28.

TULBURĂRI ALE INSTINCTULUI ALIMENTAR

 tulburările de comportament alimentar se caracterizează prin perturbări severe de comportament

alimentar
 includ două diagnostice specifice:
1. anorexia nervoasă - se caracterizează prin refuzul de a menţine o greutate corporală normală minimă
2. bulimia nv - ep repetate de mâncat compulsiv urmate de comportamente compensatorii inadecvate, cum
ar fi vărsăturile autoprovocate, abuz de laxative/diuretice/alte mdm, posturi sau exercitii fizice excesive
! o perturbare în perceprea G şi conformaţiei corpului=elementul esenţial al anorexiei nv şi al bulimiei nv
 de asemenea, este prevăzută o categorie - tulburarea de comportament alimentar fără altă specificaţie
→ pt. codificarea tulburărilor care nu satisfac criteriile pentru o tulburare de comportament alimentar
specifică.

ANOREXIE NV (AN)= conditie severa si potential letala, caract prin imagine corporala perturbata si limitări
dietetice drastice, auto-impuse, care duc de regula la malnutritie severa. Există 2 tipuri: tip restrictiv (fără accese
hiperfagice compulsive–binge eating) si tip binge- cu accese hiperfagice compulsive şi/sau purgaţie
DSM
A. Refuzul de a menţine G corporală la, sau deasupra unei G normale minime pt. v. şi înălţimea sa (de ex., ↓G
ducând la menţinerea G corporale la mai puţin de 85% din cea expectată sau incapacitatea de a lua în G plusul
expectat în cursul perioadei de creştere, ducând la o greutate corporală de mai puţin de 85% din cea sperată).
B. Frica intensă de a nu lua în greutate sau de a deveni gras(ă), chiar dacă este subponderal(ă).
C. Perturbarea modului în care este percepută G sau conformaţia corpului propriu, nedatorată influenţei greutăţii
sau conformaţiei corporale asupra autoevaluării sau negarea gravităţii greutăţii corporale actuale scăzute.
D. La femeile postmenarhice, amenoree, adică absenţa a cel puţin trei cicluri menstruale consecutive (o femeie
este considerată a avea amenoree, dacă menstrele sale survin numai după adm. de hormoni, de ex., estrogeni).
De specificat tipul:
 tip restrictiv: în cursul ep actual de AN, pers nu s-a angajat regulat într-un comport binge (de mâncat
compulsiv) sau de evacuare forţată (sau purgare - adică, vărsături auto-induse sau automedicaţie cu laxative
sau diuretice, clisme); ↓G e realizată în primul rând prin dietă, post sau exerciţii fizice excesive
 tip binge (de mâncat compulsiv) / evacuare forţată (purgare): pe parcursul ep curent de AN, pers se
angajează regulat într-un comport binge sau de purgare (adică, vărsături autoprovocate, abuz de
laxative/diuretice, clisme) ori în ambele. Unii indivizi incluşi în acest subtip nu mănâncă compulsiv, dar fac
în mod regulat purgare după consumul unor cant mici de alim. Cei mai mulţi indivizi cu tipul de mâncat
compulsiv/purgare se angajează în aceste comportamente cel puţin săpt
ICD
a. Gcorp<15% G expectata,fie pierduta ,fie niciodata atinsa ;IMC mai mic de 17,5 ; prepubertar nu se ajunge la
G normala perioadei de crestere;
b. scaderea g este autoindusa: vome, purgatii, diuretice;
c. distorsiunea imaginii corporale- teama de ingrasare persista ca idee supraevaluata, pac impunandu-si un prag
de G scazut;
d. tulb endocrina globala-la ♀ manifestata ca amenoree, iar la ♂ ca pierderea a potentei si interesului sex masc
e. Daca debutul este prepubertar-are loc intarzierea secventei evenim pubertare/ oprirea( inceteaza cresterea, la
femei nu se mai dezvolta gland mamare,cu amenoree primara, iar la barbati organele genitale raman nedezv).

Elemente de diagnostic
Elementele esenţiale ale AN sunt acelea că individul: refuză să menţină un minimum de greutate corporală
normal; este extrem de speriat de luatul în greutate; prezintă o deteriorare importantă în perceperea conformaţiei
sau dimensiunii corpului său; în afară de acestea, ♀ postmenarhice cu această tulburare sunt amenoreice.

1
Individul îşi menţine o G corporală < niv minim N pt v. şi înălţimea sa. Când AN apare la un individ în cursul
copilăriei/începutul adolescenţei, poate exista o incapacitate de a lua în G plusul sperat (în timp ce ↑ în înălţime)
Se atinge pragul de subponderabilitate cand G<85% din G considerată N pt v. şi înălţimea pers rsp. Un reper
mai strict (utilizat în crt de dg. pt cercetare ale ICD-10) impune IMC ≤ 17,5 kg/m2.
↓ în G se realizează: în primul rând prin reducerea cantităţii de alimente ingerate sau prin metode suplimentare,
care includ purgaţia (vărsăturile autoprovocate, abuzul de laxative/diuretice) şi exerciţiile intense sau excesive.
Se tem foarte mult să nu ia în greutate sau să devină obezi, frică care nu este uşurată de pierderea în greutate →
de fapt, preocuparea în legătură cu plusul ponderal creşte adesea chiar când greutatea reală continuă să scadă.
Semnificaţia G şi modul de percepere a conformaţiei corpului sunt distorsionate: se simt în întregime
supraponderali; alţii realizează că sunt slabi, dar sunt încă preocupaţi de faptul că anumite părţi ale corpului lor,
în special abdomenul, fesele, coapsele sunt „prea grase"→pot utiliza o mare varietate de tehnici pt a-şi evalua
dimensiunea sau G corpului (cântărirea excesiva, măsurarea obsesivă a părţilor corpului şi utilizarea persistentă
a oglinzii pt a controla zonele percepute „grase" )
Stima de sine e dependentă de conformaţia şi G corpului lor → pierderea în G e văzută ca o realizare
impresionantă şi un semn de autodisciplină, iar luarea în G e percepută ca un eşec inacceptabil al autoctr
La ♀ postmenarhice, amenoreea =un indicator al disfuncţiei fiziologice în AN. Amenoreea e o consecinţă a ↓ în
G, dar, la un nr. redus de ♀, poate s-o preceadă. La ♀ prepubertare, menarha poate fi întârziată de AN.
Adusi adesea pentru consult medical de către membrii familiei (după ce au survenit o ↓G considerabilă sau
incapacitatea de a lua în greutate plusul sperat), sau solicită ei înşişi ajutor, de regulă din cauza detresei
subiective în legătură cu sechelele somatice şi psihologice ale inaniţiei.

Elemente descrpitive şi tulburări mentale asociate:

Simptome depresive: dispoziţia depresivă, izolarea soc, iritabilitatea, insomnia şi diminuarea interesului pt sex
Elementele obsesivo-compulsive: idei în legătură cu alimentarea; unii colectează reţete culinare sau fac provizii
de alim; obsesiile şi compulsiile în legătură cu alimentarea pot fi cauzate/exacerbate de subnutriţie
Alte elemente asociate: preocupările în legătură cu mâncatul în public; sentimentele de ineficientă; necesitatea
intensă de a controla ambianţa proprie; gândirea inflexibilă; spontaneitatea socială limitată; perfecţionismul;
iniţiativa şi expresia emoţională extrem de restrânse.
Simpt care satisfac crt pt cel puţin o tulb de personalitate; indivizii cu AN de tip mâncat compulsiv/purgare pot
prezenta pr de ctr al impulsului, abuz de alcool/alte droguri, labilitate afectivă, să fie activi sex, o frecv mai
mare a tentativelor de suicid şi să aibă o perturbare de personalitate care satisface crt pt TP borderline.

Date de laborator asociate:

- leucopenia şi anemia uşoară sunt frecvente; trombocitopenia survine rar
- deshidratarea poate fi reflectată de o creştere a urinei nitrogenice sanguine (UNS)
- hipercolesterolemia este frecventă; testele de explorare a funcţiilor hepatice pot fi crescute
- ocazional se constată hipomagneziemie, hipozincemie, hipofosfatemie şi hiperamilazemie
- vărsăturile autoprovocate duc la alcaloză metabolică (↑ bicarbonatului seric), hipocloremie şi hipokaliemie
- abuzul de laxative poate cauza acidoză metabolică
- nivelele tiroxinei serice (T4) se află de regulă la limita inf a normalului, iar niv de triiodotironină (T3) sunt ↓
- la ♀- sunt prezente nivele reduse ale estrogenilor serici, pe când ♂- au nivele reduse ale testosteronului seric
EKG - bradicardie sinusală, aritmii; EEG - anomalii difuze, reflectând o encefalopatie metabolic.
Imagistica cerebrală - o creştere a raportului ventricul/creier, secundară inaniţiei.

Datele examinării somatice şi condiţiile medicale generale asociate:

 amenoree, acuze de constipaţie, durere abdominală, intoleranţă la frig, letargie sau exces de energie
 emacierea, lanugo (păr fin ca puful, pe trunchi), tentă gălbuie a tegumentelor asociată cu Hcarotenemia
 peteşii la niv extremit, edeme perif (în spec în t. restaurării ponderale sau la încetarea abuzului de
laxative/diuretice)

2
 hipotensiune semnificativă, bradicardie, hipotermie şi tegumente uscate, hipertrofia glandelor salivare, în
special a glandelor parotide
 eroziuni ale smalţului dentar (cz. de varsaturi), cicatrici sau calozităţi ale f. dorsale a mâinii prin contactul cu
dinţii când utilizează mana pt a-şi provoca vărsături
Subnutriţia AN şi comportamentele de purgare asociate uneori cu ea pot duce la CMG asociate importante:
 anemie normocitemice normocromice; deteriorarea funcţiei renale (asociată cu deshidratare cronică şi
hipokalemie); probleme cv (hipotensiune severă, aritmii); probleme dentare şi osteoporoză (rezultând din
indigestia şi absorbţia redusa de calciu, reducerea secreţiei de estrogen şi creşterea secreţiei de cortizol).

Elemente specifice culturii şi sexului
- frecv în ţările industrializate, în care există abundenţă de mâncare şi în care, în special pentru femei, a fi
considerat atractiv este legat de a fi gracil →imigranţii din culturile în care tulb e rară, care au emigrat în
culturile în care tulb este mai frecventă, pot dezvolta AN pe măsură ce idealul de corp gracil este asimilat.
- apare cel mai frecvent la categoriile de persoane cu ocupaţii care necesită o siluetă sveltă ( de ex., prezentare
de modă, balet) şi în ţările dezvoltate; > 90% din cazurile de anorexie nervoasă survin la femei.
-
Prevalentă
- prev. pe viaţă printre ♀= 0,5-3,7%; incidenţa AN pare sa fi ↑ în ultimele decenii; prevalenta AN la ♂ e de
aprox 1/10 din cea a ♀; rap ♂/♀ e de 1/10 pînă la 1/20
-
Evoluţie
 debut - la jumătatea/spre finele adolescenţei (între 14-18 ani) → poate fi asociată cu un prognostic mai bun
 debutul are loc de obicei între vârstele de 10 şi 30 ani si poate fi asociat cu un eveniment de viaţă stresant.
 evoluţie şi deznodământ extrem de variabile: se pot recupera complet după un singur ep; prezintă un pattern
fluctuant de luat în G urmat de recădere; experimentează o evol cr deteriorantă a tulb, timp de mulţi ani.
 în primii 5 ani de la debut, majorit. indiviziilor cu tipul restrictiv de AN prezintă mâncat compulsiv, indicând
o trecere la subtipul mâncat compulsiv/purgare → comutare susţinută în tb cl (de ex., luat în G plus prezenţa
mâncatului compulsiv şi a purgării) poate justifica eventual o schimbare a dg în BN
 mortalitatea este de 5-18% din paciente; decesul survine cel mai frecvent ca rezultat al inaniţiei, suicidului
sau dezechilibrului electrolitic
 40% recuper; 30% amelior; 30% croniciz

Pattern familial- risc ↑ de AN si tulburări afective printre rudele biologice de gradul I ale indivizilor
Etiologie:
1. biologica: predispoziţie genetică; rate de concordanta la gemenii monozigoti (MZ) >decat la dizigoti (DZ);
- s-a constatat incidenta familială crescuta a depresiei, dependentei de alcool, sau tulb alimentare.
- ↓ turnover-ului şi activit noradrenalinei (↓3-metoxi-4-hidroxifenilglicolului (MHPG) in urina si LCR)
- scade activatea opioizilor endogeni, ca o consecinta a inanitiei
- PET arata metabolismul în nc. caudat mai ridicat în stare anorectică decât după câştigul în G
- RMN poate evidentia deficite volumice ale s. cenuşii în cursul b. care pot să persiste după recuperare
2. psihologica: reactie fata de exigentele de independenta si de functionare sociala/sexuala din adolescenţă;
psihodinamică: incapac de separare psihologică de mame; frică de sarcină; pulsiuni sex/agresive reprimate;
3. sociala: accentul pe care il pune societ. pe "subţirime" ( ,,silueta’’, faptul de a nu fi gras), pe ex fizice ; pac.
poate să aibă o relaţie strânsă dar perturbată cu părinţii

Diagnostic diferenţial
 În CMG (ex: b. g-i, tumori cerebrale, tumori maligne oculte, SIDA), pot surveni pierderi severe în G, dar
indivizii cu astfel de tulb nu au o imagine corporală perturbată şi nici dorinţa de a pierde în G în continuare.

3
 În TDM, poate surveni o pierdere severă în greutate, dar cei mai mulţi indivizi cu tulburare depresivă
majoră nu au dorinţa de a pierde compulsiv în G sau frica compulsivă de a nu lua în G (bolv are apetit
scazut, nu exista dorinta de ↓ in G, preocupare pt. conţinutul caloric al alimentelor sau teama intensă de
obezitate şi nici perturbare a imaginii corporale)
 În sch, indivizii pot prezenta un comportament bizar de a mânca si ocazional o ↓ G importanta, dar prezintă
rar frica de a lua în G şi perturbarea imaginii corporale
 Unele dintre elem AN nervoase sunt parte a setului de crt pt fobia socială, TOC şi tulb dismorfică corporală:
- individul poate fi umilit sau incomodat de faptul de a fi văzut mâncând în public, ca în fobia socială
- poate prezenta obsesii sau compulsii în legătură cu alimentele, ca în tulburarea obsesivo—compulsivă
- poate fi preocupat de un defect imaginar în aspectul corpului, ca în tulburarea dismorfică corporală.
 În bulimia nervoasă:
- indivizii prezintă ep recurente de mâncat compulsiv, se angajează în comportamente inadecvate pt a
evita luarea în G (de ex., autoprovocarea de vărsături) şi sunt preocupaţi de G şi conformaţia corpului.
- însă, contrar indivizilor cu anorexie nervoasă, tipul de mâncat compulsiv/purgare, indivizii cu bulimie
nervoasă sunt capabili să menţină greutatea corporală la, sau deasupra unui nivel normal minimal.
- pierderea ponderala este rareori mai mare de 15%
- bulimia nerv. apare la 30-50% din pac cu anorexie nervoasă în decurs de 2 ani după debutul anorexiei
 Tulb de de somatizare : ↓G nu e atat de severa, nu exista frica patologica de a deveni supraponderala ;
amenoreea este neobisnuita.
 Tulb de pers borderline.
 Sdr arterei mezenterice superioare (caract prin vărsături postprandiale secundare obstrucţiei intermitente a
pilorului) tb să fie distins de AN, deşi acest sdr poate apare uneori la indivizii cu AN din cauza emacierii lor.
 În DD al anorexiei nervoase trebuie luate în consideraţie şi alte cauze posibile de pierdere semnificativă în
greutate, în special când elementele prezentate sunt atipice (cum ar fi debutul maladiei după 40 de ani).

Tratament:
 se desfasoara ambulator/intr-o unitate pediatrică/medicala/psihiatrică cu paturi, în fc de ↓G şi de starea
somatică
 unitatea psihiatrica este indicata in cazurile de depresie, cu risc suicidar crescut sau cu criză familială
 trat intraspitalicesc al înfometării permite asigurarea câştigului în G si monitorizarea şi trat. ef. cu potenţial
vital ale înfometării (şi trat. complicaţiilor metab. ale bulimiei nerv, dacă aceasta este prezentă)
 trat consta in :
1. stab unei G dorite – se stabileşte o strategie de atingere a acesteia, incluzând mese supravegheate, suplimente
alimentare, alimentare pe sonda nazo-gastrică pt. pacientele necooperante);
2. trat farmacol: pacientele cu AN se opun adesea med si nici un mdm nu are eficacit dovedita; AD se pot
încerca dacă există o TDM coexistentă ; pot fi utili agentii serotoninergici (fluoxetina [Prozac] 40 mg/zi),
ciproheptadina (Periactin)- are ef secundar cresterea în G;
3. psihologic:
- trat. psihosocial şi terapia de grup - au rol educaţional, suportiv şi inspiraţional
- ter cogn-comport–încearcă să schimbe atitudinile/habiturile cu privire la alimente, la alimentare şi la img
corporală
- terapia de familie – este utilă pt. pr. relaţionale şi poate să ajute la reducerea simptomelor
- psihoterapia psihodinamică individuală - este în general, ineficientă

BULIMIA NV (BN)= ingerarea episodică, nectr, compulsivă şi rapidă a unor mari cant de alim într-o prd.
scurtă de t. (binge alimentar), urmată de vărsături auto-induse, laxative sau diuretice, de prd de încetare a
alimentării (fasting) sau de ex fizice intense, pt. a preîntâmpina ↑ în G (binge and purge, aprox. "îndopare şi
golire)"

4
DSM
A. Episoade recurente de binge (mâncat compulsive). Un episod de binge (mâncat compulsive) se
caracterizează prin ambele din următoarele:
1. consumarea într-o anumită prd de t (de ex, într-o prd. de 2h), a unei cant de alimente clar > decât ceea ce
ar mânca majoritatea oamenilor într-o perioadă de t. şi în circumstanţe similare.
2. sezaţia de lipsă de ctr asupra mâncatului în cursul ep (de ex., simţământul că nu poate opri din mâncat
sau că nu poate controla ce sau cât de mult mănâncă).
B. Comportament compensator inadecvat recurent pt. a preîntâmpina ↑ în G, cum ar fi vărsăturile auto-induse,
abuzul de laxative, diuretice, sau alte mdm, clisme, încetarea alimentării (post) sau ex. fizice excesive.
C. Alimentarea în binge (mâncatul compulsiv) şi comport compensator inadecvat se manifestă ambele, în
medie de cel puţin două ori pe săptămână, timp de 3 luni.
D. Evaluarea de sine (autoevaluarea) este excesiv influenţată de forma (aspetul) şi greutatea corpului.
E. Tulb. nu apare doar în cursul episoadelor de anorexie nervoasă.
De specificat tipul:
Tip evacuator ( purging-de purgare): în cursul ep curent de BN, pers s-a angajat cu regularitate în auto-
inducerea de vărsături sau în abuzul de laxative/diuretice, clisme.
Tip neevacuator (de nonpurgare) : în cursul episodului curent de bulimie nervoasă, persoana a folosit alte
comportamente compensatorii inadecvate cum ar fi postul sau exerciţiile excesive, dar nu s-a angajat regulat în
auto-inducerea de vărsături sau în abuzul de laxative, diuretice sau clisme.

ICD
a.Exista o preocupare persistenta privind mancarea, foame intensa si irezistibila, pac cedand unor ep de
supraalimentare (cant. cresc de alim in perioade scurte de timp)
b. incercarea de a contracara efectul de ingrasare dat de alim prin voma autoprov, purgative, droguri, diuretice;
c. Psihopatologia consta in teama de ingrasare si fixarea unui prag ponderal net definit, mult sub G premorbida.

Elemente de diagnostic
Elementele esenţiale ale bulimiei nervoase le constituie: mâncatul compulsive; metodele compensatorii
inadecvate de a preveni luatul în greutate; în afară de acestea, autoevaluarea indivizilor cu bulimie nv. este
influenţată de conformaţia şi G corpului.
Mâncatul compulsiv şi comportamentele compensatorii inadecvate trebuie să apară, în medie, de cel puţin două
ori pe săptămână, timp de cel puţin 3 luni. Un mâncat compulsiv exces este definit ca mâncatul intr-o anumită
prd de t, a unei cant de mâncare care e în mod evident mai mare decât cea pe care ar mânca-o cei mai mulţi
indivizi în circumstanţe similare. Gustatul continuu de mici cantităţi de mâncare de-a lungul zilei nu tb. să fie
considerat mâncat compulsiv.
O anumită prd de timp se referă la o prd limitată de t, de regulă < 2 ore.
Un singur episod de mâncat compulsiv nu trebuie să fie restrâns la un singur loc (de exemplu, un individ poate
începe un mâncat compulsiv la restaurant şi să-l continuie apoi când ajunge acasă). Indivizii cu bulimie
nervoasă sunt de regulă incomodaţi de problemele lor cu mâncatul şi încearcă să-şi ascunde simptomele.
Mâncatul compulsiv:
 survine de regulă în secret sau cât mai inobservabil posibil → un episod poate fi sau nu planificat dinainte,
şi este de regulă (dar nu totdeauna) caracterizat prin consumare rapidă, continuă pană ce individul este
inconfortabil sau dureros de sătul
 declanşat de regulă de stări afective disforice, stresori interpersonaii, foamea intensă urmând unor restricţii
de dietă ori unor sentimente în legătură cu greutatea, conformaţia corpului şi mâncarea.
 reduce tranzitoriu disforia, dar adesea urmează dipariţia autocriticii şi apariţia unei dispoziţii depresive.
Deşi tipul de alim consumate în t. mâncatului compulsiv variază, acesta include de reg dulciuri, alimente cu un
înalt conţinut caloric, cum ar fi îngheţata sau prăjiturile → insă, mâncatul compulsiv pare a fi caract. mai mult
printr-o anomalie în cant de alim consumate decât prin dorinţa ardentă de un anumit alim, cum ar fi dulciurile.
5
Un episod de mâncat compulsiv se însoţeşte, de asemenea, de sentimentul de lipsă de control:
 un individ poate fi într-o stare de frenezie în timpul mâncatului compulsiv, în special la începutul tulburării
 unii indivizi descriu o stare disociativă în cursul episoadelor de mâncat compulsiv sau după aceea.
 după ce bulimia nervoasă a persistat câtva timp, indivizii respectivi pot relata că episoadele lor de mâncat
compulsiv nu mai sunt caracterizate prin sentimentul acut de pierdere a controlului/ ci mai curând prin
indicatori comportamentali de deteriorare a controlului, cum ar fi dificultatea de a rezista mâncatului
compulsiv sau dificultatea de a stopa un mâncat compulsiv, odată ce acesta a început.
 deteriorarea controlului asociată cu mâncatul compulsiv în bulimia nervoasă nu este absolută; de exemplu,
un individ poate continua să mănânce compulsiv în timp ce sună telefonul, dar încetează imediat când intră
pe neaşteptate în cameră soţia (soţul) sau cel (cea) cu care împarte camera.
Comportamente compensatorii inadecvate pentru a preveni luatul în greutate:
 cea mai comună tehnică compensatorie - provocarea de vărsături după un ep de mâncat compulsive:
 efectele imediate ale vărsăturilor includ uşurarea disconfortului somatic şi ↓ fricii de a nu lua în G
 în unele cazuri, voma devine un scop în sine, iar persoana va mânca compulsiv pentru a vomita sau va
vomita după ingerarea unei mici cantităţi de alimente.
 pot utiliza o diversitate de metode pt a-şi provoca vărsături, incluzând uzul degetelor sau al
instrumentelor pt a stimula reflexul de vomă → devin în general adepţii provocării de vărsături şi, în
final, sunt capabili să vomite după dorinţă; mai rar, fac uz de sirop de ipeca pt a-şi provoca vărsături.
 alte comportamente de purgare includ abuzul de laxative şi de diuretice.
 aprox o treime dintre cei cu bulimie nervoasă fac uz de laxative după un episod de mâncat compulsiv
 mai rar, indivizii cu această tulburare abuzează de clisme după episoadele de mâncat compulsive
 pot posti una sau mai multe zile ori exersează excesiv de mult
 mai rar, indivizii cu această tulburare pot lua hormon tiroidian în tentativa lor de a evita luatul în greutate.
 indivizii cu DZ şi BN pot omite sau ↓ dozele de insulina în scopul reducerii metabolismului alimentelor
consumate în cursul episoadelor de mâncat compulsiv.
Indivizii cu BN pun un accent exagerat pe conformaţia şi G corpului în autoevaluarea lor, şi aceşti factori sunt
de regulă unii dintre cei mai importanţi în determinarea stimei de sine → pot semăna foarte mult cu cei cu AN
sub aspectul fricii de a nu lua în G, al dorinţei lor de a ↓ în G şi al niv de insatisfacţie în legătură cu corpul lor.
Dg de BN nu va fi pus când perturbarea survine numai în cursul episoadelor de anorexie nervoasă.

Elemente descriptive şi tulburări mentale asociate

- se află de regulă în cadrul seriei de greutate normală, deşi unii pot fi uşor subponderali sau supraponderali.
- este rară printre indivizii obezi moderaţi şi morbizi.
- înaintea debutului tulb de comportament alimentar - indivizii erau mai supraponderali decât egalii lor.
- intre episoadele de mâncat compulsiv, indivizii cu bulimie îşi restrâng de regulă consumul caloric şi
selectează preferenţial alimentele cu valoare calorică redusă („dieta"), în timp ce evită alimentele pe care le
percep ca ducând la îngrăşare sau care declanşează probabil un episod de mâncat compulsiv.
- frecv ↑ a simpt depresive (de ex. stima de sine ↓) sau a tulb afective (în spec tulb distimica şi TDM):
perturbarea de dispoziţie începe în acelaşi timp cu, sau urmează apariţiei BN, iar indivizii îşi atribuie adesea
perturbările afective bulimiei nervoase; sau perturbarea afectivă precede clar apariţia bulimiei nervoase.
- ↑ a frecvenţei simptomelor anxioase (de ex., frica de situaţii sociale) sau a tulb anxioase.
! aceste perturbări afective şi anxioase se remit frecvent după un tratament eficient al bulimiei nervoase.
- cel puţin 30% dintre indivizii cu bulimie nervoasă prezinta abuz sau dependenţa de o s., implicând în
special alcoolul şi stimulantele→uzul de stimulante începe adesea în tentativa de a controla apetitul şi G.
- elemente de personalitate care satisfac criteriile pentru una sau mai multe tulburări de personalitate (cel mai
frecvent pentru tulburarea de personalitate borderline).
-
Date de laborator asociate
- anomalii hidroelectrolitice, cel mai frecvent hipokaliemie, hiponatremie şi hipocloremie.
6
- pierderea de suc gastric prin vărsături poate duce la o alcaloză metabolică (creşterea bicarbonatului seric)
- provocarea frecventă de diaree prin abuz de laxative poate cauza acidoză metabolică.
- nivele uşor crescute ale amilazei serice, reflectând probabil o creştere a isoenzimei salivare.
-
Datele examinării somatice şi condiţiile medicale generale asociate
- vărsăturile recurente duc în final la o pierdere semnificativă şi permanentă a smalţului dentar, în special pe
faţa linguală a dinţilor frontali → aceşti dinţi pot deveni ciobiţi şi par a fi colţuroşi şi „mâncaţi de molii".
- o frecvenţă crescută a cariilor dentare.
- glandele salivare, în special glandele parotide, pot fi mărite considerabil.
- indivizii care-şi provoacă vărsături prin stimularea manuală a reflexului de vomă pot prezenta calozităţi sau
cicatrici pe faţa dorsală a degetelor prin traume repetate din cauza dinţilor.
- miopatii cardiace şi scheletale severe - dupa utiliz în mod regulat de sirop de ipeca pt a-şi provoca vărsături.
- ciclul menstrual neregulat sau amenoreea survine uneori printre ♀ cu bulimie nervoasă
- indivizii care abuzează în mod cronic de laxative pot deveni dependenţi de uzul lor pentru a stimula
mişcările ampulei rectale.
- perturbările hidroelectrolitice rezultând din comportamentul de purgare sunt uneori suficient de severe
pentru a constitui probleme medicale severe.
- rar, dar în final fatale, complicaţiile includ dilacerările esofagiene, ruptura gastrică şi aritmiile cardiace.
- prolapsul rectal.
-
Elemente specifice culturii, etăţii şi sexuiui
- frecvenţe similare în cele mai multe ţări industrializate; în general la albi, dar şi printre alte grupuri etnice.
- cel puţin 90% dintre indivizii cu bulimie nervoasă sunt femei.
- unele date sugerează că ♂ cu bulimie au o prevalentă > a obezităţii premorbide decât ♀ cu bulimie nv.
-
Prevalentă
- prevalenta pe viaţă, a bulimiei nervoase printre femei este de aproximativ l-4%
- rata apariţiei acestei tulburări la bărbaţi este de aproximativ 1/10 din cea a femeilor.
-
Evoluţie
- bulimia nervoasă începe de regulă în ultima parte a adolescenţei sau la începutul vieţii adulte (16-18 ani)
- mâncatul compulsiv începe frecvent în cursul sau după un episod de dietă.
- comportamentul perturbat de a mânca persistă cel puţin câţiva ani
- evol. poate fi cr. sau intermitentă, cu prd. de remisiune alternând cu recurenţa ep. de mâncat compulsiv.
- evol. -de reg., cr., dar nedebilitantă, dacă nu se complică cu dezechilibru HE şi alcaloza metabolică
- simptomele par a diminua in timp
- perioadele de remisiune mai lungi de 1 an sunt asociate cu un deznodământ mai bun pe termen lung.
- recuperarea sub trat este de 60%, rata recaderilor poate fi de 50%, intr-o perioada de 5 ani.
-
Pattern familial- frecvenţă ↑ a BN, a tulb afective şi a abuzului/dependenţei de o s la rudele biologice de grdul I
Etiologie
1.biologica - studiile metabolice indica activitate si turnover reduse ale NA si serotoninei;
- niv plasm ale endorfinelor ↑ la cei BN care practică vărsăturile→fapt care poate să reîntărească ac. comport
- frecvenţă ↑ a unui istoric familial de depresie, obezitate
2. sociala : reflecta valoarea pe care societatea o confera idealului feminin de a fi ,,zvelta’’; boln tind sa fie
perfecţioniste şi orientate către realizare; discordia, rejecţia şi neglijarea familială sunt mai frecvente ca în AN
3. psihologica:
- dificultăţi cu exigenţele adolescenţei, dar boln cu BN sunt mai extrovertite/mânioase/impulsive decât cele cu
AN
- pot să se teamă de părăsirea fam (la terminarea şcolarizării); simpt anxioase si depresive sunt frecvente
7
- risc de sinucidere; abuz de alcool şi aprox. 1/3 din bolnave fură alimente din magazine (shoplifting)
Psihodinamică- lupta pt. separarea de figura maternă este «jucată » în planul ambivalenţei faţă de alimente ;
fanteziile sexuale şi agresive sunt inacceptabile şi sunt « exgurgitate » simbolic

Diagnostic diferenţial
 indivizii cu comportament de mâncat compulsiv survenit numai în anorexia nervoasă, sunt diagnosticaţi cu
anorexie nervoasă, tip de mâncat compulsiv/purgare şi nu cu diagnosticul adiţional de bulimie nervoasa.
 în anumite b. neurologice sau în alte CMG (cum ar fi sindromul Kleine-Levin, epilepsie,tumori ale SNC),
există un comportament alimentar perturbat, dar nu sunt prezente elementele psihologice caracteristice ale
bulimiei nervoase, ca de exemplu, preocuparea exagerată pentru conformaţia şi greutatea corpului.
 hiperfagia este comună în tulburarea depresivă majoră cu elemente atipice, dar astfel de indivizi nu se
angajează în comportamente compensatorii inadecvate şi nu prezintă preocuparea excesivă, caracteristică
pentru conformaţia şi greutatea corpului.
 comportamentul de mâncat compulsiv este inclus în criteriul comportamentului impulsiv, care este parte a
definiţiei tulburării de personalitate borderline - pacienţii pot, uneori, să mămânce în binge, dar mâncatul de
acest fel se asociază şi cu alte semne ale tulb. de personalitate

Trat:
1. spitalizare: dezechilibrul HE, alcaloza metab., riscul de sinucidere ; tb acordată mare atenţie complic
somatice ale BN, care pot să pună viaţa în pericol
2. farmacologic: AD (mai eficiente decât in AN): imipramina (Tofranil), desipramina (Norpramibn),trazodona
(Desyrel) şi IMAO (de ex., fenelzina – Nardil) – au redus simptomele în cursul studiilor; fluoxetina (Prozac)
– benefică în privinaţa descreşterii mâncatului în binge şi a ep ulterioare de evacuare forţată
3. psiholog: lipsa de ctr. asupra mâncatului motivează, de reg., dorinţa de trat; ter poate să includă psihoterapie
individuală/de grup, terapie cognitiv- comport ; terapia trebuie să se adreseze normalizării habiturilor
alimentare, a atitudinilor faţă de alimente şi atingerii unei G ideale

TULBURĂREA DE COMPORTAMENT ALIMENTAR FĂRĂ ALTĂ SPECIFICAŢIE- Categoria tulburării

de comportament alimentar fără altă specificaţie este destinată tulburărilor de comportament alimentar care nu
satisfac criteriile pentru nici una dintre tulburările de comportament alimentar specifice. Astfel:
1. Pentru femei, sunt satisfăcute toate criteriile pentru anorexia nervoasă cu excepţia faptului că acestea au
menstruaţii regulate.
2. Sunt satisfăcute toate criteriile pt AN cu excepţia faptului că, în dispreţul pierderii semnificative în greutate,
greutatea actuală a individului este în limite normale.
3. Sunt satisfăcute toate crt pt BN cu exc faptului că mâncatul compulsiv şi mec compensatorii inadecvate
survin cu o frecv < de 2x/săpt ori pt o durată < de 3 luni.
4.Uzul regulat al unui comport compensator inadecvat de către un individ cu G normală după mâncarea unor
cant mici de alim (ex. vărsături autoprovocate după consumarea a două fursecuri).
5. Mestecarea repetată şi scuiparea, dar nu înghiţirea unor mari cantităţi de mâncare.
6. Tulburarea de mâncat compulsiv: ep recurente de mâncat compulsiv, în absenţa uzului regulat al unor
comportamente compensatorii inadecvate caracteristice BN