Anamneza si foaia de

observatie medicala

Ana Ciobanu
 Obiective

sa conduceti o anamneza tinand cont de

particularitatile pacientului intervievat

sa organizati informatia in vederea completarii

foii de observatie
 Importanta anamnezei

primul pas catre diagnostic

ghideaza examenul clinic si paraclinic

baza relatiei medic-pacient

 In functie de scopul examinarii

Anamneza tintita
• in urgenta
• pacienti deja cunoscuti

Anamneza extinsa
• primul contact cu pacientul
 Reguli generale

Intrebari deschise

Cate o singura intrebare

Fara intreruperi nejustificate

Ascultare activa

Tonul vocii, mimica, pozitia corpului

Those students who initially learn to be very
obsessive, rigid, compulsive, and thorough will
develop excellent interviewing skills; later, they
can discard any excrescences. On the other
hand, individuals who initially use a sloppy
interviewing technique tend later to have a
smaller repertoire of adjustments for the
individuality of patients.
 Principii de baza

Care sunt diagnosticele probabile?

Este vreunul dintre simptomele prezentate

sugestiv pentru o urgenta medicala?
 Pasul 1

Ne prezentam (nume, rol)

Contact vizual de la acelasi nivel

Ne vom adresa pacientului folosindu-i numele

Putem lua notite in timpul anamnezei asigurand pacientul ca il

vom asculta cu atentie
 Motivele prezentarii

Intrebari specifice pentru testarea ipotezei de diagnostic

Lista de raspunsuri posibile

NU termeni pseudomedicali

“Puteti sa imi aratati unde va doare? Ce intelegeti prin durere

de inima?”
 Istoricul bolii

Caracteristicile unui simptom:

• Localizare
• Debut – rapid/progresiv, continuu/intermitent, la efort/in repaus
• Caracter
• Iradiere (pentru durere/disconfort)
• Factori care il amelioreaza
• Factori care il agraveaza
• Timing – cand a inceput
• Severitate – scala durerii, interfera cu activitatea obisnuita/somnul?
• Alte simptome de insotire
 Istoricul bolii – exemplu
Durere

Localizare:
• retrosternala

Debut
• brusc, trezeste bolnavul din somn, cu o ora anterior prezentarii,
continua
Caracter
• constrictiv (“apasare”)

Iradiere
• umar si brat stang, mandibula
 Istoricul bolii – exemplu
Durere

Factori care il amelioreaza

• nitroglicerina a ameliorat partial durerea, insa nu a cedat la administrarea
de 3 tb sl
Durata
• prezinta simptomatologie asemanatoare, insa la o intensitate mult mai
mica, in conditii de efort mediu, cu cedarea durerii la oprirea efortului, de
cca 2 ani
Severitate
• scala durerii – 10 puncte (cea mai mare intensitate de pana acum)

Alte simptome de insotire

• anxietate, dispnee de repaus, transpiratii profuze
 Antecedente personale

Afectiuni cunoscute

Interventii chirurgicale

Imunizari

Antecedente reproductive la femei

 Antecedente heredocolaterale

Boli cu transmitere genetica

Predispozitie genetica (ex: IM la varsta

tanara parinti)
 Medicatie de fond

Medicamente OTC

Alergii medicamentoase si reactii adverse

Aderenta

Chimio sau radioterapie

Transfuzii
 Comportamente

Dieta

Activitate fizica

Fumat

Alcool

Substante interzise
 Fumat

Evaluare prin pachete-an

• Numar pachete fumate zilnic x numarul de ani in care a fumat

> 20 PA – risc de BPOC

90% dintre cei care fumeaza 2 pachete/zi – cancer

pulmonar
 Alcool

Cuantificare consum mediu unitati alcool pur

• O unitate = 10 g alcool pur

• (aproximativ) 100 mL de vin, un shot de spirtoase, 250 mL de bere

Consumul - limitat la 2U/zi barbati / 1U/zi femei

Factor de risc major pentru afectare hepatica la peste 8U/4U pe

zi pentru mai mult de 5 ani
 Alcool
Evaluare consum si dependenta

CAGE
• Cut down
• Annoyed
DA la 2 intrebari => dependenta
• Guilty
• Eye opener

AUDIT-C Scor: 0 (niciodata) – 4 (≥4 ori pe saptamana)

• Cat de des?
• Cate bauturi intr-o zi in care consuma?
≥4 la barbati, ≥3 la femei => consum exagerat
• Cat de des consuma peste 6 bauturi per ocazie?

De cate ori in ultimul an a consumat 5 (4 pentru femei) sau mai multe bauturi intr-o zi?
• peste 0 sau “nu mai tin minte” => consum exagerat
 Recapitularea sistemelor
(Review of systems)

In functie de:
• Diagnosticul diferential conturat
• Varsta pacientului

Simptome “alarma”

De la general la specific

Poate fi efectuata si simultan cu examenul clinic

Evaluare dispozitie
 Finalul anamnezei

Mai este ceva ce ati vrea sa imi spuneti?

 Completarea foii de observatie

Transformarea datelor din anamneza in

limbaj medical
Precautii universale
 Precautii universale

Masuri impotriva prevenirii transmiterii

agentilor infectiosi in timpul actului
medical
 Precautii universale

Echipament de protectie adecvat,

complet si corect

Spalarea mainilor
 Spalarea mainilor

Cand?
• Cat mai des posibil
• La venire si la plecare
• La intrarea si la iesirea din salon
• Inainte si dupa examinarea unui pacient
• Inainte de a pune masca si dupa ce o
scoatem
 Spalarea mainilor

Cum?
• Fara bijuterii, ceasuri
• Unghii taiate
• Apa si sapun – de rutina
• Solutii pe baza de alcool