Abordarea pacientului cu cefalee

(anamnestic)
Asist. univ., Dr. Pavel Leahu
 Istoric
”... listen to your patient, he is telling you the diagnosis ... ”

Sir William Osler (1849–1919)

”... listen to your patient, he-she-them is telling you the diagnosis ... ”

Modern society

2
 Cefaleea
• Una din cele mai frecvente acuze

• <4.5 % pacienți UPU vs <25 % pacienți ambulatoriu

• Majoritatea acestor pacienți vor avea afecțiuni benigne care stau la baza durerii lor

• Insa 2-4% dintre acești pacienți, sau aproximativ 1 din 25, vor avea o cauza cu
pericol pentru viață

• Cu mult înainte de apariția CT și MRI, cel mai util instrument de diagnostic a fost
disponibil gratuit - un istoric detailat al cazului.
Ravishankar K. The art of history-taking in a headache patient. Ann Indian Acad Neurol. 2012 Aug;15(Suppl 1):S7-S14. doi: 10.4103/0972-2327.99989. PMID: 23024567; PMCID: PMC3444228
Aaseth K, Grande R, Kvárner K, Gulbrandsen P, Lundqvist C, Russell M. Prevalence of Secondary Chronic Headaches in a Population-Based Sample of 30-44-Year-Old Persons. The Akershus Study of Chronic Headache. Cephalalgia.
2008;28(7):705-713. doi:10.1111/j.1468-2982.2008.01577.x

3
 OSCE (Objective structured clinical examination)
...intro

Abilități generale de comunicare:

• Demonstrarea empatiei
• Ascultarea activă
• Nivel adecvat de contact vizual
• Limbajul corpului deschis, relaxat, dar profesionist
• Nu întrerupeți pacientul
• Stabilirea relațiilor de interacțiune
• Semnalizarea
• Rezumat la intervale regulate

4
OSCE (Objective structured clinical examination)
Întrebări deschise & închise
Preluarea istoricului implică de obicei o combinație de întrebări deschise și închise.

Întrebările deschise
• sunt eficiente la începutul consultațiilor,
• permit d pacientului să vă spună ce s-a întâmplat cu propriile cuvinte

”Cu ce pot să vă ajut?”

”Ce vă deranjează?”
”Puteți să-mi spuneți mai mult despre...?”
”Cum ați descrie durerea?”
”Ce vă ajută cel mai bine...?”

Ideas, concerns and expectations (ICE)

5
OSCE (Objective structured clinical examination)
Întrebări deschise & închise
Preluarea istoricului implică de obicei o combinație de întrebări deschise și închise.

Întrebările închise
• pot permite să explorați mai detaliat simptomele menționate
• identifica factorii de risc relevanți
• restrâng diagnosticul diferențial.

”Durerea se accentuează la efort fizic?”

”Vă supără lumina, mirosul, zgomotele?”
”Cineva din familie mai suferă de dureri similare?”
”Cefaleea apare la...?”

Ideas, concerns and expectations (ICE)

6
 Primară sau Secundară ?
Întrebarea cheie în plan de diagnostic diferențial al cefaleei:

Este cefaleea “nouă” sau “veche”?

• Cefaleele cronice tind să fie primare
• Cefaleea recent apărută deseori este secundară

• Această distincție nu este perfectă, dar...

7
8
 Anamnestic
• Vârsta, Sex, Istoric Familial, Comorbidități
• Durata bolii
• Acută: ore sau zile
• Subacută: săptămâni sau luni
• Cronică: ani

• Cefalee:
• Localizarea
• Debutul
• Caracterul (calitatea)
• Iradierea
• Simptomele asociate
• Durata și evoluția temporală
• Factorii agravanți și atenuanți
• Severitatea (intensitate) 9
 Localizare și Iradiere
• Unilateral vs Bilateral
• Specific unei arii
• Migrează
• Iradiere?

10
 Calitatea
• Acută vs surdă

• Brusc și exploziv (”fulgerător”)

• Senzație de presiune internă
• Presiune exterioară
• Intensă, junghi sau sâcâitor
(cefalee cluster și TAC);
• Pulsatil (”zvâcnitor”)
11
 Frecvența și durata cefaleei
• Respectă pattern temporaR/L ?

• Primul atac

• Numărul acceselor
• Per zi/ săptămână/ lună
• S-a modificat recent?
• Perioade fără durere

• Durata accesului de cefalee

• +/- tratament
• Secunde, minute, ore sau zile?

• Episodică vs cronică 12
 Debutul
• Legătura temporală
• Vârsta primului acces
• Perioada anului
• Partea zilei
• Sarcina?

• Legătura cauzală
• Miscare, activitate fizică etc.
• Comorbiditate

• Apariția & evo: bruscă vs graduală

13
Evoluția
(+/- tratament)

14
 Simptomele asociate
• Aura • Rigiditate nuchală
• Simptome autonome craniene • Semne neuro de focar
• Fonofobie/ Fotofobie • Anizocorie
• Greață/ vomă • Statut mental alterat
• Erupții cutanate (sepsis)
• ”Drop attack” (CSF, Mass)
• Inj. Circumcorneană
(glaucoma)

15
Intensitatea Impact funcțional

• ”Ce faceți când aveți cefalee?”

• ”Sunteți capabili să continuați
activitatea?”
~ intensitate
• Cefaleea de tip tensional – nu
disrupe activitatea
• Migrena, Cluster – impact
funcțional mai exprimat sau
chiar total 16
 Factori precipitanți sau agravanți
Debutul și natura aurei pot fi determinate de un stimul aferent direcționat către o anumită parte a cortexului
cerebral.

• Stress (migrenă și CTT)

• Relaxare după stress (migrena), cunoscută sub numele de „cefalee de weekend”
• Fazele ciclului menstrual (premenstrual și mijlociu când  estradiol)
• Stimuli aferenți excesivi (migrena)
• Medicamente vasodilatatoare, alcool (în special cluster) sau alimente specifice –
tyramina, histamina, tanina (migrenă)
• Hipoglicemie sau deshidratare
• Consumul excesiv de ceai sau cafea (sevraj de cofeină)
17
 Factori precipitanți sau agravanți
• Exerciții fizice (atribuită efortului fizic)
• Activitate sexuală (cefalee atribuita act.
sex) DD: RCVS
• Tuse (cefalee atribuită tusei, ICP).
• Vorbirea, mestecatul, înghițirea,
hypersens facială (nevralgie de trigemen
și SUNCT) DD: TMJ disorder
• Schimbarea patternului de somn, prea
puțin sau somn excesiv dimineața
(migrenă). 18
 Factori de ameliorare
• Evitarea stimulării aferente excesive (migrenă) - Încăpere
întunecată, liniște, somn
• Inhalarea oxigenului 100% printr-o mască la aproximativ 6-8 litri pe
minut (cluster)
• Relaxarea mușchilor pericraniene, plimbari (CTT)
• Consumul de alcool (CTT) vs agravare (migrenă și cefalee tip
cluster)
• Medicamente - medicamentele care ameliorează durerile de cap
sunt adesea informative cu privire la natura durerii de cap.

19
not anonymous

Obligatory!
Dl Gheorghe este un om de afaceri în vârstă de 50 de ani, care suferă de cefalee aproape constant.
Menționează că partenerul său de afaceri a decedat recent din cauza unei tumori cerebrale și devine
din ce în ce mai îngrijorat că i se va întâmpla același lucru.

Are cefalee de aproape 9 luni cu creșterea recentă a frecvenței de la 3/sapt la aproape constante.
Durerea are un caracter ”de greutate”, este frontală și are de obicei o severitate de aproximativ 3-
5/10.

Nu există simptome asociate și nu a identificat niciun factor de exacerbare. Singurul lucru care ajută
sunt comprimatele de paracetamol/codeină, care îi ameliorează durerea, permițându-i astfel să-și
continue activitatea, dar urmărește mereu ceasul pentru a vedea când va avea nevoie de următoarele
analgezice și simte că recent medicamentele nu îl mai ajută la fel de bine ca și înainte.

Durerile de cap sunt vizibil mai agravate înainte de prima cafea a zilei și bea în medie până la 8 căni
într-o zi. Nu doarme bine, de obicei adoarme cu greu și se trezește ocazional pe parcursul nopții
având senzația de insuficiență de aer, dar neagă orice alte simptome legate de starea de sănătate.
Remarcă că pe parcursul ultimilor 6 luni a adăugat în greutate (96 kg având o înalțime de 178 cm).
Examenul neurologic, inclusiv fundoscopia, a fost normal, iar o examinare prin Rezonanța Magnetică
Cerebrală 3 Tesla + regim TOF făcută desinestător a fost, de asemenea, normală.