Tulburri ale comportamentului alimentar:

Anorexia i bulimia
Maria Munteanu (Bcic) Raluca Teodorescu Andreea Tansanu (Mandia)

L/O/G/O

Cuprins

Introducere: comportament alimentar normal i clasificarea tulburrilor de comportament alimentar

Tulburarea comportamentului alimentar I: ANOREXIA Definiie, etiologie, criterii de diagnostic DSM, studii

Tulburarea comportamentului alimentar II: BULIMIA Definiie, etiologie, criterii de diagnostic DSM, studi
Alte tulburri ale comportamentului alimentar Tratament anorexie i bulimie din perspectiva mai multor modele i abordri Discuii, concluzii Bibliografie

Introducere
1

Ce este comportamentul alimentar normal?

2

Clasificarea tulburrilor de conduit alimentar

Dup Fontaine & Fontaine (2006): anorexia mental, bulimia i hiperfagia bulimic

Clasificarea Tulburrilor de Conduit Alimentar

Bulimie nervoas

Tulburri nespecifice de CA

Tipul purging Tipul non-purging

Night syndrome Nocturnal syndrome Carbohydrates craving

Tipul restrictiv Tipul binge-eating

Anorexie nervoas
Conform Manualului de diagnostic si statistic a tulburrilor mentale, DSM, ediiile IV i V

Modelul dezvoltrii i meninerii cercului vicios n tulburrile de comportament alimentar (apud Lctuu i Albai, 2010)
Gnduri i ngrijorri legate de greutate i forma corpului

Tinerea unei diete stricte

Mncat compulsiv

Utilizarea de laxative, diuretice sau provocarea vrsturilor

ANOREXIA: definiie
Ce este anorexia ?
Anorexia nervoas se definete prin nfometare voluntar i slbire peste msur, asociat cu o preocupare voluntar pentru greutatea corporal i teama nejustificat de a crete n greutate (Lctuu i Albai, 2010). Prima descriere a anorexiei nervoase dateaz din 1873 i se datoreaz lui Lasgue i Gull.
femei cu vrst cuprins ntre 15-23 de ani (unii descriu vrstele de 14, respectiv 18 ca fiind critice pentru debutul maladiei); poate aprea i la femei n vrst; prevalena este aceeiai indiferent de clasa socio-economic sau de grup etnic prevalena anorexiei nervoase este de 8-10 ori mai mic la sexul masculin predispoziie mai mare la adolescentele care in profesiile care impun un anumit standard al

Profilul unei persoane anorexice: -

diet,

Anorexie: etiologie
Factori psihologici - redobndirea controlului asupra propriei
viei i s domine probleme precum divorul, alccolismul n familie, abuzul sexual, singurtatea etc.

Factori familiali - familia hiperprotectiv, rolul dominant al mamei &

pasiv al tatlui

Predispoziia genetic - factorul genetic are un rol

controversat n patogeneza tulburrii. Se pare c exist o tendin de transmitere familial a tuturor tulburrilor de personalitate, de tip obsesivcompulsiv, a trsturilor psihologice de perfecionism rifgid i a nclinaiei spre constrngeri de ordin compportamental

Factori culturali - idealul unei siluete perfecte=dorina majoritatea

femeilor, de aici i noiunea greit de ceea ce nseamn o greutate sntoas.

Anorexie: criterii de diagnostic

DSM IV (4 criterii)
A. Refuzul de a menine greutatea corporal la o valoare minim normal pentru vrsta i nlimea pacientului (mai mic dect 85% din cea normal); B. Teama intens de ctigul ponderal sau de obezitate; C. Alterarea percepiei asupra greutii sau imaginii corporale; D. Prezena amenoreei la femeile n postmenarh, adic absena a cel puin 3 cicluri menstruale consecutive.

DSM V (3 criterii)
A1. nlocuirea expresiei refuzul alimentaiei cu restricia aportului energetic n raport cu necesitile organismului. A2. Renunarea la cifra 85% la norm de utilizare a acestui criteriu i nlocuirea cu termenul greutate semnificativ sczut . B. Completarea expresiei teama de ctigul ponderal cu varianta comportament persistent care interfereaz cu ctigul ponderal; C. nlocuirea termenului de negare cu cel de absena persistent a recunoaterii D. Renunarea la utilizarea amenoreei ca o condiie pentru diagnostic.

Anorexie: prognostic
Anorexia nervoas induce creterea morbiditii somatice i a mortalitii;

n absena tratamentului, 18-20 % decedeaz ceea ce reprezint ea mai mare cifr de deces dintre toate afeciunile psihiatrice. n urma tratamentului, 50% se recupereaz complet, 30% parial, iar 20% vor menine pe termen lung tendine spre diete iraionale i temeri alimentare.

Aplicaia nr.1

Bulimia nervoas
Ce este bulimia nervoas?
Bolile de alimentatie apar numai la vedete, sunt boli exclusiviste si rare

Bolile de alimentatie nu sunt boli reale

E normal la adolescente sa tina diete si sa aiba o preocupare foarte mare pentru silueta

Mituri?

Bulimia nervoas: specificiti

SIMPTOME
Preocupare obsesiva in legatura cu mancarea, dieta, greutatea, caloriile. Evitarea frecventa a meselor sub felurite pretexte: am mancat mai devreme, nu mi-e deloc foame, am mancat la prietena mea, am mancat la scoala,

COMPORTAMENTE
Episoadele de binge (mesele excesive) sunt compensate prin diverse metode (purge): vomismente (incheieturile degetelor sunt uneori inrosite, iritate (din cauza continutului acid al stomacului si salivei), glandele salivare sunt umflate si se manifesta prin umflaturi ale obrajilor, aspect de obraji pufosi sau fata usor umflata), folosirea de laxative in exces, exerciii fizice istovitoare etc. Comportamentul poate fi in anumite cazuri foarte impulsiv, trecand prin dezinhibitii sexuale, abuz de diverse substante (alcool, droguri) sau cu recurgere la auto-mutilari; La copii si adolescenti incetinesc si chiar inceteaza cresterea si dezvoltarea

Trecerea din dieta in dieta dieta perpetua, incercarea tuturor dietelor posibile, cautarea dietei perfecte, etc;

Apar episoade de mancat excesiv, in care constiinta actului de a manca e inlocuita de o stare de pierdere a controlului. Cantitatile de mancare consumate sunt de obicei mai mari decat normal (dar asta e relativ de la persoana la persoana ), uneori chiar uriase. Apar de multe ori tot felul de ritualuri legate de alimente: mananca numai din recipiente mici, sau intr-o anumita ordine speciala, mancarea e plimbata prin

Proportiile corpului pot capata o importanta cruciala si sunt adeseori masurate cu grija si obsesie, in special circumferinta abdomenului, sau membrelor, etc;

Bulimia nervoas: definiie

- Bulimia nervoas este o tulburare de CA caracterizat prin episoade de mncat compulsiv (binge-eating) urmate de comportamente compensatorii cum ar fi vrsturile, utilizarea de laxative i/sau diuretice, exerciii fizice excesive.

Bulimia nervoas
Afecteaz predominant rasa caucazian, incidena maxim a bolii 18-22 de ani, intereseaz mai ales clasele de mijloc i nalte Mai puin frecvent dect la femei (prevalen de 12%)

Epidemiologie

Dietele altereaz secreia de serotonin n creierul femeilor, dar nu i n cel al brbailor, fapt care le pune ntr-o situaie de risc mai mare. Dietele slabe n calorii nu au acest efect asupra creierului masculin.

Studiile epidemiologice au artat c un brbat la zece femei sufer de tulburri alimentare

Bulimia nervoas: etiologie

Ca n cazul anorexiei nervoase, factorul genetic poate fi unul determinant. Unele studii sugereaz chiar o contribuie de 5080% a acestora n apariia TCA.

De asemenea, serotonina se pare c are un rol important. Inclusiv dup vindecarea clinic a bulimicilor, acetia menin concentraii crescute de acidvhidroxindolacetic n LCR.
Factorul cultural, mass-media, idealul de greutate

Bardone i Cone, 2006: perfecionism + lipsa de ncredere n proproa persoan+ insatisfacie corporal= bulimie

Bulimia nervoas: criterii de diagnostic

DSM IV
A. Episoade recurente de binge-eating caracterizate prin: 1)ingestia ntr-o perioad scurt de timp a unei cantiti de hran mai mari dect cea pe care ar putea-o consuma cele mai multe persoane; 2)senzaia de pierdere a controlului asupra alimentaiei; B. Comportamente compensatorii inadecvate, n scopul prevenirii creterii ponderale: purging (vrsturi autoinduse, laxative, clisme etc), exerciii fizice excesive C. Ciclul binge eating-comportament compensatoriu apare de cel puin 3 ori pe sptmn x 3 luni D. Respectul de sine este influenat negativ de greutatea i forma corpului E. Tulburarea descris nu apare numai n cursul episoadelor de anorexie nervoas.

DSM V
C1. Reducerea episoadelor de bingeeating la minimum unul pe sptmn, n ultimele 3 luni C2. Renunarea la mprirea bulimiei n dou subtipuri: non-purgingcomportamentele compensatorii inadecvate sunt greu de definit i precizat.

Teoria meninerii bulimiei dup Fairburn, 1997 i 2003: aplicaia nr. 2

Percepie de sine negativ
Insatisfacie corporal Influen social

Perfecionism clinic

Control alimentar excesiv

Crize de bulimie
Stresori psihosociali

Emoii negative Comportamente compensatorii

Satisfacie emoional tranzitorie

Alte tulburri de comportament alimentar din categoria EDNOS (DSM V: situaii neclasificate de hrnire i alimentare)
Caracterizat prin anorexie matinal, hiperfagie de sear, cnd pacientul ingereaz mai mult de 50 % din raia zilnic nainte de a adormi. Se manifest prin treziri repetate pentru a mnca.

Tulburri nespecifice
ORTOREXIA

Carbohydrates craving
Nevoia accentuat de a consuma alimente cu gust dulce, fr a fi necesare.

Aplicaia nr. 3: diagnostic diferenial

Preocuparea pentru greutate i imaginea corporal La persoanele bulimice nu se pierde la fel de multe kg ca la cele anorexice (rareori > 15%) Bulimicii ingereaz o cantitate mare de hran- apoi vomit n general, bulimia apare la persoanele care sufer de anorexie

Nevoia de control asupra alimentaiei

Mncatul compulsiv + tipul purgativ

Anorexie i bulimie (asemnri i deosebiri) Bulimie vs. borderline respectiv depresie i tulburare compulsiv-obsesiv

Aplicaia nr 4: studiul unor cazuri

Pacienta A.M., in virsta de 27 de ani, studenta, se prezinta la cabinetul de psihoterapie pentru tratarea unei tulburri. Din anamneza reiese faptul ca tulburarea a debutat in urma cu trei ani de zile, la putin timp dupa ce a intrat la facultate. Singura la parinti, mama pacientei manifesta o atitudine hiperprotectoare fata de ea. In copilarie, avea tendinta sa o supraalimenteze, considerind ca " nu este suficient de bine dezvoltata din punct de vedere fizic ". Ulterior, pacienta a asociat orice situatie stresanta cu hrana pe care o considera o sursa de calmare si securizare. " Ori de cite sunt nervoasa, incep sa maninc. Hrana in exces imi da impresia de certitudine, parca as umple un gol din mine ! "Comportamente: Ori de cite ori pacienta traieste o stare afectiva negativa (tristete, depresie, teama) tinde sa se supraalimenteze ; Teama inconstienta de a nu se identifica la maturitate cu mama sa care este o persoana supraponderala; Autocritica in urma unui episod de exces alimentar; Diminuarea pulsiunii si a placerii sexuale. O femeie din Marea Britanie de 31 de ani, diagnosticat cu , a murit dup ce a luptat cu boala 16 ani. n tot acest timp, ea a ajuns s cntreasc mai puin de 30 de kilograme, iar corpul ei nu mai rspundea la medicamente. A nceput chiar s i provoace vomismente. Starea de sntate a lui Kate Chilver a fost descris de medicii nutriioniti britanici drept "cel mai grav caz "de .. pe care l-au vzut vreodat. Organele ei vitale erau att de slbite din cauza lipsei de alimentare cu snge, nct au cedat, din aceast cauz survenind decesul. Dimensiunea inimii ei era la jumtatea uneia normale, iar pri din stomac i intestine erau practic necrozate. Britanica avea 12 ani cnd a nceput s fie afectat de mai multe tulburri alimentare. Trei ani mai trziu, fetia a fost diagnosticat cu .. sever. De atunci, Kate a stat mai mult prin spitale, dar din pcate nu a reuit s nving boala. Medicii au ncercat s o ajute, dar eforturile lor nu au fost suficiente pentru a-i salva viaa. Specialitii au ncercat s o hrneasc chiar i printr-un tub pentru a-i asigura un minimum de substane nutritive, dar toate ncercrile lor sau dovedit n zadar. Chiar dac de dou ori n cei 16 ani starea de sntate a pacientei s-a ameliorat, ea nu a

Tratament TCA
.

PSIHOLOG

INTERDISCIPLINARITATE

NUTRIIONIST

PSIHIATRU

Tratament TCA
TRATAMENTUL COMPLICATIILOR SOMATICE SI PSIHICE
Farmacologic: fluorexina

TRATAMENTUL BOLII DE FOND

Terapia cognitiv-comportamentala Terapia interpersonala Terapia comportamentala dialectica si terapia schemelor Terapia cognitiva integrativa

PSIHOTERAPIETERAPII VALIDATE

Terapia cognitiv-comportamental
Terapia cognitiv comportamentala este cel mai frecvent si eficient utilizata in TCA. Intruct bazele psihopatologice ale TCA sunt comune in mare parte, cu mici diferente in functie de tipul TCA, abordarea terapeutica a acestora urmeaza aceleasi principii, cu precizarea ca aceasta trebuie sa fie adaptata cazului.

Aspecte standard ale TCC

Este, n general, de lungime fix.

2 3

Se utilizeaz anumite strategii i proceduri bine-specificate pentru a aborda mecanismele psihopatologice.

Terapia se bazeaz pe o evaluare biopsihosocial, ofer un maximum de responsabilitate pacientului, implic monitorizarea conduitei alimentare.

Are patru etape relativ bine definite.

Clasificare
Dou versiuni Versiunea Focused (tratamentul de baz) Versiunea larg (cu module care abordeaz perfecionismul clinic, stima de sine redusa i dificulti interpersonale) Dou intensiti 20 sedinte (pentru pacienii cu un IMC peste 17,5) 40 sedinte (pentru pacienii cu un IMC ntre 15.0 i 17.5) Versiune pentru pacienii mai tineri (sub 18 ani) Versiunea intensiv Versiunea de grup

Versiunea cu 20 de sedinte are 4 etape

8 sedinte intensive-1 sedinta /saptamana presupune o componenta psihoeducativa referitoare la tulburare si la tratamentul acesteia automonitorizarea conduitileor alimentare si a prescriptiilor comportamentale care vizeaza normalizarea alimentatiei, a episoadelor de binge eating, a Prima purgatiilor si greutatii; 7 sedinte 1/sptmn - etapa principala - restructurare cognitiva A treia - se adreseaza mecanismelor de mentinere - se aplica numeroase tehnici Este o etapa scurta de tranzitie- 2 sedinte: se analizeaza progresele, se identifica si inlatura barierele se modifica analiza functionala daca este necesar se realizeaza planul etapei urmatoare

etap

A doua etap

etap

A patra etap

A IV-a etapa 3 sedinte; 1/2 saptamani - stadiul final al tratamentului - se focalizeaza pe evolutia viitoare - dou obiective, primul de a se asigura c modificrile sunt meninute i al doilea de a minimiza riscul de recidiv pe termen lung.

(dup Fairburn, 2003) :

Cele 6 mecanisme de meninere

1.Supra-evaluare a formei i greutatii, care ocupa un loc central si a carei formulare a avut loc in et 1. 2.Supra-evaluare a controlului alimentar per se, care consta in numararea exagerata a caloriilor, tipul alimentelor consumate si perioada din zi; aceasta forma este mai frecvent intalnita la adolescenti subponderali; reprezinta o internalizare a incercarii nereusite de control al altor planuri. 3. Diete rigide- cu o paleta restransa de alimente consumate, care urameaza niste reguli stricte 4. Diete restrictive, care sunt intens hipocalorice si determina pierderea marcata in greutate 5. Mentinere subponderalitatii-la valori ale IMC< 17,5Kg/mp se instaleaza efecte fizce si psihosociale negative 6. Evenimente sau stari de spirit( perfectionism, stima de sine scazuta, relatii interpersonale deficitare) asociate cu o serie de comportamente menite a modula starile de spirit negative- episoade de binge eating, vomismentele sau exercitiu fizic exagerat.

Discuii

Exerciii / joc de rol

Bibliografie:
1. Fontaine & Fontaine, 2008. Ghid clinic de terapie comportamental i cognitiv; 2. Lctuu & Albai (2010) n Tratat romn de boli metabolice, coordonat de Viorel Serban; 3.Kaplan & Saddok (2001)- Manual de buzunar n psihiatre clinic; 4. DSM IV(Manual de diagnostic si statistica a tulburarilor 5. www.dsm5.org 6. www.anorexie-bulimie.ro 7 www.youtube.com 8. www.scribd.com: Bulimia nervoasa: Metode si tehnici de tratare in 12 sedinte.

V mulumim pentru atenie!