Tratamentul in anorexie

 
Componentele tratamentului in anorexie si bulimie se bazeazã pe dovezi practice, contin un spectru
de îngrijire adecvat stadiului bolii si o echipã multidisciplinarã pentru cazurile grave.
 Scopurile tratamentului pentru anorexie si bulimie
 Componentele tratamentului
 Metodele de restabilire a greutatii normale
 Tratamentul pentru anorexie si bulimie severe - spitalizarea
 Psihoterapii
 Metoda Maudsley
 Terapia imaginii corporale
 Terapia Adleriana
 Tehnica privitului in oglinda
 Prevenirea recaderilor

Scopurile tratamentului in anorexie si bulimie sunt simple:

 obtinerea si mentinerea unei greutãti corporale normale, sãnãtoase, individualizate si stabile;
 renuntarea la obiceiuri alimentare dãunãtoare: diete restrictive, evacuare fortatã prin vãrsãturi sau abuz de
laxative etc.;
 schimbarea atitudinii si demontarea schemelor cognitive distorsionate si înlocuirea lor cu unele sãnãtoase si
echilibrate (fãrã sã fie neapãrat legate de greutate sau forma corporalã) si cu capacitate de echilibrare emotionalã si
comportamentalã;
 tratarea tulburãrilor somatice si psihice;
 prevenirea recãderilor pentru aproximativ 5 ani de la îmbunãtãtirea stãrii de sãnãtate.

Scopul initial al tratamentului este revenirea în mod prompt, în întregime si cu grijã la greutatea normalã, specificã pentru
grupa de vârstã, înãltimea si sexul pacientului în populatia din care face parte, greutate la care existã 50% sanse sã
reaparã menstrele la adolescente.

Celãlalt scop, care nu este întotdeauna atins în timpul spitalizãrii initiale, este restabilirea sãnãtãtii biologice – pentru
femei, greutatea la care au menstruatie si ovulatie fãrã stimulare endocrinã, iar pentru bãrbati, greutatea la care aparatul
genital redevine normal fiziologic. Unii pacienti nu vor avea functii biologice normale decât la o greutate mai mare decât
si-ar dori.

Componentele tratamentului pentru anorexie si bulimie

Tratamentul pentru anorexie si bulimie include componente medicale, nutritioniste, psihoterapice,
comportamentale si farmacologice.

Planul de terapie necesitã adecvarea tipului de tratament la severitatea bolii. Dupã evaluarea initialã, se va hotãrî nivelul
de tratament al pacientului, mergând de la unitãti speciale de îngrijire intensivã medicalã/pediatricã pentru cei
nestabilizati, la unitãti speciale pentru cazurile grave de tulburãri de comportament alimentar si programe de spitalizare
partialã (de zi) sau îndelungatã pentru cazurile mai putin severe, precum si preventia recãderilor.

Tratamentul tulburãrilor severe de comportament alimentar impune tranzitia prin mai multe etape ale spectrului
terapeutic, uneori cu reveniri la o etapã inferioarã dacã rãspunsul terapeutic nu a fost cel asteptat. Tratamentul se
completeazã prin programe de preventie în comunitate si în scoli. Studiile aratã cã rezultatele sunt, în general, mai bune
pentru pacientii tratati în unitãtile specializate în tratamentul tulburãrilor de comportament alimentar decât cei tratati în
unitãti psihiatrice obisnuite, cãrora le lipsesc programele speciale. De asemenea, rezultatele sunt mai bune pentru
cazurile de anorexie mentalã.
Metodele de restabilire a greutatii normale
Metodele de restabilire a greutãtii variazã, dar dovezile disponibile sugereazã cã realimentarea supervizatã în cantitate si
compozitie stabilite de nutritionist duce la recapatarea greutãtii prompt si sigur.

La femeile spitalizate se câstigã în greutate 1,5kg pe sãptãmânã, iar la bãrbati pânã la 2kg pe sãptãmânã. În programul
cu spitalizare se câstigã pânã la 1kg pe sãptãmânã. La tratamentul ambulatoriu un minim de câstig de 0,5kg pe
sãptãmânã este atins de cãtre pacientii cu motivatie puternicã.

Desi alimentatia cu sondã nazogastricã nu e recomandatã în mod obisnuit, unele programe pentru adolescenti si copii
utilizeazã sondarea gastricã în timpul noptii pentru suplimentare, dar nu pentru a înlocui alimentarea oralã în efortul de a
atinge greutatea doritã mai rapid. Hiperalimentatia pe linie venoasã centralã este de obicei contraindicatã si frecvent
asociatã cu complicatii medicale severe.

Esecul în a restabili în totalitate greutatea afecteazã negativ evolutia ulterioarã. Foamea, chiar si la pacientii subponderali,
declanseazã episoade de mâncat compulsiv. În general, pacientii care au peste 70% din greutatea normalã pot începe cu
1500 calorii pe zi, cu crestere de 500 calorii pe zi la fiecare patru zile în timpul spitalizãrii sau programelor cu spitalizare
partialã, sau la fiecare sãptãmânã în ambulatoriu. Tipic, femeile necesitã un maxim de 3500 calorii pe zi, în timp ce la
bãrbati sunt necesare 4000 calorii sau mai mult pe zi. Acest nivel de aport de energie variazã în functie de rãspunsul
individului si complicatiile medicale, dintre care cele mai frecvente sunt edemul de realimentare, meteorismul gastric si
invariabil constipatia.

Tratamentul pentru anorexie si bulimie SEVERE - spitalizarea

Internarea pacientilor este indicatã nu numai pentru corectarea afectãrilor fiziologice, dar si pentru a asigura un
tratament continuu, 24 de ore din 24, managementul si limitarea anormalitãtilor comportamentale adânc înrãdãcinate,
cum ar fi înfometarea, vãrsãturile autoprovocate, efectuarea exercitiilor fizice compulsive, metodele de purgare care nu
rãspund, de obicei, la programele de zi.

La o greutate de mai mult de 20% sub greutatea la care se mentine starea de sãnãtate, cu exceptia unor anumite
circumstante, majoritatea pacientilor necesitã tratament intraspitalicesc, mai ales dacã tulburarea este recurentã sau
asociatã cu comorbiditãti medicale sau psihiatrice importante. Programele partiale sau cele de tratament ambulatoriu nu
asigurã o limitare suficientã a comportamentelor alimentare neadecvate, dar ele sunt folosite din ce în ce mai mult.

Existã controverse cu privire la tratarea pacientilor refractari la tratament folosind mijloace legale de constrângere.
Aproximativ 10-15% din cazuri necesitã tratament nonvoluntar. În cazurile în care viata pacientului este pusã în
pericol, acest gen de tratament este adecvat dacã încercãrile de convingere a pacientului nu reusesc sã-l facã pe acesta
sã accepte tratamentul, studiile aratã cã acesti pacienti au aceleasi rezultate ca si cei care acceptã de la început
tratamentul în timpul spitalizãrii, si de obicei apreciazã interventia rapidã, doar de putine ori sunt furiosi sau revendicativi.

Pacientii cu anorexie mentalã pot trece de la terapie intraspitaliceascã la cea ambulatorie când greutatea corporalã
ajunge la 85% din cea normalã, dar mai pot exista exceptii. Cei cu recãderi, cu diabet zaharat comorbid sau alte
comorbiditãti au, de obicei, nevoie de o greutate corporalã mai mare si un timp de spitalizare mai lung. Diferenta
esentialã între internare si spitalizarea partialã constã în durata tratamentului pe parcursul celor 24 de ore pe zi, nu în
intensitatea tratamentului sau necesitatea echipei multidisciplinare. Succesul tratamentului pe termen scurt este direct
proportional cu numãrul de ore pe zi si cu numãrul de zile 120 pe sãptãmânã de tratament. Mergând de la 5 la 4 zile pe
sãptãmânã, tratamentul se dovedeste a fi cu 25% mai putin eficient.

Psihoterapiile
În plus fatã de restabilirea greutãtii si întreruperea comportamentelor alimentare anormale, tratamentul trebuie sã se
adreseze psihopatologiei centrale din tulburãrile de comportament alimentar. Psihoterapiile, care au ca scop modificarea
convingerilor exagerate patologice si a altor factori psihopatologici, reprezintã elemente cheie ale tratamentului. Dovezile
disponibile sunt argumente puternice în favoarea tratamentului bazat pe psihoterapie cognitiv – comportamentalã, similar
cu cele demonstrate ca eficienta în bulimie, dar mai putin bine dovedite în anorexie, datoritã statusului medical al
pacientului înfometat si neacceptãrii de ordin etic al abordãrii psihologice neselective. Interventii psihoterapeutice
alternative bazate pe terapii interpersonale, terapie de familie sau terapie psihodinamicã informatã – în special cele care
folosesc analiza centratã pe persoanã – pot fi de ajutor.

Schimbarea comportamentelor anormale prin folosirea recompenselor si a pedepselor a fost demonstratã ca nefiind
eficientã decât pe termen scurt, deoarece nu schimbã nimic din convingerile exagerate si imaginea distorsionatã. Esential
în tratamentul psihoterapeutic este angajarea si relationarea cu pacientul, cresterea motivatiei pentru schimbare,
convingerea si ajutarea lor sã recunoascã si sã înlocuiascã convingerile exagerate despre dezirabilitatea scãderii în
greutate si teama fobicã de îngrãsare, cu acceptarea greutãtii corporale normale, sãnãtoase, precum si cresterea
abilitãtilor de autoreglare.

Studiile au arãtat cã la pacientii cu anorexie nervoasã, implicarea familiei este esentialã pentru evolutia bunã, cu
elemente variate de educare, consiliere si terapie. Psihoterapia individualã, de grup si familialã sunt eficiente, iar
combinarea acestora este decisã în functie de vârstã si necesitate.

Metoda Maudsley
În ceea ce priveste cazurile care nu sunt spitalizate, se cerceteazã în prezent eficacitatea unor terapii supervizate care
implicã familia, în care pãrintii înalt motivati, preocupati, pregãtiti si supervizati pot supraveghea hrãnirea corectã a
adolescentilor – modelul Maudsley, de obicei, folosit cu succes. Datele acestor studii pot influenta practica terapeuticã
în viitor.

Metoda Maudsley poate fi aplicata numai in cazul in care bolnavul nu are motive ascunse de a se impotrivi
parintilor, iar acestia pot fi "cooptati" in tratament in mod activ si urmeaza urmatoarele premise pentru tratamentul
anorexiei:
 nu mai sunt importante cauzele declansatoare ale afectiunii - boala nu este vina nimanui;
 boala este vazuta ca facand parte separata, nu este "parte din copil", este ca un dusman exterior care ameninta
copilul/adolescentul.
 parintii nu sunt parte din problema, ci parte din solutie.

Tratamentul are trei etape:

 parintii iau controlul (cu ajutorul unui plan de alimentatie supervizat de medici) asupra a cat, ce si cand
mananca copilul/adolescentul;
 dupa ce greutatea normala este obtinuta, controlul asupra alimentatiei este redat treptat adolescentului;
 in final, terapeutul si familia lucreaza impreuna pentru a aduce adolescentul la un stil de viata sanatos si la relatii
normale pentru varsta lui.

TERAPIA IMAGINII COPORALE

Michel Probst spune ca aceasta terapie (denumita si terapia de a arata pe corp) este o metoda de tratare a anorexiei care
abordeaza constientizarea corpului si a miscarii pentru hranire si prin care, dupa o examinare a corpului si purtand
dialogul cu pacientul, se incearca sa se atinga scopuri complet formulate.
 
Semnele clinice ce pot aparea in urma experientierii cu propriul corp sunt:
 conflicte intre imaginea ideala si cea reala,
 nemultumirea de propriul corp,
 neincrederea in sine bazata pe imaginea corporala
 discrepanta dintre gandire si trairi ( pe desen discrepanta dintre cap si corp - capul este detaliat, corpul este
reprezentat numai schematic):

Fotografiile de mai jos au fost facute dupa desene ale copiilor bolnavi de anorexie sau bulimie internati la spitalul Obregia
- centrul de tratament specializat al bolilor de alimentatie din Pavilionul 5.
 

 
 fenomene de depersonalizare
 convingeri exagerate - interpretare normala a ceea ce gandesc altii despre ei :

 opinii nerealiste despre forma propriului corp:

 evitarea de situatii de expunere a corpului pe care il vede diform:

 teama de a creste, de a se maturiza

  teama de sexualitate - tinde catre un corp de copil asexuat:

 nevoia imperativa de miscare, hiperactivitate. Cresterea voluntara a activitatii fizice nu se face din placere sau
din motive de sanatate, ci pentru o scadere in greutate si imbunatatirea imaginii corporale. Considera ca aceasta este
eficienta numai cand ajung sa simta oboseala, uneori chiar extenuarea.

Factorii individuali, interpersonali si socioculturali determina respectul de sine, care implica si imaginea corporala.
Imaginea pe care individul o are despre propriul corp influenteaza experientierile corpului, perceptia asupra infatisarii
fizice, acestea la randul lor avand un lor important in experientele subiective, experientele cognitive si experientele
perceptuale - determinand in final comportamentul social.

Terapia Adleriana
Adler a sustinut ca sanatatea mentala a unei persoane este determinata de gradul sau de interes
social (Manaster & Corsini 1982), acesta fiind vazut ca identificarea individului cu umanitatea,
sentimentul de a apartine unei comunitati si de a apartine vietii. Scopul filozofic al tratamentului
adlerian este schimbarea individului in sensul aducerii sale inapoi catre oameni, stimuland interesul
social.

Initial reconstruirea interesului social nedezvoltat se face prin realizarea unei relatii empatice si prietenoase intre client si
terapeut, mai tarziu explorand si corectand greselile cognitive. In final clientul ocupa o pozitie din care e capabil sa-si
exploreze sentimentele atat in cazul relatiei terapeutice, cat si prin evaluarea stilului de viata. In ultima parte a terapiei,
inca o data, clientul are oportunitatea de a-si explora limitele interesului social, fiind incurajat sa-si puna in practica ceea
ce a invatat cu persoane semnificative din viata sa.

Pentru noi, dezvoltarea interesului social in tulburarile de alimentatie este o provocare, deoarece se adreseaza unor
persoane extrem de descurajate. Scopul principal al terapiei este castigul in greutate si controlul simptomelor, pentru a
evita un deznodamant fatal. Se exploreaza conceptiile despre sine, lume, altii si stilul interactional. Adlerienii cred ca
exista o alegere individuala constienta a acestor simptome ca un proces creativ mai degraba decat unul reactiv (Mosak
1977).
Se recomanda atat terapia de scurta durata, cat si cea pe termen lung, fiind demonstrat ca unele anorectice raspund
rapid la terapie, in timp ce altele necesita un timp mai indelungat. In general se aplica terapie pe termen lung pacientelor
sever subnutrite si extrem de slabe. Terapia pe termen scurt pare benefica la pacientele care prezinta putine simptome.

Terapia adleriana se poate aplica singura sau in asociere cu terapie farmacologica. Daca starea cognitiva este proasta
datorita subnutritiei severe, terapia se aplica numai dupa terapia somatica. Scopul principal este cresterea in greutate.
Terapia se focalizeaza pe explorarea antecedentelor bolii, prevenirea varsaturilor, antrenarea in rezolvarea problemelor,
asigurarea si prevenirea recaderilor.

Terapia adleriana nu rezolva problemele prin modificari comportamentale bazate pe recompensa si pedeapsa. Este
democratica si egalitara, bazata pe respect mutual si colaborare. Incearca sa stimuleze sentimentul de independenta la
pacienti, comunicandu-le ca pot decide pentru ei insisi ce sa faca si ca pot sa-si asume consecintele pentru actiunile lor.
Se spera facilitarea unei motivatii intrinseci in scopul de a castiga in greutate. In loc sa promitem recompense si sa
amenintam cu pedepse, adlerienii stimuleaza producerea unor sentimente de autorecompensa si autopedepsire la
anorectica. Pur si simplu se spune la inceputul terapiei ca esecul de a obtine un nivel minim de crestere in greutate va
duce la spitalizare, deoarece este cel mai bine pentru pacienta. Aceasta asigura anorecticei un sentiment de incurajare si
control, stiind ca ea ar putea sa manipuleze rezultatele. Recompensa va veni din sentimentul de multumire, stiind ca ea
contribuie la propria stare de bine. Stimularea sentimentului de independenta si incredere la anorectica este ceea ce ne
dorim.

Terapia farmacologica este utilizata pentru a restabili neurochimia tulburata in anorexie, iar combinarea celor doua tipuri
de interventie da rezultate superioare (Herzog 1992, Carlson 1996).

Abordarea adleriana se focalizeaza pe patru arii:

 construirea unei relatii terapeutice
 explorarea dinamicii individuale (inventarul stilului vietii)
 incurajarea insight-ului
 reorientare si reeducare

Tehnica privitului in oglinda

 Este explorat comporatamentul de evitare sau de verificare ce corespunde unei perceptii corporale negative
 Persoanele cu AN se analizeaza mai putin decat persoanele cu bulimie.
 Varsta si IMC nu au influenta semnificativa asupra frecventei de observare a pacinetei in oglinda
 
Avantajele tehnicii:
 Reducerea supraestimarii (greutatii si formei corporale) – Naomi 1988
 Reducerea cognitiei negative, sentimetelor de frica, incertitudine, standardelor nerealiste si a gandirii dihotomice
 Activarea sistemului autonomic si endocrin din hipotalamus
 Este mai eficienta in asociere cu restructurarea cognitiva
 
Pasii exercitiilor
 1 - Instructiuni date pacientei : priveste, observa, descrie acum si aici – fara critica si comparatii dar cu
familiaritate
 2 - Pacienta in fata oglinzii invata sa se indentifice, constientizarea controlului asupra sa, sa evite sentimentele
negative
 3 - Prin inchiderea ochilor pacienta poate compara imaginea din oglinda cu reprezentarea mentala, cu posibila
schimbare a reprezentarii
 4 - In timpul privitului in oglinda pacienta raspunde la intrebari de tipul: cine sunt eu? Ce gandesc despre mine?
Ce fac in timpul exercitiului? Dorintele mele pentru viitor? Cine vreau sa fiu?
 5 - Pacienta este felicitata pentru curaj si efort
 6 - Sedinta de 30 minute – individual si/sau in grup

Prevenirea recãderilor
Riscul de recãdere apare cel mai frecvent în primii câtiva ani de la recuperare.

Tratamentul anorexiei / bulimiei pe termen lung trebuie sã acorde atentie atât preventiei recãderilor, cât si cresterii
dezvoltãrii biopsihosociale si adaptabilitãtii pacientilor.
În plus fatã de monitorizarea semnelor sau simptomelor de recãdere, clinicienii încearcã sã ghideze pacientii în
dezvoltarea comportamentelor potrivite vârstei si mecanismelor de coping specifice vârstei adulte:
 implicarea în scoalã, munca si relatiile sociale pentru autosatisfacere;
 concentrarea pe factorii ce privesc sãnãtatea mai mult decât pe tulburarea comportamentului alimentar.

Obstacolele majore sunt întâlnite de cãtre indivizii a cãror identitate s-a centrat pe tulburarea de comportament alimentar
si care nu-si pot imagina viata fãrã anorexie sau bulimie nervoasã.

În preventia recãderilor pot fi anticipate momente de crizã, cum ar fi întoarcerea la scoalã, în familie, mesele festive,
relatiile sociale complexe, schimbarea domiciliului si dezamãgirile neasteptate. Preventia necesitã dezvoltarea unor
mecanisme de coping alternative si metode de reducere a stresului, astfel încât factorii stresanti sã nu declanseze
automat reactii maladaptive de regresie la tulburarea de comportament alimentar.

Aceste metode includ:

 continuarea psihoterapiei cu elemente de bazã din terapia cognitiv – comportamentalã
 psihoterapia interpersonalã
 alte tipuri de psihoterapii.

Elementul tintã rãmâne mentinerea greutãtii normale si a comportamentelor alimentare si exercitiilor fizice corecte. Dintre
pacientii cu anorexie nervoasã la care s-a restabilit greutatea, la pacientii care primesc fluoxetinã (în general, 40mg pe zi)
s-a constatat cã prezintã o mai micã scãdere în greutate si mai rare episoade de depresie si respitalizare în anul urmãtor
întreruperii medicatiei.
 
Clinicienii care au cele mai bune rezultate în tratarea tulburãrilor de comportament alimentar sunt
aceia care sunt empatici, nondirectivi, care au abilitãti psihoterapeutice, înteleg neurobiologia reglãrii
greutãtii corporale si simptomatologia medicalã a tulburãrii si au capacitãti de lucru în echipã si
abilitãti de lider. Desi, în mod obiectiv, nu are relevantã, sexul terapeutului poate fi important în cazuri
individuale. Pregãtirea specializatã în tulburãri de comportament alimentar oferã avantaje clinice
certe.