UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T.

POPA IAI FACULTATEA DE MEDICIN

ASPECTE CLINICO-EVOLUTIVE ALE OBEZITII COPILULUI DE VRST COLAR

- REZUMAT -

ndrumtor tiinific, Prof. Univ. Dr. SILVIA MTSARU

Doctorand, Dr. NOVAC OTILIA

- 2011 -

CUPRINS

ABREVIERI INTRODUCERE PARTEA I STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII CAPITOLUL I Anatomia, histologia i aspecte fiziologice i metabolice ale esutului adipos la copil I.1. Anatomia, histologia i aspecte fiziologice i metabolice ale esutului adipos la copilul eutrofic A. Date anatomice B. Date histologice B.1. esutul adipos unilocular B.1.1. esutul adipos unilocular aspecte morfologice (morfologie i caracteristici tisulare) B.1.2. esutul adipos unilocular funcii B.2. esutul adipos multilocular B.2.1. esutul adipos multilocular aspecte morfologice (morfologie i caracteristici tisulare) B.2.2. esutul adipos multilocular funcii C. Particulariti metabolice ale adipocitelor I.2. Modificri anatomo-histologice, fiziologice i metabolice ale esutului adipos la copilul obez CAPITOLUL II Definiia i epidemiologia obezitii II.1. Definiie II.2. Epidemiologie CAPITOLUL III Etiologia obezitii III.1. Factorul genetic III.1.1. Demonstrarea heritabilitii III.1.2. Genele obezitii III.1.3. Sindroamele genetice asociate cu obezitatea III.2. Factorii de mediu III.2.1. Dieta III.2.1.1. Circumstanele ingestiei alimentare III.2.1.2. Compoziia alimentelor III.2.1.3. Structurarea ingestiei alimentelor III.2.1.4. Numrul de mese III.2.2. Efortul fizic 1

III.2.3. Substaele chimice III.2.4. Stresul psiho-social III.3. Influena factorilor antenatali i a celor aparinnd primilor ani de via asupra obezitii CAPITOLUL IV Patogenia obezitii CAPITOLUL V Particulariti etio-patogenice ale obezitii pediatrice V.1. Perioada prenatal V.2. Perioada de copil mic V.3. Creterea accelerat a copilului mic i riscul tardiv pentru obezitate V.4. Copilria: rolul reboundului obezitii V.5. Adolescena CAPITOLUL VI Diagnosticul pozitiv i diferenial VI.1. Diagnosticul pozitiv VI.1.1. Anamneza VI.1.2. Examenul clinic VI.1.2.1. Datele antropometrice VI.1.2.2. Observarea aspectului somatic VI.1.2.3. Simptomatologia VI.1.3. Examenele paraclinice VI.2. Diagnosticul diferenial CAPITOLUL VII Complicaiile obezitii VII.1. Complicaii metabolice VII.1.1. Metabolismul glucidic i sindromul metabolic VII.1.2. Hipertensiunea arterial VII.1.3. Metabolismul lipidic VII.1.4. Hiperuricemia VII.2. Steato-hepatita non-alcoolic VII.3. Complicaii anatomice VII.3.1. Sindromul Pickwick i sindroamele pickwickiene VII.3.2. Apneea de somn VII.4. Complicaii ortopedice VII.5. Complicaii endocrine VII.6. Complicaii cutanate VII.7. Complicaii psihologice CAPITOLUL VIII Tratamentul i prevenia obezitii VIII.1. Prevenia obezitii VIII.2. Tratamentul obezitii 2

VIII.2.1. Tratamentul dietetic VIII.2.2. Activitatea fizic VIII.2.3. Modificarea stilului de via VIII.2.4. Terapia medicamentoas VIII.2.4.1. Agenii anorexigeni VIII.2.4.2. Medicamente care inhib lipaza gastrointestinal VIII.2.4.3. Medicamente care interfer cu secreia de insulin sau cu insulinorezistena VIII.2.4.4. Leptina VIII.2.5. Tratamentul chirurgical PARTEA a II-a CONTRIBUII PERSONALE INTRODUCERE CAPITOLUL I Cercetri clinico-epidemiologice privind particularitile obezitii pediatrice i impactul acesteia asupra parametrilor clinici i biologici ai copilului I.1. Obiective I.2. Material i metod I.3. Metode statistice aplicate CAPITOLUL II Rezultate i discuii II.1. Rezultate i discuii lot A II.1.1. Cercetri clinico-epidemiologice la nivelul unui eantion de populaie pediatric urban de vrst colar (lot A) pentru cunoaterea prevalenei obezitii i a factorilor etio-patogenici care o genereaz II.1.1.1. Repartiia n funcie de sex, vrst, IMC i valorile tensiunii arteriale a lotului A, format din 1764 copii de vrst colar, nregistrai n studiu pe parcursul anului colar 2008-2009 II.1.1.2. Repartiia n cadrul lotului A format din 1764 de copii a celor 283 obezi i supraponderali (lot A2), n funcie de vrst i sex II.1.1.3. Analiz comparativ a celor dou loturi de copii, A1 i A2 (normo- i subponderali i obezi-supraponderali) n funcie de antecedentele personale fiziologice i de stilul de via II.1.1.3.1. Analiz comparativ a celor dou loturi de copii, A i A2, n funcie de antecedentele personale fiziologice II.1.1.3.2. Analiz comparativ a celor dou loturi de copii, A i A2, n funcie de o serie de caracteristici ale aportului alimentar (aport de suplimente, diete) II.1.1.3.3. Analiz comparativ a celor dou loturi de copii, A i A2, n funcie de statusul socio-economic 3

II.1.1.3.4. Analiz comparativ a celor dou loturi de copii, A i A2, n funcie de obiceiurile sedentare i de modul de petrecere a timpului liber II.1.1.4. Analiz comparativ a copiilor supraponderali i obezi, A1 i A2, n funcie de preferinele i obiceiurile alimentare II.1.2. Concluzii pariale lot A II.2 Rezultate i discuii lot B II.2.1. Studiu descriptiv al lotului B de copii cu exces ponderal II.2.2. Analiz la 3 ani a copiilor din lotul B II.2.3. Concluzii pariale lot B II.3. Cercetare comparativ ntre copiii cu exces ponderal din cele dou loturi studiate II.3.1. Cercetare comparativ ntre copiii cu exces ponderal din cele dou loturi studiate - rezultate II.3.2. Concluzii pariale CAPITOLUL III Perspective pe care le deschide teza CAPITOLUL IV Concluzii finale ANEXE BIBLIOGRAFIE LISTA LUCRRILOR TIINIFICE PUBLICATE ANEXA xerox: lucrrile tiinifice referitoare la Contribuii proprii publicate in extenso, n Revista Medico-Chirurgical Iai, cotat CNCSIS B+, indexat MEDLINE i Index Medicus

INTRODUCERE Subiectul obezitii reprezint o tem care suscit, mai ales n ultimii ani, tot mai mult interes, att din partea personalului medical, a cercettorilor, ct i din partea populaiei. Trind ntr-o societate i ntr-o perioad n care majoritatea resurselor familiale sunt orientate ctre consum, n care marketing-ul i publicitatea ne dirijeaz la tot pasul opiunile i n care timpul parcurs pentru a ajunge dintr-un loc n altul este considerat un timp pierdut, nici nu poate fi altfel. Prin urmare, aceast tem de cercetare i-a avut originea ntro realitate cotidian. Practicnd medicina de familie, activitatea de profilaxie, de codificare, de raportare ocup un loc important n economia activitilor zilnice. Desfurnd de un numr de ani aceast activitate de profilaxie, am constatat creterea progresiv n timp a ponderii pacienilor cu exces ponderal, att aduli ct i copii. Avnd totui n eviden un procent important de populaie pediatric, am dezvoltat un interes aparte mai ales fa de extinderea acestui flagel n rndul copiilor, de vrste din ce n ce mai mici. Tocmai din aceast cauz mi-am propus s iniiez un studiu pe plan local, s identific i s verific statistic o serie de factori incriminai n etiologie, adaptat la arealul nostru geografic i la posibilitile existente, pentru a afla cum putem influena sau preveni apariia obezitii i, o dat aprut, a complicaiilor ei, ajutndu-i pe aceti copii s devin nite aduli cu o via normal. n rile dezvoltate, obezitatea reprezint o problem prioritar pentru sntatea populaional. La nivel global, peste 1,5 miliarde de oameni sunt n prezent supraponderali sau obezi (1). Similar modelului observat n populaiile adulte, prevalena obezitii pediatrice este mai mare n aceste ri i se preconizeaz c va crete n continuare n urmtorii ani (2, 3). Obezitatea copilului reprezint o serioas problem de sntate public pretutindeni n lume. Importantele consecine fizice i psihologice (4, 5), costurile enorme asociate (6) i dificultile ntmpinate n cursul tratamentului indic n mod clar necesitatea preveniei ca int de sntate public (7). 5

Creterea alarmant i aparenta refractaritate a obezitii copilului au pus n lumin importana identificrii factorilor care contribuie la excesul ponderal timpuriu, n mod particular n grupurile cu risc crescut. n general, colile reprezint un loc important pentru a ncepe implementarea unor recomandri curente de prevenie a obezitii pediatrice datorit vastei majoriti a copiilor care frecventeaz coala (8). Datele cercetrilor efectuate, de factur clinicoepidemiologic se pot constitui, astfel, ntr-o contribuie n direcia ameliorrii eficienei prevenional-terapeutice a asistenei pentru pacienii cu obezitate. CAPITOLUL I I. CERCETRI CLINICO-EPIDEMIOLOGICE PRIVIND PARTICULARITILE OBEZITII PEDIATRICE I IMPACTUL ACESTEIA ASUPRA PARAMETRILOR CLINICI I BIOLOGICI AI COPILULUI I.1. OBIECTIVE n cadrul cercetrii personale am stabilit urmtoarele obiective: studierea strii de nutriie i a prevalenei supraponderalitii i a obezitii ntr-un eantion de populaie urban de vrst pediatric stabilirea prevalenei obezitii la nivelul acestui eantion, raportat la sex i la grupa de vrst identificarea factorilor de risc implicai (familiali, individuali) i cercetarea importanei lor la nivelul lotului studiat identificarea modificrilor biologice specifice datorate excesului ponderal; efectuarea unui screening pentru complicaii medicale ale obezitii la copiii i adolescenii luai n studiu identificarea i cuantificarea impactului pe care l are cultura alimentar tradiional n dezvoltarea acestui fenomen evaluarea riscului reprezentat de alimentaia fast-food i de stilul de via urban modern (sedentar i stresant) asupra copiilor i adolescenilor 6

 evaluarea influenei mediatice n generarea tulburrilor de comportament alimentar la tineri realizarea unei evaluri care s cuantifice n mod obiectiv: 1. factorii de risc 2. particularitile nutriionale ale eantionului ancheta alimentar 3. riscuri pe termen mediu (comorbiditi, tulburri psihologice i de comportament) 4. calitatea vieii copilului i adolescentului obez I.2. MATERIAL I METOD Studiul a cuprins dou loturi de subieci: un lot A, de copii nscrii n clasele 1-12 n ase coli i licee ale oraului Iai, nregistrai n studiu pe parcursul unui an colar (2008-2009) i un lot B, de copii obezi i supraponderali din mediu urban i rural care s-au prezentat la Ambulatorul de Pediatrie al Spitalului Sf. Spiridon Iai n perioada 2005-2008 pentru afeciuni intercurente. n cele ce urmeaz voi detalia cele dou loturi, modul de alctuire i metodele folosite n analiza lor. Lotul A a fost alctuit din 1764 de elevi cu vrste cuprinse ntre 7 i 18 ani, nscrii n clasele 1-12 n anul colar 2008-2009 i provenind exclusiv din mediu urban, din diverse categorii socioeconomice i educaionale. Studiul s-a desfurat n ase coli i licee din oraul Iai: Grupul colar Economic de Turism, Liceul Miron Costin, coala Petru Poni, coala George Cobuc, coala Ion Simionescu i coala George Clinescu. Elevii au fost investigai din punct de vedere al greutii, taliei i tensiunii arteriale. Am calculat indicele de mas corporal i pe baza sa, raportat la valorile citate n tabele ca fiind normale pentru vrst i sex, grupul supus evalurii primare a fost mprit n: lot martor (A1), format din 1481 de copii (normo- sau subponderali = copii cu indicele de mas corporal sub percentila 85 pentru vrst i sex) lot de studiu (A2), format din 283 de copii (supraponderali i obezi = copii cu indicele de mas corporal peste percentila 85 pentru vrst i sex). Dintre acetia, 54 au fost obezi (IMC peste percentila 95), iar 229 supraponderali (IMC ntre percentilele 85 i 95). 7

Valorile IMC corespunztoare obezitii i supraponderii sunt prezentate n tabelul 1 din seciunea Anexe (9). Tensiunea arterial a fost considerat normal nalt dac valoarea sistolic sau cea diastolic s-au aflat ntre percentilele 90 i 95 pentru vrst, sex i talie i am ncadrat ca hipertensivi copiii avnd fie tensiunea sistolic, fie cea diastolic peste percentila 95. Valorile corespunztoare pentru vrst, sex i nlime sunt prezentate n tabelele 2 i 3 din Anexe (10). Pentru identificarea i cercetarea importanei diverilor factori etio-patogenici n dezvoltarea obezitii copilului am alctuit un set de ntrebri, pe care le voi reda n continuare (tabelul numrul 1), care s cuantifice n mod obiectiv factorii de risc (familiali, individuali) i particularitile nutriionale ale eantionului. Tabel 1: Anamneza efectuat copiilor luai n studiu 1. Vrsta, sexul i mediul de provenien al copilului Greutatea la natere i vrsta gestaional. 2. Ce tip de alimentaie a primit n primul an de via? 3. Ce antecedente heredo-colaterale exist la rude de grad I-II? 4. Care sunt antecedentele personale patologice ale copilului? 5. Care este statusul socio-economic al familiei? 6. La ce vrst a aprut excesul ponderal? 7. Cum a evoluat greutatea n timp?* 8. Este copil unic la prini? 9. A existat vreun factor care a declanat creterea n greutate?* 10. A inut vreo diet n vederea scderii n greutate? 11. Este alergic la vreun aliment? 12. A folosit vreun supliment de vitamine sau minerale? Urmeaz vreun tratament medicamentos? Dac da, cu ce anume? 13. Excesul alimentar a fost voit sau impus? 14. I se ntmpl des s mnnce la televizor? 15. Cum i petrece timpul liber activiti sedentare sau activitate fizic? 16. Cte ore pe zi folosete calculatorul/televizorul? 17. Face orele de educaie fizic de la coal? Ce sporturi se practic la coal? Face vreun alt sport n timpul liber? * ntrebri doar pentru copiii cu exces ponderal

ntruct n sublotul A2, format din copii cu exces ponderal, exist o departajare realizat de percentila 95, care separ aceti copii (54 obezi i 229 supraponderali), mi-am propus s identific care dintre preferinele alimentare contribuie la conturarea unui indice de mas corporal mai mare, deci la un risc mai mare pentru obezitate. n acest scop, am alctuit un set de ntrebri (tabelul numrul 2), care s evidenieze acest comportament alimentar. Tabel 2: Anamnez viznd obiceiurile alimentare ale copiilor cu exces ponderal 1. Cte mese principale i cte gustri primete n fiecare zi? 2. Cum prefer s fie gtite mncrurile (prjite, fierte, grtar)? 3. Cu ce frecven sunt consumate urmtoarele: mezeluri, unt, smntn, carne gras, brnz topit? 4. Cte ou consum pe sptmn? 5. Cu ce frecven bea lapte? Ce tip de lapte (procent grsime)? 6. Cte felii de pine consum zilnic (<10 felii/zi, 10-20 felii/zi, >20 felii/zi)? Ce fel de pine prefer (alb/neagr)? 7. Ct de des consum paste finoase? 8. Ct de frecvent consum cartofi i cum i prefer gtii? 9. Ct de des consum orez? 10. De cte ori pe sptmn are desert la mas? Ce tip de desert i place i primete de obicei? 11. Ce mnnc ntre mese (la coal sau acas)? 12. Care sunt mncrurile sale preferate? 13. Ce fel de fructe mnnc i ct de des? 14. Ce fel de legume mnnc i ct de des? 15. Ct de frecvent consum zahr sau alimente cu coninut bogat n zahr? 16. Obinuiete s adauge sare n mncare? 17. Ce cantitate de ap bea zilnic (<1 l/zi, 1-2 l/zi, >2l/zi)? 18. Cu ce frecven consum sucuri dulci i ce cantitate cu aproximaie (<1 l/zi, 1-2 l/zi, >2 l/zi)? Prefer light? 19. Obinuiete s mnnce dimineaa? 20. Care este cea mai consistent mas i la ce or este cina? ntrebrile despre frecven au specificat: o dat/sptmn, de 2-3 ori/sptmn, de 4-5 ori/sptmn, zilnic 9

Lotul B a cuprins 151 de copii, dintre care 70 obezi i 81 supraponderali din mediu urban i rural care s-au prezentat la Ambulatorul de Pediatrie al Spitalului Sf. Spiridon din Iai, format din cabinete de cardiologie, diabetologie pediatric i pediatrie general, n perioada 2005-2008 pentru afeciuni intercurente. Criteriile de includere n studiu au fost statusul supraponderal sau obez (identificarea unui indice de mas corporal peste percentila 85/95 pentru vrst i sex) i acceptul de a rspunde la anamneza i la ancheta alimentar prezentate n tabelele 1 i 2. La aceti copii evaluarea a cuprins: anamneza, examenul clinic obiectiv i o serie de explorri paraclinice, viznd pe de o parte identificarea impactului diverilor factori etio-patogenici (familiali, individuali) n dezvoltarea obezitii i pe de alt parte depistarea principalelor complicaii metabolice ale excesului ponderal. Anamneza a nsumat ntrebrile prezentate n primele dou tabele, dar, datorit faptului c s-a desfurat ntr-un cabinet medical i nu n sala de clas, n aceste cazuri printele fiind prezent la examinare i participnd activ la furnizarea de informaii, discuia a permis o abordare mai detaliat a antecedentelor personale fiziologice i patologice ale copilului i a antecedentelor heredo colaterale. De asemenea, pentru copiii din lotul B am realizat o nou determinare a indicelui de mas corporal, a valorilor tensionale, precum i obinerea unor noi probe biochimice la trei ani de la prima evaluare, pentru a depista dac valorile patologice iniiale se menin n timp sau dac, dimpotriv, se normalizeaz sau se amelioreaz o dat cu creterea. n ultima parte a cercetrii personale am analizat comparativ copiii cu exces ponderal din cele dou loturi, respectiv cei 283 obezi/supraponderali din eantionul A2 i cei 151 din lotul B. Obiectivul alturrii acestor 434 de copii a fost s identific dac exist diferene i asemnri importante ntre un grup din populaia general i unul prezentat ntr-un serviciu de pediatrie, ambele selectate pe baza excesului ponderal. Prelucrarea i interpretarea datelor acumulate a fost realizat prin metode epidemiologice (ancheta, incidena, prevalena), statistico-matematice i computerizate. Datele au fost ncrcate i prelucrate cu ajutorul funciilor statistice din EXCEL i EPIINFO. 10

CAPITOLUL II REZULTATE I DISCUII II.1. REZULTATE I DISCUII LOT A Realizarea primului lot de subieci a avut loc pe parcursul anului colar 2008-2009, perioad n care, n evidena Inspectoratului colar Iai figurau nscrii 41729 copii. Au fost inclui n studiu 1764 de copii de vrst colar din oraul Iai, reprezentnd un procent de 4,22% din totalul copiilor nscrii n clasele 1-12. Cu o eroare de eantionare de 2,29% eantionul este reprezentativ pentru populaia colar a oraului Iai, ceea ce ne ndreptete s considerm c rezultatele obinute pot fi extrapolate la ntreaga populaie colar. Dintre copiii examinai 828 au fost biei i 936 fete, raportul pe sexe fiind uor n favoarea sexului feminin (F / M = 1,13 / 1). n figura 1 este reprezentat acest raport.

46,9%

53,1%

Fig. 1. Distribuia copiilor din lotul A pe sexe Grupele de vrst la care am raportat cazurile selectate au fost, conform Anuarului de Statistic Sanitar din 2010: 5-9 ani, 1014 ani i 15-19 ani (11). ntruct populaia colar nregistrat n clasa I este peste vrsta de 7 ani i pentru a respecta limita superioar a vrstei pediatrice, am restrns grupele de vrst utilizate pentru calcule statistice la: 7-9 ani, 10-14 ani i 15-18 ani. Astfel, repartiia copiilor n funcie de vrst i sex a indicat urmtoarea distribuie: 7-9 ani: 225 de copii, 123 biei, 102 fete 11

10-14 ani: 704 copii, 364 biei, 340 fete 15-18 ani: 835 copii, 343 biei, 492 fete Dup cum se observ, raportul feminin/masculin la grupa de vrst 15-18 ani a fost semnificativ mai mare comparativ cu celelalte grupe de vrst, la care distribuia bieilor a fost uor crescut (2=23,32; GL=2; p=0,000009). Analiza indicelui de mas corporal (IMC) n funcie de sex i vrst a permis clasificarea lor n obezi, supraponderali i normali/subponderali, procentele fiind ilustrate n figura numrul 2: obezi 54 de copii (3,06%) copiii aflai peste percentila 95 supraponderali 229 copii (12,98%) copiii aflai ntre percentilele 85 i 95 normoponderali i subponderali 1481 copii (83,95%) copiii sub percentila 85.
Obezi Supraponderali Normoponderali s i s ubponderali

3,06%

12,98%

83,95%

Fig. 2. Distribuia copiilor din lotul A n funcie de statusul ponderal Prin urmare, procentul de copii cu exces ponderal din populaia de vrst pediatric selectat pe parcursul unui an colar a fost de 16,04%. Aa cum am arat i datele din literatur citate pn n prezent, n ultimele decade a crescut prevalena obezitii n rndul copiilor i adolescenilor. Statisticile americane indicau c, n 2004, 17,1% din copiii i adolescenii americani erau obezi i nc 16,5% supraponderali (12), deci un procent de 33,6% prezentau exces ponderal. n Europa, tot date din 2004 estimau o prevalen medie a excesului ponderal de 24% (13), cu variaii de la o ar la alta, i 12

apreciau n jurul vrstei de 10 ani un procent de 10% n Slovacia i de 36% n Italia (14). Astfel, datele din studiul nostru, care nregistraz un procent al supraponderii i obezitii de 16,04% la copiii i adolescenii de vrst colar, se afl la jumtatea cifrelor din Statele Unite, dar se apropie de media prevalenei europene. Dup cum am precizat, examenul clinic a cuprins i determinarea tensiunii arteriale. Am identificat astfel 83 de cazuri (4,70%) din totalul de 1764 cu valori crescute ale tensiunii arteriale. La nc 10 dintre copii valorile s-au normalizat la a doua sau a treia msurare, fiind etichetate ca HTA de halate albe. Date din 2006 (15) arat o prevalen a hipertensiunii arteriale la copii i adolesceni de 2-4%. La limita superioar a acestui interval se nscriu i rezultatele obinute n studiul de fa, pe acest lot de populaie colar. Dintre cei 83 de hipertensivi, 14 sunt obezi, iar 21 sunt supraponderali. Prin urmare, din lotul nsumnd 283 de copii cu exces ponderal (54 obezi + 229 supraponderali), 35 sunt hipertensivi (12,36%). Altfel spus, 25,92% dintre copiii obezi i 9,17% dintre copiii supraponderali au prezentat, n lotul examinat, valori patologice ale tensiunii arteriale. Din cei 1481 de copii cu indicele de mas corporal sub percentila 85, doar 48 sunt hipertensivi (3,24%). n figura 3 sunt redate cazurile de hipertensiune arterial raportate la indicele de mas corporal.
30 25,92 20 % 10 9,17 3,24 0 obez supraponderal norm o- sau subponderal

Fig. 3. Ponderea hipertensiunii arteriale n funcie de IMC Din punct de vedere statistic, ponderea copiilor hipertensivi, din totalul copiilor cu exces ponderal, prezint puternice diferene 13

semnificative (2=9,83; GL=1; p=0,002), cu un risc relativ de 2.83 ori mai mare (RR=2.83; IC95%: 1.545,19). Repartiia copiilor n funcie de vrst indic semnificativ mai puini copii cu exces ponderal la grupa de vrst peste 15 ani (2=14,31; GL=2; p=0,0008), ns ponderea obezitii, din totalul de copii cu exces ponderal, se menine aproximativ aceeai la toate grupele de vrst (2=1,12; GL=2; p=0,571). Aceast repartiie este reprezentat i n figura numrul 4.
730 571 y = 23x + 30,333 R2 = 0,3698 111 82 22 23

Obezi Supraponderali Normoponderali Linear (Supraponderali) Linear (Obezi)

180

100
9

36

y = 7x + 4 R2 = 0,8033

1 7-9 ani 10-14 ani 15-18 ani

Fig. 4. Distribuia copiilor cu exces ponderal pe grupe de vrst La repartiia n funcie de sex am remarcat semnificativ mai muli biei cu exces ponderal fa de fete (2=6,52; GL=1; p=0,011), ns ponderea obezitii, din totalul de copii cu exces ponderal, se menine aproximativ aceeai la ambele sexe (2=0,01; GL=1; p=0,926). n cazuistica lotului A, rezultatul obinut difer fa de datele din literatur (care susin c sexul feminin prezint fa de sexul masculin o predispoziie pentru exces ponderal la toate vrstele) (16). Este de remarcat aici ponderea mai crescut a copiilor de sex masculin, att obezi ct i supraponderali. n concluzie, prin aplicarea testelor de semnificaie, n lotul studiat excesul ponderal este semnificativ asociat cu intervalul de vrst 7-14 ani i cu sexul masculin. n cele ce urmeaz sunt analizate comparativ rspunsurile la anamnez ale celor dou loturi, martor lot A1 i de studiu lot A2, cu scopul de a identifica riscul de a dezvolta exces ponderal al 14

copiilor luai n studiu n funcie de antecedentele lor personale fiziologice/patologice i n funcie de stilul de via. Conform anamnezei efectuate celor 1764 de copii, greutatea medie la natere a fost semnificativ mai mare la copiii din lotul cu exces ponderal (3414 332 g) comparativ cu cei din lotul martor (3065 391 g) (p<0,001) (fig. 5).

3065
Lot martor

Lot exces ponderal

3414

Fig. 5. Greutatea medie la natere pe loturi de studiu Un alt aspect punctat n anameza efectuat a fost tipul de alimentaie primit n primele 6 luni de via. ntruct nu este stabilit un interval de timp critic care s asigure protecia, am stabilit perioada de 6 luni, care este considerat n prezent optim pentru ncurajarea unei alimentaii exclusiv naturale. Din declaraiile familiilor am nregistrat c au primit o alimentaie natural n primele luni de via un numr de 142 de copii (50,2%), mixt - 92 de copii (32,5%) i artificial - 49 de copii (17,3%) din lotul cu exces ponderal, ns distribuia nu a prezentat diferene semnificative comparativ cu cea nregistrat la lotul martor: alimentaie natural - 776 copii (52,4%), mixt - 499 de copii (33,7%) i artificial - 206 de copii (13,9%). Astfel, n loturile urmrite, alimentaia artificial n primele luni de via nu a reprezentat un factor determinant n apariia excesului ponderal, procentul copiilor alimentai natural fiind aproape egal cu al celor alimentai artificial i mixt. Date din literatura parcurs ilustreaz c stilul alimentar impus, cu interdicii i reguli stricte, se asociaz paradoxal cu un pattern obezogen. Acest stil, abordat de o parte dintre prini, se 15

asociaz cu o greutate mai mare a copilului pe seama ingestiei alimentelor interzise, avnd drept consecin creterea adipozitii (17). Pornind de la aceste cercetri i de la faptul c modelul nostru tradiional de cretere i educaie a copiilor este unul n care prinii sunt foarte implicai, n studiul de fa am cercetat ce procent de copii au fost presai s aib un aport alimentar peste necesiti, ceea ce se suprapune pe modelul descris n literatur ca presant, de control excesiv. Astfel, dintre cei 283 de copii cu greutate peste percentila 85 din lotul A2, declar un aport alimentar impus 161 de copii (56,9%), iar voit (liber, la cerere) 122 de copii (43,1%). n lotul martor, A1, de 1481 de cazuri, 548 (37%) declar un aport alimentar impus, n timp ce 933 (63%), voit. n figura de mai jos este reprezentat distribuia copiilor din cele dou loturi (de studiu i martor) n funcie de aportul alimentar (impus sau voluntar).
Lot exces ponderal

Lot martor

voit 43,1%

voit 63,0%
impus 56,9%

impus 37,0%

Fig. 6. Distribuia copiilor n funcie de aportul alimentar Este de remarcat faptul c numai un procent de 37% dintre copiii din lotul martor au avut un aport alimentar impus de familie, diferena fa de lotul cu exces ponderal fiind semnificativ din punct de vedere statistic (2=38,27; GL=1; p<0,001), ceea ce arat c n cazuistica studiat, modelul presant, de control excesiv se coreleaz pozitiv cu excesul ponderal. n acelai context al stimulrii copiilor cu scopul unui aport alimentar crescut, am abordat n anamnez i aspectul administrrii suplimentelor de vitamine i minerale. 16

Exist opinii medicale conform crora suplimentele de vitamine i minerale, coroborate cu o alimentaie sntoas i cu activitate fizic adecvat reprezint cheia profilaxiei sau terapiei obezitii. Argumentul acestei teorii este acela c, la baza excesului ponderal, st o nutriie/diet deficitar, care genereaz la cel afectat o stare de fatigabilitate i permanent cutare de hran. Deseori, att adulii, ct i copiii, atunci cnd starea lor fizic sau mental nu este corespunztoare, consum alimente dulci pentru a se simi mai bine. Astfel, am depistat un numr de 114 copii din lotul cu exces ponderal (40,3%) i 700 copii din lotul martor (47,3%), care au afirmat c au primit n mod repetat asemenea suplimente (2=4,38; GL=1; p=0,036), procente reprezentate i n figura numrul 7. n acest fel, aportul repetat de vitamine i minerale, se demonstreaz statistic i n studiul efectuat un factor protectiv n raport cu excesul ponderal (RR=0,79; IC95%: 10,630,98).
Lot exces ponderal
Lot martor

fr suplimente 59,7%

fr suplimente 52,7%

cu suplimente 40,3%

cu suplimente 47,3%

Fig. 7. Distribuia copiilor cu exces ponderal n funcie de aportul de vitamine i minerale Un alt parametru luat n discuie n anamneza celor 1764 de copii a fost dieta, cu referin n mod special la dietele restrictive, hipocalorice. Aa cum am mai precizat i la nceputul acestui subcapitol, n raport cu aportul alimentar excesiv impus de un anumit model comportamental al prinilor, stilul alimentar restrictiv se poate asocia la rndul su cu obezitatea copilului. Oricum, din motive ce in de cretere i dezvoltare normal, la copil i adolescent sunt contraindicate dietele dezechilibrate, restrictive. 17

n studiul realizat au declarat c au urmat la un moment dat o diet 86 de cazuri 30,4% dintre copiii cu exces ponderal i 210 cazuri 14,2% dintre copiii din lotul martor, nregistrndu-se puternice diferene semnificative din punct de vedere statistic (2=39,43; GL=1; p0,001). n cele mai multe situaii este vorba despre diete exagerate dar ineficiente, care nu au cuprins un program regulat de mese i de exerciii fizice i care s-au soldat, n general, cu eec. Dieta restrictiv are efect contrar la copil, care i dorete tot ce -i este interzis, riscul relativ fiind de peste 2 ori mai mare (RR=2,17; IC95%: 1,742,70). n figura 8 sunt reprezentai comparativ copiii din cele dou loturi care au urmat la un moment dat o diet.

100% 80% 60% 40% 20% 0% Lot exces ponderal cu diet Lot martor fr diet

Fig. 8. Distribuia copiilor n funcie de diet Un alt aspect cuprins n anamnez a fost nivelul socioeconomic, considernd c acesta este un indice care combin diveri parametri, printre care venitul familial, educaia i profesia prinilor. Fiecare dintre aceti parametri poate avea efecte diferite asupra aportului nutriional i asupra activitii fizice a copiilor, complicnd relaia dintre obezitate i statusul socio-economic. Analiza lotului de copii cu exces ponderal pe care l-am luat n studiu indic apartenena la un nivel socio-economic modest n 72 de cazuri (25,4%), mediu n 194 de cazuri (68,6%) i superior n 17 cazuri (6%). La lotul martor, nivelul socio-economic modest s-a nregistrat la 250 copii (16,9%), mediu n 881 de cazuri (59,5%) i superior n 18

350 cazuri (23,6%). n figura 9 este reprezentat distribuia copiilor din cele dou loturi n funcie de acest indicator.

70 60 50 40 30 20 10 0 modest 25,4 16,9

68,6 59,5

23,6

6 mediu

Lot martor Lot exces ponderal

superior

status socio-economic

Fig. 9. Distribuia copiilor n funcie de statusul socio-economic Conform rezultatelor obinute, n cazuistica pe care am avut-o n studiu, statutul socio-economic al familiei a jucat un rol hotrtor n apariia acestei tulburri de nutriie, mediul modest fiind mai frecvent asociat excesului ponderal. Din punct de vedere statistic, distribuia obezitii din total cazuri evideniaz puternice diferene semnificative ntre loturi (2=48,22; GL=2; p<0,001). n continuare, analiza comparativ a celor dou loturi de copii, A1 i A2, n funcie de obiceiurile sedentare i de modul de petrecere a timpului liber a luat n considerare: ponderea copiilor care obinuiesc s mnnce n faa TV n mod obinuit, ce procent de copii opteaz preponderent pentru televizor sau calculator ca modaliti de petrecere a timpului liber i care este numrul mediu de ore alocate acestor activiti sedentare Astfel, un procent de 53% - 150 de copii - din lotul cu exces ponderal au rspuns afirmativ la ntrebarea dac obinuiesc s mnnce n faa televizorului, n timp ce copiii din lotul martor au menionat acest obicei numai n proporie de 36,9% (2=36,30; GL=1; p<0,001). Reiese c, n studiul nostru, acest factor induce un risc relativ de 1,73 ori mai mare de obezitate (RR=1,73; IC95%: 1,402,14). 19

Un alt aspect de care am inut cont n analiza efectuat a fost repartiia pe sexe i pe vrst a acestui obicei sedentar. Astfel, distribuia copiilor cu exces ponderal n funcie de obinuina de a mnca n faa televizorului nu a evideniat diferene semnificative ntre sexe (2=0,15; GL=1; p=0,703), n schimb se remarc ponderea semnificativ mai crescut a rspunsului afirmativ la copiii sub 10 ani (2=25,18; GL=2; p=0,000003), iar aceste caracteristici sunt ilustrate n figura 10.
100 80 60 40 20 0 Feminin Masculin 7-9 ani 10-14 ani 15-18 ani Caracteristic epidemiologic nu mnnc la TV mnnc la TV

Fig 10. Distribuia copiilor care iau masa n faa TV n funcie de caracteristicile epidemiologice Pe cazuistica lotului A, se remarc un IMC semnificativ mai crescut la copiii care mnnc n faa televizorului (27,66 kg/cm2) comparativ cu cei care nu au acest obicei (22,75 kg/cm2) (t=28,94; p<0,001). Au declarat c petrec timpul liber la calculator/TV - 171 de copii din lotul cu exces ponderal 60,4% i 623 de copii din lotul martor 42,1%, distribuie cu diferene semnificative din punct de vedere statistic (2=31,61; GL=1; p<0,001). Prin urmare, acest obicei reprezint un factor de risc de 1,87 ori mai mare de a dezvolta obezitate (RR=1,87; IC95%: 1,502,32) Pe sexe, datorit dispersiei foarte ample a seriilor de valori nregistrate ca numr de ore petrecute la calculator nu se observ diferene semnificative (t=1,25; GL=1782; p>0,05), chiar dac se remarc un numr mediu de ore uor mai crescut la sexul feminin (tabel 3). 20

Pe grupe de vrst ns, am nregistrat semnificativ mai multe ore n faa calculatorului la grupele de vrst de peste 10 ani. Tabel 3. Indicatori statistici ai numrului de ore petrecute la calculator Parametru media SD CV% min Max mediana Sex Feminin 3,02 2,42 80,1 0 12 2 Masculin 2,88 2,29 79,5 0 11 2 Grupa de vrst 7-9 ani 2,13 1,25 58,96 0 4 2 10-14 ani 3,46 2,39 69,08 0 10 3 15-18 ani 3,35 2,64 78,81 0 12 3 Rezultatele sunt asemntoare i n privina timpului alocat televizorului, iar tabelul 4 ilustreaz datele obinute. Pe sexe se remarc diferene semnificative ntre numrul mediu de ore petrecute la TV (t=2,58; GL=1782; p<0,05), valoare medie uor mai crescut la sexul feminin. Pe grupe de vrst se remarc semnificativ mai multe ore petrecute la TV la grupa 10-14 ani. De asemenea, n tabelul 5 este realizat matricea de corelaie a numrului de ore petrecute la calculator sau TV pe sexe i grupe de vrst. Dup cum am demonstrat prin analiz statistic, grupa de vrsta 10-14 ani se caracterizeaz printr-un risc mai mare de a dezvolta exces ponderal datorit preferinei pentru activiti sedentare, iar sexul feminin se remarc, la rndul lui, printr-un interes mai mare pentru acest tip de activiti. Tabel 4. Indicatori statistici ai numrului de ore petrecute la TV Parametru media SD CV% min Max mediana Sex Feminin 3,26 2,42 62,58 0 10 3 Masculin 3,03 2,29 56,44 0 8 3 Grupa de vrst 7-9 ani 2,94 1,68 57,14 0 8 3 10-14 ani 3,32 1,82 54,82 0 8 3 15-18 ani 2,51 1,54 61,35 0 6 2 21

Tabel 5. Matricea de corelaie a numrului de ore petrecute la calculator/TV pe pe sexe i grupe de vrst Parametru F M 7-9 ani 10-14 ani 15-18 ani F >0,05 M >0,05 7-9 ani <0,05 <0,002 10-14 ani <0,001 <0,001 15-18 ani >0,05 <0,001 calculator De asemenea, se remarc valori medii ale IMC semnificativ mai mari la copiii care nu i petrec timpul liber desfurnd activiti fizice (23,99 kg/cm2), prefernd s stea n faa calculatorului sau TV (26,40 kg/cm2) (t=8,55; p<0,001). S-a constatat c petrec timpul n aer liber, cu activiti fizice 112 copii din lotul cu exces ponderal 39,6% comparativ cu 722 copii din lotul martor 48,8% (2=7,66; GL=1; p=0,005). Se demonstreaz c activitatea fizic este un factor protectiv n raport cu obezitatea (RR=0,73; IC95%: 0,590,91). Distribuia copiilor cu exces ponderal n funcie de obiceiul de a-i petrece timpul desfurnd activiti fizice, n detrimentul activitilor sedentare (calculator/TV) a fost aproximativ aceeai pe sexe (2=0,05; GL=1; p=0,817). Totui este de remarcat, aa cum reiese i din literatur (18), ponderea semnificativ mai crescut a adolescenilor care petrec timpul liber mai mult n faa calculatorului/TV dect n activiti fizice (2=7,07; GL=2; p=0,029) (figura 11).
100 80 60 40 20 0 Feminin Masculin 7-9 ani 10-14 ani 15-18 ani Caracteristic epidemiologic timp liber petrecut la calculator/TV timp liber cu activiti fizice n aer liber

Fig. 11. Distribuia copiilor care petrec timpul liber cu activiti fizice comparativ cu cei care petrec timpul la calculator/TV 22

TV

Au declarat c efectueaz orele de educaie fizic la coal 184 de copii din lotul cu exces ponderal (65%) i 1112 copii din lotul martor (75,1%), diferene semnificative din punct de vedere statistic (2=11,84; GL=1; p=0,0006). Riscul relativ fiind subunitar evideniaz importana orelor de educaie fizic n meninerea strii de sntate a copilului (RR=0,67; IC95%: 0,540,84). Distribuia copiilor cu exces ponderal n funcie de efectuarea exerciiului fizic la coal nu a evideniat diferene semnificative ntre sexe (2=0,01; GL=1; p=0,995). Repartiia pe grupe de vrst ns, aduce n atenie ponderea semnificativ mai crescut a copiilor din grupele de vrst 7-9 ani i 10-14 ani care fac acest lucru (2=15,84; GL=2; p=0,0004) (figura 12), fapt ce se nscrie n aceeai tendin de diminuare a activitilor fizice spre etapa adolescenei.
120 100 80 60 40 20 0 Feminin Masculin nu fac exerciiu fizic la coal fac exerciiu fizic la coal

7-9 ani

10-14 ani

15-18 ani

Caracteristic epidemiologic

Fig. 12. Distribuia copiilor care fac orele de educaie fizic La copiii din lotul cu exces ponderal care nu frecventeaz orele de educaie fizic de la coal s-a evideniat IMC semnificativ mai crescut (28,10 kg/cm2) comparativ cu cei care frecventeaz aceste ore (26,15 kg/cm2) (t=7,80; p<0,001). Prin urmare, inactivitatea este, fr ndoial, unul din principalii factori determinani n creterea ponderii obezitii pediatrice, iar practicarea unei activiti fizice n timpul liber se asociaz cu un status ponderal mai bun. Cunoscnd faptul c, n cele mai multe cazuri, obezitatea are la baz cauze exogene, n special greeli alimentare i aspecte ce in de stilul de via, am extins anamneza la cei 283 de copii cu exces ponderal (lotul A2), att obezi ct i supraponderali, pentru a observa 23

obiceiurile alimentare posibil generatoare de exces ponderal. Am obinut astfel o serie de rezultate care sunt prezentate n continuare. n ceea ce privete programul meselor, 163 de copii 57,6% descriu un program neregulat de mese (fie cu mese mai puine, disproporionate, la ore nepotrivite, fie cu obiceiul de a mnca mai tot timpul cte ceva), n timp ce 120 de copii 42,4% au afirmat c primesc trei mese principale i dou gustri, adecvate vrstei. La copiii obezi se remarc o frecven mai crescut a celor care nu au un program regulat al orelor de mas (70,4%) comparativ cu cei supraponderali (54,6%) (2=4,18; GL=1; p=0,041). Se demonstreaz statistic c programul neregulat al meselor induce un risc relativ de 1,4 ori de obezitate (RR=1,40; IC95%: 1,021,92). Astfel, programul neregulat de mese favorizeaz apariia obezitii i diferenele sunt cu att mai evidente cu ct excesul ponderal este mai important (70,4% dintre copiii obezi, fa de 54,6% dintre copiii supraponderali). Un alt aspect pe care l-am luat n considerare a fost modul de preparare al alimentelor. Astfel, am constatat c prefer alimentele prjite 197 dintre copii 69,6%, iar pe cele preparate n alte moduri (fiert, la cuptor, grtar) 86 dintre copii 30,4%. Se observ pe cazurile lotului A2 studiat o predilecie net spre modul de preparare prjit al alimentelor, deci poate fi considerat i acesta un factor favorizant al excesului ponderal (2=12,88; GL=1; p=0,0003), riscul relativ fiind de peste 4 ori mai mare (n cazul copiilor obezi, fa de supraponderali) (RR=4,28; IC95%: 1,7710,36). Consumul de carne gras i mezeluri este ntlnit frecvent la ambele grupuri cu exces ponderal, ns ponderea copiilor obezi care consum aproape zilnic aceste tipuri de alimente a fost de aproximativ 93% (2=18,63; GL=1; p=0,00002), riscul relativ la aceti copii fiind de peste 6 ori mai mare dect la supraponderali (RR=6,22; IC95%: 2,3116,70). Consumul frecvent de brnz topit i unt este ntlnit la aproximativ 94% dintre copiii obezi, cu un risc relativ de 7,55 ori mai mare (RR=7,55; IC95%: 2,4223,52), comparativ cu aproximativ 60% dintre copiii supraponderali (2=18,45; GL=1; p=0,00002). 24

 Consumul frecvent de smntn este ntlnit la 63% dintre copiii obezi i 28% dintre copiii supraponderali, diferen semnificativ din punct de vedere statistic (2=22,83; GL=1; p=0,000002). Astfel, acest factor induce un risc relativ de obezitate de peste 3 ori mai mare (RR=3,26; IC95%: 1,995,35) la copiii obezi dect la supraponderali. Consumul a mai mult de 3 ou pe sptmn a fost ntlnit la 89% dintre copiii obezi i la 44% dintre copiii supraponderali, diferen semnificativ din punct de vedere statistic (2=34,03; GL=1; p=0,0000001), inducnd un risc relativ de peste 7 ori mai mare (RR=7,30; IC95%: 3,2316,50). Oul nu este un aliment care s genereze obezitate prin el nsui, dar l-am inclus n anamneza de frecven alimentar, ntruct aceste rspunsuri contureaz o imagine despre stilul de via i preferinele culinare ale acestor copii, care deseori, cum se va demonstra n partea a doua (lotul B) a cercetrii personale, prezint complicaii considerate nainte apanajul vrstei adulte, printre care i sindromul dislipidemic. Pe cazuistica studiat se observ c un procent de aproximativ 50% dintre copiii obezi nu consum lapte, semnificativ mai muli dect n grupul copiilor supraponderali (20%) (2=41,23; GL=1; p<0,001), demonstrnd c aportul de lapte poate fi considerat un factor protectiv n relaie cu obezitatea (RR=0,23; IC95%: 0,140,36). Laptele nu constituie n sine un aliment dietetic, ns, prin bogia de substane nutritive, asigur o senzaie de saietate, lund locul unor preparate cu o calitate nutritiv inferioar, dar care pot fi responsabile de exces ponderal. n ceea ce privete consumul de pine am identificat c 218 copii prefer pinea alb - 77,4% i doar 65 primesc pine neagr sau intermediar - 22,6%. De asemenea, 195 de copii relateaz un consum < 10 felii/zi - 68,9%, 68 ntre 10-20 felii/zi 24%, iar 20 de copii > 20 felii/zi 7,1%. Aportul a peste 10 felii/zi este semnificativ mai crescut ca frecven la copiii obezi (2=9,09; GL=2; p=0,011) fa de cei supraponderali. Consumul zilnic sau de 4-5 ori/sptmn de paste finoase se ntlnete la peste 35% dintre copiii obezi i 4,4% dintre copiii supraponderali. Este mai frecvent numrul copiilor obezi care primesc paste finoase de 2-3 ori/sptmn i al celor 25

supraponderali care consum rar aceste produse (2=97,32; GL=3; p<0,001). Au declarat un consum zilnic de cartofi un numr de 43 de copii 15,2%, de 4-5 ori/sptmn 85 de copii 30%, de 2-3 ori/sptmn 129 de copii 45,6%, i mai rar de 2/sptmn 26 de copii 9,2%. Preferina consumului de cartofi prjii se nregistreaz la peste 90% dintre copiii obezi i la 60% din copiii supraponderali, diferen semnificativ din punct de vedere statistic (2=16,95; GL=1; p=0,00004), cu un risc relativ de obezitate de aproximativ 6 ori mai mare (RR=5,83; IC95%: 2,1715,64). Am nregistrat o frecven a consumului de orez de 4-5 ori/sptmn la 6 dintre copii 2,12%, de 2-3 ori/sptmn la 57 copii 20,14% i au declarat un consum rar (< 2/sptmn), 220 copii 77,73%, fr diferene semnificative ntre consumul copiilor obezi sau supraponderali (2=2,42; GL=2; p=0,298), demonstrnd c acest aliment nu poate fi incriminat n apariia excesului ponderal. Primesc desert zilnic 178 de copii 62,9%, de 4-5 ori/sptmn 21 de copii 7,4%, de 2-3 ori sptmn 52 de copii 18,4% i rareori (< 2/sptmn) 32 de copii 11,3%. Consumul zilnic sau de 4-5 ori/sptmn de desert se ntlnete la 88,9% dintre copiii obezi i la 65,9% dintre copiii supraponderali. Pe de alt parte, prezena rar a desertului (2-3/sptmn sau mai rar) se observ la peste 34% dintre copiii supraponderali fa de aproximativ 11% dintre copiii obezi (2=19,45; GL=3; p=0,0002). Declar un consum de fructe zilnic 147 de copii 51,9%. De asemenea, se constat c un procent de aproximativ 60% dintre copiii obezi i 50% dintre copiii supraponderali nu consum fructe (2=3,93; GL=1; p=0,047). Astfel, acestea se dovedesc a fi un factor protectiv n relaie cu obezitatea (RR=0,59; IC95%: 0,360,97). Primesc dulciuri foarte concentrate (prjituri, ciocolat) 181 de copii 64%. Este de remarcat faptul c aproximativ 80% dintre copiii obezi i 60% dintre copiii supraponderali consum dulciuri foarte concentrate (2=9,85; GL=1; p=0,002). Prin urmare, acest obicei alimentar determin un risc pentru excesul ponderal de aproximativ 3 ori mai mare (RR=2,82; IC95%: 1,445,52) la obezi fa de supraponderali.

26

 Declar un consum foarte frecvent de snacks-uri 209 copii 73,9% din cazuistica studiat, att copiii cu obezitate ct i cei supraponderali (2=0,05; GL=1; p=0,831). Declar un consum zilnic de zahr 72 dintre copii 25,4%, de 3-4 ori/sptmn 102 copii 36%, iar 109 copii 38,5% afirm c primesc extrem de rar sau doar ocazional zahr sau alimente bogate n zahr. Un procent de aproximativ 80% dintre copiii obezi i 60% dintre cei supraponderali consum zahr cu o frecven mai mare de 3-4 ori/sptmn (2=10,25; GL=1; p=0,001). Prin urmare, acesta se dovedete a fi un factor de risc pentru obezitate de 2,76 ori mai mare (RR=2,76; IC95%: 1,455,25). Declar un aport crescut de sare un numr de 254 de copii 89,8%, fr diferene semnificative ntre copiii cu exces ponderal (2=0,27; GL=1; p=0,606). Consum ap 20-30 m1/kgc/zi 131 de copii 46,3%, 40-50 m1/kgc/zi 127 copii 44,9%, 50-80 m1/kgc/zi 25 de copii 8,8%. Un procent de peste 42,6% dintre copiii obezi au avut un aport de ap de 20-30 m1/kgc/zi, iar 55,5% dintre copiii supraponderali au avut un aport de 40-50 m1/kgc/zi, diferenele fiind semnificative din punct de vedere statistic (2=7,82; GL=2; p=0,02). Consumul zilnic sau de 4-5 ori/sptmn de sucuri la copiii obezi a fost semnificativ mai frecvent fa de cel nregistrat la copiii supraponderali (2=16,82; GL=3; p=0,0008). Am depistat c 165 de elevi 58,3% au o medie mai mic de 1 l/zi, 105 37,1% primesc ntre 1-2 l/zi i exist un numr de 13 copii 4,6%, care au declarat un consum mai mare de 2 l/zi. Nu n ultimul rnd, au rspuns c prefer sucuri light doar 37 de copii 13,1%. Obinuiesc s primeasc zilnic mic dejun un numr de doar 133 de copii 47%, fr a se nregistra diferene semnificative ntre copiii obezi (40,74%) comparativ cu cei supraponderali (48,47%) (2=0,76; GL=1; p=0,383). Cea mai consistent mas a zilei este reprezentat de micul dejun pentru 11 copii 3,9%, de prnz pentru 157 de copii 55,5% i de cin pentru 72 dintre copii 25,4%. n 15,2% din cazuri (43 de copii) reiese din anamnez c prnzul i cina sunt egal reprezentate din punct de vedere al aportului caloric. Se remarc, astfel, c un sfert dintre copiii cu exces ponderal obinuiesc s primeasc seara cea mai consistent mas a zilei. 27

 Primesc cina dup ora 20 un numr de 105 copii, reprezentnd 37,1%. Diferenele nu sunt ns semnificative din punct de vedere statistic ntre obezi i supraponderali (2=1,95; GL=1; p=0,162), constatndu-se c acest obicei se nregistrez la 46,3% dintre copiii obezi i 34,9% dintre copiii supraponderali. CAPITOLUL II.2. REZULTATE I DISCUII LOT B Al doilea lot de subieci a cuprins 151 de copii obezi i supraponderali din mediu urban i rural care s-au prezentat la Ambulatorul de Pediatrie al Spitalului Sf. Spiridon Iai n perioada 2005-2008 pentru afeciuni intercurente. Criteriile de includere n lot au fost prezena excesului ponderal i acordul copiilor i al prinilor de a participa la un studiu avnd ca tem obezitatea. Lotul a fost format din 73 de biei i 78 de fete, deci a prezentat o uoar predominen a sexului feminin (raport F/M = 1,07/1). n funcie de vrst, modulul lotului se regsete la vrsta de 14 ani. n funcie de vrsta de debut a obezitii am remarcat c modificarea statusului ponderal s-a declanat cel mai frecvent la vrste cuprinse ntre 7 i 10 ani, iar vrsta critic, evideniat de modulul lotului studiat, a fost de aproximativ 7 ani (figura 13).
60 50 40 y = -7,0714x2 + 34,929x + 3,2 R2 = 0,7503

nr.cazuri

30 20 10 0 <3 ani 3-6 ani 7-9 ani 10-14 ani grupa de vrst (ani) >15 ani

Fig. 13. Distribuia copiilor din lotul B n funcie de vrsta de debut a obezitii

28

Copiii obezi au avut o pondere a vrstei de debut de 70% sub 3 ani i de 63,9% ntre 3-6 ani, n timp ce peste vrsta de 7 ani obezitatea s-a declanat n proporie de sub 30% (2=20,83; GL=4; p=0,0003). n funcie de mediul de provenien, raportul U/R = 4,6/1 indic o preponderen net a numrului de cazuri provenite din mediul urban, lucru de ateptat avnd n vedere c nregistrarea lor s a efectuat n cabinete de pediatrie din oraul Iai. innd cont de valorile IMC n funcie de vrst i sex, am mprit lotul B n obezi i supraponderali: lotul B1 81 de copii supraponderali ntre percentilele 85 i 95 53,64% i lotul B2 70 de copii obezi peste percentila 95 46,36%. n tabelul 6 este prezentat distribuia copiilor lotului B n funcie de excesul ponderal pe sexe, grupe de vrst i medii de provenien. Tabel 6. Distribuia copiilor n funcie de excesul ponderal pe sexe, grupe de vrst i medii de provenien Caracteristici Semnificaie Exces ponderal epidemiologice statistic Lot B2 Lot B1 Obezi Supraponderali N % n % Sex Fete 33 47,1 33 47,1 2=0,75; GL=1; Biei 37 52,9 37 52,9 p=0,385 Grupa de vrst 3-6 ani 8 11,4 4 4,9 2=12,14; 7-9 ani 17 24,3 22 27,2 GL=3; 10-14 ani 17 24,3 35 43,2 p=0,0069 15-18 ani 31 44,3 17 24,3 Mediul de provenien Urban 55 77,1 69 85,2 2=1,42; GL=1; Rural 16 22,9 11 13,6 p=0,233 Analiza statistic a lotului B nu a evideniat diferene semnificative ntre obezi i supraponderali n funcie de statusul 29

socio-economic (2=4,66; GL=2; p=0,097) i nici n funcie de greutatea la natere (2=0,35; GL=2; p=0,839) sau de tipul de alimentaie primit n primele 6 luni de via (2=4,14; GL=2; p=0,126). Este de remarcat c un procent de 55,7% dintre copiii obezi i 56,8% dintre copiii supraponderali au avut un aport alimentar impus de familie, diferenele nefiind semnificative din punct de vedere statistic (2=0,02; GL=1; p=0,894). Am depistat c 44 de cazuri 29,1% - dintre copiii cu exces ponderal ai lotului B au urmat la un moment dat o diet restrictiv. Diferenierea ntre loturile B1 i B2 a nregistrat i de aceast dat diferene puternic semnificative (2=33,44; GL=1; p0,001), ntruct ponderea copiilor obezi care au ncercat o asemenea diet a fost de aproximativ 50%, n timp ce la copiii supraponderali aceasta a fost uor peste 8%. Au avut o evoluie continu a obezitii: 108 de cazuri 71,5%. Repartiia celor dou loturi, B1 i B2 n funcie de acest factor a fost urmtoarea: copii obezi 70% i supraponderali 72,8%, distribuii fr semnificaie statistic (2=0,04; GL=1; p=0,838). Un alt aspect pe care l-am inventariat cu scopul de a contura o imagine de ansamblu despre aceti copii, despre mediul i stilul lor de via este statutul de copil singur la prini, deseori supraprotejat. 30/70 copii obezi (42,9%) i 35/81 copii supraponderali (43,2%) au fost copii unici, ns distribuia nu prezint diferene semnificative (2=0,01; GL=1; p=0,904). Am analizat n continuare cazurile lotului B n funcie de antecedentele heredo-colaterale cele mai importante prin posibila corelaie cu excesul ponderal, la rudele de grad I-II (obezitate, hipertensiune arterial, sindrom dislipidemic, diabet zaharat tip 2, endocrinopatii). Sintetiznd, antecedentele heredo-colaterale care s-au asociat cu obezitatea copilului n lotul cu exces ponderal pe care l-am anchetat au fost: obezitatea la rude de gradul I i hipertensiunea arterial la rude de gradul II, concluzie ce reiese i din tabelul 7.

30

Tabel 7. Distribuia copiilor cu exces ponderal n funcie de antecedentele heredo-colaterale Caracteristici Semnificaie Exces ponderal epidemiologice statistic Obezi Supraponderali n % n % Obezitate rude de grad I Da 47 67,1 35 43,2 2=7,73; GL=1; p=0,005 Nu 23 32,9 46 56,8 Obezitate rude de grad II Da 22 31,4 21 25,9 2=0,32; GL=1; p=0,571 Nu 48 68,6 60 74,1 HTA rude de grad I Da 25 35,7 21 29,9 2=1,27; GL=1; p=0,260 Nu 45 64,3 60 70,1 HTA rude de grad II Da 32 45,7 19 23,5 2=7,35; GL=1; p=0,007 Nu 38 54,3 62 76,5 Dislipidemie rude de grad I Da 19 27,1 14 17,3 2=1,60; GL=1; p=0,206 Nu 51 72,9 67 82,7 Dislipidemie rude de grad II Da 17 24,3 12 14,8 2=1,60; GL=1; p=0,205 Nu 53 75,7 69 85,2 Diabet zaharat tip II rude de grad I Da 8 11,4 7 8,6 2=0,09; GL=1; p=0,766 Nu 62 88,6 74 91,4 Diabet zaharat tip II rude de grad II Da 12 17,1 7 8,6 2=1,75; GL=1; p=0,185 Nu 58 82,9 74 91,4 Endocrinopatii rude de grad I Da 3 4,3 2 2,5 2=0,03; GL=1; p=0,868 Nu 67 95,7 79 97,5 Endocrinopatii rude de grad II Da 1 1,4 0 0 2=0,01; GL=1; p=0,942 Nu 69 98,6 81 100,0 31

Dup anamneza celor 151 de copii obezi i supraponderali, am recomandat i efectuat, cu acceptul prinilor, un set de analize care s mi permit s diagnostichez complicaiile deja instalate ale excesului ponderal. Am nregistrat urmtoarele rezultate ale parametrilor biologici: La nivelul metabolismului glucidic am ntlnit urmtoarea distribuie a cazurilor: Normoglicemici: 123 de cazuri (81,5%) Glicemie bazal modificat: 21 de cazuri (13,9%) Scderea toleranei la glucoz: 5 cazuri (3,3%) Diabet zaharat tip 1: 2 cazuri (1,3%) La nivelul metabolismului lipidic am obinut: Valori crescute ale colesterolului total: 29 de cazuri (19,2%) Valori crescute ale LDL-colesterolului: 25 de cazuri (16,6%) Valori sczute ale HDL-colesterolului: 21 de cazuri (13,9%) Valori crescute izolate ale HDL-colesterolului: 3 cazuri (2%) Valori crescute ale trigliceridelor: 38 cazuri (25,2%) Tulburri mixte, ce intereseaz att colesterolul ct i trigliceridele: 7 cazuri (4,6%) Valori normale ale fraciilor lipidice: 69 de cazuri (45,7%) Pentru definirea sindromului metabolic am folosit pentru orientare criteriile Cook (19): 1. Perimetrul abdominal mai mare de percentila 90 pentru vrst, sex i etnie; 2. Glicemie mai mare de 110 mg/dl; 3. Tensiunea arterial mai mare de percentila 90 pentru vrst i nlime; 4. Trigliceride mai mari de 110 mg/dl; 5. HDL colesterol mai mic de 40 mg/dl. Perimetrul abdominal mai mare de percentila 90 pentru vrst i sex s-a evideniat la 38,4% dintre copiii prezentului lot de studiu. Ponderea copiilor cu perimetrul abdominal peste percentila 90 s-a evideniat n proporie de 31,5% la sexul masculin i 44,9% la sexul feminin (p=0,129), diferen nesemnificativ statistic. Glicemia mai mare de 110 mg/dl s-a evideniat la 10,6% dintre cazuri. Ponderea copiilor cu glicemie peste 110 mg/dl s-a evideniat n proporie de 7,7% la sexul feminin i 13,7% la sexul masculin (p=0,350), rezultat nesemnificativ statistic. Pe grupe de vrst se remarc o frecven redus a copiilor cu glicemie peste 110 mg/dl la toate grupele de vrst (p=0,258), ns cei mai muli copii se regsesc la grupele de vrst 3-6 ani (16,7%) i 15-18 ani (16,7%). 32

Tensiunea arterial mai mare de percentila 90 pentru vrst i nlime a fost prezent la 29,8% dintre copiii prezentului lot de studiu. Ponderea copiilor cu tensiune arterial peste percentila 90 pentru vrst i nlime s-a evideniat la 27,4% dintre biei i 32,1% dintre fete (p=0,655). Pe grupe de vrst se remarc urmtoarea distribuie a copiilor cu tensiune arterial peste percentila 90 (p=0,200): 8,3% dintre copiii din grupa de vrst 3-6 ani, 30,8% la grupa de vrst 7-9 ani, 26,9% la grupa 10-14 ani i 37,5% la grupa 15-18 ani. Trigliceride mai mari de 110 mg/dl s-au evideniat la 25,2% dintre copiii investigai ai lotului B. Ponderea copiilor cu trigliceride peste 110 mg/dl s-a evideniat semnificativ mai frecvent la sexul feminin (33,3%) comparativ cu sexul masculin (16,4%) (p=0,028). Pe grupe de vrst se remarc o frecven de aproximativ 20-30% a copiilor cu trigliceride peste 110 mg/dl la toate grupele de vrst (p=0,695): 25% la grupa 3-6 ani, 20,5% la grupa 7-9 ani, 30,8% la grupa 10-14 ani i 22,9% la grupa 15-18 ani, deci cu diferene nesemnificative statistic. HDL colesterol mai mic de 40 mg/dl a fost prezent la 13,9% dintre copiii investigai. Ponderea copiilor cu HDLc sub 40 mg/dl s-a evideniat la mai puin de 15% la ambele sexe (p=0,870): masculin 13,7%, feminin 14,1%. (p=0,870), rezultat nesemnificativ statistic. Pe grupe de vrst se remarc o frecven sub 35% a copiilor cu HDLc sub 40 mg/dl la toate grupele de vrst (p=0,200): 33,3% la grupa 3-6 ani, 12,8% la grupa 7-9 ani, 9,6% la grupa 10-14 ani i 14,6% la grupa 15-18 ani, de asemenea nesemnificativ statistic. LDL-colesterol >100 mg/dl a fost prezent la 35,8% dintre copiii investigai. Valori ale LDLc peste 100 mg/dl s-au evideniat la sexul masculin n proporie de 30,1%, iar la sexul feminin n proporie de 41% (p=0,221), diferen nesemnificativ statistic. Pe grupe de vrst se remarc o frecven de 66,7% a copiilor cu LDLc peste 110 mg/dl la grupa de vrst 3-6 ani i 43,6% la grupa de vrst 7-9 ani, semnificativ mai multe cazuri comparativ cu grupele de vrst de peste 10 ani (26,9% i 31,2%) (p=0,042). Sintetiznd rezultatele obinute la cei cinci parametri ce formeaz criteriile Cook de definire a sindromului metabolic, am decelat un numr de 28 de copii (18,5%) care prezint minim 3 din aceti parametri, putnd fi ncadrai ca pacieni cu sindrom metabolic. 33

 Hiperuricemia, dei asimptomatic, a fost prezent la 23 de cazuri (15,23%). Ponderea copiilor cu valori ale acidului uric peste 6 mg/dl s-a evideniat la 18% dintre bieii i la 12% dintre fetele prezentului lot de studiu, diferena pe sexe nefiind semnificativ statistic (p=0,531). Pe grupe de vrst se remarc o frecven de aproximativ 30% a copiilor cu acid uric peste 6 mg/dl n intervalul 15-18 ani comparativ cu celelalte grupe de vrst, diferen semnificativ statistic (p=0,013). Steato-hepatita non-alcoolic a fost identificat la 10 copii (6,62%), folosind valorile aminotransferazelor. Numrul redus de cazuri nu a permis aplicarea testelor de semnificaie n ceea ce privete distribuia pe grupe de vrst i sex. Complicaii respiratorii nu au fost importante numeric (am depistat numai dou cazuri cu acest tip de complicaii) ns ele au ndeplinit toate criteriile de definire a sindromului Pickwick. Complicaii endocrine - n cazuistica evaluat n cursul acestui studiu am ntlnit un singur caz care era diagnosticat cu boala ovarelor polichistice. Complicaii de natur psihologic (labilitate emoional, izolarea social, frustrare, insatisfacie referitoare la propria persoan, conflicte familiale, refuzul de a accepta realitatea) au fost semnalate la 73 (48,3%) dintre copii. Complicaii psihologice s-au evideniat semnificativ mai frecvent la sexul masculin (p=0,003), cu un risc relativ de 1,72 ori mai mare. Dintre cei 73 copii cu complicaii de natur psihologic, adolescenii au avut o pondere semnificativ, nsumnd un numr de 34 de cazuri (p<0,001). Pentru a vedea n ce mod au evoluat parametrii cuantificai la luarea n studiu (IMC, tensiune arterial, glicemie, colesterol total i fraciile sale, trigliceride i alte constante caracterizate anterior prin valori patologice), am chemat la control cazurile nregistrate n studiu n cadrul Ambulatorului de Pediatrie al Spitalului Sf. Spiridon Iai, la un interval de 3 ani de la ancheta primar. Avnd n vedere o serie de aspecte (cum ar fi schimbarea domiciliului n alt ora, plecarea din ar, imposibilitatea de a fi contactai din cauza modificrii datelor de contact furnizate la prima vizit, sau, n cteva cazuri, refuzul de a se prezenta la o reevaluare), din cele 151 de cazuri incluse n 2005-2008 n lotul B au rspuns afirmativ la solicitarea de a reveni la un control 81 de copii, respectiv un procent de 53,3%. 34

Valoarea IMC a sczut uor la 3 ani de la prima evaluare, cnd am obinut o medie de 26,04 kg/m fa de media iniial de 26,31 kg/m (p>0,05). Repartiia cazurilor n funcie de IMC la a doua examinare a fost: 6 normoponderali 7,4%, 41 supraponderali 50,6%, 34 obezi 41,9%. Al doilea parametru urmrit a fost tensiunea arterial, cu o pondere de 29,8% la intrarea n studiu. Acest aspect s-a ameliorat dup 3 ani, evideniindu-se o pondere de aproximativ 25,9% a copiilor care au prezentat tensiune arterial peste percentila 90 (p=0,009). Dup 3 ani raportul cotelor s-a micorat de aproximativ 2 ori (OR=2,28), ns riscul relativ al excesului ponderal n condiiile unei tensiuni arteriale peste percentila 90 rmne de 1,71 ori mai mare (RR=1,71) (tabel 10). Tabel 10. Estimarea parametrilor de ans i risc n funcie de tensiunea arterial Parametru Parametru de risc Raport de ans (OR) Parametru de risc Raport de risc (RR) Test de semnificaie Chi-ptrat (2) Nivel de semnificaie Valoare estimat 2,28 95% interval de confiden minim maxim 1,21 4,30

1,71

1,14 6,86 p=0,009

2,58

Glicemia - la intrarea n studiu, glicemia a nregistrat o valoare medie de 91,95 mg/dl, variind ntre 67 mg/dl i 142 mg/dl, cu o varian ampl a seriilor de valori, marea majoritate a acestora aflndu-se ntre 85 mg/dl i 100 mg/dl. n momentul diagnosticului s-au nregistrat valori individuale ale glicemiei peste limita de referin la 18,5% dintre pacieni, iar la vizita de monitorizare frecvena copiilor cu valori patologice ale glicemiei a cobort semnificativ la 8,6% (p=0,045), cu un raport al 35

cotelor de 2,41; riscul relativ al excesului ponderal n condiiile glicemiilor patologice a fost de peste 2 ori mai mare (RR=2,15). La reevaluare, cele mai multe valori individuale ale glicemiei se regsesc ntre percentilele Q25-Q75 i anume n intervalul 81-99 mg/dl, cu o dispersie a seriei de valori ampl (12,68%) i media lotului de 90 mg/dl, medie care se ncadreaz ntre limitele de referin ale acestui parametru (< 110 mg/dl). n funcie de momentul evalurii, nu s-au nregistrat diferene semnificative ntre valorile medii ale lotului. Colesterolul total - la intrarea n studiu, colesterolul a nregistrat o valoare medie de 175,75 mg/dl, variind ntre 111 mg/dl i 249 mg/dl, cu o varian ampl a seriilor de valori, marea majoritate a acestora aflndu-se ntre 158 mg/dl i 190 mg/dl. Valori individuale ale colesterolului total peste limita de referin n momentul diagnosticului s-au evideniat la 19,2% dintre copii, iar la vizita de monitorizare frecvena copiilor cu valori patologice ale colesterolului total a fost crescut la 24,7% (p=0,420), cu un raport a cotelor de 1,38 ori mai mare (OR=1,38).. La reevaluare, colesterolul total nregistreaz cele mai multe valori variind n intervalul 147-216 mg/dl, cu o dispersie a seriei de valori ampl (27,38%) i media lotului de 183,25 mg/dl, medie care se ncadreaz ntre limitele considerate moderat crescut ale acestui parametru (170 - 200 mg/dl). n funcie de momentul evalurii, nu s-au nregistrat diferene semnificative ntre valorile medii ale lotului (t=1,69; p>0,05). LDL Colesterol - la intrarea n studiu, LDL colesterolul a nregistrat o valoare medie de 103,82 mg/dl, variind ntre 51 mg/dl i 171 mg/dl, cu o varian ampl a seriilor de valori, marea majoritate a acestora aflndu-se ntre 87 mg/dl i 116 mg/dl. n momentul diagnosticului, LDL-colesterolul peste limita de referin s-a evideniat la 16,6% dintre copii, iar la vizita de monitorizare frecvena copiilor cu valori patologice ale acestui parametru a crescut uor, fr a se nregistra diferene semnificative din punct de vedere statistic, pn la 17,3% (p=0,888). La reevaluare, LDL colesterolul nregistreaz cele mai multe valori variind ntre quartilele Q25-Q75 (96-119 mg/dl), cu o dispersie a seriei de valori ampl (30,40%) i media lotului de 101,25 mg/dl, medie care se ncadreaz ntre limitele de referin ale acestui parametru (< 110 mg/dl). 36

n funcie de momentul evalurii, nu s-au nregistrat diferene semnificative ntre valorile medii ale lotului (t=0,08; p>0,05). HDL Colesterol - la intrarea n studiu, HDL colesterolul a nregistrat o valoare medie de 46,42 mg/dl, variind ntre 26 mg/dl i 82 mg/dl, cu o varian ampl a seriilor de valori, marea majoritate a acestora aflndu-se ntre 37 mg/dl i 55 mg/dl. Iniial, HDL-colesterolul sub limita de referin s-a evideniat la 13,9% dintre copii, iar la vizita de monitorizare frecvena copiilor cu valori patologice ale acestui parametru a sczut uor (13,6%), fr a se nregistra diferene semnificative din punct de vedere statistic (p=0,896). La reevaluare, HDL colesterolul nregistreaz cele mai multe valori variind ntre quartilele Q25-Q75 (41-59 mg/dl), cu o dispersie a seriei de valori ampl (18,41%) i media lotului de 50,25 mg/dl, medie care depete limita de referin a acestui parametru (> 40 mg/dl). n funcie de momentul evalurii, s-au nregistrat diferene semnificative ntre valorile medii ale lotului (t=3,68; p<0,05). Trigliceridele - la intrarea n studiu, trigliceridele au nregistrat o valoare medie de 115,96 mg/dl, variind ntre 30 mg/dl i 165 mg/dl, cu o varian ampl a seriilor de valori, marea majoritate a acestora aflndu-se ntre 79 mg/dl i 127 mg/dl. n momentul diagnosticului, trigliceridele serice peste limita de referin s-au evideniat la 25,2% dintre copii, iar la vizita de monitorizare frecvena copiilor cu valori patologice ale trigliceridelor a crescut uor, fr a se nregistra diferene semnificative din punct de vedere statistic, pn la 25,9% (p=0,899). La reevaluare, trigliceridele serice nregistreaz cele mai multe valori variind n intervalul 96-131 mg/dl, cu o dispersie a seriei de valori ampl (36,69%) i media lotului de 115,33 mg/dl, medie care nu depete limita maxim de referin a acestui parametru (< 150 mg/dl). n funcie de momentul evalurii, nu s-au nregistrat diferene semnificative ntre valorile medii ale lotului (t=0,08; p>0,05). n tabelul 11 sunt sintetizate valori medii ale tuturor parametrilor biochimici monitorizai la 3 ani de la diagnosticul de exces ponderal.

37

Tabel 11. Valori medii ale parametrilor biochimici monitorizai la 3 ani de la diagnosticul de exces ponderal Parametru Glicemie Colesterol total Trigliceride serice LDL colesterol HDL colesterol Lipide totale Creatinin Uree seric TGO TGP Calciu La diagnostic 91,95 11,84 175,75 29,77 115,96 111,45 103,82 23,81 46,42 8,81 612,25 100,47 0,67 0,16 23,03 5,95 25,53 10,80 26,75 19,04 9,73 0,57 La reevaluare 90,0 11,41 183,25 50,17 115,33 42,31 101,25 30,78 50,25 9,25 611,61 94,98 0,62 0,06 25,0 3,0 25,33 9,24 24,33 7,57 9,60 0,12 p p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p<0,05 p>0,05 p<0,001 p<0,05 p>0,05 p>0,05 p<0,001

CAPITOLUL II.3. CERCETARE COMPARATIV NTRE COPIII CU EXCES PONDERAL DIN CELE DOU LOTURI STUDIATE n ultima parte a cercetrii personale am alturat cele dou segmente de copii cu exces ponderal analizai n capitolele anterioare, pentru a observa eventuale asemnri i deosebiri ntre caracteristicile lor epidemiologice i n ponderea factorilor de risc care au acionat asupra lor. Am iniiat aceast comparaie pornind de la constatarea c rspunsurile lor n ceea ce privete stilul de via i obiceiurile alimentare au fost asemntoare, dei unul dintre loturi provine din populaia general, fiind vorba de copii din mediu colar, aparent fr probleme de sntate, iar cellalt este selectat din cabinete de pediatrie. Prin urmare, am ncadrat n studiu 434 de copii cu exces ponderal, obezi i supraponderali, care au provenit din: Lot A2 283 38

de copii depistai cu exces ponderal n urma examenului de bilan din coli; Lot B 151 de copii evaluai la cabinet pentru exces ponderal. Distribuia pe sexe a copiilor din cele dou loturi a fost omogen (2=0,14; GL=1; p=0,706), n lotul A2 fiind 130 de fete (46%) i 153 de biei (54%), iar n lotul B, 78 (51,7) de fete i 73 de biei (48,3%). Pe grupe de vrst se remarc frecvena mai crescut a adolescenilor cu exces ponderal la lotul A2 (2=31,94; GL=2; p<0,001), lot n care grupa de vrst 3-6 ani nu a fost reprezentat, fiind vorba exclusiv de copii din mediul colar. Din cei 434 de copii, 12 au fcut parte din grupa de vrst 3-6 ani, 84 de copii au avut vrste cuprinse ntre 7-9 ani, 185 de copii 10-14 ani, iar 153 de copii 15-18 ani. Greutatea medie la natere a avut o valoare de 3414 g la copiii din lotul A2 i de 3729 g la cei din lotul B, diferen semnificativ statistic (t=5,04; p<0,001). Condiiile socio-economice au fost preponderent medii (68,6% pentru lotul A2 i 64,2% pentru lotul B) (2=1,04; GL=2, p=0,595). n figura numrul 15 sunt reprezentate comparativ pe cele dou loturi procentele copiilor alimentai natural/artificial/mixt. Se observ c procentul copiilor cu exces ponderal alimentai artificial sau mixt reprezint aproximativ 50% din total cazuri la fiecare lot investigat (2=0,79; GL=2; p=0,675).
Natural Mixt Artificial

Lot A2

Lot B

Fig. 15. Distribuia copiilor cu exces ponderal pe loturi de studiu n funcie de alimentaia din primul an Asemnrile continu i n ceea ce privete tipul aportului alimentar, fiind de remarcat la ambele loturi faptul c aproximativ 57% dintre copii au avut un aport alimentar impus de familie (2=0,01; 39

GL=1; p=0,929), ceea ce evideniaz pe cazuistica studiat c modelul presant, de control excesiv poate fi un factor de risc pentru excesul ponderal. Un alt factor de risc investigat anamnestic a fost consumul de vitamine i minerale, analiznd corelaia acestuia cu excesul ponderal. Astfel, am depistat un numr de 114 copii din lotul A2 (40,3%) i 61 copii din lotul B (40,4%), care au afirmat c li s-au administrat n mod repetat suplimente (2=0,01; GL=1; p=0,937), ceea ce arat proporii aproximativ egale. De remarcat c, au urmat la un moment dat o diet 30,4% dintre copiii lotului A2 i 29,1% dintre copiii lotului B (2=0,01; GL=1; p=0,937), ceea ce evideniaz un comportament asemntor la ambele loturi de studiu. Ponderea copiilor care obinuiesc s mnnce n faa TV n mod obinuit a fost de aproximativ 50% la ambele loturi de studiu (2=0,01; GL=1; p=0,923), demonstrndu-se c aceast activitate sedentar, este n egal msur reprezentat la copiii cu exces ponderal, indiferent dac sunt selectai din populaia general sau dac provin din cazuri cu diverse patologii, relaionate sau nu cu obezitatea. De asemenea, au declarat c petrec timpul liber la calculator/TV - 171 de copii din lotul A2 (60,4%) i 91 copii din lotul B (60,3%), distribuie fr diferene semnificative din punct de vedere statistic (2=0,01; GL=1; p=0,944) Nici la urmtoarele teme abordate, privind stilul de via, nu s-au nregistrat diferene semnificative ntre copiii cu exces ponderal din cele dou loturi. Prin urmare, petrec timpul liber cu activiti fizice 112 copii din lotul A2 (39,6%) comparativ cu 60 copii din lotul B (39,7%) (2=7,66; GL=1; p=0,944). Efectueaz orele de educaie fizic la coal, activitate important n meninerea strii de sntate a copilului 184 de copii din lotul A2 (65%) i 98 copii din lotul B (64,9%), diferene nesemnificative din punct de vedere statistic (2=0,01; GL=1; p=0,935). Rmnnd n acelai registru al activitilor fizice, am depistat c practic un sport n timpul liber doar 93 de copii din lotul cu A2 (32,9%) i 50 copii din lotul B (33,1%) diferen nesemnificativ din punct de vedere statistic (2=0,0; GL=1; p=0,957). Dup cum se poate observa, procentele care definesc gradul efecturii acestui tip de activiti sunt sensibil egale, prin urmare toi 40

copiii cu exces ponderal, indiferent de proveniena lotului, se caracterizeaz prin acelai model comportamental sedentar. La copiii cu exces ponderal din ambele loturi, se remarc o frecven mai crescut a acelora care nu au un program regulat al orelor de mas: 57,6% n lotul A2 versus 61,6% n lotul B (2=0,49; GL=1; p=0,482) (figura 16).
Program al meselor regulat Lot B Lot A2 Program al meselor neregulat

Fig. 16. Distribuia copiilor pe loturi de studiu n funcie de programul meselor Se observ o predilecie net spre modul de preparare prjit al alimentelor, nregistrnd o pondere de 69,6% n cazul lotului A2 i de 64,2% n cazul lotului B, putnd fi considerat i acesta un factor favorizant al excesului ponderal, rezultatele n situaia celor dou loturi fiind aproximativ egale (2=1,07; GL=1; p=0,302) (figura 17).
100% 80% 60% 40% 20% 0% Lot A2 prjit fiert Lot B

Fig. 17. Distribuia copiilor pe loturi de studiu n funcie de modul de preparare al alimentelor n ceea ce privete orarul zilnic al meselor, am remarcat c n 53% din cazuri, att din lotul A2 ct i din lotul B, se omite micul 41

dejun (2=0,01; GL=1; p=0,923) i aproximativ 37% dintre copiii ambelor loturi iau constant cina dup ora 20 (2=0,01; GL=1; p=0,920) (figura 18).

mic dejun zilnic nu Lot B Lot A2

Lot A2

cina peste ora 20 nu

Lot B

Fig. 18. Distribuia copiilor pe loturi de studiu n funcie de obiceiurile alimentare n ceea ce privete obiceiurile alimentare s-a remarcat c obinuiesc s consume frecvent: Carne gras, mezeluri 189 de copii din lotul A2 (66,8%) i 106 copii din lotul B (70,2%) (2=0,38; GL=1; p=0,537). Brnz topit, unt 196 copii din lotul A2 (69,3%) i 105 copii din lotul B (69,5%) (2=0,0; GL=1; p=0,961). Smntn 97 de copii din lotul A2 (34,3%) i 52 copii din lotul B (34,4%) (2=0,01; GL=1; p=0,942). Mai mult de 3 ou/sptmn 148 de copii din lotul A2 (52,3%) i 79 copii din lotul B (52,3%) (2=0,01; GL=1; p=0,923). Pine 218 copii din lotul A2 (77,4%) prefer pinea alb i doar 65 consum pine neagr sau intermediar (22,6%), aceleai ponderi se nregistreaz i la lotul B (2=0,0; GL=1; p=0,989). Cartofi > 2-3 ori/sptmn 257 copii din lotul A2 (90,8%) i la 137 copii din lotul B (90,7%). La aceasta se adaug faptul c, n ambele loturi, copiii i prefer cu precdere prjii (68,2% n lotul A2 i 71,5% n lotul B) (2=0,02; GL=1; p=0,884). Lapte > 2-3 ori/sptmn 224 de copii din lotul A2 (79,2%) i 118 copii din lotul B (78,1%) (2=0,01; GL=1; p=0,904). 42

 Desert > 2-3 ori/sptmn 251 de copii din lotul A2 (88,7%) i 134 copii din lotul B (88,7%) (2=0,02; GL=1; p=0,886). Fructe 147 de copii din lotul A2 (51,9%) i 78 copii din lotul B (51,6%) (2=0,0; GL=1; p=0,965). Dulciuri foarte concentrate 181 de copii din lotul A2 (64%) i 97 copii din lotul B (64,2%) (2=0,0; GL=1; p=0,963). Snacks-uri 209 de copii din lotul A2 (73,9%) i 112 copii din lotul B (74,2%) (2=0,01; GL=1; p=0,942). Paste finoase > 2-3 ori/sptmn 109 copii din lotul A2 (38,5%) i 93 copii din lotul B (61,6%) (2=20,15; GL=1; p=0,000007). Orez 63 copii din lotul A2 (22,3%) i 33 copii din lotul B (21,9%) (2=0,01; GL=1; p=0,922). Zahr 174 copii din lotul A2 (61,48%) i 97 copii din lotul B (64,23%) (2=0,21; GL=1; p=0,645). Sare 254 copii din lotul A2 (89,75%) i 136 copii din lotul B (90,06%) (2=0,01; GL=1; p=0,918). Ap numai 25 copii din lotul A2 (8,8%) i 13 copii din lotul B (8,6%) consum zilnic o cantitate de ap adecvat vrstei (2=0,01; GL=1; p=0,921). Sucuri 165 de copii din lotul A2 (58,3%) i 88 copii din lotul B (58,3%) (2=0,01; GL=1; p=0,923). Sintetiznd rezultatele acestei anchete, se poate afirma c, n cazul celor dou loturi de copii obezi i supraponderali, comportamentul alimentar, respectiv frecvena consumului anumitor produse i preferinele acestor copii au fost asemntoare, singurul aliment la care am nregistrat o diferen semnificativ statistic fiind pastele finoase, unde consumul a fost mai mare n cazul lotului B, monitorizat n cabinet.
CAPITOLUL III PERSPECTIVE PE CARE LE DESCHIDE TEZA n ultimii ani, s-au realizat numeroase progrese n privina diagnosticului i tratamentului obezitii. Plecnd de la premiza c obezitatea este o cauz frecvent de diabet zaharat, sindrom metabolic sau boal cardiovascular i bazndu-ne pe faptul c 43

etiopatogenia este complex, fiind implicai factori genetici i de mediu, este o provocare identificarea acestor factori cauzali, astfel nct, prin modularea lor, s putem aciona pe termen lung, profilactiznd complicaiile. Gndit din perspectiva medicului de familie i a contribuiilor acestuia n profilaxia primar, teza are ca obiective identificarea factorilor de risc care conduc la mbolnvire i depistarea principalelor complicaii care deriv din excesul ponderal. La nivelul unitilor de nvmnt unde am desfurat screeningul am obinut o reacie pozitiv la demersul realizat, conducerile colilor fiind interesate de rezultatele obinute i artndu-i deschiderea pentru aciuni ulterioare de informare i contientizare a copiilor cu privire la importana alimentaiei sntoase i a sportului, aceste aciuni putndu-se constitui n proiecte viitoare de continuare ale actualei lucrri. Astfel, studiul de fa se dorete a fi un punct de plecare pentru cercetrile ce vor urma n abordarea acestui capitol, extrem de ofertant, cu scopul de a evidenia noi aspecte privind etiopatogenia sindromului, modificrile clinice, paraclinice i impactul acestora asupra organismului i a metodelor de tratament. O alt perspectiv a tezei se va regsi n practica mea de medic de familie. Aprofundnd aceast tem, mi propun n primul rnd s realizez o mai bun evaluare a pacienilor pe care i am n eviden din punct de vedere al statusului nutriional i al complicaiilor obezitii. n al doilea rnd, consider c ar fi util comunicarea rezultatealor colegilor de breasl, respectiv medicilor de familie i sensibilizarea acestora la tema obezitii copilului i a complicaiilor care deriv din aceasta. Nu n ultimul rnd, prin acest studiu n care am evaluat importana i frecvena diferiilor factori de risc ai supraponderalitii i obezitii, am ncercat s determin care sunt momentul i locul cele mai propice pentru o intervenie preventiv. Screenigul efectuat mi-a demonstrat c acesta ar fi coala i copilul la vrsta colar, respectiv aflat n etapa n care este nc receptiv la recomandrile ce privesc recomandarea unui stil de via sntos. n acest sens i ca un corolar al concluziilor extrase n urma cercetrii, am conceput un material informativ succint (pliant) care, pus la dispoziia elevilor de toate vrstele, i propune s i fac s 44

neleag esena problemei i s i stimuleze n adoptarea unui stil de via sntos. Am folosit n realizarea sa noiuni simple, clare, uor de neles, expuse ntr-un limbaj accesibil nelegerii copilului de vrst colar, cruia m-am adresat n principal. Am utilizat culori i imagini vii, pentru a obine un grad mai mare de impact vizual, atrgnd atenia copilului i lsndu-i totodat senzaia de joac. Am ncercat s cuprind toate aspectele abordate, de la cauze/factori de risc, pn la complicaii, finaliznd cu cteva sfaturi practice de ameliorare a stilului de via. Am inclus, de asemenea, o piramid alimentar (cea expus i n partea general a lucrrii), deoarece am considerat c sintetizeaz cel mai bine recomandrile de consum alimentar. Avnd n vedere c coala a fost i locul de ncepere a studiului, consider, din aceleai motive, c tot acesta este i locul cel mai adecvat i eficient de diseminare a unor informaii educative avnd ca tem obezitatea, respectiv a unui material concis de informare a elevilor, ca cel pe care n propun n continuare, n finalul cercetrii personale. CAPITOLUL IV CONCLUZII FINALE 1. Prevalena excesului ponderal ntr-un lot reprezentativ numeric (1764 de cazuri) pentru populaia municipiului Iai a fost de 16,04%, procent aflat la jumtatea cifrelor din SUA (33,6%), dar apropiat de media prevalenei europene (10-36%, cu o medie de 24%). 2. Excesul ponderal s-a asociat semnificativ cu vrsta cuprins ntre 7-14 ani i cu sexul masculin. 3. Greutatea mare la natere s-a corelat pozitiv cu excesul ponderal, cu diferene semnificative statistic fa de normoponderali. 4. Statusul socio-economic modest s-a corelat pozitiv cu excesul ponderal, cu diferene semnificative statistic fa de normoponderali. 5. Aportul alimentar impus de prini, dietele restrictive i lipsa aportului de vitamine i minerale s-au corelat pozitiv cu excesul ponderal, cu diferene semnificative statistic fa de normoponderali. 45

6. Obiceiurile sedentare s-au corelat pozitiv cu excesul ponderal, asociind un IMC semnificativ mai mare, preponderent la grupa de vrst 10-14 ani i fr diferene semnificative ntre sexe. 7. Excesul ponderal a determinat la copii un risc relativ de 2,83 ori mai mare pentru hipertensiune, depistnd valori patologice ale tensiunii arteriale la 25,92% dintre copiii obezi, la 9,17% dintre copiii supraponderali i la numai 3,42% dintre normoponderali. 8. Preferinele alimentare asociate preponderent cu exces ponderal au fost: prepararea alimentelor prin prjire, consumul frecvent de alimente bogate n grsimi, de paste finoase, cartofi, orez, pine, dulciuri concentrate, snacks-uri, zahr, sare, sucuri dulci i aportul redus de lapte, fructe i ap, cu diferene semnificative ntre obezi i supraponderali. 9. Din lotul de copii selectai ntr-un serviciu de pediatrie, 53,63% au fost supraponderali i 46,36% obezi, ponderea cea mai mare de copii obezi ntlnindu-se la 3-6 ani i la 15-18 ani, n timp ce supraponderalitatea a fost mai frecvent la 7-14 ani. 10. Ponderea copiilor unici din totalul celor cu exces ponderal a fost de 43,1% (42,9% dintre copiii obezi i 43,2% dintre copiii supraponderali). 11. Debutul excesului ponderal s-a nregistrat cel mai frecvent n intervalul de vrst 7-9 ani (38,7%) i au prezentat o evoluie continu a creterii ponderale 71,5% dintre copii, fr diferene semnificative ntre obezi i supraponderali. 12. Antecedentele heredo-colaterale care s-au asociat cu obezitatea copilului au fost: obezitatea la rude de gradul I i hipertensiunea arterial la rude de gradul II. 13. Manifestrile de ordin psihologic au fost prezente la 48,3% dintre copiii cu exces ponderal, reprezentnd astfel cea mai frecvent complicaie a obezitii, urmat de hipertensiunea arterial i de hipertrigliceridemie. 14. Tensiunea arterial a prezentat valori patologice la 29,8% dintre copiii cu exces ponderal, fr diferene semnificative ntre sexe i grupe de vrst. 15. Trigliceridele au constituit fraciile lipidice cel mai frecvent afectate de excesul ponderal, 25,2% dintre copii prezentnd valori patologice. 16. La nivelul metabolismului glucidic, 81,5% dintre copii au prezentat valori normale ale glicemiei, 13,9% glicemie bazal 46

modificat, la 3,3% s-a obiectivat scderea toleranei la glucoz, iar la 1,3% diabet zaharat tip 1. 17. La monitorizarea la 3 ani au meninut valori patologice indicele de mas corporal, colesterolul total, LDL, HDL colesterolul i trigliceridele, fr diferene semnificative fa de prima evaluare, n timp tensiunea arterial i glicemia au nregistrat o uoar ameliorare. 18. Analiza celor dou loturi de copii cu exces ponderal avnd o distribuie omogen pe sexe i grupe de vrst, a evideniat un comportament alimentar identic, singurul aliment la care am nregistrat o diferen semnificativ statistic fiind pastelele finoase, consumul fiind semnificativ mai mare n cazul copiilor selectai dintr-un serviciu de pediatrie. BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. Deitel M. Overweight and obesity worldwide now estimated to involve 1,7 billion people. Obes Surg 2003; 13:329-330. 2.Wang Y, Lobstein T. Worldwide trends in childhood overweight and obesity. Int J Pediatr Obes 2006; 1:11-25. 3.Janssen I, Katzmarzyk PT, Boyce WF, et al. Comparison of overweight and obesity prevalence in school aged youth from 34 countries and their relationships with physical activity and dietary patterns. Obes Rev 2005; 6:123-132. 4.Kohn M, Rees JM, Brill S, et al. Preventing and treating adolescent obesity: a position paper of the Society for Adolescent Medicine. J Adolesc Health 2006; 38(6):784-787. 5.Kumanyika SK. Minisymposium on obesity: overview and some strategic considerations. Annu Rev Public Health 2001; 22:293308. 6.Schmid A, Schneider H, Golay A, Keller U. Economic burden of obesity and its comorbidities in Switzerland. Soz Praventivmed 2005; 50(2):87-94. 7.Barlow SE, et al. Expert Committee recommendations regarding the prevention, assessment, and treatment of child and adolescent overweight and obesity: summary report. Pediatrics 2007; 120(Suppl 4):S164-192.

47

8.Bucher Della Torre S, Akr C, Suris J -C. Obesity prevention opinions of school stakeholders: a qualitative study. J Sch Health 2010; 80(5):233-239. 9.Popa I. Obezitatea copilului i esutul adipos. Ed. MIRTON Timioara 2001, 24-37. 10. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004; 114(Suppl):555-576. 11. Centrul Naional pentru Organizarea i Asigurarea Sistemului Informaional i Informatic n Domeniul Sntii. Anuarul de Statistic Sanitar, Bucureti, 2010; 12-13. 12. Ogden CL, Caroll MD, Curtin LR, McDowell MA, Tabak CJ, Flegal KM. Prevalence of overweight an obesity in the United States, 1999-2004. JAMA 2006; 295: 1549-1555. 13. Lobstein T, Baur L, Uauy R. Obesity in children and young people: a crisis in public health. Obes Rev 2004; 5:4-85. 14. IOTF with the European Childhood Obesity Group. Obesity in Europe. 2002. IOTF; Copenhagen. 15. Daniels SR. The consequences of childhood overweight and obesity. Future Child 2006; 16:47-67. 16. Tabacchi G, Giammanco S, La Guardia M, Giammanco M. A review of the literature and a new classification of the early determinants of childhood obesity: from pregnancy to the first years of life. Nutrition Research 2007; 27:587-604. 17. Birch LL, Fisher JO. Mothers child-feeding practices influence daughters eating and weight. Am J Clin Nutr 2000; 71:1054-1061. 18. Nesmith JD. Type 2 diabetes mellitus in children and adolescents. Pediatr Rev 2001; 22:147-152. 19. Cook S, Weitzman M, Auinger P, Nguyen M, Dietz WH. Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:821-827.

48