Durerea acuta si cronica

Bodolea Constantin MD, PhD, DEAA

bodolea@yahoo.com

2016
Neuronul

• Percepta durerii
depinde de tipurile de
neuroni specializati in
receptarea,
detectarea,
transmiterea si
traducerea stimuluilui
in SNC.
The nerve organization
 Fibre nervoase
Viteză
Diametrul
Fibra Mielină m/s Funcţia
(μm)

A
Motor
α 12-20 Da 100
Proprioceptiv
Atingere
β 5-12 Da 50
Presiune
γ 3-6 Da 20 Tonus muscular
Durere,Temp.,
δ 2-5 Da 15
Atingere
Preganglionar
B 1-4 Da 7
simpatic
Durere,Postgang.
C 0,3-1,2 Nu 1
simpatic
Nociceptia si durerea
• Senzatia epicritica (non-noxica):
atingere fina, proprioceptie,
discriminarea temperaturii,
receptori cu prag coborit,
conducere prin fibre largi
mielinizate
• Senzatia protopatica (noxica):
durere, receptori cu prag inalt
conducere prin fibre subtiri,
mielinizate (Adelta) si
nemielinizate (C) .
• “an unpleasant sensory and
emotional experience associated
with actual or potential tissue
damage , or described in terms of
such damage” (IASP)
• Nociceptie = lat “noci” (rau,
injurie)
 Definitia si clasificarea durerii

• Durata; acuta (primar nociceptiva) sau cronic a

(nociceptiva ± psihologica ± factori
comportamentali)
• Fiziopatologica
– Nociceptiva: activare/sensibilizare a receptorilor
specializati (nociceptori)
– Neuropatica: leziuni sau disfunctii ale PNS or CNS
• Etiologie: durere postoperatorie, neoplazica
• Aria afectata: cefalee, (de spate) low back pain,
etc.
 Termeni utilizati in semiologia durerii
• Allodynia = perceptia unui stimul obisnuit (non-noxic) ca dureros
• Analgesia = absenta perceptiei dureroase
• Anesthesia = absenta oricarei senzatii
• Anesthesia dolorosa = durere in zona lipsita de senzatie
• Dysesthesia = senzatie neplacuta sau anormala cu sau fara stimul
producator.
• Hypoalgesia = raspuns diminuat la un stimul noxic .
• Hyperalgesia = cresterea exagerata a raspunsului dureros la un stimul
noxic.
• Hyperesthesia = sensibilitate crescuta la o stimulare usoara .
• Hyperpathia = hiperestezie, allodynia, hiperalgezie asociate cu
hiperreactie si persistenta, dincolo de timpul de actiune al stimularii.
• Paresthesia= senzatie anormala perceputa fara stimulare
• Neuralgia = durere perceputa in teritoriul de distributie al unui nerv sau
grup de nervi.
• Radiculopatie = anormalitate functionala a uneia sau mai multora
radacini nervoase.
 Durerea acuta

• Durere cauzata de stimuli noxici precum

injuria, boala, disfunctie musculara sau
viscerala.
• Serveste la detectarea, localizarea si
limitarea distrugerilor tisulare.
• Implica 4 procese : transductie, transmisie,
modulare si perceptie.
• Asociaza reactie de stress proportionala.
 Durerea acuta

I.Durere somatica:
a.superficiala: tegument,subcutanat,membrane
Este bine localizata, ascutita, intepatoare,
fulgeratoare, arzatoare
b.profunda: tendoane, muschi, articulatii, oase.
Este greoaie, difuza, imprecis delimitata
II.Durere viscerala
viscerala localizata(difuza, greoaie, ± autonomica)
parietal localizata (ascutita, intepatoare)
referat viscerala
referat parietala
Durerea referata
N2 (Lamine Rexed)

Durere referata!!
 Durerea cronica
• Durerea persistenta dincolo de suferinta acuta si dupa un
timp rezonabil de vindecare;
• uzual 1-6 luni.
• Poate fi nociceptiva, neuropathica sau mixta.
• Raspunsul de stress neuroendocrin atenuat sau absent.
• Tulburari de somn sau afective importante
• Modificari de apetitetite (<, >) stress, relationare social
• Clasic descrisa ca paroxismica, lancinanta,hiperpatica
• Durere de deaferentare ( fara input sensorial in SNC)
 Durerea cronica
• Combina mecanisme periferice, centrale si
psihologice.
• Sensibilizarea nociceptorilor joaca un rol
major in mecanismul nociceptiv periferic :
– Descarcari spontane
– Sensibilizarea receptorilor la stimuli diferiti
• Durerea neuropata implica mecanisme
periferice-centrale si central neurale.
 Mecanismele durerii neuropate
1. Activare spontana autosustinuta in aferentele neuronale
primare (neuroma).
2. Mecanosensibilizare marcata asociata cu compresiune
cronica de nerv.
3. Scurt circuite intre fibrele durerii si alte fibre
demielinizate, rezultind in activarea unor fibre
nociceptive de catre stimuli nonnoxici la locul injuriei.
(ephaptic transmission)
4. Reorganizarea functionala a cimpurilor receptive din
coarnele dorsale, in asa fel incit aferente din zonele
neuronale invecinate intacte, agraveaza orice input din
area lezionala.
5. Activitate electrica spontana in neuronii spinali dorsali
sau nucleii talamici
 Mecanismele durerii neuropate

6. Eliberarea inhibitiei segmentare in zone din

maduva spinarii.
7. Pierderea descendentelor inhibitorii
dependente de inputuri senzoriale
normale.
8. Leziuni talamice sau ale altor structuri
supraspinale.
9. Disfunctie simpatica (vasoconstrictie,
vasodilatatie, edem, hyperalgesia)
Tranzitia de la durerea acuta la cronica

• Trigger: stimularea nociceptiva repetitiva

• Periferic
– Mediatori ai inflamatiei cr: IL1, IL1beta, IL6, TNFalfa
– Reducerea pragului la durere in neuroni primari
– Fosforilarea protein kinaze A si C
– Activarea receptori TRPV-1 (trans.rec.pot.vanilloid)
– Up regularea rec de Na, TRPV-1 in DRG
– “Sensitizare periferica”: cresterea productiei de subs
P si CGRP in coarnele dorsale si fb periferice ca
urmarea inflamatiei cronice
Tranzitia de la durerea acuta la cronica

• Trigger: stimularea nociceptiva repetitiva

• Maduva spinala
– Expresie genetica (ARNm): canale Na, TRPV1,
– Activarea NMDA-rec via glutamat (“wind up”),
– Activarea neuronilor WDR (fibe ß , light touch-allodinie!)
– Instalarea fenomenului de neuroplasticitate (“pervertire
functionala neuronala” !!!)
– Eliberare de chemokine (fraktalkine), neromodulatori
(NO, PGL), neurotransmitatori ( sP, CGRP, glutamate,
ATP)
Tranzitia de la durerea acuta la cronica

• Trigger: stimularea nociceptiva repetitiva

• Creier (5 regiuni ale pain matrix)
– Talamus (discriminare somatosenzoriala)
– Insula mijl/ant, ant cingulat cx , prefr. cx (afectivitate,
emotivitate dureroasa)
– PAG si RVM (“fight or flight” si stress analgesia)
– Formatia reticulata (legatura cu sistemul inhibitor
descendent)
– Spinoparabrahial in leg cu hipotalamus si amigdala
(componenta autonoma)
Factorii de risc postchirurgicali pentru producerea
durerii cronice

(Feizerfan A et al. Cont Ed in Anaesth, Crit Care & Pain 2015;15:98-102)

Mecanisme psihogene asociate cu durerea
neuropatica
1. Factori emotionali care actioneaza ca si cauze
initiatice pentru durerea somatica/viscerala
(cefalee sub tensiune).
2. Dezordini psihiatrice (depressii majore, schizo),
in care pacientii au preocupari anormale vis a
vis de functiile corporeale.
3. Mecanisme psihogenice pure. (somatoform pain
disorders) in care suferinta reala este exprimata
in ciuda absentei oricarui input nociceptiv.
 Caile durerii

• Trei statii neuronale din periferie spre

cortex .
• Cimpul receptor
• Neuronul de ordinul I: GGL dorsa
• Neuronul de ordin II: coarnele posterioare
a nv spinal
• Neuronul de ordinul III: nuclei talamici
• Integrarea in girusul postcentral al cortex
 Caile durerii

• Nociceptori:
– Prag inalt de activare
– Adaptare intirziata
– sensibilizare Dupa stimuli repetitivi

– postdescarcare
“durerea primara”: rapida, ascutita, bine localizata
(fibre A delta)
“durerea secundara”: greoaie, greu
localizata(fibre C)
Mechanonociceptori:raspuns la ciupire si intepare
Nociceptori silentiosi: raspund doar la inflamatie
Nociceptori polimodali:
(VR1 si VRL1), temperaturea(>42C and <18C)
alogeni (bradik,5HT, histamine,H, K, PGD
presiune excesiva)
Dermatoame
Miotoame si osteotoame
 Caile durerii
• Somatic Nociceptori
piele si structuri profunde.
• Visceral Nociceptori : via SNVS si SNVP
– Cewle mai multe organe contin nociceptori
silentiosi (putin senzitivi!)
– Nociceptori specifioci (cord, plamin, testis,
duct biliar)
– Polimodal nociceptori (intestine)
– Creierul nu are nociceptori , ci numai
meningele.
– Aferentele simpatice(T1-L2),
– N. vag: esophag ,larinx, trahee
– Nervii parasimpatici S2-4: vezica urinara,
prostata, rect, cervix, uretra, genitalia
First order neuron
Neuronii ordinul II(Lamine Rexed)

Referral pain!!
 Lamine Rexed
Lamina 1: aferente n. nociceptivi
eferente ST cl
Lamina 2: substantia gelatinosa
substanta P
Lamina 3: n. proprius (sens tact)
Lamina 4: n. proprius (sens tact)
Lamina 5: aferente noxice si viscerale
Lamina 6: n. mecanoceptivi
(articulatii si tendoane)
Lamina 7: n. dorsal (Clarke)
eferente SCeP
n. intermediolateral
aferente : viscerosenzitive
aferente: ram comunicante albe
Lamina 8
Lamina 9 Coloane medio-laterale
Lamina 10: neuroni intermediari
 Mediatorii bioumorali ai durerii
• Substance P NK-1 Excitatory
• Calcitonin gene related peptide Excitatory
• Glutamate NMDA, AMPA Excitataory
• Aspartate NMDA, AMPA Excitatory
• ATP P1, P2 Excitatory
• Somatostatin Inhibitory
• Achetilcholyne Muscarinic Inhibitory
• Enkephalins μδκ Inhibitory
• Β-Endorphine μδκ Inhibitory
• Norepinephrine α-2 Inhibitory
• Adenosine A1 Inhibitory
• Serotonine 5-HT1, 5-HT3 Inhibitory
• GABA A, B Inhibitory
• Glycine Inhibitory
 Substanta P (pain)
• 11 AA sintetizati si eliberati de N1 periferic si in
coarnele dorsale.
• Identificata de asemenea in intestin, vase
sanghine, glande sudoripare, mastocite, foliculi
parosi.
• Actioneaza pe NK-1 receptori
• Sensibilizeaza nociceptorii, degranuleaza
histamina din mastocite si plachete,
• Vasodilatator puternic si chemoatractant
leucocitar.
• Stimuleaza durerea in viscere via nv simpatici.
Adrenaline pharmacologic profile
Organizarea somatotopica a substantei
albe
1. Coloane
a. anterioara
Posterior columns
b. posterioara
Lateral columns
c. laterale
2. Tracturi
a. Ascendente
Lateral
columns
Anterior columns

b. Descendente
 Coloana dorsala (medial lemniscus)
• Atingere profunda,
durere viscerala,
vibratie, proprioceptie
• Fasciculul gracilis mb
pelvin
• Fasciculul cuneatus mb
sup
• Decusatie si N2 bulb
• N3 in talamus cu
proiectii cerebrale
13-36
 Tractul spinotalamic
Durere acuta, presiune,
temperatura, atingere profunda,
pruritus
-neoST (lateral): la n. VPL
talamic: aspectele discriminative
ale durerii (localizare, intensitate,
durata
-paleoST (medial): la talamus
medial : aspectele autonomice
neplacute si perceptia emotionala
a durerii
- substanta cenusie
periaqueductal (link intre caile
ascentente si descendente )
-SRAA (trezirea la durere)
-hipothalamus
 Caile alternative ale durerii

-tract spinoreticular : trezire si raspuns autonomic la

durere
-tract spinomesencefalic: activitate antinociceptiva in
caile descendente
-tract spinohipotalamic si spinotelencefalic evocarea
raspunsuri emotionale si comportamentale ale durerii
- tract spinocervical (calea alternativa majora a durerii)
trimite inputuri spre talamusul contralateral
Dorsal column (atingere, vibratii, proprioceptie)
Fascicul gracille (S, L)
Fasciculul cuneatus (T, C)
Caile durerii

N3

N2
Proiectia corticala a durerii
 Modularea durerii

• Apare:
– Periferic in nociceptori
– In maduva spinarii
– La nivel supraspinal
• Modularea poate inhiba (supresa) durerea
• Modularea poate facilita (agrava) durerea
 Modularea periferica a durerii
• Sensibilizarea neuronilor nociceptivi
– Raspuns amplificat la noxe (scaderea pragului la durere, cresterea
frecventei de raspuns la stimul de intensitate nemodificata,
descarcare spontana dupa incetarea stimularii i-afterdischarge)
– Responsivitate la noi palete de stimuli (chiar nonnoxici)
• Hiperalgezia primara
– Mediata prin eliberarea de algogene tisulare
– Histamina: mastocite, bazofile, plachete
– Serotonina: mastocite, plachete
– Bradykinin: tesuturi via factor XII
– Prostagalndine consecutiv distrugerilor tisulare via phospholipase A2
 Modularea periferica a durerii

• Hiperalgezia secundara = inflamatia

• Manifestata prin “triplu raspuns”: roseata
perilezionala, edem, sensibilitate la stimuli noxici
• Cauze: eliberarea antidromica de Sb. P, CGRP
ambele stimulatoare ale eliberarii de histamine,
serotonina, v-dilatatie, edem, si producatoare de
leukotriene
• Capsaicin topic!
 Modulare centrala

• A. Facilitare 3 mecanisme:
1.Wind-up si sensitizare a N2 prin WDR (isi
cresc frecventa de descarcare, descarca
prelungit si/sau postdescarca)
2.Expandarea cimpului receptor in cornul
posterior (neuroni responsive la alte feluri
de stimuli)
3.Hyperexcitabilitate reflexiva expandata
(ipsi- si contralateral)
 Modularea centrala

• Neuromediatorii facilitarii centrale:

– sP,CGRP,vasoactive intestinal peptide (VIP),
coleccystokinine (CCK), angiotensin, galanin,
– excitatory L-glutamate and L-aspartate (wind
–up cu activarea NMDA receptori mecanism)
– Cresterea Ca++ si activarea cailor
phospholipaza A2
– Inductia NO sintezei prin activarea NMDA
receptori
 Modulare centrala

B. Inhibitie
1. Segmentara
a.Activarea unor largi aferente de fibre epicritice
inhiba WDR neuroni si activitatea tractului
spinotalamic : “the gate theory of pain”
b.Glicina (via NMDAr), GABAB (via Cl- canal)
and adenosine (via A1r) sunt neurotransmitatori
puternic inhibitori.
 Modulare centrala

B. Inhibitie
2. Supraspinal.
a. Cai inhibitorii descendente incluzind
periaqueductal gray (PAG), formatiunea
reticulata (RF) si nucleus raphe magnus
(NRM)
b. Mediatorii acestor cai: α2 –adrenergic,
serotoninergic and mecanisme ale receptorilor
opioidergic (enkefalin and β-endorfin).
Caile inhibitorii descendente
 Raspunsul sistemic la stressul din
durere
• Raspunsul neuroendocrin este
proportional cu intensitatea stressului.
• Durerea de intensitate moderata/severa
indiferent de sediu, afecteaza functia
oricarui organ si poate influenta
morbiditatea sau mortalitatea
postoperatorie !
• Tratarea oricarei durereri nu este numai
umana ci este obligatorie!
 Raspunsul sistemic la durere
• Cardiovascular : tahicardie, hipertensiune,
ischemie miocardica (cresterea consumului de
oxigen).
• Respiratorii: cresterea consumului de oxigen, a
productiei CO2, travaliului respirator.
• “Splinting “ (afectarea miscarilor respiratorii)
conduce la atelectazii, sunt intrapulmonar, si
hipoxemie,, afectarea tusei, infectii pulmonare.
 Raspunsul sistemic la durere
• Gastrointestinal and urinar: hipersimpaticotonie ileus si
retentie urinara, intirzierea evacuarii gastrice, ulcere de
stress si pneumonie de aspiratie
• Efecte endocrine: catabolism (cortisol, glucagon,
cathecholamines), inhibarea anabolism
(insulinorezistenta), catabolism proteic (proteine, lipide),
retentie hidrosalina (RAAsystem).
• Effecte hematologice: hiperadezivitate plachetara,
reducerea fibrinolizei, hypercoagulabilitate
• Efecte imunologice: leucocitoza, limfopenie, predispozitie
la infectii
• Afectarea starii generale: anxietate, depresie,
insatisfactie
Sindroame medulare
Sindroamele medulare
• Siringomielie
pierderea s. dureroase si
tactile cu prezervarea
posturii
si vibratorii

• Trauma
pierderea s. termice si
dureroase, ± vibratorii ±
proprioceptie, ± motorii
(neuron motor central)
Sindroamele medulare
• Neurotabes
pierderea s. vibratorii si
proprioceptive

• Plaga, compresie
Modificari proportionale,
cu marimea injuriei,
hemilaterale,
 Sindroamele medulare

• Brown Sequard
syndrom
Sindroamele medulare
• T. radacina
posterioara
pierderea sensibilitatii,
durere

• Compresie extriseca
Modificari proportionale,
cu marimea injuriei,
hemilaterale,
Sindroamele medulare
Sindrom de artera spinala
• Anestezie completa si
pierderea senzatiei de
temperatura
• Sd neuron motor
periferic(precoce)
• Sd de neuron motor
central (tardiv)
• Incontinenta sfincteriana
• Prezervarea sensibilitatii
vibratorii si proprioceptive
 Ecvaluarea pacientului cu durere
• Este durerea acuta sau cronica ?
• Durerea acuta se manageriaza primordial
terapeutic
• Durerea cronica presupune investigatii
suplimentare
• Chestionare: natura durerii, debut, durata,
medicatie anterioara, tratamente, pattern de
iradiere, durere in diferite functii, calitatea
activitatii cotidiene, interactiuni sociale
• Examinare fizica: sistem osteomusculoscheletal
si neurologic
• Investigatii: RX, CT, MRI
Masurarea durerii
 Interventie farmacologica in terapia
durerii
• NSAI
• COX inhibitori
• Opioide
• Antidepresive
• Neuroleptice
• Anticonvulsante
• Corticosteroizi
• LA (sistemic administrate)
 Durerea acuta

• 1. NSAI si COX inhibitori

 Durerea acuta

• 2. Opioide oral
 Durerea acuta
• 3. Infiltrarea de anestezice locale
– Direct in locul de incizie (“field block”)
– Ilioinghinal sau femural nerve bloc
– Penil bloc
– Epidural (continous or PCEA)
– Bupivacaine or ropivacaine ± opioids
 Anticonvulsivante

• Foarte utile in durerea cronica neuropata

mai ales nevralgia trigemen sau
neuropatia diabetica
• Blocare canale de Na voltaj dependente si
a descarcarilor neuronale spontane
• Gabapentin, pregabaline, carbamazepine,
phenytoine, lamotrigine and topiramat
 Antidepresante

• Efectele analgezice apar la doze inferioare celor

antidepresive.
• Inhiba recaptarea presinaptica de serotonina,
norepinefrina sau ambele
• Triciclic agenti (amitriptiline, clomipramine,
desipramine) >analgesic
• SSRIs (doxepine, sertraline) >antidepresive
• Efecte adverse: efecte antimuscarinice,
antihistaminice, sedare, hipotensiune, metaboliti activi!
 Corticosteroizi

• Efect antiinflamatoar si posibil analgezic

 Anestezice locale sistemic

• Efcective in durerea neuropatica

• Lidocaina infuzie 5-30 min doza totala1-5
mg/kg
• Procaina 200-400 mg iv in cursul a 1-2 h
• Chlorprocaine 1mg/kg/min in doza totala de
10-20 mg/kg.
• Mexiletine 150-300 la fiecare 8 h po
• Monitorizare!
 Terapie adjuvanta in durere

• Psihoterapie
• Terapie fizica
• Acupunctura
• Stimulare electrica
– TENS: transcutaneous electrical nerve
stimulation
– Spinal cord stimulation (SCS)
– Intracerebral stimulation (ICS)
Algoritmul de tratament “în trepte” al
durerii elaborat de OMS
Durerea
Durerea persistă
persistă TREAPTA 4
TREAPTA 3
Durerea TREAPTA 2
persistă Tratament invaziv al durerii
Opioide slabe • Blocuri de nervi
Opioide majore • Neuroliză
• Tramadol • Procedee chirugicale
TREAPTA 1 • Codeină • Morfină (ablație/ stimulare)
± • Opioide sintetice • I mplantare pompe
Non – opioide • Non opioide intratecal
sau ± Non opioide
• Paracetamol Combinații ± Opioide majore
• Aspirină (paracetamol/ AI NS ± Non opioide
• AI NS + opioid slab)

± Adjuvanți la fiecare treaptă

Durere cronică foarte
Durere
Durere ușoară Durere severă severă netratabilă
moderată/ severă
VAS 1-3 VAS 7-10 (cancer/ non malignă)
VAS 4-6
Durere breakthrough
 Mesaje de luat acasa
• Durerea acută este durerea caracterizată prin durată limitată
timp (săptămâni), răspuns bun la analgezice și care dispare
odată cu rezolvarea cauzei.
• Durerea cronică este o durerea persistentă (peste 6 luni) cu
simptomatologie variată, și are un caracter patologic.
Răspunsul la tratament este adeseori mai slab.
• Principalii mediatori excitatori care facilitează transmiterea
durerii sunt glutamatul și substanța P. Mediatorii inhibitori ai
durerii sunt GABA, serotonina, noradrenalina și opioidele
endogene.
• Durerea este considerată al 5-lea semn vital.
• Durerea prezintă mari variații interindividuale.
 Mesaje de luat acasa
• Scalele de evaluare ale durerii se utilizează în
scopul aprecierii intensității durerii inițiale și pentru
evaluarea răspunsului la terapie.
• Abordarea modernă a durerii acute sau cronice
este multimodală, farmacologică sub diverse forme
(sistemică, blocaje de nervi periferici, administrare
intratecală), non-farmacologică și chirurgicală.
• Tratamentul medicamentos al durerii are la bază
recomandările terapiei în trepte care se aplică atât
durerii cronice dar și celei acute.
 Mesaje de luat acasa
• În durerea acută ușoară se vor administra analgetice non-
opioide (minore) ca terapie unică. În durea moderată
severă analgeticele minore se vor asocia opioidelor, a
căror potență se alege în funcție de severitatea durerii (de
ex. durere foarte severă opioid potent- fentanyl/ morfină).
• Opioidele au rol și în durerea moderată/severă cronică
(de tip neoplazic și mai puțin în durere neuropată).
• PCA reprezintă tehnica cea mai recomandată de
administrare a opioidelor în durerea acută severă în
special postoperatorie. Aceasta se va adapta necesităților
analgetice individuale ale pacientului.
 Mesaje de luat acasa
• Medicația anticonvulsivantă și antidepresivele constituie
medicație de primă linie în durerea neuropată.
• Medicația adjuvanță de tipul clonidinei, gabapentinului,
lidocainei are rol atât în durerea acută postoperatorie cât
și în cea cronică.
• Terapia intervențională este rezervată durerilor cronice
severe rezistente la terapie. În durerea neoplazică sunt
utile tehnicile de ablație neurochirurgicală și neuroliză,
iar în durerea neuropată tehnicile de stimulare
neurochirurgicală, blocurile de nervi și tehnicile de
radiofrecvență.