PROBLEME LA NIVELUL

TEGUMENTELOR I
MUCOASELOR

SESIUNEA 12 manualul formatorului

www.hospice.ro
OBIECTIVE
de studiu

La sfritul sesiunii participanii vor fi capabili s:

Identifice problemele ce pot aprea la nivelul tegumentelor i mucoaselor
la pacienii aflai n ngrijire paliativ
Cunoasc cauzele apariiei acestor probleme pentru a putea preveni,
reduce sau ntrzia apariia lor
Demonstreze cunoaterea metodelor nefarmacologice i farmacologice
de intervenie n cazul problemelor ce pot s apar la nivelul tegumentelor
i mucoaselor
Explice raionamentul msurilor luate pentru managementul problemelor
de la nivelul tegumentelor i mucoaselor
SESIUNEA 12 manualul formatorului
PROBLEMELE PACIENILOR
la nivelul tegumentelor i mucoaselor

Prurit
Febr
Transpiraie
Escare
Tumori exulcerate
Limfedem
Stome
Fistule

SESIUNEA 12 manualul formatorului

FEBRA

Cauze:
Tumori
Cancer i tratament
Procese inflamatorii
Procese autoimune i alergice
Infecii
Mediu
Alimente (la pacienii cu sistem imunitar compromis)
Altele: constipaie, deshidratare, etc.

SESIUNEA 12 manualul formatorului

FEBRA

Tratament ne-medicamentos:
Verificai starea de deshidratare
ncurajai aportul de lichide (6 - 8 cni/zi)
Splarea pacientului cu ap cldu
Aerisirea ncperii recomandai ventilaia aerului n camer
ncurajai mbrcmintea lejer din bumbac
Tratament medicamentos:
Paracetamol 1g x 4/zi
Ibuprofen 200 400mg x 3/zi
Aspirin 300 600mg x 4/zi (de evitat la copii)

SESIUNEA 12 manualul formatorului

TRANSPIRAIE

Cauze:
Temperatura ambiental
Exerciiile fizice
Emoiile
Febra
Fenomen paraneoplazic
Hepatomegalia metastatic
Morfina
Menopauza
Castrarea chimic/chirurgical

SESIUNEA 12 manualul formatorului

TRANSPIRAIE

Tratament ne-medicamentos:
Idem febr +
Psiho-terapie
Tratament medicamentos:
Paracetamol 500 1000mg x 4/zi +
AINS, ex. Ibuprofen 200 400mg x 3/zi
Naproxen 250 500mg x2/zi
Antimuscarinice:
Amitriptilin 25 50mg seara la culcare
Propantelin 15 30mg x 2-3/zi

SESIUNEA 12 manualul formatorului

ESCARE

Definiie: nocroz cutanat ce se formeaz n punctele de presiune i

de iritaie ale corpului, la bolnavii imobilizai la pat de mult vreme sau
la subiecii cu boli neurologice.
Cauze:
Factori predispozani: intrinseci i extrinseci
Compresia i forfecarea

SESIUNEA 12 manualul formatorului

ESCARE
clasificare

Gradul 1 eritem tegumentar, microcirculaia intact

Gradul 2 eritem, microcirculaie afectat, escoriaii superficiale, vezicule
Gradul 3 pierdere de substan n grosimea pielii i subcutanat, exudat
Gradul 4 afectarea fasciei profunde, distrugere muscular, pn la os,
exudat, necroz.

SESIUNEA 12 manualul formatorului

ESCARE
evaluare

Istoric - durata, eficacitatea tratamentului precedent

Localizarea, dimensiunile, gradul escarei
Prezena exudatului, hemoragiei, necrozei
Durerea, semne de infecie
Factori care influeneaz negativ evoluia - RT, subnutriie, steroizi, alte boli
Prezena / absena esutului de granulaie
Impactul psihologic - anxietate, depresie, imagine corporal alterat, izolare

SESIUNEA 12 manualul formatorului

ESCARE
obiective

Meninerea calitii vieii

Vindecarea escarelor
Prevenirea agravrii escarelor
Controlul durerii i al disconfortului
Prevenirea infectrii escarelor
Controlul mirosului i al exudatului
Reducerea hemoragiei

SESIUNEA 12 manualul formatorului

CRITERII PANSAMENT IDEAL
escare - intervenii - demonstraie

S fie non-aderent
S menina umiditatea
S permit schimburile gazoase
S fie impermeabil pentru bacterii
S permit ndeprtarea exudatului n exces
S fie un bun izolator termic
S nu aib efect toxic
S protejeze plaga de alte traumatisme
S nu deranjeze i s fie comode pentru pacient

SESIUNEA 12 manualul formatorului

PROFILAXIA ESCARELOR

Igiena general
Meninerea integritii tegumentului
Reducerea presiunii, forfecrii
Mobilizarea pacientului
Ameliorarea strii de nutriie, hidratare
Controlul durerii
Evaluarea i tratarea incontinenei
Observarea regulata a punctelor de presiune
Educarea pacientului i familiei

SESIUNEA 12 manualul formatorului

TUMORI EXULCERARE

Definiie:

Tumora malign reprezint un esut patologic format n

principal din celule atipice, care comprim, invadeaz i distruge
progresiv esuturile vecine.
Tumora malign se poate prezenta la nivelul tegumentului sub
form de vegetaie sau ulceraie.

Cauze:
Cancer mamar, sarcoame, melanoame, metastaze ganglionare,
metastaze cutanate

SESIUNEA 12 manualul formatorului

TUMORI EXULCERARE

Evaluarea pacientului

Evaluarea plgii:
istoric,
durere,
suprafaa plgii,
tegumentul care nconjoar plaga.

SESIUNEA 12 manualul formatorului

TUMORI EXULCERATE
stabilirea obiectivului ngrijirii

meninerea calitii vieii;

controlul/prevenirea durerii;

controlul infeciei, mirosului, exudatului

controlul/reducerea hemoragiei.

SESIUNEA 12 manualul formatorului

TUMORI EXULCERATE
moduri de ngrijire - demonstraie

toaleta plgii prin irigare,

aplicarea de pansamente neadezive cu filtru absorbant pentru miros

SESIUNEA 12 manualul formatorului

PROBLEMELE PACIENILOR
la nivelul tegumentelor i mucoaselor

Sistemul gastro-intestinal:
Halitoz
Xerostomie
Candidoz
Stomatit

SESIUNEA 12 manualul formatorului

HALENA (HALITOZA)
mirosul neplcut al cavitii bucale

Cauze:
Igiena cavitii bucale
Boli ale tractului respirator
Boli ale tractului digestiv
Boli metabolice
Medicamente
Dieta

SESIUNEA 12 manualul formatorului

HALENA (HALITOZA)

Tratament:
msuri generale
Igiena oral, consult stomatologic
Evitarea alimentelor cu miros agresiv
msuri specifice
Gargar cu bicarbonat de sodiu, ap oxigenat 6%
Periajul limbii cu soluie de clorhexidin 2%
Splturi locale cu soluii efervescente (sifon, acid ascorbic,
cidru cu apa mineral 1:1)
Tratarea afeciunii care a declanat halena

SESIUNEA 12 manualul formatorului

XEROSTOMIA
gur uscat

Cauze:
Radioterapie n zona capului / gtului
Chirurgie bucal sau pe regiunea submandibular
Medicaie anticolinergic, diuretic, opiacee, antidepresiv, antiemetic
Afectarea glendelor salivare prin obstrucie, infecie, tumori locale
sau cerebrale, intrevenii neurochirurgicale ce duc la distrucii ale cilor
vegetative
Hipotiroidism
Sarcoidoz
Deshidratare
Depresie, anxietate

SESIUNEA 12 manualul formatorului

XEROSTOMIA
tratament

Ne-medicamentos:
Igiena cavitii bucale
Fulgi de ghea, gum de mestecat, dropsuri cu lmie, suc de lmie,
buci de fructe ngheate
Saliv artificial

Medicamentos
Pilocarpina 5 mg x 2 buc / zi

SESIUNEA 12 manualul formatorului

CANDIDOZA ORAL
cea mai frecvent infecie fungic
la bolnavii neoplazici

Cauze:
corticosteroizi
antibiotice bactericide
diabet zaharat

Caracteristici clinice :
plci albe multiple pe mucoasa bucal
mucoasa intens colorat n rou
mucoasa bucal inflamat i dureroas

SESIUNEA 12 manualul formatorului

CANDIDOZA ORAL

Simptomatologie :
Pierderea gustului
Modificarea gustului - metalic, amar, dulce
Disfagie
Ragade comisurale

Tratament - Antifungice :
Nistatin suspensie 100.000 ui / ml
Ketoconazol ( Nizoral )
Fluconazol ( Diflucan )
Itraconazol ( Sporanox )
Miconazol ( Daktarin ) gel oral
SESIUNEA 12 manualul formatorului
PROBLEMELE PACIENILOR
la nivelul tegumentelor i mucoaselor

Sistemul urinar:
spasm vezical
retenie urinar
incontinen de urin

SESIUNEA 12 manualul formatorului

SPASM VEZICAL

Durere de intensitate sever, excruciant n regiunea suprapubian i

uretral, se ntlnete cel mai frecvent la pacienii cu cancer de vezic
sau prostat, dar i la cei cu sondaj vezical sau infecie urinar.

Tratament - infecie urinare:

Splturi vezicale (dac pacientul este cateterizat) 100 ml cu soluie salin 0,9%
Schimbarea cateterului
Trecerea pe cateterizare intermitent la 4 6 ore
Aport crescut de fluide oral
Antibiotice, sistemic sau prin instilare
Antiseptice urinare (suc de zmeur)

SESIUNEA 12 manualul formatorului

RETENIE URINAR

Cauze:
Asociate cancerului: lrgirea malign a prostatei, infiltrarea gtului vezical, compresie medular
Asociate tratamentului: antimuscarinice, morfin, analgezie spinal, blocajul nervului intratecal
Debiliti asociate: rect ncrcat, incapacitatea de a sta npoziie de micionare, slbiciune general
Debiliti concurente: lrgirea benign a prostatei

Tratament ne-medicamentos:
Cateterizare
Pt. cauzele reversibile:
Rect ncrcat: evacuare manual, clism, supozitoare, regim de laxative orale
Incapacitatea de a miciona din poziia culcat: sprijinirea n pstrarea unei poziii erecte
Medicament antimuscarinic: modificarea tratamentului medicamentos dac este posibil
Lrgirea benign a prostatei: rezecie transuretral

Tratament medicamentos:
Antialgice controlul durerii din regiunea suprapubian care nsoete retenia urinar
Anxiolitice controlul agitaiei / delirului care pot nsoi retenia de urin
Medicaie specific

SESIUNEA 12 manualul formatorului

INCONTINENA URINAR

Cauze:
Infecie urinar
Retenie urinar cu supraplin
Compresie medular

Tratament ne-medicamentos:
Schimbarea regulat a scutecelor absorbante i a lenjeriei de pat pt
meninerea uscat a tegumentelor
Protejarea tegumentului cu crem pe baz de parafin (vaselin)
ncurajarea ingestiei de lichide
Cateterizare

SESIUNEA 12 manualul formatorului

PROBLEMELE PACIENILOR
la nivelul tegumentelor i mucoaselor

Sistemul neuromuscular:
Oboseal / fatigabilitate
Slbiciune muscular
Crampe
Spasme
Imobilizare la pat

SESIUNEA 12 manualul formatorului

OBOSEALA
fatigabilitate, slbiciune

Cauze:

Factori personali: vrsta, statutul social, menopauza, factori psiho-sociali (depresie, anxietate,
fric, probleme rmase nerezolvate, conflicte familiale, obiective neatinse), cultur/etnie, venituri,
spiritualitate

Factori ce in de diagnostic: anemie, stadiul bolii (prezena metastazelor), durere, obiceiurile legate
de somn schimbri permanente ale strii generale, continena, caexia, dispneea

Factori ce in de tratament: efectele secundare ale medicaiei (gra, vrsturi, diaree, pierdere/
scdere n greutate, modificarea gustului, etc.), modificri ale capacitii fizice (alterarea gradului
de energie sau schimbarea obieceiurilor ce in de somn)

Factori ce in de ngrijire: numrul ngrijitorilor i consecvena acestora, implicarea i
disponibilitatea echipei primare de ngrijire (medic, asistent medical)

SESIUNEA 12 manualul formatorului

OBOSEALA
evaluare 1

Locaie: unde este localizat oboseala?

Extremiti, toi muchii corpului, oboseal mental, incapacitate de concentrare, oboseal total/ generalizat

Intensitate/severitate: oboseala intervine n buna desfurare a activitilor zilnice?

Munca, responsbilitile casei, activiti sociale, lucruri pe care pacientul le face cu plcere

Durata: ct dureaz starea de oboseal ? a devenit cronic ? ce o agraveaz ?

Minute, ore, zile; de mai bine de 6 luni; trezirea dintr-un somn agitat, oboseal pe timpul serii, este tranzitorie,
modificarea ritmului circadian

Factori care agraveaz

Odihna, activitatea fizic, alte simptome, mediul cald, zgomotul, etc.

Factori care atenueaz

Un somn bun/linitit, mncarea, muzica, lectura, etc.

Percepia pacientului cu privire la oboseal

Ce crede pacientul despre simptomul de oboseal: s-a nrutit, progreseaz odata cu boala, apropierea de
momentul morii?

SESIUNEA 12 manualul formatorului

OBOSEALA
evaluare 2

Medicaia: ia pacientul medicamente care pot avea efect secundar fatigabilitatea ?

pt durere sau somn

Examenul fizic bazat pe simptome subiective: apare un factor evident la examinare care s influeneze starea de
oboseal: lezarea nervilor, deshidratare, malnutriie

Fora muscular: testarea pe grupe musculare

Starea general: paloare, voce monoton, vorbire nceat, respiraie dificil, scdere evident n greutate, expresia
feei

Semne vitale: TA, puls, temperatur

Rezultate de laborator: saturaia de oxigen, Hb, Ht, electrolii, dozarea hormonilor tiroidieni

Nivelul de activitate: s-au modificat activitile zilnice ale pacientului ?

Afectul: care este starea psiho-emoional a pacientului anxios, depresiv, lipsit de expresivitate

SESIUNEA 12 manualul formatorului

IMOBILIZARE LA PAT

Compresie medular
Apare cnd cancerul apas pe mduva spinrii.
Primul semn este durerea de spate la nivelul tumorii, care poate fi simit ca o band n jurul corpului i
poate iradia n membrele inferioare.
Ambele membre inferioare devin instabile i apare chiar lipsa simurilor.
Poate produce schimbri n funcionarea vezicii i a intestinelor, retenie sau incontinen

Suspiciunea de compresie medular trebuie tratata ca urgen de medicina paliativ i se administreaz

doze mari de steroizi, chiar din momentul apariiei simptomelor. Aceasta ajut la pstrarea funciei membrelor
inferioare, pn cnd se poate aplica tratamentul ex: radioterapie, sau pentru a mbunti calitatea vieii
pentru o perioad de timp limitat: dexametazona 16mg 1/zi .

SESIUNEA 12 manualul formatorului

IMOBILIZARE LA PAT

ngrijire
Dac pacientul nu se poate mobiliza, risc s apar escarele. Prevenii apariia zonelor cu escare,
printr-o ngrijire corespunztoare.
Membrele care nu sunt folosite devin rigide i dezvolt contracturi:
ncurajai pacienii s se mobilizeze pe ct posibil, ajutndu-i s-i schimbe frecvent poziia
Dac pacientul este imobilizat, efectuai exerciii de mobilizare pasiv, de cel puin 2 ori/zi. ndoii
cu blndee ncheieturile, apoi dreptai umerii, coatele, ncheieturile, genunchii, soldurile i gtul.
Protejai ncheietura sprijinind ncheietura atunci cnd mobilizai
Masai membrele, spatele i gtul pacientului, dac el dorete

Prescriere
Analgezia poate ajuta la mbuntirea mobilizrii
Adjuvante pentru spasmul muscular

SESIUNEA 12 manualul formatorului

DEMONSTRAIE

Eti asistent, vizitezi un pacient la domiciliu, care prezint blocaj renal. Este edemaiat si
dispneic. Soia lui a decedat cu un an n urm iar fiica sa de 18 ani l ngrijete.

Ce poi face pentru dispnee? Dar pentru blocajul renal?

SESIUNEA 12 manualul formatorului

STUDII DE CAZ

Participanii sunt grupai cte 4 5 persoane

Fiecare grup primete 2 3 studii de caz

Avei la dispoziie maxim 15 minute pentru discutarea n grup a cazurilor

Reprezentanii fiecrui grup (cte unul pt fiecare caz n parte) prezint soluiile pe care le
propun n rezolvarea problemelor de la nivelul tegumentelor i mucoaselor ale pacieniilor
din studiile de caz respective (20 minute)

SESIUNEA 12 manualul formatorului

CONCLUZII / REZUMAT

Evaluarea complet a problemelor pacientului este sarcina asistentului medical.

Problemele la nivelul tegumentelor i mucoaselor la pacienii din ngrijire paliativ sunt

numeroase. Ele creaz dificulti majore pacientului i familiei.

Exist soluii complexe pentru rezolvarea acestora cel puin n sensul obinerii confortului
maxim pentru pacient.

Interveniile nefarmacologice aparin rolului propriu al asistentului, sunt responsabilitatea

acestuia pentru iniierea i implementarea lor.

Cunoatere metodelor farmacologice implic asistentul medical n evaluare continu a

simptomelor pacientului, n educaia sanitar a acestuia cu privire la tratamentul prescris i
contribuie la ctigarea ncrederii pacientului i familiei n echipa de ngrijire.

SESIUNEA 12 manualul formatorului