CURS I

PEDIARIA. PUERICULTURA

Pediatria - termen grecesc format din două cuvinte:

pais = copil
iatros = doctor
Pediatria are ca obiect de studiu creşterea, dezvoltarea și  patologia copilului de la naştere până la
vârsta de 18 ani.
Subspecialităţi ale pediatriei generale:
 pediatria preventivă (puericultura);
 pediatria socială;
 neonatologia (copilul nou născut -0-28 zile);
 psihiatria infantilă;
 cardiologia pediatrică;
 pneumologia pediatrică;
 boli de nutriţie si metabolism;
 oncologia pediatrică;
 chirurgia, ortopedia si traumatologia pediatrică.
Puericultura provine din latină:
pueros = copil;
cultura = creştere.
Puericultura - ansamblul mijloacelor prin care se asigură creşterea şi dezvoltarea normală, somatică
şi psihică a copilului, precum şi ocrotirea lui de la naştere până la vârsta
adultă.
Puericultura = pediatrie preventivă = profilaxia îmbolnăvirilor şi menţinerea sănătăţii copiilor.
Părţi componente ale puericulturii:
 preconcepţională (ansamblul de procedee şi măsuri pentru asigurarea dezvoltării adecvate a
genitorilor)
 prenatală (ocrotirea sarcinii şi protejarea produsului de concepţie)
 postnatală (asigură măsurile de îngrijire, alimentaţie, facilitează dezvoltarea psihoafectivă şi
somatică a copiilor în familie şi societate, contribuie la creşterea rezistenţei organismului prin
mijloace specifice şi nespecifice).
I. Prima copilărie (0-3 ani)
 foarte importante dezvoltarea, nutriţia, fiziologia şi patologia copilului
 Impărțită în:
a) perioada de nou-născut (primele 28 zile de viață):
 primele 7 zile = perioada perinatală;
 adaptarea NN la viaţa extrauterină - scădere iniţială în greutate, icterul fiziologic, criza genitală,
etc..
b) perioada de sugar (1 lună – 1 an)
 creştere staturală şi ponderală intensă;
 nutriţie intensă şi nevoi metabolice crescute;
 apariţia dentiţiei temporare (de lapte) şi dezvoltarea funcţiilor digestive - înlocuirea alimentaţiei
exclusiv lactate cu alimentaţie diversificată;
 dezvoltarea neuropsihică rapidă cu creşterea perioadei de veghe, dezvoltarea mijloacelor de
comunicare şi necesitatea unei atenţii educative permanente;
 dezvoltarea imunităţii proprii;
 morbiditatea crescută, dominată de infecţii ale aparatului respirator, digestiv, malnutriţie, rahitism;
 mortalitate ridicată.
c) perioada de copil mic (1-3 ani)
 încetinirea ritmului de creştere;
 creşterea accelerată a membrelor inferioare;
 completarea dentiţiei temporare;
 alimentaţie variată, apropiată de a adultului;
 perfecţionarea funcţiei locomotorii, îmbogăţirea limbajului, intensificarea relaţiilor afective,
formarea unor deprinderi privind somnul, mesele, controlul sfincterelor, etc.
 morbiditatea este dominată de infecţii ale aparatului respirator, boli infecto-contagioase, intoxicaţii
accidentale, traumatisme prin căderi.
II. Copilăria a-II-a (3-6 ani)
 creşterea staturală şi ponderală este mai lentă;
 nevoile nutriţionale sunt mai reduse, iar metabolismul mai scăzut;
 alimentaţia apropiată de cea a adultului;
 dezvoltarea complexă a sistemului nervos, creşterea posibilităţilor de cunoaştere, a capacităţii de
înţelegere, a memoriei şi a puterii de discernământ;
 creierul are dimensiunile apropiate de ale adultului, limbajul devine gramatical, raţionamentul
apare la 5 ani, prezintă sensibilitate vie, necesită afecţiune;
 jocul are rol educativ, dezvoltă gândirea şi disciplina în colectivitate;
 independenţa mai mare faţă de familie;
 creşte capacitatea de apărare antiinfecţioasă, întărită şi prin imunizări(vaccinări);
 patologia este dominată de: boli transmisibile, apariţia bolilor cu caracter imunologic;
 mortalitatea este scăzută.
III.Copilăria a III-a (6 -16 ani):
 creşterea lentă staturo-ponderală;
 înlocuirea dentiţiei de lapte cu cea definitivă;
 dezvoltarea intelectuală intensă, în funcţie de programul instructiv-educativ la care copilul
participă;
 morbiditate redusă (reumatismul articular acut, nefropatii, accidente, tuberculoză);
 mortalitate redusă;
Impărțită în:
a) perioada de şcolar mic (de la 6 ani până la 10-11 ani la fete şi 12-13 ani la băieţi)
b) perioada de şcolar mare /pubertatea cu durată variabilă (11-14 ani la fete şi 13-16 ani la băieţi)
Caracterizată prin:
 creşterea staturală în general mare, apoi lentă;
 modificări ale dimensiunilor şi a raportului dintre segmentele corpului;
 apariţia caracterelor sexuale secundare;
 dezvoltarea intelectuală, dar cu o mare labilitate psihică şi vegetativă;
 sensibilitatea şi rezistenţa mai scăzută la infecţii;
 mortalitatea scăzută.
Aspecte specifice la băieţi
viteza de creştere maximă la13-14 ani este de 7,5 cm pe an;
 creşterea ponderală este paralelă cu creşterea taliei şi continuă câţiva ani după încetarea creşterii
prin sporirea musculaturii;
 toracele se lărgeşte, bazin îngust;
 curbura lombară mai puţin accentuată;
 lăţimea umerilor depăşeşte şoldurile la 13 ani;
 creste numărul nucleilor de osificare;
 apare secreţia sebacee la nivelul nasului;
 apare secreţia sudorala la axile şi picioare;
 apare acneea;
 caractere secundare sexuale: pilozitatea pubiană (12-13 ani) - abundentă şi de tip masculin la15-18
ani; modificarea vocii (14-15 ani); pilozitate facială a trunchiului şi a membrelor (16-18 ani).
Aspecte specifice la fete
 9-10 ani: cresc uterul şi ovarele, apar proeminenţa mamelonului şi lărgirea bazinului;
 10-12 ani: apar pilozitatea pubiană, pigmentarea areolei mamare, creşterea sânilor (iniţial
asimetric);
 13-14 ani: cresc rapid organele genitale externe şi interne; pilozitatea pubiană (în formă
triunghiulară) şi vulvară; pilozitatea axilară şi apare menstra;
 creşterea staturală este maximă între 10-12 ani (câte 6,6 cm pe an), scade după apariţia menstrelor,
este minimă la 15 ani şi se opreşte la 16-17 ani; creşte paniculul adipos perimamar, pe coapse şi
fese.

Mecanismul pubertății
Factorul declanşator = gonadotrofinele hipofizare (hormoni fără specific de sex) - produc creşterea
gonadelor, maturaţia gameţilor, secreţia hormonilor sexuali (androgeni şi suprarenali la ambele
sexe).
 la sexul masculin - androgenii gonadici ce imprimă tipul masculin al pilozităţii.
 la sexul feminin - hormonii estrogeni (ovar) ce produc creşterea şi maturarea uterului, vaginului,
sânilor, labiilor mici. Progesteronul apare după ovulaţie.
 scăderea secreţiei S.T.H. şi creşterea tiroidei şi a secreţiei acesteia caracterizează sfârşitul
pubertăţii.
IV. Adolescenţa (16-18 ani la fete si 16-21 ani la băieţi):
 oprirea creşterii staturale şi osificarea cartilagiilor de creştere;
 dezvoltarea ţesutului muscular şi adipos subcutanat;
 desăvârşirea funcţională a tuturor organelor în paralel cu maturizarea sexuală începută la pubertate.
CREȘTEREA ȘI DEZVOLTAREA
Creşterea = mărirea cantitativă a celulelor, ţesuturilor şi a organelor corpului, prin multiplicare
celulară şi creşterea volumului celular.
Dezvoltarea cuprinde procesele calitative de modificare morfofuncţionale a organelor şi aparatelor
pentru adaptarea la condiţiile de viaţă şi la activităţile fizice şi intelectuale.
Tipuri de organe după ritmul de creştere şi dezvoltare:
 organe cu creştere rapidă în primul an de viaţă şi la pubertate – scheletul, muşchii, aparatul
respirator şi digestiv, rinichii şi marile vase.
 organe a căror dimensiune atinge dimensiunile adultului la sfârşitul primului an de viaţă – creier,
organe de simţ.
 organe cu creştere lentă, intensă la pubertate – organe genitale.
 organe cu creştere rapida în cursul copilăriei, dar care descresc ulterior – timus, ganglioni limfatici.
Mecanismele cresterii:
La nivel biochimic:
 conţinutul în apa totală corporală scade în mod continuu de la naştere - 70-75% din greutatea
corporală, la 50-65% la vârsta de adult; cea mai rapidă scădere - la vârsta de sugar
 electroliţii extracelulari Na+ şi Cl- scad proporţional cu apa totală.
 substanţele solide evoluează pe o curbă i.p. cu a apei: musculatura la naştere reprezintă ~25% din
greutatea corporală, crește continuu până la vârsta de adult (43%)
 K+ crește în raport cu vârsta din perioada de sugar până la adolescenţă
 Calciul şi fosfaţii anorganici cresc constant din perioada de nou născut până la adolescenţă
La nivel celular:
 hiperplazie sau multiplicare celulară
 hipertrofie (mărirea de volum a celulelor): sinteza proteică ce are loc în ribozomii din citosoli sub
acţiunea ADN-ului nuclear.
 diferenţierea celulară.
Multiplicarea celulară = diviziunea celulară în care se realizează o distribuire a materialului
genetic la celulele fiice.
După perioada de timp în care ajung la propria diviziune, celulele se împart în:
 ţesuturi cu o mare capacitate de diviziune (măduva hematogenă, epidermul, epiteliul mucoasei
digestive)
 ţesuturi ale căror celule au pierdut capacitatea de a se divide (sistem nervos, miocard)
 ţesuturi cu o capacitate redusă de a se divide, dar care în condiţii speciale se divid rapid.
Celulele sexuale se multiplică prin meioză în care celula fiică are jumătate din numărul
cromozomilor celulei mamă. Meioza cuprinde două diviziuni succesive indirecte, fără sinteză de
ADN între ele → spermatozoidul şi ovulul au material genetic redus la jumătate. Din unirea unui
spermatozoid cu un ovul, rezultă celula fecundată cu 46 cromozomi.
Diferenţierea celulară se realizează treptat, pornind de la o bază materială determinată genetic aflată
în legătură cu mediul extern.
Celulele rezultate din primele diviziuni au potenţial mai mare de diferenţiere = celule pluripotente
care sub acţiunea factorilor externi evoluează spre celule specializate.
Factorii de creștere
Factorii exogeni sau de mediu:
a) Alimentația:
 elementul cardinal al acestui proces
 subnutriţia intrauterină determină feţi şi nou născuţi cu greutate şi talie mică
 aport proteic şi energetic insuficient în primele luni de viaţă poate determina reducerea definitivă a
taliei
 laptele uman prin modulatorii creşterii (factorul epidermal, factorul de creştere al nervilor, factorul
de stimulare al limfocitelor B, sulfihidroxilaza, taurina) accelerează creşterea staturoponderală în
primele 6 luni
 subnutriţia de durată afectează creşterea în lungime a oaselor şi, în mai mică măsură osificarea
cartilagiilor de creştere
 carenţa proteică severă produce deficitul factorilor coagulării, de enzime, de hormoni şi
hipoproteinemie cu edeme.
 carenţa de minerale influenţează procesul de mineralizare osoasă, enzimele celulare.
 carenţele vitaminice influenţează multiplicarea şi diferenţierea celulară.
 supraalimentaţia precoce produce tulburări de digestie, obezitate şi boli digestive prin hipertrofia
adipocitelor.
b) Mediul geografic înconjurător
Influențează creșterea mai ales în primii 5 ani de viaţă.
Clima temperată - cea mai favorabilă
Clima alpină sau de deşert se corelează cu talia mică.
Creşterea staturoponderală postnatală este mai lentă la altitudinea de peste 1.500 m datorită hipoxiei
prin diminuarea funcţiei respiratorii şi a oxigenării arteriale.
Creşterea taliei este mai mare primăvara; creşterea ponderală este mai accelerată toamna.
Razele ultraviolete şi razele X în doze mici stimulează creşterea, iar în doze mari o opresc.
c) Factorii socio-economici
Camera individuală, orientarea spre sud, însorită cu confort tehnic şi umiditate adecvată
Media înălţimii şi greutăţii > la copiii din mediul urban decât la cei din mediul rural.
d) Factorii afectiv-educativi
Microclimatul social are cea mai mare importanţa în primii 3 ani
Dezvoltarea intelectuală este mai mare şi mai rapidă în familie (în familiile numeroase - exemplul
fraţilor mai mari).
Adaptarea şcolară a copiilor care au frecventat grădiniţa este mai promptă.
Carenţa afectivă limitează posibilităţile de adaptare socială a copilului.
e) Exerciţiile fizice
 foarte importante în primul an de viaţă
 înotul dezvoltă cel mai armonios organismul.
Factori endogeni: genetici și hormonali
Factorii hormonali
 hormonul somatotrop hipofizar (S.T.H.) produce proliferarea celulelor cartilajului seriat cu
creşterea în lungime a oaselor. Hiperfuncţia hipofizară = gigantism, hipofuncţia = nanism armonic
fără retard mintal.
 hormonii tiroidieni (tiroxina şi triiodotironina) acţionează asupra cartilajului de creştere al osului
(mineralizare osoasă), supra creierului şi în maturaţia dentară. Excesul de secreție = hipertitoidie,
hipofuncţia = nanismul dizarmonic şi cretinismul.
 parathormonul controlează homeostazia calciului, intervine în calcificarea scheletului.
 insulina are efect pozitiv asupra proceselor de creştere, facilitând sinteza proteinelor, a acizilor
graşi şi a glicogenului.
 hormonii androgeni produşi de corticosuprarenală şi gonade, activează iniţial creşterea iar în final
o limitează, accelerând maturaţia scheletică.
 cortizonul scade numărul de celule și efect pozitiv în procesele de dezvoltare, favorizând maturarea
enzimatică - funcţionalitatea celulelor.
 estrogenii şi progesteronul favorizează calcificarea cartilajului de creştere al osului.
Metode de evaluare a indicatorilor de creştere
Determinarea periodică a G, L / T, PC, circumferinţei braţului, grosimii pliurilor cutanate şi a
indicatorilor antropometrici.
Metoda clasică
Metoda gaussiană = reprezentarea grafică a valorilor desenează o curbă care teoretic are formă de
clopot, numerele care variază în jurul normalului tind să se adune în jurul valorii medii – în vârful
clopotului. Pe ramura ascendentă a curbei se află punctele valorilor în minus, iar pe cea descendentă
variaţiile în plus.
Metoda modernă:
- exprimă limitele normalului prin precizarea deviaţiei standard (DS) faţă de media vârstei sau prin
percentile.
- indică statusul unui copil în relaţia cu alţi copii de aceeaşi vârstă şi reflectă o dinamică normală sau
anormală a potenţialului individual de creştere.
a) Metoda DS
se bazează pe distribuirea datelor peste şi sub valorile medii normale, cu variaţii între +2,0 şi -2,0
DS
se măsoară T copilului și se calculeză Scorul Z cu formula:
Exemplu:
Fetiță de 10 ani, T= 130 cm
Scor Z = (130 cm – 138, 42)/ 5,64
= - 1,49 DS
Metoda percentilelor - percentilele sunt cele 99 de valori care permit împărţirea populaţiei studiate
în 100 de grupe conţinând acelaşi număr de subiecţi.
Mediana sau percentila 50 este valoarea variabilei (T / G ) care împarte populaţia dată în două părţi
egale.
- graficele conţin numai câteva percentile: 3, 10, 25, 50, 75, 90, 97.
Grafice de creștere pentru 0-36 luni
Grafice de creștere pentru vârste până la 20 ani
Grafice de IMC până la 20 ani
IMC = indice de masă corporală
IMC = G (kg) / T² (m)
Exemplu de grafic de creștere baiat (0-36 luni):
- evaluare a G și L între 0-13 luni
- curbele ponderală și staturală menținute, aproape constant, sub percentila 5%
- hipotrofie staturo-ponderală
Greutatea:
In primele zile după naştere, apare scăderea fiziologică în greutate, care reprezintă 8-10% din
greutate la naştere.
greutatea de la naştere este atinsă iar la vârsta de 10 zile.
Aprecierea aproximativă a greutăţii medii normale la diferite vârste - formule:
3-12 luni: G (kg) = [vârsta (luni) + 9] / 2
1-6 ani: G (kg) = vârsta(ani)x  2 + 8
6-12 ani: G (kg) = [vârsta(ani)x7 – 5] / 2
Lungimea / înălțimea:
la naştere, L cuprinsă între percentilele 10 şi 90 este de 48-54 cm.
creşterea în primul an de viaţă se face cu 25 cm: 5 cm în L1, 3 cm în L2, câte 2 cm /lună între 3-7
luni şi câte 1 cm/lună între 8-12 luni.
După vârsta de 1 an valoarea medie aproximativă a înălţimii (cm):
- formula Geldrich în cm = 80 + 5 V (V = vârsta în ani)
- formula Weech în cm = 77 + 6 V.
Perimetrul cranian (circumferinţa fronto-occipitală) uneşte bosele frontale cu protuberanţa
occipitală şi reprezintă un indicator antropometric fidel, deoarece utilizează repere osoase
- la naştere PC=34,3 cm pe percentila 50.
- la 6 luni este de 42,4 cm; la 1 an - 45,6 cm; la 2 ani - 48,1 cm; la 3 ani - 49,3 cm; la 4 ani - 50,4
cm; la 5 ani - 50,8 cm.
Grafice de perimetru cranian (0-36 luni)
Exemplu de grafic de perimetru cranian fete:
- evaluare a PC în interval 0-12 luni
- curba este constant ascendentă d.p. cu vârsta și în limitele normalului.

FOAIA DE OBSERVAȚIE CLINICĂ GENERALĂ

Cuprinde:
 datele personale ale pacientului
 data și ora internării și externării, nr. zile spitalizare
 grup sanguin ± alergii (cu roșu)
 diagnostic de internare ± la 72 ore, externare
În josul paginii se completează:
Secția, diagnosticul, data si ora internării și externarii, numărul de zile de spitalizare
Starea la externare
Tipul externării
Consimțământul informat obligatoriu semnat de către aparținătorul copilului !!
FIȘA UPU
Cuprinde:
 date personale ale pacientului
 starea pacientului la primire
 anamneză + ex. obiectiv
 investigații ± consultații efectuate în UPU
 diagnostic de internare.
 Anamneza se completează de la aparținătorul copilului și cuprinde:
 motivele internării
 AHC
 APF și APP
 condiții de viață și muncă
 consum de tutun, alcool
 medicația primită
Istoricul bolii (debutul, simptomatologia, durata, etc.)
Examenul clinic general
Starea generală (bună, satisfăcătoare, modificată, influențată)
Temperatură, G, L / T
Starea de nutriție: normoponderal / eutrofic, obez / paratrofic, supra- / subponderal (distrofic)
Starea de conștiență (agitație, somnolență, obnubilare, comă)
Facies (necaracteristic, vultuos, încercănat, palid, suferind, caracteristic unui sindrom – se descrie)
Tegumente și mucoase: normal colorate, palide, cianotice, erupții sau leziuni inflamatorii, etc)
Fanere: normal implantate, palide, cianotice, aspecte caracteristice
Tesut conjunctivo-adipos: normal /slab/ foarte bine reprezentat
Sistem ganglionar: prezența / nu a adenopatiilor cu precizarea localizării, mobilității, căldurii locale,
consistenței, prezenței durerii
Sistemul muscular: normo-/ hiper-/ hipo-/ a -ton, -trofic, -kinetic
Sistemul osteo-articular: craniul – fontanele (închise / deschise, diametrul, bombare / deprimare),
suturile (dehișcente /încălecate / osificate); toracele – normal conformat/ aspect în carenă, piramidal,
globulos, cu cifoză/ scolioză; membrele – eventuale îngroșări epifizare/ diafizare, curburi anormale,
picior strâmb, platfus
Aparat respirator: aspectul toracelui, amplianța respirațiilor (simetrice, diminuate), matitate
pulmonară prezentă/ absentă, FR, prezența simptomatologiei afectării CRS (rinoree, coriză,
obstrucție nazală, dispnee, tiraj, cornaj, tuse), auscultația (MV prezent/ diminuat/ absent bi-/
unilateral; raluri bronșice- ronflante, sibilante sau subcrepitante, crepitante)
Aparat CV: frecventa si caracterul pulsului; TA; inspectia:aspectul regiunii precordiale si
vizibilitatea socului apexian(spatiu 4 ic la 1-2 cm lateral de linia mediala - la sugar; spatiu 5 ic stg pe
LMC); percutie(delimitarea matitatii cardiace); palpare:soc apexian, freamat precordial, puls
periferic la femurala, radiala; ausculatatie: AV - masurat pe 15 s, caracterul si ritmul zgomotelor
cardiace - in toate focarele, în cazul zgomotelor sau suflurilor supraadaugate este
necesara localizarea focarului si directiei lor de propagare, aprecierea tonalitatii si intensitatii lor.
Aparat digestiv: aspect cavitate bucală, inspecția abdomenului (meteorizat, aspect cicatrice
ombilicală, circulație colaterală), percuția (timpanism sau matitate), auscultația, palparea
(localizarea durerii, starea turgorului, apărare musculară, hepato - ± splenomegalie), aspect scaun.
Aparat uro-genital: rinichi palpabili/ nu în flancuri, puncte ureterale dureroase/ nu, manevra
Giordano +/-, glob vezical, diureză; dureri în fosele iliace, malformații, secreții genitale anormale.
Sistem nervos, endocrin, organe de simț: cefalee, redoare de ceafă; aspect ochi, urechi, nas.
Orientare temporo-spațială și reflexe prezente, diminuate sau absente.
Investigațiile efectuate și consemnarea lor prin coduri de proceduri
Epicriza pacientului și fișa de circuit
Fișa de tratament
Foaie de evoluție și tratament: - se trec data și ora fiecărei consemnări și tratamentul efectuat zilnic.
Foaie de temperatura
Exemplu de anamneză, istoric, examen obiectiv
Pacient P.O. , sex feminin, vârstă 5 ani 6 luni
Motivele internării:
- febră, tuse seacă, rinoree, apetit diminuat
Istoricul bolii:
Debutul bolii cu tuse seacă și rinoree de 2 zile la care se adauga în ultimele 24 ore - febra (39 ºC) și
stare generală modificată, motiv pentru care se decide internarea.
APF: al-II-lea copil, născută la termen, operaţie cezariană, GN =2900 g, LN= 50 cm, APGAR =9,
alimentată natural 3 săpt. apoi lapte praf Humana, dieversificată la 4 luni (gluten introdus la 4-5
luni), dezvoltare psiho-motorie bună în perioada de sugar, vaccinată conform schemei MS,
profilaxia rahitismului efectuată cu Vitamina D3 picături orale soluţie 20000 UI/ml – 2 pic/zi până
la 2 ani.
APP: nu a mai fost internată .
AHC:
- mama – 35 ani, tata – 35 ani, sora- 12 ani → sănătoşi clinic
- bunicul matern dignosticat cu diabet zaharat la vârsta de 56 ani.
Condiţii de viaţă : bune.
Examenul clinic la internare :
Febrilă (39 °C), G =19 kg ( G ideală = 20 kg) , T = 117 cm ( T ideală = 110 cm), IMC = 13,97 kg/m²
→ p 10%
Stare generală bună
Facies încercănat
Tegumente calde, discret palide
Fanere trofice, normal implantate
Ţesut conjunctiv-adipos slab reprezentat
Sistem ganglionar nepalpabil superficial
Sistem muscular : normoton, normokinetic, normotrofic
Sistem osteoarticular : aparent integru morfofuncţional, articulaţii mari mobile
Aparat respirator : torace normal conformat, stetacustic pulmonar nu se percep raluri, SaO2-98%,
tuse seacă, rinoree
Aparat cardio-circulator: zgomote cardiace ritmice, bine batute ,fara sufluri patologice, AV=103
b/min., artere periferice pulsatile.
Aparat digestiv: faringe discret congestiv, apetit diminuat, abdomen suplu, depresibil,
nedureros; scaun afirmativ normal.
Fara hepato-splenomegalie
Rinichi nepalpabili, puncte ureterale nedureroase , diureză prezentă, urini normocrome
Neurologic: fara semne de focar, fara deficit motor, ROT și RFM prezente
Fara semne de iritatie meningeala.