Ministerul Sntii

Institutul pentru Ocrotirea Mamei i Copilului

Prof. Dr. Alfred Rusescu

Protocol de diagnostic i tratament n

obezitate la copil

2011

Protocol de diagnostic i tratament n obezitate la copil

Grupul de coordonare
Prof. Dr. Matei Dumitru, director medical
Dr. Nanu Michaela coordonator Program Naional de Sntate VI
Material elaborat n cadrul Programului Naional de Sntate a Femei i
Copilului 1.1 Promovarea alimentaiei sntoase i prevenirea obezitii la
copil implementat prin participarea
Psih. Bacalearos Corina
Dr. Despan Vasile
Ec. Donici Valentina
Dr. Lesnic Ramona
Dr. Moldovanu Florentina
Dr. Nu Daniela
Dr. Oproiu Gabriela
Soc. Stativ Ecaterina

Mulumim
Direciilor de Sntate Public a judeelor: Arge, Braov, Buzu, Clrai,
Constana, Covasna, Dmbovia, Ilfov, Olt, Prahova, Vrancea, pentru
sprijinul acordat n derularea programului.
Tehnoredactare: Donici Valentina
Editura Oscar Print
B-dul Regina Elisabeta nr. 71, sector 5
tel./Fax. 021 315.48.74
Mobil: 0722.308.859
www.oscarprint.ro
E-mail: contact@oscarprint.ro
Editura este acreditat de CNCSIS cu nr. 227
Editura i Tipografia OSCAR PRINT este acreditat ISO
ISO 9001:2000; ISO 14001:2004; ISO 18001:2007;
ISO 9001:2008
Tiparit Tipografia Statur

ISBN 978-973-668-332-0

Protocol de diagnostic i tratament n obezitate la copil

I. Introducere
Definiie
Obezitatea este o afeciune caracterizat prin prezena n exces a
esutului adipos n organism.
La copilul peste 2 ani obezitatea este definit prin valori crescute
ale BMI, (indicele de mas corporal) n comparaie cu valorile populaiei
de referin OMS (reprezentat de copii de aceai vrst i sex din 8 ri
din lume).
La copilul sub 2 ani n diagnosticul obezitii se apreciaz
greutatea raportat la nlime.
Un copil n vrst de 2 ani i peste este:

supraponderal dac:
BMIul su exprimat n percentile este de 85 - 95% sau cel
exprimat n deviaii standard (DS) se afl n limitele +1DS - +2DS

obez dac:
BMI su este >95% sau peste +2 DS

Un copil < 2 ani este obez dac raportul greutate/ nlime este mai mare
de percentila 95 pentru vrst.

Etiologie
Obezitatea are o etiologie plurifactorial, surplusul ponderal fiind
rezultatul aciunii unor factori genetici i de mediu, considerai factori
determinani, acetia acionnd individual sau n asociere cu anumii
factori de risc.

Protocol de diagnostic i tratament n obezitate la copil

Factori determinani:
Tulburarea echilibrului energetic, este considerat cel mai important
factor etiologic n obezitatea la copil fiind generat de :
- excesul alimentar cantitativ i sau calitativ prin mese
frecvente, consum de dulciuri i sau grsimi n exces);
- consumul caloric sczut prin sedentarism, vizionare TV
excesiv, activiti prelungite la computer).
Deficienele genetice, sunt cauze rare de obezitate la copil fiind
cunoscute:
- rezisten la leptina manifestat ca obezitate monstruas cu
debut precoce;
- sindromul Prader Willi caracterizat prin obezitate, retard
psihic, modificri la nivelul cromozomului 15;
- sindromul Lawrence Moon Biedle (obezitate, polidactilie
retard psihic, retinit pigmentar).

Cauzele secundare:
afeciuni neuro-endocrine precum boala/sindrom
Cushing, hipotiroidismul, leziunile hipotalamice pot genera obezitate.
Factori de risc (favorizani)
n determinismul obezitii pot interveni i factori favorizani aa
numiii factori de risc care acioneaz:
Intranatal dintre care menionm diabetul gestional de sarcin,
greutatea mic la natere a copilului.
Postnatal precum antecedente heredocolatarale de obezitate sau
statusul socio-economic sczut.

Protocol de diagnostic i tratament n obezitate la copil

Importana medico-social
Obezitatea la copil este o problem de sntate public att prin
prevalen crescut, cu un trend n continuare ascendent ct i prin
complicaiile adesea grave pe care le antreneaz:
Prevalena
n SUA 11 %, dintre copiii n vrst de 6 11 ani i 17,1 % dintre
copiii n vrst de 12 - 19 ani sunt obezi.
n Anglia 15%, dintre copiii de 15 ani au un surplus ponderal
(Anglia).
n Romnia ponderea copiilor supraponderali i obezi variaz
ntre 10-15% date relevate prin examenul de bilan efectuat n 10 judee.
n prezent se acord o atenie deosebit monitorizrii strii de
nutriie a populaiei pentru identificarea copiilor supraponderali i obezi,
considernd c intervenia precoce poate mbunti rezultatele pe termen
mediu i lung n ceea ce privete n deosebi prevenirea complicaiilor.
n acest context prin dezvoltarea programelor de screening ale
obezitii se evalueaz statusul nutriional al fiecrui copil n parte pentru
a-i identifica pe cei expui la risc de suprapondere i a oferi prinilor
informaii pentru a-i ajuta s acioneze adecvat.

Protocol de diagnostic i tratament n obezitate la copil

II. Criterii diagnostice

Manifestri clinice
Manifestrile clinice ale obezitii sunt reprezentate n principal
aspectul somatic particular dat de dispoziia excesului de esut adipos la
care se asociaz semne i simptome generate de eventualele complicaii ale
obezitii.
Evaluarea unui copil obez este un proces complex n care sunt
coroborate date anamnestice,
cu cele ale
examenului
fizic,
a
msurtorilor antropometrice i a investigaiilor de laborator.

Date anamnestice

Se recomand ca anamneza s aduc n discuie urmtoarele aspecte:

o vrsta apariiei surplusului ponderal;
o circumstane de apariie a excesului ponderal (ex. stres personal
sau familial);
o preocuparea copilului i a familiei fa de excesul ponderal;
o motivaia copilului i a familiei fa de scderea ponderal;
o cauza surplusului ponderal pe care o identific de subiectul sau
familia acestuia;
o existena unor antecedentele familiale
de obezitate i
comorbiditi asociate acesteia;
o modului de alimentaie
a copilului (aspecte cantitative i
calitative);
o activitatea fizic, ore de sport, joc n aer liber, vizionare TV,
activitate pe computer;
o tratament prin intervenii igieno-dietetice anterioare (regim
alimentar, tratament medicamentos, tratament alternativ);

Protocol de diagnostic i tratament n obezitate la copil

o

simptome asociate ca expresie a unor complicaii precum:

- afectare respiratorie, apnee, astm;
- reflux gastric;
- tulburri ortopedice;
- tulburri psihologice: depresie, deficit de atenie, ADHD,
anxietate, dificulti colare.

Determinri antropometrice

Determinrile antropometrice sunt elemente definitorii n diagnosticul

obezitii a gradului excesului ponderal. Se evalueaz:
o Greutate, nlime
o BMI
o Pliu cutanat (opional)

Examenul fizic

Prin examenul fizic se identific:

o
caracteristicile distribuiei esutului adipos;
o
prezenta unor tulburri de cretere (hipotrofie statural) i de
dezvoltare, inclusiv dezvoltare pubertar (pubertate ntrziat la biei sau
pubertate precipitat la fete);
o
existena unor dismorfii somatice (mai frecvente n obezitatea
genetic);
o
apariia unor modificri cutanate (xantomatoza, hirsutism,
acantosis nigricans, vergeturi);
o
prezena modificrilor care atest o eventual suferin de organ
(ex: hepatomegalie datorat steatozei);

Protocol de diagnostic i tratament n obezitate la copil

Explorri diagnostice

Att pentru evidenierea etiologiei ct i pentru decelarea complicaiilor

obezitii se apeleaz la investigaii de laborator.
o
Investigaiile minimale identific mai ales complicaiile frecvente
ale obeziti prin
determinarea TA (tensiunii arteriale)
dozarea glicemiei a jeun
testarea colesterolului,
a HDL colesterol
i a
trigliceridelor sanguine.
o
Investigaiile opionale clarific n special etiologia bolii i
complicaiile acesteia prin
testul de toleran la glucoz
dozarea insulinemiei
dozarea cortisolului, a androgenilor plasmatici sau
urinri
testele funcionale hepatice
efectuarea cariotipului
determinri de imagistic ECHO cord (HTA) ECHO
hepatic (steatoza hepatic)
examenul psihologic (evidentiind depresie, tulburri
emoionale).

Forme de boal

Formele de boal se refer n special la gradul excesului ponderal,

indicator important n stabilirea modalitii de intrevenie terapeutic. Se
consider obezitate morbid dac BMI este > 99%.

Protocol de diagnostic i tratament n obezitate la copil

III. Conduita terapeutic

Intervenia terapeutic n obezitatea copilului are urmtoarele
obiective:
- reducere ponderal sau stagnare ponderal n condiiile unei
creteri staturale accentuate. n acest ultim caz prin creterea
statural se reduce gradul surplusului ponderal (calculat prin
BMI);
- prevenirea complicaiilor i tratamentul acestora;
- meninerea pe termen lung a rezultatelor terapeutice pozitive.
Recomandm un tratament personalizat ceea ce nseamn adaptarea
interveniei terapeutice situaiei fiecrui copil n parte.

Regimul igieno-dietetic
Regimul igieno-dietetic este de asemenea personalizat n funcie de
modificarea comportamentului alimentar i are urmtoarele componente
care sunt derulate n pai succesivi dup cum urmeaz:
Se identific modul de alimentaie a copilului prin anchet
dietetic realizat prin nscriere zilnic timp de o sptmn (ce, ct, la ce
or consum alimente).
Se informeaz prinii i copilul n ceea ce privete alimentaia
igienic corespunztoare vrstei folosind de preferin un material grafic
(piramida alimentar, my plate).
Se analizeaz datele anchetei dietetice i se identific mpreun
cu printele i copilul greelile alimentare.

Protocol de diagnostic i tratament n obezitate la copil

Se prescrie un regim igieno-dietetic care se bazeaz pe corectarea
greelilor alimentare identificate i adaptat condiiilor socio-economice a
familiei i particularitilor psihologice ale copilului.
Regimul igieno-dietetic presupune:
o Modificri calitative:
- ritm alimentar de cinci mese pe zi
- consum crescut de legume i fructe
- consum redus de grsimi i dulciuri
- evitarea consumului de buturi dulci
- evitarea alimentaiei fast-food.
o Modificri cantitative:
- reducerea poriei de mncare.
De reinut:
Regimul dietetic va fi introdus n trepte iniial corectndu-se o singur
component modificat a comportamentului alimentar al copilului
(evident n ancheta dietetic), ulterior recurgndu-se la abordarea
progresiv i a altor componente.
Recomandri privind activitatea fizic:
Creterea activitii
fizice este un factor important n schema
terapeutic a obezitii la copil . Acest deziderat se realizeaz prin:
o includerea activitii fizice n rutina zilnic (biciclet
ergonomic, not);
o

limitarea orelor petrecute la televizor sau la computer

(2 ore/ zi).

10

Protocol de diagnostic i tratament n obezitate la copil

Intervenia psihologic
n prezent se recomand includerea n terapia copilului obez a
interveniei psihologice cognitiv comportamentale. Aceasta se realizez
prin nscrierea zilnic de ctre copil sau familie a modului de alimentaie
alimentar n condiiile regimului igieno-dietetic prescris de medic. n felul
acesta copilul i familia au un control asupra comportamentului alimentar
a celui afectat, identific cu uurin discrepanele dintre regimul prescris
i cel urmat anterior i se poate ajunge cu succes la corectarea greelilor
alimentare.

Medicaia
n cazul obezitii copilului medicaia are o valoare limitat.
o Inhibitori ai apetitului sunt recomandai numai la copiii peste
16 ani. Se folosesc mpreun cu dieta i programul de activitate fizic. Se
utilizeaz pe termen scurt. Au efecte secundare (hipertensiune i
constipaie).
o Inhibitor de lipaz Orlistat (Xenical), are efecte secundare:
flatulen, dureri abdominale. Scderea ponderal este minim i nu se
folosete de rutin.

Tratament chirurgical
Se poate recomanda by pass gastric n cazuri excepionale la
adolescenii cu obezitate monstruas (cu BMI peste 40) i complicaii
severe (diabet, apnee de somn, complicaii ortopedice).

11

Protocol de diagnostic i tratament n obezitate la copil

IV. Evoluie i prognostic

Prognosticul este bun la copiii de vrst mic i cu un exces
ponderal uor i moderat. Acest fapt este mai evident dac prinii sunt
cooperani n ceea ce privete modificarea stilului de via.

Complicaii
Obezitatea poate genera complicaii pe termen scurt, mediu i lung
vizibile uneori n viaa de adult.

Complicaii pe termen scurt i mediu sunt:

o diabet zaharat de tip 2,
o hipertensiune arterial,
o dislipidemie,
o sindrom metabolic,
o apnee de somn,
o tulburri respiratorii i astm bronic,
o stri emoionale negative,
o sindromul ovarului polichistic,
o tulburri ortopedice,
o cord pulmonar cronic.

Complicaiile pe termen lung sunt vizibile uneori doar n perioada

de adult i sunt reprezentate de suprapondere i obezitate cu complicaii
metabolice i cardiovasculare aferente.

De reinut:
Se cunoate faptul c 60% dintre copiii obezi devin aduli obezi.

12

Protocol de diagnostic i tratament n obezitate la copil

Profilaxie
Pentru prevenirea obezitii la copil i a complicaiilor posibile, se
recomand medicilor de familie i cadrelor medicale colare:
- includerea calcului IMC-ului n activitatea uzual de
supraveghere a sntii copilului;
- educaie igieno-dietetic a copilului i a familiei.

13

Protocol de diagnostic i tratament n obezitate la copil

V. Protocol de determinare a indicatorilor

antropometrici
Protocol de calcul al indicelui de mas corporal
Indicele de Mas Corporal (IMC) se calculeaz
antropometrice nlime i greutate dup formula standard.

din datele

IMC = [(greutatea n kg) / (nlimea n metri x nlimea n metri)]

Pentru a spune dac un copil este supraponderal sau nu trebuie
parcurse urmtoarele etape:
se calculeaz IMC-ul copilului de investigat dup formula expus
anterior;
se alege modul n care dorim s exprimm deviaia BMI copilului
de investigat fa de populaia de referin n DS sau percentile;
se i-a nomograma
sexului copilului;

exprimat n percentile sau

DS,

aferent

se compar BMI copilului de investigat cu valorile de referin din

nomogram urmnd etapele:
- se puncteaz vrsta copilului pe axa X a nomogramei de referin;
- se puncteaz IMC-ul pe axa Y a nomogramei de referin (vezi pp. );
- se prelungesc punctele notate de pe axa X i Y pn la intersecia
acestora;
- se prelungete punctul de intersecie, pe orizontal spre dreapta
pn n zona n care sunt menionate valorile deviaiilor standard sau a
percentilelor (partea dreapt a nomogramei);

14

Protocol de diagnostic i tratament n obezitate la copil

- se citete percentila sau DS cea mai apropiat de linia de prelungire
aferent copilului de investigat i se analizeaz valoarea;
- se vizualizeaz culoarul de cretere corespunztor punctului de
intersecie desenat pe nomogram;
se apreciaz starea nutriional a copilului n funcie de culoarul
IMCului, a DS sau a percentilei;

IMC calculat se trece n fia individual a copilului.

Protocol de msurare a greutii

n determinarea BMI un rol important l are corectitudinea
msurtorilor antropometrice.
Pentru msurarea adecvat a nlimii i a greutii trebuie respectat
urmtorul protocol:
se va folosi un cntar medicinal cu greuti nedetaabile sau un
cntar electronic de uz clinic;

instrumentarul de msurare va fi plasat pe un plan dur orizontal;

cntarele trebuie s fie calibrate adecvat pentru colectarea cu

acuratee a datelor;

copilul va fi cntrit naintea unei mese principale;

copilul trebuie s fie mbrcat foarte uor, trebuie s stea n

picioare, nesprijinit, pe platforma cntarului avnd grij ca picioarele s
fie n poziie corect uor deprtate unul de cellalt;

15

Protocol de diagnostic i tratament n obezitate la copil

se va cere copilului s priveasc drept n fa i s stea nemicat;

greutatea copilului se va nregistra n fia individual a copilului.

Protocol de msurare a nlimii

Deoarece calcularea IMC implic ridicarea la ptrat a valorii nlimii,
orice eroare n msurarea nlimii va duce la o determinare incorect a
IMC.
Drept urmare trebuie acordat o atenie special msurrii corecte a
nlimi i anume:
copilul trebuie msurat n poziie vertical folosind un taliometru
montat pe perete;
mbrcmintea trebuie s fie sumar, astfel nct poziia copilului
s poat fi observat cu acuratee;

copilul nu trebuie s poarte nclminte nici ciorapi;

copilul trebuie s stea n picioare cu spatele i capul drept, astfel

nct dreapta care unete conductul auditiv extern cu marginea inferioar a
orbitei s fie orizontal i paralel cu podeaua;
picioarele, genunchii, fesele i scapulele trebuie s fie n contact cu
suprafaa vertical a stadiometrului sau cu peretele;
braele trebuie s atrne liber pe laturile corpului, cu palmele
orientate spre coapse;
subiecilor li se cere s respire adnc, s expire i s stea drept
(pentru a ndrepta coloana vertebral);

umerii trebuie s fie relaxai;

16

Protocol de diagnostic i tratament n obezitate la copil

placa mobil a instrumentarului de msurare va fi cobort uor
pn cnd atinge vrful capului;
dac o cantitate prea mare de esut adipos mpiedic clciele,
fesele i umerii copilului s ating simultan peretele, i se va cere copilului
s stea ct de drept poate.

nalimea copilului se va nregistra n fia individual a copilului.

17

Protocol de diagnostic i tratament n obezitate la copil

VI. Protocol de informare i

consiliere a prinilor
Dac copilul, dup evaluarea nutriional din coal este gsit
supraponderal sau obez vor fi informai prinii.
ntotdeauna primii care vor fi informai asupra strii nutriionale a
copilului sunt prinii.
n situaia n care deficiene n starea nutriional a copilulu sunt
diagnosticate prin examenul de bilan se recomand ca medicului colar
s informeze printele printr-o scrisoare n strict confidenialitate.
Copilul va fi informat de ctre medic numai cu acordul printelui i
doar n cazul n care acetia solicit sprijinul medicului se recomand o
discuie n trei: medic, printe, copil.
Prinii vor fi consiliai n cabinetul medical.
Se prezint printelui graficul IMC i se explic modalitatea de
completare a nomogramei.
Se explic nsemntatea liniilor trasate din nomogram n ceea ce
privete ncadrarea IMC-ului copilului fa de standardele OMS adic fa
de indicele masei corporale ale copiilor sntoi.
Se explic valorile i tendinele IMC se pot nscrie n nomogram i
datele din anii anteriori i se pot compara cu datele actuale, relevnd
astfel tendina de cretere i dezvoltare a copilului.
Discuia se menine ntr-o tonalitate pozitiv.
Se evit argumente care ar putea s o acuze pe mam deoarece
medicul trebuie s construiasc ncrederea prinilor c acetia pot s i
ajute copilul.
Se va folosi un limbaj clar nonmedical chiar i cu persoane cu educaie
superioar.
Se va evita s se dea un verdict imediat ce printele a intrat pe u.

18

Protocol de diagnostic i tratament n obezitate la copil

Printele nu trebuie speriat i se va evita propoziia copilul
dumneavostr este obez i trebuie investigat suplimentar i tratat.
Cercetri comportamentale recente au artat c ansele de a obine un
comportament sanogen sau o schimbare comportamental adecvat pot
crete cu pn la 70% n cazul unor mesaje pozitive ncurajatoare.
Este important ca mama s fie informat c gestionarea problemei
supraponderii i obezitii trebuie s nceap n copilrie s nu fie amnat
pn n adolescen. La copiii de vrst mic nu este nevoie de o scdere
absolut n greutate la aceast vrst fiind suficient meninerea greutii
copilului pn cnd percentila IMC-ului se mut n zona normalului ca
efect al creterii copilului n nlime.
Tehnicile de consiliere n obezitate presupun:
adresarea unor ntrebri deschise lsnd dup aceea printele s
vorbeasc;
ascultarea i asigurarea c s-a neles ceea ce prinii dorec s
spun;
folosirea unui limbaj corporal i a gesturilor care s arate interes;
empatizarea cu prinii, adic medicul s arate printelui c
nelege cum se simte n situaia dat;
consolidarea ncrederii i oferirea de sprijin prinilor;
ludarea prinilor pentru ceea ce fac bine.
Acceptarea a ceea ce gndesc i simt prinii. Acest lucru nu nseamn
c medicul trebuie s fie de acord n totalitate cu punctul de vedere al
prinilor doar c l neleg i l accept.
Se va oferi un ajutor practic.
Succesul terapeutic n obezitate depinde de colaborarea dintre medic,
familie i copil motivaia familiei i ncrederea pe care o are n utilitatea
interveniei terapeutice.

19

Protocol de diagnostic i tratament n obezitate la copil

1. William Schwartz et al., eds. The 5 minutes pediatric consult. 5th

ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2008, 578-579
2. Hlen Turner, John A H Wass Oxford Handbook of
Endocrinology and Diabetes, Oxford University Pres, 2010, 646658
3. Dugan, Watkins, Walker Nutrition in Pediatrics Peoples
Medical Publishing House, 2009, 444-450
4. *** Nelson Textbook of Pediatrics, 18th edition. Ed. SaundersElsevier, Philadelphia PA, 2007
5. *** M.S., I.O.M.C. ndrumar privind screeningul obezitii la
copil, ed. Oscar Print, 2010

BMI percentile la biei

Dup OMS

Bibliografie

20

Ani / luni

Vrsta (se completeaz anii i luni)

BMI scor Z (DS) la biei

Dup OMS

Protocol de diagnostic i tratament n obezitate la copil

BMI (kg/m)

21

Ani/luni

Vrsta (se completeaz anii i luni)

Protocol de diagnostic i tratament n obezitate la copil

BMI (kg/m)

22

Ani /luni

Vrsta (se completeaz anii i luni)

BMI percentile la fete

Dup OMS

Protocol de diagnostic i tratament n obezitate la copil

BMI (kg/m)

23

Ani / luni

Vrsta (se completeaz anii i luni)

BMI scor Z (DS) la fete

Dup OMS

Protocol de diagnostic i tratament n obezitate la copil

BMI (kg/m)

24