Rolul medicului de familie în identificarea și monitorizarea copiilor cu exces ponderal

Asist. Dr. Otilia Novac, Asist. Dr. Liliana Carmen Barbacariu

Disciplina Medicină de Familie

Obezitatea pediatrică reprezintă o problemă medicală, socială, culturală și o serioasă

problemă de sănătate publică pretutindeni în lume. Numeroase studii confirmă faptul că această
boală cronică de nutriție este importantă în condiționarea obezității adultului (estimativ, la unul
din trei adulți obezi, tulburarea de nutriție își are originea în copilărie). Mai mult decât o simplă
problemă estetică, importanţa ei rezultă din asocierea cu multiple afecţiuni cronice, cele mai
semnificative fiind conexiunile sale cu hipertensiunea arterială, sindromul dislipidemic şi
insulinorezistenţa.
Importantele consecinţe fizice şi psihologice, costurile enorme asociate şi dificultăţile
întâmpinate în cursul tratamentului indică în mod clar necesitatea prevenţiei ca ţintă de sănătate
publică. Un rol esențial în prevenirea obezității îi revine medicului de familie, iar copiii şi tinerii
reprezintă un grup ţintă foarte important, deoarece crearea unor obiceiuri alimentare sănătoase
timpurii este cea mai eficientă metodă de păstrare a stării de sănătate. Cu toate că diagnosticul nu
este unul dificil sau consumator de resurse financiare, obezitatea este încă subdiagnosticată (într-
un studiu efectuat în 2010 în Statele Unite, se arată că în aproximativ un sfert din vizitele
medicale profilactice la copil nu sunt consemnate în fişe date antropometrice).
Medicul de familie asigură asistenţa medicală a întregii familii (prevenție, educație și
activitate curativă), monitorizează dezvoltarea fizică şi neuropsihică a copilului, poate aprecia
calitatea mediului familial şi modul în care părinţii interacţionează cu copilul, poate sesiza şi
corecta la timp carenţele nutriţionale şi de îngrijire.
 Identificarea factorilor de risc
Nutriția în primele 1000 de zile are efecte profunde biologice și influențează nu numai
dimensiunea şi compoziţia corpului, dar şi sisteme endocrine şi metabolice, având consecinţe pe
termen lung. Diabetul gestaţional şi diabetul tip 2 matern cresc concentraţia de glucoză, lipide şi
aminoacizi în sângele matern, acestea ajungând şi la făt. Astfel apare hiperinsulinismul fetal şi
creşte producţia de factori de creştere, ceea ce conduce la o greutate mai mare la naştere şi la
sporirea masei grase a copilului. Chiar şi în absenţa diabetului, scăderea toleranţei la glucoză a
mamei poate conduce la o greutate la naştere mai mare.
 Există o serie de discuţii şi în legătură cu insuficienţa nutriţiei fetale. Studii efectuate
pe animale au evidenţiat că dieta maternă restrictivă în timpul sarcinii, urmată de o alimentaţie
normală după naştere a copilului (fie cu o dietă obişnuită, fie cu una bogată în grăsimi) determină
hiperfagie şi activitate fizică redusă, conducând la obezitate.
Fumatul în timpul sarcinii, care afectează creşterea fetală, a fost de asemenea asociat
cu un risc mai mare de a dezvolta ulterior obezitate. Elementele stresante din viaţa fetală, cum ar
fi deprivarea nutriţională maternă şi fumatul pot conduce la falimentul creşterii intrauterine şi
prin intermediul axei hipotalamo-hipofizare pot creşte riscul de a dezvolta obezitate şi diabet
zaharat în viitor.
Aceste argumente sugerează că prevenţia obezităţii ar trebui să înceapă în perioadele
de pre-gestaţie şi gestaţie. Controalele profilactice în timpul sarcinii la nivelul cabinetului de
medicină de familie se efectuează: lunar în primele două trimestre, bilunar în ultimul trimestru,
săptămânal în ultima lună și includ: măsurarea greutății, tensiunii arteriale, frecvenței cardiace,
consiliere privind dieta, administrarea de suplimente (acid folic, vitamina D, fier, calciu),
renunțarea la fumat, evitarea sedentarismului și îngrijirea viitorului copil. De asemenea, se
recomandă periodic, ținând cont de evoluția sarcinii și de patologii eventual preexistente, un
bilanț hematologic și biochimic, care cuprinde în mod obligatoriu hemoleucograma completă,
glicemia și examenul de urină.
Prima copilărie este o perioadă de creştere rapidă, cu o mare susceptibilitate la
influenţe din mediu înconjurător, influenţe ce includ hrană, îngrijire şi morbiditate. Studiile
sugerează că obezitatea se dezvoltă ca o afecţiune cronică cu mult înaintea anilor de şcoală.
Alimentaţia naturală oferă o protecţie variabilă, de la uşoară până la moderată, riscul pentru
obezitate părând să scadă o dată cu creşterea duratei alăptării.
Creşterea rapidă în timpul primei copilării a captat tot mai mult interesul în ultima
perioadă, fiind considerată un factor care contribuie semnificativ la apariţia excesului ponderal la
această vârstă dar şi ulterior. Dismaturii pot compensa statusul lor nutriţional iniţial printr-o
creştere rapidă în greutate, mai ales pe seama adipozităţii. Creşterea accelerată ce urmează unei
greutăţi scăzute la naştere este asociată cu un risc mai mare pentru scăderea toleranţei la glucoză,
pentru un ţesut adipos central mai bine reprezentat şi pentru dezvoltarea unui sindrom metabolic
ulterior pe timpul vieţii.
 Indicele de masă corporală creşte în mod normal de la naştere până în jurul vârstei de
un an, apoi scade atingând un minim la aproximativ 5-7 ani, pentru ca ulterior să reia creşterea.
Vârsta la care se atinge punctul cel mai de jos este identificată ca începutul reboundului
adipozităţii. Un copil cu rebound precoce are o probabilitate mai mare de a dezvolta obezitate și
există studii care arată că este asociat şi cu obezitatea părinţilor.
Adolescenţa este caracterizată printr-o gamă largă de modificări în forma şi
compoziţia corpului. Un indice de masă corporală crescut în perioada prepubertară, precum şi
alţi indicatori ai obezităţii în prima copilărie, cum ar fi reboundul precoce al adipozităţii, se
asociază cu o maturaţie precoce, fapt evidenţiat şi de o vârstă osoasă avansată.
Nu în ultimul rând, durata somnului a fost recent identificată ca un factor de risc
pentru copiii şi adolescenţii obezi şi supraponderali, numărul redus de ore de somn în timpul
copilăriei amplificând riscul dezvoltării obezităţii pediatrice. Mecanismul presupus a fi implicat
constă în modificarea nivelelor de leptină şi ghrelina o dată cu scurtarea duratei somnului.
 Examene profilactice de bilanț în perioada copilăriei se impun: la externarea din
maternitate, la 1 lună, 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18, 24 luni si apoi anual. În timpul vizitelor profilactice
se efectuează: examenul clinic complet, măsurători antropometrice, consiliere nutrițională
(încurajarea alimentației naturale, întocmirea unui plan de diversificare), imunizări din schema
națională și opționale, recomandări privind necesitatea profilaxiei rahitismului, a anemiei
feriprive, evaluarea dezvoltării neurologice, îndrumări privind stimularea copilului pentru o
dezvoltare optimă și măsurarea tensiunii arteriale la copilul peste 3 ani.
 Anamneza este importantă și cuprinde:
1. ancheta familială: existenţa obezităţii la rude de gradul I-II, prezenţa unor sindroame
genetice, endocrine, a HTA sau a altor afecţiuni cardiovasculare, a obiceiurilor familiale legate
de alimentaţie şi de activitatea fizică
2. obținerea de date legate de dezvoltarea somatică personală (greutatea şi talia la naştere)
3. tipul de alimentaţie din primul an de viaţă, numărul de mese şi cantitatea de lapte/24
ore, modul efectuării diversificării, alimentaţia după vârsta de 1 an
4. evoluţia curbei ponderale şi a taliei, apariţia caracterelor sexuale secundare, menarha
5. istoricul excesului ponderal: debut şi posibile circumstanţe de declanşare, investigaţii şi
tratamente anterioare, rezultatele acestor terapii şi motivul eşecului lor
 6. ancheta alimentară utilizează în mod obişnuit interogatoriul în formă prescurtată şi
jurnalul alimentar pentru 3-4 zile (inclusiv o zi de week-end) urmat de un interviu.
7. ancheta activităţilor fizice
8. ancheta psihologică cuprinde detalii ce privesc copilul, familia şi colectivitatea sa
9. antecedentele personale patologice
10. motivul prezentării la medic
11. condiţiile mediului socio-economic şi cultural
12. condiţii care ar putea sta la baza debutului obezității: un episod infecţios, cauze
iatrogene, intervenţiile chirurgicale, factorul psihologic, supraalimentaţia
 Examenul clinic
Presupune obţinerea de date antropometrice, observarea aspectului somatic şi
depistarea simptomatologiei.
Datele antropometrice realizează o apreciere indirectă a gradului de obezitate şi a
cantităţii de masă grasă totală a corpului. Sunt noninvazive şi nu necesită tehnică sau cost
deosebite, fiind astfel accesibile oricui. Evaluarea stării de nutriţie se realizează comparând
valorile măsurate cu valorile de referinţă şi măsurătorile unei persoane în timp. Întrucât depind
de populaţiile examinate, nefiind transferabile (există discrepanţe atât între ţări, cât şi regionale),
aceste standarde de referinţă se reevaluează regulat. Evaluarea excesului ponderal reprezintă o
încercare de a estima compartimentul adipos, iar cele mai multe metode se bazează pe măsurarea
greutăţii corporale în aprecierea adipozităţii. În practică, IMC (G/T²) este uşor de calculat şi este
general acceptat în prezent pentru definirea obezităţii la copil şi adolescent. În afara acestui
indice, clinicienilor le mai sunt accesibile măsurarea pliului cutanat, a perimetrului abdominal şi
aprecierea distribuţiei grăsimii corporale.
Atunci când există, simptomele pot fi grupate în:
1. Psihologice: sentimente de inferioritate şi respingere din partea anturajului, frustrare,
depresie şi o imagine proastă despre propria persoană, rezultate şcolare mediocre, tendinţă la
comportament antisocial, imaturitate în relaţiile familiale şi sociale, hiperdependenţă şi
hiperprotecţionism matern.
2. Simptome legate de supraîncărcarea mecanică: oboseală, polipnee, dispnee la eforturi
medii, edeme ale membrelor inferioare în ortostatism, picior plat, dureri articulare, dezadaptare
cardiocirculatorie.
 3. Modificări cutanate: intertrigo, prurit, iritaţie tegumentară, abcese, localizate mai ales
la pliuri şi pe feţele interne ale coapselor.
4. Tulburări nespecifice: pacienţii pot acuza simptome de ordin: neurologic (vertij,
astenie, cefalee), ginecologic (tulburări menstruale – hipomenoree, flux menstrual neregulat),
dermatologice (tegumente uscate, acnee), digestive (flatulenţă, meteorism, constipaţie, digestie
dificilă).
Examenele paraclinice sunt în general nespecifice şi, de multe ori, nu sunt necesare
explorări intensive de rutină, întrucât marea majoritate a obezităţilor sunt de natură exogenă,
alimentară. În principal, obezitatea se caracterizează din punct de vedere biologic prin modificări
ale unor parametrii metabolici şi hormonali. Evaluarea perturbărilor metabolice presupune
efectuarea unui bilanţ complex al metabolismului glucidic, lipidic şi protidic.
1. Hemoleucograma poate pune în evidenţă o anemie la adolescentele obeze.
2. Glicemia à jeun şi, uneori, TTGO
3. Parametrii lipidici plasmatici au valori superioare celor întâlnite la normoponderali
4. Analize vizând metabolismul protidic pot înregistra creştere moderată a proteinelor
totale serice şi o disproteinemie în sensul creşterii α2 şi β globulinelor. De asemenea, se remarcă
la unii obezi creşteri ale fibrinogenului, hiperaminoacidemie şi hiperaminoacidurie
5. Profilul hormonal este normal în obezitatea esenţială uşoară şi medie. La copiii cu
obezitate importantă, însă, se pot decela: niveluri serice crescute de insulină şi cortizol, nivel
seric redus al testosteronului la sexul masculin şi creşterea fracţiei circulante a estradiolului la
sexul feminin (după pubertate), valori medii bazale ale acidului vanil-mandelic mai mari, nivel
seric mai scăzut al hormonului de creştere; funcţia tiroidiană este în general normală.
6. Profil renal şi hepatic
7. Examene radiologice pot include: radiografia de craniu centrată pe şaua turcească
(permite diagnosticarea unor tumori hipotalamo-hipofizare sau a unei empty sella), ecografia
abdominală (poate depista la obezi prezenţa steatozei hepatice sau a litiazei biliare), ecografia
pelvină (importantă când se suspectează sindromul ovarelor polichistice).
8. Polisomnografia se poate efectua atunci când anamneza sugerează un sindrom de
apnee în somn şi presupune înregistrarea pe parcursul somnului a EEG, ECG, frecvenţei
respiratorii şi saturaţiei în oxigen.
 9. Testele funcţionale ventilatorii pot evidenţia în obezităţile severe o disfuncţie
ventilatorie de tip restrictiv.
10. Electrocardiograma şi testul de efort sunt utilizate pentru a identifica dezadaptarea
cardiocirculatorie.
11. Investigaţii pentru estimarea compoziţiei corporale nu sunt întrebuinţate în practica
obişnuită, fiind rezervate cercetării.
Prin contactul strâns cu pacientul și având posibilitatea cunoașterii îndeaproape a
mediului său de viață, medicul de familie participă activ la diagnostic și la limitarea sau tratarea
complicațiilor, dar rolul său aparte este în prevenția primară, intervenind asupra factorilor de risc
ai obezității:
 control atent al glicemiei în timpul sarcinii și a greutăţii materne
 atenţie deosebită la factorii ce pot avea impact asupra circulaţiei placentare (ex. fumat)
 alimentaţia naturală - invers corelată cu excesul ponderal
 respectarea programului de odihnă
 limitarea consumului de băuturi îndulcite cu zahăr
 încurajarea consumului zilnic de fructe şi legume
 reducerea la maxim 2 ore/zi a timpului total alocat TV, computerului şi jocurilor video
 respectarea zilnică a micului dejun, a obiceiului de a lua masa împreună cu familia
 descurajarea porţiilor mari și a obiceiului de a mânca la restaurant sau la fast food
 creşterea consumului de alimente bogate în calciu, fibre şi macronutrienţi
 îndepărtarea din dietă a alimentelor cu conţinut caloric ridicat
 alimentele nu trebuie să fie la îndemâna copilului și se consumă doar la orele de masă
şi în locul destinat pentru acest scop
 exceptând alimentele hipercalorice, copilul obez nu va fi separat de dieta familiei, va
trebui învăţat să mănânce lent, iar porţia trebuie să fie redusă cantitativ și tăiată în bucăţi mici
 se asigură diversitatea alimentelor
 copilul nu trebuie să fie forţat să consume toată cantitatea de alimente (“sindromul de
farfurie goală”) și trebuie responsabilizat legat de ceea ce mănâncă
 adolescenţii şi copiii mari trebuie învăţaţi să-şi calculeze aportul caloric zilnic, pentru
a dobândi noţiuni legate de valoarea calorică a alimentelor
 trebuie încurajată activitatea fizică, distrăgându-i atenţia de la preocupările alimentare
 În programele de management al greutății la copii și tineri ținta este scăderea
ponderală care să asigure un control al complicațiilor generate de obezitate. Dovezile în acest
sens sunt extrem de limitate și doar un număr redus de studii indică gradul/ritmul în care este cel
mai bine să se realizeze scăderea greutății. Pentru copiii supraponderali și majoritatea copiilor
obezi o țintă rezonabilă este menținerea, nu reducerea greutății, fapt care conduce la un declin
gradual al IMC. Aceasta atitudine reduce posibilele efecte secundare asupra creșterii la copiii
care nu și-au încheiat creșterea pubertară.
Ca strategie, scăderea greutății ar trebui rezervată copiilor mai mari. La copiii peste
percentila 98 se recomandă mai degraba menținerea greutății. La cei peste percentila 99,6 se
indică o scădere graduală a greutății de până la 0,5-1 kg/lună.
Medicul de familie are un rol cheie în consilierea, suportul și coordonarea
managementului pacienților obezi. Majoritatea copiilor au o obezitate “simplă”, fără alte cauze
medicale subjacente și fără complicații. Programele de management al greutății ar trebui să se
adreseze doar celor care își asumă schimbarea stilului de viață. Atunci când pacienții sunt trimiși
spre a fi evaluați în mediul intraspitalicesc scopul principal este de a exclude alte patologii
cauzatoare de obezitate și de a trata comorbiditățile. La marea majoritate a pacienților nu se
decelează totuși alte cauze medicale la baza obezității.
Există o serie de criterii recomandate a fi respectate pentru trimiterea
copilului/adolescentului obez către un serviciu specializat de pediatrie:
1. Copiii care au comorbidități importante generate de obezitate și care impun scădere
ponderală rapidă (hipertensiunea intracraniană benignă, apneea de somn, sindrom de
hipoventilație, complicații ortopedice sau de ordin psihologic)
2. Copiii la care se ridică suspiciunea unei obezități secundare și este necesară
identificarea cauzelor medicale (ex. afecțiuni endocrine)
3. Toți copiii sub 24 de luni cu obezitate severă (peste percentila 99,6)
Bibliografie:
1. Nguyen DM, El-Serag HB. The epidemiology of obesity. Gastroenterol Clin N Am
2010; 39:1-7;
2. Patel AI, Madsen KA, Maselli JH, Cabana MD, Stafford RS, Hersh AL.
Underdiagnosis of pediatric obesity during outpatient preventive care visits. Academic Pediatrics
2010; 10(6):405-409.
 3. Muzumdar H, Rao M. Pulmonary dysfunction and sleep apnea in morbid obesity.
Pediatr Endocrinol Rev 2006; 3 (Suppl 4):579-583.
4. Ogden CL, Yanovski SZ, Caroll MD, et al. The epidemiology of obesity.
Gastroenterology 2007; 132(6):2087-2102.
5. Nelson. Textbook of Pediatrics. 15th edition, 169-172.
6. Kiess W, Galler A, Reich A. Clinical aspects of obesity in childhood and
adolescence. Obesity Reviews 2001; 2(1):29.
7. Catalano PM, Kirwan JP, Haugel-de Mouzon S, King J. Gestational diabetes and
insulin resistance: role in short- and long-term implications for mother and fetus. J Nutr 2003;
133: 1674S-1683S;
8. Vickers MH, Breier BH, Cutfield WS, Hofman PL, Gluckman PD. Fetal origins of
hyperphagia, obesity, and hypertension and postnatal amplification by hypercaloric nutrition.
Am J Physiol Endocrinol Metab 2000; 279:E83-87;
9. Reilly JJ, Armstrong J, Dorosty AR, Emmett PM, Ness A, Rogers I, et al. Early life
risk factors for obesity in childhood: cohort study. BMJ 2005; 330:1357.
10. Taveras EM, Rifas-Shiman SL, Oken E, Gunderson EP, Gillman MW. Short sleep
duration in infancy and risk of childhood overweight. Arch Pediatr Adolesc Med 2008;
162(4):305-311.
11. Ong KK. Size at birth, postnatal growth and risk of obesity. Horm Res 2006;
65(Suppl 3):65-69;
12. Monteiro PO, Victora CG. Rapid growth in infancy and childhood and obesity in
later life – a systematic review. Obes Rev 2005; 6:143-154;
13. Baird J, Fisher D, Lucas P, Kleijnen J, Roberts H, Law C. Being big or growing
fast: systematic review of size and growth in infancy and later obesity. BMJ 2005; 331:929;
14. Ong KK, Northstone K, Wells JK, Rubin C, Ness AR, Golding J, et al. Earlier
mother’s age at menarche predicts rapid infancy growth and childhood. PLoS Med 2007; 4:e132;
15. Taheri S, Lin L, Austin D, Young T, Mignot E. Short sleep duration is associated
with reduced leptin, elevated ghrelin, and increased body mass index. PLoS Med 2004; 1:e62;
16. Nader PR, O’Brien M, Houts R, Bradley R, Belsky J, Crosnoe R, et al.
Identifying risk for obesity in early childhood. Pediatrics 2006; 118:e594-601.