DEFINIREA PUERICULTURII SI

PEDIATRIEI
Puericultura si pediatria sunt domenii de
activitate si totodata stiinte care au un obiect
comun de preocupare si studiu: copilul de la
nastere la adolescenta (pana la varsta de
16-18ani).
PUERICULTURA(lat.puer═ copil;cultura═ crestere)
 se ocupa de copilul sanatos;
este alcatuita din ansamblul de mijloace
prin care se asigura dezvoltarea somato-
psihica normala si ocrotirea sanatatii prin
masuri profilactice.

.
 Puericultura antenatala - se ocupa de dezvoltarea
intrauterina normala a produsului de conceptie
pana la nastere.

 PEDIATRIA(gr.pais,paidos═copil ; iatreia═tratament).
 se ocupa cu descrierea, diagnosticul si
tratamentul bolilor copilului de la nastere la 16-
18ani.
PUERICULTURA
 -alimentatie
 -igiena
- buna dezvoltare psihica
- stabilirea criteriilor de
dezvoltare fizica si psihica
- igiena mediului copilului
- profilaxia imbolnavirilor si
mentinerea sanatatii.
PEDIATRIA
-grupeaza bolile pe aparate si
sisteme
-exista boli caracteristice
copilariei : malformatii
congenitale, afectiuni legate de
momentul nasterii, rahitismul
carential si vitamino-rezistent,
convulsii febrile, boli infecto-
contagioase, etc.
- sunt boli care se intalnesc si
la varsta adulta insa la copil au
uneori manifestari si evolutie
diferite : bronsita, pneumonia,
insuficienta cardiaca, hepatita
cronica.
Evoluția generală a dezvoltării copilului cunoaște 4 perioade, și
anume:
1. Perioada intrauterină cu 3 etape:
- ou (zigot) 0-14 zile;
- embrionară: 14 zile -12 săptămâni;
- fetală: 13 săptămâni – până la naștere.
2. Prima copilărie: de la naștere la 3 ani, cu următoarele
etape:
- etapa neonatală: 0-28 zile;
- etapa de sugar: 29 zile-12 luni;
- antepreșcolar: 1-3 ani.
3. A doua copilărie :-perioada preșcolară: 3-6-7 ani.
4. A treia copilărie:
- etapa de școlar mic: -6-11 ani – fete;
- 6-13 ani – băieții.
- etapa de școlar mare:- 11-14 ani – fete;
-13-15 ani – băieții.
- adolescența : după 14 ani (fete) și 15 ani (băieți) , până la
terminarea creșterii
MORBIDITATEA INFANTILA
 Reprezinta totalitatea imbolnavirilor la copii in decursul
unei anumite perioade. Ea difera dupa grupele de varsta,
astfel :
la nou-nascut : afectiun legate de traumatisme obstetricale sau
incompatibilitate feto-materna de Rh.
la sugar : boli acute ale aparatului respirator in sezonul rece si ale
aparatului digestiv in sezonul cald.
la anteprescolar : cele de la sugar si boli infecto-contagioase de
etiologie virala.
 la prescolar: creste incidenta bolilor infecto-contagioase
caracteristice colectivitatilor, apar noi probleme legate de intoxicatii,
accidente. Este “varsta imprudentei”. Cazurile de bronhopneumonie
devin mai rare, crescand incidenta pneomoniilor ca urmare a
imbunatatirii mecanismelor de aparare antiinfectioasa, procesele
infectioase fiind mai bine delimitate.
la scolar : patologie mai complexa, incluzand afectiunile intalnite la
adulti; persista incidenta bolilor infecto-contagioase, ca rezultat al
contactului din colectivitati, apare R.A.A., sunt mai frecvente
accidentele de circulatie, se contureaza mai bine bolile psihice. Mai bine
reprezentata este patologia renala, hepatica, sangvina.
 Mortalitatea infantila =
nr.decese 0-1 an x 1000/ nr.total nascuti vii in
aceeasi perioada.

Cauzele mortalitatii infantile sunt, in

principal, bolile acute grave ale aparatului
respirator, digestiv, malformatiile congenitale
incompatibile cu viata.
 Mortalitatea infantila in Romania a fost de 14‰ in 1980, si
de 7,6‰ in 2018, fiind de 2 ori mai mare decat media UE care
este de 3,6 ‰.
PUERICULTURA ANTENATALA
Fecundarea ovulului de catre spermatozoid
↓
Produs de conceptie( ou, zigot)
↓ diviziuni celulare succesive
Embrion
↓factori teratogeni-
determina malformatii congenitale la nou-nascut
↓
Fat
(dupa 3 luni de viata intrauterina)
↓
Nou-nascut
Daca factorii nocivi actioneaza in perioada de sarcina de la 3 la
9 luni, pot apare suferinta la nastere, nastere prematura,
moartea fatului.
FACTORI TERATOGENI
 -tulburari utero-placentare si hormonale materne;
 - infectii virale : rubeola, gripa, hepatita B, polio-mielita,
rujeola, herpes, citomegalovirus, HIV, TORCH.
 - infectii bacteriene : sifilis, TBC.
 -infectii parazitare : toxoplasmoza.
 - factori endocrini : diabetul zaharat
 - factori imuni : izoimunizarea Rh si ABO , boli
autoimune.
 - factori mecanici
 - factori iatrogeni : tetracicline, iod, testosteron,
progesteron.
 -factori chimici
 - radiatii X, U.V.
FACTORI CARE INFLUENTEAZA EVOLUTIA
FATULUI IN VIATA INTRAUTERINA
 Varsta mamei
 Starea de boala a mamei ( boli acute sau cronice
decompensate )
 Eforturi fizice (trepidatiile repetate, ridica-rea de
greutati )
 Alimentatia (subalimentatia, supraalimen-tatia,
dezechilibrul in principii nutritive );
 Iradierea
 Unele medicamente : tetraciclina, chinina
 Conditiile de igiena ale sarcinii
 Factori psihici, stresul familial sau social
 Factori de mediu
 Ereditatea
 Incompatibilitatea feto-materna de Rh.
 Fig. II. Calendarul embrionar al lui
Bickenbach

Durata totală a sarcinii: 280 zile +/- 10 zile sau 40 de

săptămâni
Eliminarea produsului de concepție :
• înainte de 6 luni = avort
• 28-37 săptămâni = naștere prematură
• 37-40 săptămâni = naștere la termen
• după 280 zile = postmatur.
PUERICULTURA NEONATALA
Definitie : Nou-nascutul se numeste copilul in primele 4
saptamani de viata.
In aceasta perioada au loc transformari adaptative :

 trecerea de la temperatura intra-uterina, constanta, de

aprox. 37°,la temperatura mediului ambiant, mai scazuta
si cu variatiuni;
 instalarea respiratiei pulmonare;
 modificarea circulatiei, cu inchiderea treptata a
comunicarilor de la cord caracteristice circulatiei fetale si
cresterea debitului circulatiei pulmonare;
 instituirea alimentatiei orale, ca urmare intrarea in functie
a aparatului digestiv;
 aparitia mictiunilor ( in prima ora dupa nastere )
 incetarea functiei cordonului ombilical.
 CARACTERE ANTROPOMETRICE

-La naștere, nou-născutul normal are o greutate de 3000-4000g. Între

3000-2500 g. se vorbește de nou-născut subponderal.
Peste 4000g. este macrosom sau gigant.
-Lungimea este între 48-52 cm.
-Perimetrul cranian are în medie 35 cm., iar perimetrul toracic este de 33-
34 cm.
-Raport lungime craniu-talie : 1/4 (la adult 1/8)
-Lungimea membrelor superioare și inferioare este de 18-19 cm. Sunt
prezente 3-4 puncte de osificare ( femurul distal, tibial promixal, cuboidian
și al capului humeral).
CARACTERE MORFOLOGICE :
 Tegumentele au culoare rosiatica in primele doua, trei zile de viata
pana apare icterul fiziologic neo-natal.(eritrodermie neo-natala).

 Vernix caseosa: este o substanta grasa de culoare alb-galbuie ce

acopera tegumentele la nastere.

 Milium sebaceu :elemente punctiforme de culoare alb-galbuie situate

pe tegumentele aripilor nazale si fetei.

 Lanugo : pilozitate fina, usor detasabila situata pe reg. dorsala, frunte

si umeri. Dispare dupa prima saptamana de viata.

 Pata mongoliana : zona de hiperpigmentare a tegumentelor reg. fesiere

si sacro-lombare. Este prezenta la populatiile hiperpigmentate, in
special.

 Prezenta bontului ombilical dupa sectionarea si ligaturarea cordonului

ombilical imediat dupa nastere. Ulterior se va forma cicatricea
ombilicala.
 CARACTERE MORFOLOGICE :
 Tesutul adipos subcutanat este dezvoltat numai pe
fata(bula lui Bichat).

 La craniu : - craniotabes fiziologic( 10-35% dintre nou-

nascuti): oasele calotei sunt moi si elastice la presiune.
-prezenta fontanelelor( zone neosificate la
nastere, situate intre oasele calotei, pe liniile suturilor)
sunt expresie a mineralizarii incomplete a tesutului osos.

Fontanela anterioara( bregmatica) este prezenta la toti nou-

nascutii, este larg deschisa si masoara 4x4 cm.Poate
persista pana la maxim 18 luni

Fontanela posterioara(lambdoida) este prezenta la 25-

33%dintre nou-nascuti si masoara 0,5-1 cm.Persista 1-2
luni.
 La baieti testiculii sunt coborati in scrot.
 La fetite labiile mari acopera pe cele mici.
Milium facial lanugo

Pata mongoloida Bont ombilical

CARACTERELE FIZIOLOGICE
 Rapid dupa nastere copilul tipa si se instaleaza respiratia
pulmonara cu o frecventa de cca. 40/min. Tipatul este
viguros.
 Ritmul cardiac este foarte rapid : 120-140 b/min.
 In prima ora dupa nastere copilul urineaza.
 In primele 24 ore are primul scaun numit meconiu care
este o masa verzuie-negricioasa, lucioasa, semiconsistenta.
 Musculatura membrelor este hipertona.
 Somnul ocupa cea mai mare parte a zilei: 20-22 ore din 24.
 Activitatea cordonului ombilical inceteaza la cateva min.
dupa nastere, cand si pulsatiile lui se opresc. Toate
functiile indeplinite de acesta in viata intra-uterina vor fi
preluate de aparatele si organele nou-nascutului care intra
in activitate.
 “CRIZELE FIZIOLOGICE” ALE NOU-
NASCUTULUI :
1. Involutia cordonului ombilical – consta din uscarea treptata a bontului
ombilical ligaturat care se detaseaza si cade singur dupa 7-10 zile de la
nastere. Bontul va fi pansat cu comprese sterile muiate in alcool 70°.
2. Icterul fiziologic al nou-nascutului – apare la 2 – 3 zile dupa nastere prin
virarea culorii tegumentelor spre icter (coloratia galbena ). Urina si scaunele
nu sunt modificate, nu apar tulburari digestive insotitoare, starea generala se
mentine buna. Durata- 5-14 zile, max. 21 zile.Este un icter ce apare prin
imaturitate hepatica functionala tranzitorie; este cu BI crescuta. Nu necesita
tratament.
3. Scadera fiziologica in greutate – datorita aportului redus de lichide si
calorii si a eliminarii de meconiu din primele ore si zile dupa nastere. Se
pierde pana la max. 10% din greutatea de la nastere. Din ziua a 4-5a reincepe
sa creasca, ajungand la greutatea initiala in ziua a 8-10a de la nastere.
4. Criza genitala – aparitia la fetite a unei secretii vulvare sero-sangvinolente
si al baieti-tumefierea testiculelor. La ambele sexe- tumefierea glandelor
mamare.
5. Descuamatia fiziologica a nou-nascutului – descuamatie fina, furfuracee
ce are loc in prima saptamana dupa nastere.
6. Febra tranzitorie a nou-nascutului – datorita aportului scazut de lichide
din primele zile de viata. Este o ascensiune termica de 1-3 zile, moderata,
nedepasind 38°. Ca tratament: adm. de ceai cu lingurita. Este rar intalnita azi.
 CRIZA GENITALĂ

 La fetițe – secreții vulvare sero- sangvinolente

 La băieți – tumefierea  La ambele sexe – tumefierea

testiculelor glandelor mamare
 EXAMENUL CLINIC AL NOU-NASCUTULUI
Se vor nota in foaia de observatie:

 scorul Apgar in primele minute dupa nastere;

 starea generala ulterioara a nou-nascutului;
 aspectul cordonului ombilical;
 tegumentele: culoare, leziuni, modificari
( cianoza, echimoze, edeme, pete);
 craniul : suturile si fontanelele; leziuni posibile
( bosa sero-sangvina,cefalhematomul);
 restul sistemului osos cu eventuale malformatii
( polidactilie , sindactilie, picior stramb congenital).
 toracele, respiratiile, ascultatia pulmonului;
 exam. cordului;
 exam. abdomenului, limitele ficatuluisi ale splinei;
 eliminarea meconiului;
 exam. organelor genitale externe;
 exam. sistemului nervos : tipat, reactivitate, unele reflexe arhaice prezente
in mod normal numai in primele luni de viata;
 exam. cavitatii bucale :malformatii, ulceratii ale mucoasei bucale;
 exam. ochilor si urechilor : malformatii, cataracta congenitala.
PARTICULARITATI FUNCTIONALE
ALE NOU-NASCUTULUI
 Aparat respirator: nou născutul are ritm respirator neregulat,
tahipnee (60 resp/min.), respirații superficiale, prezintă tulburări
de ventilație și insuficiență respiratorie.
La nou-nascutui sanatos se ausculta respiratie puerila (inspirul este
mai prelungit decat expirul), transmisa simetric in ambele
hemitorace. Respiratia este de tip abdomino-diafragmatic.
Ralurile umede mari se ausculta in primele minute la majoritatea
nou nascutilor, fiind explicate de prezenta in plamani a lichidului
pulmonar intrauterin rezidual; acestea diminueaza si dispar la
simpla aspiratie faringiana.
 Aparat cardio-vascular: AV=130-150 b/min.
TA=70-80 mmHg.
Inima nou-nascutului este globuloasa, situata transversal,impinsa de
diafragmul ridicat si reprezinta 0,8% din masa corpurala. Socul
apexian se percepe in spatiul IV intercostal stang inafara liniei
mamelonare.
 Aparat digestiv: meconiul
Neeliminarea meconiului semnifica atrezie intestinala,si impune
interventia chirurgicala de urgenta .
Din a-3-a/ a-4-a zi de viata nou nascutul prezinta scaune de
tranzitie,de culoare galben-verzui cu reactie usor acida, in numar
de 4-6/zi.Caracterul mai apos al acestor scaune este pus in
legatura cu inceputul activitatii florei bacteriene din colon.
 Aparat urinar: prima micțiune-în primele 24 ore după
naștere.Nou- nascutul care nu urineaza in primele 24 ore este
suspect de malformatie congenitala a cailor urinare.
Rinichiul neonatal prezinta imaturitatea functiilor tubulare
privind secretia si resorbtia bicarbonatilor,sodiului,aminoacizilor
si a glucozei.
 Termoreglarea: se face cu dificultate.
 Sistem hematologic:
poliglobulie,leucocitoză.
 EXAMENUL NEUROLOGIC AL NOU-
NASCUTULUI
Cuprinde :
1. Aprecierea starii de alerta
2. Examinarea nervilor cranieni
3. Examinarea motilitatii
4. Examinarea reflexelor primare
5. Examinarea sensibilitatii.
1.Starea de alerta:arata integritatea anumitor segmente ale SNC. Este
influentata de varsta gestatiei si de factori externi.
N.n cu v.g. peste 37 saptamani prezinta alternanta somn-veghe. In
perioada de veghe, n.n tipa viguros.
2. Examinarea motilitatii: la n.n la termen- tonusul muscular al grupelor
flexoare este crescut la toategrupele.
 4.EXAMINAREA REFLEXELOR PRIMARE,
TRANZITORII
 Sunt raspunsuri complet stereotipe, innascute. Se
produc intotdeauna in acelasi fel.Ele informeaza despre
functia generala a SN.
A. REFLEXE DE POZITIE SI MISCARE
1.Reflexul MORO: -se aseaza n.n in decubit dorsal pe masa de
examinat.se executa o miscare brusca scutecului pe care sta asezat
n.n. apare reflexul in 2 timpi: abductia bratelor,extensia
antebratelor si degetelor; apoi adductia bratelor,flexia
antebratelor.(reflex de imbratisare), la sfarsit copilul emite un tipat
viguros.
• Este prezent la n.n la termen.
• Persista pana la 3luni.
• Prezenta lui peste 5luni- intarziere in dezvoltarea SN.
• Absenta lui la nastere- suferinta cerebrala.
2 .REFLEXUL DE APUCARE PALMARA: se
plaseaza un obiect in palma n.n. Acesta flecteaza
degetele si cuprinde cu putere obiectul oferit. Poate
ramane suspendat cateva minute.
Absenta lui la nastere- leziune nervoasa periferica sau
centrala.Presistenta peste 4luni-hemiplegie infantila.
3.REFLEXUL DE APUCARE PLANTARA:excitarea
plantei duce la flexia tuturor degetelor. Dispare la aparitia
mersului.
4.REFLEXUL TONIC AL CEFEI:arata ca modificarea
pozitiei capului fata de trunchi duce la deplasari sau
variatii ale tonusului membrelor n.n. Reflexul este maxim
la 2luni si dispare la 5-6 luni.
Se executa astfel: copilul este culcat pe spate;umerii sunt
fixati pe planul mesei de examinat. Examinatorul induce
pasiv miscare de rotatie a capului n.n intr-o parte. Ca
urmare se produce extensia bratului si membrului inferior
de partea spre care e intoarsa fata copilului; flexia bratului
si a membrului inferior de parte opusa.
 5.REFLEXUL DE PASIRE: n.n se sustine de axile.Va
schita miscari alternante de mers cand plantele ating
planul mesei de examinat.Aceste miscari sunt reflexe.

6.REFLEXUL DE SPRIJIN: n.n se sustine de axile;

fata dorsala a piciorului vine in contact cu marginea
mesei de examinat. Copilul ridica piciorul, pune in
contact fata plantara a piciorului cu planul mesei si are
loc extensia membrului inferior.
Este prezent in primele 2luni de viata.
Absenta lui- leziuni senzitivo-motorii.

7.REFLEXUL LANDAU: copilul e asezat in

decubit ventral, pe mana examinatorului: capul,
trunchiul si picioarele sunt in extensie. Daca se
flecteaza capul copilului acesta va flecta membrele
inferioare.
 B. REFLEXE AUDITIVE:
1.Reflexul de clipire: nn clipeste la zgomot.
2. Reflexul de orientare: intoarcerea capului la zgomot.

C. REFLEXE OPTICE:
Reflexul tonic optic: iluminarea brusca a
ochilor nn determina aruncarea catre inapoi a
capului, cu opistotonus.
D. REFLEXE ALIMENTARE:
1.Reflexul de suctiune: atingerea buzelor sau obrazului in
apropierea gurii e urmata de declansarea miscarilor de supt.
Este prezent la nastere si pana la 1an. Peste 1an-disfunctie
corticala.Este absent la marii prematuri sau la nn cu
suferinta de truchi cerebral.
2.Reflexul de fixare pentru supt: se atinge obrazul nn :
acesta va intoarce capul in directia stimulului si va deschide
gura.
Este prezent de la nastere si pana la 7 luni.
EVALUAREA NOU-NASCUTULUI
LA NASTERE
Cuprinde:
 evaluarea starii n.n la nastere;
 aprecierea gradului de maturitate in
functie de durata gestatiei
 identificarea n.n cu risc.
Evaluarea starii n.n la nastere:
1. Scorul APGAR
2. Greutatea la nastere
3. Grad de maturitate (in functie de durata
gestatiei)
4. Elemente anamnestice si clinice care
incadreaza copilul in categoria de “n.n cu
risc”.
SCORUL APGAR
PRIMA EVALUARE MEDICALA A N.N ARE LOC IN
PRIMELE 60 DE MINUTE(PRIMUL SCOR APGAR SE
EFECTUEAZA IN PRIMUL MINUT DUPA EXPULZIE
CHIAR IN SALA DE NASTERI) SI CUPRINDE URMATORII
PARAMETRII:

-RESPIRATIA SPONTANA
-FRECVENTA CARDIACA
-CULOAREA TEGUMENTELOR
-EXCITABILITATEA REFLEXA
-TONUSUL MUSCULAR

IN FUNCTIE DE SIMPTOMATOLOGIA PE CARE O

PREZINTA, N.N PRIMESTE O NOTA(SCOR).
 SISTEMUL SCORULUI APGAR
 Ritm cardiac: -absent = 0
-sub 100 b/min.= 1
-peste 100 b/min. = 2
 Efort respirator: -absent = 0
-slab (neregulat) = 1
-respira spontan, tipa viguros = 2
 Tonus muscular: -hipotonie = 0
-usoara flexie a extremitatilor = 1
-miscari active ale membrelor = 2
 Excitabilitate reflexa: -lipsa de raspuns = 0
-grimasa = 1
-tuse, tipat = 2.
 Culoarea tegumentelor: -cianotice sau palide = 0
-corp rozat, extremitati cianotice = 1
-roz-generalizat = 2.
Scorul Apgar a fost propus de Virginia Apgar in 1953 ca o
modalitate de evaluare masurabila a starii nn in sala de nastere.
Scorul Apgar se apreciaza imediat dupa expulzie, la 5,10,15
min. dupa nastere daca este necesar ( pana depaseste nota 6 )
 In functie de valoarea scorului Apgar, nou-
nascutii se impart in 4 grupe:
1. Scor Apgar 8-10:
-respira spontan
-ritm cradiac peste 100 b/min.
-tegumentele au curand culoarea roz-generalizat.
Acest scor il au 90% din nn la nastere.
2. Scor Apgar 5-7:
-apnee primara, respiratia se reia doar dupa manevre
tactile( frictiuni usoare pe plante sau regiunea
interscapulara)
-ritm cardiac peste 100b/min.
- culoarea tegumentelor ramane cianotica.
4. Scor Apgar 3-4:
-nn nu respira spontan in ciuda stimularii tactile
-ritmul cardiac este sub 100 b/min.
5. Scor Apgar 0-2:
-nn care -nu respira
-nu are batai cardiace audibile
-este hipoton
-este cianotic
-nu reactioneaza reflex la dezobstructia cailor
aeriene.
 Peste 50% din prematurii cu varsta gestationala
cuprinsa intre 25-26 saptamani au scor Apgar 0-3, dar
raspund foarte bine la resuscitare.
 Prelungirea unui scor Apgar cu valoare scazuta la
5-10-15 min.dupa nastere indica un viitor neurologic
sumbru.
 Scor Apgar 0-3 la 10-15-20 min. indica risc de
mortalitate crescuta,iar daca acesti copii
supravietuiesc au risc de paralizie cerebrala.
CURS 2
 NOU-NASCUTUL CU RISC
ESTE ACEL NN CARE ESTE IN PERICOL DE MORBIDITATE
SI CHIAR MORTALITATE MAI RIDICAT DECAT CEILALTI COPII
DE ACEEASI VARSTA.
IMPORTANT:-ANAMNEZA CORECTA
-MASURI DE SUPRAVEGHERE DIFERENTIATA A
NASTERII,INCLUSIV INTERNAREA MAMEI INAINTE DE
EXPULZIE IN SERVICIUL CU POSIBILITATI SUPERIOARE DE
ASISTENTA MEDICALA(UNITATI MEDICALE DE TIP TERTIAR).
EXISTA O SERIE DE CONDITII CARE POT PUNE IN STARE
DE ALERTA PERSONALUL MEDICAL DE NEONATOLOGIE SI
OBSTETRICA ASUPRA UNOR POSIBILE EVENIMENTE
PATOLOGICE CE POT APARE IN EVOLUTIA ACESTEI
CATEGORII DE NN.
Semnele nou-născutului compromis:

 Cianoză
 Tonus muscular scăzut
 Depresie a efortului
respirator
 Bradicardie
 Tensiune arterială scăzută
 Tahipnee
 CAUZE DE APARITIE A NN CU RISC
 Cauze materne:
- varsta mamei: -peste 40 ani
- sub 16 ani.
- factori personali: -nivel socio-economic scazut
-fumat
-consum de alcool
-consum de droguri
-subalimentatie
-traumatisme fizice.
-activitate profesionala a mamei (stress, activitate fizica
prelungita si grea).
-boli ale mamei: -diabet zaharat, boli renale,infectii urinare,boli cardiace,
pulmonare,
hta(eclampsie),anemie,izoimunizare,trombocitopenie,medicatie
cronica(anticonvulsivanta), anamneza obstetricala patologica,
infertilitate,hipertermie,sangerari in al 3-lea trimestru de sarcina,alte
nasteri premature, ruptura prematura de membrane amniotice.
 Cauze fetale:
 -gestatii multiple
 -sdr. de insuficienta placentara
 -macrosomie
 -pozitii fetale anormale
 -boli congenitale de cord
 -aritmii supraventriculare cu debut intrauterin sau la
nastere
 -acidoza
 -polihidramnios(anencefalie, tulburari neuro-musculare,
atrezie de esofag,chilotorax,hernie diafragmatica,
omfalocel,anemie, hidrops,infectie intrauterina).
 -oligohidramnios( postmaturitate,insuficienta
placentara,agenezie renala,hipoplazie pulmonara).
CONDITII LEGATE DE CONDITII IMEDIATE
NASTERE SI EXPULZIE: PERINATALE
-prematuritate -prematuritate,postmaturitate
-febra,hipertensiune materna -scor Apgar mic la 1min. si la
-travaliu precipitat 5min. dupa nastere
-prolabare de cordon -paloare
-prezentatie anormala
-tetanie uterina -soc neonatal
-lichid amniotic contaminat cu -infectia lichidului amniotic.
meconiu
-operatie cezariana
-analgezie obstetricala
-anomalii de
placenta(mica,mare,vase
previa).
în funcție de vârsta gestațională și greutatea
la naștere, n.n. cu risc se clasifică astfel:

PREMATUR: este n.n. viu cu GN sub

2500 g și vârsta gestațională sub 37
săptămâni.

DISMATUR: n.n. viu cu GN sub 2500 g.,

dar născut la termen.

POSTMATUR: n.n. la o vârstă a sarcinii peste 40

săptămâni.

MACROSOM: n.n. cu GN peste 4000 g.

 PREMATURITATEA
 Definitie: este acel nn viu cu GN mai mica sau egala cu 2500g
si VG sub 37 saptamani.
 Clasificare: -gradul I - GN 2500-2000 g
-gradul II – GN 2000-1500 g
-gradul III – GN 1500-1000 g
-gardul IV – GN sub 1000 g.
 Etiologie: aceleasi cauze discutate la nn cu risc.

Caractere antropometrice ale prematurului:

-greutate: egala sau mai mica de 2500 g.

-lungime: egala sau mai mica de 47 cm.
-perimetrul cranian: cu aprox. 4 cm. mai mic decat cel
toracic.
-capul reprezinta 1/3 din lungimea totala a corpului.
CARACTERE MORFOLOGICE

-Pielea este rosiatica, subtire si lasa sa se vada prin

transparenta venele superficiale; lanugo abundent.
-Tesut adipos subcutanat neformat;
-Fontanelele larg deschise si suturile craniene dehiscente
-Unghiile nu ajung la marginea libera a falangelor
-La baieti, testiculele nu sunt coborate in scrot
-La fetite, labiile mari nu le acopera pe cele mici
-Frecvent- hernii ombilicale si inghino-scrotale.
-Pavilioanele urechilor au aspect si structura membranoasa;
sunt aproape plisabile (nu au scheletul cartilaginos format).
-La prematurii gravi, datorita absentei bulei lui Bichat,
faciesul este triunghiular, cu fruntea incretita (aspect de
batran).
MARILE DEFICIENTE FUNCTIONALE
ALE PREMATURULUI:

1. RESPIRATORII:
-hipoventilație pulmonară din cauza capacității vitale scăzute, a
musculaturii respiratorii slabe și ineficiente, a imaturității centrului
respirator;
- tendința la colabare alveolară datorită deficitului de surfactant;
- lipsa reflexului de tuse, ducând la aspirații de alimente și secretii și,
astfel, la bronhopneumonie de aspirație
- crize de apnee și cianoză datorită imaturității centrului respirator.
 2. Circulatorii:
- tendința la insuficiență circulatorie periferică (colaps)
- tendința la insuficiență cardiacă
- fragilitate capilară crescută cu risc de hemoragii.

3. Digestive:
- capacitate gastrică redusă (normal 7 ml în prima zi, crescând apoi de 10 ori
până în a 10 –a zi), impunând mese mici cantitativ și la intervale mai dese;
- reflex de supt redus sau absent ( în funcție de gradul prematurității);
- reflex de deglutiție slab sau absent, impunând alimentația prin gavaj;
- deficit de lipaza gastrică și pancreatică, facând dificilă digestia lipidelor.

4. Hepatice:
- deficit constant și prelungit de glucuronil-transferaza hepatică, ceea ce face ca
icterul fiziologic la prematuri să fie mai intens și mai prelungit;
- deficit în excreția sărurilor biliare, ceea ce duce la diminuarea saponificării și
emulsionării grăsimilor alimentare, contribuind la digestia dificilă a lor.
5.Renale:
- capacitatea de concentrare a rinichilor este scazută, ducând la retenție cloruro-sodică
și la apariția de edeme.

6. Hematologice:
- anemie instalată la câteva săptămâni după naștere, datorită depozitelor de fier
scăzute la naștere;
- deficit de factori de coagulare sintetizați în ficat cu ajutorul vitaminei K (deficitară la
prematur): fact. II, VII,X.

7. De termoreglare:
- mare instabilitate termică (poikiloterm);
- centrul termic imatur;
- termogeneza este slabă datorită regimului sărac în calorii în primele zile de viață și
slabei activități musculare;
- protecția contra frigului este redusă datorită țesutului adipos subcutanat slab
dezvoltat, care, în mod normal, funcționează ca un manșon;
- suprafața cutanată de iradiere este relativ mare.
8. Metabolice:
-hipoproteinemie ce duce la producerea edemelor prin
scăderea presiunii coloid-osmotice;
- hipoglicemie;
- hipocalcemie - poate determina tetania neonatală
9. Imunitare:
- bariere tegumentare și mucoase subțiri și permeabile
- prezența plăgii ombilicale, cu poartă de intrare pentru
germeni;
- imaturitatea sistemului limfatic, cu rol major în funcțiile
de apărare;
- activitate fagocitară slabă a leucocitelor;
- deficit al factorilor imunității mediate umoral: anticorpi,
complement seric, properdina;
- tendința la diseminare a focarelor infecțioase;
- lipsa febrei în majoritatea infecțiilor.
10.Ale sistemului nervos:
- reactivitate foarte scazută;
- țipăt slab, urmat uneori de criza de apnee și cianoză
- hipotonie musculară marcată
- reflexe slabe, abia schițate sau absente.
DISMATURUL
Definitie: Este copilul nascut
la termen, dar care are greutatea la
nastere egala sau mai mica de 2500
grame. (SGL= small for gestational
age).
 Dismaturii reprezinta 1/3 dintre nn cu GN
mica.
 Factorii materni si sindromul insuficientei
placentare reprezinta cauzele determinante ale
dismaturitatii.
 Dintre factorii fetali:
 boli genetice
 anomalii cromozomiale

 malformatii (SN, schelet)

 infectii intrauterine (rubeola, boala incluziilor

citomegalice).

Dismaturul se deosebeste de prematur

prin:
-durata normala a sarcinii la dismatur
- lungime peste 47cm. la nastere la dismatur.
-nu are caracterele morfologice pregnante ale
prematurului.
 POSTMATURUL
Este nn care a depasit 287 zile de varsta gestationala.
Are aspect caracteristic:
 pielea de pe palme incretita (“miini de spalatoreasa”)
 vernix caseosa redus
 lanugo absent
 prezenta descuamatiei fiziologice

Daca depasirea varstei sarcinii este peste 300 de zile atunci

prognosticul devine sever.
Se recomanda ca dupa scurgerea celor 42 saptamani de
gestatie sa se efectueze operatia cezariana.
 MACROSOMUL
DEFINITIE: Este nn cu GN peste 4000
grame.Greutatea mare la nastere constituie factor de
risc atat pentru mama cat si pentru fat.
Cauzele macrosomiei:
 primitive: transpozitia de vase mari
 secundare: - anom.metab.glucozei
(diabet insulino-dependent la mama,diabet gestational)
- mame obeze
- volum mare al placentei in caz de anasarca.

Risc fetal si complicatii:

 risc crescut de traumatism obstetrical (hemoragie intracraniana,
hematom cranian,fractura de clavicula, paralizie de plex brahial) →
creste riscul de mortalitate perinatala si neonatala
 asfixie severa
 hipoglicemie postnatal (acesti copii nu rezista regimului
hipocaloric tranzitoriu care urmeaza pensarii cordonului ombilical).
RESUSCITAREA NOU-NASCUTULUI
IN SALA DE NASTERE
Resuscitarea nn este initiata in sala de
nastere de catre o echipa de personal medico-
sanitar antrenat special in acest scop.
Se porneste de la ideea ca, potential, orice nn
poate avea nevoie de resuscitare la nastere.De
aceea, pentru orice nastere, trebuie sa fie
pregatite atat echipamentul cat si personalul
medical capabil sa intervina eficient. Orice
nastere este o expectativa armata.
 Se parcurg 3 etape (in maxim 30
secunde),intotdeauna succesiv in aceasta
ordine:
A. Permeabilizarea cailor aeriene superioare;
B. Initierea respiratiei;
C. Mentinerea circulatiei.
Nu in toate cazurile este necesara parcurgerea celor 3 etape,
dar succesiunea lor este obligatorie.
 A. PERMEABILIZAREA CAILOR
RESPIRATORII:
 pozitionarea nn: imediat dupa expulzie, nn este plasat
sub o sursa de caldura radianta si se va sterge de lichid
amniotic cu un scutec cald, steril, pentru prevenirea
pierderilor de caldura. Dupa folosire, scutecul se va schimba
cu unul uscat si cald. Aceasta reprezinta o manevra
tactila care poate declansa prima respiratie. Nou-nascutul
se va pozitiona in decubit dorsal si cu capul in usoara
extensie.
 dezobstructia gurii, nasului si chiar a traheei: prin
aspiratia CRS.
 introducerea sondei endo-traheale (neobligatoriu).
B. INITIEREA RESPIRATIEI:
 Stimulare tactila- cu gesturi blande:
-lovirea usoara a talpilor cu palma sau degetul;
-frecarea blanda a spatelui nn de catre mana
examinatorului.
 Ventilatie cu presiune pozitiva: se foloseste echipament
pregatit dinaintea nasterii:
-balon cu masca;
-balon si sonda endotraheala.
Sursa de oxigen 100% este obligatorie.Ventilarea nn se va
face cu o frecventa de 40 respiratii/minut.
C. MENTINEREA CIRCULATIEI:
 Masaj cardiac extern
 Medicamente.

Aplicarea intarziata sau inadecvata a acestor masuri de

reanimare le va scadea eficienta, hipoxia prelungita fiind la
originea leziunilor cerebrale.

Indicatiile ventilatiei cu presiune pozitiva:

In orice apnee care nu raspunde la stimulare tactila;
La frecventa cardiaca sub 100/min.
 Ventilatia asistata cu presiune pozitiva se intrerupe cand:
Nn respira spontan
Nn are frecventa cardiaca peste 100/min.
Daca in ciuda ventilatiei, frecventa cardiaca se mentine in jurul
valorii de 80/min,se trece si la C.(mentinerea circulatiei).
 Masajul cardiac extern se va aplica totdeauna
unui nn care este deja ventilat (de circa 15-
30secunde) si nu raspunde adecvat la aceasta
manevra.
RITMUL:120 compresii/min.
Daca nn nu raspunde adecvat la ventilatie+masaj
cardiac extern, se vor administra medicamente.
Scopul administrarii de medicamente:
 Stimulare cardiaca
 Ameliorarea perfuziei tisulare
 Restabilirea echilibrului acido-bazic.
Cai de administrare:
 Vene periferice
 Vena ombilicala (cea mai folosita cale de administrare a
medicamentelor).
 Instilare endotraheala.
Indicatiile medicatiei pentru resuscitare neonatala:
- daca frecv.card.este sub 80/min. in ciuda ventilatiei cu oxigen
100% si a masajului cardiac extern efectuat timp de 1 minut.
- daca zgomotele cerdiace nu sunt perceptibile.

Medicamente utilizate:
Adrenalina(epinefrina)
Bicarbonat de sodiu – la nn cu acidoza metabolica demonstrata ( pH sub
7,3)
Volum expanderi–in caz de semne de hipovolemie (paloare, puls slab
batut + frecventa cardiaca inadecvata),raspuns nesatisfacator la
manevrele de resuscitare: - sange integral OI,Rh;
-albumina umana;
-ser fiziologic ;
-sol. Ringer-lactat.
Efectul clinic anticipat→cresterea frecventei cardiace la minin 100/min,
la 30 secunde dupa intreruperea administrarii.
CURS 3
 CRESTEREA SI DEZVOLTAREA

 Elementul esential ce deosebeste copilul de adult este

procesul de crestere si dezvoltare.
 Copilul nu este un adult in miniatura.Spre deosebire de
adult,copilul reprezinta un grup biologic complex si in rapida
transformare: nn, sugar, prescolar, scolar, puber, adolescent.
 Fiecare etapa prezinta particularitati morfo-functionale,
imunologice,patologice.La sfarsitul adolescentei cresterea
este incheiata. Individul este considerat adult.
 Studiul cresterii si dezvoltarii se numeste auxologie.
 Starea de deplina sanatate a copilului rezulta din suma:
organism sanatos + minte cercetatoare + personalitate
stabila.
 CRESTEREA cunoaste 3 sigmoide (accelerari
de ritm):
• intrauterin
• postnatal, astfel: - la inceput, o scurta perioada de
crestere si dezvoltare accelerata;
-urmeaza un ritm mai lent dar
continuu, de-a lungul intregii copilarii.
• o faza finala de accelerare- la pubertate.Urmeaza
apoi o incetinire progresiva pana la oprirea
cresterii.
 La fel,fiecare organ si sistem isi urmeaza propria rata a
cresterii. Exista 4 tipuri de crestere a organelor si
sistemelor.
• Cele care urmeaza tipul cresterii staturale:
muschi,cord,ficat,rinichi.
• Creierul are propria curba de crestere si dezvoltare: creste
rapid in primii 2 ani de viata cand atinge aproape
dimensiunile adulte, NU insa si maturitatea.
• Tesutul limfatic- atinge apogeul in perioada prepubertara,
scade apoi progresiv.
• Aparatul reproducator –atinge apogeul cresterii la debutul
pubertatii.
 CRESTEREA este:
 Cantitativa – prin hiperplazia (multiplicarea)
celulara;
- prin hipertrofia celulara( este legata de
sinteze proteice)=cresterea de volum celular.
 Calitativa – diferentiere celulara(specializare
celulara pentru o anumita functie).
LEGILE CRESTERII

LEGEA ALTERNANTEI: segmentele corpului nu cresc

toate in acelasi timp, ci alternativ (mem-brele superioare
nu cresc in acelasi timp cu cele inferioare).

LEGEA PROPORTIILOR: pentru fiecare perioada a

copilariei exista un anumit ritm de crestere (mai
accelerata la 0-3 ani, mai lenta intre 5-7 ani).

LEGEA ANTAGONISMULUI MORFOLOGIC SI

PONDERAL: in perioada de crestere acumulativa,
diferentierea celulara este redusa si, la fel, si invers.

LEGEA CRESTERII INEGALE: fiecare segment al

corpului are propriul sau ritm de crestere.
FACTORII CARE INFLUENTEAZA
CRESTEREA SI DEZVOLTAREA
FACTORI GENETICI:
 Fiecare din cele 100.000 de gene (mostenite de
la cei 2 parinti) influenteaza o anumita parte a
embrionului si fatului. Nu toate genele sunt
active de la nastere. Patologia acestor gene
determina o serie de afectiuni: aneu-
ploidii,deletii, translocatii, inversiuni.
Ereditatea conditioneaza partial talia definitiva
si dimensiunile copiilor la diferite varste, ca si
ritmul menstruatiei si momentul instalarii ei.
 Copii cu talie mare provin din parinti care au si
ei talie mare.
 Factorii genetici au rol in deter-minarea
inteligentei.
 FACTORII DE MEDIU:
 PRENATAL: pot modifica planul genetic al
viitorului organism. Ei actioneaza din
momentul fertilizarii:
1.NUTRITIA: - deficite vitaminice
- carente alimentare
Influenteaza negativ cresterea si dezvol-tarea.
2. FACTORII MECANICI: anom. de implantare,
oligohidramnios,bride amniotice.
3. FACTORI CHIMICI: alcool, nicotina,
citostatice,antitiroidiene.
4. FACTORI ENDOCRINI: DZ matern, sdr.
adrenigenital.
5. FACTORI ACTINICI: raze X, radium.
6. FACTORI INFECTIOSI: lues conge-
nital,toxoplasmoza(in primele 3 luni).
7. FACTORI IMUNOLOGICI: incompa-
tibilitate de grup sangvin si Rh.
8. ALTI FACTORI: variatii regionale si
sezoniere, rangul nasterii, rasa.
 POSTNATAL: sunt, in parte, aceeasi care actioneaza si
intrauterin:
1.FACTORII RASIALI SI ECOLOGICI:
Sezonul influenteaza cresterea si dezvoltarea:
- primavara-crestere staturala
- toamna-crestere ponderala.
2. NUTRITIA: subnutritia cronica are cele mai nocive consecinte.
3. FACTORII SOCIO-ECONOMICI, CULTURALI,POLITICI: actioneaza
prin nutritie, igiena, asistenta medica-la, conditii de locuit, educatie.
4. EXERCITIUL FIZIC: rol favorabil asupra cresterii si dezvoltarii prin
tonifierea musculaturii, intarirea articulatiilor, ameliorarea oxigenarii,
facilitarea termogenezei
5. FACTORII HORMONALI:
-h. somatotrop STH- act. anabolizanta
-h. tiroidieni- intervin in osteogeneza;
-glucocorticoizii - au act. Inhibitorie asupra cresterii;
-insulina - h. anabolizant;
-glucagonul - h. catabolizant;
-parathormon- intervine in mineralizarea sheletului;
-h. sexuali – au act. anabolizanta.
 EVALUAREA CRESTERII SI
DEZVOLTARII
Se face prin compararea parametrilor fizici ai
copilului cu cei ai altor copii sanatosi de aceeasi
varsta, sex si din aceeasi zona geografica.
Masuratorile au stabilit curbe dinamice derivate
matematic si numite “percentile” sau “deviatii
standard”. Curbele au aspect gaussian (“de clopot”).
Media va grupa cel mai mare numar de copii, iar
extremele reprezinta limitele normalului
Cele mai folosite modalitati de evaluare a cresterii
si dezvoltarii sunt: maturitatea scheletica si
dentara, talia,greutatea,perimetrul cefalic, starea de
nutritie,fontanelele..
 VARSTA OSOASA: este cel mai fidel indicator al
cresterii. Evaluarea ei foloseste radiografii ale
mainii: se determina nr. si dimensiunile centrilor
epifizari la varste cronologice date.
Important! Osificarea boltii craniene!
La nastere raman neosificate fontanelele:
FA (fontanela mare):
- intre osul frontal si oasele parietale
- prezenta la toti nn.
- la nastere- dimensiuni: 3x4 cm.
- in cond.normale se inchide pana la varsta de 18
luni.
- forma de romb.
 FP (fontanela mica):
-intre oasele parietale si occipital
- prezenta la nastere la 1/3 din nn.
- forma triunghiulara
- dimensiuni: 7/8 mm.
- se inchide inaintea varstei de 4 luni.
 DENTITIA: Calcificarea dentitiei primare incepe
din a 7-a luna de sarcina. Primii dinti erup, de
regula, la 6-8 luni de viata (incisivii mediani
inferiori).
Apoi - in medie, cate un dinte/luna(cei mandibulari
ii preced pe cei maxilari).
La 1 an – cca. 8 dinti.
La 12-18 luni – apare primul premolar
La 18-24 luni - caninii.
La 2ani si 6 luni-3 ani:- al 2-lea premolar; se
completeaza cei 20 dinti ai dentitiei primare ( “de
lapte”).
 DENTITIA DEFINITIVA: incepe cu molarul “de
6 ani’, fundatie a intregii dentitii. Cel de-al 2-lea
molar apare la aprox.12 ani. Intre aceste 2 etape se
schimba progresiv dintii “de lapte”. Molarul al 3-lea
(“de minte”) apare dupa pubertate, la orice varsta,
uneori niciodata.
ERUPTIA DENTARA – este fenomen normal.Este
precedata de hipersalivatie, prurit local,indispozitie.
Rar - eruptii dificile, cu agitatie, inapeten-ta,
ascensiuni febrile, scaune diareice.
 LUNGIMEA: se masoara cu pediometrul pana la
6-8 luni, apoi in pozitie verticala.
Lungimea - la nastere: 50 cm.(47-55cm)
apoi adauga – 4 cm. in prima luna
- cate 3 cm. in lunile II-III.
- 2 cm. in luna a IV-a.
- apoi 1 cm./luna, a.i. la 1 an copilul
masoara 70-75cm.
In al 2-lea an- creste cca.12 cm( 1cm/luna)
Talia adulta va fi reprezentata de 2xlung.de la 2 ani.
 Formule pt. estimarea lungimii la diferite
varste:
Form. Geldrich ( pt. copii peste 2 ani):
L= 80+5XV(varsta in ani).
Cresterea staturala scade rapid in intensitate
dupa varsta de 13 ani la fete si 15 ani la baieti si
inceteaza la 17-19 la fete, iar la baieti poate
continua f. lent, chiar dupa 20 de ani.
Capul reprezinta ¼ din lung. Nn,1/3 la copil de 2
ani,1/8 la copil de 8 ani.
 GREUTATEA:
- reflecta cresterea tuturor dimensiunilor;
- este un indicator valoros al cresterii.
GN-2,5-3,5 kg.
Scaderea fiziologica in greutate dupa nastere – 5-10% din GN.
Cresterea in greutate:
-750 g./luna in primele 4 luni
- 500 g./luna in urmatoarele 4 luni
- 250 g./ luna in ultimele 4 luni din 1-ul an.
 In al 2-lea an – spor mediu lunar de 200-250 g.
 Dupa varsta de 2 ani, sporul ponderal este de
aprox. 2-2,5kg/an.
 Debutul exploziei cresterii ponderale pubertare
coincide cu cel al cresterii in lungime.
 Formule de evaluare a cresterii in greutate: form.
Herman( pt. copilul peste 1 an): G=9+2XV (varsta in
ani).
 Perimetrul cranian(PC) reflecta, in primii 2-3 ani,
cresterea encefalului.
PC la nastere = 34-37 cm
Se adauga 10-12 cm in primul an, si 10 cm in
urmatorii 17 ani.
Perimetrul toracic(PT)
- este cu 1-4 cm. mai mic decat PC la nastere.( 31-34
cm.)
- egaleaza PC la 1 an(47 cm.)
- apoi creste mai rapid decat PC.
 Perimetrul abdominal(PA)
- 38 cm la nastere
- 44 cm la 1 an
- 46 cm la 2 ani.
Suprafata corporala(SC)- este importanta pt. posologia
medicamentelor.
Alte date somato(antropo)metrice:
- plica cutanata
- circumferinta gambei si ma bratului
- grosimea tricepsului brahial
- diam. pelvin.
- diam. biacromial.
 PUBERTATEA: - este perioada dezvoltarii caracterelor
sexuale secundare si a maturizarii biologice a organelor
sexuale. Sfarsitul ei marcheaza debutul in adolescenta (aici
cresterea in lungime inceteaza).
- incepe la 11 la fete si la 12-13 ani la baieti.
- debutul e influentat de factori genetici( modelul parintilor),
de fact. climatici( latitudine), de nutritie.
Debutul pubertatii este marcat de aparitia menarhei la fete
si a pilozitatii pubiene la baieti.
Apoi apar succesiv:
- la fete: se dezvolta sanii, pilozitatea pubiana, apoi
axilara,apar menstrele,se modifica morfologic coapsele si
trunchiul.
- la baieti: se dezvolta pilozitatea pubiana, axilara, faciala; se
dezvolta testicolele; se pigmenteaza scrotul, se schimba
vocea, se dezvolta musculatura.
Fenomenele complexe neuro-endocrine din timpul
pubertatii sunt determinate de axul hipotalamo-
hipofizo-gonadal care va determina acea
“sexualizare psihica”, proces care va determina
intregul comportament sexual al individului.
Cresterea si dezvoltarea in adolescenta:
implica o serie de modificari fizice, sexuale, la care
se adauga adaptari cognitive,emotionale,
socioculturale.(cresterea treptata a
independentei,noi motivatii si comportamente, apar
simtul datoriei si al responsabilitatii).
 DEZVOLTAREA
PSIHOMOTORIE
 Cuprinde: -comportamentul motor
-comportamentul cognitiv
-comportamentul verbal
-comportamentul social-afectiv.
PRINCIPALELE ACHIZITII LA SUGAR
 LA 1 LUNA: usoara hipertonie a muschilor flexori; reflexul de apucare prezent;
reactioneaza global la stimuli; urmareste cu privirea jucaria in miscare.
 LA 2 LUNI: reactioneaza la sunete; zambeste persoanelor familiare; gangureste;
urmareste cu privirea.
 LA 3 LUNI: isi tine capul ridicat; isi recunoaste mama;se joaca cu miinile; emite
sunete voioase.
 LA 4 LUNI: sade sprijinit perioade scurte;intoarce capul spre persoana care
vorbeste; rade in hohote daca e stimulat.
 LA 5 LUNI: deosebeste persoanele straine de cele cunoscute.
 LA 6 LUNI: se intoarce de pe spate pe abdomen; trece jucaria dintr-o mana in
alta; sta mult timp in sezut usor sprijinit.
 LA 7 LUNI: sta in sezut nesprijinit; se uita dupa jucaria care i-a scapat; emite
silabe sporadice; cauta contactul familial.
 LA 8 LUNI: isi recunoaste numele; exprima bucurie; plange cand e certat.
 LA 9 LUNI: sustinut de axile face miscari de mers; se ridica singur in picioare;
apuca obiectele cu 2 degete.
 LA 10 LUNI: umbla in 4 labe; intelege interdictia.
 LA 11 LUNI: merge tinandu-se de mobila;intelege ordine simple(per. comunicarii
preverbale);primul cuvant.
 LA 12 LUNI: merge tinut de o mana; arata parti de corp;are vocabularul format
din 2 cuvinte cu sens.
DUPA VARSTA DE 1 AN:
 LA 15 LUNI: merge bine; se asaza si se ridica singur de pe
podea;are vocabular activ format din 4-6 cuv.; solicita
atentia.
 LA 18 LUNI: incepe sa alerge; urca si coboara trepte
sustinut; aduce, la cerere, un obiect familiar; spune 8-10
cuvinte; cere olita la timp.
 LA 21 LUNI: merge inapoi; form. propozitii din 2 cuvinte.
 LA 24 LUNI: urca si coboara singur scari; propozitii din 2-3
cuv.; executa treburi casnice mici.
 LA 27 LUNI: pune intrebari; stie si-si pronunta prenumele;
isi vorbeste singur cand se joaca.
 LA 30 LUNI: prinde si arunca mingea; cunoaste sensul
pluralului.
 LA 36 LUNI: foloseste alternativ picioarele la urcat;
pedaleaza; pune intrebari; se apropie de alti copii.
 LA 4 ANI: numara corect 4-5 obiecte; executa miscari cu
dificultate crescan- da(sarit, catarat); se adapteaza la
programul zilnic fixat de adulti.
 CATRE 6 ANI: functiile motorii sunt stapanite fara
dificultate; apare gandirea logica.
 IN PER.SCOLARA: odata cu detasarea de familie copilul
incepe sa-si petreaca mai mult timp in afara acesteia, la
scoala sau la joaca; apar situatii conflictuale intre parinti si
copii.
 LA PUBERTATE SI ADOLESCENTA: insidios, apar
modificari comportamentale, ce vor defini comportamentul
tanarului; efect.actiuni independente, creste spiritul de
initiativa, se dezvolta capacitatea de sinteza si
abstractizare;apare interesul pt.sexul opus. Este per. de
efort educational maxim, cu imprimarea unei discipline in
munca si gandire.
NUTRITIE SI ALIMENTATIE
PEDIATRICA
NUTRITIA = totalitatea proceselor fizico-chimice de
asimilare si dez-asimilare a alimentelor in organism prin
care se asigura nevoile de crestere si dezvoltare
corespunzatoare varstei, o activitate fizica si intelectuala
adecvata, promovand o buna stare de sanatate.

Valoarea energetica a alimentelor se

exprima in kilojouli(kj) sau kilocalorii(kcal).
O kilocal.reprez.cant de caldura necesara pt.a
creste temp. unui litru de apa de la 14,5°C la
15,5°C
1 kcal = 4,184 kj.
NECESITATILE ENERGETICE
(CALORICE)
Surse de energie principale pentru organism
sunt: glucidele si lipidele.
1g.proteine furniz. aprox. 4 kcal.
1g.lipide furniz. aprox. 9 kcal.
1g.glucide furniz. aprox. 4 kcal.
Necesitatile energetice la copil treb. sa acopere
cheltuielile zilnice necesare pt.: metabolisnul de
intretinere+ procesele de termoreglare+activitatile
fizice +nevoile de crestere.
 METABOLISMUL DE INTRETINERE=
METABOLISMUL BAZAL+ NEVOI DE FUNCTIONARE

NECESITATI ENERGETICE GLOBALE

- nn. - 80 kcal/kg/zi
- 1-3 luni - 120 kcal/kg/zi
- 3-6 luni – 110 kcal/kg/zi
- 6-12 luni – 100 kcal/kg/zi
- copil mic – 90 kcal/kg/zi
- prescolar – 80 kcal/kg/zi
- scolar – 50-60 kcal/kg/zi
- 1-3 ani – 1300 kcal/zi
- 4-6 ani – 1700 kcal/zi
- 7-9 ani – 2200 kcal/zi
- 10-12 ani – baieti 2700 kcal/zi
- fete 2300 kcal/zi
- 13-15 ani - baieti 3100 kcal/zi
- fete 2600 kcal/zi
- 16-19 ani – baieti 3600 kcal/zi
- fete 2800 kcal/zi.
 Accelerarea cresterii in per. prepubertara
necesita un aport caloric suplimentar.
 La un aport caloric de 40 kcal/kg/zi cresterea
ponderala se opreste.
 Ratia alimentara hipercalorica la sugar det.
stimularea sistemului enzimatic al lipido-genezei,
ceea ce va duce la hipertrofia si hiperplazia celulelor
adipoase in perioada de sugar. Aceasta va determina
obezitate precoce, cu prognostic nefavorabil.
 Ratia alimentara hipocalorica va deprima sistemul
nervos simpatic, copilul va economisi energia pt.
nevoile de intretinere si termoge-neza. Aceasta va fi
urmata de diminuarea pana la oprire a cresterii
ponderale si staturale cu aparitia malnutritiei.
 NECESARUL DE APA
 Cantitatea de apa din organism este invers
proportionala cu varsta:
- la embrion -apa reprez. 90% din greutatea corporala
- la copil – 70-75%
- la adult – 60-65%.
Turnover-ul apei la sugar este mai rapid decat la
adult. Ca urmare, si necesarul de apa/ unitate de
greutate este mult mai mare ca la adult( de cca. 3 ori
mai mare).
 Nevoile de lichide depind de varsta si de
continutul caloric al alimentelor.
La sugar, consumul de lichide se realizeaza prin:
 - pierderi insensibile care se raporteaza la
suprafata corporala mare a sugarului;
 - incapacitatea de concentrare a urinei cu
pierderi urinare care depasesc 40-50% din vol. de
lichide ingerat;
 - temp. ambianta crescuta/fototerapie;
 - cond. patologice( pierderi digestive, lipsa de
aport).
 ROLUL APEI IN ORGANISM

1.-intra in compozitia celulelor si tesuturilor;

2-reprez. mediul intern in care se desfasoara reactiile

biologice;

3.intervine in reactiile de cataliza, hidroliza, tamponare;

4.realizeaza solutii;

5.reprez. calea de transport a numeroase substante;

6.intervine in termoreglare;

7.face leg. intre mediul intern si cel inconjurator.

 NECESARUL DE PROTEINE
Sursa de proteine in primele luni de viata este
exclusiv lactata.
Alimentatia naturala ofera sugarului un aport
proteic ideal d.p.d.v. cantitativ si calitativ.
 Laptele de vaca are un aport proteic crescut dar
utilizare digestiva scazuta.
 In alimentatia diversificata se recomanda ca 50%
din proteine din alimente sa fie de origine
animala( lapte, carne,oua,branza,peste).
Nevoile de proteine:
 La sugarul alim. exclusiv la san(in primele 6 luni) :
1,8-2,3 g/kg/zi.
 Sugar alim. artificial : 3-3,5 g/kg/zi.
ROLUL PROTEINELOR IN ORGANISM
constituenti ai tuturor celulelor;
asigura reinnoirea tuturor celulelor si tesuturilor;
intra in compozitia hormonilor si enzimelor;
asigura forta fizica si intelectuala;
intra in compozitia anticorpilor, asigurand
apararea orgs. impotriva infectiilor;
mentine presiunea coloid-osmotica si echilbrul
acido-bazic;
 rol de transportor pt. unii ioni (Cu, Co, Ca, Fe, I,
Zn), sau al unor pigmenti (bilirubina).
 pot deveni sursa energetica (neeconomica insa)
DEFICITUL APORTULUI EXCESUL APORTULUI
PROTEIC PROTEIC

-incetinirea cresterii; - tulb. digestive( diaree de

- scade sinteza de enzime, putrefactie);
- suprasolicitarea functiei
hormoni, Imunoglobuline. renale(catabolismul
- apar edeme hipoproteice proteic crescut va det.
si malnutritia proteica. form. de uree in cantitate
mare ce treb. eliminata
renal, solicitand ,astfel,
rinichiul);
- amoniul rezulta din
catabolismul proteic si este
neurotoxic in cant. mare;
daca amoniemia este
crescuta timp indelungat
va determina un coeficient
de inteligenta scazut la
acel copil;
- se formeaza celule mari
care se vor incarca,
ulterior, cu grasimi.
NECESARUL DE LIPIDE
Surse de lipide pentru organism: alim. de orig.
animala si vegetala.
Lipidele alimentare sunt reprezentate de
trigliceride, fosfolipide, colesterol, derivati
metabolizati ai grasimilor (AG saturati, AG
nesaturati, glicerol, corpi cetonici).
AG polinesaturati de tipul acid linoleic, acid
arahidonic sunt esentiali, adica nu pot fi sintetizati
de catre orgs., sursa lor fiind exogena.
Minimum de lipide in ratia alimentara: 1,5 g/kg/zi.
Lipidele acopera 35% din ratia calorica.
Nu se suprima colesterolul alimentar in perioada de sugar pt.
ca este necesar pt. dezvoltarea SN.
 Trigliceridele pot fi:
- cu lant scurt (au putere calorica scazuta – 5,3
kcal/g)
- cu lant mediu (cu putere calorica medie - 8,3 kcal/g)
- cu lant lung (cu putere cal. mare – 9 kcal/g).
 TG cu lant scurt si mediu se absorb usor digestiv.
De aceea intra in compozitia unor preparate
dietetice pentru sugari.
 ROLUL LIPIDELOR IN ORGANISM:
 principala sursa de energie pt. orgs.
 participa la formarea unor celule si tesuturi
(membrane celulare, tes. nervos);
 intra in structura unor hormoni, prostaglandine,
leucotriene,anticorpi;
 rol in mentinerea integritatii tegumentelor si
fanerelor;
 transporta taurina care este absolut necesara
integritatii fotoreceptorilor;
 favoriz. absorbtia vitaminelor liposolubile;
 rol antitoxic.
 CARENTA DE LIPIDE EXCESUL DE LIPIDE
•Oprirea cresterii; •obezitate;
•Leziuni trofice ale •steatoza hepatica;
pielii,fanerelor si •diaree
mucoaselor,
•Leziuni oculare;
•Creste adezivitatea
plachetara

Excesul de AG nesaturati – carenta de vitamina E si hemoliza.

Excesul de AG esentiali – formare de calculi biliari.
 NECESARUL DE GLUCIDE
Glucidele trebuie sa asigure 25-55% din aportul caloric
total.
Glucidele sunt reprezentate de:
- monozaharide( glucoza, fructoza, galactoza)
- polimeri ai glucozei, dizaharide (mal-toza,lactoza,
zaharoza)
- polizaharide(amidon, glicogen, fibre alimentare).
Lactoza este principalul glucid din lapte.
 Fibrele alimentare sunt reprezentate de celuloza,
hemiceluloza, pectine, lignina. Ele intra in alimentatia
sugarului de la varsta de 4-5 luni.
 Aportul scazut de fibre alimentare favorizeaza o serie de
boli ca: ateroscleroza, dislipidemii, litiaza biliara, diabet,
obezitate,cardiopatie ischemica,apendicita, diverticulita.
 ROLUL GLUCIDELOR IN ORGANISM
 principala sursa de energie;
 rol plastic: intra in structura glicoprot., glicolip.,participa la
procesul de mielinizare si dezvoltare a creierului;
 sursa de caldura pt. organism;

 sustinerea activitatii musculare.

Excesul de glucide determina:

obezitate
diabet zaharat
carii dentare.
NECESARUL DE SUBSTANTE
MINERALE

Este mai mare in perioadele de crestere ale

organismului,efort fizic, stari febrile.
SODIU: -principal cation extracelular
-nevoi pt.sugar:1-2mEq/kg/zi.
-surse:lapte de vaca,lapte matern,legume, fructe, carne ,peste.
-rol:in mentinerea echilibrului acido-bazic,a pres. coloid-
osmotice.

CLOR: -este anion extracelular;

-necesar: 0,3-0,5 g/zi.

POTASIU:- principalul cation intracelular;

- nevoi: 2,5 mmol/100cal.
- surse:carne,lapte,cartofi, fructe.
- rol: - in mentin. echilibrului acido-bazic,a pres. coloid- osmotice.
- intervine in contractia musculara
CALCIU
- principal constituent al osului;
- -rol: - reglarea excitabilitatii neuromusclare;
- participa la procesele de coagulare;
- activ. tripsina si lipaza pancreatica;
- transmite influxul nervos;
- mentine echilibrul acido-bazic;
- realiz. contractia miocardului.
- surse: - lapte si derivate de lapte;
-oua,peste,carne,zarzavaturi,fructe
- nevoi: 400-600mg/zi pt. sugar
- deficit de calciu: rahitism, tetanie, osteoporoza, mineralizare
deficitara a dintilor.
 FOSFOR
- este constituent principal al oaselor si muschilor;
- surse:lapte,carne,peste, viscere,galbenus de ou.
 Absorbtia si eliminarea fosforului din organism este
dependenta de vitamina D.
 Raportul Ca/P in organism este de 1,7 la nastere si creste la
2 la adult, raport ce nu se regaseste in majoritatea surselor
alimentare.

MAGNEZIU
- este cation intracelular;
-surse: din abundenta in legume verzi;
- rol: - in metabolismul Ca;
- scade excitabilitatea neuro-musculara;
- favoriz. patrunderea vitam.B6 in celula nervoasa;
- are actiune trofica vasculara.
- necesar: 60 mg/zi pt. sugar; 300-400 mg/zi la
adolescent.
- deficit de Mg: convulsii,osteoporoza, diaree.
FIER
- intra in structura Hb,mioglobinei,a unor enzime celulare,
citocrom C, ATP.
- necesar: 8-15 mg/zi la prematuri; 5-9 mg/zi la sugar cu GN
normala; peste 4 luni- 0,5-1 mg/kg/zi; la pubertate 12-24 mg/zi.
! Rezervele de Fe ale organismului se constituie in ultimele luni
de sarcina. Ele acopera nevoile sugarului in primele 3-4luni de
viata. De aceea prematurii nu au/ au rezerve reduse de fier la
nastere.
- surse:carne,ficat,galbenus de ou,lapte,legume,fructe.
 Carenta de Fe – anem. hipocroma, microcitara.
 Excesul de Fe in tesuturi – hemosideroza.
CUPRU: - rol in sinteza Hb;
- stimuleaza cresterea;
- surse: ficat,carne,peste,nuci,legume.

FLUOR: - intra in structura dentara si osoasa.

- deficitul de fluor – carii dentare;
- surse: alim. vegetale,apa de baut.

ZINC: - constituent al unor metaloenzime si al unor depozite

hepatice;
- se gaseste in cantit. mare in colostru;
- are efect protector impotriva acrodermatitei enteropatice
descrisa la sugarii intarcati.

IOD: - rol : in sinteza h. tiroidieni; in metab. energetic.

- surse: sarea de bucatarie imbogatita cu iod;
- absenta in alim.- gusa endemica.
 NECESAR DE VITAMINE
VITAMINA A (retinol):
-rol: - la niv. celulei retiniene;
- in troficitatea mucoaselor si tesuturilor;
- in proc. de crestere ale oaselor si dintilor.
- surse: lapte,untura de peste,ficat, galbenus de
ou,morcov,spanac, varza,ardei.
VITAMINA D:
- rol: in metab. fosfo-calcic, ca factor antirahitic.
- surse: - exogene: ou,lapte,unt,ficat, ulei de peste.
- endogene: sinteza in piele sub actiunea razelor UV.
- nevoi: 400-800 UI/zi.

VITAMINA E (tocoferolii):
- rol:-antioxidant,in metab. si functia org. de reproducere, ale
glendelor endocrine, muschi, SN, in procesele de crestere.
-surse:plante verzi,orez,griu,drojdie de bere.
VITAMINA K (K1-7):
- rol: - in proc. de coag. a sangelui;
- in biosinteza colesterolului.
- surse: - spanac,urzici,ficat de porc..
VITAMINA C (acid ascorbic):
- rol: - in formarea colagenului, substantei intercelulare.
- favoriz. absorbtia fierului.
- surse: citrice, fructe, legume verzi. Se distruge prin
preparare termica a alim.
-Deficit – scorbut.
-Excesul – oxalurie.
VITAMINA B1:
- rol in asigurarea functiei SN; rol in proc.de oxidoreducere.
- surse: cereale,ficat,peste,carne,oua.

VITAMINA B2:
- rol: in proc. de oxidoreducere; in functionarea SNC, a aparat.
vizual, a epidermei.
- surse; lapte,oua,viscere, crustacee, fasole, mazare
verde,spanac,rosii
VITAMINA B6:
- rol in proc. de oxido-reducere.
- surse: cereale, legume verzi,carne,peste,galbenus de ou;
- deficit de B6: convulsii,anem. hipo-croma.

VITAMINA B 12:
- rol in hematopoieza
- surse: ficat, creier,splina, crustacee.
- deficitul de B12 – anem.pernicioasa.
 ALIMENTATIA COPILULUI
ALIMENTATIA SUGARULUI
In primele 4 luni de viata→alimentatia este exclusiv lactata.
Dupa modul de alimentare a sugarului se descriu 4 tipuri de
alimentatie:
ALIMENTATIE NATURALA: alim. cu lapte exclusiv
matern in primele 4-6 luni de viata.
ALIMENTATIA ARTIFICIALA: alim. in primele 4 luni de
viata cu laptele altei specii, de obicei un lapte adaptat, avand
ca sursa laptele de vaca.
ALIMENTATIA MIXTA: alim. in primele 4 luni de viata cu
lapte de mama+ un preparat de lapte adaptat, atunci cand
secretia lactata a mamei este insuficienta.
ALIMENTATIA DIVERSIFICATA: trecerea terptata de la o
alim. exclusiv lactata la o alim. variata. Sugarul primeste si
alim. nelactate, de consistenta semisolida, ca o etapa de
trecere spre o alim. completa.
 ALIMENTATIA NATURALA
Calitatile superioare ale laptelui de mama:
1. Furnizeaza o ratie alimentara echilibrata. Cuprinde toate
principiile nutritive necesare dezvoltarii somatice si
cerebrale a copilului.
2. Asigura protectia antiinfectioasa si antialergica.
3. Permite adaptarea automata la nevoile nutritionale ale
copilului.
4. Creaza o legatura afectiva fundamentala(mama-copil).
5 Are implicatii economice foarte importante.
6 Asigura prevenirea malnutritiei protein-calorice.
 Compozitia laptelui de mama:
Laptele de mama se prezinta in 3 variante:
colostru,lapte de tranzitie si lapte matur.

COLOSTRUL:
- este un lichid galbui;
- este secretat din ultimul trim. de sarcina si cateva zile dupa
nastere
- este produs in cantitate de 10-100ml/zi. Secretia creste in
fiecare zi progresiv. Compozitia se modifica treptat spre
laptele de tranzitie si apoi matur.
 Caracteristici(colostrul):
- are densitate crescuta;
- este bogat in proteine;
- are continut scazut in lactoza,grasimi si vitamine
hidrosolubile;
- are vitamine liposolubile si imunoglobuline in cantitate mai
mare decat laptele matur, ce asigura aparare antiinfectioasa;
- este laptele cel mai bine suportat in perioada neonatala de
catre rinichiul imatur.
 LAPTE DE TRANZITIE:
- dureaza de la ziua 4-6-a pana la ziua 10-30-a de viata;
- creste concentratia de lactoza, fosfor,vitamine din
complexul B;
- scade concentratia de proteine si saruri minerale.

LAPTE MATUR:
- se formeaza intre a 10-30-a zi dupa nastere;
- compozitia lui nu este constanta pe parcursul aceleiasi
lactatii,in cadrul aceluiasi supt si intre cei doi sani ai mamei.
Laptele de mama este mai apos la inceputul
suptului(atenueaza senzatia de sete a sugarului) si mai bogat
in grasimi la sfarsitul suptului (da senzatia de satietate
sugarului).
 Laptele matern contine:
 87-95% apa
 5-13% substanta uscata (proteine,
glucide,lipide,saruri minerale).
Laptele uman este un lapte de tip albuminos.
 PROTEINELE din laptele de mama:
- nu sunt influentate de variatiile aportului
alimentar al mamei.
- reprezinta 9-13 g/l pt. laptele matur;
- sunt alcatuite din- cazeina 40%
- prot.lactoserului 60%
Acest raport(40/60) s-a demonstrat a fi variabil in
functie de momentul lactatiei.
 Cazeina:
- este o fosfoproteina
- este usor de digerat (este dispersata in micelii
mici);
- contine taurina (f. imp. in dezvoltarea creierului si
metabolismul colesterolului).
Proteinele lactoserului:
1.Alfalactalbumina- intervine in digestia lactozei;
2. Lactoferina: - este o glicoproteina
-are rol – bacteriostatic
- in absorbtia Fe►protectia sugarului
alimentat la san impo-triva anemiei feriprive in
primele 6 luni de viata.
3. Albuminele serice: conc. este max. in colostru.
4. Ig. din laptele de mama:IgA secretor, IgM,IgG,IgE.
IgA secretor - este diferit de IgA seric
- se gaseste in cant. foarte mare in colostru;
- are rol in apararea antiinfectioasa a nn.,atat la
nivelul mucoasei digestive cat si respiratorii;
- nu impiedica colonizarea tubului digestiv cu flora
saprofita.
In caz de deficit de IgA secretor in laptele matern
este favoriz. aparitia infectiilor respiratorii si a
diareilor cronice.
5. Enzimele din laptele matern:
- rol in digestia laptelui si in apararea antiinfectioasa;
- sunt: - lizozimul – rol bactericid
- alfa amilaza
- lactoperoxidaza – rol bactericid asupra E.coli si
Salmonelei.
 Glucidele (hidratii de carbon) din laptele uman:
- in cant. de 70 g/l – 60 g/l lactoza
- 10 g/l oligozaharide
Lactoza este un dizaharid (glucoza+galactoza).
Reprezinta principalul constituent osmotic al laptelui.
Oligozaharidele au rol in apararea antiinfectioasa.
Reprez. factor de crestere pt. Lactobacilul bifidus.
 Lipidele din laptele de mama:

- in cant. de 38-40 g/l

- sunt alcatuite din TG (98%), colesterol,fosfolipide,AGL.
Laptele matern contine AG polinesaturati cu lanturi
lungi in cantitate mare.
Dintre AG din laptele matern cel mai imp. este acidul
linoleic. Acesta este in cantitate de 5 ori mai mare decat
in laptele de vaca.El intervine in maturarea SN a
copilului.
Sarurile minerale din laptele matern:
- 2 g/l(Na,Ca,P,Fe,Cu,Zn,Mg,Se,Mn,Mo);
- Na – este in cantitate mai mica in laptele matern. Ca
urmare scade riscul de HTA.
- Ca si P sunt in cant. de 3 ori mai mica decat in laptele de
vaca, dar sunt in raport optim absorbtiei Ca. (Ca/P este2/1 in
l.m. si 1,2/1 in l.v.).
- Fe este in cant. mai redusa in l.m. fata de l.v., dar cu
absorbtie foarte buna.
VITAMINELE DIN LAPTELE DE MAMA:

Vitamina A: 1000 ui/L- este cantitate suficienta pt. a

proteja nn. de infectiile cutanate.
Vitamina D:- D3-22UI/l-cantitate insuficienta pt. a proteja
sugarul de aparitia rahitismului.
- sulfat de vitamina D1 care este hidrosolubila;
este in cant. de 850 UI/l cantitate suficienta pt. a
proteja sugarul alim. natural impotriva rahitismului.

Vitamina K – in cant. mica in colostru. De aceea se adm.

Vit.K fiecarui nn., in doza de 0,5-1 mg, pt. a preveni
aparitia bolii hemoragice a nn.
Vitamine din grupul B:
- B1,B3,B6 – in cant. mica in l.m.
- B2, B12 –in cant. suficienta in l.m.

Vitamina C –acopera nevoile sugarului.

Alte substante ale l.m.: hormoni,PGE2 si F2;
subst.exogene excretate prin lapte.
 FACTORI DE PROTECTIE
ANTIINFECTIOASA AI LAPTELUI
MATERN:
Factori celulari( macrofage,
PMNn,limf.),Imunoglobuline,lactoferina, lizozim,
lactoperoxidaza,fractiunea C3,C4, factor
antistafilococic( inhiba cresterea Staf. auriu); subst.
cu rol antiviral; factori bifidus( favoriz. coloniz.
intestin. gros al sugarului alimentat la san cu
lactobacilul bifidus).
TEHNICA ALIMENTATIEI
NATURALE
Pregatirea pentru alimentatia naturala
incepe inca din timpul sarcinii,prin
pregatirea psihologica a viitoarei mame.
In primele 24 ore de la nastere nn va fi
pus la san.Daca nasterea s-a produs pe cai
naturale si nn este sanatos,atunci acesta va
fi pus la san in primele 6 ore dupa nastere.
Cu cat copilul este mai precoce pus la san
cu atat va creste in timp durata alaptarii.
 In prima zi nn va fi pus sa suga 5 min. la ambii
sani, la interval de 3 ore(pt. a stimula secretia
lactata), cu pauza de 6 ore in cursul noptii.
 NU se va lua nn de la sanul mamei dupa cele 5
min.(contact mama-copil).
 In a 2-a zi nn va suge 10 min.
 In zilele urmatoare durata suptului se va mari la
20-30 min.
 La inceput sugarul suge des,dupa metoda“la
cerere”.Se favorizeaza secretia lactata.Apoi sugarul
isi regleaza mesele singur.
 Nn cu GN sub 3000 g. va primi 7-8 mese/zi.
 Nn cu GN peste 3000 g. va primi 6-7
mese/zi.
 In primele 2 sapt. - 60-80 ml/masa.
 Intre - 1-2 luni – 120-150 ml/masa;
 - 2-3 luni – 150-170 ml/masa;
 Peste 4 luni – 160-180 ml/masa.
Dar cantitatea de lapte ingerata nu este
aceeasi la toate mesele. De aceea, pentru
aprecierea secretiei lactate a mamei se face media
cantitatii de lapte primite/24 ore.
 PENTRU ALAPTARE:
 - Sugarul infasat in scutece curate;
 - Mama – spala mainile si sanul cu apa si sapun la fiecare supt.
 - In primele zile lehuza va alapta stand in pat, apoi in pozitie sezand cu
picioarele sprijinite pe un scaunel.
 - Pozitia sugarului: cu capul, gatul si spatele sprijinit pe antebratul
mamei a.i.palma mamei sa cuprinda fesele sugarului.
 - Se stoarce putin sanul si se indepar-teaza primele picaturi ce pot fi
contaminate cu germeni.
 -Se atinge obrazul copilului cu sanul - apare reflexul de orientare pt.
supt - mama va introduce mamelonul in gura copilului.
 - Sanul este tinut de mana libera a mamei intre index si medius pentru
a nu se obstrua narinele sugarului.
 Dupa supt sugarul este tinut in brate, in pozitie verticala, 5-10
min.,pt. a-l ajuta sa eructeze.
 Apoi va fi asezat culcat,in decubit lateral stang si apoi drept pt. a
favoriza evacuarea stomacului si reaparitia senzatiei de foame.
 La suptul urmator se inverseaza ordinea sanilor pt. a realiza o evacua-
re completa a lor si pt. a stimula secretia lactata.
 DURATA ALIMENTATIEI NATURALE

Alimentatia naturala este obligatorie in primele 3 luni de

viata si este optima daca dureaza pana la 6-9 luni.
Ablactarea se poate face brusc sau treptat.
ABLACTAREA TREPTATA ABLACTAREA BRUSCA
-este ideala; - este mai greu suportata
- se va inlocui un supt cu - se face in caz de
cate o masa de diversificare;
- dureaza saptamani sau imbolnavire a mamei sau de
luni; deces al copilului;
- este bine suportata si de - necesita adm. de preparate
catre copil si de catre mama. medicamentoase:antagonisti
de prolactina (Bromcriptina- 2
cp/zi,15 zile).
CONTRAINDICATIILE ALIMENTATIEI NATURALE
CONTRAINDICATII
MATERNE PERMANENTE
TBC pulmonar activ,
septicemie,eclampsie,
neoplazii,boli psihice grave,
IRC.,IC, DZ decompensat,
tireotoxicoza, sarcina peste 20
sapt., trat.cu
citostatice,diazepine,
anticoagulante; mama cu Ag
HBs pozitiv, HIV pozitiv.
CONTRAINDICATII
MATERNE PROVIZORII
infectii ale sanilor, ragade
mamelonare
sangerande,inf.acute tratate
ca antibiotice (cloranfenicol,
tetraci-
clina,metronidazol,sulfamide,
nitrofurantoin).
CONTRAINDICATIILE ALAPTARII
DIN PARTEA COPILULUI

C.I. PERMANENTE C.I.TRANZITORII

galactozemie, sdr. icteric cu BI crescuta

intoleranta secundara la
AG nesaturati
 ALIMENTATIA ARTIFICIALA
COMPOZITIA LAPTELUI DE VACA:
- apa 87,5%
- substanta uscata 12,5%
Este un lapte cazeinos:-precipita in flocoane mari;
-necesita un timp mai mare pt. digestie.
 PROTEINELE din LV:
- 34 g/l;
- L.V. este de 3 ori mai bogat in proteine decat l.m.
-excesul de proteine este transformat la niv.
ficatului determinand hipertrofie hepatica.
- se solicita rinichiul pentru excretia incarcaturii
osmotice mari(uree) determinand hipertrofie renala.
- cazeina reprezinta 80% din prot. l.v.
- Proteinele lactoserului:
- importanta este βlactoglobulina – ea este
puternic antigenica. Este incriminata in alergia la
proteinele laptelui de vaca.
- Lactoferina este in cantitate redusa in
l.v.→aparitia anemiei feriprive la sugarii alimentati
cu .l.v.
- Ig din l.v. sunt distruse de enzimele proteolitice
ale sugarului.
- Proteinele ce nu se absorb din l.v. determina
dezvoltarea la nivelul colonului a unei flore de
putrefactie bogata in E.coli.
 GLUCIDELE din l.v. - sunt in cant. mai redusa
decat in l.m. →l.v. se va zahara 5% inainte de a fi
administrat.
 LIPIDELE din l.v.- sunt reprez. de o cant. mai
mare de AG saturati(74%), fata de AG
nesaturati(26%).
 SARURILE MINERALE

 – in cant. de 2 ori mai mare in l.v. determinand

osmolaritatea crescuta a l.v.
 - raport Ca/P inadecvat ceea ce det. absorbtie
intestinala redusa de Ca.
 L.v. se va administra sugarilor dupa fierbere-are un
continut microbian crescut.
 Toate aceste deosebiri fata de l.m. fac din l.v. un aliment
nerecomandabil sugarilor pana la 6 luni.
 Prematurul sau sugarul de prim trimestru,daca nu poate
fi alimentat natural,va fi alimentat cu o formula de lapte
adaptata pt. sugari (lapte dietetic pt. sugari).
 FORMULE DE LAPTE
Se administreaza in urmatoarele situatii:
 - hipogalactia materna;
 - mame cu activ. socio-profesionala care nu-si pot permite
o alaptare prelungita;
 - sugari din leagane.
Desi sunt apropiate calitativ de compozitia l.m.(prin
interventia complexa a producatorului),formulele de lapte nu
vor fi niciodata identice ca rezultate cu cele ale l.m.
 Form. de lapte se prepara din l.v. care sufera importante
transformari.
 Laptele adaptat se prezinta sub forma de pulbere
(granule),se prepara instant (fara preparare termica),nu
necesita nici un fel de adaos.
 Valoarea calorica e apropiata de a l.m.
 Prin indepartarea unei cant. de saruri minerale, are
osmolaritatea mai mica decat a l.v.,protejand functia renala
redusa a sugarului mic.
 Glicidele sunt reprez. de lactoza.
 Lipidele animale sunt inlocuite cu lipide vegetale (floarea
soarelui,soia, cocos,germeni de griu).
 Se adauga vitamine si oligoelemente in cant. egale cu
necesarul zilnic al sugarului.
TIPURI DE FORMULE DIETETICE
 FORMULE DE START(de inceput):
- pt. sugari 0-4 luni
- pot fi – adaptate: Humana1,Nutrilon, NAN1.
- partial adaptate: difera de prep. adaptate prin
compozitia in glucide→se adauga polizaharide la
lactoza(amidon sau dextrinmaltoza): Milumil1, Similac.

oFORMULE DE CONTINUARE:
- pt. sugari cu varsta peste 4 luni;
- se adm. in paralel cu diversificarea alimentatiei pana la varsta
de 1 an: Aptamil2,Bebelac2, Milumil2,NAN2.
FORMULE SPECIALE (adevarate preparate medicament-se folosesc in
diferite afectiuni):
- formule cu continut redus in lactoza/fara lactoza:Milupa HN 25,
- preparate din soia(lipsesc lactoza si prot. din l.v.):Alsoy, Nutricare-Soia.
- formule hipoalergenice(sursa de proteine:hidrolizat proteic):NAN H.A.
- formule speciale pt. prematuri: Alprem,Pre-aptamil,Humana-pre.
 TEHNICA ALIMENTATIEI
ARTIFICIALE
PRINCIPII de introducere a alimentatiei artificiale:
- noul aliment se introduce cand sugarul este in deplina stare
de sanatate;
- fiecare aliment nou se va introduce treptat,prin tatonarea
tolerantei digestive.
 Alimentatia artificiala a sugarului impune respectarea
unor masuri de igiena suplimentara fata de alim. naturala,
in ceea ce priveste pastrarea,prepararea si manipularea
vaselor necesare prepararii laptelui praf (biberoane,tetine).
 Sugarul este pregatit ca si in cazul alim. naturale.Nu va
fi alimentat culcat in pat pt. ca exista riscul aspirarii laptelui
in caile respiratorii si exista posibilitatea aparitiei otitei.
 Biberonul se tine oblic astfel incat tetina sa fie plina cu
lapte.
 La sugarul alimentat cu lapte de vaca:
- la sugarul mic NU se da lapte de vaca integral,ci
diluat cu mucilagiu de orez:
- in prima luna dilutia este de ½ (o parte lapte,o
parte apa de orez 2-3%, indulcit cu 5% zahar);
- in a 2-a luna dilutia este de 2/3 (2 parti lapte,o
parte M.O. + 5% zahar);
- in luna a 3-a dilutia este de ¾ (3 parti lapte,o
parte M.O.+ 5% zahar).
- din luna a 4-a se poate da lapte de vaca integral
( cand nu se poate adm. un preparat de lapte
adaptat).
 LAPTE DE MAMA/LAPTE DE VACA

LAPTE MAMA LAPTE VACA

 87-95% apa  apa 87,5%
 5-13% substanta uscata  substanta uscata 12,5%
(proteine,  Este un lapte cazeinos:-
glucide,lipide,saruri precipita in flocoane
minerale). mari;necesita un timp
 lapte de tip albuminos mai mare pt. digestie
 Proteine: 9-13 g/l  Proteine:34 g/l
 Lipide: 38-40 g/l  Lipdie: cantitate mare de
 Glucide: 70 g/l AG saturati
 Glucide: cantitate redusa
 ALIMENTATIA MIXTA
Este acceptata in urmatoarele situatii:
 nn nu depaseste GN dupa 15-20 zile de viata.
 apoi sporul ponderal este sub 150 g/sapt.
 Inainte de a trece la alim. mixta sau
artificiala se elimina 3 posibilitati:
 Erori in tehnica alaptarii (aerofagie,mese
administrate la intervale mari de timp).
 Factori materni de hipogalactie ce pot fi corectati
(dieta saraca in lichide, program de odihna pt.
mama,reducerea starii de incordare a mamei,
negolirea sanilor dupa fiecare supt).
 Boli severe ale nn sau sugarului care nu este capabil
sa suga la san.
 In caz de hipogalactie reala se trece la
alimentatia mixta.
Alimentatia mixta poate fi:
- complementara
- alternativa.
Metoda complementara:
- copilul suge la ambii sani, apoi se
completeaza masa cu lapte praf.
- este o metoda fiziologica.
 Metoda alternativa: se alterneaza o masa de
san cu una de lapte praf.
Dezavantaj: in timp scurt secretia lactata
scade si mai mult ( laptele stagneaza mult in
sani).
Laptele nou introdus se adm. cu lingurita si
nu cu biberonul, pt.a mentine secretia lactata.
 ALIMENTATIA DIVERSIFICATA

 Diversificarea pentru sugarul

eutrofic si alimentat la san se incepe la 6
luni.
 Pentru sugarul alimentat artificial,
diversificarea se incepe la 3,5-4 luni.
 Reguli pentru diversificarea
alimentatiei:
 diversificarea incepe cu copilul in perfecta stare de
sanatate;
 se introduce alimentul nou progresiv,prin tatonarea
tolerantei digestive;
 alimentul nou se adm. cu lingurita;
 nu se adm. simultan 2 alimente noi;
 daca la introducerea unui aliment nou apar semne de
intoleranta digestiva (diaree, varsaturi), atunci se suprima
acel aliment 1- 2 saptamani, pana la refacerea digestiva si
apoi se va incerca reintroducerea lui cu prudenta
 nu se insista cu introducerea unui aliment nou daca sugarul
il refuza. Exista riscul anorexiei psihogene la sugar.
 ALIMENTE PT. DIVERSIFICARE:
 Fructe (citrice, mere, morcov)
- bogate in vitamine, saruri minerale, continut hidric;
- se adm. ca suc de fructe,de la 6 la 8 saptamani.
- doza se creste treptat de la cateva picaturi la 30-60
ml/zi,in 2 prize.
- dupa 4 luni:sucuri de rosii,struguri, caise.
- dupa 6 luni: suc de pere pergamute.
- dupa 4 luni: pireuri de fructe (mere, banane, piersici).
- dupa 6 luni: compoturi de fructe (zeama si pulpa de
fructe pasata).
- dupa 5 luni la pireul de fructe se poate adauga fie
fainos indulcit cu zahar, fie 1-2 lingurite de branza de
vaci.
 Ca urmare se va inlocui o masa de lapte cu una
de fructe.
 NU se dau copilului sub 1 an : zmeura, capsuni,
fragi. Sunt alergizante.
 masa de fructe se adm. imediat ce este
preparata.
 nu se incalzeste pt. ca se inactiveaza vitaminele.
 Legumele:
- se introduc in alimentatie de la 4 luni;
- morcovi, cartofi, patrunjel, telina, pastarnac,
spanac,dovlecei, rosii, ardei grasi, ceapa.
- se adm.ca: - supa de zarzavat strecurata,
apoi se adauga fainos si ulei vegetal;
- piure de legume + unt si lapte
(dupa varsta de 5 luni).
 Fainoasele: - au valoare energetica mare.
!!! Faina de griu, orz, secara contine gluten - o
proteina alergizanta pt. mucoasa intestinala a
sugarului (putand produce un sdr.celiachiform).De
aceea se va introduce in alim. sugarului dupa varsta
de 8 luni!!!
 Carnea: - are continut crescut in aminoacizi
esentiali, saruri minerale, vitamine.
- carnea de pui sau vita – se adm de la 5 luni, in supa de
zarzavat sau piureul de legume, de 3-4 ori pe saptamana (sub
forma de carne fiarta si fin tocata sau mixata).
- dupa 6 luni – ficat de pasare;
- dupa 8-9 luni – perisoare de carne, ciorba acrita cu bors sau
lamiie.
-dupa 10 luni – peste alb: salau, pastrav,stiuca.
- dupa 1 an – chiftelute de carne preparate in ulei.
- dupa 3 ani – carne de porc sau oaie.
- dupa 6 luni – galbenus de ou fiert tare ( de 2 - 3
ori/saptamana).
- dupa 1 an – albusul de ou (este alrgizant).
- dupa 5 luni – branza de vaci ( in piureul de legume sau
OP+BV).
- dupa 8-9 luni – mamaliguta cu branza de vaci.
- dupa 5 luni – iaurt preparat in casa si zaharat 5%.
- dupa 8 luni se adauga si biscuiti.
Diversificarea este ablactarea in trepte.
 PROBLEME ALE ALIMENTATIEI
SUGARULUI IN PRIMUL AN DE VIATA
INCIDENTE IN ALIMENTATIA
NATURALA:
INCIDENTE DATORATE MAMEI:

1. ENGORJAREA SANILOR : apare in primele zile

dupa nastere cand se produce “furia laptelui”.
Sanii se maresc mult de volum,devin grei si
durerosi,subfebrilitate. Sugarul nu mai poate apuca
mamelonul in gura; se form. un cerc vicios.
Se recomanda – golirea manuala a sanilor;
- comprese calde pe san;
- adm. de ocitocina.
2. Mastita: este produsa de stafilococul auriu.
Se recomanda trat. cu antibiotice.
3. Mamelonul ombilicat sau scurt:
- poate determina abandonarea alaptarii;
- se datoreaza faptului ca sanul nu a fost pregatit in timpul
sarcinii.
4. Hipogalactia – se verifica daca e reala prin “proba suptului”.
Se va accepta ca fiind reala numai daca se coreleaza cu o
curba ponderala nesatisfacatoare.
 INCIDENTE DIN PARTEA SUGARULUI
1.Malformatii ale cavitatii bucale a copilului: vor determina supt imposibil.
Se va adm. lapte de mama cu biberonul sau cu lingurita.
2.Prematurii care nu au reflex de supt sau de deglutitie vor fi hraniti prin
gavaj sau cu biberonul cu lapte de mama ( este cel mai bun lapte
pt.prematuri, fiind f. bogat in proteine).
3. Regurgitatiile sunt eliminari in cantitati mici de lapte nemodificat(
aprox. 10 ml) in timpul eructatiilor. Apare la sugarii lacomi, care inghit aer
in timpul suptului.
4. Varsaturile – apar tot la sugarii lacomi cu reflux gastro-esofagian;
- apar intr-o ora dupa alaptare;
- sunt diferite de varsaturile de origine organica;
- tratament: - pozitia sugarului pe plan inclinat la 30°; antispastice
5. Colicile abdominale: - sunt dureri abdominale aparute brusc si
insotite de agitatia sugarului, cu tipat strident, congestia fetei, emisie
de gaze.
-apar in primele 4 luni de viata.
6.Diareea postprandiala (diareea de san): sunt scaune moi,de culoare
galben-verzuie, emise in jet,cu zgomot,in timpul mesei sau imediat dupa
supt +/- eritem fesier.Apare numai la sugarii alimentati natural.Curba
ponderala este ascendenta.
 INCIDENTE IN ALIMENTATIA ARTIFICIALA SI
MIXTA:
1. Anorexia: este consecinta concentratiei uniforme de lipide
in laptele praf.
2. Subalimentatia: apare datorita diluarii necorespunzatoare
a laptelui de vaca sau a prepararii inadecvate a laptelui
praf.
3. Supraalimentatia: se prepara l.p. in concentratii mai mari
decat cele corespunzatoare.
4. Colicile abdominale: se datoreaza prezentei
βlactoglobulinei in laptele de vaca.
5. Constipatia: se datoreaza digestiei defectuoase a cazeinei
din laptele de vaca.
6. Scaune de fermentatie: datorita excesului de fainoase.
7. Diareea acuta infectioasa: apare prin suprainfectia
laptelui.
8. Alergia la proteinele laptelui de vaca.
ALIMENTATIA COPILULUI 1-3 ANI
 Nevoile energetice in aceasta perioada sunt: 90
kcal/kg/zi + nevoile necesare activitatii fizice.
 Nevoile de lichide: 90-100ml/kg/zi.
 Ratia de proteine: 2g/kg/zi.
 Surse de proteine: lapte(500ml/zi); 1 ou la 2-3 zile; 50 g
carne de pasare,vita,peste; ficat,creier; proteine vegetale.
 Lipide: 4-5 g/kg/zi. Surse: unt, ulei
vegetal,smantana,frisca, margarina.
 Glucide: 12 g/kg/zi. Surse: paste fainoase,
gris,piine,mamaliga,orez,biscuiti,fructe, legume, produse
zaharoase.
 Legume: cartofi,fasole verde,dovlecei,
mazare,radacinoase,spanac,conopida,rosii.
 Sub 2 ani NU se dau : fasole uscata,varza.
 Copilul va prima 3 mese principale si 2 gustari/zi.
 ALIMENTATIA COPILULUI PRESCOLAR
Se vor asigura zilnic prin alimentatie:
- 80 kcal/kg/zi ( 15-18% proteine, 25-30% lipide, 55-
60%glucide);
- lichide 80 ml/kg/zi;
- proteine : 2 g/kg/zi din care 2/3 prot. de orig.
animala si 1/3 prot. de orig. vegetala.
Surse de proteine: lapte si produse lactate, carne (de
pasare,vita,porc, peste,mezeluri), oua(1 ou la 2 zile)
fierte sau ochiuri.
Lipide: - 2-3 g/kg/zi. Surse: unt, smantana,
margarina,frisca,uleiuri vegetale.
Glucide: - 10 g/kg/zi. Surse: piine,produse de
panificatie,paste fainoase,prajituri,fructe, legume.
Zilnic va primi 3 mese principale si 2 gustari.
 ALIMENTATIA COPILULUI SCOLAR
- 50-60 kcal/kg/zi din care 15% proteine, 30%
lipide, 55% glucide.
- lichide 60 ml/kg/zi
- 3 mese/zi si 1-2 gustari zilnice.
Din alimentatia copilului nu trebuie sa
lipseasca carnea,ouale,lactatele si cruditatile.
 ALIMENTATIA ADOLESCENTULUI
Ratia calorica a adolescentului difera in functie de sex si
activitatea fizica depusa.
In medie – pt. baieti 2800-3000 kcal/zi;
- pt. fete 2100-2400 kcal/zi.
Necesar de lichide:
- 50-60ml/kg/zi pt.fete;
- 60-85 ml/kg/zi pt.baieti.
Lipide: - vor acoperi 50% din ratia calorica zilnica;
- unt,uleiuri vegetale.
Proteine: -asigura 13-16% din ratia calorica zilnica.
- sunt reprezentate de 70% prot. animale si 30% prot. vegetale.
- surse: carne ( aprox. 200g/zi); lapte (500ml/zi); branza (50g/zi);
oua (1 ou/zi).
Glucide: paine,derivate de cereale, cartofi, alte legume,fructe,zaharuri
rafinate (in proportie mica).
 Se va respecta un program fix de servire a
meselor, cu atmosfera calma, fara discutii
in timpul meselor.
 Vor fi 3 mese principale/zi si 1-2 gustari
zilnice.
 Sunt interzise la aceasta varsta: consumul
de alcool, tutun, cafea, condimente.
RAHITISMUL
 DEFINITIE
• Rahitismul carential este o boala metabolica generala care apare in prima
copilarie ca o consecinta a tulburarilor metabolismului fosfo-calcic datorita
cantitatii insuficiente de vitamina D.

• Hipovitaminoza D duce in final la tulburarile mineralizarii normale a osului

• cauze pricipale ale deficitului de vit D:

• Aport insuficient;
• Absorbtie deficitara;
• Deficit de activare;
• Lipsa de raspuns din partea sistemului osos.
• VITAMINA D este alcatuita din 10 compusi din care 2 sunt mai importanti:
• Vitamina D2 (ergosterolul) – se gaseste in cantitati mici in alimentele de
origine vegetala.
• Vitamina D3 (colecalciferolul) – se sintetizeaza la nivelul pielii dintr-un
precursor – 7dehidrocolesterol - sub actiunea radiatiilor UV. Transformarea
din piele a vitaminei D depinde de varsta, de pigmentarea constitutionala,
de suprafata de tegument expusa, anotimp, latitudine.
• 7dehidrocolesterolul este furnizat de alimentele de origine animala: ficat
de peste, galbenus de ou, ficatul unor specii de pesti.
• Laptele de vaca este o sursa foarte saraca de vitamina D: 10-40 UI/l.
• - Ca si P sunt in cantitate mare dar in raport inadecvat pentru absorbtie.
De aceea preparatele de lapte adaptate pentru sugari sunt imbogatite cu
vitamina D.
• Laptele de mama – are actiune antirahitica evidenta: are cantitate
scazuta de vitamina D liposolubila (15,7 UI/l), dar are cantitate mare de
vitamina D1 hidrosolubila (850 UI/l), adica in total 865 UI de vitamina D/l de
lapte.
• - Ca si P sunt in cantitate mica in laptele de mama, dar in raport optim
absorbtiei intestinale. → Incidenta rahitismului este mica la sugarii alimentati
natural.
• . metabolismul vit D: Absorbtia vitaminei D din alimentele ingerate are loc la
nivelul intestinului subtire, in prezenta acizilor biliari – de aici e transportat de
o alfa2 globulina specifica la ficat - unde are loc un proces de hidroxilare,
care produce un metabolit activ: 25 hidroxicolecalciferol .

• La nivelul rinichiului are loc o a doua hidroxilare rezultand 2 substante cu

actiune antirahitica superioara: 1,25 hidroxicole-calciferolul si 24,25
hidroxicolecalciferol.
• . dozarea vit D: Se face in UI sau mg.
• 40 UI=10 µg ; 40.000 UI=1 mg.
• Nevoia zilnica de vit. D este de 400-800 UI, in medie 500 UI.
• Aceste nevoi zilnice nu depind de varsta ci variaza in functie de:
• - ritmul de crestere;
• - regimul de insorire
 ETIOLOGIA RAHITISMULUI
• Factorul determinant: aportul insuficient (endogen si exogen) de vitamina D
la sugari:

• - surse alimentare sarace in vit. D;

• - expuneri la soare insuficiente (in anotimpul rece).
 FACTORI FAVORIZANTI
• Varsta: - rahitismul este o boala a perioadei de crestere;
• - incidenta maxima intre 3-6 luni, existand si forme tardive intalnite
pana la varsta de 2 ani.
• Prematuritatea: copiii prematuri au un ritm de crestere accelerat si au
depozite reduse de Ca si P in momentul nasterii.
• Regimul de insorire:

• anotimpul rece si zona temperata nu permit o transformare eficienta a

provitaminei D din piele intr-un metabolit activ cu actiune antirahitica.
• Sindroamele de malabsorbtie: nu se absorb eficient lipidele ceea ce va
interfera absorbtia vit. D si a Ca.
• IRC: nu se formeaza metaboliti activi la nivelul rinichiului.
• Corticoterapia indelungata: este alterata structura osului si absorbtia
intestinala a Ca.
• Copiii cu atrezie biliara extrahepa-tica: absenta sarurilor biliare impiedica
absorbtia intestinala a vitaminei D.

• mecansimul de actiune al vit D: Vitamina D intervine asupra metabolismului

fosfo-calcic, avand 3 organe tinta: intestinul, rinichiul si osul
• La nivelul intestinului:
• - creste absorbtia Ca (aceasta absorb-tie nu depinde de parathormon);
• - creste permeabilitatea lumenului intestinal pentru Ca.
• La nivelul rinichiului:
• - creste reabsorbtia tubulara de fosfati, deci a P (are actiune antagonica cu
parathormonul);
• - creste reabsorbtia tubulara a aminoacizilor.
• La nivelul osului:
• creste mineralizarea tesutului osteoid;
• creste depunerea de Ca si P;
• actiunea vit. D la nivelul osului este antagonica cu a parathormonului.
 FIZIOPATOLOGIA RAHITISMULUI
• Carenta endogena sau exogena de vit. D determina scaderea absorbtiei de
Ca la nivelul intestinului determinand hipocalcemie.
• Calcemia este o constanta homeostatica (strict reglata) mentinuta prin
masuri de corectare si mecanism de feed-back. Acum intervine hormonul
paratiroidian determinand hiperparatiroidismul reactional.

• Secretia de parathormon:
• - depinde de nivelul Ca seric;
• - se comporta ca un calciostat care mentine homeostazia calcica.
• Parathormonul actioneaza pe aceleasi 3 organe tinta ca si vit. D, cu care
are actiuni sinergice sau antagonice:

• La nivel intestinal: scade absorbtia de Ca (actiune sinergica cu a vit. D).

• La nivel renal: - scade reabsorbtia de P (actiune antagonica)→ scade

fosfaturia determinand hipofosfatemie.

• - scade reabsorbtia de Ca, reducand calciuria la zero.

• La nivel osos: actiunea parathormonului este antagonica cu a vitaminei D.
• Pentru mentinerea homeostaziei Ca, parathormonul scoate Ca din os →
demineralizare osoasa.

• - La nivelul celulelor osului: stimuleaza activitatea osteoclastelor (scoate

Ca din os) si a osteoblastelor (creste nivelul seric al fosfatazelor).

• Carenta de vitamina D si hiperparatiroidismul reactional determina formarea

osului rahitic cu urmatoarele caracteristici:
• insuficienta mineralizare a matricei osoase;
• se formeaza exagerat tesut osteoid care nu se mai mineralizeaza, in absenta
vit. D;
• tesutul osteoid exuberant si matricea osoasa insuficient mineralizata nu au
suficienta duritate si oasele se indoaie sub greutatea corpului
 . TABLOU CLINIC
• : SIMPTOME GENERALE:
• irascibilitate, transpiratii, insomnie, infectii pulmonare, crize de tetanie.

• SEMNE OSOASE:
• constau in deformari osoase nedureroase si simetrice (cu exceptia deformarilor
craniene).
• Predomina in regiunile de crestere rapida (metafizele oaselor lungi)
• Localizarea predomina la :
• Cutia craniana – sugarul sub 3 luni
• Torace – sugarul 3-6 luni
• Oase lungi – sugarul 6-12 luni
• Coloana vertebrala si bazin – copilul mare
• Leziuni la nivelul cutiei craniene:
• craniotabes (inmuierea oaselor craniului mai ales parietooccipital); FA larg
deschisa, bose frontale si parietale, frunte olimpiana, plagiocefalie (turtirea
regiunii occipitale si parietale), intarziere in eruptia dentara, dinti patati,
deformari ale maxilarelor cu prognatism.

• Leziuni toracice:
• matanii condrocostale (extremitatile coastelor la nivelul jonctiunii
condrocostale sunt proeminente); torace deformat cu baza evazata, stern
infundat, sant Harrison (infundarea liniei de insertie a diafragmului pe coastele
deformate); deformari ale claviculelor si fracturi spontane ale coastelor.
• Leziuni ale membrelor:
• deformari ale metafizelor - bratari rahitice (ingrosarea extremitatii distale a
radiusului);deformari ale diafizelor - curbari ale membrelor inferioare (coxo-vara,
genum-varum, genum-valgum); fracturi spontane indolore.

• Leziuni ale coloanei vertebrale: cifoza dorsala si lombara, scolioze, lordoze, coxa
vara.
• SEMNE MUSCULO-LIGAMENTARE: hiperlaxitate ligamenatra, hipotonie
musculara, abdomen flasc, meteorizat, ”de batracian”.

• SIMPTOME NEURO-MUSCULARE: hiperexcitabilitate neuro-musculara,

laringospasm, convulsii.

• SIMPTOME ASOCIATE: tendinta la infectii respiratorii, paloare,

hepatosplenomegalie, transpiratii predominant cefalice.
 PARACLINIC:
Calcemia (VN= 9-11 mg%)
• - este normala datorita interventiei hormonului paratiroidian.
• - poate se scada in depletie calcica severa a osului.
• Fosfatemia (VN= 4,5-6,5 mg%) este scazuta datorita interventiei hormonului
paratiroidian la nivelul tubilor renali.
• Fosfatazele alcaline serice
• (VN= 5-15 U Bodanschi, 200 UI/dl)
• - sunt enzime secretate de osteoblasti;
• - sunt foarte crescute.

• Parathormonul (VN= 4-8 mg/ml)

• - se determina prin metode radioimune;
• - valori foarte crescute.
• Biochimia urinei: hiperfosfaturie, hiperaminoacidurie, absenta Ca urinar
 MANIFESTARI RADIOLOGICE
OSOASE
• Calcificarea tesutului cartilaginos este insuficienta;
• Aspect franjurat la limita diafizo - epifizara;
• Cartilajul de la nivelul cartilajelor de crestere este latit, deformat “in cupa”;
• Diafiza oaselor lungi si coastele sunt radiotransparente (slab mineralizate)
+/- fracturi.
• Calusul (osul de neoformatie) se formeaza lent.
 TRATAMENT
• Profilaxia rahitismului: este obligatorie!
• Antenatal:
• Se administreaza femeii gravide Ca si vit. D in ultimul trimestru de sarcina.
• Expunerea gravidei la aer si soare, precum si alimentatia ei echilibrata in vit.
D si Ca (1.200 mg/zi).
• Se administreaza vit. D 500 UI/zi p.o. vara sau 1.000 UI/zi in situatii speciale.
• Postnatal:
• expunerea la soare a copilului in anotimpul insorit;
• alimentatia naturala 5-6 luni;
• administrare de vit. D 500 UI/zi vara sau 1.000-1.500 UI/zi in situatii speciale.
 SCHEME DE TRATAMENT
PROFILACTIC
• 2 scheme de tratament profilactic cu vit D: .

• 1. Administrarea zilnica de doze orale, fractionate, de vit. D, de la varsta de

7 zile pana la 2 ani.
• - 1 picatura din preparat are 500 UI;
• - se administreaza 1-2 pic/zi (400-800 UI/zi).
• - mama care alapteaza: 400-500 UI/zi p.o.
• de la 18 luni pana la 12-15 ani, in perioadele reci (lunile care au litera R in numele
lor): 400-500 UI/zi sau 4.000-5.000 UI/saptamana

• Caracteristici: este cea mai fiziologica metoda: nu supune organismul la

metabolizare “in salturi” si evita supradozajul.

• . 2: Administrarea periodica de doze depozit (stoss), im. Prima doza se

administreaza in maternitate – 200.000 UI vit. D3. Apoi la interval de 6-8 saptamani
se va administra o doza totala de 1.200.000 UI in primul an de viata. Se adauga Ca
doar la prematuri si la sugarii care primesc sub 400 ml lapte/zi.
• Doza de Ca: 50 mg/kg/zi.
• Aceasta schema se administreaza pana la 18 luni
• scheme de tratament in functie de forma clinica:
• Forme usoare si medii: vit. D 2.000-4.000 UI/zi p.o., 6-8 saptamani; apoi doze
profilactice (1.000 UI/zi) 6 luni.
• Calciu (lactic sau gluconic) 500 mg/zi pana la 5 ani p.o.; 1.000 mg/zi p.o. la
copiii mari.
• Forme grave cu hipocalcemie manifesta (convulsii) si copii cu malabsorbtie:
3 doze stoss a cate 100.000 UI vit. D2 sau D3 i.m. la interval de 3 zile, apoi o
doza de 200.000 UI dupa 30 zile p.o. sau i.m.; apoi se revine la dozele
profilactice.
• Ca 50-80 mg/kg/zi, 3-4 saptamani in formele comune, respectiv 6-8
saptamani in formele hipocalcemice.

• - In hipocalcemii severe, diagnosticate adesea dupa convulsii, Ca se

administreaza initial in perfuzie, apoi p.o. (20 mg Ca elemental, respectiv
2ml Ca gluconic 10% per kg-corp/zi, timp de 6-8 saptamani
 TRATAMENTUL CURATIV
• la sugarii cu semne clinice, radiologice si biologice de rahitism; 3 scheme:
• 1) La interval de 3 zile se administreaza 3 doze de 100.000 UI vit. D2 sau D3
im. Dupa 1 luna, 200.000 UI vit. D3 im. Apoi doze profilactice.
• 2) 2.000-3.000 UI/zi vit. D oral, timp de 6-8 saptamani, apoi tratament
profilactic.
• 3) 600.000 UI o data, apoi dupa o luna, doza profilactica.
• Doza totala de vit. D ce asigura vindecarea rahitismului este 1.600.000 - 2.000.000
UI/an + Ca.
• !!! Se urmareste vindecarea rahitismului “in trepte”:
• Dupa 7-10 zile se normalizeaza Ca si P seric.
• Fosfatazele alcaline sunt crescute cat timp persista modificarile radiologice

• Vindecarea radiologica incepe dupa 2-3 saptamani de la inceputul tratamentutui si

apare ca o linie de calcificare distala, numita “linie de doliu”.
• Daca dupa 4 saptamani nu apar aceste semne clinice si radiologice de vindecare
se ia in consideratie un rahitism vitamino-rezistent conditionat genetic.
• Vindecarea poate fi:
• fara sechele
• cu defect in remanierea osoasa (largire metafizara, incluzie de tesut
condroid in apropierea liniei de osificare ce migreaza spre diafiza, incurbare
diafizara cu concavitate interna sau externa, largirea si proeminenta
condilului tibial intern bilateral, macrocranie persistenta, deformari osoase
mari ducand pana la nanism rahitic).

• . In cazul vindecarii cu defect se incearca, dupa varsta de 1 an, cura

heliomarina si, dupa varsta de 3-5 ani, corectia ortopedica.
• PROGNOSTICUL: este bun.
 TETANIA
• Tetania se defineste ca o stare de hiperexcitabilitate patologica a sistemului
nervos central si/sau a sistemului nervos periferic, ca urmare a concentratiilor
ionice anormale in lichidul extracelular, concentratii ce influenteaza functia
neuronilor si a nervilor periferici.
• FIZIOPATOLOGIE
• Excitabilitatea neuronala este dependenta de concentratiile ionice in lichidul
interstitial perineuronal.
• Na, K, OH → cresc excitabilitatea neuronala
• Ca, Mg, H → scad excitabilitatea neuronala
• Hiperexcitabilitatea neuronala (tetania) va fi realizata in urmatoarele
conditii:
• scaderea concentratiei de Ca ionizat in LEC
• scaderea concentratiei de H in LEC
• scaderea cincentratiei de Mg in LEC
• cresterea concentratiei de K in LEC
• Hipoexcitabilitatea neuronala si neuromusculara se produce in urmatoarele
conditii:
• scaderea concentratiei de K in LEC
• cresterea concentratiei de H in LEC
• Indiferent care ar fi cauza primara a tetaniei, manifestarile clinice sunt relativ
uniforme si sunt expresia hiperexcitabilitatii neuronale la nivelul SNC,
neuronilor, nervilor motori periferici (spasmul corpopedal) si
hiperexcitabilitatii nervilor senzitivi (paresteziile)

• In ceea ce priveste tetania hipocalcemica, la concentratii fiziologice ale

ionilor de K si K, manifestarile de hiperexcitabilitate neuromusculara pot
apare la concentratii ale Ca ionic <3 mg%(Ca total <7 mg%) in LEC si sunt
intotdeauna manifeste la valori <2,5 mg% (Ca total <5 mg%).
 CLASIFICAREA TETANIILOR
• TETANIILE ALCALOTICE (rare la copii)
• In stari de hiperventilatie
• In cazul corectiei acidozei cu NaHCO3 (ex.: IRC)
• TETANIILE HIPOCALCEMICE
• A. DE ORIGINE PARATIROIDIANA (Ca ↓, PO4 ↑, FA N/↓, hipocalciurie, hipofosfaturie)
• Hipoparatiroidismul tranzitoriu al nn. (PTH ↓)
• a) In primele 36 de ore (“precoce”)
• Factori precipitanti:
• greutate scazuta la nastere (prematuritate, malnutritie intrauterina)
• nn din mame diabetice
• complicatii ale nasterii (nastere prelungita, hipoxia la nastere)
• hiperparatiroidism matern
• b) Dupa 72 de ore (“tardiv”)
• - dieta cu aport bogat de fosfor
• Hipoparatiroidismul congenital (primar) (PTH ↓)
• Sindromul di George (asociat cu aplazia timususlui)
• Asociat cu hipoadrenalism, tiroidita, anemie pernicioasa
• Aplazia izolata a paratiroidelor
• Forme cu transmitere recesiva legate de X
• Forme cu transmitere autosomal dominanta
• Hipoparatiroidismul castigat (secundar) (PTH ↓)
• Posttiroidectomie
• In unele anomalii cromozomiale
• Neoplasme matastatice

• Rezistenta organelor tinta la parathormon (PTH N/↑)

• Pseudohipoparatiroiidismul
• Pseudo-pseudohipoparatiroidismul
• B. PRIN DEFICIT AL VITAMINEI D SAU PRIN ANOMALII ALE METABOLISMULUI
VITAMINEI D (Ca↓, PO4 ↓, FA↑, PTH N/↑, scaderea concentratiei plasmatice 25
OHCC si/sau 1,25 (OH)2 CC)

• a) Rahitisme carentiale (prin deficit nutritional al vitaminei D)

• b) Rahitisme prin tulburari de absorbtie ale vitaminei D (steatoree)
• c) Rahitisme prin anomalii de metabolizare ale vitaminei D
• Anomalia 1α hidroxilazei (rahitism pseudocarential Prader tip I)
• Anomalii ale 25 hidroxilazei hepatice (boli hepatice cronice)
• Metabolizare crescuta a vitaminei D (anticonvulsivante)
• d) Rahitisme prin lipsa de raspuns a organelor tinta la metabolitul activ al
vitaminei D: 1,25 (OH)2 CC (rahitism pseudocarential Prader, tip II)

• C. STARILE HIPOMEGNEZIEMICE (Ca↓, PO4 N, FA N, Mg↓, PTH ↓/N)

• Hipocalcemia din starile hipomagneziemice se datoreste eliberarii reduse a PTH
endogen, alterarii raspunsului organelor tinta la PTH, posibil si alterarii absorbtiei
gastrointestinale a calciului)
• Hipomagnezemia tranzitorie neonatala
• Carenta nutritionala de magneziu (malnutritie, alcoolism cronic)
• Anomalii primare ale absorbtiei intestinale a magneziului (formele “idiopatice”
cronice)
• TETANIA PSIHOGENA
• Tetania normocalcemica a copilului mare

• TETANII DE CAUZE DIVERSE

• Hipernatremie cu deficit de K (hiperaldosteronism primar, sindrom Conn)
• Sindromul postacidotic
• Insuficienta renala cronica
• Administrarea de cantitati mari de sange citrat
• MANIFESTARI CLINICE
• TETANIA MANIFESTA

• Manifestari motorii
• La nivelul SNP: spasmul carpopedal, contractura se poate extinde la muschii
fetei sau la muschii pravertebrali, laringospasmul, bronhopsasm, varsaturi, crize
dureroase epigastrice
• La nevelul SNC: convulsiile (la sugarul mic pot fi singura manifestare)
• Manifestari senzitive: parestezii
• MANIFESTARI CLINICE
• TETANIA LATENTA

• Tetania latenta - in care pentru producerea raspunsului motor caracteristic este

necesara interventia unui factor declansator (ischemia, hiperpneea voluntara,
stimularea electrica sau mecanica a nervilor motori)
• Nu prezinta manifestari clinice spontane, semnele putand fi induse prin utilizarea
unor manevre care evidentiaza hiperexcitabilitatea neuromusculara:
• inducerea spasmului carpopedal prin ischemie (manevra Trousseau)
• declansarea impulsurilor nervoase motorii prin excitarea mecanica (percutie) a
nervilor
• declansarea impulsurilor nervoase motorii prin excitarea electrica a nervilor
• TETANIA RAHITOGENA
• Este cea mai frecventa forma de tetanie hipocalcemica la sugar si copilul
mic
• Este intalnita atat in rahitismele carentiale (prin deficit nutritional al vitaminei
D), cat si in cele realizate prin tulburari de absorbtie , de metabolizare ale
vitaminei D (rahitism pseudocarential Prader tip I, anomaliile 25 hidroxilazei
hepatice din bolile hepatice cronice, inactivarea crescuta a vitaminei D in
cursul tratamentului anticonvulsivant cronic), ca si in rahitismele datorate
lipsei de raspuns a organelor tinta la metabolitul activ al vitaminei D: 1,25
(OH)2CC (rahitism pseudocarential Prader tip II)
• Tetania rahitogena apare in 2 circumstante:
• In perioada hipocalcemica initiala, datorata unei lipse de raspuns -
temporare – a paratiroidelor la stimulul hipolacemic (tetania “inaugurala”)
• In formele severe catracterizate biochimic printr-un mare deficit de calciu al
scheletului. Uneori criza de tetanie e precipitata de administrarea vitaminei
D.
• Clinic se menifesta la sugar predominant prin convulsii, iar la copilul mic se
inregistreaza si aspectul tipic de spasm carpopedal.
• Diagnosticul de tetanie rahitogena se stabileste pe baza urmatoarelor criterii:
• Anamnestic: istoric de carenta de vitamina D exogena, istoric familial de rahitism
vitamino-D-dependent sau vitamino-D-rezistent
• Clinic: - semne de rahitism florid
• - semne de hiperexcitabilitate neuromusculara
• Paraclinic
• Examenul electric neuromuscular
• ECG (criteriile de hipocalcemie)
• Biochimic: Ca total si ionic ↓, P ↓/N, FA ↑
• Radiografia de oase lungi
• Dozarea nivelelor sanguine ale metabolitilor vitaminei D
• Dozarea nivelelor sanguine ale parathormonului
 EXPLORARI PARACLINICE

• Pentru confirmarea tetaniei este util examenul electromiografic (EMG) care

obiectiveaza hiperexcitabilitatea neuromusculara.
• Tetaniile hipocalcemice sunt diagnosticate rapid prin examenul
electrocardiografic (ECG)
• Semnele ECG de hipocalcemie sunt:
• Prelungirea intervalului QT
• aR-aT/R-R peste 0,50
• Unda T inalta, ascutita, simetrica
• Prezenta a cel putin 2 din cele 3 criterii ECG este indicativa pentru o tetanie
hipocalcemica
• Examenele biochimice sanguine indicate pentru diferentierea etiologica:
• Dozarea calciului seric total, calciului ionic, fosfatemiei si fosfatazelor
alcaline serice
• Dozarea magneziemiei
• Ionograma sanguina
• Determinarea PTH si a raspunsului organelor tinta la PTH
• Examene biochimice urinare (calciuria, fosfaturia)
• Examenul radiologic al scheletului
• Determinarea nivelelor serice ale 25 OH CC si 1,25 (OH)2CC
 TRATAMENT
• Masuri nepecifice de tratament: prevenirea leziunilor mecanice, asigurarea
libertatii cailor aeriene, asigurarea unei bune oxigenari
• Suspiciune de tetanie rahitogena impune inregistrarea ECG de urgenta
pentru confirmarea hipocalcemiei
• Crizele convulsive sunt de obicei de scurta durata si rareori este nevoie de
tratament anticonvulsivant pentru oprirea accesului (Diazepam i.v.)
• In caz de tetanie rahitogena confirmata, tratamentul de urgenta al crizei
convulsive consta in administrarea i.v. de calciu, gluconat de calciu sol.
10%, 2ml/kg/doza, in administrare i.v. lenta, sub monitorizarea clinica a alurii
ventriculare (se intrerupe administrarea in caz de bradicardie marcata)
• Administrarea in perfuze continua pana la disparitia semnelor clinice si ECG
de hipocalcemie, este apoi urmata timp de 3-6 saptamani de doze
farmacologice de calciu p.o. (pana la normalizarea biochimica si
radiologica)
• Odata cu initierea calciterapiei in doze farmacologice, se initiaza si terapia
cu vitamina D
• In caz de deficit asociat de Mg, este indicata administrarea de MgSO4 sol.
20% 0,5ml/kg i.m.
• 58. PROGNOSTIC SI EVOLUTIE
• Prognosticul si evolutia sunt favorabile. Nu se inregistreaza in general
sechele neurologice, cu exceptia acelor cazuri care au prezentat crize
repetate sau stare de rau convulsiv.