Sunteți pe pagina 1din 13

Complicaii neurologice n infecia cu virusul HIV

P. Portegies,1 P. Cinquei,2 A. Chaudhuri,3 J. Begovac,4 I. Everall,5 T. Weber,6 M. Bojar,7 P.


Martinez-Martin,8 P.G. E. Kennedy3
1

OLVG Hospital Amsterdam, The Netherland; 2San Raffaele Hospital, Milano, Italy; 3University of Glasgow,
Scotland, UK; 4University of Zgreb, Croatia; 5Institute of Psychiatry, London, UK; 6Marienkrankenhaus, Hamburg,
Germany; 7Motlo Hospital, Prague, Czech Republic; 8National Center of Epidemiology, Carlos 111 Institute of
Health, Spain

Context i obiective
Introducerea i utilizarea pe scar larg a terapiei antiretrovirale foarte active (HAART) pentru
tratamentul infeciei cu HIV au condus la reducerea dramatic a morbiditii, mortalitii i
utilizrii serviciilor de sntate [1-3]. Au fost raportate rate mai mici de apariie a infeciilor
oportuniste, inclusiv a infeciilor neurologice. Metodele de diagnostic pentru aceste complicaii
neurologice au fost mult mbuntite n ultimii 10 ani. Abordarea terapeutic n bolile
neurologice a fost influenat de succesul terapiei HAART. Totui, infecia cu HIV s-a rspndit
la populaii noi, iar complicaiile neurologice sunt nc frecvente la pacienii care nu sunt tratai
corespunztor i sunt imunodeprimai. Mai mult, studiile recente arat c pacienii care au fost
infectai i/sau tratai timp de mai muli ani prezint riscul de a dezvolta disfuncii
neurocognitive. Recunoaterea timpurie a patologiei neurologice i efectuarea la timp a
investigaiilor n acest domeniu sunt considerate n continuare aspecte foarte importante. Toate
aceste progrese reprezint principalul motiv pentru elaborarea acestor noi ghiduri.
Obiectivul studiului a fost de a oferi att medicilor neurologi ct i celor de alte
specialiti recomandri bazate pe dovezi pentru diagnosticul i tratamentul complicaiilor
neurologice n infecia cu virusul HIV.

Complicaii neurologice
Acest ghid prezint cele mai comune complicaii neurologice ale infeciei cu HIV. Dei
epidemiologia complicaiilor neurologice s-a schimbat considerabil n ultimii ani n rile vestice,
spectrul lor a rmas relativ neschimbat. Cele mai frecvente infecii oportuniste sunt:
toxoplasmoza cerebral, meningita criptococic, leucoencefalopatia multifocal progresiv
(PML), meningita tuberculoas, encefalita i poliradiculomielita secundare infeciei cu
citomegalovirus (CMV). Limfomul sistemului nervos central (SNC) a devenit mai puin
frecvent, dar este n continuare o cauz important de afectare cerebral focal. Bolile
neurologice n mod direct legate de infecia cu HIV n sine sunt demena HIV, mielopatia
vacuolar i neuropatia periferic. Demena HIV este rar la pacienii care sunt tratai cu
HAART, dar cei care dezvolt rezisten sau au probleme de complian pot avea un risc crescut.

Recent, au fost descrise la pacienii care sunt infectai de mult timp, disfuncii cognitive mai
subtile. Epidemiologia si patogeneza nu sunt clare deocamdat. S-a sugerat faptul c infecia
cronic latent i imunoactivarea joac un rol. Neuropatia periferic este nc o complicaie
frecvent, nu doar la pacienii sever imunodeprimai. Rolul medicamentelor antiretrovirale n
patogenez rmne incert.

HAART
Este disponibil un numr din ce n ce mai mare de medicamente antiretrovirale potente [4].
Tratamentul cu o combinaie de trei sau patru medicamente se numete HAART. La majoritatea
pacienilor infectai cu HIV, n special la pacienii naivi la tratament, HAART este eficient n
reducerea rapid a nivelului de ARN HIV plasmatic, ducnd i la creterea treptat a numrului
de celule CD4, uneori pn la valori normale [4]. Pentru muli pacieni naivi la tratamentul
antiretroviral, numrul de celule CD4 crete pn la niveluri la care pacienii nu mai sunt, n
general, susceptibili la infecii oportuniste severe. Avnd n vedere c regimurile antiretrovirale
disponibile nu vor eradica virusul HIV, scopul terapiei este de a inhiba pe termen lung replicarea
virusului, astfel nct s se ating i s menin un rspuns imun eficient mpotriva celor mai
muli poteniali germeni patogeni [5, 6]. Ghidul recent revizuit al Working Group of the Office
of AIDS Research Advisory Council (OARAC) [7] recomand ca tratamentul s fie nceput la
pacienii cu boal HIV simptomatic i la pacienii care au un numr de celule CD4 mai mic de
350 celule/l sau ncrcturi virale mai mari de 50 000 100 000 copii/ml [6]. Cele mai utilizate
scheme de ncepere a tratamentului conin dou inhibitoare nucleozidice de revers transcriptaz
(RT) i fie un inhibitor non-nucleozidic de RT, fie un inhibitor simplu (sau amplificat) de
proteaz. Activitatea antiretroviral este evaluat prin urmrirea variaiilor numrului de celule
CD4 i a ncrcturii virale plasmatice. Disponibilitatea unor noi medicamente a extins opiunile
pentru pacienii care nu rspund la regimul antiretroviral prescris. Se consider c un pacient cu
una dintre complicaiile neurologice descrise mai jos are boal HIV simptomatic i prin urmare
este recomandat terapia HAART, dar dovezile disponibile pentru acest recomandare variaz de
la complicaie la complicaie.
Restaurarea imunitii n sine, adic rezultatul terapiei HAART, poate avea un efect
benefic asupra complicaiilor neurologice. Pentru unele boli neurologice (PML, demena HIV),
aceast ipotez a fost documentat n studii mici, necontrolate. Pe lng terapia HAART, se
recomand i tratament specific pentru fiecare complicaie neurologic n parte, aa cum se va
discuta mai jos. Durata de administrare a acestor tratamente specifice este determinat de nivelul
imunosupresiei. nainte ca terapia HAART s devin disponibil, tratamentul pentru infecia
acut trebuia urmat de profilaxie secundar toat viaa, pentru a preveni recurenele (ex. pentru
toxoplasmoz, infecia criptococic). Recomandarea general actual, n condiiile
disponibilitii terapiei HAART, este c profilaxia secundar poate fi ntrerupt dac numrul de
celule CD4 crete semnificativ i susinut, att n valoare absolut, ct i n procente, de exemplu

un numr de peste 200 celule/l pe o perioad de cel puin 3 luni. Profilaxia primar pentru
complicaiile neurologice nu este recomandat.

Strategia de cutare
S-au cutat n baza de date MEDLINE (National Library of Medicine) articolele relevante
publicate ntre 1996 i august 2002. S-au folosit diferite combinaii de termeni utilizai pentru
indexarea articolelor (Medical Subject Headings): HIV-1, sindromul imunodeficienei dobndite,
infecii HIV, toxoplasmoz cerebral, meningit criptocococic, leucoencefalopatie multifocal
progresiv, polineuropatii, poliradiculopatie, encefalit, mielit transvers, limfom, sistem nervos
central, infecie cu citomegalovirus, tuberculoza sistemului nervos central, diagnostic, terapeutic,
terapie medicamentoas. Au fost utilizate i urmtoarele cuvinte libere: terapie antiretroviral
foarte activ, toxoplasmoz cerebral, PML, encefalit secundar infeciei cu CMV,
poliradiculomielit secundar infeciei cu CMV, limfom primar al SNC, demen HIV, demen
SIDA, mielopatie vacuolar, mielopatie HIV i neuropatie senzitiv. Restriciile au inclus
termenii: metaanaliz, studii randomizate controlate, sensibilitate i specificitate, studii de
cohort, studii caz control.

ncadrarea recomandrilor
Toi membrii grupului de lucru au redactat documente despre una sau mai multe din cele 10
complicaii neurologice selectate. Materialul obinut n urma cercetrii literaturii a fost integrat i
rezumat n recomandri clasificate pe grade. Recomandrile au fost aprobate de toi membrii.

Toxoplasmoza cerebral
Toxoplasmoza cerebral este o cauz frecvent de afectare cerebral focal n infecia cu HIV.
Toxoplasma gondii este la oameni un protozoar parazit obligatoriu intracelular. Encefalita
toxoplasmic este aproape ntotdeauna cauzat de reactivarea chisturilor de Toxoplasma gondii
din parenchimul cerebral.
Diagnostic
Diagnosticul prezumtiv de toxoplasmoz cerebral la pacienii infectai cu HIV se bazeaz pe:
(1) deficite neurologice progresive, (2) leziune/leziuni cu priz de contrast la studiile imagistice
[tomografie computerizat/ rezonan magnetic nuclear (CT/RMN)], (3) rspuns eficient la
tratament specific n primele dou sptmni de la debutul administrrii (vezi mai jos) [Clas
IV]. Absena uneia sau mai multora dintre aceste caracteristici face ca diagnosticul de
toxoplasmoz cerebral s fie mai puin probabil. n acest caz, pacienii sunt posibili candidai
pentru biopsia cerebral. n practica clinic, majoritatatea pacienilor cu leziuni nlocuitoare de
spaiu primesc oricum tratament timp de 2 sptmni (inclusiv pacienii cu serologie negativ sau

cu o singur leziune). Analiza lichidului cefalorahidian (LCR), inclusiv determinrile de


anticorpi i determinrile prin reacii de polimerizare n lan (PCR), nu a dus la rezultate
concludente [8].
Tratament
Terapia primar pentru toxoplasmoza cerebral const n [9-11]: pirimetamin, doz de ncrcare
de 200 mg, apoi 50 mg/zi (oral) + sulfadiazin, 1 gr de patru ori pe zi (oral) (sau clindamicin
600 mg de patru ori pe zi, intravenos (iv.) sau oral) + acid folinic 10 mg/zi (oral) (Clas II,
recomandare de nivel B).
Alte combinaii posibile includ urmtoarele:
1. Trimetroprim/sulfametoxazol (TMP) oral sau iv. 2,5-5 mg/kgc de patru ori pe zi, (Clas II)
[12].
2. Pirimetamin (ca mai sus) plus claritromicin 1 gr de dou ori pe zi (Clas III).
3. Pirimetamin (ca mai sus) plus azitromicin 600-1800 mg/zi (Clas III) [13].
4. Pirimetamin (ca mai sus) plus dapson 100 mg/zi (Clas III).
5. Atovaquone 750 mg de patru ori pe zi (oral) (Clas II) [14].
Pentru profilaxia secundar se utilizeaz [9,11]: pirimetamin 50 mg/zi + sulfadiazin 500 mg de
patru ori pe zi (Clas II, recomandare de nivel B). Alternativele sunt: atovaquone 750 mg de
patru ori pe zi (oral) (Clas II) [15,13] sau pirimetamin 50 mg/zi + sulfadiazin 500 mg de patru
ori pe zi, de dou ori pe sptmn (Clas II) [16].
Terapia primar se administreaz de obicei timp de 6 sptmni i este urmat de
profilaxie secundar. Profilaxia secundar poate fi oprit conform recomandrilor descrise mai
sus.

Meningita criptococic
Infecia cu fungul Cryptococcus neoformans la pacienii infectai cu HIV duce cel mai frecvent
la o meningit subacut. Infecia iniial este pulmonar. La nivelul gazdei imunodeprimate
apare apoi diseminarea n multe organe i sisteme, inclusiv n SNC.
Diagnostic
Diagnosticul definitiv de meningit criptococic se bazeaz pe utilizarea uneia din urmtoarele
metode:
1. Vizualizarea fungului n LCR folosind coloraia cu cerneal de India (sensibilitate 75-85%)
(Clas I).
2. Detectarea antigenului criptococic n LCR prin metoda aglutinrii cu latex (sensibilitate 95%)
(Clas I).
3. Cultura pozitiv din LCR pentru C. neoformans (Clas I).

Tratament
Supravegherea atent a pacientului este important (n special n prima sptmn de la
diagnostic) deoarece presiunea mare a lichidului cefalorahidian poate duce la orbire, com, crize
epileptice, etc. [17]. Poate fi necesar extragerea prin puncie lombar a 20-30 ml de LCR (n
mod repetat), sau (n cazuri severe) montarea unui drenaj lombar pentru cteva zile. Conform
mai multor studii clinice randomizate [18-21], recomandrile pentru tratament sunt: amfotericin
B 0,7 mg/kg/zi iv. (cu sau fr flucitozin 5-FC; 100 mg/kg/zi oral) timp de dou sptmni
(Clas I). Acest tratament este urmat de: fluconazol 400 mg/zi (sau itraconazol 400 mg/zi) (oral)
pentru a completa o cur de 10 sptmni (Clas Ia, recomandare de nivel A). ntr-un studiu
clinic randomizat, adugarea flucitozinei la amfotericina B nu a mbuntit semnificativ nici rata
de mortalitate i nici evoluia clinic. Totui, n acest studiu, flucitozina a fost bine tolerat i
folosirea ei a dus la o tendin de mai bun sterilizare a LCR [21]. Rspunsul terapeutic trebuie
confirmat prin repetarea examenului LCR (cultur negativ din LCR).
Pentru profilaxia secundar se recomand fluoconazol 200 mg/zi (oral) (Clas Ia,
Recomandare de nivel A) [22-24]. Profilaxia secundar poate fi oprit conform recomandrilor
descrise mai sus.

Leucoencefalopatia multifocal progresiv


Leucoencefalopatia multifocal progresiv (PML) este o infecie viral oportunist a
oligodendrocitelor i astrocitelor, care duce la demielinizare n sistemul nervos central. Agentul
cauzator este un poliomavirus numit virusul JC. Virusul JC este ubicuitar la oameni i este
dobndit de obicei n timpul adolescenei (dou treimi din populaie au anticorpi la vrsta de 14
ani).
Diagnostic
Deficitele neurologice focale lent progresive cu modificri asimetrice ale substanei albe la
examenul RMN sugereaz PML. La examenul RMN, pe secvenele ponderate T2, leziunile sunt
hiperintense i nu au priz de contrast sau efect de mas. Sunt afectate n mod caracteristic
fibrele U subcorticale. Acest diagnostic este puternic susinut de o determinare PCR din LCR
pozitiv pentru ADN-ul virusului JC (sensibilitate 72-100%; specificitate 92-100%) (Clas I)
[25]. Dac determinarea PCR din LCR este negativ, se recomand repetarea acestei determinri
o dat sau de dou ori. Biopsia cerebral rmne testul final de confirmare, dar o determinare
PCR din LCR pozitiv ofer o dovad acceptabil.
Tratament
La pacienii care primesc terapie HAART, PML se stabilizeaz sau se remite n aproximativ 50%
din cazuri, iar supravieuirea este prelungit la aceti pacieni [5,26-28].
Studiile cu citarabin [29] i cidofovir [30] nu au artat nici un beneficiu.

Encefalita secundar infeciei cu CMV


Citomegalovirusul aparine familiei virusurilor herpetice. Infecia cu CMV este endemic;
majoritatea adulilor infectai cu HIV au dovada serologic a unei infeciei prealabile cu CMV.
Sindroamele clinice la pacienii imunosupresai includ retinita, ulcerele gastrointestinale,
encefalita i poliradiculomielita.
Diagnostic
Encefalita CMV se suspecteaz la un pacient infectat cu HIV care are (de obicei) istoric de boal
CMV (ex. retinit CMV), encefalopatie clinic progresiv i priz de contrast periventricular
(ventriculit) la explorrile imagistice (CT/ RMN). Diagnosticul este puternic susinut de: (i)
PCR din LCR pozitiv pentru ADN-ul CMV (sensibilitate 62-100%; specificitate 89-100%)
(Clas I) [31] sau (ii) cultur din LCR pozitiv [31], dar n general culturile virale din LCR sunt
foarte puin sensibile.
Biopsia cerebral nu este o opiune realist, dat fiind c encefalita afecteaz trunchiul
cerebral i zona periventricular. Determinarea ADN-ului viral prin PCR este testul diagnostic de
elecie.
Tratament
Tratamentul de inducie (timp de 3 sptmni) const n [32]: ganciclovir 5 mg/kg iv. de dou ori
pe zi (Clas IV) sau foscarnet 90 mg/kg iv. de dou ori pe zi (Clas IV) sau cidofovir 5 mg/kg iv.
o dat pe sptmn (dup dou administrri, o dat la dou sptmni) (Clas IV) sau
ganciclovir i foscarnet (aceleai doze ca mai sus) (Clas IV, recomandare de nivel C).
Tratamentul de ntreinere const n [32]: ganciclovir 5 mg/kg/zi iv. (Clas IV).

Poliradiculomielita secundar infeciei cu CMV


Aceasta este cea mai frecvent poliradiculomielit la pacienii cu SIDA. Cele mai frecvente
manifestri sunt durerea (lombar joas, sciatic), paresteziile, disfuncia sfincterian,
hipoestezia distal i slbiciunea muscular cu ascensiune progresiv.
Diagnostic
Poliradiculomielita CMV se suspecteaz la un pacient infectat cu HIV care are (de obicei) istoric
de boal CMV (ex. retinit CMV), un tablou clinic cu poliradiculomielit rapid ascendent i
pleocitoz cu polimorfonucleare n LCR care foarte caracteristic pentru aceast infecie.
Diagnosticul este susinut puternic de: (i) PCR din LCR pozitiv pentru ADN-ul CMV
(sensibilitate 62-100%; specificitate 89-100%) (Clas I) [31] sau (ii) cultur pozitiv din LCR
(Clas I) [31], dar n general culturile virale din LCR sunt foarte puin sensibile.

Tratament
Tratamentul de inducie (timp de 3 sptmni) const n [32]: ganciclovir 5 mg/kg iv. de dou ori
pe zi (Clas IV) sau foscarnet 90 mg/kg iv. de dou ori pe zi (Clas IV) sau cidofovir 5 mg/kg iv.
o dat pe sptmn (dup dou administrri, o dat la 2 sptmni (Clas IV) sau ganciclovir i
foscarnet (aceleai doze ca mai sus) (Clas IV, recomandare de nivel C).
Tratament de ntreinere const n [32]: ganciclovir 5 mg/kg/zi iv. (Clas IV).

Meningita tuberculoas
Infecia cu Mycobacterium tuberculosis este, la nivel mondial, principala cauz de mortalitate a
bolnavilor infectai cu HIV. Meningita tuberculoas i tuberculoamele SNC sunt complicaii
comune. Tuberculoza SNC n boala HIV este mai frecvent n rile n curs de dezvoltare.
Diagnostic
Tuberculoza SNC a fost descris la 10-20% din pacienii cu tuberculoz asociat infeciei cu
HIV. Modificrile tipice pentru meningita tuberculoas sunt: pleocitoza cu limfocite, glicorahia
sczut i proteinorahia crescut. La examenele imagistice cu administrare de substan de
contrast se observ priz de contrast la nivelul meningelui i a regiunilor de la periferia
tuberculoamelor i, ocazional leziuni miliare. Hidrocefalia poate s apar precoce. Diagnosticul
se bazeaz pe demonstrarea prezenei Mycobacterium tuberculosis n LCR prin [33,34]: (i)
cultur (sensibilitate 25-86%) (Clas I); (ii) frotiu cu coloraie ZN din LCR (sensibilitate 8-86%)
(Clas IV); sau (iii) PCR din LCR (sensibilitate 83-100%; specificitate 88-100%) (Clas II).
Tratament
Izoniazid 5 mg/kg/zi, pn la 300 mg/zi + rifampicin 10 mg/kg/zi, pn la 600 mg/zi +
pirazinamid 15-30 mg/kg/zi (max. 2,5 gr/zi) + etambutol 15-25 mg/kg/zi, pn la 1600 mg/zi
(Clas III, recomandare de nivel A) [33,34].
Etambutolul poate fi nlocuit cu streptomicin (15 mg/kg/zi, pn la 1gr/zi im. sau iv.;
maxim 2 luni) sau amikacin (15 mg/kg/zi im. sau iv.). Rolul steroizilor n meningita
tuberculoas la pacienii HIV pozitivi este neclar. Durata minim a tratamentului este de 6 luni.
Izoniazida poate s duc la deficit de piridoxin i la o polineuropatie senzitivo-motorie distal.
Prin urmare, la schema de tratament ar trebui adaugat piridoxin 20 mg/zi.

Limfomul primar al SNC


Limfomul primar al SNC este un limfon non-Hodgkin care apare n i este limitat la sistemul
nervos. Este a doua cea mai frecvent leziune nlocuitoare de spaiu la adulii cu SIDA n rile
vestice. Limfomul primar al SNC este asociat cu infecia cu virusul Epstein-Barr (EBV).
Potenialul de transformare al virusului joac un rol n patogeneza acestei tumori. O dat cu
introducerea terapiei HAART, incidena lui a sczut [35,36].

Diagnostic
Un diagnostic definitiv se bazeaz pe examenul histologic al esutului cerebral (obinut prin
biopsie cerebral sau la autopsie). La un pacient infectat cu HIV, cu una sau mai multe leziuni cu
priz de contrast la examenul CT sau RMN, care nu rspunde la terapia anti-Toxoplasma, un
diagnostic prezumtiv poate fi susinut de: PCR din LCR pozitiv pentru EBV (sensibilitate 83100%; specificitate 93-100%) (Clas II) [37-40]. Examenul citologic al LCR arat rar celule
patologice i prin urmare valoarea acestui examen, dei nu este ndeajuns studiat, pare limitat.
Datele referitoare la ali potentiali markeri din LCR pentru limfomul primar al SNC sunt
neconcludente. Rezultatele studiilor SPECT/PET sunt neconcludente i prin urmare aceste
investigaii nu pot fi recomandate.
Tratament
Terapia HAART mbunateste starea neurologic i prelungete supravieuirea la pacienii cu
limfom primar al SNC [41]. Pe lng terapia HAART mai exist trei opiuni de tratament: (i)
iradierea global a creierului i administrare de corticosteroizi (Clas III) [42-44]; (ii) metotrexat
intravenos urmat de iradierea ntregului creier (Clas III) [45]; i (iii) metotrexat, thiotepa i
procarbazin intravenos n combinaie cu metotrexat intratecal (Clas III, Recomandare de nivel
B) [46].

Demena HIV
Demena HIV este un sindrom ce const ntr-o disfuncie cognitiv i motorie care a mai fost
denumit i: complexul SIDA demen, complexul cognitiv-motor asociat HIV, demena
asociat HIV i demena SIDA. Echivalentul su pediatric poart numele de encefalopatie
progresiv. Deteriorarea cognitiv este compatibil cu o demen subcortical. Majoritatea
pacienilor cu demen HIV sunt sever imunosupresai.
Diagnostic
Diagnosticul se bazeaz pe: (i) deteriorarea cognitiv progresiv (cu sau fr disfuncie motorie);
(ii) excluderea infeciilor oportuniste ale SNC i a tumorilor (prin examenul LCR i CT/RMN)
[47,48] i este susinut de: (1) niveluri ridicate de ARN HIV n LCR (peste trei log copii/ml)
(Clas III) [49-51] i (2) hiperintensiti n substana alb, difuze, bilaterale (frecvent asimetrice),
fr priz de contrast la examenul RMN (Clas III) [52].
Tratament
Dovezile de clas III pentru terapia HAART [53,54] duc la recomandri de nivel B. Majoritatea
nucleozidelor i non-nucleozidelor (ex. nevirapina) penetreaz relativ bine n LCR; majoritatea
inhibitorilor de proteaze nu penetreaz (cu exceptia indinavir). Prin urmare, pare rezonabil ca

regimul de tratament s includ cel puin dou medicamente cu penetran bun [55]. Datele sunt
nc limitate. Majoritatea combinaiilor nu au fost bine studiate n demena HIV.

Mielopatia HIV
Afectarea mduvei spinrii este observat n diverse etape ale infeciei cu HIV. Cea mai comun
este mielopatia HIV (numit i mielopatie vacuolar asociat infeciei HIV). Mielopatia HIV este
o boal progresiv non-segmental a mduvei spinrii. Diagnosticul este unul de excludere.
Diagnostic
Diagnosticul se bazeaz pe: (i) mielopatie progresiv fr nivel de sensibilitate; (ii) absena
leziunilor spinale focale sau a leziunilor spinale nlocuitoare de spaiu i absena compresiei
mduvei spinrii la examenul RMN; (iii) serologie negativ pentru virusul uman limfotrop
pentru celulele T (HTLV-I); (iv) niveluri serice normale de vitamina B12; (v) PCR din LCR
negativ pentru virusurile herpetice; (vi) teste din LCR negative pentru sifilis [56,57]. Toate
testele de diagnostic au numai dovezi de clas IV.
Tratament
HAART (Clas III) [58,59].

Polineuropatia HIV
Polineuropatiile apar frecvent n cursul infeciei cu HIV. Patogeneza este puin neleas iar
tratamentul este limitat la terapia simptomatic a durerii.
Diagnostic
Cea mai important neuropatie n infecia cu HIV este polineuropatia senzitiv distal.
Patogeneza sa nu este clar. Aceast neuropatie nu poate fi distins de neuropatia toxic cauzat
de nucleozidele zalcitabin, didanozin i stavudin. Simptomele predominante sunt paresteziile
i durerea. Dizabilitatea cauzat de tulburarea de sensibilitate i afectarea motorie sunt mai puin
evidente. Studiile electrodiagnostice pot fi de ajutor n confirmarea diagnosticului, dar nu sunt
necesare n toate cazurile.
Tratament
Tratamentul simptomatic const n: (i) amitriptilina 25-100 mg/zi (Clas I); (ii) tramadol 50 mg
de trei ori pe zi, pn la 100 mg de patru ori de zi (Clas I); (iii) carbamazepin 200 mg de trei
sau patru ori pe zi (Clas I) [60] i lamotrigin (Clas I) [61]. Gabapentin-ul este un medicament
promitor (2400-3600 mg/zi), dar nu a fost studiat n studii controlate randomizate.

Sindromul inflamator de reconstituire imun (IRIS)


IRIS a fost recunoscut dup introducerea terapiei HAART. Din cauza rspunsului imun exagerat
rezultat n urma iniierii terapiei HAART, poate s apar o progresie paradoxal (clinic i
radiologic) a infeciilor neurologice oportuniste. IRIS a fost descris n PML, toxoplasmoz,
meningita criptococic i n infeciile cu VVZ. Dei studiile lipsesc, unii pacieni rspund la o
cur scurt de corticosteroizi [62].

Sumar i concluzii
n ciuda succesului terapiei HAART, pacienii infectai cu HIV sunt susceptibili la o varietate de
complicaii neurologice. Riscul de apariie a acestor complicaii crete odat cu creterea
gradului de imunodeficien. Acei pacieni cu un numr de celule CD4 sub 200 x 106/ml sunt n
mod particular susceptibili la infecii oportuniste, limfom i demen HIV. Amplificarea acidului
nucleic n LCR prin tehnici de PCR a mbuntit mult acurateea diagnosticului n PML,
infeciile cu CMV, limfomul primar al SNC i n demena HIV. Pe lng terapia HAART, sunt
disponibile tratamente specifice pentru majoritatea acestor complicaii. n general, grupul de
lucru recomand rapiditate n evaluarea acestor pacieni pentru a limita afectarea sistemului
nervos.

Conflicte de interese
Autorii nu au raportat niciun conflict de interese.

Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.

8.

Kovasc FA, Vogel S, Albert JM, et al. Controlled trial of interleukin-2 infusion in patients infected with the
human immunodefieny virus. N Engl J Med 1996;335:1350-9.
Hogg RS, Heath KV, Yip B, et al. Improved survival among HIV-infected individuals following initiation of
antiretroviral therapy. JAMA 1998;279:450-4.
Palella FJ, Delaney KM, Moornan AC, et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced
human immunodefieny virus infection. N Engl J Med 1998;338:853-60.
Richman DD. HIV chemotherapy. Nature 2001;410:995-1001.
De Luca A, Giancola ML, Ammassari A, et al. Potent antiretroviral therapy with or without cidofovir for
AIDS- associated progressive multifocal leukoencephalopathy: extended follow-up of an observational study. J
Neuroviral 2001;7:364-8.
Yeni PG, Hammer SM, Carpenter CCJ, et al. Antiretroviral Treatment for Adult HIV Infection in 2002.
Updated recommendations of the International AIDS Society-USA Panel. JAMA 2002;288:222-35.
Bartlett JG, Clifford Lane H, et al. Panel of Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines
for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department Health Human
Services 2008;pp. 1-139. Available at: http://www.aidsinfo.nih.gov (accessed 28.7.10).
Franzen C, Altfeld M, Hegener P, et al. Limited value of PCR for detection of Toxoplasma gondii in blood
from human immunodefieny virus-infected patients. J Clin Microbiol 1997;35:2639-41.

9.

10.

11.

12.

13.
14.

15.

16.

17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.

24.

25.
26.
27.

Leport C, Raffi F, Matheron S, et al. Treatment of central nervous system toxoplasmosis with
pyrimethamine/sulfadiazine combination in 35 patients with the acquired immunodeficiency syndrome. Am J
Med 1988;84:94-100.
Danneman B, McCutchan JA, Israelski D, et al. Treatment of toxoplasmic encephalitis in patients with AIDS.
A randomized trial comparain pyrimethamine plus clindamycin to pyrimethamine plus sulfadiazine. The
California Collaborative Treatment Group. Ann Intern Med 1992:116:33-43.
Katlama C, De Wit S, ODoherty E, et al. Pyrimethamine-clindamycin vs. Pyrimethamine-sulfadiazine in
acute and long-term therapy for toxoplasmic encephatitis in patients with AIDS. Clin Infect Dis 1996;22:26875.
Torre D, Casari S, Speranza F, et al. Randomized trial of trimethoprim-sulfamethoxazole versus
pyrimethamine-sulfadiazine for therapy of toxoplasmic encephalitis in patients with AIDS. Italian
Collaborative Study Group. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:1346-9.
Jacobsen FM, Hafner R, Remington F, et al. Dose-escalation, phase I/II study of zathromycin and
pyrimethamine for the treatment of toxoplasmic encephalitis in AIDS. AIDS 2001;15:583-9.
Torres RA, Weinberg W, Stansell J, et al. Atovaquone for salvage treatment and supression of toxoplasmic
encephalitis in patients with AIDS. Atorquone/Toxoplasmic Encephalitis Study Groups, Clin Infect Dis
1997;24:422-9.
Katlama C, Mouthon B, Gourdon D, Lapierre D, Rousseau F. Atovaquone as long-term suppressive therapy for
toxoplasmic encephalitis in patients with AIDS and multiple drug intolerance. Atovaquone Expanded Access
Group. AIDS 1996;10:1107-12.
Podzameczer D, Miro JM, Bolao F, et al. Twice-weekly maintenance therapy with sulfadiazine-pyrimethamine
to prevent recurrent toxoplasmic encephalitis in patients with AIDS. Spanish Toxoplasmosis Study Group. Ann
Intern Med 1995;123:175-80.
Bicanic T, Brouver AE, Meintjes G, et al. Relationship of cerebrospinal fluid pressure, fungal burden and
outcome in patients with cryptococcal meningitis undergoing serial lumber punctures. AIDS 2009;23:701-6.
Larsen RA, Leal M, Chan L. Fluconazole compared with amphotericin B plus flucytosine for cryptococcal
meningitis in AIDS. Ann Intern Med 1990;113:183-7.
De Gans J, Portegies P, Tessens G, et al. Itraconazole compared with amphotericin B plus flucytosine in AIDS
patients with cryptococcal meningitis. AIDS 1992;6:185-90.
Saag MS, Powderly WG, Cloud GA, et al. Comparison of amphotericin B with fluconazole in the treatment in
the treatment of acute AIDS-associated cryptococcal meningitis. N Engl J Med 1992;326:83-9.
van der Horst CM, Saag MS, Cloud GA, et al. Treatment of cryptococcal meningitis associated with the
acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1997;337:15-21.
Bozzete SA, Larsen R, Chiu J, et al. A controlled trial of maintenance therapy with fluconazole after treatment
of cryptococcal meningitis in the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1991;324:580-4.
Powderly WG, Saag MS, Cloud GA, et al. A controlled trial of fluconazole or amphotericin B to prevent
relapse of cryptococcal meningitis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med
1992;326:793-8.
Saag MS, Cloud GA, Graybilll JR, et al. A comparison of itraconazol versus fluconazole as maintenance
therapy for AIDS-associated cryptococcal meningitis. National Institute of Allergy and Infectious Diseases
Mycoses Study Group. Clin Infect Dis 1999;28:291-6.
Cinque P, Scarpellini P, Vago L, Lindle A, Lazzarini A. Diagnosis of central nervous system complications in
HIV-infected patients: cerebrospinal fluid analysis by the polymerase chain reaction. AIDS 1997;11:117.
Miralles P, Berenguer J, Garcia de Viedma D, et al. Treatment of AIDS-associated progressive multifocal
leukoencephalopathy with highly active antiretroviral therapy. AIDS 1998;12:2467-72.
Clifford DB, Yiannoutsos C, Glicksman M, et al. HAART improves prognosis in HIV-associated progressive
multifocal leukoencephalopathy. Neurology 1999;52:623-5.

28. De Luca A, Giancola ML, Ammassari A, et al. The effect of potent antiretroviral therapy and JC Virus load in

29.
30.
31.

32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.

39.

40.
41.
42.

43.

44.
45.
46.
47.
48.
49.

cerebrospinal fluid on clinical outcome of patients with AIDS-associated Progressive Multifocal


Leukoencephalopathy. J Inf Dis 2000;182:1077-83.
Hall C, Dafni U, Simpson D, et al. Failure of cytarabine in progressive multifocal leukoencephalopathy
associated with HIV-infection. AIDS Clinical Trial Group 243 Team. N Engl J Med 1998;338:1345-51.
Marra CM, Rajijic N, Barker DE, et al. A pilot study of cidofovir for progressive multifocal
leukoencephalopathy in AIDS. AIDS 2002;16:1791-7.
Cinque P, Cleator GM, Weber T, et al. For the European Union Concerted Action on Virus Meningitis and
Encephalitis. Diagnosis and clinical management of neurological disorders caused by cytomegalovirus in AIDS
patients. J Neuroviral 1998;4:120-32.
Anduse-Faris BM, Fillet AM, Gozlan J, et al. Induction and maintenance therapy of cytomegalovirus central
nervous system infection in HIV-infected patients. AIDS 2000;14:517524.
Zuger A, Lowy FD. Tuberculosis. In: Scheld WM, Withley RJ, Durack DT (eds). Infections of the Central
Nervous System. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven, 1997; pp. 417-43.
Gordin F. Mycobacterium tuberculosis. In: Dolin R, Masur H, Saag MS (eds) AIDS Therapy. New York:
Churchill Livingstone, 1999; pp. 359-74.
Newell ME, Hoy JF, Cooper S, et al. Human immunodeficiency virus-related primary central nervous system
lymphoma: factors influencing survival in 111 patients. Cancer 2004;100:2627-36.
Haldorsen IS, Krakenes J, Goplen AK, Dunlop O, Mella O, Espeland A. AIDS-related primary central nervous
system lymphoma: a Norwegian national surgey 1989-2003. BMC Cancer 2008;8:225.
Cinque P, Vago L, Dahl H, et al. Polymerase chain reaction on cerebrospinal fluid for diagnosis of virusassociated opportunistic diseases of the central nervous system in HIV-infected patients. AIDS 1996;10:951-8.
Arribas JR, Clifford DB, Fichtenbaum CJ, Roberts RL, Powderly WG, Storch GA. Detection of Epstein-Barr
virus DNA in cerebrospinal fluid for diagnosis of AIDS-related central nervous system limphoma. J Clin
Microbiol 1995;33:1580-3.
De Luca A, Antinori A, Cingolani A, et al. Evaluation of cerebrospinal fluid EBV-DNA and IL-10 as markers
for in vivo diagnosis of AIDS-related primary central nervous system lymphoma. Br J Haematol 1995;90:8449.
Cinque P, Brytting M, Vago L, et al. Epstein-Barr virus DNA in cerebrospinal fluid from patients with AIDSrelated primary lymphoma of the central nervous system. Lancet 1993;342:398-401.
Hoffman C, Tabrizian S, Wolf E, et al. Survival of AIDS patients with primary central nervous lymphoma is
dramatically improved by HAART-induced immune recovery. AIDS 2001;15:2119-27.
Baumgartner JE, Rachlin JR, Beckstead JH, et al. Primary central nervous system lymphomas: natural history
and response to radiation therapy in 55 patients with acquired immunodeficiency syndrome. J Neurosurg
1990;73:206-11.
Goldstein JD, Dickson DW, Moser FG, et al. Primary central nervous system lymphomas in acquired
immunodeficiency syndrome: a clinical and pathological study with results of treatment with radiation. Cancer
1991;67:2756-65.
Donahue BR, Sullivan JW, Cooper JS. Additional experience with empiric radiotherapy for presumed human
immunodeficiency virus-associated primary central nervous system lymphoma. Cancer 1995;76:328-32.
Jacomet C, Girard P-M, lebrette M-G, Leca Farese V, Mountfort L, Rozenbaum W. Intravenous methotrexate
for primary central nervous system non-Hodgkins lymphoma in AIDS. AIDS 1997;11:725-30.
Forsyth PA, Yahalom J, DeAngelis LM. Combined-modality therapy in the treatment of primary central
nervous system lymphoma in AIDS. Neurology 1994;44:1473-9.
Price R. Neurological complications of HIV infection. Lancet 1996;348:445-52.
mcArthur JC, Selnes OA. Human immunodeficiency virus-associated dementia. In: Berger JR, Levy RM (eds)
AIDS and the Nervous System, 2nd edn. Philadephia, PA: Lippincott-Raven, 1997; pp. 527-67.
Brew B, Pemberton L, Cunningham P, et al. Levels of human deficiency virus type 1 RNA in cerebrospinal
fluid correlate with AIDS dementia stage. J Infect Dis 1997;175:963-6.

50. Ellis RJ, Hsia K, Spector S, et al. Cerebrospinal fluid human immunodeficiency virus type 1 RNA levels are

51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.

elevated in neurocognitive impaired individuals with acquired immunodeficiency syndrome: HIV


Neurobehavioral Research Center Group. Ann Neurol 1997;42:679.
mcArthur JC, McClernon DR, Cronin MF, et al. Relationship between human immunodeficiency virusassociated dementia and viral load in cerebrospinal fluid and brain. Ann Neurol 1997;42:689.
Levy RM, Rosenbloom S, Perrett LV. Neuroradiologic findding in AIDS: a review of 200 cases. Am J
Roengenol 1986;147:977-3.
Foudraine NA, Hoetelmans RMW, Lange JMA, et al. Cerebrospinal fluid HIV-1 RNA and drug concentrations
after treatment with lamivudine plus zidovudine or stavudine. Lancet 1998;351:1547-51.
Sacktor N, McDermott MP, Marder K, et al. HIV-associated cognitive impairment before and after the advent
of combination therapy. J Neurovirol 2002;8:136-42.
Letendre S, Marquie-Beck J, Caparelli E, et al. Validation of the CNS Penetration-effectiveness rank for
quantifying antiretroviral penetration into the central nervous system. Arch Neurol 2008;65:65-70.
Di Rocco A. Diseases of the spinal cord in human immunodeficiency virus infection. Semin Neurol
1999;19:151-5.
Thurnher MM, Post MJ, Jinkins JR. MRI of infections and neoplasms of the spine and spinal cord in 55
patients with AIDS. Neuroradiology 2000;42:551-63.
Di Rocco A, Geraci A, Tagliati M, Staudinger R, Henry K. Remission of HIV myelopathy after highly active
antiretroviral therapy. Neurology 2000;55:456.
Staudinger R, Henry K. Remission of HIV myelopathy after highly active antiretroviral therapy. Neurology
2000;54:267-8.
Sindrup SH, Jensen TS. Efficacy of pharmacological treatments of neuropathic pain: an update and effect
related to mechanism of drup action. Pain 1999;83:389-400.
Simpson DM, McArthur JC, Olney R, et al. Lamotrigine for HIV-associated for HIV-associated painful
sensory neuropathies: a placebo-controlled trial. Neurology 2003;60:1508-14.
Venkataramana A, Pardo CA, McArthur JC, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome in the CNS
of HIV-infected patients. Neurology 2006;67:383-8.