

Pinea alb se poate administra de la vrsta de 8 luni dac


masticaia o permite, iar pastele finoase se recomand sub form de fidea
fierte n sup ncepnd cu vrsta de 8 luni.
Pinea integral/ multicereale se recomand dup vrsta de 1 an,
deoarece are un coninut crescut de fibre care, la sugar, ar diminua
absorbia intestinal a fierului i calciului i ar accelera tranzitul intestinal.
Brnza de vac se recomand zilnic, dup vrsta de 5 6 luni, cte
20-30g/zi, combinat cu orez pasat, sup sau piure de legume.
n prima etap a diversificrii se recomand prepararea acesteia n
cas.
Brnza telemea de vac, desrat se poate administra de la vrsta de
8-9 luni, iar brnzeturile fermentate se recomand dup vrsta de 1 an.
Carnea de pasre/ curcan/ vit, fiart, mixat, se administreaz dup
vrsta de 5 6 luni, n cantitate de 20-30g/zi, n sup/ piure de legume.
Carnea tocat se administreaz sub form de perioare dup vrsta de
10-12 luni.
Glbenuul de ou se va administra sugarului dup vrsta de 5-6 luni,
de 2-3 ori /sptmn, combinat cu sup/piure de legume (oul se fierbe 5-

113
10 minute, glbenuul se mparte n 4 i se introduce iniial , crescnd la
fiecare 2 zile cantitatea administrat).
De reinut: albuul de ou nu se administreaz pn la vrsta de 1 an
deoarece este puternic alergizant.
Ficatul de pasre/ vit fiert i mixat, se administreaz dup vrsta de
6 7 luni, n cantitate de 20-30 g/zi, n sup/ piure de legume n zilele cnd
sugarul nu primete glbenu sau carne.
Iaurtul (preparat n cas, din lapte de vac) se recomand dup
vrsta de 6 7 luni n combinaie cu cereale /piure de fructe.
Smntna poate fi administrat sugarului de la vrsta de 7-8 luni.
Uleiul de porumb/ msline/ floarea soarelui/ soia/ susan bogat n
acizi grai nesaturai se adaug n piureul de legume dup vrsta de 5-6 luni
(1 linguri/zi) cu scopul de a crete valoarea caloric a prnzului.
Untul este bogat n acizi grai saturai i colesterol care predispun la
ateromatoz (primele modificri la nivel vascular apar n perioada
copilriei), de aceea nu se recomand folosirea sa n exces.
Petele alb, fiert, se recomand n alimentaia sugarului dup vrsta
de 10 12 luni, deoarece are potenial alergizant.

De reinut:
Dup vrsta de 1 an, n situaiile n care nu pot fi utilizate formulele
de lapte Junior, se poate introduce progresiv laptele de vac integral.
Nu se recomand administrarea laptelui de vac degresat copilului cu
vrsta mai mic de 2 ani.

Preparatele industriale care pot fi utilizate n alimentaia


diversificat a sugarilor sunt securizate toxic i bacteriologic i au o
compoziie standardizat dup criterii internaionale: sunt hiposodate,
nesuplimentate cu zahr, fr ageni de ngroare, colorani i arome

114
artificiale. Acestea sunt uor de pstrat i nu necesit refrigerare anterior
deschiderii, dar prezint i dezavantaje: preul de cost ridicat i necesitatea
utilizrii lor n decurs de 24 de ore.

Exemple de preparate industriale pentru sugari:


Peste 4 luni:
Humana Piure de legume (morcovi, pstrnac, elin)
Piure de fructe (mere, pere, banane i mango)
Piure de banane i mr
Hipp - Good Night Piure cu banane/ Good Night Piure cu fructe
- Cereale cu fructe
Peste 6 luni:
Humana Piure de fructe (mere i pere) i cereale
Nestle - Piure cu fructe (Pere Williams)
- Pui cu morcovi i cartofi/ Legume de grdin
Hipp Desert din fructe/ Mere, banane i piersici/ Caise i banane
- Viel cu morcov i orez/ Viel cu legume i cartofi/ Pui cu orez i
legume
Peste 7 luni:
Hipp Fruit Duets Duet cu piersici, caise i crem de vanilie/ Duet cu
banane i crem de brnz/ Duet iaurt cu fructe
Peste 8 luni:
Humana Piure de legume (morcov, roii), orez i carne de curcan/ Piure
de cartofi, morcov i carne de pui
Nestle Curcan cu orez i dovlecei
Hipp Viel cu legume/ Pui cu roii i cartofi/ Curcan cu orez i morcovi

Etapele diversificrii:
Dup vrsta de 4 4 luni ( din luna a 5a):

115
cereale fr gluten
piure de fructe
sup de legume / piure de legume.
Dup vrsta de 5 6 luni (din luna a 6a):
carne mixat de vit / pasre (20-30g/zi)
brnz calcic / brnz de vac
glbenu de ou.
Dup vrsta de 6 luni:
cereale cu gluten
Dup vrsta de 6 - 7 luni:
ficat de pasre (alternativ cu glbenuul de ou i carnea)
iaurt simplu
Dup vrsta de 7 - 8 luni:
pine alb
smntn
mmlig
Dup vrsta de 10 (12) luni:
pete
perioare din carne.

Exemplu pentru un sugar n vrst de 10 luni i o sptmn:


5x 200 ml sau 6x 160 (170) ml
1p x 200 250 ml lapte uman/ formul de lapte cereale
1p x piure de fructe (mr/piersic/cais) cu brnz / cereale
1p x piure de legume cu carne mixat / glbenu de ou
(de 2- 3 ori/ spt)/ ficat
1p x iaurt / brnz cu cereale
1p x 200 250 ml lapte uman/ formul de lapte cereale

116
TABELUL XVIII
Diversificarea alimentaiei
sugarului cu alergie alimentar (17)

0-6 luni Lapte matern /formule pe baz de hidrolizate extensive de proteine


6 luni Orez
7 luni Legume portocalii: morcov, cartofi (introduse la interval de 5-7 zile)
8-10 luni Fructe: mere, pere, banane, piersici, prune, caise (la interval de 5-7 zile)
Legume verzi: spanac, broccoli, fasole verde (la interval de 5-7 zile)
10-11 luni Cereale: porumb, ovz, orz, gru (la interval de 5-7 zile)
12 luni Carne: miel, porc, curcan, vit (la interval de 5-7 zile)
>1 an Lapte i soia
> 2 ani Ou
3-4 ani Alune, nuci, pete, crustacee

117
PREPARATE UTILIZATE N ALIMENTAIA
DIVERSIFICAT A SUGARULUI

n vederea aprecierii cantitilor necesare preparrii unor alimente


utilizate n alimentaia sugarului, mama poate folosi pentru lichide
biberonul (gradat din 10 n 10 ml) i pentru solide linguria.

SUPA DE LEGUME (7)


300 g legume asortate (cartofi, morcov, ptrunjel, elin, o roie, un
ardei verde, o ceap i frunze de spanac, verdea, sfecl, fasole verde)
curate, splate i tiate felii sau cuburi se pun la fiert n 600-700 ml ap
rece (350 ml n oala sub presiune).
Se fierb 1 or la foc mic (10-20 minute n oala sub presiune).
Nu se completeaz apa evaporat la fiert.
Se strecoar prin sit i se paseaz legumele (fr ceap).
La 200-250 ml de sup groas se adaug o linguri de ulei sau
linguri de unt i se mai d un clocot cteva secunde, amestecnd bine.
Indicaii: n alimentaia diversificat a sugarului dup vrsta de 4 - 6
luni.

PIUREUL DE LEGUME (7)


100-150 g legume, separate sau n amestec, curate i splate n
prealabil, tiate n bucele se fierb ntr-o cantitate mic de ap (suficient
pentru a fierbe legumele la foc mic).
Dup ce legumele au fiert, se paseaz i se adaug 10-15 ml lapte de
vac i linguri de unt.
Indicaii: n alimentaia diversificat a sugarului dup vrsta de 4 - 6
luni.

118
BRNZA CALCIC (7)
1 litru lapte de vac fiert n prealabil
6 8 tablete calciu lactic (1tb = 500 mg)
Se nclzete laptele pn la o temperatur de 60-80C (s fie simit
cald dar nu foarte fierbinte) i se adaug tabletele de calciu lactic pisate. Se
continu nclzirea pn cnd se precipit cazeina din lapte. Se strecoar
prin tifon i se las la scurs aproximativ 10-15 minute.
Dintr-un litru de lapte de vac se obin n medie 150 g brnz.
Indicaii:
n alimentaia diversificat dup vrsta de 5 - 6 luni;
n regimurile hiperproteice recomandate sugarilor cu distrofie.

IAURTUL (7)
Un litru de lapte de vac fiert n clocot timp de 10-15 minute se
rcete pn la o temperatur de 35- 40C.
Se adaug o lingur de smntn sau dou linguri de iaurt
nepasteurizat, se amestec i se las la prins ntr-un loc clduros.
Dup cteva ore, dac este suficient de nchegat i acrior se
pstreaz la frigider.
Indicaii: n alimentaia diversificat a sugarului dup vrsta de 6 - 7
luni.

LAPTELE CU GRIS (7)


100 ml lapte de vac integral se pune la fiert la foc mic cu 5 g zahr.
n momentul cnd ncepe s fiarb se adaug n ploaie, amestecnd bine, 5
g gri (1 linguri). Se fierb 10 - 15 minute la foc mic, se completeaz pn
la 100 ml apa evaporat la fiert.

119
Indicaii : Se poate administra n alimentaia diversificat a sugarilor
dup vrsta de 6 luni atunci cnd nu exist posibilitatea administrrii
preparatelor de cereale pentru sugari.
De reinut: Este necesar o atenie deosebit atunci cnd se
administreaz preparatele cu gluten la copiii cu tulburri digestive
frecvente i suspiciune de sindrom de malabsorbie.
Oportunitatea aportului de gluten sub vrsta de 1 an este nc
controversat, materialele clasice de nutriie nc l recomand.

PREPARATE DIETETICE ANTIDIAREICE (7)

Decoctul sau zeama de orez se prepar n concentraie de 2%:


20 g orez (4 lingurie) se spal i se pun la fiert n 1000 ml (1 litru)
ap rece.
Se fierbe orezul timp de o or, completnd pn la 1 litru apa care s-a
evaporat la fiert, apoi se strecoar prin tifon.
Orezul se arunc, iar n apa n care a fiert se adaug zahr 5% (50g =
10 lingurie) i se mai d un clocot.

Mucilagiul de orez
Se prepar n concentraie de 2%, 3%, 5 % sau 8 % orez:
20g/ 30g/ 50g/ 80g orez se spal i se pun la fiert n 1000ml (1 litru)
ap rece.
Se fierbe orezul timp de 1 or completnd periodic pn la 1 litru apa
evaporat la fiert.
Se paseaz apoi orezul prin sit i se resuspend n zeama n care a
fiert.
Se adaug zahr 5% (50 g = 10 lingurie) i se mai d 1-2 clocote
pentru sterilizarea preparatului.

120
Indicaii:
n diaree, dup dieta hidric;
resuspendarea laptelui praf convenional;
diluia laptelui de vac.

Supa de morcov
Se prepar n concentraie de 300 sau 500:
300g/500g morcovi se spal, se cur, se taie rondele i se pun la
fiert n 1000 ml (1 litru) ap rece.
Se fierb timp de 1 or, completnd periodic pn la 1 litru apa
evaporat la fiert.
Se strecoar, se paseaz prin sit, se resuspend n apa n care au fiert
i se mai d 1-2 clocote pentru sterilizarea preparatului.
Indicaii:
n diaree, dup dieta hidric.

121
ALIMENTAIA COPILULUI
CU GREUTATE MIC LA NATERE

Principii:
1. Nevoia de lichide:
Sptmna 1: 60 ml/kg corp/zi
Sptmna 2: 130 ml/kg corp/zi
Din sptmna 3 pn la o G de 3000 3500g: 200 ml/kg corp/zi
2. Nevoi calorice:
Sptmna 1: 50 kcal/kg corp/zi
Sptmna 2: 90 - 100 kcal/kg corp/zi
Din sptmna 3: 130 kcal/kg corp/zi
3. Nevoia n principii alimentare maximale:
Proteine: 2,5 4,5 g/kg corp/zi
Lipide: 4,5 6,5 g/kg corp/zi
Glucide: 11 14 g/kg corp/zi
4. Primele 10 15 zile reprezint perioada de tatonare a toleranei digestive
(crete progresiv cantitatea de lapte administrat). Ulterior vor fi alimentai
natural, mixt prin metoda complementar sau artificial (cu formule de lapte
speciale pentru copilul cu Gn mic).
5. Cu ct greutatea copilului este mai mic numrul de prnzuri crete:
dac G este mai apropiat de 2500g, va primi 8 prnzuri
dac G este mai apropiat de 2000g, va primi 10 prnzuri
dac G este mai mic de 2000g, va fi alimentat prin gavaj (8 - 10
gavaje/zi) (nu prezint coordonarea suptului cu deglutiia i respiraia)
6. Lichidul de diluie este apa fiart.

122
Formulele de lapte pentru copilul cu greutate mic la natere:
- conin cantiti mai mari de proteine, glucide i lipide comparativ cu
formulele standard, dar acestea sunt uor de digerat i de absorbit.
proteinele predomin cele din zer
lipidele uleiuri vegetale i trigliceride cu lan mediu
glucidele maltodextrin i lactoz n proporii egale
- se utilizeaz pn la atingerea greutii de 3000g, ulterior fiind
recomandate formulele standard.
Exemple de formule de lapte pentru copilul cu Gn mic: PreNan, PreNan
Preemie, Humana 0, Aptamil Prematil, BioPre.

La cei cu G < 1500g se pot adauga n laptele uman fortifiani (Nestle


- FM85; Milupa Aptamil FMS), numai sub supraveghere medical.
Acetia au rolul de a suplimenta aportul de proteine, minerale i
calorii.
Cantitatea recomandat este de 1 msur (1 g) la 20 ml lapte uman.

Exemple de alimentaie copilul cu Gn mic


1. Copil de 18 zile cu G = 2400g:

Vrsta de 18 zile sptmna a 3-a nevoia de lichide = 200 ml/kg/zi


G = 2400g 8 prnzuri/zi

2,4 kg x 200 ml = 480 ml/zi


480 ml : 8 prnzuri = 60 ml/prnz

Alimentat natural: 8 x 60 ml lapte uman


Alimentat artificial: 8 x 60 ml PreNan / Humana 0 / Aptamil Prematil

123
Alimentat mixt prin metoda complementar - atunci cnd mama este
hipogalactic

2. Copil de 20 zile cu G = 2100g:

Vrsta de 20 zile sptmna a 3-a nevoia de lichide = 200 ml/kg/zi


G = 2100g 10 prnzuri/zi

2,1 kg x 200 ml = 420 ml/zi


420 : 10 prnzuri = 42 ml/prnz

Alimentat natural: 10 x 42 ml lapte uman


Alimentat artificial: 10 x 42 ml PreNan / Humana 0 / Aptamil Prematil
Alimentat mixt prin metoda complementar - atunci cnd mama este
hipogalactic

3. Copil de 15 zile cu G = 1800g:

Vrsta de 15 zile sptmna a 3-a nevoia de lichide = 200 ml/kg/zi


G = 1800g 10 gavaje/zi

1,8 kg x 200ml = 360 ml/zi


360 : 10 gavaje = 36 ml/gavaj

Alimentat natural (gavaj): 10 x 36 ml lapte uman


Alimentat artificial (gavaj): 10 x 36 ml PreNan /Humana 0 / Aptamil
Prematil
Alimentat mixt prin metoda complementar (gavaj) - atunci cnd mama
este hipogalactic.

124
ALIMENTAIA COPILULUI 1-3 ANI

n perioada 1-3 ani se impun modificri n alimentaia copilului care


trebuie s fie ct mai variat, estetic prezentat, iar meniul s fie alctuit n
funcie de gradul de dezvoltare i preferinele copilului (7).
Se interzice administrarea alimentelor cu biberonul.
Se recomand ca cel puin o mas pe zi s fie servit mpreun cu
ntreaga familie, aceasta fiind o modalitate de cunoatere i interaciune
reciproc.
Copilul trebuie s ia masa nainte de a-i fi foarte foame, de a fi obosit
sau iritat. Este bine s i se ofere cteva variante de alimente la alegere i cel
puin unul favorit.
Masa se va ncheia atunci cnd copilul devine nelinitit, nu manifest
interes sau s-a sturat.
Nevoia de lichide la aceast vrst este de 125 ml/kg/zi.
Nevoia de:
- proteine 2,5-3 g/kg/zi;
- lipide 4-5 g/kg/zi;
- glucide 10-12 g/kg/zi.
Necesarul de calorii la aceast vrst este de 80-100 Kcal/kg/zi.
Laptele de vac nu va depi 500 ml/zi.
Se va evita supraalimentaia cu glucide care predispune la carii
dentare.
Copilul va primi 3 mese principale i dou gustri:
Masa de diminea va cuprinde 250 ml lapte de vac cu pine cu
unt, gem / miere de albine, brnz telemea, ou, unc slab.
Masa de prnz cea mai important, va fi compus din trei feluri:
- felul I sup sau ciorb de zarzavat sau carne, cu legume pasate;

125
- felul II carne tocat de pasre, vit (n medie 50 g), sub form de
perioare, prjoale, rulad, cu sos sau garnitur de legume. Carnea de porc
slab se recomand dup vrsta de 2 ani. Se contraindic carnea de berbec
sau miel care se diger mult mai greu.
- felul III desertul va fi constituit din compot, prjitur de cas.
La sfritul mesei se vor oferi 100-150 ml ap.
Masa de sear va fi compus dintr-un prim fel (budinc, salate de
legume, omlet, papanai) i un al doilea fel care va conine 250 ml lapte
sau iaurt cu pine sau biscuii.
Cele dou gustri de la ora 10 i 17 vor fi alctuite n general din
fructe i compoturi.
Administrarea forat de alimente este cauza anorexiei psihogene,
des ntlnit n familiile cu copii hiperprotejai.

Alimentele interzise la aceast vrst sunt:


- alimente care pot provoca aspiraie: nuci, alune, fructe cu smburi,
semine, floricele de porumb, cartofi prjii, elin crud, pete cu oase,
bomboane;
- dulciuri: prjituri cu crem, cereale cu zahr, buturi rcoritoare,
carbogazoase, cu arome artificiale de fructe;
- alimente greu de digerat: crnai, carnea de oaie, vnat sau
conservat mncruri prjite/grase, condimente;
- mazrea, fasolea boabe, varza - se pot introduce n alimentaie dup
vrsta de 2 ani;
- alcoolul, cafeaua, ceai negru, cola.

126
IMUNIZRILE (VACCINRILE)

Vaccinurile sunt preparate biologice cu proprieti antigenice, ce


determin apariia unui rspuns imun dup inoculare (18).

Coninutul biologic al acestora poate fi reprezentat de:


microorganisme vii atenuate (ex: Vaccin polio oral; ROR vaccin
rujeolic-urlian-rubeolic; Varilrix - vaccin cu tulpin vie, atenuat a
virusului varicelo-zosterian);
microorganisme inactivate (ex: VPI vaccin polio inactivat;
Havrix - vaccin hepatitic A inactivat);
componente microbiene purificate (proteice/ polizaharidice
conjugate proteic) ex: Prevenar /Synflorix vaccin antipneumococic;
proteine recombinate (ex: Engerix B vaccin hepatitic B);
anatoxine (ex: vaccin DT - anatoxina difteric purificat,
anatoxina tetanic purificat).

Calea de administrare:
oral VPO, Rotarix
intradermic BCG
intramuscular profund la nivelul feei antero-externe a coapsei (la
sugar) / regiunii deltoidiene (la copil dup vrsta de 3 ani) Engerix
B, DTPaPi etc.

Pentru administrarea injectabil a vaccinurilor se vor utiliza


numai seringi de unic folosin.
n vederea evitrii reaciilor adverse postvaccinale se va ine cont de
contraindicaiile i precauiile fiecrui tip de vaccin.
Contraindicaiile generale ale vaccinrilor sunt:
127
- reacii anafilactice la un vaccin i la un constituent al acestuia
(acestea contraindic folosirea vaccinului respectiv sau al
oricruia care are n structur acel constituent);
- boli severe, cu sau fr febr (boli infecioase, tuberculoz
evolutiv, nefropatii cronice, afeciuni cardiovasculare
decompensate, boli hepatice, neurologice, .a.);
- caexia;
- imunodeficiene;
- afeciuni alergice severe.

n cursul sarcinii (primele 3 luni de gestaie) sunt contraindicate


vaccinurile cu virus viu (risc teratogen).

NU reprezint contraindicaie de vaccinare:


- afeciunile acute cu evoluie uoar;
- reaciile postvaccinale locale (uoare /moderate);
- terapia cu antibiotice;
- convalescena /expunerea la o boal infecioas;
- naterea prematur.

Reacii adverse postvaccinale


Orice incident medical care poate fi asociat temporal cu o vaccinare
(n primele 4 sptamni dup administrarea preparatului) reprezint o
reacie advers postvaccinal (18).
n practica medical cele mai frecvent ntlnite sunt:
- febr 38C (se remite n 24-48 ore);
- iritabilitate (agitaie, plns inconsolabil);
- somnolen;

128
- reacie local (durere, eritem, induraie i edem centrate pe locul
injectrii);
- anorexie;
- diaree, vrsturi.

NU se recomand administrarea profilactic de antitermice la copilul


vaccinat; este necesar combaterea febrei postvaccinale dac aceasta
depete 38 C. O stare subfebril ( 38 C) favorizeaz sinteza de
anticorpi i crete eficacitatea vaccinului.

Reacii adverse postvaccinale mai puin frecvente:


- febr > 39,5C;
- oboseal;
- edem difuz al membrului injectat;
- abcesul la locul injectrii vaccinului (leziune fluctuant/ supurativ
centrat pe locul de injectare a vaccinului);
- limfadenita (cel puin 1 ganglion limfatic cu diametrul 1,5 cm);
- convulsii cu/ fr febr (n interval de 3 zile de la vaccinare);
- colaps / stare de oc (hipotonie manifestat n primele 24 ore dup
vaccinare, reversibil paloare survenit brusc, pierderea /diminuarea
reactivitii, a tonicitii musculare).

Vaccinri cu obligativitate general


Sunt cele cuprinse n programul naional de vaccinare, obligatorii
pentru toat populaia, cu administrare gratuit (vezi Schema naional de
vaccinri obligatorii pag. 10).
Vaccinarea antihepatit B (AHB)
- se realizeaz n primele 24 ore de via, la 2 luni i la 6 luni, cu un
rapel la vrsta de 9 ani;

129
- la nou-nscuii din mame AgHBs pozitive se recomand i
administrarea de imunoglobulin specific anti -VHB (Ig HB).
Vaccinarea BCG
- se efectueaz la toi nou-nscuii cu greutatea mai mare de 2500g;
- se administreaz intradermic, regiunea deltoidian stng;
- reacia local postvaccinal poate fi neplcut uneori evoluia
este ctre ulceraie i abces, timpul de vindecare al leziunii
ajungnd pn la 6 luni;
- cicatricea postvaccinal este apreciat dup vrsta de 6 luni:
- minim 3 mm (vaccinare corect);
- cicatrice absent - se efectueaz consult pneumoftiziologic
i IDR la tuberculin (revaccinare, pn la vrsta de 4 ani, la
cei cu IDR negativ sub 9 mm).
- imunitatea dobndit prin vaccinarea BCG nu mpiedic infecia,
dar previne apariia formelor grave de tuberculoz la copii.

Vaccinarea anti difterie, tetanos, tuse convulsiv, poliomielit i


infecii invazive cu Haemophilus influenzae tip b (DTPa-VPI Hib)
- se realizeaz la vrsta de 2; 4; 6 i 12 luni (nu se recomand
utilizarea sa peste vrsta de 36 luni);
- la vrsta de 4 ani - rapel DTPa;
- la vrsta de 9 ani rapel VPI;
- dac concomitent cu acest vaccin este recomandat un altul
injectabil (HEP B, ROR), administrarea acestora se va face n
locuri de injectare diferite.

Vaccinarea anti rujeol, oreion, rubeol (ROR)


- se realizeaz la vrsta de 12 luni, cu un rapel la vrsta de 7 ani;

130
- poate fi administrat i la sugarii cu vrsta ntre 7 12 luni, dac
acetia au fost n contact cu un caz de rujeol;
- n cazul administrrii sub vrsta de 1 an, trebuie luat n
considerare revaccinarea la vrsta de 12 luni sau dup;
- se administreaz subcutanat, dar poate fi administrat i
intramuscular;
- nu se recomand utilizarea sa la pacienii cu imunodeficiene
primare i secundare;
- studiile realizate pn n prezent nu au putut evidenia o corelaie
ntre vaccinarea ROR i apariia autismului la copil.

Vaccinarea anti difterie i tetanos (dT)


- se realizeaz la vrsta de 14 ani, cu rapel din 10 n 10 ani;
- cantitatea de anatoxin difteric este mai mic dect n vaccinul
DT, dar suficient pentru a menine imunitatea dobndit prin
vaccinrile anterioare.

Vaccinri opionale
Vaccinarea anti papiloma virus uman(anti PVU)
- se recomand persoanelor de sex feminin cu vrsta cuprins ntre
10 (12) 25 ani;
- este indicat pentru prevenia leziunilor precanceroase i
canceroase ale colului uterin;
- vaccinul se administreaz intramuscular, la nivelul regiunii
deltoidiene, n 3 doze;
- dozele se administreaz la 0; 1; 6 luni, atunci cnd vaccinul
conine 2 tipuri de PVU i la 0; 2; 6 luni pentru cel cu 3 tipuri de
PVU.

131
Vaccinarea anti rotavirus (ROTARIX)
- vaccinul se administreaz pe cale oral, n 2 doze i poate fi asociat
vaccinrilor din schema naional obligatorie;
- prima doz poate fi administrat ncepnd cu vrsta de 6 sptmni
i nu mai trziu de 12 sptmni;
- ntre doze trebuie s existe un interval de cel puin 4 sptamni;
- schema complet trebuie finalizat pn la vrsta de 6 luni;
- administrarea trebuie amnat la sugarii cu diaree sau vrsturi;
- se contraindic administrarea la sugarii cu antecedente de
invaginaie i la cei cu malformaii congenitale necorectate ale tractului
digestiv care predispun la invaginaie.
Vaccinarea antipneumococic
- vaccinul se administreaz intramuscular i poate fi asociat
vaccinrilor din schema naional obligatorie, dar administrarea
se va face n locuri de injectare diferite;
- vaccinurile cu 7, 10 sau 13 serotipuri pneumococice se utilizeaz
n primii 2 ani de via, iar cel cu 23 serotipuri poate fi utilizat
dup vrsta de 2 ani;
- schema primar de vaccinare ncepe dup vrsta de 6 sptmni i
const n 3 doze, administrate la un interval de cel puin o lun
ntre ele;
- n practic se recomand administrarea la vrsta de 2; 4; 6 luni;
- se recomand o doz de rapel, la vrsta de 12 15 luni (la cel
puin 6 luni de la ultima doz administrat).
Vaccinarea antigripal
- vaccinul se administreaz injectabil, intramuscular sau subcutanat
profund, dup vrsta de 6 luni;
- copiii cu vrsta ntre 6 - 35 luni vor primi 2 doze, la interval de
minim 4 sptmni;

132
- copiii cu vrsta mai mare de 35 luni necesit o singur doz;
- este contraindicat vaccinarea n situaiile de alergie la
ovalbumin/ proteinele din carnea de pui.
Vaccinarea anti varicel
- vaccinul se administreaz subcutanat, dup vrsta de 9 luni;
- se recomand 2 doze de vaccin, la un interval de 4 6 sptmni;
- nu se administreaz simultan cu alte vaccinuri vii atenuate;
- dac se administreaz simultan cu un alt vaccin inactivat,
administrarea acestora se va face n locuri de injectare diferite;
- uneori, persoanele imunizate prin vaccinare, pot prezenta o form
uoar de varicel (numr mic de leziuni, febr mic, tuse slab).
Vaccinarea anti hepatit A
- se administreaz 1 doz, intramuscular, dup vrsta de 1 an;
- pentru o protecie pe termen lung se recomand un rapel ntre 6
12 luni de la administrarea primei doze.
Vaccinarea anti meningococic (vaccin mono/ bi/ tetravalent)
- este obligatorie n unele ri europene (ex: Marea Britanie,
Spania);
- se recomand la sugari, administrarea vaccinului meningococic C
conjugat (la 2; 4; 6 luni);
- la copiii peste vrsta de 1 an, adolesceni i aduli tineri
neimunizai anterior se administreaz o doz unic de vaccin;
- vaccinul tetravalent se recomand copiilor cu asplenie funcional
sau anatomic, cu deficiene imunologice congenitale sau
dobndite.

133
NGRIJIRILE COPILULUI

Camera copilului
Se recomand pregtirea acesteia nainte de naterea copilului.
n msura posibilitilor, va fi aleas camera care (19):
asigura lumin natural ct mai mult timp pe parcursul zilei;
poate fi aerisit uor i frecvent;
permite o curare uoar (podea i perei uor de splat);
are mobilier redus i accesorii simple pentru a nu favoriza acumularea
prafului.
Temperatura optim n camer este de 20 - 22C, cu o umiditate de
50 60%.
Copilul va dormi n ptuul propriu, care va avea o saltea cu o
consisten ferm, confecionat dintr-un material hipoalergenic.

mbrcmintea copilului
Hainele nou-nscutului vor fi cumprate anterior naterii, pentru a
putea fi din timp splate i clcate (pe ambele fee).
Se vor utiliza haine simple, practice (body, pantalon, salopet),
confecionate din bumbac. Acestea vor fi splate cu detergent special
pentru copii, hipoalergenic, fr parfum.
ntotdeauna copilul va fi mbrcat cu haine corespunztoare
temperaturii mediului ambiant:
vara vor fi utilizate haine subiri, din bumbac, n culori deschise,
care absorb transpiraia i nu favorizeaz supranclzirea copilului; capul va
fi protejat cu o palarie/ apc;
iarna vor fi utilizate mai multe rnduri de haine clduroase, din
materiale naturale (poliesterul / nylonul nu pstreaz cldura); vor fi
acoperite toate prile corpului.
134
Expunerea la aer
Se recomand nc din perioada de nou-nscut, cu creterea treptat a
duratei, pn la cel puin 2 ore/zi.
Vara, nou-nscutul sntos poate fi scos la aer dup vrsta de 1
sptmn (recomandabil n intervalul orar 8-11, 16-18). Att la sugar ct
i la copil se recomand utilizarea cremelor cu factor ridicat de protecie
solar (50+).
Iarna, la temperaturi peste -5C, nou-nscutul sntos, cu vrsta mai
mare de 2 sptmni, mbrcat corespunztor, va fi iniial expus treptat n
dreptul ferestrei deschise.
Copii mai mari care se joac afar la temperaturi sczute vor fi
hidratai cu buturi calde; hainele ude ale acestora vor fi schimbate imediat.
Cura heliomarin se recomand dup vrsta de 6 luni (dac se pot
asigura toate condiiile de igien i alimentaie necesare sugarului), pentru
efectele benefice ale acesteia:
- stimularea imunitii i a sintezei de vitamina D;
- ameliorarea afeciunilor cronice:
respiratorii adenoidite, sinuzite, bronite, astm bronic;
dermatologice eczeme, psoriazis;
reumatologice artrite.

De reinut:
Se contraindic utilizarea saltelelor cu o consisten moale i a
pernelor, din cauza riscului de sufocare a nou-nscutului i sugarului mic.
Din acelai motiv, aceti copii vor dormi singuri, n ptu, nu
mpreun cu prinii, n patul acestora.
Nu se recomand utilizarea balsamului pentru hainele i lenjeria nou-
nscutului i sugarului.

135
Se prefer aerisirea frecvent a camerei copilului i nu utilizarea
odorizantelor, spray-urilor cu diverse parfumuri, deoarece acestea au un
potenial alergizant crescut.

Igiena copilului
Zilnic, nc din perioada de nou-nscut se recomand (19):
toaleta ochilor
se va realiza n fiecare diminea / ori de cte ori este necesar;
se utilizeaz ser fiziologic i comprese sterile (diferite pentru fiecare
ochi);
tergerea se va realiza dinspre unghiul extern al ochiului ctre cel
intern.
toaleta nasului
se va realiza n fiecare diminea / ori de cte ori este necesar;
n fiecare nar se introduc aproximativ 0,5ml de ser fiziologic cu
ajutorul unei seringi sterile (fr ac!!!), ulterior se utilizeaz un
aspirator nazal pentru ndeprtarea secreiilor.
toaleta urechilor
- se va realiza curarea pavilionului urechii cu ajutorul unei
comprese sterile mbibat cu ser fiziologic;
- nu se recomand utilizarea beioarelor pentru urechi la nou-
nscut i sugarul mic;
- la sugarul mare i la copil pot fi utilizate beioarele pentru urechi
cu opritor.
toaleta unghiilor:
- unghiile de la mini vor fi tiate sptmnal, recomandabil dup
baie, cu ajutorul unui foarfece cu vrful rotunjit/ unghier;
- cele de la picioare vor fi tiate drept pentru a preveni apariia
unghiei ncarnate.

136
De reinut:
Se recomand schimbarea imediat a scutecului de unic folosin de
fiecare dat cnd sugarul are scaun, pentru a preveni apariia eritemului.
Nu vor fi utilizate erveelele umede pentru curare, ci se va face
toaleta parial cu ap i spun pentru copii.
Nu se recomand utilizarea pudrei de talc la nou-nscut i sugar.

Baia
Pn la cicatrizarea regiunii ombilicale se va face baie parial: cu
ajutorul unui burete se vor terge, cu ap cald i spun pentru copii, capul
i ulterior corpul (19).
Dup epidermizarea complet a cicatricii ombilicale se va face baie
general zilnic, recomandabil seara, nainte de administrarea alimentaiei
(cel mai frecvent la ora 20-21).
Temperatura camerei n care se efectueaz baia va fi de aproximativ
25C.
Prosopul/halatul de baie i hainele curate vor fi pregtite din timp i
aezate la ndemn.
Vor fi utilizate cdie din material plastic, uor de igienizat, adaptate
vrstei copilului, simple sau cu forma anatomic, pentru un plus de
siguran i confort. La sugarii cu vrsta mai mare de 6 luni pot fi utilizate
scunele pentru cad din material plastic.
Temperatura apei va fi de 37C. Aceasta poate fi verificat cu
ajutorul termometrului de baie sau, mai practic, introducnd n ap cotul
semiflectat astfel nct apa s ating pielea de la plica cotului (apa trebuie
s fie uor cald, nu fierbinte).
Apa din cdia de baie trebuie s aib o adncime de aproximativ 15
cm. n cazul cdielor simple este necesar susinerea capului sugarului

137
mic, pentru a evita ptrunderea apei n urechi. Iniial va fi splat capul i
ulterior corpul, cu ajutorul unei mnui din bumbac, folosind micri
uoare.
Pentru a preveni uscarea excesiv a tegumentelor i/sau apariia
alergiilor se vor utiliza ampoane i loiuni destinate copiilor, nu adulilor.
Sugarii mari i copiii vor fi lsai s se joace n ap, astfel baia
reprezentnd un mod de a ncheia plcut ziua.

De reinut:
Zilnic, la sugar, se recomand splarea frecvent a feei i a minilor.
Sugarul mare i copilul mic nu vor fi lsai nesupravegheai n cada
de baie, deoarece pot surveni accidente.
Nu va fi lsat apa cald s curg n continuare n cdi dup
introducerea copilului, deoarece exist riscul producerii de arsuri.

Masajul i gimnastica
Se recomand efectuarea acestora nc din perioada de sugar mic
(dup vrsta de 1 lun), deoarece contribuie la dezvoltarea armonioas a
copilului. Att masajul, ct i gimnastica reprezint forme terapeutice de
joac i pot fi considerate primii pai spre socializare.
Masajul - avantaje:
- crete mobilitatea articulaiilor;
- relaxeaz musculatura;
- stimuleaz circulaia periferic;
- stimuleaz apetitul i favorizeaz digestia;
- contribuie la diminuarea colicilor abdominale;
- reduce agitaia, calmeaz copilul i contribuie la inducerea unui
somn mai linitit.

138
Tehnica masajului:
- cel mai frecvent se efectueaz dup baia de sear;
- uleiul utilizat va fi nclzit n palme;
- persoana care efectueaz masajul va avea unghiile tiate scurt, i
va spla i nclzi minile n prealabil;
- reaciile sugarului vor fi urmrite permanent, iar masajul va fi
ntrerupt dac apar semne de disconfort/oboseal;
- cu ajutorul palmelor se vor efectua micri repetate, blnde,
exercitnd n acelai timp o uoar presiune;
- sugarul va fi aezat pe un prosop, pe o suprafa rigid, iniial n
decubitus dorsal, ulterior n decubitus ventral;
- n decubitus dorsal:
- cu micri longitudinale se efectueaz masajul capului, al
gtului, umerilor, toracelui membrelor superioare i inferioare
(inclusiv palmele, tlpile i degetele);
- cu micri circulare, n sensul acelor de ceasornic, se
efectueaz masajul abdomenului;
- n decubitus ventral:
- cu micri longitudinale, n sens cranio-caudal, se efectueaz
masajul ntregii regiuni posterioare a corpului.

Gimnastica:
- se efectueaz dup masaj;
- exerciiile vor fi adaptate vrstei, dezvoltrii psiho-motorii,
precum i strii de sntate a sugarului;
- exerciiile vor fi executate cu blndee, pentru a nu traumatiza
articulaiile, ligamentele i muchii sugarului;
- complexitatea i intensitatea micrilor va fi crescut progresiv;

139
- cele mai utilizate micri la nivelul articulaiilor membrelor
superioare i inferioare sunt de:
- flexie-extensie;
- abducie-adducie;
- rotaie intern/extern.

De reinut:
O edin de gimnastic i masaj nu trebuie s depeasc 15 minute.
Masajul/ gimnastica vor fi ntrerupte dac apar semne de disconfort/
oboseal.
Numrul exerciiilor efectuate nu trebuie s fie mai mare de 10.

140
TERMOMETRIZAREA

Temperatura se monitorizeaz zilnic (dimineaa i seara) la copiii


spitalizai. La domiciliu este necesar determinarea acesteia doar atunci
cnd anturajul remarc modificarea strii generale a copilului (de exemplu:
apatie/iritabilitate, somnolen, apetit diminuat/vrsturi etc).
Valorile temperaturii variaz n mod fiziologic pe parcursul zilei,
fiind mai sczute n cursul dimineii i mai ridicate dup-amiaza. La copil
aceste variaii sunt mai frecvent ntlnite ca urmare a activitii fizice
(joac).

Modaliti de determinare a temperaturii:


Rectal /Auricular / Frontal la nou-nscut, sugar, copilul mic 1-3 ani
Axilar /Oral la copilul cu vrsta mai mare de 3 ani

Febra reprezint orice valoare a temperaturii:


mai mare de 38 C determinat rectal/auricular;
mai mare de 37,5 C determinat oral;
mai mare de 37,2 C determinat axilar.

Tipuri de termometre:
Termometrul digital:
pentru determinarea temperaturii oral, rectal, axilar;
este cel mai frecvent utilizat;
permite obinerea celor mai precise valori.
Termometrul electronic de ureche (cu infrarou):
- msoar temperatura din interiorul conductului auditiv extern;
- este uor de utilizat la sugar i copilul mic;

141
- valorile obinute la sugarul cu vrsta sub 6 luni nu sunt la fel de
precise (conduct auditiv ngust);
- cerumenul din conductul auditiv poate afecta rezultatul;
- preul de cost este crescut.
Termometrul pentru frunte:
- afieaz valori mai puin precise comparativ cu termometrul
digital (confirm starea febril).
Termometrul tip suzet:
- aparent uor de utilizat, dar necesit colaborarea copilului (suzeta
trebuie meninut n cavitatea bucal, nemicat, cteva minute);
- nu se utilizeaz la sugarii cu vrsta mai mic de 3 luni;
- afieaz valori mai puin precise comparativ cu termometrul
digital (confirm starea febril).

Tehnica termometrizrii:
Termometrul se cur cu ap i spun, ulterior se dezinfecteaz cu alcool.
Pentru determinarea temperaturii axilare/ orale:
- se poziioneaz termometrul sub braul copilului / sublingual i se ateapt
1 minut / pn se aude semnalul sonor.
Pentru determinarea temperaturii rectale:
- se lubrifiaz termometrul;
- se poziioneaz sugarul/copilul n decubitus dorsal cu genunchii flectai/
decubitus ventral;
- se deprteaz uor fesele, se introduce termometrul (cel mult 2 cm) i se
menine poziia aproximativ 1 minut / pn se aude semnalul sonor;
- se ndeprteaz termometrul i se citete valoarea indicat;
- dup fiecare utilizare termometrul se cur i se depoziteaz ntr-un loc
inaccesibil copiilor.

142
De reinut:
Nu se mai recomand utilizarea termometrelor cu mercur, deoarece
prin spargere se elibereaz vapori de mercur cu efecte nocive asupra
organismului.
Cele mai utilizate termometre sunt cele digitale (electronice).
Valoarea temperaturii determinat intrarectal este de obicei mai mare
cu 0,5C dect cea determinat axilar.
La nou-nscut, sugar i copilul mic cele mai fidele valori ale
temperaturii sunt cele determinate intrarectal.
La sugarul cu vrsta mai mic de 3 luni, o valoare a temperaturii mai
mare de 38 C impune solicitarea unui examen medical.
Nu se recomand termometrizarea copilului imediat dup ce este
dezbrcat sau dup baie.

Msuri imediate pentru combaterea febrei:


dezbrcarea i aerisirea copilului;
hidratarea;
la valori mai mari ale temperaturii de 38 C se va administra
medicaie antitermic: ibuprofen i acetaminofen (n form lichid
pentru copii).

De reinut:
- nu trebuie s se depaeasc doza maxim indicat de ctre producator pe
ambalaj;
- se vor administra copilului doar medicamente speciale pentru uz
pediatric;
- n general, dozele maxime admise se calculeaz n funcie de greutatea
copilului i nu n funcie de vrst.

143
- se contraindic utilizarea aspirinei (acidului acetilsalicilic) n tratamentul
febrei la copil. Aceasta are efecte adverse grave, cum ar fi hemoragii
gastro-intestinale, ulcere digestive i cel mai important, poate determina
apariia sindromului Reye (20), care poate favoriza instalarea insuficienei
hepatice.
- nu se recomand administrarea de metamizol risc crescut de
agranulocitoz (21).

144
BIBLIOGRAFIE:

1. Ministerul Sntii - Institutul pentru Ocrotirea Mamei i Copilului


Prof. Dr. Alfred Rusescu Protocoale pentru profilaxia anemiei i
rahitismului la copil. Bucureti: Editura Oscar Print, 2010.
2. Lynn S Bickley Bates' Guide to Physical Examination and History
Taking Tenth Edition, Dec 11, 2008.
3. Goia Stela i colab. Durerea acut i cronic la copil, Iai: Ed.
Vasiliana, 2009.
4. Trifan N.N. i colab. Pediatrie preventiv, Bucureti: Ed. Medical,
1982.
5. Stamatin Maria, Neonatologie. Iai: Ed. Gr. T. Popa, 2009.
6. Robert M. Kliegman et al. Nelson Textbook of Pediatrics 18th
Edition, edited by Saunders, copyright 2007, an imprint of Elsevier
Inc.
7. Florescu Laura, Puericultur. Iai: Ed. Gr. T. Popa, 2008.
8. Dragomir Cristiana, Florescu Laura Puericultur-particulariti de
cretere i dezvoltare a copilului la diverse vrste, Iai: Ed.
Gr.T.Popa, 2004.
9. Berk E. Laura, Child Development, 8th ed., United States of
America, Pearson Education, Inc. 2009.
10. Dragomir Cristiana, Florescu Laura Puericultur - nutriia i
alimentaia copilului sntos, Iai: Ed. Gr.T.Popa, 2005.
11. Georgescu A. Alimentaia sugarului - Compendiu de Pediatrie,
ediia a II-a, Bucureti: Ed. ALL Medical, 2005.
12. Agostoni C, Braegger C., Decsi T. et al. Breast-feeding: A
Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. Journal of
Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2009;49:112125.

145
13. Ministerul Sntii - Institutul pentru Ocrotirea Mamei i Copilului
Prof. Dr. Alfred Rusescu Principii n alimentaia copilului i
gravidei: ndrumar pentru furnizorii de servicii de sntate la nivel
comunitar, Ed. a 2-a, rev. Bucureti: Editura MarLink, 2007.
14. Agostoni C., Domelof M.: Infant Formulae: From ESPGHAN
Recommendations Towards ESPGHAN coordinated global
Standards, J. of Gastroenterology and Nutrition 41; 580-583, Nov.
2005.
15. Fomon S.J.: Assessement of Growth of Formula Fed Infants
Evolutionary Considerations, Pediatrics 2004; 113, No. 2: 389-393.
16. Agostoni C., Decsi T., Mary Fewtrell et al. Medical Position Paper
Complementary Feeding: A Commentary by the ESPGHAN.
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutri 2008; 46:99110.
17. Friedman N.J, Zeiger R.S Prevention and natural history of food
allergy in Pediatric Allergy - Principles and Practice, Donald Leung
ed, Mosby 2003; 495-509.
18. Brumboiu Maria Irina, Bocan S. Vaccinuri i vaccinri n practica
medical, Cluj-Napoca: Ed. Iuliu Haeganu, 2005.
19. Cpraru E., Herta Cpraru Mama i copilul, Ediia aVI-a (revizuit),
Bucureti: Ed. Medical, 2005.
20. Glasgow J.F, Reyes syndrome: the case for a causal link with
aspirin. Drug Saf. 2006; 29(12); 1111-21.
21. Wong A, WHO Pharmaceuticals Newsletter, No. 1, 2002: 15.

146