Durere

Cefalee

Colectivul UMFCD Neurologie Elias

 Durere
Perspectiva medicului
Neurolog
Definiția durerii Experiență senzitivă și emoțională
neplăcută, asociată cu/semănând cu
senzația produsă de o leziune tisulară
*NEIE
 Pain
An unpleasant sensory and emotional experience associated with, or resembling that associated
with, actual or potential tissue damage.
Notes
Definiția durerii •Pain is always a personal experience that is influenced to varying degrees by biological,
psychological, and social factors.
•Pain and nociception are different phenomena. Pain cannot be inferred solely from activity in
sensory neurons.
•Through their life experiences, individuals learn the concept of pain.
*NEIE •A person's report of an experience as pain should be respected.[1]
•Although pain usually serves an adaptive role, it may have adverse effects on function and social
and psychological well-being.
•Verbal description is only one of several behaviors to express pain; inability to communicate does
not negate the possibility that a human or a nonhuman animal experiences pain.
 Allodinie = durere provocată de un stimul care în mod normal nu
este nociceptiv

Hiperalgezie = percepție crescută a stimulilor nociceptivi

Nocicepție
 • Receptori - nociceptori(răspund
la o gama variată de stimuli
potențiali ex, temperatură,
presiune, pH etc.).
• Informatia e preluată de
neuroni senzitivi din cornul
Căile durerii posterior (aici acționează
(*NEIE) interneuronii care modulează și
proiectează aferențele către o
rețea variată de structuri SNC
inclusiv TC, sistem limbic, arii
asociative senzivitve și
somato-senzitive etc.)
• Există numeroase sisteme
inhibitorii și facilitatorii, atât
ascendente cât și descendente
dinspre periferie și dinspre SNC
 • Tipuri de durere:
• Durere nociceptivă
• Durere neuropatică
Durerea • Durere centrală

• Durere cronică= senzație dureroasă care persistă pentru

mai mult de 6-12 săptămâni de la momentul instalării
 • Stimulii au capacitatea de a produce leziuni tisulare
• Cauze – post-operator, inflamație, ischemie, infecții,
compresie etc.
Durerea • Durerea cronică nociceptivă poate apărea atunci când
nociceptivă semnalul nociceptiv persistă în ciudat tratamentului (ex.
inflamație, neoplazii, boli degenerative)
 • Durere cauzată de patologii sau leziuni ale sistemului
somato-sensitiv
• Poate apărea în lipsa unui stimul nociceptiv sau ca
Durerea răspuns exagerat la stimuli nociceptivi minori.
neuropată
• Cauze: leziuni ale sistemului nervos periferic (PNP
diabetică, nevralgie post-herpetică etc.) sau ale
sistemului nervos central (ex. leziuni ale măduvei
spinării, leziuni talamice etc.)
• Mai frecventă la femei (aprox 3:2), la pacienți >50 ani
• Cele mai frecvente localizări – lombar, membre
inferioare
 Sensibilizare centrală= responsivitate crescută a neuronilor nociceptivi de la
nivelul SNC (prag scăzut față de aferențe uzuale)
• Alterarea mecanismelor de procesare a durerii și de modulare centrală a
durere (ie abilitate alterată a SNC de a își reduce răspunsul la stimuli periferici)
- joacă un rol central în multe sidndroame ce asociază durere cronică (ex.
Sensibilizarea fibromialgie, afecțiuni reuamtologice, osteoartrită, sindroame dureroase
centrală viscerale cronice (intestin iritabil, pancreatită cronică, sdr. Pelvin dureros etc.))
• Sensibilizarea centrală – poate duce la hiperalgie sau allodinie
 Căi de
semnalizare ale
durerii
*NEIE
 Modificări ale căilor de semnalizare
-dezechilibru între mecanismele excitatorii și inhibitorii de semnalizare
-stare de hiperexcitabilitate a căilor de transmitere
-activitate ectopică a fibrelor aferente
-mecanismul de bază pare să fie o alterare a canalelor ionice de la nivelul N2 nociceptiv și
interneuronilor inhibitori (mai ales canale de sodiu – nr. crescut asociat cu durerea nociceptivă)
-starea de hiperescitabiltiate a N2 nociceptivi duce la depolarizarea la praguri minime din alte
aferențe care în mod normal nu ar produce asta
Mecanisme -modificările locale duc la o alterare suplimentară a sinapselor dintre acești neuroni, creând un
implicate cerc vicios (și în final, sensibilizarea centrală)
Alterarea modulării inhibitorii
-centrii superiori primesc mesaje nociceptive alterate
-căile inhibitorii descendente sunt afectate secundar
Sensibilizarea centrală
 • Tratamentul durerii nociceptive: acetaminofen,
AINS,metamizol, opioide (diverse clase de antialgice,
antiinflamatoare)
• Tratamentul durerii neuropate: antiepileptice
Opțiuni de (gabapentină, lamotrigină, carbamazepină), opioide,
tratament SNRI, SSRI,
 Cefaleea
Perspectiva medicului
Neurolog
 1) Clasificarea cefaleei
2) Migrena
3) Cefaleea de tip tensional
4) Cefalalgia autonoma trigeminala
Cuprins
5) Cefaleea de tip cluster
6) Nevralgia trigeminala
7) Cefaleea secundara – scurta introducere
8) Take home messages
Clasificarea cefaleei
Perspectiva medicului
Neurolog
 • Cefaleea reprezinta intre 2-4% dintre prezentarile de la camera de
gardă
• Cefaleea este un simptom foarte frecvent, iar colectiv, cefalalgiile
sunt printre cele mai frecvente tulburari ale sistemului nervos,
avand o prevalenta de 48.9% in populatia generala.
Cefaleea • Se diferentiaza
• cefaleea primara (care nu este rezultata in urma altor patologii)
• cefaleea secundara ( care se datoreaza unei alte patologii)
• Cefaleea primara – migrena, cefaleea tensionala si cefaleea de tip
cluster – constituie aproximativ 98% dintre cefalalgiile din
populatia generala, dar nu si la camera de gardă!
 • Cefaleea primara
• Migrena
• Cefalea de tip tensional
• Cefalalgia autonoma trigeminala (TACs)
• Alte tulburari cefalalgice primare
Tipuri de • Cefaleea secundara
(*NEIE – subclasificarea este menita sa sublinieze diversitatea cauzelor de cefalee secundara)
cefalee • Cefaleea asociata traumei/leziunilor de cap si/ sau cervicale
• Cefaleea asociata vasculopatiilor cervicale sau craniene
• Cefaleea asociata tulburarilor intracraniene non-vasculare
• Cefaleea asociata utilizarii unor substante sau sevrajului
• Cefaleea asociata infectiilor
• Cefaleea asociata tulburarilor de homeostazie
• Cefaleea sau durerea faciala asociata afectiunilor craniene, cervicale, oculare, ale
urechilor, nasului, sinusurilor, dintilor, gurii sau altor structure cervicale sau faciale.
 Migrena
Perspectiva medicului
Neurolog
More than anything in the world the procurator
hated the smell of rose oil, and now everything
foreboded a bad day, because this smell had been
pursuing the procurator since dawn.

‘Oh, gods, gods, why do you punish me? ... Yes, no

doubt, this is it, this is it again, the invincible, terrible
illness... hemicrania, when half of the head aches ...
there’s no remedy for it, no escape ... I’ll try not to
move my head...’

Pontius Pilat in
Maestrul si Margareta
de M. Bulgakov
 • Este o afectiune comuna care afecteaza pana la 12% din populatia
generala
• Mai frecventa la femei.
• Este o tulburare episodica, avand ca element central cefaleea
severa cu durata de la cateva ore pana la cateva zile.
Migrena
• Este de obicei unilaterala (dar nu mereu) si tinde sa aiba un
caracter pulsatil.
• Se poate insoti de greata, varsaturi, fotofobie sau fonofobie in
timpul atacurilor.
• Factori declansatori pot fi: stresul, menstruatia, stimuli vizuali,
modificarile meteorologice, nitratii, vinul, tulburarile de somn,
aspartamul si postul.
 • Datele actuale sugereaza faptul ca o disfunctie neuronala primara
duce la o serie de modificari intra- si extracraniene care
determina migrena.
• Deprimarea corticala difuza (Cortical spreading depression) -
Etiopatogenia posibil cauza aparitiei aurei migrenoase, activarea aferentelor
trigeminale si alterarea permeabilitatii barierei
migrenei hemato-encefalice.
• Activarea sistemului trigeminovascular joaca un rol central in
fiziopatologia migrenei, incluzand si debutul inflamatiei
neurogene care este legata de durerea din migrena.
• Sensitivizarea, proces in care neuronii devin progresiv mai
responsivi la stimularea nociceptiva si non-nociceptiva, pare a fi
responsabila de multe dintre simptomele clinic din migrena.
Etiopatogenia
migrenei
 • Atacul migrenos apare printr-o cascada de evenimente care se
desfasoara de-a lungul a cateva ore pana la cateva zile.
• Un atact migrenos tipic se desfasoara in 4 faze:
• • Prodromul, care presupune simptome vegetative sau afective care apar
Etapele migrenei cu 24-48h anterior instalarii cefalalgiei.
• •Aproximativ 25% dintre cei cu migrena vor avea unul sau mai multe
(*NEIE) simptome neurologice focale in a doua faza, numita aura migrenoasa.
Aura este mai frecvent vizuala, dar poate fi si senzitiva, verbala, motorie.
• •Cefaleea din migrena este de obicei, dar nu mereu, unilaterala si tinde sa
aiba un caracter pulsatil. Alte caracteristici associate in timpul atacului pot
fi greata, varsatura, fotofobia, fonofobia. Fara tratament dureaza minim
4h.
• •O data ce pulsatilitatea dispare, pacientul poate resimti faza
postdromala, faza in care miscarile bruste ale capului pot determina
durere cu localizare similara cefaleei anterioare. In perioada postdromala
pacientii se vor simti epuizati, vlaguiti.
 • 75% dintre pacienti vor identifica cel putin un factor
Factori declansator. Acestia variaza de la caz la caz dar unii
declanșsatori dintre ei sunt destul de comuni:
(Triggeri)
migrenă Dieta Stress
Perioade de tristete
Alcool
Cocolata Perioade de activitate intensa
Branzeturile maturate Decesele in familie, divortul, separarea, schimbarea locului de
Glutamat monosodic munca
*NEIE (doar Aspartam
Cafeina
Mutarea
Crizele
categoriile Oleaginoase Schimbarea mediului sau a programului zilnic
vremea
Nitriti, nitrati
generale merită Modificări hormonale calatoriile (trecerea in alte fusuri orare)
Menstruatia anotimpurile
reținute) Ovulatia Altitudinea
Substitutia hormonala (progesteron) Modificarile de program
Sensorium Modificarea patternului de somn
Lumina puternica Curele de slabire
Lumina palpaitoare Saritul meselor
Mirosurile Activitatea fizica neregulata
Sunete, zgomote
 • 1:4 pacienti cu migrena vor resimti o forma de aura.
• Aura poate precede sau poate fi simultana cefaleei.
• Caracteristici tipice:
Aura • Instalarea graduala
• Durata sub o ora (de regula instalata in mai putin de 5 minute)
migrenoasa
• Un mix de caracteristici pozitive (lumini puternice,
tinnitus,parestezii etc.) si negative (pierderea unei functii –
pierderea vederii, auzului, senzatiilor etc.)
• Reversibilitate completa.

Mai frecvent aura este vizuala dar poate fi si senzitiva, verbala,

motorie.
 • De obicei este unilaterala, pulsatila, in special cand
intensitatea este crescatoare.
• Pe masura ce intensitatea atacului creste de-a lungul a
cateva ore, pacientii pot resimti:
• Greata si uneori varsatura.
Cefaleea • Multi pacienti acuza foto-/fonofobie in timpul atacului,
migrenoasă determinandu-i sa se retraga in incaperi intunecate si fara
zgomote.
• Alte caracteristici aditionale sunt osmofobia si allodinia
cutanata in timpul atacurilor.
• In cazul adultilor, cefaleea poate dura de la minim 4h la
cateva zile.
• Multe atacuri se remit in somn.
 •Migrena episodica inseamna <14 atacuri /luna
Cefaleea
migrenoasă
•Migrena cronica >14 atacuri /luna
 Migrena cu aura Migrena fara aura
A. Minim 2 atacuri care indeplinesc criteriile B si C A. Minim 5 atacuri care indeplinesc criterile de la B
B. Unul sau mai multe simptome de aura reversibile la D
: B. Atacul dureaza intre 4 si 72h (tratat sau tratat
Visual fara success)
Sensorial C. Cefaleea are minim 2 caracteristici:
Vorbire si/sau limbaj
Unilaterala
Criterii Motor
Trunchi cerebral Pulsatila
diagnostic Retinian Moderata/ severa ca intensitate
migrenă C. Minim 3/6 caracteristici:
Cel putin un simptom de aura cu durata ≥5 Agravata de sau determinand evitarea
minute activitatii fizice de rutina (mers, urcat scari)
2 sau mai multe simptome succesive D. In timpul cefaleei minim o caracteristica:
Fiecare simptom de aura dureaza intre 5 si 60
Greata, varsatura sau ambele
minute
Cel putin un simptom este unilateral Fotofobie si fonofobie
Cel putin un simptom este pozitiv E. Nu e mai bine explicata de alt diagnostic
Aura este acompaniata sau urmata pana in 60 ICHD-3
de minute de cefalee
D. Nu e mai
Nota bine explicata
– criteriile per se nu de alt diagnostic
trebuie ICHD-3
invatate “pe de rost”, dar ar trebui sa poti defini caracteristicile principale
 Tratamentul profilactic
Tratamentul acut
Reduce frecventa, severitatea si durata atacurilor
Imbunatatirea raspunsului la tratamentul de faza acuta
Menit sa opreasca atacul si sa amelioreze Imbunatatirea functiei si reducerea dizabilitatii
simptomele Prevenirea progresiei sau transformarii migrenei
episodice in migrena cronica
 • Tratamentul acut al atacului migrenos include:
• Antiinflamatoare non-steroidiene (NSAIDs)
• Triptani (eg Sumatriptan)
• combinatia sumatriptan si naproxen
• Antiemetic/antagonist de receptor dopaminergic: Chlorpromazine, prochlorperazine, si
metoclopramide
Tratament acut • Antagonistii CGRP (calcitonine gene-related peptide) orali au rezultate promitatoare
migrenă • Pentru adultii cu atacuri usoare-moderate fara greata sau varsatura -> analgezicele
simple (AINS sau acetaminophen).
• Pentru adultii cu atacuri moderat-severe -> triptanii sau combinatia
sumatriptan-naproxen.
• Pentru pacientii care se prezinta la CG cu atacuri severe, este necesara terapia mai
agresiva (*NEIE – iv Metoclopramid, Dexametazonă, triptani intranazal sau subcutanat)
• Terapiile de cupare a atacului migrenos sunt mai eficiente daca sunt administrate
precoce in cursul cefaleei; o doza mare unica pare sa fie mai eficienta decat multiple
doze mici.
 • Multi pacienti pot beneficia de pe urma tratamentului profilactic.
• Indicatii:
• Atacuri frecvente cu durata lunga
• Atacuri care determina dizabilitate semnificativa sau reducerea calitatii
Tratament vietii in ciuda tratamentului acut adecvat
profilactic • Contraindicatia de terapie acuta
migrenă • Esecul terapiilor acute
• Reactii adverse importante la terapia acuta
• Riscul de cefalee datorata supra-utilizarii medicatiei pentru cefalee(
paradoxal, cefalee la medicatia anti-cefalee)
• Migrena menstruala
• Desi nu exista definitii stricte pentru initierea terapiei profilactice,
>4 migrene/luna cu durata >12h reprezinta in general limite
rezonabile.
 • Alegerea terapiei farmacologice — sunt eficiente:
• Betablocantele - Metoprolol, propranolol, and timolol
• Antidepresivele - Amitriptilina si venlafaxina
• Antiepilepticele - Valproat si topiramat
Tratament • Antagonisti CGRP - Erenumab, fremanezumab, si galcanezumab
profilactic
Cand se alege terapia de lunga durata, trebuie luat in considerare daca
migrenă pacientul prezinta si alte comorbiditati (care ar putea beneficia de pe urma
terapiei sau din contra) si daca are contraindicatii pentru anumite
medicamente, daca pacientul a avut anterior reactii adverse importante etc.

Cel mai bun medicament este cel care poate controla cel mai bine boala cu cele
mai putine reactii adverse.
Cefaleea de tip tensional
Perspectiva medicului
Neurolog
 • Cefalee de intensitate usoara-moderata, bilaterala,
nepulsatila, fara alte caracteristici associate.
• Cefaleea de tip tensional pura este o cefalee destul de
necaracteristica.
Cefaleea de tip
tensional (TTH) • Clasificare:
• Episodica infrecventa, cu cefalee <1 zi pe luna
• Episodica frecventa, cu cefalee intre 1-14zile / luna
• Cronica, cu cefalee ≥15 zile/luna
 • Este cea mai prevalenta cefalee primara in populatia
generala, dar majoritatea pacientilor prezinta subtipul
episodic infrecvent.
Cefaleea de tip • Un rol cheie in etiopatogenia TTH pare a fi legat de
tensional (TTH) cresterea sensibilitatii cailor de conducere ale durerii in
sistemul nervos central, si probabil la nivelul sistemului
nervos periferic (fenomenul de sensibilizare centrală).
• Stressul psihic pare sa fie cel mai comun factor
precipitant, iar comorbiditatile psihiatrice trebuie mereu
cautate cand se suspecteaza acest diagnostic.
 • Descrierea atacului de catre pacient avand caracteristicile TTH
• Indeplinirea criteriilor diagnostice
• Examenul general si neurologic sunt normale cu exceptia
prezentei / absentei durerii musculaturii pericraniene.

Diagnosticul TTH • Nu este necesara imagistica cerebrala pentru

majoritatea pacientilor cu cefalee primara, inclusiv TTH,
care au un pattern stabil timp de peste 6 luni si examen
neurologic normal.
• Datorita suprapunerii cu cefaleea secundara, examenul
clinic si anamneza trebuie atent urmarite.
 Descriere:episode de cefalee,tipic bilaterala, compresiva sau constrictiva, usoara-moderata ca
Criteriile intensitate, cu durata intre cateva minute si cateva zile. Durerea nu se agraveaza cu activitatea
diagnostic pt fizica de rutina si nu asociaza greata, dar fotofobia sau fonofobia pot fi prezente. La palpare se
poate identifica durerea musculaturii pericraniene.
cefaleea de tip
A. Minim 10 episode de cefalee care sa indeplineasca criteriile B-D. Subtipurile episodic frecvent si infrecvent se
tensional diferentiaza astfel:

TTH episodica infrecventa: cefalee < 1zi/luna in medie <12/an.

TTH episodica frecventa: cefalee cu durata intre 1-14zile/luna in medie >3luni (>12 si <180 zile.an).
(*NEIE –pt B. durata cefaleei intre 30 minute si 7 zile.
criterii per se, C. minim 2 caracteristici:
trebuie sa stii Bilaterala
caracteristicile Compresiva/constrictiva (nepulsatila).
principale) Intensitate usoara-moderata.

Neagravata de activitatea fizica de rutina (mers, urcat scari).

D. ambele:

Fara greata sau varsatura

 Tratamentul profilactic
Tratamentul acut
Reducerea frecventei, intensitatii,
duratei.
Menit sa reduca durata atacului si sa Imbunatatirea raspunsului la tratamentul
aline simptomele acut
Imbunatatirea functionalitatii si
reducerea dizabilitatii
 • Pentru pacientii cu TTH pur episodica care doresc tratament:
• Aspirina sau AINS
• Acetaminophen (1000 mg) este probabil mai putin eficient decat aspirina
sau AINS dar este de preferat in sarcina.

Tratamentul • Combinatia cafeina-acetaminophen/aspirina/ibuprofen este mai

eficient decat monoterapia cu analgezic, insa reactiile secundare
acut TTH pot fi mai frecvente in terapia combinata.
• Alte terapii pot fi: opioide, metoclopramid + difenhidramina,
ketorolac intramuscular (se face in spital *NEIE)
• Evitarea cefaleei la medicatia analgezica este o tinta importanta in
terapia TTH.
• limitarea terapiei acute la maxim 9 zile/luna si maxim 2 doze/zi.
 • Se indica tratament profilactic daca cefaleea este frecventa, de
lunga durata si determina dizabilitate importanta.
• Atat subtipul episodic frecvent (1-14 atacuri/luna) si cat subtipul
cronic (>15 atacuri pe luna) necesita preventie.
Tratamentul • Dovezile legate de tratamentul profiliactic in TTH sunt limitate si
profilactic TTH inconsecvente, insa cele mai puternice dovezi sunt legate de
antidepresivele triciclice (precum amitriptilina)
• (*NEIE – au fost studiati si alti agenti pt profilaxia TTH, inclusive
SNRI (mirtazapine si venlafaxine) si anticonvulsivantele
(gabapentin si topiramate). Cu toate acestea, beneficiul adus in
preventia TTH nu este clar stabilit.
Cefalalgia autonoma trigeminala
Perspectiva medicului
Neurolog
 • Cele mai comune forme:
• Cefaleea tip cluster
• Hemicrania paroxistica
• Cefaleea neuralgiforma unilaterala cu durata scurta si injectie
Cefalalgia conjunctivala si lacrimatie (SUNCT -Short-lasting Unilateral Neuralgiform
headache attacks with Conjunctival injection and Tearing)
autonoma
trigeminala
• *NEIE - Etiopatogenia este complexa si incomplet elucidata.
Teoria general acceptata este ca se datoreaza unei anomalii de
activare a hipotalamusului si a reflexului autonom trigeminal,
probabil pe calea trigemino-hipotalamica.
• Teoria vasculara a fost abandonata (cefaleea cluster ca urmare a
inflamatiei neurogene a peretilor sinusului cavernos)
Cefaleea de tip cluster
Perspectiva medicului
Neurolog
 • *NEIE - Etiopatogenia este complexa si incomplet
elucidata. Teoria general acceptata este ca se datoreaza
unei anomalii de activare a hipotalamusului si a
reflexului autonom trigeminal, probabil pe calea
Cefaleea de tip trigemino-hipotalamica.
cluster • Forma relative rara de cefalee primara, afecteaza
predominant barbatii
• Se clasifica in:
• Forma episodica – atacuri care pot aparea zilnic, de obicei
intre 1 si 8 ori pe zi (cluster) pentru cateva saptamani, urmate
de perioade de remisiune.
• Forma cronica este fara remisiuni
 • Atacuri severe, unilaterale orbitale, supraorbitale sau temporale,
insotite de fenomene autonome.
• Simptomele autonome unilaterale sunt ipsilaterale durerii si pot
fi: ptoza, mioza, lacrimatie, eritem conjunctival, rinoree si
Cefaleea de tip cangestie nazala.
cluster
• Atacurile dureaza intre 15-180 minute.
Clinică • In forma tipica, cefaleea cluster este un diagnostic greu de ratat,
bazandu-se exclusive pe clinica.
• Pentru pacientii cu suspiciune de cefalee cluster imagistica
cerebrala (CT, IRM) poate fi indicata pentru excluderea altor
anomalii cerebrale si ale glandei pituitare.
 Cefaleea cluster: criterii diagnostice:
A. Minim 5 atacuri care indeplinesc criteriile B-D

Criterii B. Durere severa sau foarte severa unilaterala orbitala, supraorbitala si/sau temporala cu durata 15-180 minute in lipsa

diagnostice tratamentului; in timpul atacului, durerea poate fi mai putin severe si cu durata mai scurta (dar sub jumatate din timp)

cefalee cluster C. Unul sau ambele dintre urmatoarele:

1. Minim 1 simptom/semn ipsilateral cefaleei:

a) Eritem conjunctival si/sau lacrimatie

*NEIE pentru b) Concestie nazala si/sau rinoree

criterii per se, c) Edem al pleoapei

d) Transpiratia fruntii sau a fetei

trebuie e) Mioza si/sau ptoza palpebrala
cunoscute 2. Senzatie de agitatie sau neliniste
elementele Cefaleea cluster
D. Atacurile auepisodica:
o frecventecriteriile
intre 1 diagnostice:
la cateva zile si 8 pe zi; in timpul atacului, durerea poate fi mai putin frecventa (dar sub
caracteristice jumatate
A. Atacuridin
cetimp)
indeplinesc criteriile pentru cefalee cluster si se produc episodic (perioade cluster)

E.
B. Nu
Celeste
putinmai bine
doua explicate
perioade de altcu
cluster diagnostic ICHD-3
durata intre 7 zile si 1 an (netratata) si separate de remisiuni nedureroase de 3 luni sau mai
mult.

Cefaleea cluster cronica:criterii diagnostice:

A. Atacuri ce indeplinesc criteriile pentru cefaleea cluster

 Tratamentul profilactic
Tratamentul acut
Reducerea frecventei, intensitatii,
duratei.
Imbunatatirea raspunsului la tratamentul
Menit sa reduca atacurile si sa acut
amelioreze simptomele
Imbunatatirea functionalitatii si
reducerea dizabilitatii
 • Tratamentul initial fie cu oxigen, fie cu triptani
• Oxigenul trebuie incercat primul daca este disponibil
deoarece nu are efecte adverse.
• Altfel, sumatriptan 6 mg subcutanat poate fi utilizat ca terapie
Tratament acut initiala la pacientii fara contraindicatii
cefalee cluster • Alternativ: lidocaina intranazal, ergotamina oral,
dihidroergotamina intravenos.(*NEIE)
 • Terapia de preventie trebuie inceputa fara intarziere de indata ce
episodul cluster debuteaza, scopul fiind cuparea atacului .
• Medicatii disponibile:
• verapamil – majoritatea raspund la o doza totala de 240 to 320 mg zilnic
(*NEIE pt doza). De obicei pentru cazuri moderat-severe
Tratament cronic • Glucocorticoid monoterapie (eg prednisone oral) – cazuri episodice usoare
cefalee cluster
• Exista metode de neurostimulare promitatoare insa nedovedite
inca pentru cefaleea cluster refractara; toate sunt investigationale
si necesita studii suplimentare pentru a se confirma beneficiul si
siguranta pe termen lung.
• Dovezile limitate sugereaza ca cefaleea cluster este o tulburare
cronica, ce tine toata viata, insa atacurile devin mai usoare si mai
rare, gradual, cu varsta.
Nevralgia trigeminala
Perspectiva medicului
Neurolog
 TN se clasifica in
functie de etiologie in:
TN clasica – legata de
compresia vasculara a
nervului trigeminal (V)
Nevralgia TN secundara – TN
trigeminală cauzata de o boala
subiacenta (SM, leziune
care comprima ncervul
trigeminal)
TN idiopatica
 • Se defineste ca episoade dureroase severe, de obicei unilaterale,
brusc aparute, de scurta durata si cu caracter lancinant,
distribuite pe una sau mai multe dintre ramurile nervului
trigeminal.
Nevralgia • Diagnosticul se bazeaza pe caracteristicile clinice.
trigeminală • Tulburarile de sensibilitate, afectarea bilaterala si varsta tanara se
asociaza cu un risc mai mare pentru TN secundara (neuropatie
trigeminala dureroasa).
• Se recomanda imagistica cerebrala tuturor pacientilor cu
suspiciune de TN pentru diferentierea intre TN clasica si TN
secundara.
• IRM este de preferat datorita rezolutiei mai bune in comparatie
cu CT.
 Criterii
diagnostice A) durere faciala unilaterala paroxistica recurenta
Nevralgie distribuita pe una sau mai multe diviziuni ale n. V, fara
trigeminală iradiere si care indeplineste criteriile B si C
B) durerea are toate caracteristicile urmatoare:
*NEIE pentru Durata intre o fractiune de secunda pana la 2 minute
criterii per se, Intensitate severa
trebuie Caracter lancinant, ascutit, tip soc electric
cunoscute
C) precipitat de stimuli inofensivi la nivelul fetei
elementele
caracteristice D) nu este mai bine explicata de alt diagnostic ICHD-3
 • TN idiopatica trebuie diferentiata de TN clasica sau secundară:
• Compresia nervoasa printr-o bucla vasculara
• Leziune non-vasculara compresiva (ex tumora)
• Demielinizare (ex in scleroza multipla) in punte sau radacina n. V
Diagnostic • altele
diferențial Cefalalgii mai putin frecvente (*NEIE):
nevralgie • Atacuri cefalalgice neuralgiforme unilaterale de scurta durata
trigeminală • cluster-tic syndrome
• primary stabbing headache, etc.
• In plus TN poate fi confundata cu durerea de cauza dentara.
• Si multe altele...
 • Terapia farmacologia este de primă intenție
• TN clasica/idiopatica care necesita controlul durerii:
Carbamazepine, Oxcarbazepinne, baclofen, etc.
Tratament • Nu exista medicatie specifica pentru TN secundara,
Nevralgie pacientii avand însă un raspuns bun la medicatia pentru
Trigeminală TN clasica si idiopatica.
• Pentru pacientii cu TN refractara la medicatie se poate
lua in considerare terapia chirurgicala prin decompresie
microvasculara (pt TN determinate de compresia
radacinii n.V), rhizotomii de diverse tipuri, radiochirurgie
tip gamma-knife.
Cefaleea secundara
Perspectiva medicului
Neurolog
 Istoric Examen clinic
Debut exploziv si sever Alterarea semnelor vitale
Fara cefalee similara in trecut
Anomalii neurologice
Infectii concomitente
Semne de Alterarea statusului mental sau crize
Alterarea starii de constienta
alarmă pentru Asociate efortului (exercitii, sex)
Meningism

episod cefalalgic Toxicitate

Varsta > 50 Papilledem sau alte anomalii
Imunosupresia (HIV, terapia cortizonica oftalmologice
cronica)
Tulburari vizuale
Sarcina sau post-partum
Medicatii sau droguri ilicite (anticoagulante,
simpatomimetice)
 Pentru pacientii cu cefalee fără red flags și examen
neurologic normal, imagistica cerebrala aduce foarte
putine informatii utile diagnostic (mai putin de 2.4%
Nota bene dintre pacientii cu ex neurologic normal au modificari
CT/IRM).
Incidenta patologiilor a fost si mai redusa (0.4%) la
(*NEIE) pacientii cu migrena tipica si examen neurologic normal.

Pentru majoritatea pacientilor examenul clinic si

anamneza atenta sunt suficiente pentru a pune
diagnosticul si a incepe un tratament.
 Diagnostic Istoric Semne clinice sugestive
Hemoragie subarahnoidiana Debut brusc, durere atroce, pierdere tranzitorie a Meningism; greata si varsaturi
starii de constienta; durere cervicala severa;
diplopie
Sindroame vasoconstrictoare Cefalee brusc instalata de durata scurta care Se pot instala deficite neurologice date de AVCul sau
cerebrale reversibile (RCVS) reapare dupa cateva zile pana la cateva edemul subiacent
saptamani; poate avea trigger recurent(eg, effort,
stress emotional, tuse)
Disectia de artere cervicale Trauma recenta craniana sau cervicala, chiar si Nistagmus; sindrom Horner (ptosis, miosis); thrill
minora;durere cervicala importanta, ameteala nou cervical;neuropatie craniana; AIT sau AVCt
instalata; tinnitus
Tromboza de sinus dural sau de Factori de risc pentru TEV: prezentare variabila; Deficite neurologice nespecifice leziunilor arteriale; crize
vena cerebrala cefalee, crize convulsive convulsive;papilledema;encefalopatie
Encefalopatie hipertensiva / Crize convulsive si simptome vizuala cu cefalee cu Hipertensiune severa (relativa la valorile bazale ale
PRES (sindrom de debut insidious; greata si varsaturi pacientului); papilledema si hemoragie
encefalopatie posterioara retiniana;encefalopatie;hematurie si proteinurie
reversibila)
Meningita/Encefalita stare generala alterata, febra (>38C); redoare Febra, meningism, alterarea statusului mental, crize,
NB: Pacientii cu Lyme pot sa nu ceafa; confuzie sau letargie paralizii de nc; petesii sau purpura
prezinta manifestari severe
Abcess cerebral cefalee (debut acut sau gradual); istoric recent de febra (de obicei absenta); papiledem; deficite neurologice
bacteriemie sau infectie cap/gat; redoare de ceafa; focale sau craniene (debutate in zile-saptamani de la
*NEIE –tabelul
febra e doar o recapitulare a patologiilor “de neratat”
(uneori) la camera
debutul de garda
cefaleei); si care
status pot fialterat
mental insotite de cefalee
 Diagnostic Istoric Elemente clinice sugestive
Hematom intracranian, Istoric de trauma craniana (chiar si minora); HSD Coma; declin progresiv al statusului mental; hematom in
extraaxial (subdural,epidural) poate sa apara chiar si dupa saptamani de la fosa posterioara poate determina: varsatura,
trauma; utilizarea anticoagulantelor anizocorie,disfagie,pareza nc,rigiditate Nucala,ataxie
Hemoragie intracerebrala Cefalee de obicei brusc instalata; utilizarea Semne neurologice in functie de localizarea hemoragiei
anticoagulantelor
Hipertensiune intracraniana Femeie supraponderala sau obeza de varsta Papilledema; pareza de nc VI;deficit de camp visual, poate
idiopatica fertile; simptomatologie vizuala intermitenta (declin fi tranzitor; tinnitus, pareza altor nc.
al acuitatii vizuale, flashuri diplopie)
Hipotensiune intracraniana Cefalee severa la ridicare in ortostatism(de obicei De obicei examenul neurologic este normal.
spontana in primele 15 minute) care trece in decbuit;
Valsalva exacerbeaza; tinnitus; durere cervicala,
greata, varsaturi
Glaucom cu unghi inchis acut Durere oculara; ochi rosu sau inlacrimat; afectarea Eritem conjunctival; cornee edematoasa tulbure;pupila fixa
vederii; greata si varsaturi (4-6mm); glob ocular ferm; PIO >30mmHg
Arterita cu celule gigante (Horton) Varsta>50 ani cu cefalee, tulburari de vedere Artere temporale palpabile sau nodulare; multe semen si
recente (cecitate monoculara tranzitorie) simptome posibile; febra; cresterea VSH/CRP
claudicatie mandibulara, febra
Intoxicatia cu monoxid de carbon Istoric de expunere la CO; cefaleea trece sau se In functie de severitate expunerii; expunerea importanta
*NEIE –tabelul
diminua e doar
cand sta odeparte
recapitulare a patologiilor
de sursa de CO; “de neratat” la camera
determina de garda
coma, crizesi convulsive,
care pot fi insotite de cefalee
ischemie miocardica;
Take home messages
Perspectiva medicului
Neurolog
 Simptom Migrena
Adulti: Unilateral in 60 -
70%, bifrontala sau globala
Localizare in 30%
Copii si adolescenti:
Bilateral in majoritatea
Instalare graduala, pattern
Rezumat cefalee Caracteristici
crescendo; pulsatila;
moderat-severa; agravata
primara de activitatea fizica de rutina
Atitudini particulare Prefera sa stea in incaperi
pacient intunecate, fara zgmot
Durata 4 - 72 h
Greata, varsaturi,
fotofobie,fonofobie;poate
avea aura (de obicei
Simptome asociate vizuala, dar poate implica si
Fara
alte senzatii sau deficit
motor, afectarea limbajului)
Tip tensional
Bilaterala
Compresie/ constrictie
ondulatorie, non-pulsatila,
neagravata de activitate
cotidiana
Poate sa ramana activ sau
poate avea nevoie de
relaxare
30min – 7 zile
Cluster
Intotdeauna unilateral, de
obicei debuteaza la nivel
orbital sau temporal
Durerea debuteaza brusc,
evolueaza crescendo in
cateva minute;
profunda,continua,atroce,
exploziva
Ramane activ
15 min – 3 h
Lacrimatie si hiperemie
conjunctivala Ipsilaterala;
congestive nazala,rinoree,
paloare,diaforeza,sindrom
Horner,agitatie,neliniste;rar
semen neurologice de focar;
sensibilitate la alcool
 • Majoritatea cefalalgiilor beneficiaza de tratament cronic,
profilactic, iar pacientii care sufera zile intregi de durere
trebuie sa ajunga la un neurolog.
• Nu exista scuze pentru a nu pune diagnosticul de
Take home migrena indiferent de specialitatea aleasă, atunci când
messages sunt indeplinite toate criteriile.
• Cefaleea tensionala nu se datoreaza hipertensiunii
arteriale, ci este o forma primara de cefalee.
• Tratamentul precoce este cel mai eficient.
• Diagnosticul modern de cefalee (si tipul ei..) se pune pe
baza criteriilor de ghid
Bibliografie
Adams and Victor’s Principles of Neurology
Principles of Neurology, Fifth edition, Eric R. Kandel
https://ichd-3.org/classification-outline/
Ahmed F. Headache disorders: differentiating and managing the common subtypes. Br J Pain. 2012;6(3):124–132. doi:10.1177/2049463712459691
Cephalalgia. 2007 Jan;27(1):63-7. - Sympathy for Pontius Pilate. Hemicrania in M. A. Bulgakov's The Master and Margarita. - Zayas V1, Mainardi F,
Maggioni F, Zanchin G.
https://images-na.ssl-images-amazon.com/ images/I/ 415vqqNwyjL._SX310_ BO1,204, 203,200 _.jpg
Mikail Bulgakov – Master and Margarita
Evaluation of headache in adults Authors:R Joshua Wootton, MDiv, PhDFranz J Wippold II, MD, FACRSection Editor:Jerry W Swanson, MD, MHPEDeputy
Editor:John F Dashe, MD, PhD, uptodate.com
https://americanmigrainefoundation.org/wp-content/uploads/2017/03/Headache-type-Gray.jpg
https://d3i71xaburhd42.cloudfront.net/c602524069897e62cee9ad2cecc4db223da69758/7-Figure5-1.png
Acute treatment of migraine in adults, Author:Jonathan H Smith, MDSection Editor:Jerry W Swanson, MD, MHPEDeputy Editor:John F Dashe, MD, PhD,
uptodate.com
Preventive treatment of migraine in adults, Author:Jonathan H Smith, MDSection Editor:Jerry W Swanson, MD, MHPEDeputy Editor:John F Dashe, MD,
PhD, uptodate.com
Tension-type headache in adults: Pathophysiology, clinical features, and diagnosis, Author:Frederick R Taylor, MDSection Editor:Jerry W Swanson, MD,
MHPEDeputy Editor:John F Dashe, MD, PhD, uptodate.com
Tension-type headache in adults: Preventive treatment Author:Frederick R Taylor, MDSection Editor:Jerry W Swanson, MD, MHPEDeputy Editor:John F
Dashe, MD, PhD uptodate.com
Bibliografie
Tension-type headache in adults: Acute treatment Author:Frederick R Taylor, MDSection Editor:Jerry W Swanson, MD, MHPEDeputy Editor:John F
Dashe, MD, PhD uptodate.com
Pathophysiology of the trigeminal autonomic cephalalgias, Authors:Arne May, MDAnna S Cohen, MDPeter J Goadsby, MD, PhDSection Editor:Jerry W
Swanson, MD, MHPEDeputy Editor:John F Dashe, MD, PhD, uptodate.com
Cluster headache: Treatment and prognosis, Author:Arne May, MDSection Editor:Jerry W Swanson, MD, MHPEDeputy Editor:John F Dashe, MD, PhD
Cluster headache: Epidemiology, clinical features, and diagnosis, Author:Arne May, MDSection Editor:Jerry W Swanson, MD, MHPEDeputy Editor:John F
Dashe, MD, PhD
Trigeminal neuralgia, Authors:Charles C Ho, MDSajid A Khan, MDMark A Whealy, MDSection Editors:Jeremy M Shefner, MD, PhDJerry W Swanson, MD,
MHPEDeputy Editor:John F Dashe, MD, PhD, uptodate.com
https://www.frontiersin.org/files/Articles/214778/fnana-10-00095-HTML-r1/image_m/fnana-10-00095-g001.jpg
International Headache Society Guidelines
https://www.researchgate.net/profile/Gautam_Das9/publication/315934301/figure/fig1/AS:486340832829441@1492964098870/Therapeutic-modula
tion-of-the-pain-processing-pathway-Abbreviations-NMDA.png
Colloca, L. et al. Neuropathic pain. Nat. Rev. Dis. Primers 3, 17002 (2017).