Universitatea de Medicină şi Farmacie Grigore T.

Popa

Iaşi - 2016
Dr. Ana-Caterina Cristofor
Instinctul – comportament înnăscut caracteristic
pentru toți indivizii unei specii, desfășurarea lui
fiind motivată biologic

 Alimentar
 Sexual
 De aparare
 Social
 Tulburări ale
instinctului/comportamentului
alimentar

Pica
Anorexia nervoasă

Bulimia nervoasă
Pica
Diagnostic
Consumul persistent de substanțe (1 sau mai multe)
necomestibile/nealimentare, fără valoare nutritivă min.
1 lună
Consumul este inadecvat nivelului de dezvoltare a

individului și mediului socio-cultural

vârsta de diagnosticare min. 2 ani

poate fi o trasătură asociată altei tulburări psihice:

deficiență mintală, autism, schizofrenie

de obicei nu se întâlnesc carențe biologice specifice
Pica
Debut
-Cel mai frecvent în copilărie
-La adulți de obicei se ascociază unor deficiențe

intelectuale sau altor tulburări psihice

-Consumul de substanțe necomestibile se poate

manifesta și în sarcina – diagnosticarea se impune doar

daca apar riscuri medicale (obstrucții intestinale,
intoxicații)
Pica
 Comorbidități

- autism, deficiență mintală, schizofrenie, tulburare

obsesiv-compulsivă
- Tricotilomanie, dermatiolomanie – când este tipică
ingestia de păr sau piele
- Tulburarea de comportament alimentar
evitant/restrictiv
Anorexia nervoasă

 anorexie – scăderea apetitului alimentar

 nervoasă – datorată unor cauze psihice,
emoționale
 Criterii de diagnostic
 A. Menținerea greutății corporale sub
nivelul greutății minime pentru etatea și
vârsta sa (de obicei sub 85%)
IMC<17,5 kg/m²
 B. Frica intensă de a nu lua în greutate
sau de a deveni obez, chiar dacă este
subponderal;
 Criterii de diagnostic
 C. Distorsiuni în legătură cu semnificația
greutății corporale și a conformației
corporale sau negarea seriozității greutății
corporale actuale scăzute;
 D. La femeile postmenarhice amenoree:
absența a minim 3 cicluri menstruale
consecutive (excepție femeile care iau
anticonceptionale orale); la vârsta
prepubertară, menarha este întărziată.
Criterii de diagnostic
 Tipul restrictiv –
pierderea greutății
este realizată în primul
rând prin dietă, post
sau exerciții fizice
excesive
Criterii de diagnostic
 Tipul mâncat
compulsiv/purgare
(binge/ purge) –
episoade de mâncat
compulsiv sau de
purgare sau ambele
Metode de purgare:
- vârsături autoprovocate
- abuz de laxative
- abuz de diuretice
- clisme
EPIDEMIOLOGIE
 Prevalența 1-2%
 Este totuși dificil de cuantificat prevalența,
deoarece multe persoane neagă simptomele
 Sexul: >90% femei
 Prevalență crescută la grupuri ocupaționale
preocupate în mod particular de greutate:
balerine, sportivi, fotomodele, actori
 Incidența este în creștere
 Debut
 Tipic: vârsta debutului 12-18 ani;
 Frecvent: 16-17 ani;
 Rar: după vârsta de 30 de ani;
 Debutul la vârsta 8-12 ani, asociază
frecvent depresie și simptome obsesiv-
compulsive;
 Debut
 În legătura cu un eveniment stressant
psiho-emoțional;
 Progresiv, fără cauza aparentă, ca
urmare a unui regim de slabire.
Debut
Profil tipic:
Adolescentă, traiește într-un mediu de
extremă dependență, ascultătoare,
studioasă, cu rezultate școlare bune,
perfecționistă. În istoric se pot identifica
episoade precoce anorexice, capricii
alimentare.
 Simptomatologie
 restricții alimentare selective -> treptat
evitări tot mai frecvente de a se
alimenta -> preocupări pentru
greutatea corporală -> teamă intensă
de a nu se îngrășa
Simptomatologie
 Idei obsesive,
prevalente despre
greutate, forma
corpului - imaginea
asupra corpului este
deformată
Simptomatologie
 Frică intensă de a nu deveni obez, care
nu este înlaturată de pierderea în
greutate

temerea de excesul ponderal

greutatea corporală reală

Simptomatologie
 Stimă de sine scazută, dependentă de
greutatea corporală
 Pierderea în greutate este vazută ca un
semn de autodisciplină
 Luarea în greutate este un eșec
innacceptabil al autocontrolului
Simptomatologie
 Interesul sexual scade
 Simptome depresive
 Labilitate emoțională
 Tulburări de concentrare, memorie
 Izolare socială
Simptomatologie
 Mănâncă puțin, evită alimente ca lipidele,
glucidele, stabilesc limite calorice zilnice (sub
1000 calorii)
 Măsurarea greutății corporale frecvent
 Măsurarea diametrului diverselor părți ale
corpului frecvent
 Utilizarea persistentă a oglinzii
Simptomatologie
 Episoade de binge-eating cu alimente pe care în mod
obișnuit le evită, planificate sau nu

Remușcări, autodepreciere

Comportamente de purgare
- voma autoprovocată
- laxative
- clisme
- diuretice
Modificări fiziopatologice
 Cardio-vasculare
- Bradicardie
- hipotensiune arterială ->amețeli ->sincopă
- aritmii cardiace (tulburări electrolitice)
- subdenivelări ale segmentului ST, undă T
negativă
- creșterea intervalului QT -> moarte subită
- edeme periferice
Modificări fiziopatologice
 Renale
- Scăderea RFG
- Scăderea capacității de concentrate a urinei

 Hematologice
- Anemie
- Leucopenie
- Trombocitopenie, rar
Modificări fiziopatologice
 Hidro-electrolitice
- Hipokaliemie
- Hiponatremie
- Hipocalcemie
- Hipomagnezemie
- Alcaloză metabolică hipocloremică
Modificări fiziopatologice
 Osoase
- Maturare osoasă întârziată
- Osteopenie

 Metabolice
- Scăderea metabolismului bazal
- Intoleranță la frig
- Hipoproteinemie
Modificări fiziopatologice
 Gastro-intestinale
- esofagită, BRGE, ruptură de esofag
- Gastrită, ulcer
- Golire gastrică întârziată
- Constipație
- Prolaps rectal
- Malabsorbție
- Eroziuni ale smalțului și dentinei
Modificări fiziopatologice
 Endocrine
- Amenoree (apare înaintea pierderii ponderale
în 15% din cazuri, persistă după normalizarea
greutății în 50% din cazuri)
- Scăderea FSH, LH, estrogeni, testosteron
- Creșterea cortizolului
- Scăderea ADH
- Scăderea triiodotironinei
Modificări fiziopatologice
 Dermatologice
- Tegumente uscate, palide, ridate
- Păr, unghii friabile

 Cerebrale
- CT: lărgirea ventriculilor cerebrali
- EEG: anomalii difuze, encefalopatie
metabolică
Elemente și tulburări asociate
 Depresie
 Tulburare obsesiv-compulsivă
 Tulburare de panică, anxietate
 Tulburări de personalitate
Evoluție și prognostic
 40% recuperare, 30% ameliorare, 30%
cronicizare
 Recuperarea poate dura 6-7 ani
 După 2 ani, 30-50% din cei cu subtipul
restrictiv prezintă episoade de mâncat
compulsiv -> trecere la subtipul de mâncat
compulsiv -> schimbarea susținută a tabloului
clinic poate determina schimbarea
diagnosticului în bulimie nervoasă
Evoluție și prognostic
 Spitalizarea necesară pentru a restabili
greutatea și pentru echilibrarea hidro-
electrolitică
 Mortalitatea de 10 ori > decât în populația
generală
 3 cauze pricipale: - înfometare
- suicid
- dezechilibre electrolitice
Diagnostic diferențial
 Bulimia nervoasă
- pacienții cu
anorexie nervoasă
prezintă o scadere
marcată în greutate,
pe când pacienții cu
bulimie nu
Tratament
1. Controlul aportului alimentar
- aducerea greutății corporale la valori
normale
- menținerea la acea valoare
Tratament
2. Tratament psihofarmacologic
 Antidepresive – SSRI

Fluoxetina 20 mg/zi

 Antipsihotice atipice:
Olanzapina
Tratament
3. Psihoterapie
- Terapie cognitiv-comportmentală
- Terapie de familie
Bulimia nervoasă
 Diagnostic
A. Episoade recurente de alimentație compulsivă. Un episod
de alimentație compilsivă este definit prin:
- ingerararea într-o perioadă scurtă de timp (ex. 2 ore) a
unei cantități de alimente care depășește cu mult
cantitatea pe care majoritatea indivizilor ar consuma-o în
aceeași perioadă de timp, în aceleași circumstanțe
- senzația de lipsă de control (persoana are sentimentul că
nu se poate opri din mâncat sau că nu poate controla
tipul/cantitatea de alimente ingerate
Bulimia nervoasă
 Diagnostic
B. Comportamente compensatorii inadecvate și recurente
pentru a preveni creșterea în greutate: provocarea
vărsăturilor, abuzul de laxative, diretice sau alte
medicamente, postul sau exercițiu fizic intens
C. Atât comportamentul compulsiv cât și cel compensator
apar cel puțin 1 data/sapt, timp de 3 luni
D. Respectul de sine este influențat excesiv și nejustificat de
greutatea corporală și de aspectulfizic
E. Perturbarea nu apare exclusiv în timpul unui episod de
anorexie nervoasă.
Bulimia nervoasă

Grad de severitate:

Usoara: 1-3 episode/saptamana

Moderata: 4-7 episode/saptamana
Severa: 8-13 episode/saptamana
Extrema: >14 episode/saptamana
Bulimia
 Episodul de supraalimentație trebuie sa fie însoțit de o
senzație de lipsă de control. Unii indivizi descriu o stare
disociativă în timpul sau după episodul de
supraalimentație. Dacă indivizii descriu că au renunțat la
efortul de a controla comportamentul alimentar, pierderea
controlului trebuie considerată prezentă. În anumite
situații, alimentarea excesivă poate fi planificată.
 - mai degrabă caracterizat prin ingestie cantitativ
exagerată de alimente, decât de dorința pentru un anume
aliment.
 Persoana încearcă să ascundă episoadele
Bulimia
- cel mai frecvent declanșator al episodului de
supraalimentație este o stare afectivă negativă, plictiseală
- episodul poate minimiza sau atenua pe termen scurt
efectul factorilor de stres declanșatori
- pe termen lung va determina apariția altor trăiri afective
negative, scăderea respectului de sine, disforie
Bulimia
Comportamentele compensatorii inadecvate
- de evacuare sau purgative

 Vărsăturile – cel mai frecvent

- calmează discomfortul fizic și reduc teama de
a lua în greutate
- uneori devin un scop în sine
- rareori sirop de ipeca
- devin un reflex "central"
Bulimia
Comportamentele compensatorii inadecvate
- de evacuare sau purgative

Abuz de laxative, diuretice, clisme



Post alimentar


Exerciții fizice intense


Bulimia
Pacienții au de obicei greutate corporală normală sau sunt
supraponderali
IMC >18,5 și <30

În afara episoadelor controlul aportului caloric total, evitarea

alimentelor care fovorizează îngrășarea sau declanșarea unui
episod de alimentație compulsivă.

Dereglările menstruale, amenoreea apar frecvent –

mecanism incert: fluctuațiile greutății corporale, deficitele
nutriționale, stresul emoțional.
Bulimia
 Prevalență
1-1,5% în rândul adulților tineri
F/B = 10/1

 Debut
tipic in adolescenta si la adultul tanar
inainte de pubertate si dupa 40 ani neobisnuit
uneori in timpul sau dupa o dieta in care s-a urmarit
scaderea in greutate
Bulimia
 Evolutie
cronica sau intermitenta cu perioade de remisiune ce alterneaza cu
recurente de alimentatie compulsive
pe termen lung, se amelioreaza cu sau fara tratament

Mortalitate crescuta, risc suicidar crescut

In 10-15% din cazuri apare schimbarea tabloului clinic in unul de

anorexie nervoasa.

O parte din pacienti continua sa aiba episode de supraalimentatie

fara comportamente compensatorii.
Bulimia
 Markeri de diagnostic:
Analize de laborator:
- tulburari hidroelectrolitice: hipoK, hipoCl, hipoNa
- alcaloza metabolica (varsaturi)
- acidoza metabolica (diaree, deshidratare)

Examinarea cavitatii orale:

- afectarea smaltului dentar, in special la nivelul fetelor
linguale ale incisivilor, dinti ciobiti, “mancati de molii"
Bulimia
 Comorbiditati

Tulburari affective, depresie

Consum de substante psihoactive – prevalenta crescuta 30%
Tulburari de personalitate, frecvent borderline
Bulimia
 Tratament

Farmacologic: Fluoxetina

Psihoterapic: Terapie cognitive-comportamentala