LECT.DR.

MANUELA MIRON

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI

CUPRINS
I. NOIUNI DE PUERICULTURA l PEDIATRIE II. IGIENA COPILULUI SI ADOLESCENTULUI III. DEZVOLTAREA COPIILOR DE 0-3 ANI IV. IGIENA COPIILOR DE VRST PRECOLAR V. IGIENA COPIILOR DE VRST COLAR

SCOPUL UNITII DE CURS Cunoaterea elementelor teoretice fundamentale ale domeniului i formarea capacitilor necesare promovrii i implementrii conceptului de coal care promoveaz sntatea OBIECTIVELE CURSULUI Familiarizarea studenilor cu noiuni elementare de puericultur i pediatrie mbogirea fondului cognitiv al studenilor n domeniul ocrotirii i promovrii sntii proprii i comunitare Dezvoltarea interesului pentru un comportament igienic, civilizat S analizeze principalele aspecte privind igiena copiilor n coli i grdinie Fixarea principalelor repere ale dezvoltrii corporale (creterii evolutive fizice) i neuropsihice ale precolarului i colarului Cunoaterea bazei fiziologice a igienei procesului instructiv-educativ n grdinie i coli S utilizeze eficient mijloace i materiale didactice variate pentru predarea noiunilor de igien EVALUARE Cuantificarea notei finale : Evaluare final ( examen scris) Evaluare pe parcurs ( teme de lucru obligatorii )

50% 50%

Pentru fiecare form de evaluare, n parte, trebuie obinut nota minim (5). Evaluare final: subiectele de examen vor fi selectate din coninuturile unitilor tematice, temele de reflecie i aplicaiile cursului. Evaluare pe parcurs: ntocmirea celor 4 teme obligatorii (tratarea tuturor sarcinilor este obligatorie) i predarea acestora la datele stabilite n cadrul primei ntlniri organizatorice.

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI

I. NOIUNI DE PUERICULTUR l PEDIATRIE

I.1. COPILUL L PERIOADELE COPILRIEI Termenul de puericultura a fost folosit pentru prima dat de medicul francez Carron, n urm cu 100 de ani. Acesta provine din limba latin: "puer", care nseamn copil, i "cultura", care nseamn cretere. Astzi puericultura este considerat ca o parte profilactic a medicinii infantile (pediatrice), spre deosebire de pediatrie, care reprezint partea curativ, de cunoatere i tratare a bolilor copilului. DEFINIIE Puericultura urmrete dezvoltarea normal, fiziologic, armonioas, prin asigurarea de condiii optime i prin prevenirea mbolnvirilor nc din perioada de concepie, pn la vrsta de 16-18 ani. Starea de sntate cu care o femeie i ncepe sarcina este un factor deosebit de important, dar aceasta este condiionat de dezvoltarea anterioar a adolescentei, care, corectndu-i-se tulburrile ce pot aprea la pubertate, este ferit de riscuri n perioada de activitate genital. Copilria este perioada de via n care organismul uman se afl n evoluie progresiv, n continu modificare, datorit procesului de cretere i dezvoltare, i se ntinde de la natere pn la pubertate. Cunoaterea acestor fenomene este indispensabil pentru o mai bun nelegere n studierea fenomenelor care se produc n timpul copilriei. Modificrile suferite de organismul uman n aceast perioad sunt att sub aspect morfofuncional, ct i sub aspect psihointelectual. Copilria este mprit n mod arbitrar n mai multe perioade: 1. Prima copilrie, cuprins ntre momentul naterii i vrsta de 3 ani, cnd se termin apariia dentiiei temporare. Aceast perioad include: a. perioada de nou-nscut (0 - 28 zile); b. perioada de sugar (1 lun -1 an); c. perioada de copil mic (1 - 3 ani). 2. Copilria a ll-a dureaz ntre 3-6 ani, cnd ncepe s apar dentiia definitiv. 3. Copilria a lll-a, vrsta colar, de la 6 ani pn la pubertate. 4. Pubertatea este perioada care se anun prin variate triri afective pe fondul contiinei de sine, sub dependena impulsurilor diferenierii sexuale ce o nsoete.

453

MANUELA MIRON I.2. PUERICULTURA ANTENATAL Se refer la: a) dezvoltarea intrauterin a produsului de concepie; factori i condiii ce influeneaz sarcina; b) igiena sarcinii i supravegherea medical a gravidei. Dezvoltarea intrauterin a produsului de concepie Profilaxia ante- i postnatal reprezint o condiie necesar pentru obinerea unui produs de concepie de bun calitate. Consilierea familiei va fi fcut de ctre medicul pediatru, pornind chiar de la oportunitatea sarcinii i a naterii, n funcie de condiiile de mediu familial i a condiiilor socio-economice ale acesteia. Viaa prenatal cuprinde 2 perioade: gametogeneza genitorilor i viaa intrauterin propriu-zis care include: blastogeneza (primele 2 sptmni de sarcin), embriogeneza (ntre 2 i 12 sptmni de sarcin) i viaa fetal (din luna a IV-a de gestaie pn la natere). Patologia prenatal include totalitatea bolilor n care agresiunea se produce n orice moment, de la gametogeneza pn la natere i care se poate exprima n timpul vieii intrauterine, dup natere sau dup un anumit interval. Prima etap a vieii viitorului individ este fertilizarea ovulului; n zigot (ovulul fertilizat), exist potenial toate trsturile motenite ale organismului, dar de evoluia satisfctoare sau nesatisfctoare a embrionului sau a ftului sunt responsabili factorii de mediu intern (intrauterini) i factorii de mediu extern. Interferena factorilor genetici cu factorii de mediu reprezint bazele etiologice , ale bolilor prenatale. Unele dintre anomaliile genetice pot fi mimate perfect de boli determinate de noxe ale mediului. Factorii care acioneaz prenatal pot produce sterilitate, avort spontan, moartea ftului n uter sau afectarea grav a produsului de concepie. Dac noxele sunt mai puin severe, consecina aciunii lor va fi naterea unui copil cu malformaii sau naterea prematur. Una din cauzele redutabile de mortalitate infantil precoce o reprezint existena unor anomalii biochimice sau anatomohistologice care fac nou-nscutul incapabil de a se adapta la condiiile vieii postnatale i, astzi, exist o preocupare deosebit pentru depistarea antenatal a acestora. Dup modul de transmitere a caracterelor ereditare exist boli dominante i boli recesive, iar dup localizarea genei mutante, boli autosomale i boli legate de cromozomul X. Factorii nocivi denumii i ageni teratogeni, n funcie de momentul aciunii, pot determina: embriopatii i/sau malformaii, cnd acioneaz asupra produsului de concepie pn n sptmna a 12-a de via intrauterin, sau fetopatii, cnd acioneaz ntre luna a IV-a de gestaie i ultima lun, pn la natere. Exist o mare varietate de factori patogenici interni (intrauterini) sau de mediu extern: - tulburri uteroplacentare i hormonale materne;
454

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI infecii virale (rubeol, grip, hepatit epidemic, poliomielit, rujeol, herpes, virusul HIV); infecii bacteriene (sifilis, listerioz, TBC); infecii parazitare (toxoplasmoz); factori endocrini (diabet); factori imuni (izoimunizare Rh i ABO, boli autoimune); factori mecanici (boal amniotic); factori chimici; factori actiniei (razeX, ultraviolete). Toate aceste influene, care pot avea efecte nedorite asupra mamei sau produsului de concepie, trebuie cunoscute i evitate printr-o supraveghere atent a femeii gravide. Aceasta se va face de ctre medicul i asistenta de la nivelul dispensarului i cabinetului de obstretic-ginecologie ct mai precoce posibil. ntre medic i femeia nsrcinat trebuie s se stabileasc o bun comunicare, femeii gravide insuflndu-i-se ncrederea. Igiena sarcinii Orientnd cu grij anamneza, n ceea ce privete antecedentele personale i heredo-colaterale se poate elabora arborele genealogic ("pedigree"-ul) care poate permite medicului o eventual suspectare i - ulterior - o depistare antenatal a bolilor genetice (prin ecografie, amniocentez etc.). Examenul clinic al gravidei va include: msurarea taliei i greutii, stabilirea diametrelor bazinului, msurarea tensiunii arteriale, forma snilor i a mameloanelor, eventuale carii dentare sau rahitism. Vrsta sarcinii va fi calculat n funcie de data ultimului ciclu menstrual (prima zi a ultimei menstruaii). Nivelul fundului uterin se afl, la sfritul lunii a lll-a, la nivelul simfizei pubiene, n luna a IV-a depete simfiza pubian cu 3 - 4 cm; n luna a V-a se afl la jumtatea distanei dintre simfiz i ombilic, n luna a Vl-a este la nivelul ombilicului, n luna a Vll-a la 3 - 4 cm deasupra ombilicului, n luna a Vlll-a fundul uterin se afl la jumtatea distanei dintre ombilic i apendicele xifoidian, iar n luna a IX-a coboar la nivelul unde se afla n luna a Vlll-a. O metod din ce n ce mai larg folosit pentru determinarea vrstei gestaionale este examenul echografic, care permite totodat estimarea poziiei fetale, a cantitii de lichid amniotic i, n anumite cazuri, orientarea amniocentezei. Dintre celelalte examene paraclinice de rutin efectuate gravidelor nu trebuie omise: hemoleucograma, determinarea grupului sangvin i a Rh-ului (pentru depistarea unei posibile incompatibiliti de grup sau Rh) i eventual titrarea Ac (anticorpilor) anti-Rh, sumarul de urin, testri pentru sifilis i, eventual, infecia HIV (ELISA, Western blot). Ritmul examinrii gravidei va fi lunar pn n ultimul trimestru de sarcin, cnd se va face de 2 ori pe lun i, apoi, sptmnal, n ultima lun. Cu ocazia fiecrei vizite medic ale i se vor recomanda gravidei norme de igien; astfel femeile nsrcinate nu vor lucra n mediu toxic sau n schimburi de noapte, nu vor presta munci fizice grele, vor evita fumatul, alcoolul, iar medicamentele vor fi administrate numai cu aviz medical, cunoscnd faptul c
455

MANUELA MIRON anumite medicamente administrate mamei au efecte teratogene. Ct privete regimul alimentar, este demonstrat faptul c att supraalimentaia care duce la producerea obezitii, ct i subalimentaia au sau pot avea efecte nefavorabile asupra produsului de concepie. Se va recomanda gravidelor s nu creasc n greutate mai mult de 10 kg n cursul sarcinii. Regimul alimentar va fi echilibrat n proteine, vitamine i sruri minerale. Se vor sensibiliza gravidele la riscul pe care l reprezint pentru copil iradierea, iar examenele radiologice nu se vor recomanda n perioada sarcinii. Gravidele cu risc (vrst naintat a mamei, avorturi spontane n antecedente, incompatibilitate Rh, categorii sociale defavorizate) vor beneficia de un ritm de supraveghere adaptat necesitilor individuale ale gravidei, asigurndu-se totodat un suport psihologic i o pregtire adecvat pentru momentul naterii.

I.3. PUERICULTURA NEONATAL Adaptarea la viaa extrauterin Momentul naterii este momentul n care legtura dintre ft i mam, reprezentat (asigurat) de placent, care pe tot parcursul sarcinii a realizat protecia termic i mecanic, i a favorizat (facilitat) producerea schimburilor de substane ntre ft i organismul matern, este nlturat. De aici, necesitatea ca nou-nscutul s fac fa unor condiii noi, care impun o adaptare a tuturor aparatelor i sistemelor. Adaptarea respiratorie Prima respiraie se nregistreaz imediat dup natere. Pentru ca aceasta s se produc, este necesar: o maturizare a plmnilor, a centrilor nervoi bulbari care coordoneaz respiraia, a cilor nervoase i a musculaturii respiratorii. n viaa intrauterin n plmn exist un lichid de origine fetal, fr nici o legtur cu lichidul amniotic. Acest lichid este "stors" cnd ftul trece bariera pelvigenital. O condiie pentru producerea primei respiraii este scurgerea sau diminuarea foarte mult a cantitii acestui lichid. Dup natere, n plmn mai exist o cantitate mic de lichid; pentru scurgerea lui se recomand punerea nou-nscutului ntr-o poziie decliv, cu capul ntr-o parte. A doua condiie pentru instalarea respiraiei este prezena surfactantului care este o substan secretat de celule alveolare. Rolul surfactantului este de a scdea tensiunea superficial a alveolelor, deci de a le menine deschise (necolabate), la nivelul lor avnd loc schimburile alveolo-capilare. Scderea presiunii pariale a oxigenului i creterea presiunii pariale a bioxidului de carbon la trecerea prin bariera pelvigenital constituie stimuli importani pentru centrul nervos respirator. Stimulii tactili (atingere, ciupire uoar) sau termici (variaiile de temperatur dintre "cavitatea" uterin i sala de natere) sunt la fel de importani n declanarea primei respiraii, care se produce n primele 30" de la expulzie. Frecvena normal a respiraiilor pe minut este ntre 30 i 80. Aceast frecven scade progresiv, pentru a ajunge la sfritul primului an de via ntre 20 i 40 pe minut.
456

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI Adaptarea cardio-circulatorie n viaa intrauterin schimburile gazoase se fac la nivelul placentei prin dou artere ombilicale i o ven ombilical (sngele oxigenat de la mam trece la ft prin vena ombilical). O parte din snge trece prin ficat, restul intrnd n vena cav, iar - prin orificiul Botallo - unteaz ventriculul drept trecnd n ventriculul stng. Astfel, jumtatea superioar a corpului este mai bine oxigenat dect jumtatea inferioar. Dup natere, datorit faptului c plmnul ncepe s fie irigat, crete presiunea n cordul stng i orificiul Botallo se nchide. n circulaia sistemic se produce o vasoconstricie care duce la nchiderea canalului arterial (care face legtura ntre aort i artera pulmonar, n timpul vieii intrauterine asigurnd scurtcircuitarea circulaiei pulmonare). Greutatea inimii este de 20 g, iar aceasta se dubleaz pn la vrsta de un an (36 - 41 g). Ea ocup aproximativ 55% din volumul cavitii toracice. Ritmul cardiac ia natere este n jur de 140 bti/minut, variind cu condiiile de stress i activitate a nou-nscutului. Rata frecvenei cardiace scade spre vrsta de un an pn la 90-120 bti/minut. Termoreglarea Este legat la nou-nscut de creterea nevoilor metabolice pentru meninerea unei temperaturi constante a corpului. Nou-nscutul are o suprafa mare corporal, prin care pierderile n mediu sunt mai mari, iar esutul celular subcutanat este slab reprezentat. Centrul termoreglrii, ca i receptorii capilari, nu sunt maturizai, ceea ce impune pstrarea unei temperaturi de confort de 25 n sala de natere i saloanele nou-nscuilor normoponderali. Adaptarea renal Rinichiul nou-nscutului este imatur anatomic i funcional. Greutatea rinichilor este de aproximativ 26 g, pentru ca la sfritul primului an de via s-i tripleze greutatea. Fraciunea filtrat glomerular (FGF) este de 23 ml/min/1,73 m2 (suprafaa corporal), crescnd de 5 ori pn la vrsta de 1an. Capacitatea de concentrare a urinei este diminuat la nou-nscut, pentru a se dubla la 1 an. Excreia urinar este de aproximativ 60 ml urin n prima zi de via, crescnd la 100 - 300 ml/zi la sfritul primei sptmni. Adaptarea digestiv La natere exist posibilitatea nghiirii de lichid amniotic, ceea ce face necesar punerea n poziie decliv a nou-nscutului. Eliminarea meconiului se face n primele 24-36 ore dup natere. Secreia de HCI gastric este normal la natere, pentru a cunoate o scdere cantitativ n primele sptmni de via. Toate enzimele necesare digestiei sunt prezente la natere, cu excepia amilazei pancreatice care ncepe s se secrete ncepnd din luna a 3-a, a 4-a de via. Adaptarea sistemului hematopoietic Sediul hematopoiezei este mduva osoas din stern, coaste i vertebre. Ficatul i splina
457

MANUELA MIRON contribuie la acest proces, n special, n condiii de stress. Dac aportul de fier asigurat prin alimentaie este suficient, precursorii sunt capabili s menin niveluri ridicate ale Hb. Adaptarea metabolic n momentul naterii valoarea pH-ului sangvin este de 7,25 - 7,35, inferioar, deci, sugarului i copilului mic. Este vorba despre o acidoz survenit ca urmare a componentei respiratorii (acumulare de anhidrid carbonic n snge) i una metabolic (acumulare de acid lactic i piruvic n snge); dup 48 de ore dispare acidoza metabolic, iar la 15 minute dup natere, cea respiratorie. Cantitatea de ap din organism este invers proporional cu greutatea, iar spaiul extracelular este proporional mai mare dect la adult. Tulburrile hidrice: deshidratarea sau hiperhidratarea sunt determinate sau facilitate nu numai de imperfeciunea funciei renale, dar i de cea a reglrii neurohormonale i a permeabilitii excesive a membranelor. Calcemia nregistrat n a 2-a zi de via este de 7,5 mg %. Sub aceast valoare se poate vorbi despre hipocalcemie. Factorii care favorizeaz hipocalcemia sunt: prematuritatea, asfixia la natere, diabetul mamei, sindromul de insuficien respiratorie idiopatic, hipotiroidismul congenital. Hipoglicemia poate surveni ca urmare a deficienelor enzimatice n mobilizarea glicogenului hepatic (insuficien de glucozo-6 fosfataz). Sub 30 mg% (glicemia), la normoponderali, i sub 20 - 25 mg% la prematuri se poate vorbi de hipoglicemie. Sunt cunoscute efectele negative ale hipoglicemiilor prelungite asupra creierului. Tulburrile metabolismului proteinelor sunt generate de insuficiena hepatic i accentuate la prematur; n special sinteza proteinelor necesare coagulrii (protrombina). Aspectul morfologic al nou-nscutului la termen Durata de via intrauterin este de 37-41 sptmni. La natere, greutatea este cuprins ntre 3 000-4 000 g, lungimea este de 48 - 52 cm iar perimetrul cranian de 34-36 cm. Ca particulariti antropometrice putem sublinia: proporia capului, care reprezint 1/4 din lungimea corpului, fa de adult, la care reprezint 1/8 din lungime; membrele superioare i inferioare sunt scurte i egale ntre ele, lungimea fiecruia reprezentnd 1/3 din talie; poziia este ghemuit, amintind de poziia din viaa intrauterin;

gtul scurt, pieptul bombat, abdomenul uor excavat la natere. Pielea nou-nscutului este de culoare rou-intens i este acoperit de un strat grsos cu rol antiinfecios, protector fa de pierderile de cldur. La nou-nscuii "suprapurtai" pielea este lucioas, descuamat, uscat pe palme i plante, aspect cunoscut sub numele de "mini de spltoreas". Dup primele ore de la natere culoarea pielii este rozat, pielea este moale, catifelat, de culoare roie-

458

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI violacee. Nasul este mic i turtit. Examinarea ombilicului este deosebit de important, acesta putnd constitui o poart de intrare pentru infecii cu evoluie potenial sever. Cordonul ombilical este format dintr-o ven i 2 artere ombilicale nglobate ntr-un esut conjunctivo-mucos. Cderea bontului ombilical se produce ntre a 5-a i 10-a zi de via, iar cicatrizarea complet se produce dup 3 sptmni. Oasele craniului sunt separate ntre ele prin suturi membranoase ce delimiteaz fontanelele, spaii neosificate, unde tegumentele i aponevroza epicranian acoper direct meningele. Fontanela anterioar este situat ntre osul frontal i cele 2 parietale i are form rombic , urmnd a se nchide n jurul vrstei de 1 an, 1 an i 2 luni. Fontanela posterioar, triunghiular, cuprins ntre parietale i occipital poate fi osificat la natere sau se va osifica n primele 3 sptmni. Articulaiile au o laxitate mai mare. Toracele are forma unui trunchi de con; diafragmul mai sus situat face ca axa cordului s fie aproape orizontal. De la natere cavitatea bucal este adaptat la supt prin buze groase, musculatura obrajilor bine dezvoltat, prezena plicilor gingiilor, limba scurt, groas i lat. Capacitatea stomacului este de 7 ml n prima zi de via, crescnd funcional de 10 ori pn n a 10-a zi de via. Ficatul reprezint 5% din greutatea nou-nscutului (120 -150 g), avnd un rol important la aceast vrst n meninerea echilibrului glucozei i metabolizarea bilirubinei. Sistemul nervos este incomplet dezvoltat, cile nervoase fiind mielinizate parial. Predominana activitii mezencefalice necontrolat de scoar determin prezena unei hipertonii musculare cu persistena poziiei pe care o are n uter. Imaturitatea histologic i biochimic a etajelor superioare explic vulnerabilitatea mai mare a creierului n perioada de nou-nscut.

I.4. "FENOMENE" (EVENIMENTE) FIZIOLOGICE ALE PERIOADEI DE NOU-NSCUT Aceste stri ale nou-nscutului trebuie cunoscute att de personalul de ngrijire ct i de ctre prini. Scderea fiziologic n greutate Aceasta este consecina adaptrii nou-nscutului la viaa extrauterin cu intensificarea metabolismului, aportului insuficient n primele zile, eliminrii de meconiu i urin. Aceast scdere reprezint n primele 3 - 4 zile de via 3 -10 % din greutatea de la natere, urmnd ca nou-nscutul s "ating" greutatea de la natere dup 7 -10 zile. O scdere de peste 10% din greutatea de la natere sau nerecuperarea ponderal dup 10 zile reprezint un semn de alarm i impune supravegherea strii de sntate. Icterul fiziologic Apare n a 2-a zi de via i se manifest prin colorarea n galben deschis a tegumentelor i
459

MANUELA MIRON mucoaselor (n special a conjunctivelor); are maximum de intensitate n a 4-a - a 5-a zi de via i dispare complet dup 6 - 7 zile. Scaunele i urinele sunt normal colorate. Poate fi asociat cu somnolen mai accentuat i supt mai lene. Coloraia icteric este determinat de creterea nivelului bilirubinei n serul sangvin prin: hemoliza accentuat, captarea deficitar a bilirubinei la nivel hepatic, conjugarea i excreia deficitar a bilirubinei i circuit enterohepatic accentuat prin colonizarea redus a intestinului cu bacterii saprofite. Icterul fiziologic nu necesit tratament special. Apariia icterului n prima zi de via atrage atenia asupra caracterului patologic i necesit depistarea cauzelor. Acelai lucru se impune n icterul prelungit mai mult de trei sptmni sau care reapare dup o anumit perioad. Criza genital Se manifest prin mrirea de volum a glandelor mamare la 3 - 6 zile de la natere i dispare la vrsta de 2 - 3 sptmni. La apsare se elimin un lichid asemntor colostrului. La fetie pot aprea pierderi de snge prin vagin sau o secreie alb, iar la biat se poate observa o uoar mrire de volum a testiculelor. Criza genital nu necesit dect msuri de igien: curarea secreiilor i eventuale tampoane cu vat sterilizat. Diareea de tranziie a nou-nscutului Apare dup eliminarea meconiului la 48 - 72 de ore i se caracterizeaz prin apariia scaunelor verzui sau decolorate, cu miros fad, n numr de 5 - 6/zi, se pare, ca urmare a efectului colonizrii intestinului. Nu se va opri alimentaia la sn. Descuamarea fiziologic a nou-nscutului Const n eliminarea stratului superficial al tegumentelor, persist timp de cteva sptmni, fr a necesita un tratament special, ci numai msuri de igien local. Eritemul alergic al nou-nscutului Apare n primele 2-3 zile de via sub aspectul unei erupii roii generalizate, cu elemente maculoase (pete), papuloase (proeminene) i/sau veziculoase care nu necesit tratament special. Febra tranzitorie a nou-nscutului Denumit i febra de sete" apare n a 3-a - a 4-a zi de via, n context de febr 38 - 39C, cu durat de 1 - 2 zile. Uscarea mucoaselor, agitaie sau somnolen; rrirea miciunilor i setea vie sunt manifestri ce nsoesc febra tranzitorie. Dac la pierderile de urin i meconiu se supraadaug aportul insuficient de lichide ori supranclzirea, acest incident este posibil. Prevenirea febrei de sete se face prin alimentaie la cerere" i hidratare suplimentar (n caz de temperaturi ridicate) cu ceai sau ap fiart i rcit, oferite suplimentar.
460

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI ngrijirea nou-nscutului n sala de natere Primul gest medical efectuat n prima secund dup natere va fi asigurarea permeabilitii cilor respiratorii prin aspirarea secreiilor din gura, nasul, faringele i stomacul copilului, cu ajutorul sondelor sterile flexibile. n primul minut se face o evaluare a strii copilului n funcie de culoarea tegumentelor, frecvena cardiac i respiratorie, o variant modern a scorului Apgar. Se ligatureaz cordonul ombilical dup ce a fost secionat cu o foarfec steril ntre 2 pense aplicate pe el. Ligatura se face la 2-3 cm distan de tegument, cu ajutorul unui fir de nylon sau mtase. Pansamentul ombilical nu necesit antiseptice i se fixeaz cu o fa steril, cu o lime de 5 - 8 cm. n primele ore dup natere pansamentul ombilical va fi controlat pentru a depista eventuale sngerri. Profilaxia oftalmiei gonococice const n instilarea unei picturi de nitrat de argint 1% n sacul conjunctival al ambilor ochi, dup ce s-a efectuat tergerea secreiilor cu o compres steril. Aceast metod previne infecia ocular cu gonococ care poate duce pn la orbire. n timpul acestei manevre pot surveni incidente care nu prezint pericole: ptarea n brun a pleoapelor, n cazul n care nitratul de argint nu a fost ters imediat, conjunctivita chimic. n sala de natere se face o evaluare a unor posibile malformaii congenitale (unele beneficiaz de sanciune terapeutic chirurgical), stabilirea sexului copilului i fixarea unei brri textile pe care se nscrie numele mamei, pentru a putea fi identificat. Splarea nou-nscutului este indicat dac acesta prezint tegumente impregnate cu meconiu, lichid amniotic infectat sau snge matern. Cntrirea nou-nscutului dup natere este obligatorie. Toate manevrele trebuie efectuate n aa fel nct s se evite riscul de infecii i pierderile de cldur. ngrijirea n salonul de nou-nscui Nou-nscutul va fi nscris n registrul de nou-nscui al seciei i i se ntocmete foaia de observaie, notnd cu atenie greutatea, lungimea, perimetrul cranian i toracic. Zilnic copilul va fi cntrit n aceleai condiii, dup efectuarea toaletei i nainte de a fi alimentat. Termometrizarea are drept scop, pe lng evaluarea adaptrii termice, evidenierea unor posibile malformaii, ca imperforaia anal, care necesit un tratament simplu dar de urgen. Dac este necesar se repet aspirarea secreiilor. Se urmrete eliminarea primului scaun meconial, care se produce n primele 36 de ore, i emisia primei urini. Toaleta zilnic a nou-nscutului include: splarea cu ap cldu i spun pentru copii, tergerea ochilor cu comprese sterile, pansarea bontului ombilical de 2 ori pe zi cu alcool de 70 i o compres steril fixat cu o fa. Mamelor li se va explica c alimentaia natural trebuie nceput ct mai precoce, n primele 6 ore de la natere, avnd efect stimulator pentru secreia lactat. Profilaxia rahitismului se va face prin administrarea de vitamina D3 sau D2 n doz de 200 000 u.i., i.m., n a 3-a zi de via, dac nu exist preparate adecvate (de bun calitate) pentru terapia zilnic cu vitamina D care este mult mai eficient. Vaccinarea BCG rmne nc o problem n perioada neonatal, profilaxia tuberculozei tuturor nou-nscuilor prin inoculare intradermic a vaccinului fiind obligatorie n Romnia, reinere impunnd
461

MANUELA MIRON numai seropozitivitatea HIV cunoscut a mamei. n materniti se efectueaz testarea tuturor nou-nscuilor pentru depistarea unor boli congenitale de metabolism: fenilcetonurie, depistarea hipotiroidiei. Este de preferat ca nou-nscutul s stea n aceeai camer cu mama sa, astfel realizndu-se un contact mai bun, iar mama va putea cpta mai uor deprinderi pentru ngrijirea lui. Prinii vor primi informaiile necesare pentru pregtirea camerei nou-nscutului, trusoul nounscutului i igiena acestuia, cele necesare pansamentului ombilical, nfatului, bii i ngrijirii pielii.

I.5. INCIDENTE FIZIOLOGICE ALE NOU-NSCUTULUI IPTUL NOU-NSCUTULUI Ca etiologie, nu exist o singur cauz, dar iptul persistent va stimula eforturile de elucidare a cauzei. Foamea este una dintre cele mai frecvente cauze de ipt, difereniind alte cauze posibile: eecul de a eructa aerul nghiit, otita medie, intolerana la lapte. Aceast posibilitate este mai rar ntlnit la sugarii alimentai la sn. Totui, anumite alimente ingerate de mam pot produce "disstress" intestinal copilului De obicei este vorba de un sugar obinuit calm, la care iptul apare progresiv sau brusc, asociat cu flectarea membrelor inferioare i abdomenul destins. Evacuarea scaunului termin de obicei episodul de disconfort abdominal (colici). Tratamentul depinde de cauza care a produs colicile. Subalimentaia sau supraalimentaia pot fi complet vindecate. Aerul nghiit, care poate fi responsabil n parte, de disconfortul intestinal, va fi eliminat prin tehnica postural (vertical) i "de btut pe spate". Anxietatea prinilor va fi nlturat prin explicarea nevoi sugarului de a fi liber i de a ipa i c acest ipt nu duneaz fizic sau psihologic copilului, dac nu este exprimarea unei boli. Folosirea sedativelor i agenilor anticolinergici nu numai c nu este suficient, dar exist i riscul supradozajului i toxicitii acestora la vrste mici. Constipaia este diagnosticat adesea prin anamnez asupra coninutului fecal, examenul abdominal sau rectal i sugerat de durerile abdominale. Supozitoarele cu glicerina, clisma "pediatric", uleiul mineral 5 -15 ml, oral, pot fi eficiente. Stomatita albicans (candidiaza bucal) Este o infecie a gurii determinat de Candida albicans i apare obinuit la sugarii care au fost expui intim la aceti fungi n cursul pasajului prin canalul pelvigenital. Se trateaz uor (i eficient) cu Nistatin (Mycostatin) sol. 100.000 u/ml., 1 ml de fiecare parte a gurii, de 4 ori pe zi, dup mese, timp de 10 -14 zile. Alimentaia nou-nscutului Singurul aliment ideal pentru nou-nscut este laptele de mam. Prin compoziia sa laptele de mam asigur tot necesarul nutritiv al sugarului i i confer o aprare antiinfecioas adecvat prin pasajul de Ac (anticorpi). Este ieftin i la ndemn. Pentru prevenirea eecului alptrii, mama va trebui pregtit psihologic nc din anii de coal.
462

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI Cu ct nou-nscutul va fi "pus la sn" mai precoce, cu att secreia lactat se va instala mai rapid, iar modul de alimentare ideal este "la cerere". Nou-nscutul poate suge la ambii sni sau alternativ (la fiecare supt cellalt sn). Dup 7-10 zile nou-nscuii tind s-i mreasc spontan intervalul dintre mese, ajungnd la un ritm regulat de mas. Prnzul de noapte va fi omis imediat ce este posibil. Durata suptului nu va depi 15 minute, i sugarul nu va fi lsat s doarm la sn. n perioada alptrii este interzis ca mama s fumeze, s consume buturi alcoolice, sau s bea cafea. Totodat alimentaia mamei trebuie s fie echilibrat, cu un aport suplimentar de lapte, zilnic, de 500 ml. Renunarea la alimentaia la sn trebuie s se fac numai atunci cnd contraindicata este bine justificat i formulat de medic.

I.6. CRETEREA L DEZVOLTAREA COPILULUI Creterea reprezint procesul normal de augmentare a dimensiunilor corporale, de apoziie de nou substan tisular. Const, n principal, n multiplicarea celular i creterea volumului celulei. Dezvoltarea este un proces normal care privete n special aspectul "complexrii" funcionale: formarea de structuri noi, maturaia enzimatic, "complexare" structurat, perfecionare funcional. Cele dou procese sunt corelate n organismul uman. La nivelul celular, procesul de cretere se desfoar n 3 stadii: faza hiperplastic, n care se produce creterea numrului celulelor prin mitoz; ea se petrece n cea mai mare parte intrauterin; faza intermediar, n care are loc att creterea numrului, ct i a dimensiunilor celulare;

faza hipertrofic, care este caracterizat prin creterea dimensiunilor celulare i se produce, n general, postnatal. Este greu de precizat cnd nceteaz faza hiperplastic, momentul variind de la organ la organ. De exemplu, celulele gliale i epuizeaz posibilitile de proliferare la 2 ani de via extrauterin, n timp ce potenialul mitogen de cretere al celulei musculare se pstreaz pn la vrsta de 12 ani.

I.7. FACTORII CARE DETERMIN PROCESELE DE CRETERE L DEZVOLTARE Potenialul intrinsec (genetic) de cretere i dezvoltare este unul dintre elementele determinante ale proceselor normale de cretere i dezvoltare; el joac un rol important n determinarea ritmului de cretere, dimensiunilor i aspectului morfologic. Explicaia este legat de controlul genetic al sintezei de proteine structurale i enzimelor. Materialul necesar proceselor de cretere i dezvoltare (substane plastice, energetice, electrolii, vitamine, oligoelemente) este dependent de mediu, acesta fiind al 2-lea factor determinant al proceselor

463

MANUELA MIRON de cretere i dezvoltare. Nutriia, ca proces biologic, reprezint modalitatea de a furniza organismului materialul pentru cretere i este legat de aportul exogen, apetit, masticaie i deglutiie, digestia i absorbia principiilor nutritive. Metabolismul intermediar i energetic precum i funcionarea normal a sistemelor care asigur homeostazia mediului intern sunt necesare desfurrii normale a funciei celulare. Factorii hormonali moduleaz procesele de cretere i dezvoltare potrivit informaiei genetice specifice pentru organismul respectiv. n procesul de cretere i dezvoltare intervin: - hormonul somatotrop hipofizar (STH, QH), de care depinde multiplicarea celular; - insulina favorizeaz creterea, facilitnd sinteza proteinelor, acizilor grai i glicogenului; . - hormonii androgeni produi de corticosuprarenal sau gonade, iniial favorizeaz creterea, pentru ca apoi s o limiteze prin accelerarea maturaiei scheletice; - cortizonul are efect negativ asupra creterii, dar are efect pozitiv asupra dezvoltrii (favorizeaz maturizarea enzimatic); - tiroxina are rol esenial n maturarea biochimic i celular a SNC. Factorii de importan secundar sunt: - factorii prenatali care condiioneaz creterea intrauterin; - condiiile sezoniere; - factorii emoionali i, n special, deprivarea matern; - controlul SNC (n encefalopatiile cronice infantile perturbarea SNC are efecte nefavorabile asupra creterii i dezvoltrii); - activitatea fizic; - afeciunile intercurente. Toi factorii cunoscui n determinarea unei tulburri de cretere trebuie luai n consideraie n cazul unei anomalii de cretere i dezvoltare somatic. n practic, cea mai frecvent cauz a tulburrilor de cretere somatic este malnutriia. Exist diferite tipuri de curbe de cretere: neuronal, de tip "limfatic", de tip scheletic sau a esutului adipos subcutanat. Screening-ul creterii l dezvoltrii Acest proces de cretere postnatal, cu ritmuri diferite pentru fiecare sistem i n funcie de vrst, impune alegerea judicioas a parametrilor prin care se efectueaz screening-ul procesului de cretere i dezvoltare. n condiiile n care intervine un factor perturbator (o perturbare de nutriie sau o afeciune intercurent), dup ndeprtarea acestui factor apare o accelerare a creterii numit "salt de cretere", care permite recuperarea deficitului de cretere i dezvoltare i revenirea la ritmul anterior, fiziologic, concordant cu vrsta cronologic i maturarea biologic. Dac un factor perturbator acioneaz n "perioada critic", ntrzierea creterii i dezvoltrii este doar parial recuperabil (de exemplu, n faza hiperplazic a creterii susceptibilitatea cerebral este
464

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI maxim). In aprecierea dezvoltrii copiilor i adolescenilor sunt folosite criterii somatoscopice, somatometrice, antropometrice i fiziometrice. Criterii somatoscopice Pe baza observaiei directe se pot obine prin nsumare unele impresii referitoare la: gradul de robustee, mrimea capului; volumul, grosimea i lungimea unor segmente; masivitatea, care d impresia de for i rezisten i permite diferenierea unui copil robust fa de unul mic, cu o dezvoltare deficitar; caracterizarea habitus-ului morfologic prin evaluarea raportului de mrime dintre diferite segmente ale capului, gtului, membrelor inferioare i din formele corporale determinate de creterea variabil a vaselor, musculaturii i esutului adipos; gradul de dezvoltare sexual, ca indice de maturizare pubertar (pilozitatea pubian, axilar i pe fa, modificri de form a glandelor mamare i organelor genitale externe, modificarea aspectului extern al corpului) difereniaz cele dou sexe; inuta corpului, cu depistarea unor eventuale deformri corporale sau malformaii (deformaii craniene, ale feei, ale membrelor inferioare; displazii de cretere); starea tegumentelor sub aspectul culorii, pigmentaiei - cu posibile tulburri circulatorii, afeciuni sangvine, tulburri endocrine.

a.

b.

c.

d. e.

Criterii antropometrice nlimea: variaz cu vrsta, sexul, condiiile de via j n funcie de momentul zilei. n anumite limite exist o corelaie ntre nlime, for, capacitate vital i rezisten la efort. Valorile normale vrstei sunt trecute n tabele (anexe). Pentru copilul mic s-au elaborat somatograme care permit urmrirea curbei staturale n diferite etape. Ritmul lunar de cretere a lungimii (taliei) pn la un an este de: 4 cm n prima lun de via, 3 cm n a 2-a i a 3-a lun, 2 cm n a 4-a lun i 1 cm n fiecare din urmtoarele 8 luni; deci la sfritul primului an sugarul va crete cu cel puin 20 cm fa de lungimea (talia) de la natere. Greutatea: n primul an sugarul va crete astfel: lunar, 750 g, n primele 4 luni, 500 g n urmtoarele 4 luni i 250 g n ultimele 4 luni. n perioada de pubertate saltul ponderal va fi de 3 - 4 kg/an. Variaiile n plus sau n minus de la standardele vrstei impun i corectarea cauzelor. Perimetrele cele mai importante de urmrit sunt: perimetrul toracic (ce ofer informaii asupra dezvoltrii cutiei toracice); perimetrul cranian, important pentru depistarea unor posibile microcefalii sau macrocefalii; circumferina braului cu rol n stabilirea strii de nutriie; diametrele biacromial i biiliac la pubertate.

465

MANUELA MIRON Criterii fiziometrice Ne orienteaz asupra capacitii de adaptare funcional la condiii de activitate: a. capacitatea vital, determinat spirometric, evalueaz integritatea funciei pulmonare, elasticitatea cutiei toracice, fora musculaturii respiratorii; b. fora muscular: se determin cu ajutorul dinamometrului, putndu-se face corelaii ntre greutate, talie i fora muscular; c. aprecierea efortului fizic prin determinarea: frecvenei cardiace, ventilaiei i consumului de oxigen; d. latena reaciilor motorii: cu ajutorul cronoscopului se poate determina timpul scurs de la apariia unui stimul auditiv sau vizual i pn la nregistrarea reaciei; valorile sunt msurate n secunde i fraciuni de secund i variaz n funcie de dificultatea de difereniere a stimulilor, testnd capacitatea funcional a SNC; pentru capacitatea de percepie vizual se utilizeaz tahiscopul; vor fi cuantificate de asemenea posibilitatea coordonrii micrilor manuale i a preciziei prin tehnici dextrometrice, termometrice, kinezimetrice. Criterii de apreciere a gradului de maturizare a. Dezvoltarea dentiiei. La vrsta de 6 luni apar incisivii mediani inferiori; ntre 8-10 luni, incisivii mediani superiori; la 10 -12 luni, incisivii laterali superiori, iar ntre 12-14 luni incisivii laterali inferiori, astfel c la vrsta de 1 an copilul are 8 dini. Primii molari apar la 1 an -1 an i jumtate; caninii ntre 1 an i jumtate - 2 ani, iar ultimul molar la 2 ani - 2 ani i jumtate. Dentiia temporar are 20 dini. Cea definitiv apare la 6 - 7 ani cu primul molar, iar ordinea schimbrii este invers dect cea a apariiei. b. Dezvoltarea osoas. Osificarea oaselor lungi ncepe nc din viaa intrauterin la nivelul femurului i humerusului. Ritmul dezvoltrii osoase este determinat genetic, la fete existnd un avans de osificare nc de la natere. Aprecierea dezvoltrii osoase se face cu ajutorul radiografiei de pumn. Fontanela anterioar are, la natere, dimensiuni de 3/2-4/3 cm, apoi se reduce i se inverseaz la 6 luni, urmnd a se nchide n jurul vrstei de 1 an-1 an i 2 luni. Fontanela posterioar poate fi nchis de la natere, sau se nchide n primele 3 sptmni. c. Dezvoltarea caracterelor sexuale secundare. n perioada pubertar ordinea dezvoltrii lor este: apariia i dezvoltarea pilozitii pubiene i axilare, dezvoltarea glandelor mamare, schimbarea vocii, dispariia unei pri a esutului adipos, apariia menarhei i secreiei seminale. In privina maturrii neurologice trebuie urmrite: reflexele arhaice (dispar spontan la vrsta de 3 - 4 luni), tonusul muscular, postura, motilitatea spontan, dezvoltarea limbajului, afectivitatea, comportamentul social. La copilul mai mare se apreciaz amplu i alte aspecte legate de dezvoltarea intelectual: atenia, memoria imediat i de durat, abstractizarea, reprezentarea grafic, reproducerea verbal i controlul sfincterian. Ceea ce este foarte important este faptul c nu trebuie s confundm ntrzierile reale n maturizarea psihic, intelectual i neurologic cu lipsa de stimulare sau carenele afective i educaionale.

466

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI I.8. COPILUL PREMATUR L COPILUL POSTMATUR DEFINIIE. Orice nou-nscut cu greutate egal sau sub 2 500 g, nscut nainte de 37 de sptmni de sarcin, este considerat prematur. Trebuie fcut diferenierea prematurului cu dismaturul, care - dei are greutatea mai mic - are vrsta gestaional peste 37 sptmni. Postmaturul este un nou-nscut cu vrsta gestaional mai mare de 280 de zile sau 40 de sptmni. Cauzele prematuritii pot fi multiple, izolate sau asociate. Cauzele medicale ce in de mam pot fi constituionale: talia sub 150 cm, uter infantil, predispoziie genetic pentru natere prematura, traumatism ocazional sau traumatism psihic, dezlipirea prematur a placentei, placenta praevia, contracii uterine dureroase nainte de termen, uter septat. Afeciunile cardiace, hematologice, endocrine, diabetul zaharat i infeciile cronice ale mamelor (sifilis, tuberculoz, toxoplasmoz, HIV) pot fi cauze generatoare de natere prematur. Dintre cauzele medicale ce in de ft amintim: gemelaritatea, malformaiile congenitale, incompatibilitatea sangvin feto-matern (n sistemul Rh), suferina fetal cronic sau diabetul matern. Nu trebuie neglijate cauzele socio-economice nefavorabile: gradul redus de educaie sanitar, subalimentaia sau anemia mamei, alcoolismul i tabagismul mamei, prestarea de eforturi fizice mari, familiile dezorganizate. Toate aceste cauze trebuie cunoscute de medic n stadiile incipiente de sarcin pentru o bun cuantificare a riscului prematuritii. Ritmul examinrilor medicale pentru aceste femei ncadrate n grupa gravidelor "cu risc" va fi modificat, n funcie de necesiti. Particularitile morfologice ale prematurului Greutatea la natere este sub 2500g, lungimea sub 47 cm asociate cu o vrst gestaional sub 37 sptmni. Din punct de vedere morfologic: - capul reprezint 1/3 din lungimea total, spre deosebire de nou-nscutul la termen, la care raportul este de 1/4; - faciesul este similar copilului atrepsic; - ombilicul este implantat mai jos (mai aproape de simfiza pubian); - pielea este subire; - esutul adipos este absent; - musculatura este hipoton, subdezvoltat; - testiculele sunt necoborte n scrot, iar la fetie labiile mari nu le acoper pe cele mici. Particularitile funcionale ale prematurului Este cu att mai deficitar cu ct gradul de prematuritate este mai mare. Termolabilitatea este datorat: suprafeei mari de iradiere, izolaiei termice deficitare prin
467

MANUELA MIRON diminuarea esutului adipos, pielii subiri, abundent vascularizate i bogate n ap, metabolismului energetic redus prin metabolismul bazai diminuat, imaturitii termoreglrii, absenei transpiraiei i inactivitii musculare. Aceasta are drept consecin hipotermia, cu durat de 4 - 8 sptmni i variaiile termice n funcie de temperatura mediului ambiant. Incubatorul va fi folosit pentru prematurii cu greutate sub 1 500 g, nclzit la 33 - 35C, asigurnd umiditatea i aportul de oxigen (2 l/min.) Rezistena la infecii Este sczut prin marea uurin de ptrundere a agenilor infecioi prin "porile" obinuite, scderea transferului de Ac (anticorpi) de la mam, asociat cu o capacitate redus de producere a Ac, pH-ul acid al pielii, permeabilitatea mare a mucoaselor. De remarcat c la nou-nscuii cu 1500 g, activitatea fagocitar este de 51-60% din cea normal, ceea ce face s existe o tendin de generalizare a infeciilor. Imunitatea celular i celulele imuno-competente sunt reduse, singurele celule din ganglioni fiind limfocitele. Profilactic se impune asigurarea unor ngrijiri deosebite n scopul prevenirii infeciilor, tiut fiind faptul c mortalitatea prin infecii bacteriene i virale este de 2 - 3 ori mai mare la aceast categorie de nou-nscui. Respiraia, tolerana digestiv, imaturitatea cerebral Respiraia este intens solicitat datorit nevoilor crescute pentru procesul accelerat de cretere. Ea poate fi iniial diafragmatic. Tolerana digestiv. Sub greutatea de 1 200 g reflexul de supt este absent i impune gavarea nou-nscutului. Exist o tendin crescut la vrsturi datorit capacitii reduse a stomacului; se adaug evacuarea cu ntrziere a acestuia, prezena contraciilor de foame, diminuarea peristaltismuiui intestinal care antreneaz meteorism i constipaie. Din punct de vedere al enzimelor digestive, lipaza este n proporie de 20 - 25% fa de valorile normale i conduce la o toleran sczuta pentru grsimi. Imaturitatea cerebral a prematurului se manifest prin hipotonie muscular i imperfeciunea reflexelor arhaice. n mduv i neuronii periferici mielinizarea este absent sau incomplet. Prin coninutul crescut de ap al creierului se creeaz o susceptibilitate mare la aciunea "traumatismului" biochimic sau mecanic din timpul travaliului. Examenul neurologic din primele 36 - 48 ore poate evidenia: nistagmus, anizocorie, strabism. n condiiile n care reflexul de tuse este absent, iar cel de vrstur este prezent, exist riscul de aspiraie care impune maximum de grij n privina alimentaiei. Alimentaia prematurilor La prematurii mici, la care reflexul de supt este absent, este necesar hrnirea prin gavaj.
468

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI Aceasta implic introducerea unei sonde subiri, atraumatice, pe o lungime egal cu distana nasureche-apendice xifoidian, controlnd obligatoriu dac sonda instalat se afl n stomac sau a ptruns n cile respiratorii. Prin sonda de gavaj se introduce lapte n stomac la un interval de 2 - 3 ore. Dup 2 - 3 sptmni i, n funcie de depirea dificultilor de adaptare ale copilului, se va trece progresiv la alimentaia cu linguria sau cu biberonul. Dup ce a fost probat posibilitatea de deglutiie se poate "trece" la 1- 2 mese la sn. Laptele ideal pentru prematur, ca i pentru nou-nscutul la termen rmne laptele de mam. Uneori este necesar suplimentarea cu sruri minerale, calorii i proteine (din formule industriale de lapte "pentru prematuri"). Dac alimentaia natural nu este posibil se folosesc preparate dietetice: Humana 0 15%, Materna 0 15%, sau o alt formul adaptat. Oricum, revine cadrelor medico-sanitare susinerea i stimularea mamei pentru obinerea "cu orice pre" a secreiei lactate. Postmaturul Postmatur este nou-nscutul provenit dintr-o sarcin care depete durata normal cu peste 7 zile. Dei lungimea corpului i perimetrul cranian sunt normale, dup sptmna a 42-a de sarcin survine pierderea (scderea) ponderal. La natere tegumentele sunt ncreite, descuamate sau impregnate cu meconiu, uneori chiar i la nivelul unghiilor. esutul celular subcutanat este diminuat. Mobilitatea copilului este normal. Diagnosticul de postmatur se stabilete anamnestic (n funcie de data ultimei menstruaii), echografic i, eventual, cu ajutorul amniocentezei. De obicei, n asemenea situaii (circumstane) se decide operaie cezarian, mai ales dac este prezent suferina fetal. Imediat dup natere nou-nscutul va fi aspirat pentru a preveni bronho-pneumonia de aspiraie cu meconiu. Un alt risc este reprezentat de hipervscozitatea sangvin. Alimentaia la sn va fi instituit ct mai precoce posibil.

I.9. DEZVOLTAREA PSIHOMOTORIE A COPILULUI Dezvoltarea, ca i creterea, ncepe nainte de natere. Nou-nscutul care atinge un grad de maturizare normal a sistemului nervos trebuie s reacioneze la un anumit numr de stimuli. Aceste reacii constituie primele etape ale dezvoltrii individului. Apariia unui eveniment nu este "punctiform" n timp, ci "se ntinde" pe o perioad variabil pentru fiecare individ. Ca etape principale se descriu: perioada neonatal, primul an de via, al doilea an, perioada precolar, perioada colar, adolescena. Dezvoltarea este un proces complicat: este rezultatul forelor diferite dintre care principalele sunt: "motenirea" congenital (ereditar), inteligena, rapiditatea maturaiei i calitile stimulative ale mediului ambiant.
469

MANUELA MIRON Orice diminuare a oricruia dintre aceti factori conduce la o ntrziere n dezvoltare. Motenirea congenital (ereditar) a inteligenei depinde de factorii genetici (poligenici). Rapiditatea maturizrii - la rndul su - depinde de sntatea general a copilului (toate bolile debilitante induc o staionare a dezvoltrii) i de o nutriie corespunztoare. Calitatea stimulativ a mediului ambiant depinde de condiiile sociale. Copilului i este necesar afectivitatea. "Fondul sonor" n care este crescut copilul reprezint un element la fel de important n dezvoltare. Criteriile de apreciere a dezvoltrii sunt legate de dezvoltarea motricitatii (motilitii) n primul an de via, pentru ca apoi s devin mai variate: comunicarea verbal i grafic, posibilitatea de adaptare social, posibilitatea de abstracie, de discernmnt. Perioada neonatal Nou-nscutul prezint, n mod normal, un ipt viguros; reaciile la zgomot i lumin sunt slabe; micrile nu sunt adaptate, fiind bilaterale i anarhice, cu excepia reflexului de supt i deglutiie, care sunt coordonate perfect. Reflexele arhaice pot fi puse n eviden cu uurin, acestea disprnd n jurul vrstei de 4 luni (rareori mai de timpuriu). Primul an de via Dezvoltarea motorie este caracterizat prin trecerea progresiv de la poziia orizontal la cea vertical i prin dispariia progresiv a preponderenei tonusului flexorilor asupra extensorilor. Primul trimestru de via este dominat de: apariia urmririi cu privirea i a primului surs, susinerea capului. La vrsta de 1- 2 luni sugarul reacioneaz la zgomote importante, fixeaz cu privirea, iar ctre 2 luni percepe prezena adultului n jurul su i ridic capul pentru scurt timp. La 3 luni ine capul dac este ridicat n poziie vertical, iar la 4 luni, susinut, se sprijin pe clcie i se rostogolete din decubit dorsal n decubit lateral. La 5 luni st n ezut cu sprijin, iar la 6 luni st n ezut fr sprijin. Prinderea n jurul vrstei de 4 luni, sugarul sesizeaz contactul, iar la 5 luni ntinde minile spre un obiect. La 6 luni prinde voluntar obiectele i le manipuleaz; la 7 luni caut o jucrie pierdut i apuc obiectele cu 3 degete. Perfecionarea senzorial Sugarul i fixeaz (privete) mna ctre 3 - 4 luni, iar picioarele la 5 - 6 luni i ntoarce capul cnd este strigat, la 5 - 6 luni. ntre 6-8 luni face deosebirea ntre figura mamei i a altor persoane, recunoate un obiect i l ia n mn. La 9 luni ridic o batist care acoper un obiect i l ia; duce tot la gur i acest "interes oral" dureaz pn la 2 ani.
470

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI La 6 luni sugarul emite cteva sunete; spre vrsta de 8-9 luni reacioneaz la numeroase cuvinte familiare. Spre 10 luni spune "mama" i "tata". Al doilea an de via Achiziii motorii Mersul fr sprijin, aprut la 12-14 luni, se perfecioneaz. La sfritul celui deal doilea an copilul fuge, urc o scar, se urc singur pe un scaun. Abilitatea manual progreseaz: spre 18 luni poate suprapune 3-4 cuburi i poate bea singur cu cana; cunoate "schema sa" corporal; n faa oglinzii i recunoate faa. Controlul sfincterian se dobndete n acelai timp cu mersul; cel nocturn se instaleaz la 2-3 ani. Limbajul Copilul ctig n precizia de a nelege, dar progreseaz, mai ales, n ceea ce privete exprimarea; spre 2 ani ncepe "s fac" fraze avnd un vocabular ce cuprinde 300-400 de cuvinte i ncepe s pun ntrebri. Perioada precolar Progresele motorii se exprim la diferite niveluri. Alergatul i sritul se perfecioneaz. De la 3 ani tie s mearg cu tricicleta. Activitatea "gestic" la nivelul minii ctig n precizie, putnd s se foloseasc de un creion, s se hrneasc singur, s se dezbrace, s se ncale. Limbajul Copilul de 3 ani i pronun numele, prenumele, cunoate culorile. La 4 ani utilizeaz adjective i cuvinte de legtur, tie s compare, ncepe s recunoasc literele, povestete evenimente, recit, joac jocuri cu reguli. Afectivitatea La 4 ani copilul apreciaz povetile, cntecele i ncepe s pun ntrebri nenumrate. ncepnd de la 3 ani apare "complexul Oedip", copilul este atras de printele de sex opus. Mama este "marea dragoste" a biatului, iar fetele sunt atrase de tai. Printele de acelai sex reprezint uneori - "un rival". Dup perioada "complexului Oedip" copilul intr ntr-o perioad de laten relativ care dureaz pn la adolescen. Perioada colar La 6 ani copilul tie s se mbrace, s se ncale, i cunoate vrsta, tie s numere pn la 10. tie s traverseze strada, merge la coal. Intr ntr-o perioad n care echilibrul, comportamentul i personalitatea sa sunt i mai dependente de condiiile socio-familiale.
471

MANUELA MIRON Este perioada marilor "aviditi", a receptivitii extraordinare. La coal copilul i perfecioneaz limbajul i contactul social. Un climat de relativ securitate att n plan material ct i educativ i este absolut necesar.

I.10. COEFICIENTUL DE DEZVOLTARE L INTELIGEN (QD L QL) Aceti coeficieni sunt utilizai de ctre psihologi pentru a caracteriza dezvoltarea copilului. Valorile normale ale QI variaz ntre 90 i 110 (emotivitatea copilului poate influena rezultatele testelor) i constau n probe pentru eficiena funciei de gndire, cunotine i aptitudini, probe pentru funcii psihice izolate: atenie, memorie, percepia rapid a formelor i culorilor, capacitatea de observare, de difereniere, calcului matematic, desenul dup model sau desenul tematic. Exist i subteste de performan care urmresc: completarea unor imagini lacunare, aranjarea n succesiune logic a unor imagini, asamblarea prilor unui ntreg, pasajul prin labirint. Orice deficien sesizat la un copil, indiferent c este cu aspect motor, cognitiv, verbal sau de integrare social necesit urmrirea atent a acestuia i eforturi efectuate n echipe de pediatri, psihologi, neuropsihiatri, logopezi, fie ambulatoriu, fie n servicii specializate de recuperare.

I.11. NUTRIIA L METABOLISMUL COPILULUI Cea mai important perioad din punct de vedere nutriional este perioada de sugar, deoarece: - n primele 3 luni rata creterii, dezvoltrii i maturrii sunt foarte rapide; - multiplicarea celulelor nervoase, care necesit un aport nutritiv adecvat, ncepe n ultimele 3 luni de gestaie i continu n primele 6 luni de via, iar n absena unui aport nutritiv corespunztor se produc influene negative asupra dezvoltrii intelectuale. Nevoile nutritive Acestea se evalueaz n funcie de creterea corporal adecvat. Trebuie avut n vedere c exist variaii individuale ale ratei creterii i variaii n funcie de activitile fizice, i de tipul proceselor metabolice. Rata creterii nregistreaz un maximum ntre 2 sptmni i 12 sptmni. n prima lun de via 40% din aportul energetic este utilizat pentru cretere, pentru ca la vrsta de 2 ani s reprezinte numai 2%. Pentru aprecierea nevoilor nutriionale sunt importante n special coninutul n grsimi i proteine. Coninutul n grsimi al nou-nscutului normoponderal este de 11%, iar la 4 luni, cnd i dubleaz greutatea de la natere, nou-nscutul are cel mai mare coninut n grsimi din primii 2 ani (26,3%). Ctigul de grsimi n primele 4 luni este de 12 g/zi, iar ntre 4 i 12 luni scade la 2,9 g/zi, pn la un an. Ctigul de proteine este de 3,2 g/zi, n primul an de via i de 1,4 g/zi n cel de al 2-lea an. Pentru depunerea unui gram de lipide se cheltuiesc 11,5 kcal iar pentru depunerea unui gram de

472

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI proteine numai 7,5 kcal. Fiecare gram de lipide stocate furnizeaz 9 kcal, cnd sunt mobilizate pentru necesitile energetice, iar 1 g de protein furnizeaz 4 kcal. n primele 4 luni de via, pentru sinteza zilnic de noi esuturi este necesar o energie cumulat de 120 kcal, scznd la 39 kcal n urmtoarele 8 luni i la 10 kcal n al doilea an de via. Nevoile nutritive individuale sunt mai greu de stabilit la sugar i la copil fa de adult, variind n funcie de constituia genetic, vrst, sex, rata creterii diferitelor esuturi, activitatea fizic i mediul ambiant. O nutriie adecvat trebuie s asigure o cretere adecvat. Experii FAO/OMS au stabilit standarde de nevoi de factori nutritivi i au stabilit increte zilnice recomandate (IR) sau raii dietetice recomandate (RDR) sau raia zilnic permis (RDAs) pentru majoritatea factorilor nutritivi. Factorii nutritivi Pentru meninerea unei caliti bune a vieii i pentru o bun dezvoltare sunt considerai indispensabili urmtorii 7 factori nutritivi: apa; proteinele; materiile grase (lipidele); hidraii de carbon; vitaminele; mineralele "majore" i oligoelementele; fibrele alimentare. Apa nu este un factor nutritiv propriu-zis, dar este un element indispensabil vieii i este component al fiecrui aliment. Fibrele alimentare nu au valoare nutritiv n sine, dar moduleaz digestia i absorbia, au efecte antitoxice i de reglare a tranzitului intestinal. Apa Este esenial pentru via. Sursa de ap este: cea ingerat, cea aflat n alimentele solide, cea produs prin oxidarea alimentelor (din 100 kcal oxidate rezult 12g de ap). Nevoia de ap pe kilogram de greutate corporal scade cu vrsta: pn la 5 luni este de 170 ml/kg/zi; ntre 5 luni-1 an, de 150 ml/kg/zi (sau 1,5 ml pentru fiecare calorie consumat); ntre 1 - 3 ani nevoia de ap este de 115 -125 ml/kg/zi, ntre 4 - 6 ani de 90 -100 ml/kg/zi, iar ntre 7-10 ani, 85 - 90 ml/kg/zi. De remarcat sunt nevoile relativ mari de ap la sugar: la vrsta de 0 - 6 luni, la un aport energetic mediu de 115 kcal/kg/zi sugarul are nevoie de 172,5 ml/kg/zi ap, iar ntre 6-12 luni, unui aport energetic de 105 kcal/kg/zi i corespund 157,5 ml/kg/zi ap. Sugarii care consum cantiti mai mari de proteine au nevoie de un aport adiional de ap; la fel cnd temperatura mediului ambiant este ridicat sau cnd exist pierderi anormale. La sugarul cu greutate mic la natere aportul excesiv de ap poate duce la intoxicaia cu ap, iar cel insuficient la deshidratare hipoton, depleie vascular, oc, hemoragie intracranian. Nevoile de minerale Microelementele (sodiul, potasiul, calciul, fosforul etc.) i oligoelementele (iodul, fierul, zincul, cuprul, cromul, seleniul, cobaltul, manganul, magneziul, molibdenul, fluorul) sunt deosebit de importante n nutriie, fiind implicate n structura corpului, n lichidele intra- i extracelulare cu funcii n homeostazia organismului; n structura unor enzime i n producerea unor reacii biochimice n organism.
473

MANUELA MIRON Coninutul sczut n minerale n laptele de mam face ca osmolaritatea s fie adaptat posibilitilor funcionale renale la natere i n primele luni de via. Sodiul i potasiul. Sodiul se gsete n laptele uman n cantitate de 7 mEq/l, spre deosebire de laptele de vac, unde este de 22 mEq/l. n formulele adaptate de lapte cantitatea de sodiu nu trebuie s depeasc 12 mEq/l, iar suma Na+ K + CI s nu fie mai mare de 50 mEq/l. Excesul de sodiu, pentru a fi eliminat, necesit o cantitate mai mare de ap, ceea ce poate duce la deshidratare. Necesarul de potasiu, pentru cretere, este mai mare dect cel de sodiu. Raportul Na/K din diet nu va depi valoarea de 1, iar raportul Na + K/CI va fi cel puin de 1,5/1 pentru a asigura o excreie urinar adecvat i un echilibru acido-bazic normal. Calciul i fosforul. Calciul se afl n cantitate de aproximativ 3 ori mai mare n laptele de vac; furnizeaz 170 mg/kg/zi fa de laptele uman, cu un aport de 60 mg/kg/zi (absorbia calciului din laptele matern este ns de aproximativ 2/3, n timp ce din laptele de vac este mult mai mic). Raia zilnic recomandat este de 300 - 500 mg/zi, laptele uman acoperind integral aceste nevoi. Esenial este nu numai aportul de calciu, ci i raportul calciu-fosfor. Excesul de grsimi scade absorbia, iar coninutul mare de stearat i palmitat crete pierderile. Exist o relaie invers ntre absorbia calciului i fosforului. Prezena n intestin a unei cantiti mari de fosfor scade absorbia calciului, putndu-se ajunge la hiperfosfatemii i hipocalcemii (cu risc de convulsii hipocalcemice). n formulele adaptate de lapte se recomand un aport minim de calciu de 40 mg/100 ml, cu un raport Ca/P de minim 1,5 (raport optim: 2) iar fosforul n cantitate de minimum 20 mg/100 ml. La sugarul cu greutate mic la natere nevoile de calciu sunt mai mari i se recomand formule care conin 120 mg/100ml. Oligoelementele. n proteine, hidrai de carbon i grsimi sunt incluse carbonul, hidrogenul, azotul, sulfurile. n organismul uman au fost decelate 27 de oligoelemente: magneziu, fier, cupru, zinc, fluor, seleniu, iod, mangan etc. La om au fost bine demonstrate deficienele pentru iod, cobalt, cupru, zinc i fluor. Magneziul are rol n homeostazia calciului (metabolismul osos) i n sistemele enzimatice. Laptele uman conine 4 mg/100 ml, doz recomandat la sugari i pentru preparatele adaptate de lapte. Deficiena de magneziu poate produce tetanii refractare la administrarea de calciu i deficiene neuromusculare. Fierul este prezent n cantitate mic att n laptele de mam, ct i n cel de vac: 0,5 ml/l, ns biodisponibilitatea fierului din laptele uman este superioar. Sugarii nscui la termen i alimentai natural nu vor prezenta semne de deficien de fier naintea vrstei de 6 luni. Preparatele adaptate de lapte trebuie s conin 1 mg/100 kcal. Nevoia zilnic de fier exogen este de 10 mg/zi (0-6 luni) i 15 mg/zi, ntre 6 luni i 3 ani, iar absorbia fierului alimentar n intestin este de 10%. Suplimentarea aportului exogen dup vrsta de 3-4 luni (cnd se epuizeaz rezervele din organism) se va face sub form de fier medicamentos (1 mg/kg/zi) sau prin alimente fortificate cu fier.
474

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI Cuprul este unul dintre oligoelementele eseniale pentru sinteza enzimelor oxidative. Fiind larg rspndit n alimente, hipocupremia survine n malnutriii severe, sindrom nefrotic, malabsorbie intestinal sau diaree cronic. n formulele adaptate de lapte se recomand 20 mcg/100 ml. Deficienele de cupru sunt tratate cu sulfat de cupru 1 % n doz de 2 - 3 mg/zi, oral. Zincul este prezent n metalenzime. n preparatele adaptate de lapte doza recomandat este de 0,2 mg/100 ml. Cea mai tipic manifestare a deficienei de zinc este manifestat prin anorexie, falimentul creterii, leziuni cutanate. Fluorul din laptele uman nu confer protecie mpotriva cariilor dentare, fiind necesar un aport suplimentar fie medicamentos, fie prin fluorinarea apei. Iodul, cu rol n funcia tiroidian, trebuie s fie prezent n cantitate de 40 mcg, pn la 6 luni i 50 mcg ntre 6-12 luni. Nevoile calorice Nevoile medii sunt de 115 kcal/kg/zi, n primele 6 luni i 105 kcal/kg/zi pn la vrsta de 1 an. ntre 1 - 3 ani nevoile calorice sunt n medie de 1 300 kcal/zi, ntre 4 - 6 ani 1 700 kcal/zi, iar ntre 7 -10 ani de 2 400 kcal/zi. Din cele 115 kcal/kg/zi furnizate n primele luni de via, 55 kcal asigur nevoile bazale, 10-27 kcal asigur activitatea fizic, iar restul de 35 kcal sunt utilizate pentru cretere. Caloriile sunt furnizate de grsimi, hidrocarbonate (principalele furnizoare) i proteine, fiind de recomandat la copii ca 30 - 35% din calorii s fie furnizate de grsimi, 35 - 65% de hidrocarbonate i 7 16% de proteine. Sugarii cu greutate mic la natere necesit un aport caloric sporit, pn la 150 kcal/kg/zi, la sfritul primei luni de via. Nevoile de grsimi Grsimile sau lipidele sunt formate n special din trigliceride i reprezint cea mai compact surs de energie. Sunt unica surs de acizi grai eseniali, transport vitaminele liposolubile i acioneaz asupra lipemiei. Nevoile de grsimi totale !a sugari variaz ntre 3,5 i 6,5 g/kg/zi, reprezentnd 30 - 55% din aportul energetic. Necesarul de lipide totale trebuie s fie asigurat jumtate sub form animal i jumtate sub form vegetal (eventual cele animale pot reprezenta 1/4 din totalul grsimilor). Acidul linoleic, pentru asigurarea unei bune creteri, trebuie s reprezinte cel puin 1 % din aportul caloric zilnic. Nevoile de hidrai de carbon (glucide) Hidraii de carbon (carbonhidraii, hidocarbonatele) reprezint principala surs energetic rapid utilizabil. Sunt furnizate sub form de zaharuri naturale sau sintetice. Hidraii de carbon reprezint 1%
475

MANUELA MIRON din greutatea corporal. Nevoile de glucide sunt de 12-14 g/kg/zi la sugar, furniznd 35 - 65% din caloriile totale. Nevoile sunt crescute n caz de frig, detres respiratorie etc. Nevoile de proteine Proteinele sunt indispensabile vieii, intrnd n structura celular, n compoziia enzimelor i a hormonilor. Au rol n echilibrul osmotic, transport metaboliii, hormonii i substanele toxice n organism. Nevoile de proteine se nscriu n limite largi, dar o cantitate ce variaz ntre 2 - 3,5 g/kg/zi, la sugarul care primete un aport energetic de 110 kcal i 150 ml ap/kg/zi, este rezonabil. Proteinele din laptele uman, fiind de bun calitate, sunt necesare n cantitate de 2 - 2,4 g/kg/zi n prima lun de via i de 1,5 g/kg/zi la vrsta de 6 luni. La copil 70% trebuie s fie proteine animale (carne de pasre, vit, porc, pete, lapte, brnzeturi, ou) i 30% proteine vegetale (boabe de fasole, mazre, cereale, soia etc.). Important este compoziia n aminoacizi eseniali. Acetia sunt n numr de 9: leucina, izoleucina, valina, lizina, metionina, fenilalanina, triptofanul, tirozina i histidina. Cistina i taurina pot fi considerai aminoacizi eseniali la sugarii prematuri, avnd rol n dezvoltarea creierului. Nevoile de vitamine Sunt substane indispensabile, n cantiti mici, pentru, buna funcionare i dezvoltare a organismului uman, fiind implicate n catalizarea proceselor metabolice celulare. Grupul vitaminelor liposolubile cuprinde: vitaminele A, D, E i K; grupul vitaminelor hidrosolubile cuprinde: vitamina C i complexul B (Bi, B2, B6, B12, folai, niacin, biotin, acid pantotenic, inozitol, colin i carnitin). Sursele de vitamine sunt parial endogene sau exogene. Pentru unele vitamine, nevoile fiziologice nu pot fi asigurate prin alimentaia curent. Este cazul vitaminei D care necesit suplimentare precoce (din primele 5 - 6 zile de la natere). n prezent aproape toate produsele industriale de lapte i alte produse dietetice industriale sunt suplimentate cu majoritatea vitaminelor. Exist situaii (circumstane, stri, boli) n care se poate produce o deficien vitaminic: malabsorbia global i administrarea de medicamente care se comport ca antimetabolii ai vitaminelor, utilizarea excesiv a vitaminelor n stare hipermetabolic sau catabolismul excesiv, anomalii genetice. Fibrele vegetale Sunt polizaharide nedigerabile din structura plantelor cuprinznd: lignina, hemiceluloza i pectinele. Rolul lor este acela de a mri bolul fecal, de a facilita absorbia srurilor minerale, de a favoriza eliminarea lipidelor i de a mri excreia de azot.

476

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI I.12. CRITERII DE APRECIERE A UNEI BUNE STRI DE NUTRIIE Un aspect important este stabilirea aportului adecvat dietetic, iar n cazul n care exist probleme n alimentaia natural, se poate face proba suptului. Pentru cei alimentai artificial se vor cere informaii asupra tipului de lapte, a cantitii consumate, numrului de mese, aportului de proteine (din carne, ou etc.), legume i fructe. Evaluarea dietetic este primul pas n definirea strii de nutriie. n perioada de cretere starea nutriional se reflect n rata de cretere, ritmul maturrii, mrimea atins de copil i cantitatea de grsimi. n copilrie, procesul de cretere i dezvoltare, precum i proporiile corpului sunt puternic influenate de "mediatorul" nutriional. Evaluarea strii de nutriie pe baza datelor antropometrice se face prin determinarea indicelui ponderal sau nutriional (raportul ntre greutatea real i cea ideal pentru vrsta respectiv). Un indice ponderal ntre 0,9 -1,1 atest o stare de nutriie bun; peste 1,2 atest obezitatea, iar sub 0,9 atest sub-ponderabilitatea sau malnutriia. ntre 0,9 - 0,75 malnutriia (distrofia I) este uoar i reversibil; ntre 0,6-0,75 este o form medie de malnutriie (distrofie II), recuperabil cu eforturi mai mari; sub 0,6 este o malnutriie sever (distrofie III) greu de redresat i cu posibile sechele. Dac malnutriia survine prin caren nutritiv global se vorbete de malnutriie protein-caloric, iar dac predominant este carena proteic se vorbete de malnutriia proteic sau distrofia edematoas. n afara greutii i lungimii se fac aprecieri asupra grosimii i tonicitii plicii cutanate. Nivelul hemoglobinei i al hematocritului furnizeaz informaii referitoare la nutriia cu fier. Nu trebuie omise determinrile lipidelor, hidrailor de carbon (sub forma nivelului glucozei serice), oligoelementelor (fierul, zincul i cuprul). Determinrile pot viza vitaminele i, n special, vitamina D prin stabilirea cantitii n ser a 25 hidroxi-colecalciferolului. Legat de starea de nutriie a copilului este i dezvoltarea psihomotorie evaluat clinic sau prin teste psihologice.

I.13. ALIMENTAIA SUGARULUI Alimentaia natural Singurul aliment care permite dezvoltarea, creterea i maturarea optim este, n primele luni de via, laptele uman. n laptele uman exist toi factorii nutritivi necesari sugarului n primele 4-6 luni de via, prezentnd anumite variaii fiziologice de la o zi la alta, de la un supt la altul sau chiar ntre nceputul i sfritul suptului. n timp ce sugarul alimentat la sn primete o raie care nregistreaz n cursul aceleiai zile, i chiar n cursul aceluiai supt, variaii importante, concordante cu nevoile sale, sugarul alimentat artificial primete formule calculate mecanic i constante din punct de vedere cantitativ i

477

MANUELA MIRON calitativ. De exemplu, la sfritul suptului, coninutul n grsimi al laptelui este mai mare, fapt ce ine de secreia de prolactin, indus chiar de supt, i are un efect de control asupra apetitului, producnd sugarului senzaia de saietate. Alimentaia la sn ofer sugarului alimentul specific l este recomandat tuturor sugarilor, pentru c laptele matern este complet i pentru c alimentaia la sn favorizeaz i interrelaia mam - copil. Viitoarea mam trebuie pregtit pentru alptare nainte de natere i va respecta anumite msuri foarte utile: splarea zilnic a mameloanelor cu ap i fricionarea snilor cu un prosop aspru dup care snii vor fi expui la aer; n ultima perioad a sarcinii, cnd ncepe s se instaleze secreia lactat, n scopul evitrii nfundrii canalelor galactofore, snii vor fi stori cu blndee; se va evita purtarea sutienelor; mameloanele mici i ombilicate vor fi tracionate de 10-12 ori pe zi, n ultimele 3 luni de sarcin. Cu ct nou-nscutul va fi "pus" mai precoce la sn, cu att secreia lactat se va instala mai repede. Cu toate c unele supturi nu aduc cantiti suficiente pentru hran, ele sunt eseniale pentru instalarea lactaiei, mai ales dac se practic alimentaia "la cerere". Cantitatea secreiei lactate este de 300-500 ml/zi, la sfritul primei sptmni, 500-800 ml la sfritul primei luni i 800 -1 150 ml n luna a 4-a - a 6-a postnatale. Nu este influenat de paritate, vrst, sezon, clim, mrimea snilor sau revenirea ciclului, dar sufer influene negative n caz de stress sau obezitate. Compoziia colostrului Compoziia colostrului este reprezentat de: - proteine n proporie de 2,7 g%, cu coninut bogat n aminoacizi liberi (dintre care o importan deosebit o are triptofanul); - lipide n proporie de 3 g%, cu valori ale colesterolului inferioare celui din laptele matern; - hidrocarbonate n proporie de 4 - 5%, reprezentate de lactoz i oligo-zaharide cu rol n stimularea florei bifidogene intestinale; - sruri minerale: calciu i fosfor n concentraii mai mici dect laptele matern; - imunoglobulin A, care apr nou-nscutul de infeciile cu bacili Gram negativi; - lizozim i lactoferin cu rol antibacterian; - macrofage activate care transmit limfocitelor din intestinul sugarului informaia genetic de la mam i au rol n aprarea antiinfecioas (bacterian) i antiviral, Dup 2-3 sptmni de tranziie laptele se maturizeaz. Laptele de mam are un pH de 6,8-7,4 i o valoare caloric de 670 kcal/l. Compoziia laptelui de mam Proteine: 1 -1,2 g% cu o valoare energetic de 7% din valoarea caloric; dei n cantitate mic, au o valoare biologic deosebit prin coninutul crescut n albumine (0,6 g%) i coninutul sczut n cazein (0,4 g%), fiind deci un lapte albuminos. Coninutul n azot neproteic este de 0,05 g%, dintre care 0,013 g% aminoacizi liberi. Cazeina (complex fosfolipidic) contribuie la coagularea laptelui sub influena presurei i produce
478

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI lactofactor bifidus 2 (rol n dezvoltarea florei bifidogene care are efect trofic asupra mucoasei i mpiedic dezvoltarea germenilor). Aminoacizii eseniali i neeseniali sunt bine reprezentai n laptele matern. Coeficientul de utilizare a proteinelor din laptele matern este de 100%. Lipidele reprezint 50-60% din valoarea energetic. Sunt n cantiti variabile, crescute de obicei la sfritul suptului. Acizii grai nesaturai (acidul linoleic are rol deosebit n procesul de cretere i asigur 3,5 - 6% din valoarea caloric total). Trigliceridele sunt n proporie de 98%, iar colesterolul de 30 - 40 mg%. Glucidele sunt n proporie de 60 - 70% i dau o valoare energetic de 40%. Ele sunt reprezentate de lactoz i oligozaharide. Lactoza, prezent sub forma izomerului beta, contribuie la sinteza galactocerebrozidelor (are rol n celula nervoas i favorizeaz dezvoltarea florei bifidogene). Oligozaharidele cuprind: glucoza, galactoza, fructoza, N-acetil-glucozamina i acidul sialic care intr n structura celulei nervoase. Srurile minerale. Fierul este n cantitate insuficient (0,05 - 0,07 mg%), sodiul 6 - 8 mEq/l (concentraie ideal), calciul 35mg%, fosforul 15 mg% (deci raportul Ca/P este ideal, adic 2). Vitaminele sunt n cantiti suficiente, cu excepia vitaminei D, care este n cantitate de 22 -100 u/l (fa de un necesar de 400 - 800 u/zi). Laptele uman are urmtoarele caliti biologice i imunologice: - prezena Ac transmii prin lapte care protejeaz nou-nscutul mpotriva bolilor cu poart de intrare digestiv (poliomielit, shigelloz, salmoneloz); - prezena lactoferinei care fixeaz fierul i mpiedic multiplicarea bacterian; - prezena lizozimului care degradeaz membrana bacterian; - prezena aciditii prin flora bifidogen. Avantajele alimentaiei naturale - asigur un aport nutritiv suficient att cantitativ, ct i calitativ; - asigur un aport caloric corespunztor vrstei; - este o metod economic, la ndemn, permind alimentaia "la cerere" i autoreglarea cantitii; - conine Ac imunizani i factori biologici cu rol antiinfecios. Dezavantajele alimentaiei artificiale, sunt: supra- sau subalimentaia cantitativ sau calitativ; diareea enteral infecioas prin lipsa tehnicii aseptice; intolerana la laptele de vac. Compoziia laptelui de vac Proteine: n cantitate de 3,4 - 3,5 g% cu predominana cazeinei (este un lapte cazeinos). Albuminele sunt reprezentate n proporie mai mare de beta-lactalbumin cu rol alergizant. Coeficientul de utilizare a proteinelor din laptele de vac este de 95%. Grsimi: n cantitate de 3,4 - 3,5 g%, cu pondere mai mare a acizilor grai saturai, ceea ce face s aib un coeficient de utilizare a grsimilor mai redus dect laptele uman. Dintre acizii saturai predomin acidul stearic, fcnd ca grsimile s aib un coeficient de absorbie de 75%.
479

MANUELA MIRON Hidrocarbonate: n cantitate de 4,8 g %, (coninut sczut de lactoz), ceea ce conduce la o toleran digestiv i o absorbie intestinal mai mic. Totodat, favorizeaz flora intestinal microbian patogen de tip E.coli. Srurile minerale: 0,7 g%, cu sodiul 25 mEq/t i raportul Ca/P de 1,3, ceea ce face ca absorbia calciului s scad, favoriznd apariia rahitismului. Datorit coninutului crescut n proteine i sruri minerale, osmolaritatea laptelui de vac este crescut, fornd bariera renal pentru eliminare. Valoarea sa biologic; imun, de aprare este practic nul. Dezavantajele majore ale laptelui de vac sunt: - posibilitatea infeciilor digestive; - tetania neonatal datorat hipocalcemiei prin scderea raportului Ca/P; - riscul de alergie prin fraciunea beta-lactaglobulinei. Alimentaia mixt Se utilizeaz n cazul n care exist dovezi certe c mama este hipogalactic. Ct timp mama mai are lapte, preparatele de lapte se vor administra numai cu linguria pentru a nu grbi nrcarea. Ca i n alimentaia artificial se vor folosi preparate de lapte adaptat, parial adaptat sau, de necesitate, preparate de lapte de vac modificat. Tehnica alimentaiei mixte se face conform regulii complementaritii (de preferin) sau de substituie (alternant). Incidentele sunt similare alimentaiei artificiale; n plus exist riscul de scdere progresiv a secreiei lactate i nrcarea precoce. Diversificarea alimentaiei Trebuie s se fac dup 3 luni i jumtate - 4 luni i nu mai trziu de 6 luni i const n dou componente: alimentaia lactat i alte alimente dect laptele. Se vor crete progresiv att varietatea alimentelor oferite, ct i cantitile respective (nu se trece la un alt aliment pn nu s-a ajuns la o cantitate suficient a alimentului precedent). Ca alimente de diversificare exist 4 categorii: - alimente la ndemn (cereale, finuri tuberoase); - suplimente proteice (unele legume; produse animale: carne, pete,ou); - suplimente de vitamine i minerale (vegetale, fructe); - suplimente energetice (zahr, grsimi). Prepararea alimentaiei pentru sugari l copii mici Pentru prepararea hranei sugarului cu alimentaie diversificat i a copilului mic la domiciliu, se impune respectarea normelor de igien n timpul prelucrrii i administrrii. Astfel, persoana care pregtete hran se va spla pe mini cu ap i spun, "ustensilele" folosite vor fi splate cu detergent i oprite nainte de utilizare; fructele i legumele care vor fi servite crude se aleg cu grij i se spal din abunden sub jet de ap rece. Pentru servirea mesei se recomand splarea pe mini a persoanei care servete. Alimentele de diversificare vor fi servite cu linguria, ntr-un climat de calm, prezentate ntr-o form ct mai
480

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI atrgtoare. Dorina copilului n cel de-al 2-lea an de via de a mnca singur trebuie ncurajat. Se vor oferi alimente de consisten crescut, se va trece treptat de la piureuri, tocturi i dulciuri moi, la alimente mai compacte (carne fiart sau friptur), legume tiate n buci mici. Raia alimentar se va compune dintr-o gam larg de materii prime, n funcie de sezon, de tradiia de familie, de disponibiliti. Mama trebuie s varieze meniul, s alterneze judicios diferitele preparate n cursul zilei. Pentru formarea deprinderilor alimentare se va insista asupra modului corect de a mnca, se va imprima obiceiul splrii minilor nainte i dup mas, grija de a nu vorbi, de a nu se juca n timpul mesei. Masa servit n comun are pentru copil implicaii importante de ordin educativ i social, exemplul prinilor fiind covritor. Se vor evita: porii prea mari, starea de tensiune nervoas, forarea copilului s mnnce mai mult dect dorete, lipsa de confort, mustrarea copilului n timpul mesei, meniurile monotone.

I.14. ALIMENTAIA COPILULUI DE LA 1 LA 15 ANI Nevoi nutriionale Alimentaia trebuie adaptat permanent modificrilor morfofiziologice ale vrstei, trebuind s ndeplineasc anumite condiii: 1. s fie variat; 2. s predomine radicalii bazici fa de cei acizi (mai mult carne slab, slnin, pete, brnz, ou, unt, pine alb i neagr, orez, cacao, nuci); 3. s conin substana de lest pentru funcia motorie a intestinului; 4. s evite sosurile, prjelile i condimentele. Particularitile legate de vrst. Copilul n vrst de 1- 3 ani Numrul meselor pentru grupa de vrst 1- 3 ani va fi de 3 mese i o gustare. Orele de mas vor fi fixe. Se vor evita dulciurile ntre mese. Setea va fi potolit cu ap. Repartiia caloriilor este urmtoarea: -15 - 20% dimineaa; 40 - 50% la prnz; 20 - 30% seara; -10-15% gustare. Nevoile energetice sunt ntre 90 i 100 kcal/kg/zi. Proteinele. Vor fi n proporie de 3-4 g/kg/zi i vor acoperi 10 -15% din raie, dintre care 2/3 vor fi de origine animal (brnz de vaci, carne, glbenu de ou, pete, lapte). Glucidele. Nevoile zilnice sunt de 10 -12 g/kg/zi i trebuie s acopere 40 - 50% din raia caloric. Lipidele. Necesarul zilnic este de 4-5 g/kg/zi, acoperind 40% din raia caloric; se recomand s predomine lipidele animale. Acidul linoleic, indispensabil creterii, se gsete n majoritatea substanelor grase. Srurile minerale. Sunt indispensabile funciilor vitale, n special calciul, fosforul, potasiul, dar i magneziul, siliciul i cuprul. Nevoile sunt crescute n stri febrile i efort. Nevoile zilnice sunt de: 1-2 g/zi de K; 1 g/zi de Ca; 55 mg/zi de P; 0,4 mg/kg/zi de Fe; 0,1 mg/kg/zi de Cu.
481

MANUELA MIRON Vitaminele. Au rol n catalizarea reaciilor enzimatice i oxidoreducerii i sunt necesare n cantiti mai mari la copil datorit procesului de cretere. Vitamina A este necesar n doz de 2500 u/zi, vitamina D n cantitate de 400-800 u.i./zi. Vitaminele din grupul B sunt indispensabile proceselor de cretere i funciei SNC, hematopoiezei. Necesarul de vitamina C zilnic este de 50 mg/zi (crescut n infecii i stri de oboseal fizic i psihic). Apa, element indispensabil vieii, este necesar n cantitate de 70-100 ml/kg/zi. Greeli n alimentaia copilului mic: 1. supraalimentaia cu hidrai de carbon; 2. administrarea de lapte n exces. Alimentaia precolarului (3 - 6 ani) Nevoile calorice n aceast perioad scad la 80 kcal/kg/zi fiind asigurate prin: proteine: 2-2,5 g/kg/zi (surse: lapte, carne, brnz, ou, pine, legume); lipide: 3g/kg/zi (surse: lapte, unt, grsimi animale); glucide: 10 g/kg/zi (surse: fructe, legume, finoase, dulciuri); vitamine: cu excepia vitaminei D, n condiiile unui regim alimentar bogat n legume i fructe, nu este necesar un aport suplimentar; sruri minerale: fier (surse: glbenu de ou, ficat, fructe, zarzavaturi), calciu (surse: lapte i derivate). Numrul de mese va fi de 3 plus o gustare. Carnea este obligatorie zilnic, n cantitate de 60 -100 g/zi (tocat pn la 4 ani), oul fiert tare zilnic, laptele i brnzeturile de 2 ori pe zi, pete de 2 ori pe sptmn. Surs de lichide vor fi:apa, laptele, sucul de fructe. Repartiia caloriilor: 20% - 25% dimineaa; 40% - 45% la prnz; 20% - 30% seara; -10% gustarea. Alimentaia colarului n aceast perioad copilul este mult mai activ i expus bolilor contagioase. Activitatea fizic i intelectual necesit suplimentare caloric. Datorit creterii este necesar s se respecte echilibrul albumin uman/albumin vegetal i raportul albumin/grsimi/hidrai de carbon. Nevoile proteice sunt de 3,5 g/kg/zi ntre 8 -11 ani i de 2,5 - 2,8 g/kg/zi ntre 12 -15 ani. Trebuie asigurat un aport suplimentar de proteine vegetale din legume i soia. Nevoile de lipide sunt de 1,5 g/kg/zi la 11 ani i de 3g/kg/zi la 6 ani. Nevoile de glucide sunt de 8 -10 g/kg/zi. Raportul proteine/lipide/glucide n alimentaie trebuie s fie 1/1/4. Alimentele trebuie s fie proaspete, suficiente cantitativ i cu valoare biologic ridicat. n perioadele reci se recomand coninutul mai mare n grsimi, n alimentaie, acestea furniznd o cantitate mare de energie ntr-un volum mic (se prefer uleiurile vegetale i untul). Aportul de lichide va fi asigurat prin ap, supe, fructe, sucuri. Repartiia caloriilor: 20% - 25% dimineaa; 40% - 45% la prnz; 20% - 25% seara; -10% -15% la gustare.

482

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI TEME DE REFLECIE 1. Definii puericultura ca parte profilactic a medicinei infantile. 2. Enumerai factorii care determin procesele de cretere i dezvoltare ale copilului. 3. Ce urmrete screening-ul creterii i dezvoltrii copilului? 4. Explicai avantajele alimentaiei naturale a sugarului. 5. Precizai nevoile nutriionale corelate cu vrstele copilului.

TEM OBLIGATORIE Nr.1. Comentai sintagma Orice copil are dreptul la dezvoltare fizic i psihic armonioas .

483

MANUELA MIRON

II. IGIENA COPILULUI SI ADOLESCENTULUI

II.1. OBIECTIVUL L IMPORTANA IGIENEI COPILULUI L ADOLESCENTULUI Igiena copilului i adolescentului este o ramur a igienei. Ea se ocup cu studierea factorilor care influeneaz starea de sntate a colectivitilor de copii i tineri, n scopul eliminrii sau al restrngerii aciunii factorilor vtmtori i al folosirii celor cu aciune pozitiv, pentru prevenirea mbolnvirilor i promovarea sntii copiilor i tineretului. Igiena copilului i adolescentului elaboreaz norme igienico-sanitare privind condiiile de via cele mai potrivite pentru dezvoltarea unor generaii tinere ct mai robuste i sntoase. Att elaborarea normelor igienico-sanitare, ct i aplicarea lor, se fundamenteaz pe cunoaterea caracteristicilor relaiilor organismului tnr cu mediul ambiant natural i social. Aceste relaii sunt deosebite de cele ale adulilor, datorit, pe de o parte, posibilitilor de adaptare difereniat a organismului tnr, iar pe de alt parte, datorit condiiilor relativ specifice n care se desfoar viaa i activitatea copiilor i adolescenilor n colectiviti. De asemenea, particularitile de rspuns adaptativ ale organismului tnr sunt determinate de caracteristicile procesului de dezvoltare, proces care poart la rndul su amprenta aciunii condiiilor de via. Igiena copilului i adolescentului are deci ca scop elaborarea i aplicarea unor msuri adecvate medicale i psihosociale pentru asigurarea condiiilor celor mai bune de via i activitate a colectivitilor, pentru pstrarea i promovarea sntii copiilor i tineretului. Este vorba de o activitate medical care reclam cunotine din mai multe domenii, ale psihologiei, pedagogiei i sociologiei copiilor i tinerilor. Coninutul concret al igienei copilului i adolescentului este determinat de nevoile societii n raport cu gradul su de dezvoltare, mai cu seam n raport cu sarcinile i obiectivele pe care societatea le pune pentru ridicarea bunstrii populaiei; de mijloacele pe care colectivitatea le pune n slujba aciunii de ocrotire profilactic; de tendinele evolutive ale strii de sntate a populaiei i a colectivitilor de copii i adolesceni; de dezvoltarea concepiilor i cunotinelor n domeniul medical, de posibilitile de influenare medical a fenomenelor negative i pozitive care caracterizeaz starea de sntate a populaiei (dezvoltarea fizic i psihic, morbiditatea i mortalitatea populaiei).

Condiii i factori care determin orientarea igienei copilului i adolescentului pe plan mondial i n ara noastr ncercri de sintez istorico-filozofic recente consider secolul al 20-lea ca secol al descoperirii copilului att din punct de vedere al ocrotirii sntii, ct i din acela al instruirii i educrii, secolul n

484

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI care s-a nscut i dezvoltat pediatria i s-au pus bazele igienei copiilor i tineretului, secol n acelai timp de dezvoltare intens a pedagogiei tiinifice. Declaraia proclam ca principii practice dreptul copilului de a tri ntr-un mediu sntos, de a se dezvolta ntr-o deplin stare de sntate i de a primi n condiii de egalitate o instruire adecvat i o pregtire corespunztoare rolului pe care ca viitor adult l va avea n societate. Dei adoptate de toate statele din O.N.U., aplicarea n practic a principiilor acestei declaraii se face n condiii de grav limitare politic sau economic n numeroase ri. Un raport al Biroului Regional O.M.S. pentru Europa menioneaz pentru rile din aceast zon, reducerea continu n ultimii 10 ani a mortalitii i creterea constant a speranei de via. Scderea cea mai spectaculoas a mortalitii s-a nregistrat la grupele tinere de populaie. S-au redus decesele prin boli infecioase i parazitare, fr s se nregistreze ns modificri importante ale morbiditii prin viroze (boli respiratorii, hepatice). Ca probleme de importan crescnd pentru sntatea copiilor i adolescenilor sunt menionate malformaiile congenitale, traumatismele i intoxicaiile accidentale, bolile alergice, tumorile maligne i inadaptarea mental i social. Sarcinile igienei copiilor i tinerilor Volumul i natura problemelor de profilaxie n domeniul ocrotirii sntii i caracterul msurilor de intervenie n colectivitate sunt determinate n fiecare moment i pe termen lung n ara noastr de urmtorii factori: - industrializarea rii, urbanizarea, accelerarea ritmului construciilor de locuine; dezvoltarea nvmntului i a culturii, dezvoltarea ocrotirii sntii sunt factori care acioneaz determinant i pozitiv asupra strii de sntate. Judecat dup efectele sale asupra strii de sntate, procesul de dezvoltare economico-social acioneaz ca un factor de fond pentru profilaxia general. Dar acest proces prezint unele aspecte contradictorii asupra crora igiena i medicina preventiv acioneaz modificator. - Sarcini complexe de igien i pediatrie preventiv deriv direct din procesul de industrializare care influeneaz pozitiv starea de dezvoltare fizic i neuropsihic a populaiei tinere dar care genereaz fenomene locale de poluare a mediului i modificri extrem de rapide ale caracterului activitii tinerilor, solicitnd procesele de adaptare prin trecerea de la munca tradiional agricol sau meteugreasc din trecut la cea industrial mecanizat i automatizat de astzi, de la munca preponderent fizic la cea intelectual; - urbanizarea acioneaz n ara noastr pozitiv asupra dezvoltrii fizice i neuropsihice a populaiei tinere, dar poate produce unele fenomene de dezadaptare prin trecerea de la viaa rural tradiional la condiiile de solicitare complex adaptativ-comportamental, a aglomerrii urbane (suprancordarea mecanismelor de reglare ergotrop, solicitarea sistemelor de adaptare psihoafectiv); - dezvoltarea nvmntului i diversificarea acestuia constituie un factor cu aciune considerabil stimulatorie asupra dezvoltrii neuropsihice a copiilor i adolescenilor, cu condiia evitrii suprancrcrii prin dozarea just a efortului i a asigurrii condiiilor corespunztoare de mediu n
485

MANUELA MIRON care se desfoar activitatea de instruire; - dezvoltarea reelei de instituii pentru instruirea, educarea i ocrotirea copiilor, n rapaort cu cerinele dezvoltrii sociale, impune cu necesitate realizarea condiiilor de ambian, de ngrijire, de regim de via, de solicitare n procesul de instruire n concordan cu particularitile adaptive ale perioadelor evolutive ale copiilor i adolescenilor. Problemele de profilaxie, n cadrul ocrotirii sntii copiilor, se diversific n funcie de grupa de vrst a populaiei la care se refer: - pentru populaia n vrst de 0-3 ani, sarcina de baz a activitii profilactice este promovarea dezvoltrii fizice i neuropsihice, prevenirea bolilor transmisibile, clirea organismului, corectarea tulburrilor de nutriie i a prematuritii, prevenirea rahitismului i mai ales stimularea dezvoltrii neuropsihice (psihomotricitate, funciuni de cunoatere, vorbire i comportament sntos). Depistarea timpurie a ntrzierilor n dezvoltarea fizic i neuropsihic, a deficienelor de vedere i mai ales a deficienelor de auz i de vorbire, precum i corectarea acestor ntrzieri i deficiene, constituie premise pentru asigurarea unui nivel corespunztor i progresiv mai bun al sntii copiilor din prima copilrie. Educaia sanitar a familiilor i pregtirea atent a cadrelor medicale i de ngrijire pentru aceste sarcini trebuie s devin o preocupare constant; - dezvoltarea nvmntului precolar i perspectiva generalizrii acestuia, ntr-o prim etap, pentru grupele de vrst de 5-6 ani, schimb fundamental rosturile grdiniei. Aceasta devine instituia cu important rol de instruire i educaie, de stimulare sistematic a dezvoltrii fizice i neuropsihice a copiilor. Aceasta este n concordan cu potenialul formativ biopsihologic al precolarului, cercetri recente apreciind c pn la 4 ani copilul achiziioneaz 50% din inteligena general de la 15-16 ani. Au mai puine dificulti de adaptare colar n clasa I copiii care au frecventat 1-2 ani, cel puin o grdini. mbuntirea dotrilor cu echipament didactic i sanitar, grija pentru funcionalitatea grdinielor, asigurarea unei alimentaii adecvate constituie sarcini de mare nsemntate pentru promovarea sntii i a dezvoltrii precolarilor. Supravegherea medical activ descoper din timp deficienele de vedere, deficienele de auz, care trebuie corectate; ntrzieri n dezvoltarea vorbirii pot constitui un handicap n nsuirea scrisului i cititului la vrsta colar. Regimul de activitate din grdinie are la baz programe de activiti cu caracter de instruire solicitante ale proceselor cognitive, ale ateniei, memoriei i gndirii. Dozarea acestor activiti pentru a nu suprancarc funcional sistemul nervos, alternarea judicioas cu programe de educaie fizica pentru dezvoltarea motricitatii i corectarea inutei, activiti recreative-odihn, prin somn, jocuri libere, plimbri, impune respectarea unor scheme de regim de via tiinific fundamentate. Formarea comportamentului de baz, sprijinit de deprinderi sntoase, precum i armonizarea comportrii de relaie cu grupul, fixate n aceast perioad au o mare stabilitate i constituie mijloc de promovare a dezvoltrii armonioase, a personalitii, condiie a sntii mintale. Baza sntii mintale, igiena vieii psihice trebuie constituite de timpuriu. Programe adecvate de televiziune i o literatur potrivit nelegerii i gustului copiilor lrgesc orizontul precolarilor i gama capacitii cognitive i de adaptare.
486

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI Supravegherea alimentaiei n cantinele colare i universitare are ca scop evitarea dezechilibrului nutriional, adecvat alimentaiei la caracterul activitii i la starea fiziologic a copiilor. Procesul instructiv-educativ solicit intens structurile funcionale nervoase, neurosenzoriale i psihointelectuale. Se cuvine a evita att suprasolicitarea elevilor, cit i regimul de subsolicitare, cci n ambele situaii se tulbur profund motivaia pentru activitatea colar. Cercetrile au artat c din perturbarea raportului dintre cerine i capaciti rezult dezadaptarea colar, fenomen a crui prevenire i combatere preocup intens pe toi oamenii colii din ara noastr. Cunoaterea relaiei dintre capaciti i cerine este de cea mai mare importan n activitatea de sftuire a elevilor n scopul unei corespunztoare orientri profesionale. Supravegherea activ a colectivitilor colare prin examenele periodice de bilan al strii de sntate evideniaz deficiene ale strii fizice i psihice-senzoriale de adaptare colar sau comportamentale care nu sunt deloc neglijabile. Avem un tineret care se dezvolt armonios, fizic i neuropsihic. Sub aciunea factorilor care determin acceleraia dezvoltrii biologice i mentale a copiilor i adolescenilor, generaiile prezente de adolesceni de 15 ani au n medie o nlime cu 10 cm mai mare dect acum 30 de ani. A crescut corespunztor i armonios greutatea corporal. Se dezvolt nivelul de cunotine i capaciti al copiilor i adolescenilor n direct legtur cu perfecionarea nvmntului.

II.2. PARTICULARITILE RSPUNSULUI ORGANISMULUI COPIILOR LA ACIUNEA FACTORILOR DE MEDIU Pentru a nelege nu numai rosturile igienei copiilor i tinerilor, ci i mijloacele pe care le folosete i metodele sale de lucru, este necesar cunoaterea legilor care guverneaz relaiile dintre organismul tnr i mediul su de via: factorii de mediu nu acioneaz niciodat izolat i totdeauna n complexe ecologice i sociale. Aciunea factorilor naturali asupra organismului uman nu poate fi niciodat neleas dect n contextul condiiilor sociale n care triete omul; - organismul n cretere are o sensibilitate crescut la aciunea factorilor de mediu i aceasta se reflect n intensitatea reaciilor i calitatea lor difereniat de ale adultului. Reaciile organismului n dezvoltare au tendina de generalizare rapid. Rspunsul la aciunea noxelor are un caracter global sau cel puin de reacie n bloc a organelor de care sunt legate funcional sau genetic. Reactivitatea la aduli ca urmare a puternicei diferenieri a esuturilor i organelor este mai autonom pe sectoare independente ale economiei sale fiziologice; - reaciile organismului copiilor trebuie s fie totdeauna judecate n funcie de vrst i sex. S-a acumulat un volum important de date i observaii care arat c sexul masculin n perioada evolutiv are o receptivitate mai mare i un rspuns negativ mai pregnant dect cel feminin. De asemenea, reaciile organismului copilului sunt condiionate de starea lui de dezvoltare. n toate problemele de diagnoz profilactic, fenomenele dezvoltrii au o valoare diagnostic de acelai rang cu fenomenele specifice bolii. Toat patologia i fiziologia copilului are componente determinate de procesul de cretere.
487

MANUELA MIRON Homeostazia copilului se menine cu att mai greu, cu ct vrsta este mai mic, deci nevoile metabolice de cretere sunt mai mari. Un esut n plin proces de cretere intens reacioneaz diferit la aciunile agenilor patogeni n comparaie cu acelai esut n perioada creterii lente. Manifestrile patologice de etiologie identic poart o puternic amprent a vrstei copilului, i aceasta datorit particularitilor morfologice i funcional reactive diferite ale diverselor etape evolutive; - n trecut, asupra copilului acionau factori cu mare agresivitate, factori ai mediului natural i social cu mare putere agresiv. In prezent avem de-a face cu factori care acioneaz insidios, care se asociaz, se completeaz. Avem de-a face deci cu agresiuni polifactoriale, care determin tulburri, deficiene i aciuni de o etiologie policauzal. Trebuie, de asemenea, s menionm prevalenta influenei mediului social n complexul de aciuni care se exercit asupra organismului uman. Metode de cunoatere i aciune ale igienei Metodele igienei copilului i adolescentului sunt strns legate de natura fenomenelor pe care le studiaz i a mijloacelor cu care acioneaz. Ele pot fi grupate n urmtoarele categorii: - metode fizice, chimice i biologice, pentru cunoaterea factorilor din mediul natural; - metode fiziologice, biochimice, biofizice, metode clinice pentru cunoaterea organismului n dezvoltare; - metode medico-sociale, pentru cunoaterea unor aspecte ale mediului social, familial, n care triesc copiii i adolescenii; - metode psihologice i psihosociale.

II.3. CARACTERISTICILE GENERALE ALE DEZVOLTRII FIZICE L NEUROPSIHICE A COPIILOR Se nelege prin termenul de cretere uneori folosit cu neles de dezvoltare fizic a copiilor ansamblul fenomenelor de sporire a dimensiunilor (volumului) i greutii corpului i de modificri ale formelor corporale cauzate de schimbarea raportului de mrime a diferitelor segmente ale corpului. Dezvoltarea uman trebuie privit ca o serie dinamic de modificri morfologice i funcionale care ocup 2 decenii din evoluia ontogenetic uman, ncepe din momentul concepiei i se ncheie cu atingerea stadiului de adult. Este vorba de fenomene cantitative evidente dar nu trebuie neglijate complexele fenomene de difereniere a unor organe i esuturi, care intr treptat n activitate n perioada de dezvoltare ca i fenomenele de regresie a unor esuturi i organe care involueaz (esutul limfoid) n acelai timp. ntr-o accepiune elementar creterea are loc ntr-un organism viu atunci cnd procesele de asimilare depesc n intensitate pe cele de dezasimilare, O ncercare veche de mai bine de un secol de definiie a dezvoltrii fcea pediatrul francez Bouchut (1867), care atrgea atenia medicilor asupra importanei fenomenelor de cretere n medicina infantil spunnd: Creterea este una dintre cele mai curioase manifestri ale forei motrice care regleaz, dirijeaz i coordoneaz naterea i dezvoltarea
488

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI fiinelor umane" (cit. de De Toni). Creterea este o proprietate a tuturor organismelor vii care permite acestora s-i sporeasc masa corporal proprie pe seama asimilrii substanelor din ambian. Aceasta l-a fcut pe Verworn s defineasc creterea ca fenomenul de augmentare a substanei vii. Friedenthal a precizat conceptul adugnd c aceast augmentare are loc ca rezultat al unei diviziuni celulare. Schlloss definete mai complet creterea vorbind despre o cretere corelativ i tipospecific a masei somatice n intervale definite de timp. Robertson o consider ca o transformare a substanelor alimentare neorganizate n noi entiti chimice, constituente ale esuturilor. Aron definete creterea ca "o augmentare a masei prin diviziunea celulelor, creterea dimensiunilor i modificrilor formelor externe i ale proporiei corpului, precum i a esuturilor i organelor n cea mai mare msur n sens progresiv, dar, de asemenea i n sens regresiv". Rossle (1923) caut s introduc n conceptul de cretere un criteriu funcional strns legat de cel morfologic, considernd creterea o augmentare datorit adugrii de mas vie avnd o valoare structural i funcional. Aceast definiie ne lmurete de ce adultul care adaug o mas corporal constituit din esut adipos se ngra dar nu "crete". Cercetrile cu izotopi radioactivi au demonstrat c i esuturile considerate ca relativ stabile, cum sunt esutul osos i de depozit, au un metabolism care le face s participe foarte viu la schimbrile de substan i energie ale organismului cu mediul. Aceasta 1-a fcut pe Bertalanffy ca n 1960 s defineasc creterea ca o sporire cantitativ a unui sistem viu rezultnd din prevalenta anabolismului. Fenomenele procesului de dezvoltare se pot evidenia la diverse nivele ale organizrii fiinei umane: la nivel subcelular, la nivel celular, tisular (visceral), la nivelul organismului n ntregul su i la nivelul colectivitii umane. Dezvoltarea la nivelul organismului n ntregul su Din punct de vedere biofizic s-a artat c profilul general al curbei creterii este de tip sigmoidal. Aceast curb poate fi divizat n dou segmente principale reflectnd o faz de autoacceleraie i o faz de autoin-hibiie. Forma sigmoidal a curbei ns las s se ntrevad interaciunea a dou fore contrare i a cror aciune se face simit tot mai evident pe msur ce crete vrsta. Punctul geometric n jurul cruia se inflecteaz curba creterii umane este corespunztor pubertii (aproximativ la 14 ani) cnd greutatea a ajuns la circa 60% din cea a adultului. n prima faz de autoaccelerare, viteza creterii tinde s fie proporional cu creterea care deja s-a efectuat, iar n a doua faz de autoinhibiie viteza este proporional cu creterea nc necesar. Fenomenele se compar cu cele observate n cursul reaciilor chimice autocatalitice monomoleculare (Robertson i Ostwal). n aceste reacii produsele de sciziune ale moleculelor acioneaz ca nite catalizatori favoriznd continuarea procesului. Dup D. Ancona autolimitarea creterii corporale ar fi generat n primul rnd de modificarea condiiilor mecanice, n raport cu rezistena materialului, n special scheletic, dar mai important este schimbarea raportului dintre suprafa i volum. Creterea somei organismelor pluricelulare ar provoca un dezechilibru ntre funciile care depind de suprafa (schimburi osmotice, respiratorii, eliminarea cataboliilor) i cele dependente de volum (metabolismul). De aceea se crede c dezvoltarea este favorizat mai ales de factorii care acioneaz asupra suprafeei
489

MANUELA MIRON (suprafaa absorbant intestinal, suprafaa respiratorie) i este limitat de cei legai de volumul corporal (Bertalanffy). Dezvoltarea somatic se desfoar eu un consum energetic care cu greu poate fi apreciat cu exactitate. La nivelul organismului n ntregul su pot fi msurai parametrii dezvoltrii corporale, pot fi evaluate capaciti funcionale i schimbri ale formelor i habitatului corporal. S-au elaborat numeroase ncercri de sintez a acestor metrii i gruparea lor n tipuri de cretere sau tipuri constituionale crora le-ar corespunde tipuri caracteristice de adaptare, comportament i patomorfoz. Dezvoltarea la nivelul organismului n ntregul su este controlat de factori genetici dar condiionat n limite foarte largi de influena factorilor mezologici. Dezvoltarea la nivelul colectivitii La nivelul grupurilor umane dezvoltarea fizic se caracterizeaz prin variabilitatea cantitativ a parametrilor, prin dispersia valorilor acestor parametri n jurul unui nivel mediu. Variabilitatea i nivelul mediu sunt dependente de condiiile de via ale grupurilor umane. Observaiile pe perioade lungi (pe generaii succesive) au evideniat fenomene de acceleraie a dezvoltrii copiilor i adolescenilor i modificri corespunztoare somatice fiziometrice ale adulilor. Evaluarea somatometric i fiziometric a dezvoltrii copiilor i tinerilor pe loturi reprezentative de populaie permite stabilirea standardelor de referin pentru aprecierea dezvoltrii. Dezvoltarea neuropsihic Dezvoltarea neuropsihic a copiilor i adolescenilor se manifest prin procese de maturizare morfologic i funcional a sistemului nervos: mielinizarea (creterea vitezei influxului nervos), dezvoltarea activitii bio-electrice, integrarea ierarhic a funciilor sistemului nervos, reglarea raporturilor dintre procesele excitatorii i inhibitorii, perfecionarea activitii perceptive i de nvare; dezvoltarea funciilor psihodinamogene (viaa afectiv i motivaii); dezvoltarea contiinei morale individuale i a contiinei sociale. n raport cu nevoile adaptative ale organismului, dezvoltarea are loc prioritar n acel domeniu funcional care este mai necesar ntr-o etap ontogenetic considerat. Maturizarea sistemelor funcionale cerebrale o preced pe cea gonadic. Oricare ar fi domeniul funcional la care ne referim se poate constata n timpul dezvoltrii exigena unor secvene n care plasticitatea formativ evolutiv apare ca maxim. Astfel, pentru nsuirea limbajului vorbit, perioada de maxim plasticitate se situeaz n primii 23 ani de via, posibilitile de nsuire a unei limbi strine la vrsta de 4-6 ani, scznd relativ treptat la pubertate. Dup acest moment capacitatea de restabilire a limbajului vorbit dup o afazie traumatic se reduce foarte mult n comparaie cu etapa evolutiv anterioar pubertii. Dezvoltarea posibilitilor cognitiv-intelectuale atinge un maxim ntre 15-17 ani, pe cnd fora muscular ajunge la nivelul maxim abia la 23-25 ani pentru brbat.

490

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI Legile dezvoltrii copiilor i tinerilor Cercetrile sistematice cu privire la dezvoltarea uman ncepute nc din primele decenii ale secolului al 19-lea au avut ca rezultat cunoaterea legitilor dup care se desfoar fenomenele creterii. Dezvoltarea copiilor i tinerilor se desfoar sub influena hotrtoare a condiiilor de via care determin particularitile individuale i de grup ale dinamicei acestui proces i evoluia nivelului mediu al dezvoltrii unor colectiviti omogene. Ritmul dezvoltrii scade cu vrsta. Fenomenul creterii se nscrie n curbe cu aspect parabolic. Dezvoltarea are un ritm foarte rapid n perioada intrauterin. Ritmul dezvoltrii diferitelor esuturi, organe, aparate i sisteme ale organismului ca i al unor segmente corporale privite n mod izolat este diferit pentru aceeai perioad de timp dat. Creterea este allometric iar sensul este cefalocaudal. Dezvoltarea rapid a unor organe i esuturi este nsoit de o cretere mai lent, o stagnare sau chiar o regresiune a altor organe i esuturi. Dar dezvoltarea fiecrui organ i esut se face n strns corelaie cu dezvoltarea tuturor esuturilor n cretere. Dezvoltarea organelor aparatului respirator influeneaz favorabil aparatul cardiovascular i nervos. Dezvoltarea normal a creierului condiioneaz dezvoltarea organelor de sim. Dezvoltarea analizatorilor favorizeaz activitatea nervoas superioar normal. Dezvoltarea fizic a celor dou sexe are particulariti care le difereniaz. Deosebirile ncep nc din stadiile precoce ale dezvoltrii intrauterine. Influena mediului geografic l a climei asupra dezvoltrii fizice a copiilor O ndelungat confruntare a omului cu factorii ambianei ecologice a permis dezvoltarea unor largi posibiliti de adaptare la variaiile ample ale condiiilor geografice i de clim. Influena acestor condiii asupra dezvoltrii fizice umane este n mare msur explicabil prin dependena strns dintre mediul ecologic i vegetaia i fauna marilor regiuni geografice, prin raportul dintre acest mediu natural i condiiile generale de via i de munc ale oamenilor. Influena succesiunii anotimpurilor asupra dezvoltrii fizice a copiilor Observaii sistematice au artat c dezvoltarea statural a sugarului este mai redus n perioada octombrie-martie i mai vie n perioada martie-septembrie. Pentru precolar i colar se pare c lunilor cu cea mai intens nsorire (aprilie-iulie) le corespunde creterea cea mai intens statural (Schmidt, Monard, Raynolds, Sontag). i dezvoltarea ponderal ar avea o evoluie similar sezonier. Sugarii nregistreaz creterea cea mai intens n greutate n lunile august-septembrie. Centrii de osificare apar mai rapid n cursul primverii. Palmer apreciaz c greutatea crete de 3-5 ori mai rapid toamna dect primvara. Alimentaia populaiei l dezvoltarea fizic a copiilor l adolescenilor Alimentaia raional este un factor de promovare a dezvoltrii organismului tnr. Influena negativ a alimentaiei asupra dezvoltrii fizice a copiilor i adolescenilor se face simit fie prin nivel redus statural i ponderal, n condiii de malnutriie, fie prin exces ponderal determinat de supraalimentaie.
491

MANUELA MIRON Influena bolilor cronice asupra dezvoltrii Unele boli ale rinichiului, ficatului, inimii, ale intestinului pot s cauzeze tulburri grave ale creterii copilului. De asemenea, bolile glandelor endocrine i bolile metabolice sunt cauzatoare de importante i multiple anomalii ale dezvoltrii. Influena locuinei asupra dezvoltrii fizice a copiilor l tinerilor Observaii interesante, fcute i n primele decenii ale sec. 20, n rile industrializate, au subliniat nc o dat relaia dintre starea sanitar a locuinei i sntatea i dezvoltarea copiilor i adolescenilor. n ara noastr, s-a artat c locuina copiilor cu dezvoltare fizic deficitar ofer condiii mai nesatisfctoare de spaiu i confort. Astfel, s-a putut stabili o legtur direct ntre mortalitatea infantil i locuina insalubr i suprapopulat. i dezvoltarea fizic a copiilor de vrst colar poate fi influenat negativ de starea sanitar deficitar a locuinelor. Influena urbanizrii asupra dezvoltrii copiilor l tinerilor Urbanizarea progresiv a tuturor rilor dezvoltate asigur pentru o proporie crescnd de populaie condiii de via, de munc, de acces la informaie i cultur i de ocrotire a sntii, diferite de cele existente n mediul rural. Influena condiiilor social-economice l de trai ale populaiei asupra dezvoltrii fizice l neuropsihice Aciunea condiiilor social-economice ale populaiei asupra dezvoltrii fizice i neuropsihice a copiilor i adolescenilor a fost evideniat nc din secolul al 19-lea. Condiiile de via determinate de nivelul veniturilor i al instruirii colare, de statutul profesional i de nivelul de cultur ale populaiei influeneaz intens i dezvoltarea copiilor n perioada prenatal i postnatal. Condiionarea multifactorial a variabilitii locoregionale a nivelului de dezvoltare fizic Mediul social i ecologic influeneaz dezvoltarea fizic a copiilor i adolescenilor, acionnd n permanen prin ansamblul de factori i condiii care definesc nivelul de trai al populaiei. Nivelul de trai al colectivitilor umane prezint o mare diversitate n funcie de dezvoltarea social-istoric, economic i cultural a societii n ntregul su, a claselor i pturilor sociale, de capacitatea colectivitilor de a produce bunuri materiale i spirituale necesare populaiei i de posibilitile de acces al diverselor clase i categorii sociale la repartiia bunurilor produse de colectivitate. Diversitatea nivelului de trai al familiilor i, legat de acesta, variabilitatea dezvoltrii fizice sunt n primul rnd o funcie de apartenena acestor familii la pturi i clase sociale diferite. Cercetrile menionate n capitolele precedente argumenteaz prin rezultatele lor suficient de convingtor cu privire la acest fenomen de variabilitate a dezvoltrii fizice ca efect al inegalitii sociale.

492

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI II.4. INSTRUIREA

L EDUCAIA INSTITUIONALIZAT CA FACTORI PSIHOINTELECTUALE L SOCIALE A COPIILOR L ADOLESCENILOR DE STIMULARE A DEZVOLTRII

ntr-un recent raport O.N.U. cu privire la problemele care confrunt n prezent omenirea n ceea ce privete educaia i ocrotirea sntii copiilor i tinerilor se acord o atenie deosebit promovrii dezvoltrii neuropsihice a acestora. Se consider ca deosebit de oportun nceperea de timpuriu a procesului de "socializare", n sensul de asimilare de cunotine, de reguli de folosire a acestor cunotine, de asimilare a regulilor, a valorilor societii, de comportare n societate, prin interiorizarea normelor de valoare ale grupului social. Factori ai mediului intern care influeneaz dezvoltarea copiilor. factori interni ai organismului matern n ultimele 2-3 decenii s-au acumulat observaii care arat deosebita importan a factorilor interni ai organismului matern pentru dezvoltarea embrionar, foetal i pentru dezvoltarea postnatal a copiilor. Malformaii ale uterului - compresiunea exercitat de tumori uterine sau de forma unui bazin strmt pot produce grave vtmri ale dezvoltrii intrauterine. Tulburri hormonale ale gravidei i n special hipotiroidia i diabetul vtmeaz dezvoltarea embrionului i ftului; uneori sunt suficiente pentru acestea chiar numai tulburri uoare hormonale. Administrarea de insulina, hormoni sexuali i hormoni suprarenalieni n cantiti mari la gravide pot determina embrio i foetopatii. Factori genetici Variabilitatea individual n creterea copiilor i tinerilor este condiionat de factori genetici. Particularitile de sex ale dezvoltrii copiilor i tinerilor sunt determinate genetic. S-a constatat c nc din perioada dezvoltrii intrauterine, fetele au un avans n ceea ce privete maturizarea scheletic, fenomen evident la natere i care se pstreaz tot timpul creterii. Procesul de osificare a cartilagiilor de cretere se ncheie la fete cu circa 2 ani mai timpuriu dect la biei. Este probabil c i unele caracteristici fiziologice, capaciti adaptive ale celor dou sexe, s aib acelai determinism genetic. Factori endocrini Se accept c toi hormonii ftului i copilului mic au o aciune cu precdere de tip anabolic i ca atare favorizeaz creterea ca nite catalizatori endogeni. Funciile endocrine se pare c ncep ctre luna 3-5 a vieii intrauterine, ca urmare a dezvoltrii glandelor endocrine proprii ale copilului i ca urmare a activitii placentare care permite trecerea unor hormoni materni n circulaia foetal. Din acest moment se admite c se face simit aciunea timusului prin hormonul su tisular limfocitar i a pancreasului insular. Controlul sistemului nervos asupra creterii Sistemul nervos central cu funcia sa de integrare controleaz prin verigile subiacente neuroendocrino-humorale procesele de cretere din organism. Observaii numeroase au artat o corelaie pozitiv ntre indicii funcionali neuro-corticali i cei ai
493

MANUELA MIRON dezvoltrii corporale. Suprasolicitarea copiilor cu sarcini colare, ca i suprancordrile emoionale durabile pot, de asemenea, s inhibe creterea. Din contr, vacanele raional folosite sunt perioade de cretere mai intens staturo-ponderal.

II.5. CRITERII, METODE L TEHNICI DE EVALUARE A DEZVOLTRII COPIILOR Dezvoltarea copiilor i tinerilor se manifest prin fenomene exterioare (dimensiuni, forme corporale i capaciti funcionale, forme de comportare) care pot s fie apreciate separat i n ansamblu pentru caracterizarea evoluiei acestui proces biologic i psihologic. Au fost stabilite criterii i metode care ngduie aprecierea dezvoltrii copiilor i adolescenilor pe seciuni de vrst sau urmrire longitudinal, pe baza examinrilor periodice. Metode somatoscopice Pe baza observaiei directe, se pot obine prin nsumarea unor impresii izolate, date pentru: - aprecierea gradului de robustee, mrimea corporal, volumul, grosimea, lungimea unor segmente corporale, gradul de armonie somatic sau existena unor dismorfisme; - caracterizarea habitusului morfologic rezultnd din raporturile de mrime ale .principalelor segmente ale corpului, cap, gt, membre inferioare i din formele corporale determinate de creterea variabil a oaselor, musculaturii i esutului adipos subcutanat, perioadele succesive de alungire i rotunjire corporal dup Stratz, datele fiziognomice ale lui Zeller, prima modificare de nfiare etc.; - pe baza datelor somatoscopice obinute se pot aprecia gradul de dezvoltare al caracterelor sexuale secundare al maturizrii pubertare (creterea pilozitii pubiene) axilare i a feei; modificrile de form i volum ale glandei mamare i a organelor sexuale externe; modificarea aspectului exterior corporal ca difereniere de sex; - se pot face observaii asupra inutei corpului i semnala unele deformri corporale. De asemenea, se poate aprecia starea tegumentelor i mucoaselor din punctul de vedere al coloraiei i pigmentrii, n special pentru sesizarea unor tulburri ale circulaiei periferice, afeciuni sanguine, tulburri endocrine etc. Datele obinute prin examenul somatoscopic capt o deosebit valoare diagnostic pentru starea de dezvoltare, prin corelarea lor cu datele somatometrice i fiziometrice. ncercrile de a se fundamenta tiinific prin aprecierea somatoscopic a unor varieti de tipuri morfologice corporale sunt vechi (Hippocrate, Sigaud, Lombrosse, Viola, Pende, Kretschmer i mai recent Sheldon). Cele mai utilizate criterii pentru aprecierea somatometric a dezvoltrii copiilor i adolescenilor sunt urmtoarele: nlimea corpului nlimea corpului rezult din nsumarea lungimii membrelor inferioare, a trunchiului, gtului i capului. nlimea copiilor variaz cu vrsta, sexul i condiiile de via. nlimea se modific uor n
494

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI timpul zilei scznd spre sear datorit tasrii cartilagiilor intervertebrale i accenturii curburilor coloanei vertebrale din pricina oboselii aparatului musculoliga-mentar care menine aceste curburi. n anumite limite, ntre nlimea copiilor i adolescenilor i fora muscular, capacitatea vital i rezistena la efort este o corelaie pozitiv. Corelaia nlimii cu randamentul colar subliniat de unii cercettori trebuie apreciat ca un fenomen de coinciden, att nlimea, ct i randamentul colar fiind determinate de aceleai complexe de condiii. nlimea se msoar cu ajutorul antropometrului pentru precolari i colari i cu ajutorul pediometrului pentru copiii de 0-3 ani, copilul fiind complet dezbrcat - lunar pn la 1 an, trimestrial 1-3 ani, semestrial pentru precolari i anual pentru colari. Aprecierea tiinific a nlimii unui copil se face cu ajutorul normelor de orientare valabile pentru fiecare ar. Greutatea Greutatea corpului copiilor i adolescenilor rezult din suma masei esuturilor i organelor. Modificrile greutii n timpul copilriei i adolescenei constituie un indicator preios despre creterea organismului tnr. Greutatea bieilor este n permanen mai mare dect a fetelor, cu excepia perioadei dintre 1114 ani, cnd greutatea fetelor depete pe cea a bieilor. Greutatea sporete n perioada prepubertar prin creterea masei musculare i a oaselor, prin creterea viscerelor i prin dezvoltarea esutului adipos mai intens la fete i dispus la acestea n jumtatea inferioar a corpului (abdomen, olduri, coapse i regiunea mamar). Dup pubertate, n adolescen greutatea bieilor este sporit n special prin creterea masei musculare (masa corporal activ). Efortul fizic intens, munca la temperaturi ridicate, strile emoionale negative, nsoite de anorexie (perioadele de efort intelectual crescut), deficienele alimentare duc, de asemenea, la scderea greutii. Odihna n vacan, mai ales n condiii climatice schimbate, gustrile n coal i n pauzele de munc n ntreprinderi, supraalimentaia pot determina creterea greutii copiilor i adolescenilor. Aprecierea esutului adipos se face prin msurarea grosimii plicii cutanate, care nu trebuie s depeasc 1 cm pe faa posterioar a braului. Diagnosticul de obezitate se face cnd greutatea a depit limitele normalului statistic. Greutatea se msoar cu cntarul de persoane, copilul fiind complet dezbrcat, nainte de mas. Variabilitatea individual a greutii este dat de condiii particulare nutriionale-metabolice, genetice, de munc i odihn, de vrst i sex. Pentru aprecierea dezvoltrii, folosind criteriul greutii, sunt utilizate tabele care ngduie caracterizarea acesteia prin comparaie cu normele de orientare. Perimetrul toracic Perimetrul toracic crete n general n ritmul dezvoltrii n ansamblu a corpului. Perimetrul mediotoracic se msoar n centimetri cu panglica metric la nivelul articulaiei chondrosternale a coastei a IV-a (anterior) i imediat mai jos de vrfurile omoplailor n perioada de repaus respirator, la sfritul
495

MANUELA MIRON unei expiraii i nainte de nceputul inspiraiei. Circumferina toracic este mai mare la fete numai n perioada prepubertar i pubertar (ntre 11-15 ani). Mrimea perimetrului toracic informeaz despre dezvoltarea cutiei toracice. Activitatea sportiv, precum i odihna n vacane cu un regim raional de micare, de educaie fizic, stimuleaz creterea perimetrului toracic, astfel nct msurarea perimetrului toracic poate fi utilizat n controlul influenei educaiei fizice asupra dezvoltrii copiilor i tinerilor. Prin diferena dintre circumferina toracic maxim i cea minim se obine ampliaia sau excursia toracic care de la 2-3 cm la vrsta precolar ajunge la 6-7 cm la 14-17 ani. Mrimea excursiei toracice exprim capacitatea funcional respiratorie i depinde de elasticitatea cutiei toracice, de puterea musculaturii respiratorii, de gradul de exersare a funciei respiratorii. Educaia fizic, odihna n aer liber, regimul de via raional stimuleaz dezvoltarea excursiei toracice. Metode fiziometrice Criteriile fiziometrice sunt folosite pentru aprecierea unor capaciti funcionale de adaptare a organismului la condiiile de activitate. Capacitatea vital Capacitatea vital (CV.) exprim n cmc volumul maxim de aer expulzat printr-o respiraie forat consecutiv unei inspiraii maxime. CV .se msoar cu spirometrul i poate fi nregistrat ncepnd de la vrsta precolar cnd copiii pot nelege i executa proba potrivit indicaiilor tehnice necesare. CV. este la toate vrstele mai redus la fete dect la biei. Diferenele dintre sexe, reduse n medie la 1-300 cc pn la 13 ani, se accentueaz dup vrsta de 14 ani, cnd creterea, CV. la fete are un ritm mai lent, iar la biei creterea continu i dup vrsta de 18 ani, depind 3500-4000 cm3 n medie. CV. coreleaz puternic cu nlimea corpului. CV. depinde de integrarea funcional a pulmonului, de volumul cavitii toracice, de elasticitatea acesteia, de fora musculaturii respiratorii, de antrenamentul funcional al respiraiei. Fora muscular Fora muscular se poate msura de la vrsta de 3-6 ani cu ajutorul dinamometrului. Cel mai frecvent se msoar fora muscular a minii copiilor i tinerilor. Se poate ns cu dinamometre speciale msura i fora de contracie a muchilor braului, trunchiului, membrelor inferioare. Fora de contracie a muchilor minii crete de la cea 12 kg la 7 ani la 40,5 kg la 18 ani pentru biei i, respectiv de la 11 kg la 26 pentru fete. La toate vrstele, valorile medii obinute la biei depesc pe cele ale fetelor. ntre datele dinamometrice, nlime i greutate exist o corelaie pozitiv mai intens la biei la care i masa muscular este mai mare n raport cu greutatea total, dect la fete. Fora muscular atinge valorile maxime la 20-25 ani pentru biei i la 17-18 ani pentru fete. Fora muscular scade n strile de boal, n tulburrile de nutriie i alimentaie, n strile de oboseal, n condiii deficitare de munc i de via i, din contr, crete prin exerciii, n condiii de alimentaie raional ca urmare a unui regim de educaie fizic raional organizat, n vacane, n corelaie
496

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI cu ameliorarea dezvoltrii staturo-ponderale. Fora muscular i modificrile acesteia se pot studia i ergografic; curba ergografic permite caracterizarea posibilitilor de activitate muscular n funcie de factori ai mediului de via i de activitate. Latena reaciilor motorii Cu ajutorul unui chronoscop se poate msura durata de timp care trece de la apariia unui stimul auditiv sau vizual sau a unui stimul verbal i o reacie legat de stimul de obicei prin instructaj verbal. Acest timp variaz n funcie de intensitatea i dificultatea de difereniere a stimulilor. Starea de oboseal, prezena unor nociviti la locul de munc, alimentaia deficitar, starea de boal fac s se alungeasc latena reaciilor i tulbur capacitatea de difereniere a stimulilor. Latena reaciilor scade cu vrsta de la cea 0,60" la 7 ani pn la 0,50" la 11 ani (stimuli luminoi de intensitate redus). Latena reaciilor este mai scurt pentru stimulii sonori dect pentru cei luminoi i este mai lung pentru stimulii verbali. Capacitatea de percepie rapid a imaginilor poate s fie evideniat cu ajutorul tachistoscopului. Pentru aprecierea aptitudinilor profesionale se folosesc metode de investigaie a posibilitilor de coordonare a micrilor manuale i de precizie a micrilor prin tehnici dexterimetrice i kinezimetrice. De asemenea, se utilizeaz metode de apreciere a capacitii de estimare a dimensiunilor, distanelor (vederea n adncime) i de nsuire a unui stereotip motor, operaional, verbal, prin repetarea sarcinilor. n prezent, se dezvolt metode i tehnici de examinare a capacitii de recepie i de prelucrare a informaiei, care se msoar cu unitatea de msur bit".

II.6. CRITERII DE APRECIERE A GRADULUI DE MATURIZARE EVOLUTIV Dezvoltarea dentiiei Dentiia temporar apare ncepnd de la vrsta de cea 6 luni cnd erup incisivii mediani inferiori. Copilul are 20 dini de lapte la 2 1/2 ani. Erupia dinilor se face mai devreme n mediul urban i la copiii cu o mai bun dezvoltare. ntrzieri de 4-10 luni n apariia dinilor sunt determinate de tulburri de nutriie, rahitism, hipotirodism, afeciuni ale sistemului nervos. Dentiia definitiv ncepe s apar ntre 67 ani cu primul mare molar. Apoi dinii de lapte se schimb n ordinea n care au aprut. La 12 ani apar molarii II sau dinii de 12 ani, iar la 20-25 apar mselele de minte. Att dentiia de lapte, ct i cea definitiv, apare mai precoce la copiii cu condiii favorabile de via. Dezvoltarea osoas Diafizele sunt osificate la natere iar dintre epifize prezint puncte de osificare mai constante, epifiza inferioar a femurului, cea superioar a tibiei, cuboidul etc. Fetele prezint nc de la natere un avans n ceea ce privete procesele de osificare i
497

MANUELA MIRON pstreaz aceast precocitate n tot timpul dezvoltrii ulterioare. Osificarea se face cu ntrziere la copiii cu condiii deficitare de via (alimentaia cu carene de vitamine i proteine) i mai ales la cei la care lipsete laptele din alimentaie, sau la cei hipotiroidieni. Aprecierea dezvoltrii osoase se face pn la vrsta colar cu ajutorul radiografiei pumnului i compararea datelor individuale cu standardele cuprinse n atlasele uzuale ntocmite n mai multe ri. Dezvoltarea caracterelor secundare sexuale Principalele caractere sexuale secundare se dezvolt ntr-o ordine caracteristic: apariia i dezvoltarea pilozitii pubiene i axilare, dezvoltarea glandelor mamare, schimbarea vocii, dispoziia caracteristic a esutului adipos, culminnd cu apariia menarhei i a secreiei seminale. Menarha apare la circa 13 ani (13 ani 1 an pentru fetele din mediul urban i la circa 1 an mai trziu n mediul rural), iar secreia seminal la 14-15 ani. Apariia ciclului mai devreme de 9 ani i mai trziu de 17 ani trebuie considerat a avea cauze patologice. Ciclul menstrual se instaleaz mai precoce la fetele care au condiii mai bune de via, la cele mai bine dezvoltate corporal. Instalarea mai precoce a menarhei a fost notat n numeroase ri, ca o manifestare a procesului general de acceleraie a dezvoltrii copiilor i tinerilor.

II.7. CRITERII, METODE L TEHNICI PENTRU

EXAMINAREA PSIHOLOGIC A COPIILOR

Caracterul criteriilor de examinare psihologic este diferit n funcie de grupa de vrst a subiectului. Pentru copilul sugar i copilul mic pn la 3 ani se utilizeaz metode care pun n eviden: - reaciile generale i specifice ale copilului la stimuli senzoriali elementari i la prezena obiectelor i persoanelor din jurul su; - evoluia motricitatii, mersul, apucarea i mnuirea obiectelor; - dezvoltarea limbajului vorbit - dezvoltarea limbajului ca mijloc de comunicare i ca instrument de gndire; - reaciile emoionale ale copilului n relaiile cu persoanele din jur. Au fost elaborate numeroase tehnici utilizabile de ctre medici pediatri i psihologi care ngrijesc copiii sugari i copilul mic pn la 3 ani (A. Gesell, Berylei n S.U.A., Hetzer i R.S. Kolmer n Germania). Examinarea se face lunar pn la un an iar dup aceea, trimestrial. Sistemul de notare cel mai utilizat este cel al nregistrrii prezenei rspunsurilor ntr-un inventar de reacii comportamentale considerate ca normale pentru fiecare vrst. Pentru vrstele mai mari i anume pentru precolar, colar i adolescent se folosesc rna ales urmtoarele grupe de probe de examen psihologic: - probe de eficien pentru funciile gndirii, cunotine i aptitudini; - probe care se adreseaz unor funcii psihice izolate: atenie, memorie, percepie rapid de forme i culori, capacitatea de observaie, de difereniere, de calcul aritmetic, desen dup model, desen
498

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI tematic; - probe pentru examinarea aptitudinilor: aptitudini motorii, putere de observaie, gndire tehnic, rapiditate i precizia micrilor etc.; - probe pentru diagnoza trsturilor de personalitate: inventar de trsturi ale personalitii mergnd pn la sesizarea unor micro-simptome psihopatice; probe proiective (Rorschach etc.). Rezultatele probelor trebuie interpretate n coroborare cu datele de observaie direct (obinute de examinatori, de la familie, din coal), n corelare cu datele privitoare la condiiile de mediu, de via ale copilului, mai ales atunci cnd diagnoza nclin ctre stri deficitare cu o semnificaie grav. Este de asemenea necesar ca datele psihologice obinute la un moment dat s fie confruntate cu evoluia anterioar a copilului. Printre probele cele mai utilizate n examinarea psihologic a dezvoltrii intelectuale la copii menionm proba Wechsler-Bellevue pentru copii, prob care este constituit dintr-un complex de subteste printre care subteste verbale, de informaie (de cunotine), de nelegere general, operaii aritmetice simple i memorare de cifre, operaii de gndire, implicnd analogii; subteste de performan (neverbale); completarea unor imagini lacunoase, aranjarea n succesiuni logice a unor serii de imagini, reproducerea de modele geometrice prin cuburi colorate, asamblarea de pri ale unui ntreg, codificarea unor imagini prin cifre, pasajul printr-un labirint. Experiena de cercetare din ara noastr subliniaz utilitatea metodelor pentru aprecierea capacitii de nvare ca tehnici foarte potrivite pentru investigarea posibilitilor de adaptare ale copiilor i adolescenilor la solicitrile activitii intelectuale n cadrul procesului instructiv-educativ.

TEME DE REFLECIE 1. Precizai obiectivele i importana igienei copilului. 2. Enumerai i argumentai n ce msur factori ai mediului intern influeneaz dezvoltarea copiilor. 3. Enumerai i explicai metodele i tehnicile de evaluare a dezvoltrii copiilor.

TEMA OBLIGATORIE Nr. 2 Explicai cum sprijinii coala (grdinia) n care v desfurai activitatea sau cum ar trebui considerat acest sprijin, n efortul de mbuntire a mediului social i fizic pentru a reflecta conceptul de promovare a sntii (activiti practice concrete).

499

MANUELA MIRON

III. DEZVOLTAREA COPIILOR DE 0-3 ANI

III.1. DEZVOLTAREA CREIERULUI L A DIFERITELOR APARATE SENZORIALE n aceast perioad evolutiv, dezvoltarea creierului este legat de obicei de evoluia proceselor de mielinizare a diferitelor pri ale sistemului nervos. Aceasta face ca n primii 3 ani de via s se realizeze treptat un tablou neurofiziologic relativ asemntor cu cel al adultului. Procesul mielinizri intereseaz n primul rnd sistemele funcionale cele mai utile pentru meninerea vieii copilului nounscut i sugar. De exemplu, mielinizarea ramurii vestibulare a perechii a VII-a ncepe naintea ramurii cohleare; nou-nscutul cu cile nervoase nemielinizate este din acest punct de vedere o fiin subcortical. Dezvoltarea neuropsihic normal presupune o evoluie corespunztoare a fenomenelor de dezvoltare senzorial psiho-motorie a funciunilor de cunoatere, a vorbirii i a vieii emoional-afective a copilului. n primul an de via nu pot fi depistate dect tulburrile grosolane ale dezvoltrii vederii i n special deficienele care sunt caracteristice ca semne de malformaii congenitale. Abia la 3 ani pot fi aplicate unele metode obiective de depistare a tulburrilor de vedere mai fine. Tulburrile de dezvoltare a auzului, cu caracter de surditate net bilateral, nu depesc ca frecven 1%. Se admite totui c surditi pariale uoare, unilaterale, se pot ntlni cu o frecven de 10% (este vorba de surditi care nu ating banda conversaional). Chiar i pn la 3 luni se pot observa reacii de clipire la zgomote neateptate de circa 30 dB ca semn al unui auz normal. ntre 3 i 12 luni copilul se orienteaz ctre locul de emitere a unor zgomote sub 30 dB. De la vrsta de 3 ani se pot face examene de acumetrie. Dezvoltarea normal a auzului i vederii condiioneaz o evoluie de asemenea normal n ceea ce privete psiho-motricitatea i dezvoltarea funciunilor de cunoatere. Dezvoltarea psiho-motorie Perfecionarea mecanismelor de coordonare static are un mers descendent cefalo-caudal, procesele de maturizare a materiei ncepnd cu segmentul cefalic. Principalele repere care permit aprecierea dezvoltrii psiho-motorii a copilului n primii 3 ani de via sunt urmtoarele: la 2 luni ncepe s ridice capul; la 4 luni aezat ventral ridic i rotete capul; la 5-6 luni st aezat fr ajutor; la 8 luni se deplaseaz trndu-se; la 9 luni se ridic din poziia culcat n poziia aezat; la 10 luni se ridic n picioare cu ajutor; la 11 luni merge cu sprijin; la 12 luni merge fr ajutor. Perfecionarea posibilitilor de coordonare dinamic n activitatea de micare a copilului permite stabilirea de relaii mai complexe cu ambiana i n acelai timp, ngduie dezvoltarea funciunilor de cunoatere i a vieii afective. Un rol important n activitatea motorie l reprezint prehensiunea ca form elementar de contact cu mediul. La 3 luni copilul prezint reflexul tonic al minii; la 4 luni prinde
500

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI obiectele cu toat mna; la 6 luni poate s flecteze degetele; la 8 luni duce obiectul la gur; la 9 luni opune policele celorlalte degete iar la 10 luni poate s realizeze pensa police-index. Dezvoltarea psihomotorie este stimulat de solicitrile mediului ambiant, copilul lipsit de ngrijirea normal prezentnd totdeauna, printre altele, i o ntrziere a dezvoltrii motricitatii. ntre 2-3 ani se perfecioneaz mersul i echilibrul, ceea ce permite copilului s urce trepte, s mearg pe plan nclinat i s se caere. Dezvoltarea vorbirii Pentru dezvoltarea normal a vorbirii este necesar integritatea funcional a organelor fonaiei, a auzului i a centrilor corticali corespunztori. nc din prima lun copilul trece de la iptul monoton la iptul modulat ca rudiment de semnalizare mai nti a unor nevoi i mai apoi a unor efecte de mulumire sau nemulumire. Din luna a doua copilul emite grupe de sunete cu aspect consonantic i vocalic pe care le repet ndelung prin autoimitare. Dup 6 luni articuleaz imitnd grupe de sunete din cuvintele pronunate de cei din jur. nc din primele luni de via copilul reacioneaz linitindu-se la auzul vocii umane. Dup 67 luni el i difereniaz reaciile la cuvintele celor din jur cnd acestea sunt nsoite de mimic expresiv, apoi prin condiionare repetat copilul ajunge s ntoarc capul ctre un obiect denumit, nelegerea cuvintelor se realizeaz dup 7-9 luni. Ctre sfritul primului an copilul ncepe s utilizeze, sub aciunea vorbirii adulilor, grupe de sunete n scop de comunicare a unor coninuturi psihice i n scopul influenrii celor din jur. La 10-12 luni imit cuvintele pronunate de cei din jur (perioada de psitacism") iar la 12-15 luni copiii pronun cuvinte avnd caracterul de exprimare a unor dorine sau afecte. De la 13 la 14 luni cuvintele sunt aplicate la obiecte sau persoane, limbajul cptnd o important funcie denominativ; copilul pune numeroase ntrebri cu privire la denumirea obiectelor i persoanelor. La 2 ani cunoate 3-400 cuvinte dintre care circa 200 constituie vocabularul activ. Pn la 18 luni cuvintele sunt juxtapuse n propoziii care nu ascult de reguli gramaticale, sau cuvntul exprim o ntreag situaie (deci o propoziie), dar de la 18 luni copilul construiete propoziii cu verbe, propoziii corecte sintactic la 2 ani. Dac la mplinirea vrstei de 3 ani nu a reuit s ating aceast etap, copilul are cu siguran o ntrziere a dezvoltrii neuropsihice, chiar dac a pronunat cuvinte la 1 an. La sfritul anului al 3-lea copilul ncepe s se exprime n fraze. Dezvoltarea activitii de cunoatere n prima jumtate de an predomin activitatea analitic pe baza datelor senzoriale obinute despre caracteristici imediate ale obiectelor pe calea senzaiilor de gust, miros i tactil kinestezice. Din a doua jumtate a primului an, se dezvolt mai rapid activitatea receptorilor de distan i anume funciunea vizual i auditiv. Este posibil acum coordonarea funciilor optico-kinestezice, n special n legtur cu activitatea de prehensiune i manipulare a obiectelor n spaiul tridimensional. Zilnic copilul folosete un timp care nsumeaz circa 1 or pentru privirea atent a obiectelor
501

MANUELA MIRON (vrsta privirii). Dei n aceast perioad copilul desfoar o activitate motrice bogat, aceasta se face nu att cu un scop i mai puin ntr-un scop de cunoatere, ci numai pentru succesul aciunii imediate. Cu toate acestea, dup vrsta de 1 an se dezvolt procesele de comparare i de difereniere a obiectelor, dup caracterele exterioare de form, dimensiuni i relaii spaiale ale lucrurilor. Copilul descoper legile elementare ale relaiilor spaiale dintre lucruri dar manipuleaz nc obiecte dup regula ncercrii i erorii. De la 2 ani se evideniaz dezvoltarea unor laturi mai complexe ale funciei vizuale i anume observaia care capt un rol determinant n activitatea de cunoatere a copilului. Datorit observaiei, copilul poate s sorteze obiectele dup form i culoare, ca i dup dimensiune i i modific n mod corespunztor comportarea fa de obiecte, eliminnd treptat principiul ncercrii i greelii. Dup 2 1/2 ani, ca urmare a dezvoltrii limbajului, copilul are posibilitatea lrgirii cunoaterii n domeniul relaiilor spaiale i de timp ale obiectelor. El poate avea reprezentri voluntare despre obiecte, putnd deci opera nu numai cu lucruri prezente ci i cu ceea ce tie despre obiecte. La aceast vrst se elaboreaz noiuni prin generalizarea unor caracteristici exterioare ale obiectelor. Att elaborarea acestor noiuni ct i reprezentarea obiectelor este ajutat de dezvoltarea limbajului vorbit. Gndirea este concret iar raionamentul are o schem elementar exprimat n forma cea mai simpl de legtur subiect-predicat. Atenia este extrem de labil. Copilul se ntrerupe din jocul cel mai interesant de 3-4 ori pentru a face altceva (ntre 2 i 3 ani). Durata activitii nentrerupte crete de la 10 minute la 2 ani la 15 minute la 3 ani. Memoria verbal involuntar este extrem de activ. De asemenea, memoria de recunoatere i reproducere a cuvintelor este foarte eficient la vrsta aceasta. ntre 1 an i 2 ani desenul copiilor este redus la treapta de mzgleal fr form. ntre 2 i 3 ani copilul este n stare s schieze mai mult sau mai puin incomplet un oval care reprezint un cap de om. La 3 ani figureaz omul printr-un oval cu dou mici apendice lineare neregulate, cu semnificaie de membre. Dezvoltarea vieii emoional-afective Copilul este la natere o fiin preponderent subcortical i din punct de vedere neurofiziologic funciunile vegetative sunt cele mai dezvoltate. Numai treptat se dezvolt funciile de control i integrare cortical. De aceea i relaiile sale cu mediul sunt srace i rudimentare. S-a constatat c nou-nscutul are nevoie de stimuli mai puternici dect copiii mai mari pentru intrarea n relaie cu ambiana. Manifestrile afective sunt bipolare, strict legate de nesatisfacie (ipt i plns) i satisfacie (linitea). Aceste manifestri sunt declanate din mecanisme interne de automatisme. nc din primele luni dup natere copilul este strns legat de mam sau de persoanele care l ngrijesc printr-un monotropism preponderent instinctual. Unii specialiti vorbesc de o diad copil-mam n aceast perioad. Intre cei doi membri ai acestui sistem de relaii se stabilesc multiple comunicri, un bogat schimb de informaii infra i extraverbale i verbale din partea mamei (legnare i mngiere, luarea n brae, strngerea la piept) i semnele cum ar fi iptul, privirea, mimica, zmbetul din partea copilului. Orice schimbri n acest sistem de informaii aduc tulburri importante n legturile copil-mam. Mama acioneaz asupra copilului n aceast perioad ca un stimul agreabil dac rspunde la nevoile de hran n mod linitit, fr bruscare, fr enervare, dac mngie copilul i poate aciona ca un stimul negativ dac mama
502

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI este agasat, enervat, inhibat n actele de ngrijire a copilului, dac este nervoas, represiv i agresiv, aa cum se ntmpl atunci cnd ea nu a dorit copilul. Mama este n acelai timp surs bogat de stimulare social i mediatoare care amortizeaz sau amplific aciunea stimulilor din ambiana copilului. Sugarul nconjurat de afeciune i corect ngrijit este mai rezistent la situaiile conflictuale i la agresiunile mediului. Au artat aceasta observaiile fcute asupra sugarilor cu fistul gastric la care s-a demonstrat strnsa legtur ntre tonusul afectiv i aciditatea secreiei gastrice. Cnd tonusul afectiv era sczut, n condiiile carenei de ngrijire, se reducea secreia gastric i prin aceasta erau determinate tulburri ale creterii ponderale i ale dezvoltrii osoase. Ctre luna a 4-5-a de via copilul poate exprima bucuria sau tristeea, ctre luna a 6-a mnia, ctre luna a 8-a tandreea. La vrsta de 6-8 luni, manifest mai accentuat reacii de team i nelinite n lipsa mamei i n prezena unei persoane strine. Aceste reacii sunt cu att mai intense cu ct copilul este mai legat de mam. Se pare c la aceast vrst copilul difereniaz foarte precis figurile umane, putnd s deosebeasc figura mamei de o masc. Separarea de mam sau de persoanele obinuite provoac reacii negative mai ales ntre vrstele 5-24 luni. Caracterul experienelor afective mai ales n primul an de via, are importan pentru organizarea comportamentului copiilor. Iritaia, nervozitatea, nemulumirea, mnia, bruscarea sau indiferena mamei orienteaz comportarea copilului preponderent ctre reacii de aprare-atac, respingere, de agresivitate. Dimpotriv, echilibrul emoional ai ambianei, linitea i constana sentimentelor, acceptarea copilului de mediul n care triete, i orienteaz comportamentul ctre fenomenele normale de relaii echilibrate i adecvate cu ambiana. De aceea o mare nsemntate prezint, pentru dezvoltarea psihismului copilului, personalitatea mamei, echilibrul su psihic, aceasta cu att mai mult cu ct copilul trebuie s se supun la o serie de interdicii nainte de a nelege sensul de valoare a normelor de comportament. ntre 2-3 ani se dezvolt relaiile cu ali copii, iar jocul cu ppuile folosete copilului pentru reprezentarea relaiilor dintre copii i aduli. Un rol negativ n educarea copiilor l au manifestrile excesive de dragoste matern care sufoc, de ngrijire anxioas pentru c poate determina atitudini comportamentale de dependen exagerat sau chiar fenomene nevrotice anxioase. De asemenea, atitudinea de indiferen sau de rceal afectiv influeneaz negativ dezvoltarea psihismului copilului, care evolueaz de la o comportare egocentric presocial la stabilirea unor legturi normale cu persoanele din jur. ntre 2-3 ani se situeaz o perioad de dificulti educaionale denumit prima faz de ncpnare sau prima criz de personalitate". Unii specialiti vorbesc de o adevrat pubertate infantil care se manifest prin nelinite, reacii mai numeroase de opoziie (n aceast perioad copilul spune nu de 4 ori mai mult dect da), comportare capricioas, o regresiune n ceea ce privete deprinderile de curenie, i care sunt cu att mai ample cu ct ambiana familial este mai autoritar, stnjenind iniiativele copilului i primele forme de manifestare infantil ale unei cunotine de sine care ajunge astfel s se exprime ca opoziie fa de anturajul educaional. ntre 2-3 ani copilul poate s manifeste sentimente mai complexe de simpatie, de mil, de gelozie
503

MANUELA MIRON i se pronun unele tendine de accentuare a timiditii la cei cu trsturi mai accentuate de inhibiie n comportare. Dup 2 ani se face simit rolul autoritii paterne, care ajut copilul s-i realizeze simul autoritii drepte i s-i creeze imaginea de ordine ierarhic a ambianei sale de via. Au fost descrise reacii psihice destul de intense n unele cazuri la copii de 2-4 ani care au fost internai pentru scurt durat, n vederea unor intervenii chirurgicale n special O.R.L. (insomnii, anorexii, stri anxioase, o ataare exagerat a copiilor fa de mam la ntoarcerea acestora dup internarea n spital). Separarea temporar sub vrsta de 3 luni, ca i o separare mai de durat dup vrsta de 2 ani, nu par a avea o importan patogenic.

III.2. REGULI DE IGIEN PRIVIND STRUCTURA I CONINUTUL REGIMULUI ZILNIC AL COPIILOR DE 0-3 ANI Regimul de via al copilului pn la 3 ani se organizeaz avndu-se n vedere nevoile de activitate, de odihn i somn, nevoile educative ale copilului. O importan deosebit pentru fixarea momentelor principale i a coninutului regimului zilnic la aceast vrst este dezvoltarea periodicitii circadiene a principalelor funciuni ale copilului. Aceast periodicitate este determinat de influena mediului fizic i social. Dezvoltarea periodicitii nictemerale se face treptat n primul an de via i dup aceea, avnd ca premiz maturizarea organo-funcional a aparatelor senzoriale i efector-motorii dup natere. Rezistena electric cutanat oscileaz n raport cu ritmul nictemeral nc din prima sptmn de via. Repartiia perioadelor de somn i de veghe se adapteaz acestei periodiciti dup 2-3 sptmni, t corporal dup 2-3 sptmni, frecvena pulsului dup 4-20 sptmni, eliminrile de urin, sodiu i potasiu urinar dup 4-20 sptmni, eliminrile de fosfat i creatin dup 16-22 luni. Nevoia de somn este cu att mai mare i perioadele de somn n 24 ore cu att mai lungi, cu ct copilul este mai mic i anume: la 2- 6 luni - 16 ore de somn; la 7- 9 luni - 1415 ore de somn; la 10-18 luni - 1314 ore de somn; la 19-36 luni - 1213 ore de somn. Ritmul i durata perioadelor de somn i veghe sunt determinate de periodicitatea zi-noapte i de aezarea n timp i frecvena momentelor de administrare a hranei. Treptat ciclul nictemeral impune concentrarea treptat a perioadelor de somn n timpul nopii i a perioadelor de veghe i activitate n timpul zilei. Alimentaia poate fi administrat dup urmtoarea schem: - la copiii de 1-2 luni se dau 7 mese la orele: 6, 10, 12, 14, 18, 22, 2; - la copiii de 2-3 luni se dau 6 mese, reducndu-se masa de la ora 2; - dup 6 luni se dau 5 mese, scondu-se masa de la ora 22, care e pstrat numai pentru cei cu tulburri de dezvoltare. Fixarea acestui ritm al meselor deprinde de copil s se trezeasc n preajma orelor de mas. Iniial, ntre mese, copilul are doar scurte perioade de veghe, somnul fiind distribuit de-a lungul ntregii
504

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI perioade de zi-noapte. La sfritul primului trimestru copilul prezint n afara somnului de noapte 3 perioade de somn n timpul zilei, de cte 2-3 ore. Sugarul mai mare doarme de 2-3 ori pe zi cte lVs-2 ore. Ctre vrsta de 1 Vs ani copilul are 2 perioade de somn, iar dup aceast vrst doarme o dat pe zi timp de 2-3 ore. Durata somnului de noapte este la sugar de minimum 8 ore i nu depete 11-12 ore. n trimestrul II i III, nevoia de somn este manifestat n cursul dimineii ntre 10 i 12 i dup amiaza ntre orele 15-17. n trimestrul IV nevoia de somn se resimte ntre orele 11-14. Este indicat ca s nu se prelungeasc perioada de somn, n dauna perioadelor de veghe i nici acestea n dauna odihnei prin somn. Perioadele de veghe sunt apreciate c nsumeaz: la 2-6 luni 8 ore n 4 perioade de 2 ore; la 7-9 luni 9-10 ore n 3 perioade de 2-3 ore; la 10-18 luni 10-11 Vs ore n 3 perioade de 3-4 ore; la 19-36 luni 11-12 ore n 2 perioade de 4-6 ore. Copilul de 6 luni normal prezint circa 56 % din timpul de 24 ore perioade de somn sau de somnolen. Copilul de aceeai vrst cu tulburri ale dezvoltrii neuropsihice de tipul oligofreniei torpide doarme sau este somnolent n 72% din acest timp. Somnul este odihnitor dac este profund i linitit. Din camera n care dorm copiii trebuie ndeprtai stimulii care pot tulbura somnul i n special zgomotul i lumina puternic. Aerisirea camerelor nainte de somn i deschiderea ferestrelor n timpul somnului este indicat. Somnul de zi n aer liber este mai adnc i mai odihnitor i prezint o importan deosebit pentru creterea rezistenei nespecifice a copilului. Schimbarea copiilor nainte de somn favorizeaz confortul pentru somn. Copiii care au deprins un anumit ritual de adormire i care prin aceasta nu tulbur pe ali copii, pot fi lsai n voia acestor deprinderi, dac prin aceasta adorm repede. Dup trezire copiii prezint o perioad de trecere de Va Vs or n care reaciile copiilor pot s aib un caracter neadecvat cu fenomene de excitabilitate crescut sau de inhibiie pronunat. Copiii cu tulburri de somn (somn superficial, somn ntrerupt, agitat, somn neodihnitor sau din contr hipersomnie sau terori nocturne) trebuie cercetai din punct de vedere medical. Scoaterea la aer curat zilnic, oricare ar fi vremea, este foarte util pentru ntrirea sntii. Este nevoie pentru aceasta de circa 2 ore de plimbare n crucioare nenchise sau pentru scurte deplasri pe jos, care pot fi i prilej de instruire pentru copil. Baia copiilor, nfatul, schimbatul, alimentaia nsumeaz zilnic circa o or pentru un copil. Acest timp trebuie utilizat i pentru educaia comportamentului social al copiilor, pentru dezvoltarea limbajului i pentru elaborarea i consolidarea deprinderilor de curenie.

III.3. CONINUTUL REGIMULUI EDUCATIV N CREE. ACTIVITATEA DE JOC L ELABORAREA DEPRINDERILOR Regimul zilnic educativ n cree are ca obiectiv stimularea dezvoltrii fizice i neuropsihice a copiilor. Deosebit de important este stimularea dezvoltrii sociale a copiilor n sensul educrii
505

MANUELA MIRON comportamentului acestora n relaiile cu obiectele i persoanele de ngrijire i n sensul favorizrii rspunsurilor adaptative adecvate la schimbrile obinuite, fireti ale ambianei i la situaiile create de mediul educaional (interdicii i permisiuni). Copilul trebuie s devin ct mai independent n satisfacerea unor nevoi imediate (de a mnca, de a se mbrca, cu ct mai puin ajutor) sai nsueasc spiritul de colaborare activ cu cei care-1 ngrijesc, s-i elaboreze reprezentri elementare de bine i de ru, s respecte ordinea lucrurilor n aezarea lor n ambian; s capete ideea de curenie corporal proprie i a obiectelor cu care vine n contact, s capete o comportare politicoas. n ngrijirea copiilor trebuie avut n vedere dezvoltarea psihomotorie. Grija pentru dezvoltarea motricitatii ncepe s se manifeste nc de la nfarea corect i folosirea hainelor care nu jeneaz micrile membrelor i circulaia periferic la nivelul segmentelor corporale. nainte de mbiere - n timp ce un copil este cntrit i mbiat, urmtorul copil trebuie lsat complet liber s se mite n voie. Exerciiile fizice pasive sunt recomandate de unii specialiti numai la sugarii lenei. nc din primele luni copilul trebuie aezat ventral timp de 5 minute pentru a-l stimula la exersarea micrilor de extensie dorsal. Copilul nu trebuie inut n poziie eznd nainte de a face aceasta n mod spontan, pentru evitarea deformrilor de coloan. n a doua jumtate de an trebuie favorizat deplasarea prin trre a copiilor pe covor sau n arcuri mari, cu ajutorul jucriilor colorate. n micare. n al doilea an trebuie exersat, mersul prin exerciii de deplasare n picioare, sau prin exerciii fizice ritmice (20' pe zi). n al treilea an trebuie s se exerseze alergarea, sritura i micarea n echilibru (30' pe zi). Copilul trebuie s evolueze de la motricitate impulsiv necoordonat la motricitatea coordonat. Micrile impulsive rmn caracteristice oligofrenilor care efectueaz acest tip de micri cu o frecven de 3 ori mai mare n 24 de ore. Motricitatea minilor nc greu de coordonat la aceast vrst permite copiilor de 1-2 ani s efectueze ncercri de a desena care au caracterul inform al unor mzgleli. ntre 2-3 ani poate figura capul de om sub forma unui oval cu notarea ochilor i a gurii. La 3 ani ncearc s figureze omul n form de pianjen. Cadrul firesc n care se dezvolt copilul din punct de vedere psihomotor este jocul, care are o mare importan de ordin instructiv-educativ. n luna a 3-a copilul i face circa 9' de joc iar n luna a 12-a copilul se poate juca circa 7 ore. nc de la 1/2 an copilul se joac cu obiectele tratnd ns materialul - jucriile - n mod nespecific; copilul lovete n orice obiect. Abia la sfritul primului an i apropie obiectele pentru a se juca, tratndu-le n funcie de caracteristicile lor de utilizare. Dar copilul nc nu are n vedere rezultatul activitii sale cu obiectele. n al doilea an copilul descoper rezultatul activitii sale cu obiectele. Evoluia jocului se face de la o activitate de joc fr scop Ia jocuri orientate pentru obinerea unor rezultate. n general, pn la 3 ani jocurile copilului sunt un soi de antrenare n activitatea de manipulare a obiectelor jucrii, de observare, de explorare senzorial, schind i rudimente de jocuri cu rol. Prin aceasta jocurile favorizeaz
506

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI dezvoltarea posibilitilor motorii de ansamblu ale copiilor i contribuie la exersarea funciunilor de cunoatere i la mbogirea vieii social-afective a copiilor. Preferinele copiilor pentru anumite jucrii i anumite tipuri de jocuri se schimb cu vrsta. La 2-4 luni copiii prefer jucriile viu colorate, n special n rou, i jucriile care sun. nc de la 5-6 luni copiii prefer jucrii care i ndeamn la deplasare. La 8 luni au nevoie de jucrii sonore incasabile, iar la 9-10 luni se mprietenesc cu ursuleii i ppuile. La 10-15 luni pot lucra cu hrtie colorat i manifest plcere de a manipula cutii i flacoane. ntre 15-30 luni sunt indicate balonaele i bilele netede uoare, mingile mari viu colorate. Dup 21-24 luni prefer jocurile de tras i urcare pe scrie i tobogane, pe planee nclinate, s umple i s goleasc recipiente cu nisip sau i exerseaz micrile mai fine ale minilor prin nirarea de perle, prin jocuri de construcii cu cuburi, piramide inele, prin modelare de plastilin i jocul cu creioane colorate. Dezvoltarea limbajului poate fi stimulat prin imagini desenate, poveti ilustrate. In jocul cu ppuile poate s-i nsueasc cunotinele despre haine, mobilier, vesel i alte obiecte din ambian i poate schia jocuri cu roluri, utilizarea unor jucrii muzicale inclusiv a discurilor de muzic, poate s contribuie la dezvoltarea aptitudinilor perceptive pentru tonuri. n permanen copilul trebuie educat pentru a fi curat. Aezarea pe oli poate fi nceput nc de la 6-7 luni de 3-4 ori pe zi, nu mai mult de 10'. La sfritul anului al doilea copiii sunt curai n timpul somnului de zi. Dup doi ani poate fi folosit aezarea pe scaunul toaletei. De la 13 luni, copilul trebuie s cunoasc spunul i prosopul; la 16 luni trebuie s nceap a se antrena pentru splarea minilor, iar de la 19 luni i pentru splarea feei. Dup 2 ani se poate ncepe elaborarea deprinderii de splare a dinilor. Pn la 18 luni copiii trebuie s fie nvai a folosi linguria i cana. O atenie deosebit trebuie acordat jucriilor i materialului didactic necesar n activitatea stimulatoare a copiilor. Jucriile i dispozitivele pentru joc se terg i se dezinfecteaz zilnic. Se va asigura, dup posibiliti, somnul n aer liber al copiilor i scoaterea lor la aer n fiecare zi favorabil, pstrndu-se izolarea de grup. Se va manifesta exigen crescut pentru asigurarea i respectarea igienei individuale a personalului, a mamelor i copiilor, aplicndu-se forme variate de educaie sanitar. TEME DE REFLECIE 1. Precizai regulile de igien privind structura i coninutul regimului zilnic al copiilor de 0-3 ani.

507

MANUELA MIRON

IV. IGIENA COPIILOR DE VRST PRECOLAR

IV.1. CARACTERISTICI EVOLUTIVE FIZICE I NEUROPSIHICE ALE PRECOLARULUI Denumit de specialiti i vrsta jocului, perioada evolutiv cuprins, ntre 3-6 ani se caracterizeaz printr-o mare plasticitate formativ i, dac din punct de vedere al dezvoltrii fizice i neuropsihice trecerea copilului mic n perioada precolar se face aproape insensibil, la sfritul acesteia se situeaz un moment de o importan covritoare cu mare semnificaie psihologic i social i anume intrarea n coal. Evoluia somatic, nsemnat n aceast perioad, este nsoit de importante achiziii pe planul funciunilor psihice de cunoatere i de elaborare a deprinderilor comportamentale elementare utile la adaptarea psihosocial a copiilor. Dezvoltarea corporal a precolarilor Ritmul creterii staturale rmne destul de viu n aceast perioad. Rata anual a creterii este de 5,5-6,5 cm i scade treptat n comparaie cu perioada precedent. Astfel, nlimea bieilor din mediul urban crete de la 95,3 cm3,3 cm la 3 ani la 101 cm la 4 ani, 108,2 cm5 cm la 5 ani i la 114,6 cm5,2 cm la 6 ani. Fetele au nlimea mai mic cu aproximativ 1 cm iar datele medii din mediul rural sunt mai reduse cu aproximativ 2-3 cm. Creterea n nlime pare a fi mai intens ntre 4-6 ani. Greutatea crete de la 14,3 kg la 3 ani la 16,2 kg la 4 ani, 18,3 kg la 5 ani i 20,5 kg la 6 ani. Rata creterii anuale pentru greutate este de circa 2 kg. Nivelul mediu ponderal al fetelor este cu 0,2-0,4 kg mai redus, copiii din mediul rural prezentnd o greutate medie cu 0,6-1,5 kg mai redus. Circumferina toracic crete de la 52,2 cm la 3 ani, la 56,7 cm la 6 ani, iar circumferina cranian ajunge de la 50,2 cm la 3 ani la 51,3 cm la 5 ani. Circumferina cranian a fetelor este cu circa 0,5 cm mai redus dect a bieilor. Dezvoltarea aparatului locomotor la vrsta precolar Osificarea oaselor lungi ncepe nc din perioada embrionar prin nlocuirea esutului cartilaginos cu cel osos. nc din luna a doua de sarcin apar n femur i humerus primele zone de osificare, astfel nct din natere diafizele oaselor lungi sunt osificate, iar epifizele numai la unele dintre oase. n perioada de vrst a precolarului mic se continu dezvoltarea oaselor, articulaiei pumnului ncepute nc din primul an de via. Dezvoltarea oaselor la copil se face ntr-o ordine relativ stabil. Astfel, la 3 ani apare vizibil pe radiografie osul piramidal, la 4-5 ani semilunarul i trapezoidul, iar dup 5 ani scafoidul i la 6-7 ani trapezul i trapezoidul. ntre vrsta osoas i greutate s-a gsit un coeficient de corelaie r=0,60, iar cu nlimea r=+0,44. La vrstele mai mari acest coeficient de corelaie poate ajunge pn la +0,95.

508

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI Dezvoltarea oaselor se face cu deficiene la copiii cu condiii neigienice de via, n special cu alimentaie neraional, prin carene de proteine i de vitamine. Lipsa vitaminei D cu rol antirahitic tulbur asimilarea srurilor de calciu i favorizeaz apariia deformrilor i tulburrilor de cretere a oaselor de origine rahitic. Semnele rahitismului instalate n prima copilrie pot s rmn prezente i n perioada de vrst a precolarului (gambele curbate, deformarea cutiei toracice). Tulburri ale dezvoltrii oaselor pot s fie provocate i de insuficiena radiaiilor ultraviolete n ncperi fr nsorire direct, n localiti cu atmosfera ncrcat de praf i fum. Deformri ale oaselor pot produce i exerciiile fizice i micarea necorespunztoare pentru vrsta precolar. Soarele, alimentaia bogat n proteine, sruri de calciu i vitamine, educaia fizic raional, exerciiile fizice moderate constituie factori de stimulare pentru dezvoltarea normal a oaselor. Musculatura precolarului este nc slab dezvoltat. Greutatea musculaturii raportat la masa ntregului corp reprezint circa 27%; muchii precolarului au proporional mai mult ap n componen i mai puine substane proteice dect musculatura adulilor. La precolarul mic se dezvolt mai ales musculatura mare de la nivelul centurii scapulare i pelvine. Musculatura mai mic a extremitilor, cu rol n activitatea motorie, se dezvolt dup 5-6 ani. Musculatura minilor se dezvolt la 6-7 ani. De asemenea, la aceast vrst se perfecioneaz funcional i cresc mai intens muchii flexori i mai lent cei extensori. Excitabilitatea neuro-muscular msurat la nivelul minii crete o dat cu vrsta i este ceva mai crescut la mna dreapt n comparaie cu cea stng. Capacitatea de mnuire a obiectelor se dezvolt la precolar n funcie de vrst. Precizia micrilor se mrete ntre 3-6 ani. Timpul utilizat de copiii de 4 ani pentru o prob de dexteritate manual este de cea 2 ori mai mare dect al celor de 7 ani. Dup 6-7 ani se capt rapiditate mai mare n execuia micrilor. Fetele au o ndemnare mai mare dect bieii de aceeai vrst. Repetarea unor micri de mnuire a obiectelor n cadrul unor probe de nvare duce la mbuntirea randamentului de lucru al copiilor cu circa 15-25% fa de randamentul iniial. Dar, mnuirea obiectelor de ctre precolar se face cu dificulti cu att mai mari, cu ct dimensiunea acestor obiecte este mai mare. Micrile precolarului sunt imprecise i din cauza dezechilibrului funcional ntre muchii flexori care sunt mai dezvoltai i extensori mai puin dezvoltai. Datorit dezvoltrii insuficiente i a lipsei de maturizare a musculaturii, copiii precolari nu pot face eforturi statice prelungite, cum sunt cele care i oblig s stea timp mai ndelungat n picioare sau eznd. De aceea precolarii au nevoie de schimbarea frecvent a poziiei, de micare - ca mijloc de prevenire a oboselii. Micrile copiilor precolari au o insuficient coordonare, sunt inegale, neprecise i neritmice. Aceste caracteristici sunt cu att mai pregnante, cu ct vrsta e mai mic. O dat cu dezvoltarea oaselor, cu creterea i dezvoltarea musculaturii i cu perfecionarea analizorului kinestezic, se amelioreaz i activitatea motrice a precolarului. Imperfeciunea motorie a precolarului de 3-4 ani apare evident cnd se observ micrile de fug sau de mers, caracterizate prin inegalitatea pailor, prin lipsa micrilor de coordonare a braelor, prin prezena multor micri suplimentare i incapacitatea de a pstra poziia corect a corpului i a
509

MANUELA MIRON direciei de mers. La 6-7 ani, copiii au micrile n mers mai coordonate, cu ritmul mai egal, micrile suplimentare sunt mai reduse, paii mai egali, iar viteza de deplasare crete. Educaia fizic are o importan deosebit pentru dezvoltarea motricitatii copiilor precolari. Dezvoltarea insuficient a musculaturii copiilor face ca acetia s aib posibiliti mai reduse de pstrare a poziiei corecte. Dezvoltarea schemei corporale l fenomenele de lateralizare la precolari Omul se adreseaz mediului nfruntndu-1 nu frontal ci cu latura sa dreapt. Asimetria funcional este determinat de dominant hemisferic. Frecvena stngacilor printre precolari este apreciat la valori care variaz ntre 4-7%. In unele cazuri lateralitatea de dreapta sau de stnga este neo-mogen i intereseaz nu numai minile ci i ochiul i membrele inferioare, n alte cazuri lateralitatea este altern ncruciat. Pentru activitatea copiilor, n special pentru desen, este important lateralizarea minii i a ochiului. Dominanta hemisferic pare a fi determinat genetic. Dar stngacii pot fi antrenai funcional pentru a utiliza ambele mini. Constrngerea sever a stngacilor pentru a lucra cu mna dreapt poate s determine dificulti de adaptare la activitatea colar (tulburri de scris i comportament). Copiii cu lateralizare stng trebuie s fie de timpuriu ndemnai pentru dezvoltarea ambidextr. Copiii stngaci pot fi evideniai cu teste clinice. Pentru mn se pot folosi tapingul, scoaterea unor bee de chibrit din cutia respectiv, distribuirea pe mas a unor cartonae, efectuarea unor desene simple. Pentru picior, copilul este invitat s loveasc o minge cu piciorul sau s intre ntr-un cerc. Ochiul dominant este gsit, prin metoda privirii unui obiect ndeprtat printr-un carton perforat. Se susine de specialiti c stngacii prezint mai frecvent tulburri de vorbire, de citit i scris. Dezvoltarea aparatului cardiovascular Greutatea inimii crete la vrsta de 6-7 ani de circa 5-6 ori n comparaie cu greutatea inimii nounscutului. Prin aceasta volumul sistolic se mrete, de asemenea, la 7-8 ani de circa 9-10 ori fa de copilul nou-nscut. Frecvena cardiac a copiilor de 3-4 ani este de 87-88/minut; la 5 ani de 84; la 6 ani de 81 i la 7 ani de 80. Sub influena unor factori ca: lumina puternic, schimbri de temperatur, efort muscular, emoii intense, digestie, frecvena cardiac crete. Tensiunea arterial crete cu vrsta de la 95-58 mmHg la 3-4 ani, la 98-60 mmHg la 5-6 ani i 99-64 mmHg la 7-8 ani. Circulaia sngelui se face mai rapid la vrsta precolar dect la copiii mai mari, ceea ce favorizeaz o irigare mai intens a esuturilor i asigurarea acestora cu substane nutritive de care au nevoie pentru cretere i dezvoltare. Vasele sanguine au o elasticitate i un calibru relativ mai mare la precolari dect la vrsta colar. Cantitatea de snge este relativ mai mare la copiii de vrst precolar, reprezentnd circa 78% din greutatea copiilor n comparaie cu 5-6%, ct reprezint la aduli. Volumul total al sngelui este de 1,3 1 la 5 ani i 1,5 1 la 6 ani. Hematopoeza la copiii precolari este influenat negativ de factorii
510

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI infecioi i toxici. Anemiile pot s fie provocate de alimentaia neigienic, de infecii i parazii. Impurificarea aerului atmosferic n localiti cu substane toxice industriale, influeneaz negativ tabloul sanguin al precolarilor. Dezvoltarea aparatului respirator Cile respiratorii superioare au diametrul redus, iar mucoasa lor este uor lezat de aciunea rcelii, a prafului, a uscciunii. De aceea, aerul respirat trebuie s fie curat. Hipertrofii amigdaliene cu infecii repetate rino-faringiene pot fi provocate de lipsa de igien a aerului. Anginele streptococice repetate duc la infecie reumatismal i leziuni cardiace. Frecvena respiraiilor scade de la 31-28 respiraii/minut la 2-3 ani, la 26-25 respiraii/minut la 4-6 ani. Respiraia copilului precolar este neregulat i micrile respiratorii au o amplitudine ce se modific la influena celor mai nensemnai factori externi sau interni. n timpul somnului, respiraiile sunt mai rare. Capacitatea vital crete de la circa 915 cm3 la 5 ani pn la 1130 cm3 la 6 ani i 1360 cm3 la 7 ani, fetele avnd o capacitate vital cu circa 100 cm3 mai redus. Valorile capacitii vitale reprezint un coeficient de corelaie r = +0,51-0,85 cu datele nlimii i greutii. Extensia toracic crete de la 3,5 cm la 3 ani la 5 cm la 7 ani. Precolarii mici, respir defectuos, adesea cu gura deschis, datorit frecventelor inflamaii ale mucoaselor nasului i rinofaringelui. n timpul exerciiilor fizice copiii trebuie s fie nvai s respire pe nas, cu gura nchis i s expire pe gur. Dezvoltarea limbajului vorbit n perioada precolar impune fixarea unor reflexe complicate respiratorii, legate de vorbire. Perturbarea acestor reflexe st la baza unor tulburri de vorbire, cum e blbiala. Exerciiile fizice raional efectuate stimuleaz dezvoltarea cutiei toracice, a capacitii vitale, mresc elasticitatea toracelui i favorizeaz creterea rezistenei copiilor la efort i la mbolnvirile respiratorii. Dezvoltarea aparatului digestiv Pn la vrsta de 3 ani, aparatul digestiv al copiilor se dezvolt i se perfecioneaz funcional, adaptndu-se alimentaiei diversificate a adulilor. Dinii temporari ce se dezvolt pn la 3 ani sunt mai mici i mai fragili dect dinii permaneni, coroana lor e mai lat i mai scund. Dinii de lapte se pot caria cnd gura nu este ngrijit i supravegheat stomatologic.n cazul cariilor, dinii trebuie plombai la vreme. Cariile se dezvolt mai frecvent la copii cu tulburri ale metabolismului calciului i atunci cnd apa de but are fluor mai puin dect este necesar. Schimbarea dinilor temporari ncepe la 6 ani. Anterior se realizeaz fenomenul resorbiei radiculare care este ncetinit dac exist o mortificare pulpar prin carierea dinilor temporari. Dinii permaneni apar n ordinea urmtoare: la 6 ani apar primii molari inferiori i superiori i incisivii centrali inferiori; la 7 ani apar incisivii centrali superiori. Schimbarea dinilor se face mai devreme n mediul urban, la copii corect alimentai, la copii fr tulburri de mineralizare. Dinii temporari ai precolarilor trebuie ngrijii ca i dinii permaneni deoarece uzura dinilor de lapte se face mai uor datorit mai redusei duriti a smalului i ca urmare, patologia dentar
511

MANUELA MIRON la aceast vrst este frecvent. Depistarea cariilor dentare trebuie s nceap nc de la 3-4 ani. Deformri dentomaxilare apar la precolarii care au deprinderea sugerii degetului. Stomacul copiilor precolari are o capacitate anatomic mai redus dect a colarilor i msoar la 3-4 ani 575-750 cm3. Numrul glandelor gastrice crete, de asemenea, cu vrsta, fiind la 6 ani de circa 5 ori mai numeroase dect la vrsta de 2 luni. Att volumul mai redus ct i posibilitile secretorii mai mici ale stomacului precolarilor impun fragmentarea meselor i organizarea unui regim alimentar care s nu duc la tulburri de digestie. Intestinul subire ca i cel gros au o mucoas fin, ns cu posibiliti de absorbie crescut. Musculatura neted este redus. Infeciile intestinale i tulburrile digestiei intestinale pot s duc la inflamaii cronice ale mucoasei colonului, la colite cu efecte negative asupra dezvoltrii fizice i neuropsihice. Dezvoltarea aparatului urinar l a glandelor endocrine Greutatea rinichilor crete lent n perioada precolar. Din punct de vedere funcional rinichiul este foarte solicitat datorit nevoilor metabolice legate de procesul creterii. Aceasta confer rinichiului o oarecare fragilitate funcional. De aceea, bolile generale i infecioase ale precolarilor se pot nsoi adesea de mbolnviri ale rinichiului. De asemenea, frigul poate s determine tulburri ale funciei renale. Vezica urinar are la 5 ani o capacitate fiziologic de circa 180 cm3. Funciunea de eliminare a urinei este controlat de voin n momentul n care s-au format deprinderile copilului de a fi curat. Iritaii vezicale sau ale zonei anogenitale, tulburri nervoase provocate de o deficien anatomic a coloanei vertebrale, prezena unor viermi intestinali pot cauza eliminri involuntare de urin n timpul somnului noaptea i uneori ziua n timpul veghii. Copiii cu aceste tulburri trebuie s fie atent examinai medical i s fie cruai de observaii n prezena altor copii. Dezvoltarea organelor genitale interne i externe n perioada precolar se face lent. Uneori la biei se observ o coborre incomplet a testiculelor n scrot. Dac pn la vrsta colar nu se observ prezena ambilor testiculi n scrot este necesar intervenia terapeutic endocrin sau chirurgical. Dintre glandele endocrine, tiroida, timusul, pancreasul, hipofiza i suprarenala influeneaz creterea n perioada de vrst precolar. La copiii cu insuficien tiroidian creterea este ncetinit, iar dezvoltarea osoas i a dinilor se face cu deficiene, fenomen observat mai ales la copiii suferinzi de distrofie endemic (gu). Caracteristicile metabolismului n strns legtur cu creterea esuturilor i organelor n organismul precolarilor se desfoar fenomene de asimilare i dezasimilare foarte intense, pentru a asigura pe de o parte dezvoltarea, iar pe de alt parte cheltuiala de energie necesar activitii la aceast vrst. Cheltuiala pentru asigurarea nevoilor metabolismului bazai este de circa 42-44 cal/kg corp, adic de circa 2 ori mai mare ca la adult (23 cal/kg corp). Dar pentru a acoperi cheltuiala de energie a copiilor precolari impus n afar de
512

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI metabolismul bazai i de activitatea acestora i, n special, de activitatea lor de micare, sunt necesare cea 100 cal/kg corp. Aceste nevoi energetice trebuie acoperite prin alimentaie. Metabolismul proteinelor este intens la precolari. Sinteza de proteine se face pe baza substanelor alimentare ingerate. De aceea, n alimentaie trebuie s fie prezente proteinele i n special cele de origine animal. Cnd acestea sunt reduse cantitativ, n alimentaie apar tulburri de dezvoltare i scderea rezistenei organismului la mbolnviri. Sursa principal de energie pentru organism se afl n alimentele bogate n grsimi i hidrocarbonate. Nevoile de ap ale organismului precolarilor sunt mai mari ca ale adulilor. Precolarul suport greu lipsa apei, iar circulaia apei n organism se face mai rapid. Un copil de 5-6 ani are nevoie zilnic de circa 1200 cm3 de ap. Cldura produs n organism n procesele metabolice se elimin prin tegumente, prin respiraie i excreie. Rolul principal n schimburile de cldur ntre organismul copilului precolar i ambian l are pielea. Suprafaa tegumentelor raportat la greutatea corpului este mai mare Ia precolar (462 cm2/kg corp) dect la adult (291 cm2/kg corp). Pielea poate pierde mai mult cldur dac se mrete circulaia periferic prin vasodilataie i poate s crue organismul de rcire prin vasoconstricie periferic. Vasodilataia i vasoconstricia sunt reglate de mecanisme nervoase i umorale, ca urmare a aciunii temperaturii ambiante. La vrsta precolar, posibilitile organismului de meninere constant a temperaturii proprii la schimbarea condiiilor termice ale mediului, deci mai mari ca la copilul mic, sunt nc reduse i, ca urmare, precolarul poate rci mai repede sau se poate uor supranclzi. Aceasta explic frecvena mare a mbolnvirilor prin rceal la aceast vrst. Dezvoltarea sistemului nervos Creierul crete rapid n primii ani de via, nct la 3 ani cntrete circa 1100 g iar la 5-8 ani 1200 g. n aceast perioad se realizeaz perfecionarea funcional a activitii nervoase superioare, se dezvolt activitatea motorie, limbajul, activitatea de cunoatere i viaa afectiv. Relaiile copilului precolar cu mediul sunt mult mai bogate dect la copilul mic. El are posibiliti crescute de micare, de contact cu obiectele i persoanele din jur. Prin intrarea n colectiviti organizate n grdinie, copilul precolar i dezvolt posibilitile de adaptare la regulile de comportare ale grupului din care face parte. La baza acestor transformri funcionale stau intense modificri anatomofiziologice n scoara cerebral, n activitatea armonioas a centrilor corticali i subcorticali i a diverselor arii corticale. n aceast perioad se evideniaz n special rolul funcional al lobului frontal care crete ca mas i i perfecioneaz legturile cu celelalte zone corticale. Se dezvolt legturile interneuronale prin mbogirea arborizaiilor dendritice. Excitabilitatea neuromuscular scade uor de la 3 la 7 ani, fiind nevoie de o intensitate mai mare a stimulului electric pentru a produce o excitaie liminar a nervului sau muchiului. Aceasta reflect rolul preponderent pe care l ocup centrii nervoi superiori i n special ai scoarei cerebrale n reglarea activitii de relaie a precolarului. n strile de oboseal, ca i n condiii nefavorabile de mediu, slbirea activitii de reglare a scoarei cerebrale la precolari determin tulburri n activitatea nervoas, stri de excitabilitate i iritabilitate crescute.
513

MANUELA MIRON De la 3 la 7 ani se mbuntete capacitatea copiilor de a rspunde prompt la un stimul vizual sau auditiv. Aceasta se reflect n reducerea timpului de reacie sau a latenei reaciilor motorii avnd Ia baz maturizarea progresiv a sistemului nervos la aceast vrst. Aceast scdere este destul de important, reprezentnd la 6-7 ani pn la 50 % din latena reaciilor de la 3 ani. Scderea timpului de reacie se observ mai intens la 4-5 ani. Reaciile motorii sunt mai prompte la fete dect la biei. O dat cu vrsta crete i capacitatea precolarului de a rezolva o sarcin i de a nva o prob, fixnd un stereotip dinamic. Randamentul copiilor la o prob de nvare, fie c este vorba de o activitate de difereniere a unor imagini sau de nvare a unei probe motorii de mnuire a unor obiecte, crete n funcie de vrst. Acest lucru e posibil datorit capacitii tot mai crescute a micrilor de control vizual, kinestezic, a micrilor i a posibilitilor mai mari de nelegere a sarcinilor. Oboseala, starea de boal i zgomotul influeneaz negativ activitatea sistemului nervos, modificnd excitabilitatea neuromuscular, alungnd latena reaciilor motorii i reducnd randamentul n activitatea de nvare. Dezvoltarea vederii Se perfecioneaz activitatea de analiz vizual a formelor, dimensiunilor, culorilor i a relaiilor spaiale a obiectelor. Se dezvolt percepia ntregului i a relaiilor dintre ntreg i parte i vederea n adncime. Posibilitile copiilor de control vizual kinestezic al micrilor fine ale minii cresc, pregtind gestul complicat al grafismului, gest care se dezvolt n activitatea de desen a precolarului. Precolarul raporteaz datele vizuale privind situarea obiectelor n spaiu la propria schem corporal i poate s le situeze sus, jos, la dreapta, la stnga, de la 5-6 ani. Printre colari se ntlnesc cu o frecven de 2 % cazuri de strabism evident sau latent (heteroforie). Oboseala vizual a precolarilor se manifest ca fenomen de oboseal, de convergen i oboseal de acomodare. Dup vrsta de 5 ani se pot depista miopii. Tulburrile de vedere pot prezenta urmtoarele semne de prezumie: deplasarea prudent n spaiu cu explorarea vizual de aproape i pipirea obiectelor; privirea obiectelor foarte de aproape sau de la distan crescut; grimase la privirea de aproape sau de departe a obiectelor; privirea cu un singur ochi a obiectelor; sensibilitatea excesiv ocular la lumina puternic; dificultile n percepia culorilor; aprecierea deficitar a situri obiectelor n spaiu; lcrimarea i nroirea ochilor; stare de grea i cefalee cu indispoziie general dup efortul intens vizual. n prezena acestor semne copiii trebuie s fie supui unui examen de specialitate. Dezvoltarea auzului Funcia urechii se perfecioneaz din punct de vedere acustic, nervos i psiho-intelectual, de analiz a stimulilor auditivi. Copilul este capabil s diferenieze fin mesajul sonor i s-1 integreze din punct de vedere psiho-intelectual aa cum se ntmpl mai ales cu mesajul sonor al limbajului vorbit. La copiii care prezint tulburri de vorbire i dislexii se gsesc deficiene ale mecanismului de integrare auditiv (21,6%). Cercetarea audio-logic a precolarilor pune n eviden la 10% din cazuri tulburri de auz sub 20 dB; 5% cazuri de tulburri uoare unilaterale care nu ating banda conversaional; 1%
514

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI cazuri de surditate net bilateral cu nonperceptarea sunetelor de 100 dB. Trebuie suspectai de tulburri de auz precolarii care prezint tulburri de vorbire i modificri ale comportamentului (disatenie, indisciplin). Examenul audiometric pentru audiia tonal, liminar cu casca se poate face la 4 ani. Pentru copiii mai mici se pot utiliza probe n care se pronun de examinator cuvinte, cerndu-se copilului s arate imaginile reprezentate de aceste cuvinte sau probe de repetare a unor cuvinte disilabice. Dezvoltarea vorbirii la vrsta precolar n perioada de evoluie precolar se dezvolt limbajul vorbit ca sistem de comunicare cu oamenii. Precolarul poate transmite verbal nu numai date nemijlocite, dar cu ajutorul limbajului interior, copilul poate s opereze mintal planificnd activitatea sa spontan, gndind cu voce tare. Vorbirea se perfecioneaz din punct de vedere fonetic prin eliminarea dificultilor de pronunare a unor sunete sau grupuri de sunete, dificulti care persist n mod fiziologic pn la vrsta de 3 ani, 4 ani. La 5-6 ani aceste dificulti devin tot mai reduse. De asemenea, se dezvolt vocabularul copiilor, ajungnd la 4 ani la circa 1.600 cuvinte la 5 ani la 3.000 cuvinte i la 6 ani 3.500 cuvinte. La 3-4 ani utilizeaz substantive abstracte, adjective cu semnificaii de dimensiuni, noiuni spaiale, iar peste 4 ani ncepe s utilizeze cuvinte care semnific deosebiri i asemnri ntre lucruri. Sub influena educaiei copilul i nsuete modalitile corecte de utilizare a formelor gramaticale. Cele mai frecvente tulburri de vorbire ale precolarului sunt dislaliile, tulburrile de ritm ale vorbirii i balbismul. Cnd se depisteaz un copil cu tulburri de vorbire este necesar s se caute n ambian eventualele cazuri de tulburri similare la ali membri ai colectivitii care eventual au servit de model negativ pentru copilul cu deficiene ale limbajului vorbit. Copiii cu tulburri de vorbire trebuie ngrijii logopedic i din punct de vedere medical. Dezvoltarea activitii psihice a copilului precolar Copilul de vrst precolar stabilete relaii cognitive mai complexe cu obiectele din jur, manifestnd un interes deosebit pentru cunoaterea denumirii acestora. Pe baza comparaiilor el constat diferenele i mai apoi asemnrile dintre obiecte, dezvoltnd formele elementare de abstractizare cu generalizri de la particular la particular, prin sesizarea mai nti a unor caracteristici neeseniale ale lucrurilor. Copilul poate asculta cu atenie mai stabil fraze i povestiri scurte i este n stare s descrie n termeni simpli imagini ale unor obiecte sau scene. Poate reine povestiri scurte dup cteva repetri, memornd fidel cuvintele, intonarea i ritmul acestora. Crete n aceast perioad nu numai volumul memoriei, dar i durata pstrrii, fidelitatea n reactualizarea cunotinelor. Se dezvolt mai ales memoria afectiv, memoria imaginilor, memoria voluntar. Reprezentrile de timp sunt difuze pn la 3-4 ani, abia Ia 5-6 ani copilul folosete corect noiunile de ieri, azi, mine, poimine. Atenia voluntar este mai stabil, totui concentrarea ateniei este posibil doar pentru scurte perioade (10-15 minute); n activiti care cer un efort intelectual crescut (joc de sortare 15 minute la 3 ani, 18 minute la 6 ani). Pentru activiti mai uoare i mai dinamice atenia are o concentrare mai de scurt durat (joc de construcie 24 minute la 3 ani, 48 minute la 6 ani).
515

MANUELA MIRON La precolar se remarc transformri importante ale proceselor gndirii. Copilul trece de la judeci explicative naive i manifest capacitatea de a sesiza relaii cauzale i de a desprinde notele eseniale ale obiectelor i fenomenelor. Se dezvolt i se perfecioneaz operaiile i formele elementare ale gndirii, de formare i de folosire a noiunilor de gen i a judecilor simple. El poate surprinde relaii dintre parte i ntreg. Dup 5 ani i formeaz noiunea de numr prin enumerare i poate s numere cteva obiecte de acelai fel. la vrsta de 5-7 ani percepia devine mai analitic, observaia mai organizat orientat pentru ndeplinirea unei sarcini. Reprezentrile capt un coninut mai bogat de obiecte, de fapte, de stri psihice trecute. Gndirea precolarului de 5-6 ani mai pstreaz caracterul concret intuitiv, dar sesizeaz mai uor legturile cauzale, se lrgete sfera noiunilor crora se subordoneaz obiectele concrete. Copilul poate s rezolve independent unele probleme de gndire legate de activitatea concret pe care o desfoar. Copilul i-a nsuit un numr important de cuvinte i formuleaz propoziii i fraze corecte gramatical. Crete gradul de concentrare a ateniei i copilul este n stare s-i adapteze activitatea pentru ndeplinirea unor sarcini. Conduita se disciplineaz, observaia se organizeaz potrivit scopului, se dezvolt interesele de cunoatere i pentru nsuirea scrisului, a cititului, a numeraiei i se manifest aptitudini verbale pentru desen sau muzic. Reaciile emoional-afective sunt la precolarul mic puin durabile. Precolarul mai mare ncepe s neleag gluma, comicul unor situaii, suferinele i bucuria celor din ambian i sesizeaz mai clar ceea ce e permis i ceea ce nu e permis s se fac. Se adncesc legturile afective cu prinii i cu persoanele din ambiana educativ, dezvoltndu-se sentimentul de ruine, de mulumire, de prietenie. Apar ncercri de motivaie a conduitei i a unor acte voluntare. Se fixeaz uneori durabil reacii de ncpnare generate de conflictul dintre dorinele i preferinele copilului i dependena sa de adulii care se opun ndeplinirii unora dintre aceste dorine. Se consider c un precolar care mplinete 6 ani poate fi colarizat fr dificultate dac la examenul medical i psihologic se gsete c: este dezvoltat satisfctor din punct de vedere somatic, avnd nlimea mai mare de 107 cm i greutatea mai mare de 17 kg; poate s execute un ordin verbal simplu, cernd efectuarea ctorva operaiuni legate una de alta, se orienteaz n ceea ce privete momentul zilei, situndu-l de diminea sau dup-amiaz; poate s defineasc n termeni de utilizare cteva noiuni simple - scaunul, masa, furculia, calul (se apreciaz rspunsul ca foarte bun dac copilul descrie obiectul); poate s copieze un romb dup model (imaginea va avea unghiurile rotunde dac dezvoltarea psihic este corespunztoare vrstei de circa 3 ani, va avea aspectul unui ptrat la 5 ani i rombul va fi corect la 6 ani; poate s numere 10-12 obiecte de acelai fel; poate s repete propoziii de 10-12 silabe. Prima examinare medical-psihologic pentru aprecierea dezvoltrii somatice i neuropsihice n vederea colarizrii trebuie s se fac nc de la 5 ani.

516

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI IV.2. IGIENA PROCESULUI INSTRUCTIV-EDUCATIV N GRDINIE BAZELE FIZIOLOGICE ALE IGIENEI PROCESULUI INSTRUCTIV-EDUCATIV Perioada precolar se caracterizeaz prin desfurarea unei activiti foarte variate, bogat n micri, care solicit procese complexe de cunoatere, nsoite de manifestri emoional-afective i volitive. Activitatea de joc are la precolar un rol important n dezvoltarea aciunilor, n exercitarea i perfecionarea posibilitilor copiilor de a rezolva problemele concrete ale relaiilor imediate cu obiectele i persoanele din ambian. Persistena ateniei depinde la precolari att de gradul de interes pe care l au copiii pentru activitatea lor, ct i de intensitatea efortului psihosenzorial cerut de activitate. Atenia se menine mai puin n jocurile n care se cere copiilor sortarea unor obiecte: 15 minute la 3 ani i 18 minute la 6 ani i ceva mai mult n jocurile de concentraie. Experimental s-a putut arta c prezentarea unor imagini de diafilm menine atenia precolarilor mici timp mai ndelungat dect povestirea simpl. Descrierea unor ilustraii plictisete pe copii mai repede. Precolarii sunt impresionai numai de povestirile expresive. Precolarii de 3-4 ani ntmpin dificulti dac au sarcin s urmreasc mai multe aciuni simultane. Cu ct sunt mai mici, cu att au atenia mai fluctuant, se ntrerup din activitate la apariia unor excitani neateptai, reflectnd dificulti de concentrare suficient a proceselor nervoase. Variaiile fiziologice ale capacitii de lucru Posibilitatea organismului de adaptare a precolarului la solicitrile condiiilor de activitate sunt limitate n timp i n funcie de intensitatea efortului. Cnd durata i intensitatea acestor solicitri depesc un anumit prag, ncepe s apar i s se dezvolte oboseala. Semnul caracteristic oboselii este reducerea capacitii de lucru, care se manifest prin scderea calitativ i cantitativ a lucrului efectuat. Acesta este semnul care ne informeaz c ceea ce se solicit de la organismul copilului ncepe s depeasc posibilitile adaptative ale acestuia. Modificrile capacitii de lucru a copiilor au la baz schimbri fiziologice, psihice, neurovegetative i umorale, cu o dinamic tipic n timpul zilei i al sptmnii. n timpul zilei predomin procesele fiziologice de cheltuial de energie caracteristice activitii, iar n timpul nopii, cele de refacere funcional, specifice repausului. Observaii sistematice au artat c temperatura corpului se modific n timpul unei succesiuni zinoapte, crescnd treptat de diminea pn la ora 17, cnd depete 37C, apoi scade ajungnd la sub 30C n timpul nopii i ncepe s creasc lent n jurul orei 5 dimineaa. Pulsul, de asemenea, crete dimineaa, ajungnd maxim la orele 11-12, scade uor la amiaz (orele 13-14) pentru ca s creasc din nou la ora 17. n timpul nopii ctre orele 2-3, frecvena cardiac are nivelul cel mai sczut. O curb asemntoare cu a frecvenei cardiace prezint i rezisten electric cutanat. Excreia urinar are, de asemenea, un maximum n timpul zilei i un minimum noaptea. Nevoia de somn la precolari este notat mai frecvent ntre orele 13-14 i 20-7. Corespunztor cu aceste modificri fiziologice ritmice variaz i capacitatea de lucru a copiilor.
517

MANUELA MIRON Astfel posibilitile de lucru ale copiilor precolari cresc de diminea, treptat, ajungnd la nivelul cel mai crescut ntre orele 9-11, dup care ncep s scad n timpul amiezii pn la orele 15-16. Capacitatea de lucru crete apoi puin la orele 17-18, dup care posibilitile de activitate ale copiilor se reduc treptat, ajungnd la un nivel cobort la orele 19-20. Dup aceste ore copilul precolar nu mai poate avea nici o activitate cu caracter obligatoriu. Factori care influeneaz capacitatea de lucru a precolarilor Capacitatea de lucru a copiilor depinde de dezvoltarea fizic i neu-ropsihic a acestora. Cu ct dezvoltarea statural i ponderal este mai bun i dezvoltarea neuropsihic este mai satisfctoare, cu att posibilitile de efort intelectual i fizic al precolarului sunt mai crescute. De asemenea, capacitatea de lucru a precolarilor crete o dat cu vrsta: se dezvolt posibilitile centrilor nervoi de coordonare motorie i psihosenzorial i crete capacitatea celulelor nervoase de rezisten la oboseal. Se mrete capacitatea de antrenare a unor funciuni, de fixare a unor deprinderi datorit posibilitilor tot mai mari de elaborare i fixare a unor stereotipuri dinamice extrem de importante n procesul instructiv-educativ. Capacitatea de lucru nu este sensibil diferit la precolari n raport cu sexul acestora, dei s-a constatat c bieii dispun de o mai crescut for muscular dect fetele. Fetele au mai mult ndemnare i posibiliti sporite fa de biei n efectuarea unor micri fine i precise. Capacitatea de lucru a precolarilor depinde, de asemenea, de durata i intensitatea efortului cerut. O activitate care dureaz prea mult, chiar dac nu cere un efort mare, devine obositoare. n aceste condiii, interesul pentru activitatea respectiv se reduce, efortul pentru ndeplinirea sarcinilor se mrete i precolarul nu mai simte plcerea obinuit a activitii. Tot att de obositoare poate deveni pentru precolar o activitate monoton, neinteresant, care nu stimuleaz curiozitatea, care nu prezint nimic nou n sarcinile impuse. Din contr, o activitate interesant poate concentra atenia precolarilor timp mai ndelungat. Copilul precolar nu se poate adapta la eforturi mai intense, fie fizice, fie intelectuale, dect dac acestea sunt de scurt durat (jocuri de micare, activitate obligatorie cu concentrare mare a ateniei). Cnd se organizeaz astfel de activiti, este bine ca n funcie de vrst, dup perioadele de activitate de 5-7 minute s se introduc mici pauze de 2-3 minute. De asemenea, copilul precolar suport greu meninerea n nemicare timp mai ndelungat (peste 15-20 minute), ceea ce impune sarcini de efort static pentru grupe importante musculare, nc insuficient dezvoltate pentru aceasta. Este mai uor efortul dinamic din activitatea de micare n care diversele grupe musculare intervin activ sau se odihnesc potrivit cu nevoile de moment. De aceea este indicat efectuarea unor activiti cu micare dup cele care oblig la ederea pe scaun, la msu. O deosebit importan pentru capacitatea de lucru a copiilor o are starea de sntate a acestora: n zilele premergtoare mbolnvirilor, ca i n perioadele de convalescen, posibilitile de lucru ale precolarilor se reduc simitor. Chiar i rceli uoare pot s determine uneori reducerea
518

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI capacitii de lucru a copiilor. Afeciunile cronice ca: t.b.c, reumatism, diabet, tulburri endocrine infecii repetate dentare, amigdaliene, netratate fac s scad capacitatea de lucru a precolarilor. Tot astfel acioneaz i tulburrile de nutriie i alimentaie. De asemenea, trebuie s se aib n vedere rolul perturbator al unor stri psihoafective, ca teama, constrngerea, plictiseala, tristeea, care pot determina reducerea intens a capacitii de lucru a precolarilor. Temperaturile prea crescute sau prea sczute i lipsa mai ales de aer curat n ncperile n care copiii lucreaz sau se odihnesc fac s se reduc posibilitile de lucru ale precolarilor. Pentru igiena regimului de activitate a precolarilor sunt de cea mai mare importan controlul temperaturilor din camerele folosite de copii, ventilarea regulat i permanent a ncperilor, odihna, precum i desfurarea unei bogate activiti variate. O influen pozitiv asupra capacitii de lucru o exercit i iluminarea bogat, natural i artificial a ncperilor utilizate de copiii precolari. Zgomotul acioneaz, de asemenea, ca un factor ce reduce intens capacitatea de lucru a precolarilor. De aceea, se impune prevenirea acestor fenomene prin msuri educative corespunztoare i prin mijloace de izolare a grdinielor de sursele generatoare de zgomot cu ajutorul perdelelor de plantaii de arbori. Reguli de igien pentru regimul de activitate a precolarilor Norme de igien privind durata unor forme principale de activitate a precolarilor Jocurile copiilor n grdinie pot s fie pasive, didactice sau spontane, n care caz copiii i perfecioneaz simul de observaie, i dezvolt atenia i capacitatea de manipulare a obiectelor: apreciaz mrimea acestora i sesizeaz asemnrile i deosebirile dintre ele, relaiile lor spaiale. n jocurile active predomin micarea, activitatea muscular i prin aceasta se perfecioneaz deprinderile motorii. n timpul jocurilor copiii precolari sunt capabili de un efort mai susinut dect activitatea obligatorie. Se dezvolt funciunile de cunoatere i capacitatea de adaptare la colectiv, se educ hotrrea, curajul. Jocurile educative au rolul de factor important pentru scderea oboselii, pentru odihna activ, cnd ele se desfoar n aer liber sau n ncperi bine ventilate. Jocurile pot s dureze 15-20 de minute pentru precolarii mici i 20-30 minute pentru cei mijlocii i mari. Jocurile n aer liber nu trebuie s aib loc n zilele de iarn cu temperatura sub 5 grade C sau n zilele cu vnt. Vara trebuie s se evite expunerea la soare fr plriue, s se foloseasc terenul umbrit i o mbrcminte potrivit care s mpiedice supranclzirea. Deosebit de utile sunt plimbrile precolarilor. Ele au rolul de a activa schimburile respiratorii i de a perfeciona funciunile cardiovasculare, n acelai timp, plimbrile sunt un prilej de mbogire a cunotinelor. Plimbrile nu trebuie s depeasc 15-20 minute pentru precolarii din grupa mic i mijlocie i 30 minute pentru cei mari. n timpul plimbrilor mbrcmintea trebuie s fie adecvat vremii, pentru evitarea fie a supranclzirii, fie a rcirii copiilor. Activitile obligatorii este bine s se desfoare pe ct posibil n aer liber. Ele nu trebuie s depeasc 15-20 minute pentru grupa mic i 25-30 minute pentru precolarii mari.
519

MANUELA MIRON n cursul unei zile sunt recomandate dou perioade de activitate obligatorie, cu o pauz de 10-15 minute pentru precolarii mijlocii i cei mari. Perioada de activitate obligatorie trebuie situat numai n cursul dimineii, ntre 9,30 i 10,30. Coninutul activitii obligatorii ar trebui simplificat pentru reducerea efortului n zilele de luni i smbt, cnd capacitatea de lucru a copiilor este mai sczut. nainte de nceperea activitii obligatorii camera de grup trebuie aerisit. Dac n timpul activitii copiii au manipulat obiectele sau au lucrat cu plastilin, trebuie neaprat s fie obligai s-i spele minile cu ap i spun. De asemenea, nainte i dup fiecare perioad de joc pasiv sau activ s se aeriseasc ncperea n care are loc activitatea copiilor, prin deschiderea geamurilor. n timpul activitii precolarilor, reaciile lor de adaptare la sarcini trebuie s fie atent observate, pentru a sesiza la timp dac eforturile solicitate sunt corespunztoare posibilitilor copiilor. Deosebit atenie trebuie s se acorde copiilor care nu rspund satisfctor diferitelor sarcini. Acest lucru este necesar pentru a se vedea cauzele acestor neadaptri (indispoziie trectoare, oboseal, stare de boal, sarcin dificil etc.). Educaia fizic a precolarilor Micrile precolarilor sunt neprecise, necoordonate, iar copiii obosesc uor i i pierd cu uurin echilibrul. Se recomand micrile de echilibru i cele ce contribuie la o bun dezvoltare a muchilor coloanei vertebrale i deci la formarea inutei corecte. n general, micrile trebuie s fie interesante pentru copii i s stimuleze pozitiv centrii nervoi aflai nc n dezvoltare. De aceea este bine s se foloseasc cu precdere micrile naturale (mers, fug, srituri), efectundu-se puine micri care s acioneze asupra unor anumite grupe musculare. De asemenea se vor evita micrile complicate, cum ar fi, de exemplu, ridicarea ritmic a minilor n mers, coordonarea respiraiei cu micrile efectuate, etc. La aceast grup de vrst se vor executa n special jocuri mobile i exerciii fizice simple sub supravegherea educatoarei. Jocurile mobile (de micare) este bine s se fac zilnic ct mai mult timp n aer liber; n zilele reci i umede aceasta urmeaz a se practica n ncperi. Jocurile trebuie s dureze cel puin 15-20'. Jocurile pot fi libere sau organizate de ctre educator. Sunt indicate n special, jocurile de imitaie i cele de orientare n spaiu i n timp. Un bun efect au jocurile cu mingea, cele care necesit mici alergri, srituri peste obstacole mici, mersul ntr-un picior, ca i jocurile ce au drept scop dezvoltarea vzului i simului tactil. Exerciiile fizice pentru copii de 3-4 ani au drept scop educarea disciplinei, precizia micrilor i nvarea copiilor cu noi micri. Cu precolarii mici exerciiile fizice se fac timp de 10-15 minute. Cele mai potrivite vrstei sunt exerciiile de echilibru, fuga, mersul, aruncrile. Se pot efectua, de asemenea, i unele micri analitice pentru dezvoltarea unor muchi (ai membrelor superioare, muchii vertebrali, ai membrelor inferioare) sub form de flexiune, aplecare.
520

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI Este deosebit de important ca n timpul jocurilor i al exerciiilor fizice copiii s fie nvai s respire pe nas. n anotimpul cald, pentru a preveni obosirea i nclzirea organismului, nu se vor practica exerciii fizice la temperaturi ale aerului care depesc 30C. La aceast vrst se pot practica o dat, de dou ori pe sptmn, cte 15-20 minute, micri nsoite de muzic, sub supravegherea educatoarei. Multe forme de exerciii fizice se pot aplica zilnic: 45 minute de gimnastic de diminea cu 15-20 minute exerciii fizice o dat sau de dou ori pe sptmn, alternnd cu 20-25 minute micri nsoite de muzic (o dat sau de dou ori pe sptmn). La toate aceste forme de educaie fizic se va acorda atenie respiraiei pe nas i mbrcmintei copiilor. Jocurile de micare colective trebuie s aib un coninut tematic mai bogat. Precolarii mari pot folosi patinele i schiurile i pot ncepe vara notul, sport ce dezvolt, n special, musculatura toracic i funcia respiratorie. Oboseala. Ca urmare a oricrui fel de activitate a precolarului, n esuturile i organele interesate n aceast activitate apare dup un timp variabil starea de oboseal ce oblig la ncetarea activitii i la odihn. Oboseala apare n celulele nervoase ca urmare a activitii acestora. Oboseala reduce capacitatea de efort i impune intrarea organismului n repaus pentru recuperarea energiei consumate n timpul activitii. Apariia oboselii are rol de mecanism fiziologic, care regleaz funciunile interesate n activitate i mpiedic epuizarea organismului, prin stabilirea succesiunii ritmice a activitii cu odihna. Cnd oboseala e uoar, ea nu cuprinde dect centrii nervoi i organele care au participat direct la activitate. Schimbarea activitilor cu solicitarea la efort a altor centri nervoi i sisteme funcionale (de ex. dup o povestire se poate trece la o activitate de joc liber ales) reface celulele i funciunile care au activat anterior. Oboseala intens este provocat de o activitate de intensitate obinuit, ns de lung durat, sau de eforturi de scurt durat, dar de intensitate crescut. Apariia oboselii poate fi favorizat de starea de sntate deficitar, alimentaie insuficient, condiii de ambian nefavorabil (disconfort termic, iluminare insuficient, zgomot mare n ncperi). Semnele cele mai caracteristice ale oboselii precolarului sunt urmtoarele: scderea ateniei, efectuarea cu greeli a sarcinilor, starea de nelinite motorie sau moleeal, irascibilitate crescut, modificarea dispoziiei de lucru i a comportrii n colectiv, somnolen. Igiena odihnei precolarului. Pauzele dintre diferitele perioade ale activitii Dup orice activate obligatorie este necesar o pauz pentru nviorarea copiilor; durata acestei pauze trebuie s fie de minim 10 minute i trebuie s permit micarea n voie a copiilor, deplasarea de la locurile de lucru, alergarea n aer liber. Recreaia copiilor trebuie s se fac ntotdeauna n ncperi bine ventilate, curate, sau afar, pe un loc adpostit de radiaia solar. Pauzele copiilor precolari trebuie supravegheate, pentru ca timpul de recreaie s nu fie folosit pentru jocuri care solicit prea mult efort i ar accentua oboseala acumulat anterior. ntr-o pauz nesupravegheat copiii fac prea mult zgomot prin strigte, ipete, influennd negativ capacitatea lor de lucru pentru momentele urmtoare ale regimului zilei. Pauzele dintre activitile obligatorii trebuie s fie folosite pentru consolidarea
521

MANUELA MIRON deprinderilor de curenie a copiilor (folosirea spltorului, folosirea closetului, folosirea prosopului) ori de cte ori este nevoie, dar n mod obligatoriu nainte de gustri i n perioada pregtirii lor pentru somn. De asemenea n aceste pauze, la ora 10 i la ora 16 se poate da copiilor gustare. Igiena activitilor recreative n perioadele de activitate n regimul zilnic al precolarilor trebuie nscrise obligatoriu jocuri, mai ales n aer liber, care nvioreaz pe copii dup somnul de zi. Aceste jocuri se aleg dup preferinele copiilor, cu posibilitatea schimbrilor de la jocuri statice la jocuri dinamice (de la lectur sau audiie muzical, la plimbri instructive i la jocuri distractive). Locul cel mai potrivit n regimul zilnic al acestor activiti alese de copii este dimineaa, ntre micul dejun i prima activitate cu caracter obligatoriu, dup gustarea de la ora 10, dup somnul de la amiaz i dup masa de sear, nainte de culcare. Activitile la alegere trebuie s nsumeze cea 5-6 ore pe zi, iar distribuirea n programul zilnic al copiilor trebuie stabilit n raport cu nevoile impuse de curba fiziologic a capacitii lor de lucru. Circa 1/3 din durata acestor activiti este utilizat n cursul dimineii, iar celelalte 2/3 n cursul dup-amiezii, cnd capacitatea de lucru a copiilor este mai redus. Trebuie utilizat fiecare zi n care copiii pot s se joace afar, pentru folosirea aerului ca mijloc de ntrire a sntii i s nu fie reinui n ncperi dect dac vremea e nefavorabil: ploaie, vnt,, temperaturi sub -5C. n zilele n care copiii trebuie s rmn n ncperi, acestea trebuie s fie ventilate de mai multe ori pe zi. Igiena spectacolelor pentru copiii precolari Spectacolele nu trebuie s fie mai lungi de 5-10 minute pentru precolarii mici i de 10-20 minute pentru cei mijlocii i mari, i s nu conin scene violente, brutale. n cursul acestor spectacole nu trebuie s se ajung la solicitarea ndelungat a vederii copiilor. Filmele sau diafilmele trebuie s fie de bun calitate din punctul de vedere al peliculei i al proieciei. n timpul spectacolelor pentru copii, pauzele trebuie s fie la intervale mai scurte (pentru recreerea copiilor), iar sala de teatru sau cinematograf trebuie s aib o foarte bun ventilaie. n caz de epidemii este necesar evitarea aglomerrii copiilor la cinematograf, teatru etc. Vizionarea spectacolelor de televiziune influeneaz pozitiv nivelul de cunotine al precolarului. Aciunea negativ asupra precolarului apare dac urmrete acele spectacole care nu sunt destinate vrstei. Fixarea copilului n faa ecranului de televizor timp mai ndelungat reduce somnul de noapte, obosindu-1 prin nenelegerea sau prin impresionarea psihoafectiv exagerat a subiectelor dramatice prinse n emisiunile televiziunii pentru maturi. Igiena somnului la precolari Nevoia de somn a precolarilor este mai crescut dect a colarilor. Se apreciaz c la vrsta precolar de 5-7 ani necesitile de somn ale copiilor sunt de circa 12-13 ore din 24. Odihna precolarilor prin somn se realizeaz n perioada somnului de zi de circa 2-2 1/2 ore i
522

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI ntr-o perioad mai lung a somnului de noapte de circa 10-11 ore. Aceste perioade cuprinse n regimul zilnic al copiilor trebuie s fie respectate, pentru a se ajunge la o deprindere a copiilor cu succesiunea regulat a perioadelor de activitate i odihn din cursul zilei. Somnul de zi trebuie s nceap la circa 1/2 or dup terminarea mesei. Pregtirea pentru somn trebuie s cuprind splarea minilor i a gurii dup mas i schimbarea hainelor pentru somn. nainte de somn ncperea trebuie s fie ventilat iar temperatura s nu depeasc 22C iarna i 24C vara. Camera trebuie protejat contra iluminrii puternice din timpul zilei i a zgomotelor. Somnul copiilor este necesar s fie supravegheat, n unele grdinie se folosete cu succes somnul de zi n verande sau pe terase acoperite. Dup somnul de zi i schimbarea hainelor, copiii pot lua gustarea. Somnul de noapte trebuie s nceap nu mai trziu de ora 20,30 la circa 1/2 or dup masa de sear i trebuie precedat de o perioad de circa 30 minute de jocuri distractive i de pregtirea vestimentar i igienic a copiilor pentru somn (splarea minilor i a gurii, splarea picioarelor, folosirea toaletelor sau a olielor, mbrcarea hainelor pentru dormit). Oricare ar fi anotimpul, dormitorul trebuie bine ventilat nainte de culcarea copiilor; aerul s nu conin praf sau mirosuri i nici gaze provenite de la sobe defecte. i somnul de noapte al copiilor trebuie supravegheat. Copiii cu somnul nelinitit sunt adesea obosii sau slbii, avnd o stare de sntate deficitar. Adormirea copiilor se face greu seara dac acetia sunt impresionai de vizionarea vreunui spectacol, de o povestire care i-a emoionat, dac au fost contrariai i au primit observaii severe etc. De aceea, n perioada dinainte de somn, copiii precolari nu trebuie ndemnai s desfoare asemenea activiti. Cauzele indispoziiilor la trezire trebuie cercetate din punct de vedere medical. n timpul somnului copiii cu enurezis pot fi trezii pentru a urina. Deosebit grij i tact educativ trebuie artate copiilor ce s-au trezit cu patul ud, fie ntmpltor, fie c sunt enuretici. Orice fel de observaie zgomotoas din partea educatorilor poate s complice situaia psihoafectiv a acestor copii. n aceste cazuri, msurile medicale trebuie s le completeze neaprat pe cele educative: regim adecvat alimentar cu restrngerea lichidelor spre sear i la masa de sear, golirea vezicii nainte de culcare i cel puin o dat n timpul nopii. Reguli de igien privind organizarea regimului zilnic al precolarilor n grdinie Regimul de via al precolarilor trebuie s fie structurat ntr-o succesiune regulat de momente i perioade n care se desfoar activitatea i odihna. Aceast succesiune trebuie folosit raional pentru formarea deprinderilor igienice i practice, de exersare corect a educaiei fizice, de clirea organismului, fixarea meselor principale i a gustrilor etc. Respectarea programului zilnic i organizarea acestui program potrivit regulilor ce permit fixarea unui rspuns stereotip funcional uureaz adaptarea copiilor la condiiile de activitate din grdinie. Principalele elemente ale regimului zilnic pentru precolari Este bine ca scularea copiilor precolari s nu se fac nainte de ora 7. Dac somnul ncepe la 8,30 seara, copiii trebuie s doarm pn la ora 7,30 dimineaa. Imediat dup trezire, copiii trebuie s fac gimnastica de nviorare timp de 2-5 minute ntr-o
523

MANUELA MIRON ncpere cu ferestrele larg deschise, sau n aer liber, atunci cnd este posibil. Apoi copiii trebuie deprini cum s foloseasc toaleta, spltorul i s se mbrace singuri. Micul dejun trebuie luat ntr-o atmosfer calm la msue special construite pentru vrsta lor, timp de circa 30 minute. Dup micul dejun care trebuie s se ncheie pn la orele 8,30-9, copiii pot s nceap n ncperea de grup sau pe terenul grdiniei diferite jocuri la alegere, timp de 30-60 minute. Dup ora 9,30 ncep activitile cu caracter obligatoriu, care au o durat de 10-20 minute pentru precolarii mici, 20-25 minute pentru grupa mijlocie i 30-35 minute pentru cea mare. Activitatea obligatorie este bine s se efectueze ct mai mult n aer liber. La precolarii mijlocii (5-6 ani) se pot efectua zilnic n cursul dimineii dou perioade de activiti obligatorii cu o pauz ntre ele de 10-15 minute. La precolarul de 6-7 ani, activitatea de instruire capt o importan mai mare, putndu-se introduce n regimul zilnic 2 perioade de activitate obligatorie. n grdinia cu orar redus copiii primesc o gustare la sfritul activitii obligatorii. Dup activitile obligatorii programul prevede o perioad de aproximativ 1/2 or pentru efectuarea unor jocuri i activiti distractive la alegere, sau plimbri n aer liber nainte de mas. Plimbrile se fac n jurul grdiniei i nu trebuie s depeasc 10-20 minute pentru precolarii mici, 1520 minute pentru cei mijlocii i 20-30 minute pentru cei mari. Este foarte indicat ca plimbrile s se fac n zone de plantaii, parcuri, nu n locuri de circulaie. Jocurile, ca i plimbarea dinainte de mas, nu trebuie s oboseasc copiii, nici s-i supranclzeasc, pentru c prin aceasta se tulbur activitatea secretorie a glandelor digestive. Dup splarea obligatorie a minilor nainte de mas se servete prnzul copiilor la orele 1212,30. Masa copiilor nu ar trebui s dureze mai mult de 30-40 minute. Apoi urmeaz din nou splarea minilor i a gurii i pregtirea copiilor pentru somnul de zi. Somnul de zi dureaz aproximativ 2-2 1/2 ore, de la 13,30 la ora 16. Dup somnul de zi se servete copiilor din grdiniele cu orar normal i sptmnal o gustare. Aproximativ la orele 16,30-17 ncepe o nou perioad n care precolarii mici i mijlocii desfoar activiti i jocuri la alegere, iar cei; mari la nevoie i o activitate obligatorie de 30 de minute. Masa de sear trebuie s fie servit la orele 19-19,30. Dup masa de sear se prevede o scurt perioad de jocuri distractive, dup care ncepe pregtirea pentru somnul de noapte. Copiii trebuie s fie culcai la ora 20,30 iar precolarii mari cel mai trziu la ora 21, aceasta vara. Respectarea momentelor principale i mai ales adaptarea coninutului i duratei activitii la condiiile colectivitii, la capacitatea de lucru a grupelor este de cea mai mare importan. La nceputul anului i dup vacan, n perioada de adaptare a copiilor la regimul de grdinie, se pot reduce perioadele de activitate care cer efort intens i, n special, durata plimbrilor. n cadrul activitii n aer liber trebuie s se aib n vedere condiiile de temperatur exterioar, pentru adaptarea mbrcmintei, n scopul evitrii att a rcelilor ct i a supranclzirii.

524

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI Supravegherea medical-psihologic a precolarilor Obiectivele principale ale regimului educativ-instructiv n grdinie constau n pregtirea precolarilor pentru coal: elaborarea i fixarea unor deprinderi igienice pentru pstrarea cureniei corporale i a cureniei ncperilor grdiniei, precum i dezvoltarea formelor adecvate de comportare cu copiii i adulii din colectivitate. Din punct de vedere medical, dezvoltarea somatic i starea de sntate trebuie supravegheate prin examene periodice efectuate de 2 ori pe an. Este important s se tie c nc de la vrsta de 4-5 ani pot fi observate deformri ale coloanei vertebrale, dezvoltarea insuficient a bolii piciorului, tulburri de postur care impun gimnastica colectiv. ntre 4-6 ani un examen atent al vederii poate gsi la 1 din 5 copii tulburri de vedere. 2/3 din aceste tulburri au nevoie de intervenia oftalmologic. Copiii gsii cu tulburri de auz la depistarea audiologic trebuie ndrumai spre terapia sau corectarea deficienei. Tulburrile de vorbire nu trebuie neglijate. Studiul antecedentelor copiilor mai mari de 8 ani cu tulburri psihice serioase arat c au prezentat n antecedente i n starea prezent tulburri ale limbajului vorbit. Unele deprinderi ca roaderea unghiilor, sugerea degetului i tulburrile de comportament trebuie atent cercetate pentru descoperirea factorilor cauzali. La copiii precolari tulburri de comportament se noteaz n cazurile de deficit al dezvoltrii neuropsihice n strile psihotice i pre-psihotice, precum i n strile grave conflictuale generate de mediul educaional carenial. Pot avea tulburri de comportament copiii cu lateralizare neomogen sau constrns, copiii legai afectiv n mod exagerat de mam, n primele sptmni de la intrarea n colectivitate. De asemenea, se pot ntlni copii cu manifestri nevrotice variate - tulburri de somn, anorexie, tulburri de vorbire, mutism, copii al cror mediu de provenien trebuie corectat n vederea gsirii factorilor neurogeni (eventuale traume afective, mediu dezorganizat, deces n familie, exemple proaste de educaie sau a unor deficiene ale sntii, infecii cronice sau acute etc.). Printre tulburrile cu caracter nevrotic se gsesc la precolari anxietatea excesiv i terorile nocturne adesea cu automatisme ambulatorii nocturne. Instabilitatea psihomotorie este un sindrom complex motor psihointelectual i afectiv, caracterizat prin nelinite motorie disatenie (atenie fr concentrare i tenacitate, superficialitate afectiv). n aceste cazuri este necesar de eliminat o epilepsie psihomotorie, o atingere cerebral frontal, hipertiroidismul, o encefalopatie, o parazitoz intestinal. Copilul precolar neglijat din punct de vedere educaional se caracterizeaz prin lipsa deprinderilor de curenie, ntrzierea dezvoltrii limbajului, srcirea afectiv i asprimea prematur a caracterului. Copiii cu deprinderi alimentare bizare ca geofagia prezint semne de anomalii instinctiv-afective ce trebuie avute n observaie. Tendinele autoerotice manifestate la aceste vrste au ca punct de plecare factori iritativi ai zonelor ano-genitale care pot fi nlturai. Printre manifestrile nevrotice se noteaz la aceast vrst retenia de urin i fecale - ca semn
525

MANUELA MIRON de reacie psihoafectiv n urma unui traumatism psihic. Pentru depistarea precoce a unor eventuale tulburri prepsihotice este recomandat a se supraveghea atent din punct de vedere al evoluiei psihice, copiii precolari cu tulburri grosolane ale relaiei cu persoanele din jur, copiii cu interese patologice pentru anumite obiecte sau particulariti ale obiectelor, cei cu reduse capaciti de adaptare la schimbarea mediului, copiii cu anxietate excesiv, cu tulburri de vorbire, ale activitii motorii, ce au dezvoltare intelectual parcelar.

TEME DE REFLECIE 1. Precizai regulile de igien pentru regimul de activitate a precolarului. 2. Argumentai rolul educaiei fizice la vrsta precolar.

TEMA OBLGATORIE Nr. 3 Introducerea educaiei pentru sntate n toate unitile de nvmnt a fost implementat ca disciplin opional. Avnd n vedere cteva obiective ale programului Educaie pentru sntate explicai, exemplificnd cu o unitate de nvmnt care v este accesibil: - Caracteristicile din punct de vedere sumatic, fiziologic, mintal, emoional, social, spiritual al copiilor; - Implicarea n formarea unui stil de via sntos; - Condiiile de igien a microclimatului n grdini.

526

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI

V. IGIENA COPIILOR DE VRST COLAR

V.1. DEZVOLTAREA FIZIC I NEUROPSIHIC N PERIOADA CELEI DE A III-A COPILRII I A ADOLESCENEI Nivelul dezvoltrii staturale, ponderale l ale perimetrului toracic Sub raportul nlimii, bieii din mediul urban cresc de la 121,5 cm la 7 ani, la 141,5 cm la 11 ani, 168,3 cm la 15 ani i 174,2 cm la 18 ani. Greutatea medie este de 22,9 kg la 7 ani, 33,9 kg la 11 ani, 55,5 kg la 15 ani i 65,3 kg la 18 ani. Datele medii ale dezvoltrii staturale n mediul rural sunt pentru aceleai vrste cu 4-7 cm mai reduse, iar pentru greutate cu 3-6 kg mai mici. De la 7 pn la 10-11 ani datele privind nlimea i greutatea bieilor sunt mai mari dect pentru fete. Acestea din urm au o dezvoltare staturo-ponderal mai rapid dect bieii ntre 10-11 ani i 14-15 ani. Prima ncruciare a curbei dezvoltrii nlimii i greutii bieilor cu cea a nlimii i greutii fetelor se face n prezent mai devreme dect n urm cu civa ani. Ritmul creterii ntr-o prim perioad dintre 7-10 (11) ani creterea este relativ lent. Dup 10-11 ani ritmul creterii staturale i ponderale se accentueaz pn la 14-15 ani, dup care ritmul creterii scade pn la 17-18 ani. Astfel, rata anual de cretere a nlimii este de 4-5 cm pn la 10-11 ani i n medie de 6-7 cm n perioada urmtoare, nedepind 1-1,5 cm la 17-18 ani. Acelai fenomen este vizibil i pentru greutate i anume o rat a creterii anuale de 2-3 kg la 7-11 ani, dup care creterea este mai rapid, ajungnd s depeasc 6 kg pe an la 14-15 ani; dup aceast vrst rata creterii ponderale scade la 2 kg pe an ntre 17-18 ani. Fenomenul este similar att la fete ct i la biei, cu deosebirea c ritmul de cretere se accentueaz mai precoce la fete, mai trziu la biei i, de asemenea, acest ritm se reduce mai rapid la fete i mai trziu la biei. Un ritm asemntor de cretere se constat i pentru perimetrul toracic i anume rata de cretere anual este de circa 1,5-2 cm n perioada de cretere lent, de 3-4 cm n perioada de cretere intens, dup care sporul anual nu mai depete 1 cm spre vrsta de 18 ani. Din datele obinute n ara noastr rezult c sporul ponderal i statural este maxim ntre 11-14 ani pentru fete i 12-15 ani pentru biei. n perioada de cretere intens statura se mrete, preponderent prin alungirea membrelor inferioare. Creterea intens corporal precede momentul instalrii pubertii (momentul menarhei i cel al nceputului secreiei seminale). Trunchiul crete mai ales n semestrul care precede momentul instalrii pubertii. Urmrirea curbei dezvoltrii staturale i ponderale poate s ne informeze despre intrarea copiilor n perioada prepuberal. S-a constatat creterea mai nti a greutii i mai apoi a nlimii n aceast perioad prepuberal. Trunchiul se dezvolt crescnd n lungime i n grosime mai intens dup momentul instalrii pubertii.

527

MANUELA MIRON Modificri corporale n perioada prepuberal l n adolescen Pn Ia 8-9 ani, din punct de vedere somatoscopic, bieii prezint un aspect corporal infantil, care cu mici modificri se menine astfel pn ctre 10-11 ani. De la aceast vrst se accentueaz dezvoltarea organelor genitale interne i externe pn la 12 ani, cnd se instaleaz pubarha i devine manifest creterea intens a nlimii. Ctre 13 ani, o dat cu creterea n continuare a organelor genitale i a nlimii, se noteaz fenomene discrete de telarh: pilozitatea pubian este de tip feminin; se schimb vocea i se noteaz uneori fenomene de ginecomastie. La 15-16 ani se maturizeaz celulele gonadice i apare pilozitatea feei. La 16-17 ani dispare ginecomastia, pilozitatea pubian capt caracterul masculin, implantarea perilor capului este, de asemenea, de tip masculin, i se noteaz acneea juvenil. Dup 17-19 ani ncepe osificarea cartilagiilor de conjugare. n ceea ce privete modificrile fetielor, se remarc pn la 8-9 ani o cretere lent a uterului, iar dup aceast vrst o cretere mai rapid uterin. La 10-11 ani se remarc instalarea telarhei, o cretere mai evident a greutii, creterea intens a nlimii, se instaleaz pubarha i se remarc modificri funcionale ale mucoasei vaginale. ntre 11-12 ani se noteaz creterea glandei mamare, creterea organelor genitale interne i externe, creterea bazinului (evazarea bazinului i creterea diametrului transvers), i ncepe s se dezvolte pilozitatea axilar. Intre 12-14 ani se instaleaz primul ciclu lunar (menarha) care este neregulat i anovulatoriu. Primele cicluri pot s se nsoeasc de fenomene dismenoreice care pot s dea tulburri de randament colar i s fie cauza de absene de la coal, n mediul urban se semnaleaz cazuri n care menarha se instaleaz ntre 9-10 ani (0,6%), i ntre 10-11 ani n proporie de 2,7%. ntre 16-17 ani cazurile de menarha nu se mai ntlnesc dect n proporie de 0,8%. Momentele care caracterizeaz maturizarea n perioada prepubertar i adolescen pot fi influenate de urmtorii factori: condiiile de via, condiiile de munc, stimulii psihici (culturalieducaionali), condiiile sezonier-climatice. Factorii hotrtori sunt condiiile de via i de munc. Declanarea modificrilor morfo-fiziologice ale prepubertii i pubertii se face sub aciunea unui factor necunoscut care se presupune c este de natur genetic (corelaia pozitiv ntre vrsta menarhei fetiei i vrsta menarhei mamei acesteia). Lobul anterior hipofizar stimuleaz creterea prin hormonul somatotrop i parenhimul glandular al tiroidei, suprarenalei i glandelor gonadice. In perioada prepubertar i adolescen curba creterii volumului hipofizei este paralel cu creterea somatic. Sub aciunea hormonilor gonadotropi se secret androgenii testiculari i hormonii foliculari i luteina. Hormonii gonadiei favorizeaz dezvoltarea organelor genitale interne i externe, a caracterelor sexuale secundare i n perioada prepubertar stimuleaz i creterea nlimii i dezvoltarea musculaturii. Dup instalarea pubertii, n adolescen, hormonii gonadiei limiteaz creterea statural prin favorizarea osificrii cartilagiilor de conjugare. La bieii prepuberi se poate constata n unele cazuri o veritabil prepubertate cu trsturi feminine i anume: tendin la obezitate, aspect corporal ginoid, ginecomastie, hiperlaxitatea ligamentelor articulare, picior plat. n aceste cazuri dezvoltarea aspectelor somatoscopice viriloide se face mai lent. n unele cazuri se constat deficiene ale echilibrului hormonal tiro-ovarian cu creterea important a volumului tiroidei, ceea ce duce la sindromul cunoscut al guei puberale. Modificrile tiroidiene pot s fie numai trectoare sau pot s se nsoeasc de fenomene
528

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI funcionale hipertiroidiene, care necesit tratament. Schimbarea vocii se datorete creterii cartilagiu-lui tiroid i cricoid sub aciunea testosteronului. Secreia seminal este localizat n timp aproximativ ntre 14-15 ani. Se consider ca o pubertate precoce cea care se manifest sub vrsta de 9 ani i ca pubertate tardiv cea care se manifest dup 15 ani la fetie i dup 16 ani la biei. Modificrile prepubertare ncep n mediul rural cu un an mai trziu dect n mediul urban. Menarha se instaleaz n prezent la noi n ar cu aproximativ un an mai devreme dect n urm cu circa 40 de ani. Maturizarea mai precoce, pubertar, poate s determine dezadaptri de la viaa de colectivitate i n general tendina de respingere din partea grupului de ctre cei mai puin dezvoltai. ntrzierea maturizrii morfologice poate s fie nsoit i de o ntrziere a dezvoltrii afectivitii. La cei cu o cretere intens foarte rapid n perioada prepubertar se pot realiza fenomene de dizarmonie cu dezvoltarea muscular insuficient i ca atare de fatigabilitate crescut, cu fenomene de albuminurie ortostatic i manifestri de colaps ortostatic. n aceste cazuri efortul fizic trebuie atent dozat, iar din punct de vedere medical sunt necesare fortifiantele i somnul suficient. n cazurile de dezvoltare accentuat a esutului adipos trebuie vzut dac nu este vorba i de un regim alimentar hipercaloric i lips de micare. Se ntlnesc mai rar dect n trecut cazurile de slbiciune corporal accentuat, ca sindromul de anorexie mental. n aceste cazuri ncadrarea ntr-un colectiv i trimiterea ntr-un climat stimulant pot s de rezultate pozitive. Dezvoltarea funcional a aparatului respirator Tulburrile respiratorii de la nivelul nasofaringelui pot s constituie factori de perturbare funcional a sistemului nervos (tulburri ale ateniei) datorit tulburrilor circulatorii reflexe generate de aceste deficiene. Laringele se dezvolt ncet pn la nceputul prepubertii; crete rapid n perioada prepubertar i adolescen, cnd se realizeaz i diferenierea sexual. Cutia toracic i schimb n aceast perioad nfiarea infantil din perioada precolar, apropiindu-se de forma exterioar de adult. Volumul inspirator se amplific prin coborrea treptat a sternului i accentuarea oblicitii coastelor. Se trece de la respiraia predominant abdominal la cea de tip toracic. Spatele cifotic, toracele nfundat, toracele n plnie, devierile scoliotice ale coloanei vertebrale, ca i poziia ghemuit, aplecat, stnjenesc ventilaia pulmonar. De asemenea, se restrnge amplitudinea micrilor respiratorii n cazul n care elevul respir cu toracele rezemat de marginea anterioar a pupitrului. Frecvena respiraiilor este de circa 20-22/minut la 11-14 ani, fete i 17-20/minut la 11-14 ani, biei. Ritmul respirator este mai regulat iar amplitudinea micrilor respiratorii se adapteaz nevoilor de ventilaie. Ampliaia toracic poate s depeasc 5-7 cm la 10-15 ani. Capacitatea vital msoar circa 1 100-1 200 cm3 la 7 ani, circa 1 900 cm3 la 12 ani, 2 700 cm3 la 15 ani i 3 700 cm3 lal8 ani. Elevii din colile sportive au o capacitate vital cu 500-700 cm3 mai mare. Fetele au o capacitate vital cu 200-500 cm3 mai redus dect bieii. Caracteristici evolutive ale aparatului circulator n cazul de cretere rapid i intens corporal, cordul rmne n urm n raport cu dezvoltarea somatic, fenomen care are consecine hemodinamice negative tradus printre altele i prin fenomene
529

MANUELA MIRON de excitabilitate crescut a muchiului cardiac. Frecvena cardiac scade de la circa 89-90 bti/minut la 78/minut la 18 ani. Scderea frecvenei cardiace se face intens dup instalarea pubertii. Volumul total sanguin crete de la 1,6 1 la 7 ani la 2 1 la 10 ani i 5 1 la 16 ani pentru biei (3,34 1 pentru fete). Hemoglobina total crete de la 233 g la 7-9 ani la 370 g la 13 ani i la 617 g la 14-15 ani, pentru biei i 435 g pentru fete. Minut volumul cardiac crete de la 2,1 1 la 6 ani la 2,9 1 la 11 ani, 3,5 1 la 14 ani. Tensiunea arterial se modific crescnd de la 90/53 milimetri la 7 ani la 100/57 la 11 ani, 113/64 la 15 ani i 118/65 la 18 ani. Cu excepia vrstelor dintre 10 i 14 ani, tensiune arterial este mai redus la fete dect la biei cu circa 1,5-4,3 mmHg. n preajma instalrii pubertii se constat n unele cazuri o cretere a tensiunii arteriale maxime peste 140 mmHg, fenomen care evolueaz ca un sindrom benign de hipertonie juvenil n cazul n care nu sunt prezente semne de atingere renal sau endocrin, care s constituie baza organic a unui asemenea sindrom. Labilitatea neurovegetativ crescut n aceast perioad poate s se manifeste cu fenomene de cretere important a frecvenei pulsului n ortostatismul prelungit (peste 20 minute) frecvena cardic depind cu peste 40 bti pe cea din clinostatism. Caracteristicile dezvoltrii aparatului digestiv i aparatului urinar Aciditatea secreiei gastrice, exprimat sub forma acidului clorhidric liber, crete n adolescen i n special la biei ntre vrstele de 13-15 ani, n comparaie cu fetele. Ficatul reprezint 3,8% din greutatea corporal la 5 ani, 3,6% la 10 ani i 2,4% la adult. Pancreasul cntrete la 12 ani aproximativ 30 g. Premolarii definitivi i incisivii centrali inferiori se schimb la 6 ani, incisivii centrali superiori la 8 ani, caninii la 9-11 ani, molarii la 12 ani, molarii de minte apar la 18-25 ani. Caracteristicile funcionale ale aparatului digestiv impun fragmentarea meselor n trei mese principale i o gustare. La 15 ani rinichiul cntrete 105-120 g reprezentnd aproximativ 1/320 din greutatea corporal. Creterea rinichilor se face relativ repede n perioada prepubertar i n adolescen. Volumul vezicii urinare are la 7-8 ani 500-840 cm3, la 9-10 ani 570-940 cm3, la 12-13 ani 840-1 240 cm3. Din punct de vedere topografic, raporturile vezicii urinare cu bazinul se modific rapid pn la 4 ani i mai lent ntre 9 i 12 ani, cnd vezica urinar capt poziia caracteristic adultului. De la 6 la 13 ani cresc eliminrile pe zi de NaCl, fosfai i azot total urinar. Dup aceast vrst eliminrile menionate se apropie de cele caracteristice adultului. Dezvoltarea sistemului osteomuscular l a motricitatii n perioada de dezvoltare a colarului mic, mijlociu i n adolescen, sistemul osos este sediul unor intense procese de cretere i difereniere. La 7 ani devine vizibil radiografie epifiza cubital distal, la 10 ani osul piziform. O dat cu intrarea n adolescen ncepe sudarea epifizelor de obicei n ordinea urmtoare: epifizele oaselor metacarpiene ntre 14-15 ani pentru fete i 16 ani pentru biei; epifizele falangelor mediane ntre 1.5-16 ani pentru fete i 17-18 ani pentru biei; epifizele distale radiale ntre 17-18 ani pentru fete i 18-19 ani pentru biei; epifizele distale cubitale ntre 17-18 ani pentru fete i 18-19 ani pentru biei.
530

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI Dezvoltarea masei musculare se face mai ales n perioada pubertar i relieful muscular constituie o caracteristic sexual a brbailor, fa de dispoziia specific esutului adipos la nivelul bazinului,coapselor i toracelui la fete. ntre capacitatea de activitate fizic i fora muscular s-a stabilit o strns dependen. ntre curba creterii puterii de contracie a muchilor minii i cea a creterii staurale a celor dou sexe apare o legtur evident, descris de Smedley i Hollbrgge. Analiznd datele obinute de Smedley, Quetelet i Scheltz, Wesggerath a stabilit c la toate vrstele, fetele prezint o for muscular mai redus dect bieii. Creterea anual a forei musculare se diminueaz dup 16 ani pentru fete i continu cu ritm intens la biei dup aceast vrst. Relaia dintre dezvoltarea corporal i performanele obinute la sritura n lungime a fost cercetat de Bach care studiind 150.000 cazuri ntre 10-40 ani, a obinut o curb a mbuntirii performanei n funcie de vrst, asemntoare cu cea a creterii staturale (Hollbrgge). Stemmlef a fcut observaii asemntoare n ceea ce privete i alte performane ale elevilor (fug, sritur n nlime, aruncarea greutii), iar Collumbine i colaboratorii au artat c de la 10 la 20 de ani crete rapid capacitatea de a ridica greuti. Hettinger i Miiller au gsit o corelaie intens ntre fora muscular maxim a antebraului i vrst, nlime i greutate la copiii i adolescenii de 6-14 ani. Fora muscular a minii este la 8 ani de 10-13 kg; la 11 ani de 16-20 kg; la 15 ani de 10-25 kg; la 18 ani de 25-49 kg. Relaia dintre vrst, sex i fora muscular a fost analizat de Hettinger pe baza rezultatelor unor cercettori ca Burke, Dementieff, Hettinger, Miiller, Lehmann i Szakall, Quetelet, artnd c fora muscular ajunge la brbai la valori maxime la 25 ani. Fa de acest nivel, fora muscular a copiilor de 6 ani reprezint 20% iar cea a celor de 10 ani numai de 40%. O dat cu instalarea pubertii, diferenele dintre sexe devin evidente, la 14 ani fetele avnd numai 50% din fora maxim a brbailor, iar bieii 60%. La 18 ani fora muscular a bieilor ajunge la 90%, a fetelor reprezint numai 60% (Hollbrgge). Hettinger a putut s arate c este de asemenea diferit pe sexe i n funcie de vrst capacitatea de antrenare muscular. Aceasta reprezint la vrsta de 5-10 ani numai 35-55% din capacitatea de antrenare muscular a adulilor de 20-30 ani; adolescenii i tinerii de 10-20 ani dispun de o capacitate mai mare de antrenare muscular i anume de circa 75% pentru biei i de 45% pentru fete. Aceste fapte arat c pentru tineri capacitatea maxim de adaptare la efortul fizic este atins dup vrsta de 18 ani. La aprecierea strii morfofuncionale a coloanei vertebrale se va avea n vedere cifoza care intereseaz segmentul dorsal, sau cifoz total a adolescenilor i care intereseaz toate segmentele coloanei, precum i scoliozele cu modificrile compensatorii ale segmentelor coloanei. Spatele rotund poate s apar din cauza unei slbiciuni a musculaturii statice a spatelui. La examenul neuromotricitii trebuie avute n vedere deficienele motorii uoare a cror cauz organic nu este evident. Aceste deficiene se pot manifesta ca tulburri n repartiia tonusului muscular piramidal i extrapiramidal, ca persisten a sinokineziilor, sau ca o insuficien conceptual a gesturilor fie din lipsa nelegerii sarcinii motorii, fie din imposibilitatea de reprezentare a actului motor. Dischineziile pot s aib i o origine emoional-afectiv aa cum se ntmpl n nendemnarea emotivilor, n nendemnarea impulsivilor (demaraj brusc, micri intempestive), n micrile
531

MANUELA MIRON dezordonate ale agitailor, n motricitatea cu greeli ale neatenilor, n gestica temtoare cu ezitri a anxioilor. Pot s se manifeste disgnozii motrice prin needucare din cauza unei predilecii pentru activitatea intelectual, cu neglijarea activitilor fizice i manuale. Tremurturile cinetice sau intenionale i statice au o origine organic. Apar tremurturi care tulbur activitatea motorie i n strile emoionale excesive, n oboseala pronunat, tremurturi produse prin medicaii stimulante, tremurturi n hipertiroidism. Dezvoltarea creierului Pn la 6 ani creierul atinge aproape greutatea celui adult (1.200-1.300 g). ntre 13-18 ani se observ o cretere de mas encefalic n regiunea hipotalamic i n zona lobilor frontali. De asemenea, se dezvolt legturile nervoase dintre diferitele zone corticale i subcorticale. ntre 15:19 ani zona hipotalamo-hipofizar se vascularizeaz intens. Sistemul neurovegetativ prezint n special n perioada prepuberal o labilitate crescut manifestat prin cefalee, ameeli, dureri abdominale, stri de colaps orto-static, hipertonie pasager. Activitatea bioelectric este dominat de undele de tip alfa care au o frecven mai crescut la fete. Dezvoltarea vorbirii n perioada de la 6-18 ani se realizeaz importante perfecionri fonetice ale limbajului vorbit; se constat frecvena mai redus a dificultilor copiilor de pronunare a unor foneme dau cuvinte dect n etapa anterioar de dezvoltare. Se dezvolt rapid lexicul. La intrarea n coal copilul posed un vocabular activ de 800-900 cuvinte, la sfritul clasei a IV-a acest fond lexical este de 1.500-1.600 cuvinte, lrgindu-se considerabil numrul de cuvinte abstracte utilizate curent. De asemenea, se perfecioneaz structura gramatical a limbajului vorbit n ceea ce privete morfologia i sintaxa. Debitul verbal al copiilor crete n perioada de la 10-13 ani de la 60 la 120 cuvinte/minut. Cresc, de asemenea, posibilitile asociative verbale. Se manifest pasiunea pentru discuie, pentru dezbaterea unor probleme i se constituie stilul personal n exprimarea verbal. n aceast perioad pot s apar tulburri ale ritmului vorbirii i n special tahilalii i n perioada prepuberal crete frecvena balbismului, mai ales la biei. n perioada schimbrii vocii, forarea vocii poate duce la disfonii durabile. Pot s rmn ca deficiene durabile unele tulburri de articulaie de tipul sigmatismului interdental i lateral sau de tip rinolalic, condiionate de conformaii vicioase ale aparatului de fonaie. Dezvoltarea limbajului citit nsuirea limbajului citit este mai dificil dect nvarea limbajului vorbit, deoarece nevoia de a citi este mai puin imperioas dect nevoia de a comunica prin vorbire. Interesul pentru citit se trezete la copii ca urmare a stimulrilor din ambian i n special din mediul familial. S-a constatat c 85% din copiii cu tulburri de citit provin din familii care nu posed cri n cas. nvarea cititului nseamn cucerirea unui nou mijloc de comunicare i de cunoatere i n esen semnific nelegerea de ctre copil a legturilor dintre semnele grefice (literele scrise) i vorbit.
532

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI Sunt specialiti care susin c cititul se poate nva nainte de nsuirea scrisului. Cu toate acestea, nc din antichitate nvarea cititului se face simultan cu a scrisului. Copilul poate s ajung la aceast nelegere nc de la 5 ani (vrsta optim 6-7 ani). nsuirea limbajului citit este posibil fr dificulti mari, dac copilul are o vorbire corect, dac percepe corect semnele i sunetele i dac are un nivel intelectual corespunztor vrstei de 6 ani. Prima treapt a nvrii cititului este lectura subsilabic, posibil la 6-7 ani; ca urmare, copilul recunoate literele scrise. A doua treapt o constituie lectura silabic pe baza creia se ajunge la recunoaterea cuvintelor. A treia treapt const din nvarea lecturii cuvintelor i a grupurilor de cuvinte (7-8 ani). Abia dup acest studiu se ajunge la lectura curent, monoton (9-10 ani) i la lectura expresiv (dup 10 ani). Se consider c s-a nvat cititul cnd copilul poate citi urmrind rndurile cu ochii, fr pronunarea cuvintelor i reuete s perceap suita de idei a textului. nvarea cititului se face cu ntrziere de 2-3 ani la elevii cu dezvoltare intelectual submijlocie. Tulburrile n dezvoltarea limbajului citit se numesc dislexii i pot fi definite ca asimbolii pentru ansambluri de litere i litere izolate. Aceste tulburri pot s apar i la copiii cu o dezvoltare intelectual normal i s duc la serioase fenomene de inadaptare colar. Formele mai frecvente de manifestare a dislexiilor sunt: - inversiunea literelor care se aseamn ntr-un cuvnt; - permutarea de silabe sau grupuri de litere; - inversiunea de cuvinte. Printre factorii care favorizeaz dislexiile se pot meniona: deficienele de vedere i de auz, ntrzieri n dezvoltarea vorbirii, deficiene ale dezvoltrii intelectuale, erori pedagogice, lipsa de stimulare n ambiana copilului. Dislexiile sunt mai frecvente la biei, la copiii cu tulburri de lateralizare, la stngaci, la cei care au vorbit trziu i au un vocabular srac. ntrzierea grav n dezvoltarea intelectual de nivelul imbecilitii, mpiedic nsuirea cititului i a scrisului. Debilul mintal poate s ajung s citeasc litere i cuvinte i poate s scrie copiind cuvintele. De aceea, trebuie acordat o deosebit atenie medico-pedagogic copiilor care nu au nvat s citeasc cuvinte n primul an de coal. Au fost descrise cazuri n care dei din punct de vedere intelectual i senzorial copilul nu prezint deficiene, totui el vdete o redus capacitate de nvare a scrisului i cititului. Aceast tulburare a fost denumit legastenie. Dificultile de citit au n aceste cazuri i o component congenital-familial, dar nu au putut fi legate de localizri lezionale cerebrale. Copilul cu dislexie trebuie s primeasc o susinut ngrijire logopedic i medical psihologic n cazul n care s-au instalat i complicaii psihogene, generate de sentimentul de eec. Dezvoltarea limbajului scris n activitatea colar 50% din volumul de sarcini este activitatea de scriere. Scrisul e o form complex de activitate uman i const n esen n codificarea fenomenelor prin semne grafice.
533

MANUELA MIRON nsuirea limbajului scris are la baz elaborarea unor complexe deprinderi motorii, a unor complicate praxii i gnozii care presupun intense legturi ntre mari zone ale scoarei fronto-parietale i temporooccipitale. Pentru ca un copil s-i poat nsui scrisul este necesar ca el s se orienteze n spaiul grafic, s controleze vizual-kinestezic gestul grafic (cu implicaie deci a unor mecanisme de reglare tonico-posturale i de coordonare cinetic a activitii minii), s aib o dezvoltare normal a inteligenei. Din punct de vedere fiziologic, s-a constatat c copiii traseaz mai uor liniile n sistemul de orientare orizontal-vertical, dect n sistemul oblic. Chiar i semnele circulare sunt mai uor scrise de copii dect liniile oblice. Rombul poate fi desenat la vrsta de 6 ani. nvarea scrisului se face cu serioase dificulti i dureaz circa 4 ani (primele 4 clase). n aceste clase deficienele de scris au o frecven variabil descrescnd cu vrsta i anume: 35% n cl. I, 25% n cl. a Il-a, 17% n cl. a III-a, 10% n cl. a IV-a. Cele mai frecvente dificulti se exprim sub forma urmtoarelor categorii: - nlocuiri de litere n cuvnt: fie din cauza asemnrilor fonetice (de exemplu: j nlocuit cu g), fie din cauza asemnrilor grafice (de exemplu: m este confundat i nlocuit cu n), fie din pricina unor confuzii de foneme auzite defectuos sau pronunate defectuos (nlocuiete pe r cu 1, n Grigore pronunnd i scriind Gligole); - adaosuri sau omiteri de litere sau silabe - ruina de cuvinte, adic alterarea structurii cuvintelor, elevul scriind "pec" n loc de "pleac", "vacat" n Ioc de "vacan", "origat" n loc de "organizat" etc. Mai sunt nc i tulburri de scris care intereseaz mai ales aspectul grafic-estetic al scrisului i anume: trsturi nesigure ale conturului literelor, inegalitatea literelor, lipsa de paralelism a elementelor liniare ale literelor, neorizontalitatea rndurilor, toate acestea denotnd mai ales dificulti ale executrii gestului grafic datorit unor tulburri ale controlului senzorio-motor. Aceste tulburri sunt denumite disgrafii i ele constituie serioase motive de handicap a unor colari din primele clase care, dei sunt bine dezvoltai din punct de vedere intelectual, au un randament colar nesatisfctor din cauza greutilor n activitatea de scris. Printre copiii cu tulburri disortografice descrise se gsesc o proporie mare cu dezvoltare intelectual submijlocie. Un procent de circa 18% din aceti copii au i tulburri de vorbire. La ei se gsesc i fenomene de lateralizare neomogen. n 60% din cazuri sunt prezente sinkineziile i alte deficiene tonico-cinetice ale motricitatii. Nivelul cultural sczut al familiei constituie un factor de agravare a acestor tulburri tulburri de scris. Cercetri recente arat c latena reaciilor la copiii cu tulburri de scris este mai lung dect a celor fr tulburri. Ei au serioase dificulti n recepia i prelucrarea informaiei evideniate mai ales n perceperea unor stimuli stimulativ (Tnsescu Gheorghe). Scrisul vertical i cu alfabet simplificat se nsuete mai uor de elevii nceptori dect scrisul oblic. Electromiografic s-a putut arta c scrisul vertical solicit mai puin musculatura minii i antebraului dect cel oblic - la elevii din primele clase (Tnsescu Gh., Stnciulescu E.). n timpul nvrii scrisului muchii minii i antebraului drept sunt foarte solicitai, ducnd la
534

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI oboseal muscular chiar dup perioade scurte de timp de 5-7 minute de scris; contractura static prelungit din musculatura minii i antebraului difuzeaz uor la elevii mici n grupe musculare ntinse la distan chiar de partea opus. Randamentul activitii intelectuale, de gndire, crete de circa 8-10 ori n intervalul de timp de la clasa I la clasa a IV-a. n perioada prepuberal se pot constata uneori stagnri ale dezvoltrii posibilitilor de gndire i chiar schimbri trectoare ale coninutului gndirii - cu tendine paralogice, dar i cu lrgirea uneori considerabil a orizontului n care se mic gndirea adolescentului. Se dezvolt, de asemenea, posibilitatea de nsuire a unor scheme operaionale (algoritmi), cu ajutorul crora se rezolv sarcinile impuse de procesul instructiv-educativ. Dezvoltarea funciunilor de cunoatere se realizeaz progresiv pn la 15 ani pentru inteligena general. Dup aceast vrst se dezvolt unele domenii mai particulare, ale activitii de cunoatere. Sunt specialiti care admit c inteligena general atinge optimum-ul dezvoltrii sale ntre 18-20 ani. Pentru cei dotai din punct de vedere mental, adolescena aduce o dezvoltare rapid a gndirii abstracte n dauna gndirii pragmatice, a posibilitilor de gndire matematic i de dezbatere filosofic a problemelor. De la aceast vrst se poate deosebi contemplatorul mprtiat, de pedantul aspru cu sine i cu cei din jur. Maturizarea afectiv Viaa afectiv devine n aceast perioad mai complex. Se socializeaz impulsurile sexuale, care evolueaz de la nelinitea vag prepubertal, la apropierea timid ambivalent de sexul opus, la orientarea manifest ctre partenerul de care se ataeaz cu sentimentele profunde i generoase ale sfritului de adolescen. Perioada prepuberal este vrsta lecturilor "interzise" i a informrii sexuale ntmpltoare i de aceea primejdioas. Adolescena este vrsta iubirilor tandre, nemrturisite i a jurnalelor intime. Pentru biei este aceasta i o perioad a nesiguranelor de sine - cu tendine autoerotice - fr consecine grave dac nu se complic cu complexe afective i manifestri obsesiv-fobice. n perioada de ambitendin din preadolescent se poate manifesta i orientarea homosexual - cel mai adesea rezultat al unor iniieri de ctre aduli vicioi. Mediul social poate s favorizeze o dezvoltare echilibrat a vieii afective, sau din contr poate s induc fenomene conflictuale ntre impulsurile individuale i normele sociale admise, sau poate s determine o socializare dificil a acestor impulsuri n condiiile unor solicitri erotice intense, n special pe calea mijloacelor de informare n mas, ntrziind maturizarea personalitii tnrului. Structurarea personalitii se face lent n aceast perioad, dar nu fr aspecte contradictorii generate nc din perioada prepuberal de profundele transformri psihosomatice ale preadolescentului i care pun sub semnul ntrebrii toate certitudinile vrstei anterioare. Aceste transformri i aceste schimbri de raporturi dintre individ i ambian genereaz o experien social care se traduce prin forme noi de afirmare a personalitii. Aceasta se face n funcie de trsturile de baz ale personalitii - fie prin accentuarea tendinelor de repliere, fie prin respingerea critic tenace i ferm sau chiar brutal agresiv, a normelor impuse de aduli.
535

MANUELA MIRON n aceste condiii se pot nota uneori manifestri de originalitate verbal vestimentar sau de mod de via - ori opiuni pentru nouti rsuntoare pentru alternative de extrem - pentru non-conformism agresiv - neierttor fa de disciplina adulilor i mai ales fa de slbiciunile morale ale acestora. Ctre 16 ani se manifest gustul pentru problematizare pentru aderarea la teorii i sisteme. Entuziasmul altruist se poate strns mpleti cu introspecia cea mai ascuit i tendina de elaborare de sisteme se ngemneaz cu aplicarea hiperanalitic i gustul marcat pentru subtiliti. Adolescentul este extrem de sensibil la problematica social a momentului i colectivitii. ntre 14 i 18 ani se stabilizeaz i se maturizeaz interesele profesionale, se fundamenteaz mai realist motivaiile. Personalitatea adolescentului se structureaz n procesul de confruntare a acestuia cu sistemul de valori acceptat de societate. Din aceast confruntare rezult nevoia adolescentului de a-i alege un model de existen, nevoia de frumos, nevoia de prietenie, nevoia de opiune pentru idealuri nalte. Acordarea unor responsabiliti sociale tinerilor le uureaz maturizarea lor social. Din contr, meninerea tinerilor pn dup vrsta de 20-25 de ani, n condiii doar de colarizare, ntrzie acest proces i poate genera conflicte ntre tendinele hiperprotective ale societii i cerinele tineretului pentru un status social corespunztor posibilitilor lui biologice i psihosociale. Semnele precoce ale tulburrilor de dezvoltare a personalitii Tulburrile de dezvoltare a personalitii pot s fie favorizate de condiiile de via nesatisfctoare i n special de mediul educaional nociv. Este de cea mai mare importan s se cunoasc semnele precoce ale unor deteriorri sau dezorganizri psihice ale copilului i adolescentului, n vederea interveniei medicale de specialitate. Se consider astfel c este necesar s avem n vedere sub acest aspect copiii i adolescenii care: au o comportare neadecvat fa de realitate, fie n sensul unei retrageri autiste fie n sensul unei nfruntri brutal-agresive; prezint preferine pentru folosirea anumitor obiecte i evit s le foloseasc pe altele; au o activitate cognitiv, fie insuficient, fie exagerat focalizat sau exagerat mprtiat; au o via imaginativ, fie extrem de srac, fie de-a dreptul magico-halucinatorie; au o atitudine constrngtoare abstract sau concret, limitnd mobilitatea i a gndirii i a aciunii; au posibiliti de comunicare cu oamenii, att pe plan verbal ct i emoional afective, fie prea restrnse, fie distorsionate pn la bizar; prezint stri durabile de anxietate excesiv; prezint deficiene funcionale n sfera limbajului i distorsiuni ale schemelor obinuite motorii. Gsirea acestor simptome n evoluia psihic a copiilor i adolescenilor trebuie s constituie o indicaie pentru o eventual evoluie spre un dezechilibru grav mintal, chiar o psihoz. Cercetrile de specialitate au pus n evident la colarul mic mai ales tulburri ale activitii psihice care necesit msuri medical-pedagogice terapeutice i profilactice. Nelinitea motorie este mai frecvent la biei (17%) dect la fete (6,8%) mai ales n colectivitile
536

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI colare din oraele mari, la copiii surmenai i Ia cei care au condiii de mediu familial dezorganizat. Ticurile se gsesc de asemenea mai frecvent la biei (4,5%) dect la fete (2,6%). Tulburrile de somn se manifest, fie ca tulburri ale adormirii, ceea ce duce la reducerea timpului de somn, fie ca ntreruperi ale somnului i somn nelinitit, deci neodihnitor (15%). Deprinderile patologice printre care cea mai rspndit roaderea unghiilor, mai ales ntre 9-13 ani, fenomen care se reduce n adolescen. - Tulburri ale poftei de mncare (4,5%). - Enurezisul cu procente de 4-5%. - Tulburrile de vorbire mai frecvente la biei (3-4%) dect la fete (1-3%). - Tulburri neurovegetative manifeste ca fenomene vasculare (cefalee, ameeli), sau fenomene spastice (dureri abdominale). Hiperemotivitate cu fenomene marcate inhibitorii, cu manifestri obsesiv-fobice sau cu fenomene anxioase. - Tulburri de tip depresiv, mai frecvente reacii de tip hipocondric, sau reacii de tip melancoliform, ncercri de siucid. - Tulburri de tip schizoid, cu instabilitate, izolare, comportament bizar, gndire disociat. - Tulburri de tip paranoid - cu manifestri de turbulen revendicativ, cu atitudini de nencredere i intoleran. - Manifestri perverse - furt, minciun, delincvent grav. Principalii factori etiologici din mediul de via ai acestor tulburri par a fi urmtorii: lipsa de supraveghere educaional sau greeli grave de educaie, mediu familial dezorganizat, patologie mintal n familie, condiii economico-sociale i de locuin deficitare.

V.2. IGIENA ACTIVITII COLARE La copii i adolesceni randamentul la proba de lucru, ca i latena reaciilor motorii i capacitatea de difereniere a stimulilor reflect o perioad de randament maxim n primele ore ale dimineii i de scdere la amiaz n jurul orei 13-14. Capacitatea de lucru crete din nou dup amiaz pn la orele 16-17, dup care se observ scderea randamentului foarte evident dup ora 20 . Cercetri mai recente au artat c n cursul unei sptmni capacitatea de lucru a elevilor este mai redus n prima i ultima zi a sptmnii, crete treptat de luni pn miercuri i ncepe s scad de joi pn smbt. n zilele cu o mai redus capacitate de lucru este necesar ca solicitrile colare s fie mai mici. S-au observat de asemenea reduceri importante ale capacitii de lucru la sfritul trimestrelor, la sfritul anului colar i dup perioade de lucrri de control sau de examene. Factorii care influeneaz capacitatea de lucru a elevilor Vrsta i sexul Pentru aceeai intensitate i durat a efortului fizic sau intelectual, modificrile fiziologice sunt mai intense la copiii i adolescenii de vrst mai mic. Aceasta depinde de o crescnd capacitate de

537

MANUELA MIRON adaptare la efort la vrstele mai mari determinate nu numai de perfecionarea progresiv a organelor efectoare, ci i de o mai bun coordonare a funciilor vitale interesate n efort. Fora muscular reprezint la 6 ani cea 20% din cea a adultului, la 10 ani cea 40%, la 14 ani cea 50-60%, iar la 18 ani 90%. De la 18 la 25 de ani fora muscular mai crete la biei cu circa nc 10% din cea a adultului. Pentru fete, fora muscular crete de la 7-18 ani de 3 ori iar pentru biei de 4 ori. In raport cu vrsta se perfecioneaz de asemenea procesele de elaborare i fixare a unor stereotipuri dinamice extrem de importante n procesele de nvare. Antrenarea crete de la 6 la 25 ani cu 100%. Dexteritatea manual se dezvolt continuu pn la 20,5 ani pentru biei i pn la 22,7 ani pentru fete. Posibilitile de efort maxime sunt atinse o dat cu terminarea creterii, n jurul vrstei de 22-24 ani la biei i 20 ani pentru fete. Aceste fenomene sunt condiionate nu numai de creterea cu vrsta a posibilitilor adaptative ale sistemului nervos i ale aparatelor senzoriale i neuromusculare, ci i de dezvoltarea capacitii funcionale a cordului (creterea volumului btaie i a volumului sanguin pe unitatea de timp) i a pulmonului (creterea capacitii vitale). Crete de asemenea, cu vrsta, i volumul total de snge i hemoglobina total, ceea ce favorizeaz posibilitile sngelui de transport de oxigen n organism. Capacitatea de lucru este diferit la fete n comparaie cu bieii. Fora muscular a fetelor este mai redus dect a bieilor nc de la 8-10 ani, reprezentnd dup pubertate circa 2/3 din aceasta. Acest fenomen este determinat de masa muscular redus a fetelor i probabil de structura i fiziologia fibrei musculare diferite la cele dou sexe, precum i de proporia mai mare a esutului adipos i de membrele relativ mai scurte la fete. Dup pubertate deosebirile dintre sexe se accentueaz i n ceea ce privete capacitatea de adaptare la efort a aparatului cadio-vascular, respiraror i n privina volumului total sanguin i a hemoglobinei totale mai reduse la fete dect la biei. Trebuie subliniat c dac fetele au o capacitate mai redus de adaptare la efortul de intensitate i durat crescut, ele au posibiliti satisfctoare pentru efectuarea unor activiti n care se cere finee motrice, rezistena la monotonie, precizie i rapiditate n operaie. Fetele au aptitudini verbale, dexteritate manual, posibiliti de observaie rapid, memorie imediat i o rapiditate a scrierii mai crescute dect ale bieilor. Capacitatea de lucru a adolescentelor se reduce n perioada ciclului lunar cnd crete i riscul de accidentare. Dezvoltarea fizic Schlessinger a formulat prerea c adolescenii cu dezvoltare mai accentuat n grosime au i o for de contracie muscular mai mare. n cercetri asupra capacitii de efort fizic la preadolescenii i adolescenii de 11-18 ani s-a putut arta o mai bun adaptare la efortul dozat n funcie de nlime i greutate. Astfel, dac la bieii mai nali frecvena cardiac crete fa de repaus cu cea 33% pentru efortul de 300 kgm/minut, la cei cu nlime mai mic creterea frecvenei cardiace ajunge la 46-61%. Observaii similare au fost fcute i n legtur cu greutatea corporal, cu circumferina toracic, circumferina braului i a coapsei. Pentru capacitatea de adaptarea a copiilor i adolescenilor la efortul fizic, se pare c, cea mai mare importan este masa corporal, activ, adic proporia din masa
538

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI corpului reprezentat de musculatur. Este necesar, de asemenea, de avut n vedere variabilitatea nlimii eznd a adolescenilor din colile profesionale i creterea acesteia n perioada de la 14-20 ani n medie cu 5-10 cm. n aceeai msur se modific i spaiul de apucare al adolescentului n nlime. Neconcordana dintre nlimea meselor de lucru i cea a elevilor determin o dificil adaptare la efortul fizic a organismului adolescenilor, un randament mai sczut la lucru, reacii cardiovasculare mai intense i un mai mare consum de oxigen. Trebuie avut n vedere, de asemenea, i diferena de dimensiuni corporale dintre fete i biei, mai ales n locurile de munc n care ambele sexe sunt utilizate nedifereniat. Dup pubertate fetele nu numai c au nlimea i masa corporal mai reduse dect bieii de aceeai vrst, dar au i lungimea membrelor inferioare relativ mai redus fa de lungimea trunchiului. Este evident c fetele pot s fie supuse la condiii de intens solicitare dac sunt obligate s lucreze la maini i cu unelte construite, avnd n vedere dimensiunile i proporiile corporale ale brbatului adult. Pentru adolesceni ar fi indicat ca micrile cele mai obositoare s fie fcute cu membrele inferioare i mai puin cu braele. Intensitatea, durata l caracterul solicitrilor S-a apreciat c pentru a efectua un efort fizic care dureaz mai multe ore, intensitatea solicitrilor trebuie s nu depeasc 15-20% din efortul maximal. Copiii i adolescenii nu se pot adapta la eforturi intense i de durat, din pricina creterii frecvenei cardiace necesare pentru agumentarea minutvolumului cardiac. Aceasta determin o stare de suferin respiratorie a muchiului cardiac. Organismul n cretere se adapteaz mai satisfctor la solicitrile de intensitate crescut ns de scurt durat. Efortul static determin mai uor oboseala dect cel dinamic datorit unei stimulri neurogene mai reduse, a restrngerii ventilaiei pulmonare, a reducerii circulaiei locale la nivelul muchilor n activitate i datorit preponderenei metabolismului anaerob. Aceste fenomene sunt mai restrnse dac efortul static este mai mic de 1/5 din fora maxim de contracie a grupei musculare respective. Un efort dinamic care reprezint 50% din capacitatea de efort maximal produce o oboseal ce poate fi ndeprtat de o pauz care egaleaz timpul de lucru. Un efort static de aceeai intensitate impune o pauz de 10 ori mai mare dect timpul efectiv de lucru. Munca efectuat n poziii care solicit la efort static grupe musculare importante este mai obositoare dect aceea care ofer posibilitatea reducerii importante a acestui efort. Activitatea de pilire i tiere a metalelor, efectuat n poziia corect, se face cu un randament mai bun i cu o cheltuial energetic mai redus dect cea efectuat n poziie care oblig flectarea accentuat a trunchiului pe coapse (poziie joas), sau aceea n care oblig elevul la hiperextensia coloanei (poziia nalt). Deosebit de obositoare sunt poziiile de munc ghemuit sau n care se folosete musculatura unui singur hemicorp. Organismul copiilor i adolescenilor se adapteaz mai uor la activitile musculare dinamice dect la cea static, la activitatea care permite pauze scurte, la activitile variate i interesate, activitile care corespund aptitudinilor. Starea fiziologic a organismului condiioneaz de asemenea capacitatea de lucru. Starea de antrenament faciliteaz randamentul n activitate. n perioada de
539

MANUELA MIRON nceput a dimineii (nainte de ora 8), la amiaz (orele 14-15) i noaptea ntre orele 20-7, capacitatea de lucru a copiilor i adolescenilor este mai redus. Munca n timpul nopii este foarte vtmtoare pentru femei i este interzis pentru adolesceni. n perioada de incubaie a unor boli uoare, chiar rceli banale, i n convalescen dup diverse mbolnviri, scade capacitatea de lucru fizic i intelectual; mai intens i mai durabil este afectat capacitatea de lucru n cursul unor boli cu evoluia cronic, cum sunt reumatismul, boli i tulburri endocrine. De asemenea, s-a constatat c tulburrile de nutriie prin carene alimentare, n special proteinice i vitaminice, ca i obezitatea, reduc capacitatea organismului tnr la adaptare la efortul intelectual i fizic. Hipofuncia i hiperfuncia tiroidian, hipofuncia suprarenalei ca i alte tulburri endocrine (hipofiz) pot s influeneze negativ capacitatea de lucru a copiilor i adolescenilor. Starea emoional afectiv (tristeea, teama, nelinitea, contrazicerea, constrngerea, dezinteresul) sunt stri psihice care de asemenea pot s reduc n mod substanial capacitatea de lucru a copiilor i adolescenilor. Atitudinea pedagogilor i a prinilor privind munca elevilor poate s fie un factor de intens mobilizare a capacitii de lucru a acestora. Oboseala Cercetrile au artat c starea de oboseal a copiilor i adolescenilor se manifest prin: senzaia de oboseal, semnalat de elevii mai mari i reducerea capacitii de nelegere a problemelor mai abstracte i restrngerea posibilitilor de generalizare, comparare, de difereniere i de efectuare a unor operaiuni de nsumare, asociere, memorare, tulburri de atenie. Apariia acestor dificulti produce un dezechilibru ntre dificultatea sarcinii de ndeplinit i efortul voluntar necesar pentru aceasta, ceea ce duce la supancordarea funciilor interesate i restructurarea mecanismelor de adaptare la efort, i ca urmare, la fenomene psihofiziologice subiective i obiective: sentiment de insuficien personal, depresiuni, iritabilitate, nelinite, apatie, schimbarea atitudinii fa de munc, modificarea comportamentului n clas i n familie, somn nelinitit sau insomnie. Reducerea capacitii funcionale a analizorilor vizuali, auditivi, kinestezic-motor i cutanat face ca reaciile la stimuli auditivi i vizuali s aib o laten mai lung, diferenierea intensitii stimulilor mai deficitar, micrile mai lente i mai puin precise. n oboseala mai intens datorit unor fenomene de compensare funcional i unor tulburri de coordonare funcional, apar tulburri variate la nivelul unor organe: cefalee, palpitaii, dureri precordiale, hipertensiune trectoare, senzaii de sufocaii, dureri abdominale, anorexie i flatulen, crize colice, creterea de volum a tiroidei cu semne de hipertiroidie, hipofuncie suprarenal, anemie, dureri musculare, creterea n mod trector a temperaturii corpului. n funcie de intensitatea efortului crete nivelul metabolismului, care, dac nu este acoperit de un aport energetic proteinic i vitaminic corespunztor, duce la pierderea n greutate. Ca urmare, pot s apar tulburri ale randamentului colar. Cauzele cele mai importante ale oboselii sunt: - intensitatea i durata prea mare a efortului; - recreaie i odihn redus; - lipsa de activitatea de micare;
540

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI - activitatea extracolar prelungit; - reducerea orelor de somn; - starea de sntate deficitar; - condiii de lucru i de via n familie necorespunztoare. Fenomenele de oboseal fiziologic dispar dup odihn. Ele se accentueaz la sfritul sptmnii, la sfritul trimestrelor, n perioada examenelor i lucrrilor de control, la sfritul anului colar. Dac odihna nu reuete s nlture toate fenomenele oboselii se realizeaz cu timpul o nsumare care duce la oboseala cronic, sau surmenajul care necesit ntreruperea lucrului pentru mai mult vreme i tratament medical. Odihna Oboseala este nlturat prin odihn, iar aceasta este un factor care condiioneaz meninerea capacitii de lucru. Nevoia de odihn este resimit subiectiv ca mijloc pentru ndeprtarea senzaiei de oboseal. Prin odihn se realizeaz ncetarea activitii care a determinat oboseala i se favorizeaz procesele trofotrope de refacerea capacitii celulare, a organelor sau sistemelor care au fost interesate n activitate. Organismul se odihnete n timpul pauzelor scurte spontane din timpul lucrului, n timpul unor pauze organizate de durat variabil 5-15 minute ca recreaiile, pauzele n atelier i dup terminarea programului de munc. Introducerea unor pauze de 20 minute dup 2 ore de lucru reduce numrul de ntreruperi spontane ale lucrului i durata unor operaiuni i mbuntirea indicatorilor funcionali neurofiziologici (Sapejnieev). Odihna este eficace numai dac reuete s ndeprteze efectele care au dus la oboseal, refacerea capacitii sistemului nervos, a aparatelor neu-rosenzoriale i neuromotorii, a aparatelor cardiovascular i respirator precum i reechilibrarea metabolic a organismului prin recuperarea energiei cheltui-te i neutralizarea efectelor metaboliilor generai de efort. Odihna n vacan d posibilitatea refacerii capacitii de lucru dup perioade de solicitare intens a elevilor i studenilor (trimestre sau semestre). Schimbarea climatului n timpul odihnei de var are un efect de stimulare a proceselor de refacere. Concediul de var nu trebuie s fie mai mic de 30 de zile. Probleme de igien legate de nceperea colii la vrsta de 6 ani n prezent se observ n toate rile dezvoltate din punct de vedere economic o scurtare a copilriei biologice. Indicaia de ncepere a colii la 7 ani i are originea n antichitate (Atena). Ca i astzi se recomanda de ctre unii, colarizarea la 6 ani (Sparta). Aristotel n "Politica" recomand ca pn la vrsta de 5 ani copiii s nu fie supui la eforturi pentru a nu se tulbura creterea; de la 5 la 7 ani ei trebuie "s asiste ca spectatori la exerciiile pe care le vor nva n perioada urmtoare". Vrsta de 7 ani pentru nceperea colii corespunde concepiei celor care "mpart perioadele vieii prin numere septenare". n multe ri dezvoltate coala ncepe la 6 ani. n ri n care pn n prezent nceperea colii era fixat la 7 ani, se caut alungirea duratei colii generale i prin coborrea vrstei de
541

MANUELA MIRON colarizare de la 7 ani la 6 ani. Se semnaleaz astfel c n S.U.A. exist state n care nceperea colii este preconizat la 4 ani, n altele de la 5-6 ani sau n altele la 7 i chiar 8 ani. n Germania nceperea colii se face pentru toi copiii care au mplinit 6-61/2 ani. n Anglia coala ncepe la 5 ani, n schimb n Suedia la 7 ani; n Elveia la 6 sau 7 ani. Procentul de copii necolarizabili variaz i n funcie de criteriile utilizate pentru aprecierea posibilitilor acestora, n general ntre 10-30%, iar n unele ri chiar mai mult. Prerea c vrsta cea mai potrivit pentru nceperea colii este Ia mplinirea a 7 ani i nu mai devreme pare mai rspndit i mai ales susinut de medici. Pedagogii, din contr, cred c trebuie s se in seama de perioadele de dezvoltare caracterizate printr-o mare receptivitate n procesul de instruire i pentru nceperea colii ar fi suficient mplinirea vrstei de 6 ani. Norme pentru durata activitii n clas Studii mai sistematice au fost efectuate n trecut pentru stabilirea normelor fiziologice privind durata activitii n clas i durata unei lecii (Sikorsky, Frederich, Burgerstein, Ebbinghaus, Laser, Dankworth, Kemsies, Toljatink, Baade, Nussbaum, Rivlina .a.). Lungimea leciilor este indicat s nu depeasc 30 minute pentru clasele I-II i 40-50 minute pentru clasele mari. Cercetrile psihofiziologice de la noi au artat c dup 4 ore de activitate, la colarii de la clasele I-IV i de 5 ore pentru elevii mai mari (clasele V-XI) scade intens capacitatea de lucru reflectat n urmtoarele manifestri: - se reduce latena reaciilor motorii la stimuli senzoriali i verbali, scade capacitatea de difereniere a calitii stimulilor, se tulbur raportul de adecven dintre intensitatea stimulilor i a reaciilor, se reduce posibilitatea de pstrare n memorie a cuvintelor sau simbolurilor, scade capacitatea de difereniere a unor categorii gramaticale (morfologice) n favoarea diferenierilor dup sensul semantic al cuvintelor. Capacitatea cea mai bun de lucru se gsete dimineaa ntre orele 9-11 pentru elevii mici, ntre 9-12 ani pentru elevii din clasele mari, iar dup amiaza, ntre orele 15-18. Cea mai redus capacitate de lucru se observ ntre orele 13-15. Oboseala de la sfritul programului la clasa a IV-a se face simit chiar i dup 4 ore de lucru n ultimele 2-3 zile ale sptmnii. Capacitatea de lucru a elevilor din clasa I scade rapid la ora a patra cu 1,6 ori fa de ora ntia. Fenomene asemntoare se constat i la adolesceni, fie c era vorba de activitatea teoretic, fie c era vorba de activitatea practic. Aceste fapte arat c activitatea colarilor din clasa I n ora a patra, a celor din clasele II-IV Ia ora a cincea i a celor mai mari n ora a asea, are un randament slab i nu ofer condiii favorabile desfurrii normale a procesului instructiv-educativ. Chiar dac ora a asea nu cuprinde lecii cu teme de pregtit acas, prezena ei n orar ntrzie nceperea pregtirii leciilor i reduce din timpul de somn. n prezent este evident pentru unele ri tendina aplicrii unor norme privind numrul de ore de clas pe zi, mai apropiate de cele fiziologice. Durata activitii zilnice i sptmnale de clas n colile noastre este aa cum rezult din
542

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI sondajele efectuate, apropiat n general de normele fiziologice. n baza cercetrilor proprii i a datelor din literatur apreciem c orarele claselor II-IV nu trebuie s depeasc 24 ore/sptmn i 4 ore/zi, iar la clasa I numrul de ore ar trebui s fie nc redus pn la cea 18-20 ore sptmn, adic cea 3-4 ore/zi. Timpul prelungit pentru pregtirea leciilor este luat de elevi mai ales din timpul lor pentru odihn activ sau somn. Cauza principal a acestui fenomen este volumul mare de teme ce se dau elevilor pentru pregtirea acas: teme de scris, teme de nvat. Din observaiile specialitilor factorii care determin acest volum nsemnat de teme de pregtit acas sunt: deficiene ale modului de repartizare a temelor de ctre cadrele didactice; se dau elevilor s pregteasc teme numeroase, dificil de rezolvat, fr ca fiecare profesor s aprecieze i s dozeze ponderea sarcinilor elevilor de la toate disciplinele zilei respective; volumul mare de materiale prevzut de programele de nvmnt i de manualele didactice. Dat fiind aceast situaie se impune o mai mare grij a cadrelor didactice pentru repartizarea echilibrat pe materii i zile de lucru a temelor aa nct efectuarea lor s nu depeasc n nici o zi 1-2 ore pentru elevii mai mici i 3 ore pentru elevii mai mari. Programele de nvmnt trebuie astfel dozate ca volum de cunotine nct s permit respectarea normelor fiziologice pentru activitatea de clas i de studiu individual al elevilor. Norme pentru somnul de noapte Nevoile de odihn pentru somn sunt mai mari pentru copii i adolesceni dect pentru aduli. Normele pentru durata somnului colarilor au fost stabilite de pediatri i igieniti la valori cuprinse ntre 11-12 ore la 7 ani i 9 ore la 18 ani. Holzer d norme mai mari cu 1 1/2-2 ore pentru vrste de colari mici i mijlocii (7-14 ani). Cercetrile efectuate n Germania (Hellbriigge i colab., Graf i Rutenfranz; Doraberger i Grassman; Guthof i colab.) au artat c elevii beneficiaz de orele de somn prevzute n general de normele menionate. Dar anchete efectuate n Anglia (Rovenhill), Norvegia (Kay) i Frana (R. Mathevon) arat n general c durata somnului este n realitate, att n orae ct i n mediul rural, mai mic dect normele menionate cu cea 1-2 ore pentru unele vrste. n studiul lui R. Mathevon, s-a artat o legtur ntre durata i calitatea somnului i randamentul colar i comportamentul elevilor. Somnul este neodihnitor pentru 6% din elevii claselor mici i 50% din cei ai ultimelor clase. De asemenea, s-a notat un procent important de elevi cu somn agitat i cu dificulti de adormire. Graf i Rutenfranz au gsit la elevii din clasele de dup-amiaz o durat de somn mai lung dect la cei de diminea, ceea ce determin s se cread, innd seama i de datele lui Terman i Hoeking, c nceperea colii de diminea nainte de ora 9 scurteaz timpul necesar de somn, fenomen cu urmri negative pentru colari. Este evident c, n cazurile n care durata zilnic a activitilor colare depete normele fiziologice, se scurteaz timpul pentru odihn prin somn. Pentru aceleai motive, foarte puini copii
543

MANUELA MIRON semnaleaz c au o perioad de somn la amiaz. n ceea ce privete calitatea somnului studiul francez menionat arat c n 40% din cazurile studiate, radioul i televizorul funcioneaz dup culcarea copilului, iar n 18% din cazuri emisiunile se pot auzi din camera n care s-a culcat elevul. Cercetri efectuate la noi arat c durata somnului este mai ales redus din cauza unei defectuoase organizri a regimului zilnic.

V.3. ASPECTE CARACTERISTICE ALE IGIENEI ACTIVITII PRACTICE PRODUCTIVE A ELEVILOR Fiziologia efortului fizic la colari Activitatea fizic muscular este nedesprit de manifestri funcionale corespunztoare extrem de complexe n centrii nervoi care controleaz munca fizic. Activitatea muscular determin multiple modificri funcionale, cardiovasculare, respiratorii, nervoase, neurohormonale i umorale. Adaptarea organismului la efortul muscular se face pe cale reflex. La nivele diferite de solicitare muscular organismul rspunde cu modificri funcionale a cror amploare depinde de intensitatea efortului i de durata acestuia. Atta vreme ct efortul nu depete capacitatea de adaptare fiziologic a organismului, rspunsul funcional se menine n starea de echilibru (Steady-state) pn n momentul cnd nevoile adaptative se schimb ca urmare, fie a intensificrii solicitrilor, fie a reducerii capacitii de munc. Activitatea muscular se nsoete de mrirea metabolismului, ceea ce duce la creterea producerii de cldur care poate s depeasc la un efort muscular foarte intens, pn la de 10 ori pe cea din repaus. Proporional cu intensificarea efortului muscular crete consumul de oxigen i eliminarea de bioxid de carbon. n funcie de consumul de oxigen se apreciaz intensitatea efortului fizic. Consumul de oxigen crete n primele 2-3 minute dup nceperea activitii musculare i se menine la un nivel relativ constant dac efortul nu depete capacitatea de adaptare. Cteva minute dup ncetarea lucrului consumul de oxigen rmne ns crescut, apoi scade rapid, la nivelul de repaus. Se apreciaz c dup ncetarea lucrului muscular consumul de oxigen crescut este necesar acoperirii datoriei de oxigen contractate de organism la nceputul lucrului, cnd activitatea muscular s-a desfurat pentru un timp limitat n bun parte pe seama unor procese de anaerobioz. Intensitatea efortului fizic a fost apreciat i n funcie de numrul de kcal cheltuite pe unitatea de timp ca indicator al modificrilor metabolice din organism i n special pe baza consumului de oxigen determinat de munc. Aceasta s-a obinut prin calcularea echivalentului caloric al volumului de 02 consumat tiindu-se c la 1 litru oxigen corespunde la 4,85 calorii. Cheltuiala de energie depinde i de masa muscular angajat n lucru - fiind mai redus n munca manual 0,9-1,2 kcal/minut i mai mare n munca n care sunt utilizate grupe de muchi mari (6,0-8,5 kcal/minut). Ca urmare a nevoilor crescute de oxigen n timpul activitii musculare, crete frecvena pulsului linear cu intensitatea efortului muscular dinamic pn la frecvena de 160/minut. Pentru efortul fizic maximal, frecvena pulsului poate s ating 180-210/minut i s depeasc aceast cifr. Frecvena pulsului este cu att mai mare pentru o aceeai ncrcare cu efort muscular cu
544

PUERICULTURA I IGIENA COPILULUI ct dezvoltarea fizic este mai nesatisfctoare, vrsta este mai mic i condiiile de lucru mai deficitare: temperaturi ridicate, zgomot, poziie incomod n timpul lucrului. Frecvena pulsului crete n primele 1-2 minute dup nceperea lucrului i se menine la nivelul atins ct vreme capacitatea de efort a organismului nu este depit. Dac posibilitile de adaptare la efort au fost ntrecute, frecvena pulsului crete continuu pn la epuizare. Dup ncetarea lucrului frecvena pulsului revine la nivelul de repaus n 1-10 minute cu att mai repede cu ct efortul a fost mai uor sau cu ct capacitatea de , adaptare este mai bun. Pentru un acelai efort, copiii de 9 ani reacioneaz cu o cretere a frecvenei pulsului de 2-3 ori mai mare dect tinerii de 19 ani. n timpul muncii fizice crete i frecvena respiraiilor i amplitudinea micrilor respiratorii. Ca urmare, se mrete ventilaia pulmonar pn la 10-12 ori valoarea ventilaiei de repaus. Frecvena respiratorie pentru efortul maximal este cu att mai redus cu ct vrsta este mai mare i anume: 70 resp./min la 4-6 ani; 54 resp./min la 12-13 ani; 46 resp./min la bieii de 16 ani i 51 resp./min la fetele de aceeai vrst. Minut-volumul respirator crete de la 10 1/min la 20 1/min - o dat cu creterea efortului fizic de la 60 kgm/min la 300 kgm/min pentru copiii de 11 ani. Tensiunea arterial maxim i minim cresc ajungnd n condiiile de efort maximal s depeasc 18 cm pentru maxim i 10 cm pentru minim. Cldura crescut produs n organism de efortul fizic se reflect n creterea t centrale i a t cutanate i intensificarea fenomenelor de termoliz prin vasodilataie periferic

TEME DE REFLECIE 1. Precizai n ordine logic etapele dezvoltrii fizice a copiilor de vrst colar mic 2. Ce aspecte principale vizeaz respectarea igienei la colarul mic. 3. Fiziologia efortului fizic la colari.

TEMA OBLIGATORIE Nr.4 Alctuii un scurt eseu despre rolul de formator i facilitator al dezvoltrii armonioase a copilului, urmrind cteva repere: asigurarea educrii populaiei colare pentru un stil de via sntos; facilitarea accesului la o informare corect, avizat att n mediul urban ct i n mediul rural; realizarea n mod indirect i a educaiei adulilor; diminuarea numrului de mbolnviri i reducerea comportamentelor cu risc; contribuirea ntr-o oarecare msur la creterea calitii actului medical

545

MANUELA MIRON

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

Anca I. (red.): Urgene n pediatrie Ed. Medial, Bucureti 1996. Ciofu Carmen: Interaciunea prini-copii. Ed tiinific i Enciclopedic, Bucureti 1989. Ciofu Carmen: Sepsis i oc neonatal. Med modern 1996, III, 5,257 - 262; Med Modern 1996, III, 6,310-314. Ciofu Carmen: Examenul clinic n pediatrie. Ed. tiinific i Eciclopedic Bucureti 1986. Ciofu Carmen, Ciofu E.P.: Dicionar de pediatrie Ed Univers Encielopedic 1995. Dumitrescu Marinela & Dumitrescu Sorina: Educaie pentru sntate mental i emoional-Ghid metodologic pentru pregtirea cadrelor didactice-Colecia t. Educaiei. Ed.Arves, 2005. Geormneanu M.: Pediatrie Ed.Didactic i Pedagogic Bucureti 1996. Mnescu Sergiu et. al.: Igiena .Ed. Medical 1996. Steele R. W.: Pediatric Infectious Disease The Parthenon Publishing Group 1994. Rubin E. Farber J.L.: Pathology. sec ed. J.B. Lippincott Co 1994. Winick M: Nutrition, Pregnancy and Early Infancy Ed. Williams and Wilkins, London, Sydney, 1989.

546