Terapia durerii

Dr. Baiesu Iuliana-Maria

Medic specialist Oncologie medicala
Spitalul OncoFort, Pitesti
 Ce este durerea?

•
Durerea reprezinta o experienta senzoriala si emotionala neplacuta
asociata cu o leziune tisulara actuala /potentiala.
•
Durerea este “ceea ce spune pacientul ca este”.
•
Durerea apare la aproape jumatate din pacientii diagnosticati cu
cancer si pana la 90 % din cazurile pacientilor cu boala avansata.
 Durerea

•
Poate fi descrisa pe baza celor 3 componente:
-
fiziologica: mod de transmitere, receptori implicati, procese
biochimice.
-
Comportamentala: comportamentele ce exprima durerea si o
insotesc.
-
Subiectiva: ganduri, sentimente, reprezentari legate de durere.
 Clasificarea durerii

-
Dupa mai multe criterii: caracter, localizare, frecventa etc.
-
Intre durerea acuta si cea cronica exista diferente la nivelul
duratei,profilului psihologic diferit, a tehnicilor de control.
-
Durerea acuta.
-
Durerea cronica.
 Etiologia durerii

I. In legatura cu neoplazia :
– direct ( invazie osoasa prin tumora/metastaza=> leziuni ale
periostului / compresii pe nervi sau vase ce iriga osul; invazia
viscerelor cavitare+/- inv Pleurala/Pericardica, distensia capsulei
hepatice; invazie fascicul nervos: Plex brahial, Sd. Pancoast-Tobias)
- Indirect : constipatie, escare, distensie gastrica, reflux esofagian;
spasme ale vezicii urinare, durere musculoscheletala, tromboza,
embolie, mucozite, nevralgii post- herpetice.
 Etiologia durerii (2)
II. Legate de tratamentul oncologic (20%)
-
Sd. Dureroase acute: injectie iv- pev: flebite, vasospasm,necroze/fibroze la
extravazare; terapia intraperitoneala; toxicitatea CMT ( dureri -arsuri perineale la
injectia intravenoasa rapida de dexametazona; neuropatii periferice; cefalee II
chimioterapie intratecala, angina pectorala/5Fu), dureri osoase difuze II
administrarea G-CSF, dupa RT (mucozita, cistita, rectita); infectii (herpes,
zoster).
-
Sd. Dureroase cronice: tratament chirurgical (neurinom din nv.
intercostobrahial, post-toracotomie, durere in membrul fantoma); RT (fibroza
plex brachial,mielita radica,osteoradionecroze); CHT (necroza aseptica de cap
femural); ginecomastie(HT).

III. Nelegata de cancer/tratament : angina pectorala, colica renala etc.

 Tipuri de durere
I. In functie de durata:

a) Durerea acuta – leziune tisulara/absenta leziunii, ca urmare a unei afectiuni,

fiind rezultatul stimularii nociceptorilor periferici somatici/viscerali.

b) Durerea cronica- >1 luna dupa vindecarea unei afectiuni acute/printr-o

afectiune cronica ce produce stimularea permanenta a nociceptorilor.

c) Puseu dureros= crestere spontana a durerii spre intensitate mare/moderata ce

apare pe un fond de durere de intensitate scazuta sau absenta, fara a se putea
decela un factor declansator.

d) Durerea incidenta= un puseu dureros la care se poate decela factorul care il

produce (ex: miscare, mictiune etc).
Fiziopatologia durerii
 Fiziologia durerii (2)
•
Receptorii durerosi (nociceptorii), reprezentati de terminatiile
dendritice sunt localizati in tegumente, muschi, fascii, articulatii,
tendoane, periost, dinti, mucosae, meninge, vase, organe viscerale.
•
Receptorii pot fi de 2 tipuri:
-
Mecanoreceptori- stimulate de presiune.
-
Nociceptori polimodali, stimulati de presiune, iritatii, variatii termice.
 Fiziologia durerii (3)

•
Fenomenul de sensibilizare periferica- se produce prin stimularea
repetata a receptorilor, ceea ce determina o scadere a pragului de
detectare, scaderea perioadei de latenta raspunsului, cresterea
persistentei descarcarii impulsului, astfel incat locul din jurul leziunii
active devine dureros.
•
Sensibilitatea se produce prin eliberarea locala de histamina,
serotonina, prostaglandine si producerea unui proces inflamator, cu
trezirea nociceptorilor silentiosi si recrutarea altor fibre nervoase de
tipul A beta, care in mod normal au functie nociceptiva.
 Cresterea amplitudinii semnalelor dureroase din zona afectata si
clasarea ca “durerosi” a unor stimuli minori, neutri.
 Fiziologia durerii (4)

•
Durerea neuropata nu este rezultatul stimularii nociceptorilor ci este datorata
modificarii excitabilitatii electrice la nivelul SNC, SN periferic. Are loc o
descarcare cvasicontinua, anormala a potentialului de actiune.
•
Nevralgia –durere recurenta, brusca, de intensitate crescuta, fara cauza aparenta,
produsa de stimuli neutri.
•
Cauzalgia este de asemenea o durere recurenta, intensa, tip arsura, a carei
frecventa si intensitate pot creste in timp, poate disemina si este declansata de
stimuli minori,neutri, ce actioneaza la nivelul unor segmente regenerate nervos.
•
Sindromul membrului fantoma-in membru amputat, crampa, arsura datorata
reorganizarii corticale, astfel incat impulsurile venite de la alte zone invecinate,
dau impresia ca vin de la membrul amputat.
 Transmisia durerii

•
Transmisia durerii se face prin intermediul a doua tipuri de fibre:
-
A delta mielinizate, de diametru mic, cu transmisie rapida a impulsului, cca 4-105
m/sec, specific durerii superficiale.
-
C nemielinizate, ce asigura transmisia lenta a durerii, 0,5-1 m/sec, in special a
durerii profunde.

Nervii periferici contin fibre de diametru diferit, provenind din diferite segmente,
ceea ce explica durerea referita.

La nivelul talamusului are loc integrarea informatiilor referitoare la tipul,

intensitatea si localizarea dureii, apoi informatia este transmisa catre cortex
(ariile S1, S2)-unde este analizata in functie de experienta anterioara si catre
sistemul limbic, hipotalamus, zone implicate in dimensiunea emotionala a durerii.
 Teorii ale durerii

•
Teoria modelului specific Weddel, 1962-sustine ca nu exista cai
specifice de percepere a durerii, aceasta realizandu-se prin stimularea
intensa a unor receptori nespecifici.
•
Teoria specificitatii von Trey, 1985, sustine dimpotriva, existenta
unor stimuli specifici pentru terminatii specifice si a unor cai specifice
de transmisie.
•
Teoria portii de control Melzack and Wall, 1965-sustine existenta
unui mecanism neuronal la nivelul coarnelor dorsale ale maduvei, in
substanta gelatinoasa, influentat de activitatea fibrelor groase
nonnociceptive A beta, care tind sa inchida poarta, cat si de fibrele
subtiri A delta si C, nociceptive, care tin deschisa poarta.
 Teorii ale durerii

•
Mecanismul deschide poarta daca:
-
Stimulii durerosi depasesc un anumit prag al intensitatii.
-
Informatia este interpretata central ca fiind dureroasa, in functie de
experienta individului.
-
Exista o serie de reactii emotionale precum: anxietatea, depresia,
excitatia, care tind sa dechida poarta.
Factori psihosociali ce influenteaza perceptia durerii

•
Sexul: femeile sunt mai sensibile la durere datorita diferentelor
fiziologice datorate hormonilor sexuali, a frecventei mai mari a
durerilor nonpatologice raportate de femei, precum si a unor
diferente de ordin genetic.
•
Varsta influenteaza modul de percepere si raportare a durerii. S-a
infirmat mitul conform caruia bebelusii nu ar simti durerea. Ceea ce
difera este diferenta de strategie in perceperea si controlul durerii.
 Factorii psihosocili ce influenteaza perceptia durerii

•
Diferentele etnice- in expresia durerii sunt sustinute de gradul
identificarii culturale, precum si de controlul perceput asupra durerii,
latinii fiind mai expresivi in exprimarea durerii decat nordicii, care
sunt mai stoici.
•
Diferentele personalitatii- introvertitii sunt mai reactivi la durere si
au un prag mai scazut al sensibilitatii dureroase. De asemenea, cei ce
prezinta convingeri negative legate de diferite evenimente potential
dureroase, prezinta o supraestimare a durerii=> personalitati
predispuse la durere (personae abuzate in copilarie care au dezvoltat
o incapacitate de exprimare verbala a sentimentelor negativesimt
nevoia de pedeapsa in legatura cu orice eveniment de vinovatie.
 Tipuri de durere(2)

II. In functie de mecanismul fiziopatologic:

a) Durerea nociceptiva=> stimularea nociceptorilor din tegument, tesut
subcutanat, periost, vase, viscere.
1) Viscerala (opioid sensibila)
2) Somatica (ex. Durerea osoasa)- opioid semiresponsiva +co-analgezice
b) Durerea neuropatica – cauzata de leziuni directe asupra filetelor
nervoase periferice sau SNC.
III. Durerea psihogena – cauzata de factori psihologici+ de mediu.
 Tipuri de durere (3)

III. In functie de intensitate:

-
Usoara –VAS <4
-
Moderata-VAS 5-6
-
Severa- VAS>7
 Evaluarea pre-terapeutica a pacientului

Anamneza riguroasa:
-
localizare/iradiere/intensitatea durerii/caracterul durerii/factori ce agraveaza sau usureaza durerea.

-
Tratamentul antialgic anterior: preparatul utilizat/doza/intervalul dintre administrari/calea de
administrare/ efecte secundare.

-
alte simptome; +/- depresiei.

- Comorbiditati.

-
efectul durerii asupra alimentatiei, somnului, relatiilor in familie, activitatii zilnice, altor activitati
sociale.

Examen clinic pe aparate si sisteme.

 Tratamentul durerii
-principii de baza-
•
Trebuie sa fie realizat in functie de severitatea durerii (cf. EVA).
•
Per os, ori de cate ori este posibil.
•
La intervale regulate.
•
Doze individualizate, prevederea acutizarior.
•
“Start low and go slow”
•
Schema trebuie sa fie simpla si clara.
•
Pacientul si familia trebuie preveniti asupra efectelor adverse posibile.
 Medicatia de treapta I
Paracetamol + AINS
Medicament Doza maxima Observatii

Paracetamol 300-1000mg la 4-6 ore, 4-6 g/zi. Toxicitate hepatica

Diclofenac 150-200 mg/zi Toxicitate renala

Ibuprofen 2400mg/zi Cea mai mica toxicitate

digestiva
La cei cu ACO si au APP de
600 mg/zi
ulcer.
Naproxen 1,1g/zi

Piroxicam 40 mg/zi Pentru sfera ORL, seara

/dimineata
 Medicatia de treapta a-II-a
Medicament Doza maxima ( mg/zi) Observatii

Tramadol 400-600

Codeina 360

Dihidrocodeina (DHC) 360 Este retard, se adm la 12 ore

Pentazocina (Fortral) Oral 600 Nu se indica in durerea cr

oncologica=> are efecte
Sc 360
psihomimetice.

Combinatii:
Paracetamol + codeina Doza maxima este data de doza
maxima de neopioid din
Aspirina+ codeina
combinatie.
 Medicatie de treapta a-III-a
Preparatul Forma de prezentare
Morfina - Fiole 20 mg/ml
- Tb cu eliberare imediata
de 10 mg si 20 mg
Interval de administrare Observatii
4-6 ore sc, im. Titrarea se face sc, iar doza
optima obtinuta se
converteste la morfina po.

- Tb retard de 10, 30, 60,

100,200mg
12 ore
Metadona (Sintalgon) Tb 2,5 mg 6 ore initial, se prelungeste T1/2 lung, imprevizibil.
la 8-12 ore Actioneaza pe receptorii
NMDA.
Hidromorfon Fiole 2mg/ml 4 ore sc,im Medicament de linia a-II-a
Petidina (Mialgin) Fiole 100 mg/2ml 2-3 ore, im Nu se utilizeaza datorita T
½ foarte scurt.
Oxicodona Tb retard de 10, 20, 40 si 12 ore Se modifica dozele in
80 mg insuficienta hepatica si
renala
Fentanyl Plasture transdermic 25ug, 72 ore < toxicitate digestiva; se
 Efecte secundare

I. AINS:
-
Toxicitate digestiva:Daca are ulcer (+/- hemoragie), gastrita
hiperacida: Ibuprofen / pansament gastric sau antisecretor.
!!! Blocant H2 + Morfina=> halucinatii.
-
Toxicitate renala
-
Scaderea agregarii plachetare
-
Bronhospansm
-
Eruptii tegumentare, cefalee etc.
 Efectele secundare ale opioidelor
I. Trecatoare (dispar dupa 3-7 zile de la debututul tratamentului, pot reaparea la cresterea brusca a
dozei):

-
somnolenta, confuzie

-
iluzii, halucinatii – haloperidol 0,5-2 mg/zi

-
greata, varsaturi- metoclopramid 30 mg/zi sau Haloperidol 0,5-2mg/zi.

(swich opioid din aceeasi clasa).

-
Retentie urinara.

II. Permanente: constipatie, xerostomia.

III. Particulare:- Depresie respiratorie. Dc FR< 6 resp/minut=>> Naloxon.

Nu apare la o titrare corespunzatoare; toleranta; dependenta fizica; mioclonii (se scad dozele), prurit,
transpiratii.
 Titrarea dozei de morfina

•
Morfina-cel mai bun opioid de treapta a-III-a.
•
Se incepe cu morfina cu eliberare imediata (orala /inj sc)
•
Dupa stabilirea dozei optime=> swich morfina retard.
•
Pentru pusee dureroase=> 1/6 din doza zilnica de morfina.
•
Nu exista doza maxima, ci doza optima!!!!
•
Tinerii necesita doze mai mari pentru controlul durerii.
•
Morfina in doza terapeutica nu da adictie si nu scurteaza viata.
Coeficientul de conversie al principalelor opioide
Tipul Opioidului Raport de doza echianalgezica Doza echivalenta orala
Morfina orala 1 Opioidul etalon.
Morfina sc 2 10 mg Morfina orala
= 5 mg Morfina SC.
Morfina IV 3 10 mg Morfina orala
=3,33 mg Morfina orala.
Oxycodona oral 2 10 mg Morfina orala
=5 mg oxycodona orala.
Hydromorfona orala 7,5 30 mg Morfina orala

=4 mg hydromorfona orala.
Fentanyl transdermic 100 60 mg/24h Morfina orala

=1 patch 25ug/h Fentanyl

transdermic
Bibliografie:

•
Dr. Med. Daniela Mosoiu- “ ABC-ul medicine palliative”, Ed. Lux Libris (2012).
•
Seema S. Limaye, MD- “Pain Assessment & Management “, University of
Chicago 2016.
•
Rebecca King MSN, MEd, RN and Paula Fields MSN, RN (Coordinator WVDE-
Office of Special Prog)-” Best Practice in Chronic pain and drug misuse”.
•
http://www.sfetd-douleur.org/douleur/equianalgesie/index.phtml2
•
www. Nccn guidelines.
•
Psihologia durerii- Prof. Dr. Doina Cosman.
Va multumesc pentru atentia acordata!!!!