HEMOSTATICELE

Hemostaticele sunt medicamente capabile s opreasc sngerarea. Efectul lor este datorat fie: influenrii vasculare vasoconstricie, creterea rezistenei capilare favorizrii procesului de coagulare. Unele hemostatice se aplic local, pe suprafaa sngernd, altele se administreaz pe cale general, pentru efectul lor sistemic.

Hemostaticele locale
Aceast grup cuprinde substane care se folosesc n aplicare local, pentru oprirea hemoragiilor de suprafa, capilare i venoase. Adrenalina n soluie 1/100000-1/2000, aplicat pe suprafee sngernde, poate controla hemoragiile capilare pentru 1/2-2 ore n caz de epistaxis, extracii dentare, intervenii O.R.L. prin efect vasoconstrictor. Trombina transform fibrinogenul n monomeri de fibrin, favoriznd coagularea sngelui. Trombina este util pentru controlul local al sngerrilor din vase mici, la nivelul esuturilor parenchimatoase expuse sau n cazul interveniilor dentare, O.R.L., de chirurgie plastic i de neurochirurgie. Preparatele de trombin nu se injecteaz, deoarece provoac coagulare intravascular masiv. Gelatina (gelaspon) / colagen microfibrilar, sub form de burete, se aplic pe suprafee sngernde; absoarbe sngele i favorizeaz coagularea. Colagenul n contact cu suprafaa sngernd atrage trombocitele care ader de fibrilele de colagen i sunt activate cu eliberarea mediatorilor intratrombocitari ceea ce declaneaz agregarea trombocitelor cu formarea de trombi cu iniierea formrii trombusului fiziologic la locul leziunii.

Hemostaticele sistemice
Hemostaticele utilizate sistemic i datoresc efectul corectrii unor deficiene ale procesului coagulrii, mpiedicrii fibrinolizei sau aciunii de consolidare a peretelui capilar. Deficitul diferiilor factori ai coagulrii poate fi corectat specific prin aportul lor exogen, aa cum o realizeaz diferitele preparate de snge uman. Vitaminele K favorizeaz coagularea prin stimularea sintezei hepatice deficitare de factori ai coagulrii. Protamina acioneaz ca antagonist al heparinei. Fosfolipidele tromboplastinice i extractele de venin sunt folosite pentru profilaxia i tratamentul unor sngerri din capilare i vase mici. Vitaminele K sunt compui naturali (vitamina K1 sau fitomenadiona din plante, vitamina K2 produs de flora saprofit intestinal) sau analogi de sintez (vitamina K3 sau menadiona. Ele sunt indispensabile sintezei unor factori ai coagulrii n ficat. Vitaminele K acioneaz la nivelul ficatului, fiind indispensabile pentru activarea unor glicoproteine, care funcioneaz ca factori ai coagulrii: protrombina (sau factorul II), proconvertina (factorul VII), factorul Christmas (factorul IX), factorul StuartPrower (factorul X). Vitaminele intervin n calitate de coenzim, carboxilnd radicalii glutamici de pe suprafaa acestor glicoproteine, ceea ce duce mai departe, prin etape

succesive, la formarea complexelor active n cadrul coagulrii. n cadrul reaciei de carboxilare vitaminele K se oxideaz n epoxidul corespunztor, iar acesta se transform din nou, n prezena unei alte enzime, n forma redus, activ, a vitaminei.

Fitomenadiona (vitamina K1) are un efect care se instaleaz relativ repede i este durabil. Indicaia principal a vitaminei K1 este reprezentat de hemoragiile prin supradozaj cumarinic. Doza de fitomenadion necesar este de 20-40 mg intramuscular sau intravenos lent (n administrare rapid exist risc de hipotensiune), repetat eventual dup 24 de ore. n cazurile mai puin grave se administreaz 5-15 mg oral sau intramuscular. O alt indicaie important este boala hemoragic a nou-nscutului i sugarului. La bolnavii cu icter mecanic sau fistul biliar, fitomenadiona se injecteaz intramuscular sau se administreaz oral (mpreun cu sruri biliare) cte 10 mg/zi. n sindroamele de malabsorbie vitamina trebuie administrat parenteral (nu se absoarbe). Hipoprotrombinemia care apare n bolile hepatocelulare rspunde slab sau nu rspunde la tratamentul cu vitamin K, deoarece aceasta nu poate fi folosit de ctre hepatocite pentru sinteza factorilor coagulrii.

Menadiona (vitamina K3) este un analog de sintez, liposolubil, al vitaminelor K naturale. Se administreaz oral sau n injecii intramusculare (soluie uleioas), n aceleai doze ca fitomenadiona. Trebuie evitat la nou-nscui (mai ales la prematuri) i la sugari, deoarece, n doze obinuite, poate produce anemie hemolitic, hiperbilirubinemie i favorizeaz icterul nuclear. Creterea bilirubinemiei se datorete, n principal, competiiei ntre pigmenii biliari i menadion pentru procesul de glucuronoconjugare, care are o capacitate limitat la natere i n primele luni de via. Hemoliza este favorizat de deficitul hematiilor n glucozo-6-fosfat dehidrogenaz. Exist i derivai ai menadionei hidrosolubili, care pot fi administrai oral i se absorb i n absena srurilor biliare. Protamina sulfat neutralizeaz specific moleculele de heparin, fiind folosit ca antidot al acesteia. Efectul se instaleaz n 30-60 secunde de la injectarea intravenoas. Protamina trebuie dozat cu grij, deoarece depirea cantitilor necesare implic un risc de coagulare intravascular i tromboz, datorit inhibrii funciei heparinice endogene. Injectarea intravenoas provoac uneori congestia pielii, bradicardie, hipotensiune, dispnee. Extractele din veninul unor erpi au proprieti hemostatice datorit unei activiti enzimatice de tip trombinic. Preparate de acest fel (reptilase, venostat) sunt folosite n injecii intravenoase sau intramusculare pentru tratamentul menoragiilor i pentru profilaxia sngerrilor n chirurgia plastic, O.R.L., sau dup prostatectomie.

Acidul aminocaproic este activ n hemoragiile prin hiperfibrinoliz. Efectul este datorat inhibrii activatorilor plasminogenului, respectiv mpiedicrii formrii plasminei i, n msur mai mic, inhibrii directe a plasminei. Insuficiena renal sever, strile de coagulare intravascular activ, hemoragiile intracavitare reprezint contraindicaii. Folosirea la cardiaci, hepatici i renali impune grij. Preparatul trebuie evitat n primul trimestru de sarcin. Indicaii: hemoragii prin hiperfibrinoliza sistemica in cadrul complicatiilor chirurgiei cardiace si anastomozei portocave, anemiei aplastice, detasarii premature a placentei, cirozei, bolilor canceroase si leucemiei. Ca antidot in caz de supradozare a tromboliticelor (streptokinaza). Hematurie severa dupa traumatisme grave, in conditii de soc, anoxie, dupa prostatectomie, nefrectomie sau in cadrul bolilor neoplazice genito-urinare. Profilaxia hemoragiei dupa extractii dentare la hemofilici. Acidul tranexamic (EXACYL) este un inhibitor al fibrinolizei cu poten mai mare i mai bine suportat dect acidul aminocaproic. Are aceleai indicaii i contraindicaii. Provoac rareori grea, vom, ameeli, hipotensiune. Indicaii: chirurgie cardiac cu sau fr by-pass cardiopulmonar a nlocuit aprotinina intervenii ortopedice intervenii stomatologice menoragii (cp 500 mg disponibile n UK) fiol 500mg/5ml inj. i.v.

Aprotinina (aprotinin, gordox, trasylol) este o polipeptid care acioneaz inhibitor asupra diferitelor enzime proteolitice, ndeosebi plasmina i activatorii plasminogenului, kalicreinele, tripsina i chimiotripsina. Este recomandat, curativ i profilactic, ntr-o serie de afeciuni provocate sau condiionate de fenomene de proteoliz patologic: sindroame hemoragice prin fibrinoliz, stri de oc, pancreatit acut, dermatite buloase. Poate provoca reacii alergice. Carbazocroma (ADRENOSTAZIN) scurteaz timpul de sngerare, crete rezistena i micoreaz permeabilitatea capilar, dar aceste efecte sunt slabe. A fost ncercat, curativ i profilactic, pentru combaterea sngerrilor din vase mici. Indicaii: profilaxia si tratamentul starilor hemoragice prin fragilitate capilara: purpura idiopatica, hemoragii retiniene, telangiectazie familiala, epistaxis, hemoptizii; Pre- si postoperator in chirurgia otorinolaringologica, in interventiile pe prostata si in alte interventii chirurgicale.

Etamsilatul (ETAMSYLATE, DICYNONE) crete rezistena i micoreaz permeabilitatea capilar, mrete tonusul venos. Este recomandat pentru combaterea sngerrilor prin friabilitate capilar i a hemoragiilor minore n unele intervenii chirurgicale. De asemenea poate fi util n boala venoas. Eficacitatea terapeutic este inegal. Indicaii: Chirurgie: prevenirea i tratamentul hemoragiilor capilare aprute n cursul interventiilor chirurgicale din ginecologie, obstetric, ORL, urologie, gastroenterologie Medicina intern: prevenirea i tratamentul hemoragiilor capilare de diverse etiologii i localizri - hematurie, hematemez, melen, epistaxis, gingivoragie, hemoragii de natur medicamentoas (prin anticoagulante sau AINS) Ginecologie: metroragie, menoragie primar sau datorat dispozitivelor intrauterine, de mic intensitate, n absena unei patologii organice.
Fiole a 2 ml soluie injectabil - 250 mg / 2 ml inj. i.v. / i.m.

Romiplostim (NPLATE) analog al trombopoietinei este indicat n tratamentul cronic al purpurei trombocitopenice idiopatice atunci cnd pacientul nu a rspuns la alte terapii: glucocorticoizi, imunoglobuline, splenectomie. Romiplostimul stimuleaz megacariocitele cu creterea produciei de trombocite ntr-un ritm mult mai rapid cu depirea capacitii sistemului imun de a distruge trombocitele. Reacii adverse: trombocitoz cu formare de cheaguri, fibroza mduvei hematogene.

Eltrombopag (REVOLADE) agonist al receptorilor trombopoietinei de la nivelul megacariocitelor. Este indicat n purpura trombocitopenic idiopatic i la pacienii cu ciroz hepatic datorit hepatitei C (n care trombocitopenia este contraindicaie la tratamentul cu interferon).