Sunteți pe pagina 1din 90

Durerea

Partea 1
Planul cursului
• Definitie
• Notiuni de fiziologie
• Caracterizarea durerii
• Clasificarea durerii
• Exemple
Definitie

• Durerea este o senzatie neplacuta raportata la


un segment corporal, cu o reactie somatica si
psihica specifica si reprezentand perceptia
unei leziuni existente, posibila sau imaginara
Generalitati despre durere
• Durerea este o experienta subiectiva strict individuala
• Nu este o senzatie pura ci are o descriere care evoca alte senzatii:
apasare, torsiune, presiune, intepatura, arsura
• Poarta informatia unei leziuni posibile, probabila sau produsa
• Durerea are o valoare protectoare de prevenire a unei leziuni
• Persoana care percepe durerea trebuie sa fie constienta si atenta
• Factori psihici, sociali si culturali influenteaza perceptia si raportarea
durerii (ex sportivii, soldatii pe front, etc)
• O durere legata de un eveniment dorit este mai usor suportata (nasterea)
fata de una necunoscuta care produce anxietate
Durerea
• 70-80% din pacienti vin la medic avand durerea ca
motiv pp
• Experienta complexa, neplacuta, subiectiva
• Indusa de un tesut lezat/potential lezat
• Nu e doar o simpla senzatie ci poarta in ea
incarcatura afectiva si produce o reactie vegetativa si
comportamentala specifica
• Este o perceptie cu o reactie psihica sistematizata
• Utila (fiziologica)/nociva (patologica)
Rol important in perceptia durerii
• Calea sensibilitatii dureroase
• Componenta afectiva-comportamentala
• Experienta cultural-educationala
Aferenta primara periferica
• Nervii periferici contin fibre aferente si corpul neuronal este situat in ggl spinal, pe
radacina posterioara senzitiva
• In functie de diametru si gradul de mielinizare (de care depinde viteza de conducere)
→ 3 tipuri de fibre:
• Fibre A-beta, mielinizate, cu conducere rapida –
– servesc terminatiile corpusculare si transporta sensibilitatea tactila-atingere sau stimuli mobili.
– Stimularea lor nu produce durere;
– se gasesc in nervii cutanati, servesc fusurile musculare si proprioreceptorii capsulelor articulare si ai
tendoanelor
• Fibre A-delta, mielinizate, subtiri, cu conducere rapida
• Fibre C, nemielinizate cu conducere lenta
• Fibrele A si C se gasesc in nervii cutanati, in ai structurilor somatice profunde si ai unor
structuri viscerale; stimularea electrica a acestor fibre produce durere (fibre nociceptive)
• Fibrele din toate aceste categorii realizeaza arborizatii de terminatii nervoase libere→retea
cutanata
• Altele sunt in structurile profunde, somatice sau viscerale, formand retele de terminatii
nervoase libere, dar mai putin dense ca cele cutanate
• în nervii care inervează pielea
• nu produc durere (în mod normal)

In nervii cutanati
In structuri somatice si viscerale profunde

majoritatea aferentelor de tip A și C răspund maximal numai la stimuli (durerosi)


intensi = nociceptori primari aferenti (receptori durerosi)
• Raspunsul la stimulare al fibrelor nociceptive
depinde de conditia de stimulare

• Scad pragul de intensitate la care fibrele sunt


activate, →scad pragul de intensitate al
stimularii necesar pt a produce durerea:
• Inflamatia,
• Prezenta de leziuni
• Stimularea repetata, prelungita
• Rolul mediatorilor chimici ai inflamatiei
(Prostaglandine proinflamatorii, bradichinina,
leucotriene) care sensibilizeaza sau pot activa
fibrele nociceptive

• Terminatiile nociceptive au si functie exocrina


→ cand sunt stimulate elibereaza substante
cu actiune proinflamatoare (substanta P);
Statia si transmiterea medulara
• Axonii neuronilor senzitivi din ggl spinali care au primit informatia
dureroasa (fibrele A-delta si C) →cornul posterior unde fac sinapsa cu al
doilea neuron al caii (laminele I si III pt fibrele A-delta si lamina II pentru
fibrele C)
• Axonul unui neuron senzitiv din ganglionul spinal face sinapsa cu mai multi
neuroni medulari
• Un neuron medular primeste aferente de la fibre care inerveaza si
tegumente si structuri profunde

• Apare un fenomen de convergenta al informatiei nociceptive din teritorii
superficiale si profunde , somatice si viscerale, care isi primesc inervatia
din acelasi ggl spinal

• Asa se explica iradierea durerii viscerale
• Axonii neuronilor senzitivi spinali ce
receptioneaza durerea formeaza, dupa
incrucisare, tractele spinotalamice
localizate in cordoanele laterale
contralaterale; sectionarea tractelor
spinotalamice suprima durerea
• Fibrele tractelor spinotalamice urca in
cordoanele laterale medulare si prin
portiunea dorsolaterala a bulbului si a
puntii ajung in talamus
Nivele supraspinale
• In traiectul prin trunchiul cerebral o parte
din fibrele fasciculului spinotalamic fac
sinapsa in substanta reticulata a trunchiului
• Aceste fibre au organizare spatiala limitata
(sistemul paleospinotalamic)
– Impulsul prin aceste fibre isi continua
traiectul ascendent si ajung in nucleii
postero-mediali talamici si apoi in
scoarta frontala si in sistemul limbic si
par a servi componenta emotionala a
durerii
• Alte fibre spinotalamice formeaza sistemul
neospinotalamic si se termina in nucleul
ventral postero-lateral. Aceste fibre sunt
organizate topografic somatic si se
proiecteaza pe scoarta senzitiva. Ele servesc
discriminarii spatiale si de intensitate a
durerii
• Lobotomia frontala nu suprima durerea dar
suprima reactia afectiva la
aceasta→indiferenta la durere
• Din substanta reticulata a
tr. cerebral pornesc fibre
descendente inhibitorii
catre celulele senzitive ale
cornului posterior medular
• Contin receptori opioizi (s.
reticulata a tr. cerebral si
caile descendent
supresoare)
• Exista si diferite posibilitati
de modulare a perceptiei
dureroase (feedbak pozitiv
si negativ etc)
Transmiterea si modularea
periferica a durerii
Gg spin Corn post SNC

Stimul nociv Durere

Stimul Senzatie
inofensiv Fibre Aβ
nedureroasa
Durere
Stimul nociv amplificata
Fibre Aδ si C
PG, BK, Subst P,
H+, Citochine

Canale Na
Durere
Fara stimul
α-adrenoreceptori

Stimul
inofensiv Durere
Interpretarea clinica a durerii
Durere prezenta Durere absenta
• leziune tisulara sau stimul • absenta leziune sau
lezional, stimul lezional,
dar si: dar si:
• stimul asociat mental cu • leziune in parenhim
leziune (ex. teama de neinervat sau leziune
cancer) care nu provoaca durere
• leziune SNC sau perif la • leziune NC cu
transmitere stimuli banali nepercepere
(s talamic, nevralgii) • nivel de constienta sau
• nevoia psihica de a suferi atentie jos
• dorinta de a insela • factori psihici sau sociali
de neraportare
Tipuri clinice de durere
Clasificare
a. In functie de structura în care se formează
stimulul dureros:
1. Durere periferica
• Durere somatica superficiala (tegument)– bine localizata,
proportionala cu intensitatea stimulului
• Durere somatica profunda (muschi, articulatii, oase, fascii)–
localizare mai slab definita, accentuata de mobilizarea
segmentului implicat)
• Viscerala - profunda, difuza, cu caracter variat (crampa,
compresie, arsura), acentuata de activitatea sau compresia
organului implicat
Tipuri clinice de durere
Clasificare
In functie de structura în care se formează stimulul
dureros (continuare):
2. Durere neurogena:
• nevritica si nevralgica (diabetici, alcoolici, neoplazica,
paraneoplazica)
• de tip central (sindrom talamic)

3. Durere psihogena:
• Imaginara, fara conexiune cu stimulii nociceptivi
• Variabil dpdv al caracteristicilor si al evolutiei
Tipuri clinice de durere
Clasificare
b. In functie de cronologia durerii
– Acute, subacute, acute recurente, acute persistente
– Cronice: psihogene sau neurogene

c. In functie de caracterul durerii


– Durere colicativa (intestinala, biliara, ureterala, uterina)
– Ascutita, cu caracter de junghi (durere pleuritica sau det.
de alte seroase)
– Durere pulsatila (dentara)
– Claudicatie (crampa in masa musculara in timpul
efortului)
Caracterele durerii
• Topografia - Localizarea si iradierea
• Cronologia – evolutia in timp
• Cantitatea/intensitatea
• Calitatea: modul cum este descrisa si comparata
• Fenomene fiziologice sau patologice de insotire,
manifestari ce insotesc aparitia si evolutia durerii
• Mod de calmare si de declansare a durerii
• Fenomene psihice de insotire, aspecte
comportamentale si psihologice, atitudinea fata de
durere
• Toleranta la durere
creste
• Prag de durere ip - femei
toleranta la durere - alcool, medicamente
- sanatatea fizica si - Q, odihna, incredere
psihica
- asteptari • Toleranta la durere
- context cultural scade
- batrini
- oboseala/deprivare de
somn
- repetarea stimulului
dureros
Clasificarea durerii
• Dupa structurile in care se formeaza stimulul dureros
durerea poate fi
– Periferica
• Somatica superficiala
• Somatica profunda
• Viscerala:
– Neurogena
• Neurogena periferica (nevritica si nevralgica)
• Neurogena centrala (in suferintale SNC, ex sindrom talamic)

– Psihogena – imaginara, fantezista, variabila ca localizare si caractere


Clasificarea durerii
Dupa cronolgia durerii poate fi:
• Durerea acuta: ore-zile
• Durerea subacuta: pana la 6 luni
• Durerea recurenta acuta: in patologii cronice
• Durerea acuta continua: in neoplazii
• Durere cronica:
– Durere cronica benigna: > 6 luni si bine tolerata
– Sdr. durerii cronice benigne netratabile: prost tolerata de
pacient…
Clasificarea durerii
Dupa caracterele durerii poate fi:
• Durere colicativa; tipica organelor cavitare
• Junghiul
• Durere pulsatila
• Claudicatia
D. somatica D. viscerala

Distributie Bine localizata, Vaga, iradiere


metamerica difuza
Caracter variata surda, colicativa

Durata constanta, cu colicativa,


exacerbari periodica
Manifestari mai rar transpiratii,
vegetative palpitatii
Durerea neuropata
• Lezarea caii aferente  localizare
• Neuropatia diabetica, zz, afectare talamica
• Arsura/fulguratie electrica
• Stimuli minori (allodynia), disestezie
• Neresponsiva la tratament
• Deficit senzitiv, motor, tulburari vegetative
Durerea acuta
• Debut brusc
• Semnal de avertizare = utila
• Individul se mobilizeaza sa-si amelioreze
durerea
• Fenomene vegetative
tahicardie, HTA, tahipnee
paloare/flush, diaforeza
creste motilitatea gastrica, greata
teama, anxietate
Durerea cronica
• > 6 Luni
• Persistenta/permanenta/intermitenta
• Debut mai insidios
• Cauza+/- cunoscuta
• D. persistenta  Depresie, evitarea
comportamentelor evocatoare de durere,
tulburari de somn
• D. intermitenta  ca la D. acuta
Durere cronica- cauze
• Artrita, cancer, migrena, neuropatie
senzitiva DZ
• Contractii musculare reflexe
• Alterarea nervului senzitiv
• Factori psihologici
Ex Obiectiv
• Pozitii antalgice, evitarea unor miscari,
pozitii
• Puncte trigger pentru durere
• Tulburari de sensibilitate (hiperestezie,
atrofii, ROT scazute)
• Tulburari vegetative (edem, modificarea
de culoare, T locala, hipersensibilitate)
Tipuri de durere
In functie de localizarea durerii:

• Durerea extremitatii cefalice: Cefaleea si


durerea cervicala
• Durerea toracica
• Durerea abdominala
• Durerea lombara
• Durerile membrelor
Cefaleea si durerea cervicala
Cefaleea
• Det de stucturi intra sau extracraniene
• Structurile cerebrale au ssb diferita la durere
• Toate structurile externe ale craniului determina
durere
• Cele interne au ssb diferita la durere (ex parenchimul
cerebral nu doare)
• Stimulii ce provoaca durere:
• Tractiunea
• Inflamatia
• Distensia (pentru artere)
• Compresia (directa pe nervi)
Structuri cefalice sensibile la durere
• Extracranian: toate structurile (in special
arterele)
• Intracranian:
– Sinusurile venoase si tributarele lor
– Dura bazala (portiuni)
– Arterele de la baza creierului (p. Willis si cca 2 cm din
ramuri)
– Nervii senzitivi
Atentie: Craniul, dura calotei, leptomeningele si
CREIERUL nu sunt inervate dureros
Mecanismele cefaleei
• Intracranian
– Compresie / presiune pe o structura sensibila (ex. Pe nerv de catre o
tumora)
– Tractiune sau deformare (tumora, abces, scadere/crestere presiune
intracraniana)
– Distensie pentru artere prin vasodilatatie generalizata ( medicamente,
febra, anoxie, crestere TA, alergie) sau localizata (migrena)
– Inflamatie
– Nevralgie (trauma, infl/inf, circulator)
• Extracranian
– Inflamatii / infectii (sinusuri, artere, dinti, ochi, faringe)
– Contractie prelungita muschi
• De conversie
Exemple de cefalei frecvente
• Cefalee vasculara de tip migrenos : Migrena-mecanism vascular, declansata de vasodilatatie
Forme:
– clasica – caracterizata prin prezenta unor prodroame: tulburari vizuale ± parestezii ± stari confuze, etc. Se
datoresc unei vasoconstrictii care precede vasodilatatia ce determina migrena
– Comuna – nu are prodroame, e variabila ca intensitate, localizare si durata
– Cefaleea cu crize apropiate (“cluster headache”) –caract prin crize succesive de scurta durata, seprarate
prin intervale mari de liniste; sunt insotite de fen vegetative locale
– Migrena hemiplegica, Migrena oftalmoplegica, cu fen neurologice tranzitorii
• Cefaleea vasculara nemigrenoasa – se dat vasodilataiei induse de factori extracranieni (febra,
hipercapnie, HTA, adm de vasodilatatoare, ex nitriti )
• Cefaleea musculara de tensiune – localiz. occipital si se datoreaza contracturii mm paravertebrali
cervicali
• Cefalee de tractiune:- apare prin tractiunea asupra structurilor intracerebrale sensibile la durere
ex:
– formatiuni intracraniene (tumorile cerebrale, abcesele, hematoamele cerebrale); localizarea durerii
corespunde de obicei cu cea a leziunii care o induce
– Scaderea tensiunii intracraniene (dupa punctia lombara)→ venodilatatie si tractionarea structurilor
sensibile ale sinusurilor venoase
• Cefaleea de cauza inflamatorie:
– Inflamatie intracraniana: Meningita, meningoencefalita, flebite de vase intracraniene, hemoragie
intracraniana, arterite; →cefaleea este: simetrica, frontooccipitala si continua
– Inflamatie extracraniana: celulite, abcese , arterite; cefaleea este localizata si insotita de modificari locale
Exemple de cefalei frecvente
• Cefaleea prin nevrite si nevralgii
– Compresie/tractiune de nervi senzitivi cranieni si cervicali-durere in terit de inervatie al
ramurii sau nervului afectat
– Nevrita post herpes zoster-durere in terit nervului afectat
– Nevralgia trigeminala, nevralgia in teritoriul glosofaringianului, etc
• Cefalee de conversie sau psihogena “durere in casca” si nu are baza organica, apare
dupa traume psihice
• Cefalee de origine nazosinusala; localizarea durerii da indicatii asupra sinusului afectat:
ex. suborbital, temporal si orbital=sinusul maxilar; in vertex= sinusul sfenoid;
periorbital=celulele etmoidale; frontal=sinusurile frontale;
• Cefalee de origine auriculara:
– Leziuni ale urechii externe –pavilion si canal auricular extern
– Leziuni ale timpanului si urechii medii –dureri periauriculare si in mastoida
• Dureri iradiate din zone adiacente: in infectii si in tumori invazive de vecinatate:
nazofaringiene, infectii dentare, sinusale, tumori cervicale invazive
• Cefalee de origine oculara: atac de glaucom, tulburari de refractie (hipermetropia si
astigmatismul), papilita, neuroretinita, nevrita retrobulbara, infectii, tumori,
traumatisme oculare
• Cefalee de origine dentara
• Cefaleea de origine osteoarticulara
Migrena
• Cefalee vasculara
• uni (bi)laterala,pulsatila
• Debut brusc, recurenta
• Familiala, femei
• Simpt asociate
• Fac favorizanti: alcool, stress, lumina,zgomot,
premenstrual
• Fact de ameliorare: liniste, intuneric,compresia arterelor,
medicamente
• Comuna, clasica
Cefaleea cu crize apropiate
(“cluster headache”)
• Unilaterala, retro/periocular
• Severa, constanta
• 1-2h, pusee de citeva zile, recurente
• Rinoree, obstructie nazala
• Barbati
• alcool
Cefaleea de tensiune
• Bilaterala, FT, O, cervicala post.
• Debut progresiv, persistenta/recurenta
• Presiune
• Contractii musculare
Hematom cronic subdural (HSC) vs
Hemoragie subarahnoidiana (HAS)
HSA HSC

Localizare generalizata variabila

Debut brusc 1-2 min progresiv, s-L de la


TCC
Intensitate severa Initial surda
progresiva
Factori declansatori HTA TCC

Tulb neurologice brusc aparute, fluctuente, progresive


Redoare de Ceafa
Investigatii PL (punctie lombara) TC (tomografie
computerizata)
Meningita vs HIC (hipertensiune
intracraniana)
Meningita HIC

Localizare F-O, simetric, baza Generalizata,


craniului accentuata la tuse,
stranut
Debut Ac/subac (TBC) progresiv

Durata zile variabila

Fenomene asociate Fotofobie, Redoare de Fotofobie, varsaturi


ceafa, febra, varsaturi, explozive, bradicardie
tulb de constienta
Arterita Horton
• Durere pulsatila/ arsura severa
• Persistenta/recurenta –s-L
• T/O/generalizata
• Batrini
• Febra, astenie, inapetenta, scadere G, tulb vizuale,
claudicatia limbii, mialgii
• Sensibilitatea scalpului, palparea a. temporale
• Sdr. inflamator
Cefaleea din nevrite si nevralgii
• Tumori, traumatisme, spondiloza,
discopatii, zona zoster
• Nevralgia de n.V
- Teritoriul unui ram din trigemen
- Dureri vii, scurte, repetate la interval de s-min, nu
noaptea
- triggeri: mincat, vorbit, spalat pe dinti
• Nevralgia de n. X
- In zona amigdaliana, auriculara
Cefaleea din sinuzita
• Localizare
• Dimineata, aplecare inainte, tuse, stranut
• Ore, recurenta
• Asociaza rinoree, obstructie nazala, otalgie
• Ameliorare : decongestionante nazale
Cefalee de cauza oftalmologica
Glaucom acut Hipermetropie,
astigmatism
Debut acut Progresiv, seara

Localizare Intra/periocular Intra/ periocular/ occipital

Intensitate Mare, constanta Mica/medie

Factori declansatori Picaturi ce dilata Efort de acomodare


pupila
Factori asociati Greata, varsatura, Senzatie de corp strain,
scaderea vederii, ochi rosu
ochi rosu
Cefaleea otogena si odontogena
• Cefaleea otogena
- Durere periauriculara/mastoidiana leziune
timpan, Ureche Medie
- Durere auriculara  otita externa
• Cefaleea odontogena
- pulsatila, intensa, iradiata in tesuturile vecine
Asocieri cu cefalee
Cefalee +
• Pierdere de constienta → HSA, hematom subdural cr, lez fosa post
• Leziune neuro → migrena, AVC, tumora
• Redoare de ceafa → meningita, HSA
• Febra → infectie locala/sistemica , arterita, lupus
• Tulburari de personalitate → tumora cerebrala
• Dupa Valsalva → boala cerebrala, sinuzita
• Dupa 50 ani → spondiloza, HTA, arterita, metastaze, menopauza

• CEFALEEA CU CARACTERE NOI → INVESTIGATII


Cefaleea de cauze generale

• Anemie, poliglobulie
• Hipoxie (altitudine, CO, I.Resp)
• Hiperglicemie
• HTA
Durerea cervicala
• Spondiloza ≠ meningita
• Nevralgie Arnold
Diagnostic in cefalee
• Anamneza atenta
• Febril? Constient?
• Cefalee acuta/cronica, e un prim episod?
• Examen neurologic – inclusiv cautam redoarea de ceafa
(RC)
• Examen Fund de ochi (FO)-edem papilar?
• Examen oftalmologic (pt. vicii de refractie, tumori, etc)
• Examen ORL
• Consuma droguri? Alcool? Cafeina?
• Traumatism imediat inaintea aparitiei cefaleei sau in
antecedente?
• Este insotita de fen. vegetative?
Algoritm de diagnostic in cefaleea acuta
Algoritm de diagnostic in cefaleea cronica
Durerea toracica

- durerea de origine parietala


- durere de origine viscerala
Dureri toracice parietale
Sunt dureri bine localizate accentuate de
miscarile respiratorii, tuse, compresie pe
zona dureroasa
• Dureri tegumentare
• Dureri musculare
• Dureri osoase si articulare
• Dureri radiculare si nevralgice
• Dureri cu origine mamara (mastodinia)
Dureri tegumentare
• In afectiuni ale pielii: furuncule, lez mecanice,
contuzii
• Celulita – proces inflamator al ţesutului celular
subcutanat, manifestat prin eritem, durere
Durerea radiculara si nevralgia
• Caractere - paravertebral traseul n.ic, z. trigger
- fact declansatori: misc resp, misc torace, tuse
• Cauze
– Compresii
• Spondiloza
• Spondilita
• Hernie de Disc L/T: dupa efort brusc de ridicare
Greutati
• Tumori (primare, sec) – neurinom de rad. de n. spinal
• Infectii (zz, borellia)
Nevralgia intercostala
• Caractere – ssb pct. Valleix
(situate la emergenta pp ramuri ale
nervului intercostal: parasternal,
axilar median, paravertebral).
• Cauze:
– Traumatisme
– Presiune/compresie
– Infectii (Zona zoster), etc
• Apare prin procese ce irita nervul
intercostal
• Accentuate de miscarea coloanei
vertebrale, cutiei toracice, respiratie,
tuse
Durerile radiculare
• Det. de iritatia radacinii senzitive a nervilor spinali –
radiculita
• Se percepe paravertebral, in dreptul radacinii
respective si iradiaza pe traiectul nervului intercostal
respectiv → greu de dif de durerea nevralgica
Mialgia toracica
• Caractere (generale - mialgie)
• Cauze
– Traumatisme/hematoame
– Efort
– Sindrom Mendlowitz-durere de efort in micul pectoral
– Infectii [boala (din) Bornholm sau pleurodinia epidemica-
miozita febrila det. de V. Coxsackie grup B]
– Trichinoza
– Miozite (Dermatomiozita, polimialgia reumatica)
Durerea toracica osoasa
• Element dureros la os– periostul
• Caractere – cracmentele osoase
• Cauze:
– Traume/fracturi costale
– Tumori/LA
– Infectii-osteomielita
– Eroziuni (det de aorta anevrismala, metastaze)
– Formatiuni mediastinale expansive: anevrismul
luetic de aorta-rar azi
Durerea toracica articulara
• Caractere generale
• Exemple :
– Periartrita scapulohumerala
– Sindromul Tietze: afectare inflamatorie a
articulatiilor condrocostale care sunt tumefiate cu
tegument eritematos; durerea e accentuata de
compresie
– Spondiloza cervicala poate da dureri cu caracter
de nevralgie intercostala, iritand radacinile
nervilor intercostali
Durerea sanului
• Inervatia sanului; nervii intercostali 2-6; primii 2 au conexiuni
cu plexul brahial →iradiere in zona cervicala, in spate si pe
marginea cubitala (ulnara) a membrului superior
• Tegumentele si mameloanele inclusiv areola sunt f bine
inervate
• Parenchimul mamar nu e ssb la stimuli durerosi dar raspunde
cu durere la distensie
• Inflamatia creste sensibilitatea la durere
• Invazia nervilor→durere
• Cauze
– Inflamatii/infectii: mastitele
– Tumori de san
– Mastodinia –durata ani, se accentueaza premenstrual;
apare in mastoza fbrochistica
Dureri toracice
1. Parietale
2. Viscerale
• Cardiace
• Vasculare
• Pleuro-pulmonare
• Cu origine in alte organe mediastinale: ex.
gastrointestinale
• Anxietatea
Durerile toracice de origine
cardio-vasculara
• Durerea cardiaca:
– Ischemica (coronariana)
• Istoric Heberden 1768; Herrick 1912 – IM
• Ischemia simpla, tranzitorie e reversibila → angina pectorala
• Ischemia severa, prelungita → ireversibila → necroza miocardului
→ infarct miocardic
• Caractere comune; specifice tipurilor de ischemie (stabila, AI, IMA,
angina Prinzmetal)
• Durerea pericardica: Inf, neo, LES, IMA etc
• Durerea aortica (Disectie de Ao, AA, aortita)
• Durerea din HTP
Durerile toracice de origine
cardiaca
Durerea cardiaca Ischemica (coronariana)
Mecanism: C7-T5,
• dezechilibru aport-consum → aport insuficient de oxigen →
metabolismul aerob este inlocuit cu cel anaerob → metaboliti acizi (ac
lactic si piruvic) → acidoza locala si pierdere de K din celule →
actioneaza pe receptorii vasculari → durere
• Ca sa apara durerea gradul ischemiei trebuie sa depaseasca un anumit
prag: “pragul ischemic”
• Ischemia simpla, tranzitorie e reversibila → angina pectorala
• Ischemia severa, prelungita → ireversibila → necroza miocardului →
infarct miocardic
• Trepte in instalarea ischemiei (in functie de gradul acesteia), dem.
experimental:
» In primele fractiuni de secunda: alterarea functiei diastolice
(relaxarea) miocardica
» Apoi modificarea functiei sistolice (contractilitatea)
miocardica
» Dupa zeci de secunde de ischemie: modificari ale ECG
» Ulterior: DUREREA
Durerea cardiaca Ischemica
(coronariana)
• Durerea cardiaca Ischemica (coronariana)
• Substrat: obstructia coronariana partiala sau completa

• Cauze:
– Cea mai imp: ateroscleroza coronariana ± tromboza parietala partial
sau total obstructiva; tromboza apare ca urmare a
erodarii/fisurarii/ulcerarii placii de aterom
– Lez congenitale, inflamatorii, embolice, cresteri brutale de necesar
de O2 ex in tahiaritmii, aport limitat de oxigen in anemii, hipoxemii

• Obstructia partiala limiteaza debitul coronarian si nu permite


adaptarea la efort; normal la efort se dilata vasul; daca nu se mai
poate dilata la efort → ischemia miocardica.

• Obstructia completa, acuta, → necroza miocardului= infarct


miocardic acut (IMA)
Durerea cardiaca Ischemica
(coronariana)
• Inervatia dureroasa cardiaca –fibre ale
simpaticului cardiac corespunzator
metamerelor C7-T5→explica localizarea si
iradierea durerii
Durerea cardiaca Ischemica (coronariana)
- caracteristici
Caractere comune tuturor tipurilor de ischemie (Angina stabila,
Angina Instabila, IMA, angina Prinzmetal)
• Localizarea: reg. sternala superioara profunda (retrosternala)
• Suprafata: o arata cu mana si nu cu un deget
• Iradiere posibila:
– in ambii umeri,
– In membrele superioare pe marginea mediana pana la ultimele 2
degete, mai frecvent pe membrul superior stang, dar posibil si
doar pe cel drept
– In spate, subscapular/interscapulovertebral stg,
– In reg cervicala anterioara pana in arcadele dentare
– In epigastru
• Nu iradiaza niciodata mai jos de ombilic
• Durerea poate fi limitata la o zona din cele de iradiere sau incepe in
acestea si converge in zona sternala
• La acelasi individ isi pastraza caracterele de iradiere si localizare
Durerea cardiaca Ischemica
(coronariana)
- caracteristici
• Calitatea durerii:
• constrictiva (gheara, corset, strangere, menghina, etc)
• Compresiva: “apasare” sau “greutate” in piept
• Fen de insotire:
• Dispnee
• Anxietate
• Senz de moarte iminenta
Durerea cardiaca Ischemica (coronariana)
- caracteristici
Caractere specifice tipurilor de ischemie (A stabila, AI, IMA, angina
Prinzmetal)
Criza de angina pectorala stabila de efort:
• dureaza minute, sub 20 min., nu fractiuni de secunda si nu> de 20
minute
• Apare la efort si la emotii, la frig,
• Se calmeaza in repaus
• Mentinerea acelorasi caracteristici: angina stabila de efort: obstructie
coronariana fixa
• Cedeaza la nitroglicerina s.l.
Angina instabila (AI):
• Apare in repaus / in cursul noptii / la eforturi minime
• Poate fi per primam sau complica o angina stabila
• Prima criza anginoasa este interpretata initial ca AI, pana se clarifica dg
• In AI de obicei avem: obstructie coronariana±tromboza±spasm
• In 20-30% din cazuri evolueaza la infarct miocardic
Un tip de AI=Angina Varianta Prinzmetal: apare predominant in repaus si
permite efortul
Durerea cardiaca Ischemica
(coronariana)
- caracteristici
Caractere specifice tipurilor de ischemie (stabila, AI, IMA, angina
Prinzmetal)
Infarctul miocardic (IMA)
• Durere in repaus
• Sau la un interval dupa un efort ff intens
• Creste initial progresiv in intensitate si apoi se mentine peste 20-30
de minute, in general cateva ore
• Rar peste 6-8 ore si f. rar peste 12 ore
• Depaseste in intensitate durerea anterioara de angina stabila (daca
o avea)
• Poate asocia fen vegetative: transpiratii profuze, greata, varsaturi
• Nu cedeaza la nitroglicerina sublingual si poate ceda partial la
opiacee
Durerea aortica
• Structura dureroasa: tunica externa =
adventicea
• distensia rel. brutala a adventicei Ao→durere
• Ao asc, crosa si Ao desc sunt inervate din
aceleasi metamere ca si cordul
Disectie de Aorta
Se formeaza un fals
canal in peretele Ao
Poate fi :
1. circumferentiala (cele 2
lumene sunt concentrice)
2. partiala: lumenul fals are
traiect spiralat in jurul celui
real, in grosimea mediei
Grava, mortalitate mare
Durerea din Disectia acuta de
Aorta
• Intensitate f mare, max de la inceput si ramane constanta
• Dureaza ore/zile
• Sfasietoare
• Sediul durerii migrator in functie de extensia disectiei
• Fenomene vegetative
• +/- febra, ischemie acuta, semne neurologice, dispnee
• Modificari/asimetrii de puls
• Istoric de HTA
Posibila asociere intre Disectie de Ao si IMA!!! Deoarece se
poate prelungi disectia si pe coronare.
Durerea din Disectia cronica de
Aorta
• Cauzele disectiei cronice de Ao (anevrismului aortic)
• aterosclerotica (cel mai frecvent)
• luetica (rar azi)
• Daca distensia este mare poate produce durere prin
compresie pe organele din jur sau produce eroziuni
osoase
Dureri toracice de origine
pleuro-pulmonara
• Structurile respiratorii intratoracice sensibile la durere: Trahee, bronhii
principale, pleura parietala
• Nu dor: bronhiile lobare, sublobare si pleura viscerala
• Durerea pleurala = junghiul pleural–
– In pleurezii, pneumotorax, tumori, fracturi costale cu atingerea pleurei
– Durere bine delimitata, intensa, cu caracter de intepatura, iradiaza in
spate simetric (transfixiant), alteori localizata submamelonar, accentuata
de miscarile respiratorii, tuse, miscari ale toracelui
– Pleura are inervatie diferita:
• Pleura Parietala + pleura diafragmatica periferica ← n intercostali
• Pleura Diafragmatica centrala (ca si peritoneul din aceasta regiune)← n
frenic  iradiere in trapez, supraclavicular→ durere diafragmatica
• Durerea traheobronsica
– in traheobronsita, CS, T
– localizata in zona sternala sup, durere profunda, difuza, putin intensa, cu
caracter de arsura, accentuata de tuse
Junghiul toracic :
Junghiul toracic
• apare prin iritarea terminaţiilor nervoase de la nivelul pleurei parietale,
• durere de intensitate mare, vie, comparată cu "lovitura de pumnal",
• exagerată de tuse, strănut, palparea regiunii dureroase,
• însoţită de dispnee, îmbrăcând diverse aspecte în funcţie de cauza care îl
provoacă:
- pneumonia francă lobară – junghi violent, submamelonar, instalat după frison şi
febră; dispare în 2-3 zile
- tromboembolismul pulmonar – apare brusc, de intensitate mare, însoţit de tuse seacă,
dispnee intensă cu polipnee, cianoză, instalate brusc; se însoţeşte de spute
hemoptoice, febră
- pneumotorax spontan – apare brutal, după efort fizic sau tuse, imobilizând bolnavul şi se
însoţeşte de dispnee marcată
- pleureziile serofibrinoase – are caracter difuz, nepermiţând decubitul pe partea
bolnavă, însoţit de tuse seacă şi respiraţie superficială; dispare când apare lichidul
pleural
- pleurezia interlobară – durerea este în "eşarfă" pe traiectul scizural
- pleureziile purulente – junghiul este violent şi persistent, însoţit de hiperestezie cutanată
- pleureziile mediastinale – durere retrosternală
- supuraţiile pulmonare gangrenoase – dureri foarte intense şi persistente, ce
preced deschiderea procesului supurativ în bronhie
- sindromul Pancoast-Tobias (neoplasm pulmonar apical) – junghi localizat la vârful
plămânului.
Durerea pericardica
• Pericardul are inervatie dureroasa saraca
• Pericardul visceral este insensibil
• Pericardul parietal este sensibil dureros pe
portiuni limitate: cel diafragmatic si cel
anterior
• Durere pericardica in: Inflamatii, infectii,
neoplazii, LES, IMA etc
Alte dureri toracice cu origine in
alte organe medistinale
1. Esofagiana: in distensia cu contractura secundara
a muscularei; in iritatii/inflamatii
– Odinofagie – CS, caustica, medicamentoasa, EDS,
T, infectii
– Pirozis –BRGE, RT, PCT
– Disfagie
– Spasm esofagian
2. Durerea mediastinala: Tumori, inflamatie,
emfizem, dau durere cu caracter opresiv
Investigatii in durerea toracica
• ECG
• Radioscopia/radiografia pulmonara
• Tomografia computerizata (CT)
• Rezonanta Magnetica Nucleara (RMN)
Algoritm de diagnostic in durerea toracica
acuta intermitenta
Algoritm de diagnostic in durerea toracica
continua sau prelungita
Chest Pain – Cardiovascular Causes
Condition Duration Quality Location Associated
Features

Angina 2 to 10 min Pressure, Retrosternal, often with Precipitated by


tightness, radiation to or isolated exertion, exposure to
squeezing, discomfort in neck, jaw, cold, psychologic
heaviness, shoulders, or arms— stress
burning frequently on left
Acute Variable; often Similar to Similar to angina Unrelieved by
myocardial more than 30 min angina but often nitroglycerin
infarction more severe ± evidence of heart
failure or arrhythmia

Pericarditis Hours to days; Sharp Retrosternal or toward May be relieved by


may be episodic cardiac apex; may sitting up and leaning
radiate to left shoulder forward
Pericardial friction rub

Aortic Abrupt onset of Tearing or Anterior chest, often Associated with


dissection unrelenting pain ripping radiating to back, hypertension and/or
sensation; between shoulder blades underlying connective
knifelike tissue disorder
Chest Pain – Respiratory Causes
Condition Duration Quality Location Associated
Features

Pulmonary Abrupt onset; Pleuritic Often lateral, on the side Dyspnea, tachypnea,
embolism several minutes to of the embolism tachycardia, and
a few hours hypotension
Pulmonary Variable Pressure Substernal Dyspnea, signs of
hypertension increased venous
pressure including
edema and jugular
venous distention
Pneumonia or Variable pleuritic Unilateral, often Dyspnea, cough,
pleuritis localized fever, rales,
occasional rub
Spontaneous Sudden onset; Pleuritic Lateral to side of Dyspnea, decreased
pneumothora several hours pneumothorax breath sounds on
x side of pneumothorax
Chest Pain – Gastrointestinal
Causes
Condition Duration Quality Location Associated Features

Esophageal 10–60 min Burning Substernal, epigastric Worsened by


reflux postprandial recumbency
Relieved by antacids

Esophageal 2–30 min Pressure, Retrosternal Can closely mimic angina


spasm tightness,
burning

Peptic ulcer Prolonged Burning Epigastric, substernal Relieved with food or


antacids

Gallbladder Prolonged Burning, Epigastric, right May follow meal


disease pressure upper quadrant,
substernal
Chest Pain –
Neuromusculoskeletal and others

Condition Duration Quality Location Associated Features

Musculoskeletal Variable Sharp or Variable Aggravated by movement


disease burning May be reproduced by
localized pressure on
examination

Herpes zoster Variable Aching Dermatomal Vesicular rash in area of


distribution discomfort

Emotional and Variable; may be Variable Variable; may be Situational factors may
psychiatric fleeting retrosternal precipitate symptoms
conditions Anxiety or depression
often detectable with
careful history