Tratament si profilaxie pentru anorexie

Componentele tratamentului in anorexie si bulimie se bazeaz pe dovezi practice,

contin un spectru de ngrijire adecvat stadiului bolii si o echip multidisciplinar pentru
cazurile grave.
Scopurile tratamentului in anorexie si bulimie sunt simple:

obtinerea si mentinerea unei greutti corporale normale, sntoase, individualizate si

stabile;

renuntarea la obiceiuri alimentare duntoare: diete restrictive, evacuare fortat prin

vrsturi sau abuz de laxative etc.;
schimbarea atitudinii si demontarea schemelor cognitive distorsionate si nlocuirea lor
cu unele sntoase si echilibrate (fr s fie neaprat legate de greutate sau forma corporal) si
cu capacitate de echilibrare emotional si comportamental;
tratarea tulburrilor somatice si psihice;
prevenirea recderilor pentru aproximativ 5 ani de la mbunttirea strii
de sntate.

Scopul initial al tratamentului este revenirea n mod prompt, n ntregime si cu grij la

greutatea normal, specific pentru grupa de vrst, nltimea si sexul pacientului n populatia
din care face parte, greutate la care exist 50% sanse s reapar menstrele la adolescente.
Cellalt scop, care nu este ntotdeauna atins n timpul spitalizrii initiale, este
restabilirea snttii biologice pentru femei, greutatea la care au menstruatie si ovulatie fr
stimulare endocrin, iar pentru brbati, greutatea la care aparatul genital redevine normal
fiziologic. Unii pacienti nu vor avea functii biologice normale dect la o greutate mai mare
dect si-ar dori.

Componentele tratamentului pentru anorexie si bulimie

Tratamentul pentru anorexie si bulimie include componente

medicale, nutritioniste, psihoterapice, comportamentale si farmacologice.
Planul de terapie necesit adecvarea tipului de tratament la severitatea bolii. Dup
evaluarea initial, se va hotr nivelul de tratament al pacientului, mergnd de la unitti
speciale de ngrijire intensiv medical/pediatric pentru cei nestabilizati, la unitti speciale
pentru cazurile grave de tulburri de comportament alimentar si programe de spitalizare
partial (de zi) sau ndelungat pentru cazurile mai putin severe, precum si preventia
recderilor.

Tratamentul tulburrilor severe de comportament alimentar impune tranzitia prin mai

multe etape ale spectrului terapeutic, uneori cu reveniri la o etap inferioar dac rspunsul
terapeutic nu a fost cel asteptat. Tratamentul se completeaz prin programe de preventie n
comunitate si n scoli. Studiile arat c rezultatele sunt, n general, mai bune pentru pacientii
tratati n unittile specializate n tratamentul tulburrilor de comportament alimentar dect cei
tratati n unitti psihiatrice obisnuite, crora le lipsesc programele speciale. De asemenea,
rezultatele sunt mai bune pentru cazurile de anorexie mental.

Metodele de restabilire a greutatii normale

Metodele de restabilire a greuttii variaz, dar dovezile disponibile sugereaz c

realimentarea supervizat n cantitate si compozitie stabilite de nutritionist duce la recapatarea
greuttii prompt si sigur.
La femeile spitalizate se cstig n greutate 1,5kg pe sptmn, iar la brbati pn la
2kg pe sptmn. n programul cu spitalizare se cstig pn la 1kg pe sptmn. La
tratamentul ambulatoriu un minim de cstig de 0,5kg pe sptmn este atins de ctre
pacientii cu motivatie puternic.
Desi alimentatia cu sond nazogastric nu e recomandat n mod obisnuit, unele
programe pentru adolescenti si copii utilizeaz sondarea gastric n timpul noptii pentru
suplimentare, dar nu pentru a nlocui alimentarea oral n efortul de a atinge greutatea dorit
mai rapid. Hiperalimentatia pe linie venoas central este de obicei contraindicat si frecvent
asociat cu complicatii medicale severe.
Esecul n a restabili n totalitate greutatea afecteaz negativ evolutia ulterioar.
Foamea, chiar si la pacientii subponderali, declanseaz episoade de mncat compulsiv. n
general, pacientii care au peste 70% din greutatea normal pot ncepe cu 1500 calorii pe zi, cu
crestere de 500 calorii pe zi la fiecare patru zile n timpul spitalizrii sau programelor cu
spitalizare partial, sau la fiecare sptmn n ambulatoriu. Tipic, femeile necesit un maxim
de 3500 calorii pe zi, n timp ce la brbati sunt necesare 4000 calorii sau mai mult pe zi. Acest
nivel de aport de energie variaz n functie de rspunsul individului si complicatiile medicale,
dintre care cele mai frecvente sunt edemul de realimentare, meteorismul gastric si invariabil
constipatia.

Tratamentul pentru anorexie si bulimie SEVERE - spitalizarea

Internarea pacientilor este indicat nu numai pentru corectarea afectrilor fiziologice,

dar si pentru a asigura un tratament continuu, 24 de ore din 24, managementul si limitarea
anormalittilor comportamentale adnc nrdcinate, cum ar fi nfometarea, vrsturile
autoprovocate, efectuarea exercitiilor fizice compulsive, metodele de purgare care nu rspund,
de obicei, la programele de zi.
La o greutate de mai mult de 20% sub greutatea la care se mentine starea de sntate,
cu exceptia unor anumite circumstante, majoritatea pacientilor necesit tratament
intraspitalicesc, mai ales dac tulburarea este recurent sau asociat cu comorbiditti medicale
sau psihiatrice importante. Programele partiale sau cele de tratament ambulatoriu nu asigur o
limitare suficient a comportamentelor alimentare neadecvate, dar ele sunt folosite din ce n
ce mai mult.
Exist controverse cu privire la tratarea pacientilor refractari la tratament folosind
mijloace legale de constrngere. Aproximativ 10-15% din cazuri necesit tratament
nonvoluntar. n cazurile n care viata pacientului este pus n pericol, acest gen de tratament
este adecvat dac ncercrile de convingere a pacientului nu reusesc s-l fac pe acesta s
accepte tratamentul, studiile arat c acesti pacienti au aceleasi rezultate ca si cei care accept
de la nceput tratamentul n timpul spitalizrii, si de obicei apreciaz interventia rapid, doar
de putine ori sunt furiosi sau revendicativi.
Pacientii cu anorexie mental pot trece de la terapie intraspitaliceasc la cea
ambulatorie cnd greutatea corporal ajunge la 85% din cea normal, dar mai pot exista
exceptii. Cei cu recderi, cu diabet zaharat comorbid sau alte comorbiditti au, de obicei,
nevoie de o greutate corporal mai mare si un timp de spitalizare mai lung. Diferenta esential
ntre internare si spitalizarea partial const n durata tratamentului pe parcursul celor 24 de
ore pe zi, nu n intensitatea tratamentului sau necesitatea echipei multidisciplinare. Succesul
tratamentului pe termen scurt este direct proportional cu numrul de ore pe zi si cu numrul
de zile 120 pe sptmn de tratament. Mergnd de la 5 la 4 zile pe sptmn, tratamentul se
dovedeste a fi cu 25% mai putin eficient.

Psihoterapiile

n plus fat de restabilirea greuttii si ntreruperea comportamentelor alimentare

anormale, tratamentul trebuie s se adreseze psihopatologiei centrale din tulburrile de
comportament alimentar.
Psihoterapiile, care au ca scop modificarea convingerilor exagerate patologice si a
altor factori psihopatologici, reprezint elemente cheie ale tratamentului. Dovezile disponibile
sunt argumente puternice n favoarea tratamentului bazat pe psihoterapie cognitiv
comportamental, similar cu cele demonstrate ca eficienta n bulimie, dar mai putin bine
dovedite n anorexie, datorit statusului medical al pacientului nfometat si neacceptrii de
ordin etic al abordrii psihologice neselective. Interventii psihoterapeutice alternative bazate

pe terapii interpersonale, terapie de familie sau terapie psihodinamic informat n special

cele care folosesc analiza centrat pe persoan pot fi de ajutor.
Schimbarea comportamentelor anormale prin folosirea recompenselor si a pedepselor
a fost demonstrat ca nefiind eficient dect pe termen scurt, deoarece nu schimb nimic din
convingerile exagerate si imaginea distorsionat. Esential n tratamentul psihoterapeutic este
angajarea si relationarea cu pacientul, cresterea motivatiei pentru schimbare, convingerea si
ajutarea lor s recunoasc si s nlocuiasc convingerile exagerate despre dezirabilitatea
scderii n greutate si teama fobic de ngrsare, cu acceptarea greuttii corporale normale,
sntoase, precum si cresterea abilittilor de autoreglare.
Studiile au artat c la pacientii cu anorexie nervoas, implicarea familiei este
esential pentru evolutia bun, cu elemente variate de educare, consiliere si terapie.
Psihoterapia individual, de grup si familial sunt eficiente, iar combinarea acestora este
decis n functie de vrst si necesitate.

Metoda Maudsley

n ceea ce priveste cazurile care nu sunt spitalizate, se cerceteaz n prezent

eficacitatea unor terapii supervizate care implic familia, n care printii nalt motivati,
preocupati, pregtiti si supervizati pot supraveghea hrnirea corect a adolescentilor
modelul Maudsley, de obicei, folosit cu succes. Datele acestor studii pot influenta practica
terapeutic n viitor.
Metoda Maudsley poate fi aplicata numai in cazul in care bolnavul nu are motive
ascunse de a se impotrivi parintilor, iar acestia pot fi "cooptati" in tratament in mod activ si
urmeaza urmatoarele premise pentru tratamentul anorexiei:

nu mai sunt importante cauzele declansatoare ale afectiunii - boala nu este vina
nimanui;
boala este vazuta ca facand parte separata, nu este "parte din copil", este ca un dusman
exterior care ameninta copilul/adolescentul.
parintii nu sunt parte din problema, ci parte din solutie.
Tratamentul are trei etape:

parintii iau controlul (cu ajutorul unui plan de alimentatie supervizat de medici) asupra
a cat, ce si cand mananca copilul/adolescentul;
dupa ce greutatea normala este obtinuta, controlul asupra alimentatiei este redat treptat
adolescentului;
in final, terapeutul si familia lucreaza impreuna pentru a aduce adolescentul la un stil
de viata sanatos si la relatii normale pentru varsta lui.

TERAPIA IMAGINII COPORALE

Michel Probst spune ca aceasta terapie (denumita si terapia de a arata pe corp) este o
metoda de tratare a anorexiei care abordeaza constientizarea corpului si a miscarii pentru
hranire si prin care, dupa o examinare a corpului si purtand dialogul cu pacientul, se incearca
sa se atinga scopuri complet formulate.

Semnele clinice ce pot aparea in urma experientierii cu propriul corp

sunt:

conflicte intre imaginea ideala si cea reala,

nemultumirea de propriul corp,
neincrederea in sine bazata pe imaginea corporala
discrepanta dintre gandire si trairi ( pe desen discrepanta dintre cap si corp - capul este
detaliat, corpul este reprezentat numai schematic)
nevoia imperativa de miscare, hiperactivitate. Cresterea voluntara a activitatii fizice nu
se face din placere sau din motive de sanatate, ci pentru o scadere in greutate si imbunatatirea
imaginii corporale. Considera ca aceasta este eficienta numai cand ajung sa simta oboseala,
uneori chiar extenuarea.
Factorii individuali, interpersonali si socioculturali determina respectul de sine, care
implica si imaginea corporala. Imaginea pe care individul o are despre propriul corp
influenteaza experientierile corpului, perceptia asupra infatisarii fizice, acestea la randul lor
avand un lor important in experientele subiective, experientele cognitive si experientele
perceptuale - determinand in final comportamentul social.

Terapia Adleriana

Adler a sustinut ca sanatatea mentala a unei persoane este

determinata de gradul sau de interes social (Manaster & Corsini 1982),
acesta fiind vazut ca identificarea individului cu umanitatea, sentimentul
de a apartine unei comunitati si de a apartine vietii. Scopul filozofic al
tratamentului adlerian este schimbarea individului in sensul aducerii sale
inapoi catre oameni, stimuland interesul social.
Initial reconstruirea interesului social nedezvoltat se face prin realizarea unei relatii
empatice si prietenoase intre client si terapeut, mai tarziu explorand si corectand greselile
cognitive. In final clientul ocupa o pozitie din care e capabil sa-si exploreze sentimentele atat
in cazul relatiei terapeutice, cat si prin evaluarea stilului de viata. In ultima parte a terapiei,
inca o data, clientul are oportunitatea de a-si explora limitele interesului social, fiind incurajat
sa-si puna in practica ceea ce a invatat cu persoane semnificative din viata sa.

Pentru noi, dezvoltarea interesului social in tulburarile de alimentatie este o provocare,

deoarece se adreseaza unor persoane extrem de descurajate. Scopul principal al terapiei este
castigul in greutate si controlul simptomelor, pentru a evita un deznodamant fatal. Se
exploreaza conceptiile despre sine, lume, altii si stilul interactional. Adlerienii cred ca exista o
alegere individuala constienta a acestor simptome ca un proces creativ mai degraba decat unul
reactiv (Mosak 1977).
Se recomanda atat terapia de scurta durata, cat si cea pe termen lung, fiind demonstrat
ca unele anorectice raspund rapid la terapie, in timp ce altele necesita un timp mai indelungat.
In general se aplica terapie pe termen lung pacientelor sever subnutrite si extrem de slabe.
Terapia pe termen scurt pare benefica la pacientele care prezinta putine simptome.
Terapia adleriana se poate aplica singura sau in asociere cu terapie farmacologica.
Daca starea cognitiva este proasta datorita subnutritiei severe, terapia se aplica numai dupa
terapia somatica. Scopul principal este cresterea in greutate. Terapia se focalizeaza pe
explorarea antecedentelor bolii, prevenirea varsaturilor, antrenarea in rezolvarea problemelor,
asigurarea si prevenirea recaderilor.
Terapia adleriana nu rezolva problemele prin modificari comportamentale bazate pe
recompensa si pedeapsa. Este democratica si egalitara, bazata pe respect mutual si colaborare.
Incearca sa stimuleze sentimentul de independenta la pacienti, comunicandu-le ca pot decide
pentru ei insisi ce sa faca si ca pot sa-si asume consecintele pentru actiunile lor.
Se spera facilitarea unei motivatii intrinseci in scopul de a castiga in greutate. In loc sa
promitem recompense si sa amenintam cu pedepse, adlerienii stimuleaza producerea unor
sentimente de autorecompensa si autopedepsire la anorectica. Pur si simplu se spune la
inceputul terapiei ca esecul de a obtine un nivel minim de crestere in greutate va duce la
spitalizare, deoarece este cel mai bine pentru pacienta. Aceasta asigura anorecticei un
sentiment de incurajare si control, stiind ca ea ar putea sa manipuleze rezultatele.
Recompensa va veni din sentimentul de multumire, stiind ca ea contribuie la propria
stare de bine. Stimularea sentimentului de independenta si incredere la anorectica este ceea ce
ne dorim.
Terapia farmacologica este utilizata pentru a restabili neurochimia tulburata in
anorexie, iar combinarea celor doua tipuri de interventie da rezultate superioare (Herzog
1992, Carlson 1996).
Abordarea adleriana se focalizeaza pe patru arii:

construirea unei relatii terapeutice

explorarea dinamicii individuale (inventarul stilului vietii)
incurajarea insight-ului
reorientare si reeducare

Tehnica privitului in oglinda

Este explorat comporatamentul de evitare sau de verificare ce corespunde unei

perceptii corporale negative
Persoanele cu AN se analizeaza mai putin decat persoanele cu bulimie.
Varsta si IMC nu au influenta semnificativa asupra frecventei de observare a pacinetei
in oglinda

Avantajele tehnicii:

Reducerea supraestimarii (greutatii si formei corporale) Naomi 1988

Reducerea cognitiei negative, sentimetelor de frica, incertitudine, standardelor
nerealiste si a gandirii dihotomice
Activarea sistemului autonomic si endocrin din hipotalamus
Este mai eficienta in asociere cu restructurarea cognitiva

Pasii exercitiilor

1 - Instructiuni date pacientei : priveste, observa, descrie acum si aici fara critica si
comparatii dar cu familiaritate
2 - Pacienta in fata oglinzii invata sa se indentifice, constientizarea controlului asupra
sa, sa evite sentimentele negative
3 - Prin inchiderea ochilor pacienta poate compara imaginea din oglinda cu
reprezentarea mentala, cu posibila schimbare a reprezentarii
4 - In timpul privitului in oglinda pacienta raspunde la intrebari de tipul: cine sunt eu?
Ce gandesc despre mine? Ce fac in timpul exercitiului? Dorintele mele pentru viitor? Cine
vreau sa fiu?
5 - Pacienta este felicitata pentru curaj si efort
6 - Sedinta de 30 minute individual si/sau in grup
Prevenirea recderilor

Riscul de recdere apare cel mai frecvent n primii ctiva ani de la

recuperare.
Tratamentul anorexiei / bulimiei pe termen lung trebuie s acorde atentie att preventiei
recderilor, ct si cresterii dezvoltrii biopsihosociale si adaptabilittii pacientilor.
n plus fat de monitorizarea semnelor sau simptomelor de recdere, clinicienii
ncearc s ghideze pacientii n dezvoltarea comportamentelor potrivite vrstei si
mecanismelor de coping specifice vrstei adulte:

implicarea n scoal, munca si relatiile sociale pentru autosatisfacere;

concentrarea pe factorii ce privesc sntatea mai mult dect pe tulburarea
comportamentului alimentar.
Obstacolele majore sunt ntlnite de ctre indivizii a cror identitate s-a centrat pe
tulburarea de comportament alimentar si care nu-si pot imagina viata fr anorexie sau
bulimie nervoas.
n preventia recderilor pot fi anticipate momente de criz, cum ar fi ntoarcerea la
scoal, n familie, mesele festive, relatiile sociale complexe, schimbarea domiciliului si
dezamgirile neasteptate. Preventia necesit dezvoltarea unor mecanisme de coping
alternative si metode de reducere a stresului, astfel nct factorii stresanti s nu declanseze
automat reactii maladaptive de regresie la tulburarea de comportament alimentar.
Aceste metode includ:

continuarea psihoterapiei cu elemente de baz din terapia cognitiv comportamental

psihoterapia interpersonal
alte tipuri de psihoterapii.
Elementul tint rmne mentinerea greuttii normale si a comportamentelor alimentare
si exercitiilor fizice corecte. Dintre pacientii cu anorexie nervoas la care s-a restabilit
greutatea, la pacientii care primesc fluoxetin (n general, 40mg pe zi) s-a constatat c
prezint o mai mic scdere n greutate si mai rare episoade de depresie si respitalizare n anul
urmtor ntreruperii medicatiei.

Clinicienii care au cele mai bune rezultate n tratarea tulburrilor de

comportament alimentar sunt aceia care sunt empatici, nondirectivi, care
au abilitti psihoterapeutice, nteleg neurobiologia reglrii greuttii
corporale si simptomatologia medical a tulburrii si au capacitti de lucru
n echip si abilitti de lider. Desi, n mod obiectiv, nu are relevant, sexul
terapeutului poate fi important n cazuri individuale. Pregtirea
specializat n tulburri de comportament alimentar ofer avantaje clinice
certe.