Tipuri de durere

Durerea acuta este legata in mod direct de leziuni ale tesutului si are o cauza evidenta; poate dura un
moment, de exemplu ca intepatura unei albine, sau luni de zile, ca in cazul unei arsuri severe sau unei
operatii chirurgicale. Semnalele dureroase sunt trimise catre creier dar se raresc pe masura ce avanseaza
procesul de vindecare. De asemenea durerea acuta este limitata ca durata si raspunde la tratament.

Durerea cronica persista si este mai greu sa i se identifice sursa. Uneori dupa ce o rana acuta s-a
videcat, semnale dureroase sunt trimise in continuare catre creier. Durerea cronica este adesea prezenta in
cazul bolilor progresive cum ar fi artrita sau cancerul. In unele cazuri durerea vine si pleaca, sau poate fi
prezenta in permanenta. Pe langa senzatia reala de durere, cei care sufera de durere cronica pot intra intr-un
cerc vicios de durere, inactivitate, insomnii, accese de furie si tristete.

Cauzele durerii

Durerea are de obicei drept cauza o rana, o boala sau inaintarea in varsta. Specialistii in terapia
durerii clasifica durerea ca fiind mecanica, biochimica sau psihogena. Durerea mecanica se manifesta ca
urmare a unei cauze evidente cum ar fi un traumatism, tumori sau stenoza spinala. Durerea biochimica poate
proveni de la o hernie de disc cand materia discului intravertebral irita nervii spinali din apropiere. Durerea
psihogena este o tulburare asociata cu probleme de natura emotionala sau mentala.

Cele mai comune forme de durere:

Durerile de cap: cefaleea de tensiune, cefaleea vasculara, migrenele;

Dureri lombare: sciatica (durere de picior cauzata de un nerv spinal iritat);
Durerea asociata cancerului: durere constanta datorata unei tumori, care preseaza nervii spinali,
sau urmelor lasate de radioterapie;
Durere artritica: osteoartrita, artrita reumatoida;
Durere neuropata: nevralgia faciala de trigemen, zona zoster, durerea membrului fantoma;
Durere psihogena: suferinta emotionala care nu poate fi exprimata si care se transforma in suferinta
fizica.

Ce este terapia durerii?

Terapia durerii este o abordare integrata pentru a tolera mai usor durerea prin achizitionarea unor
abilitati fizice, emotionale, intelectuale si sociale. Aceasta poate include practicarea unui sport, fizioterapie,
tratament medicamentos, tehnici de relaxare, acupunctura, schimbari in comportament, biofeedback,
hipnoza si consiliere psihologica. Cand folosesti tehnici de management al durerii iti controlezi starea de
sanatate. De asemenea aceste tehnici ajuta creierul sa produca propriile analgezice numit endorfine, care se
traduc chiar ca "morfina de dinauntru".

Sportul/Fizioterapia

Oricat de intensa ar fi durerea pe care o simti, exista miscari usoare de stretchig si exercitii fizice pe care
le poti face. Muschii slabiti resimt mai puternic durerea decat muschii tonifiati si flexibili. Exercitiile facute
cu regularitate pot sa-ti intareasca muschii care sustin coloana vertebrala usurand astfel durerea prevenind
alte leziuni. Exercitiile de stretching ajuta muschii sa ramana flexibili. Doctorul iti poate arata cum pot sa iti
modifici obiceiurile cotidiene legate de postura, stat in picioare, asezat si dormit. Ca de exemplu sa inveti
cum sa ridici ceva in mod corect sau cum sa stai in pozitia asezat pentru o perioada de timp mai scurta.
Consulta un medic inainte sa incepi un nou program de exercitii fizice.

Tratamentul medicamentos:

Analgezicele variaza destul de mult. In functie de tip si etiologia durerii, organismul poate raspunde mai
bine la un anumit analgezic decat la altul. De asemenea, fiecare persoana raspunde usor diferit la medicatia
pentru durere. Persoanele care sufera de durere cronica si sunt sub tratament pot simti rabufniri ale durerii.
Acestea sunt izbucniri intense de durere necontrolata care razbat prin efectul medicamentelor.

Medicamentele folosite pentru a trata durerea sunt:

Analgezicele
Antiinflamatoarele nesteroidiene
Miorelaxantele Anticonvulsivantele
Corticosteroizii
Injectia epidurala cu steroizi. Aceasta procedura, de obicei efectuata cu ajutorul flouroscopiei,
presupune injectarea corticosteroizilor si a unui agent anestezic in spatiul epidural al coloanei
vertebrale pentru a reduce inflamarea nervilor. Aprozimativ 50% dintre pacienti vor simti calmarea
durerii dupa o injectie epidurala, desi rezultatele tind sa fie temporare. Aceasta procedura este
efectuata de obicei in serii de trei, la un interval de 2 saptamani, pentru a obtine cele mai bune
rezultete in cel mai scurt timp. Daca injectiile ajuta ele pot fi repetate pana la de 3 ori pe an.
Injectiile articulare fasetare sunt folosite in cazul pacientilor cu lombalgii cauzate de inflamarea
sau iritarea ligamentelor fetetelor articulare. Ele se efectueaza folosind un fluoroscop (raze X) care
directioneaza un ac prin piele si muschi catre nervii sensibili localizati in articulatiile zigapofizare. In
acel moment un amestec de anestezic si cortizon este injectat in articulatia zigapofizara.
Narcoticele (opioide) sunt analgezice foarte puternice care amortesc cu totul percepeptia asupra
durerii. Se folosesc pe o perioada scurta de timp (2 pana la 4 saptamani) dupa o interventie
chirurgicala sau o rana grava.

Tratamente chirurgicale

Interventia chirurgicala este luata in considerare atunci cand toate tratamentele medicamentoase si
nechirurgicale au fost deja explorate. Pacientul poate pierde simtul in acea zona a corpului din cauza
faptului ca interventia chirurgicala presupune taierea sau intreruperea nervilor care conduc semnalele
dureroase.

Stimularea maduvei spinarii foloseste un generator mic implantat in spatele sau abdomenul
pacientului care transmite impulsuri electrice catre maduva spinarii. Rezultatul este senzatia de
furnicaturi in loc de durere.
Pompa cu administrare intratecala utilizeaza o pompa mica introdusa chirurgical sub pielea
abdomenului si care elibereaza tratamentul contra durerii printr-un cateter direct in zona din jurul
maduvei spinarii.
Terapia intradiscala electrotermala (IDET) foloseste caldura eliberata direct in interiorul discurilor
spinali cu scopul de a micsora rupturile si fisurile inelului fibros si de a termocoagula ramurile
nervoase pentru a surmonta durerile lombare discogenice.
Rizotomia percutanata stereotaxica (PSR) folosteste electroterapia pentru a distruge partea nervului
care cauzeaza durerea. Cel mai des folosita pentru a calma nevralgia (durerea localizata pe traiectul
unui nerv).
Chestionarul McGiil asupra durerii

Realizarea lui a implicat mai multe etape, pentru clarificarea utilizrii termenilor.

In prima parte a studiului, medici i cadre universitare au fost rugate s clasifice 102 cuvinte,
selectate din literatura clinic, ce descriau cel mai frecvent i mai exact durerea. Aceste cuvinte au fost
grupate n categorii mai mici, ce descriau distinct aspecte diferite ale experienei dureroase. Pe baza datelor
obinute, cuvintele au fost catalogate n trei mari clase i n 16 subclase. Clasele mari sunt urmtoarele:

1. cuvinte ce descriu c a l i t ile senzoriale ale experienei dureroase, ca proprietitemporale,

spaiale, depresiune, termice;

2. cuvinte ce descriu c a l i t ile afective in termeni de tensiune, team i reacii vegetative,ce sunt
pri componente ale experienei dureroase;

3.cuvinte evaluative ce descriu ntreaga intensitate subiectiv a experienei totale dureroase.

Fiecare subclas, cu o denumire descriptiv, const dintr -un grup de cuvinte considerate de cei mai
muli a avea caliti similare. Unele cuvinte sunt sigur sinonime, altele par sinonime, dar variaz n
intensitatea descris, n timp ce unele prezint diferene subtile de nuan (cu toat similitudinea), ce pot fi
importante pentru pacientul ca re ncearc disperat s comunice medicului ceea ce simte.

A doua parte a studiului a constat n ncercarea de a determina intensitatea dureroas exprimat de

cuvintele din fiecare subclas. Medici, studeni, pacieni au fost solicitai s evalueze fiecare cuvnt n
termeni de intensitate, pe o scal numeric, de la cea mai mic (uoar) durere descris la cea mai mare sau
de nesuportat.

S-a constatat c o serie de cuvinte din fiecare subclas au aceeai intensitate subiectiv n cele trei
seturi. De exemplu, n subclasa spaial, mpuctur" reprezint o durere mai mare dectpulsaii", care, la
rndul ei, este mai mare dect smucitur". Dei valoarea intensitii scalelor difer pentru cele trei grupe,
toate trei concord asupra poziiei cuvintelor.

Chestionarul privind durerea a fost creat ca un instrument pentru evaluarea efectelor diferitelor
metode de tratament al durerii. Avantajul su apare datorit nivelului mare de concordan ntre descrierile
durerii i aprecierile asupra valorii cuvintelor de ctre subieci cu niveluri culturale, socioeconomice i
educative diferite. (Taru L., 2004) In plus fa de lista de descrieri, chestionarul mai conine un desen ai
corpului, pentru
a prezenta distribuia spaial a durerii, precum i cuvinte ce descriu proprietile temporale ale durerii i
descrieri ale intensitii dureroase prezente. Aceasta este nregistrat cu numere de la 1 la 5, iar fiecare
numr are asociat un cuvnt:

1-uoar,

2-scitoare,

3-tulburtoare,

4-oribil,
5-crucifiant.

Valoarea principal pe scal a acestor cuvinte alese din categoriile de evaluare este aproximativ
egal, astfel nct reprezint intervale egale i sunt puncte de reper pentru specificare a intensitii
dureroase.

ntr-un studiu preliminar, chestionarul durerii a constat n 16 subclase de descrieri, precum i n

informaii suplimentare ce par a fi necesare pentru evaluarea durerii. Dar n scurt timp a devenit clar c unii
pacieni nu au toi termenii necesari.

Aceste cuvinte au fost apoi selectate din lista iniial de cuvinte utilizate de Melzack i Torgerson,
au fost catalogate corespunztor i aezate n funcie de valoarea lor, pe scal. Un alt set de cuvinte - rece,
frig, a nghea - au fost utilizate de pacieni n situaii rare, dar au prut a fi eseniale pentru o descriere
adecvat a unor tipuri de durere. Astfel, patru subclase suplimentare au fost adugate la lista cuvintelor
chestionarului. Clasificarea final pare a reprezenta cea mai plin de neles i mai clar grupare de
subclase, fr a pierde elemente ce reprezint proprieti calitative importante. Chestionarul, cunoscut sub
numele de Chestionarul McGilI asupra durerii" (Melzack1975), a devenit un instrument larg utilizat att
clinic, ct i n cercetare (Wilkie ef al,1990). Este folosit astzi n multe studii de evaluare, comparativ cu
alte metode ce ateapt validarea clinic.

Msurarea experienei dureroase

Lista descrierilor din MPQ este citit pacientului, cu explicarea clar a elementelor, pentru a
determina pacientul s aleag doar acele cuvinte care descriu cel mai bine senzaiile din momentul
examinrii. Dup ce pacienii fac selecia noiunilor descriptive, se obin trei indici majori, ce reprezint
criterii importante de gradare a durerii:

1. Indexul de gradare a durerii (IGD), ce se obine din nivelul valoric al cuvintelor.

In acest sistem de gradare, primul cuvnt din fiecare subclas reprezint cea mai mic durere, notat cu
valoarea 1; cuvntul urmtor are valoarea 2 i aa mai departe. Prin sumare, valoarea numeric
corespunztoare noiunilor alese de pacient, va determina un scor. Astfel se obine un scor separat pentru
senzorial (cu subclasele 1-10), afectiv (cu subclasele 11-15), evaluativ (subclasa 16) i altele (subclasele 17
- 20). In plus, se va obine un scor total (sub clasele 1-20).

2. Numrul de cuvinte alese (NCA).

3. Numrul combinaiilor de cuvinte alese, ca indicator al intensitii dureroase, n momentul

completrii chestionarului.

Ali autori au stabilit realizarea unui raport al durerii calculat pentru fiecare evaluare, prin mprirea
valorii determinate prin gradare la suma gradrii, pre- i postevaluare (Hartman i Ainsworth 1980). n alt
caz, cercettorii mpart suma obinut prin evaluarea fiecrei dimensiuni la scorul total posibil, pentru o
dimensiune, fcnd astfel diferene ntre dimensiunile senzoriale, afective,evaluative i celelalte dimensiuni,
mai uor interpretabile (Kremer et al. 1982).

Se discut destul de mult pe tema chestionarului, argumentndu-se c MPQ nu ia n calcul

intensitatea adevrat a descrierilor verbale, pentru c sistemul de ordine, n gradare, pierde intensitatea
precis a valorii iniiale din scala obinut de Melzack i Torgeson (Charter i Nehemkis 1983; Melzack i
Torgerson 1971; Melzack et al, 1985).
 Astfel, se arat c descrierile afective au n general valori de scal mai mari dect valoare
acuvintelor senzoriale. Aceast afirmaie devine evident dac se ia n considerare c termeni ca sfrmare"
i violent" primesc valoarea 4, dar au ca valoare de scal 2,68, respectiv 4,26. Aceasta indic ultimul
termen ca implicnd o intensitate mai mare de durere dect primul. Din acest motiv, Melzack (Melzack et
al. 1985) a creat o tehnic simpl pentru a converti valoarea obinut prin gradare la valoarea echilibrat, ce
aproximeaz mai exact scala de valori creat iniial de Melzack i Torgerson (Melzack i Torgerson 1971).
Se consider c utilizarea acestei proceduri ar putea crete sensibilitatea n unele analize statistice (Melzack
era/. 1985).

Cu toate calitile sale, sunt studii asupra durerii acute din perioada postoperatorie care arat
preferina utilizatorilor (personalul medical), dar i a pacienilor, pentru scale de tip autoevaluare (Thomas
et al. 1998).

Utilitatea chestionarului

O msurtoare trebuie s ndeplineasc o serie de elemente pentru a putea fi luat n considerare: s

fie validat, corect, consistent i mai ales util.

MPQ pare s ntruneasc toate aceste puncte (Melzack 1983; Wilkie et al. 1990), asigurnd totodat o
cale relativ rapid de a msura experiena dureroas subiectiv (Melzack 1975).

Prezentat unui pacient, citindu-se fiecare subclas, chestionarul poate fi completat n 5minute. Se
consider c poate fi completat de pacient ntr-un mod simplu, ca un test tip hrtie - creion, dei scorurile
sunt diferite (Klepac et al. 1981).

De la introducerea sa n 1975, MPQ a fost utilizat n peste 100 de studii de durere acut sau cronic
i studii de laborator. A fost tradus n mai multe limbi i a determinat dezvoltarea unor chestionare similare
n diferite ri.

Pentru c durerea este o experien personal, ne este imposibil s nelegem durerea pe care o
simte un pacient (cum ar fi durerea la natere). La fel cum nici o persoan sntoas psihic nu poate ti cum
este durerea crucifiant, descris de un pacient psihotic (Veilleux i Melzack1976). Dar MPQ ne asigur un
instrument cu descrieri de senzaii trite (Veilleux i Melzack 1976).

Studiile efectuate indic faptul c fiecare tip de durere este caracterizat de o constelaie distinct de
cuvinte. Exist o consisten remarcabil n alegerea cuvintelor de ctre pacienii ce sufer de sindroame
asemntoare (Katz 1992; Van Buren i Kleinknecht 1979). ntr-un studiu din 1991, utiliznd i chestionarul
MPQ la pacieni cu durere cronic dar i la subieci voluntari, s-a observat c pacienii cu durere cronic
prezint un prag ridicat pentru latura hedonic i apreciaz stimulii supraliminali ca fiind mai puin inteni
dect grupul de control (Jensen i McFarland 1993).

Evaluarea chestionarului MPQ n cazul pacienilor cu leziuni de coloan a fost fcut n 1996.

Consistena i validitatea MPQ

Au fost efectuate mai multe studii n care s-a verificat obiectivitatea adjectivelor n descrierea
senzaiilor. Dei au fost testate pe grupe diferite de subieci, cu niveluri culturale diferite i cu baze afectiv -
educaionale variate, utilizarea descriptorilor, ca i gruparea lor, se aseamn foarte mult, dar au fost
descoperite i diferene care sugereaz posibile abordri alternative ale sistemului MPQ (Gaston-Johansson
ef al. 1990; Reading ef al. 1982).
 Studierea stabilitii MPQ afost verificat n sistemul testare - retestare a pacienilor cu durere
lombar, testri efectuate la intervale de cteva zile. Rezultatele au impresionat prin constan, dei au
existat unele fluctuaii calitative care pot fi explicate prin variaia temporal calitativ a durerii, cu toate c
nc reprezint aceeai durere la persoana ce o resimte (Love ef al. 1989).

In privina distinciilor ntre dimensiunile senzoriale i afective, acestea au corespuns n mai toate
studiile care le-au utilizat. Semne de ntrebare sunt legate de separarea aspectelor afective i evaluative
(Holroyd et al. 1992; Reading 1979).

Au fost studii diferite, n funcie de numrul de factori analitici utilizai i anume: patru factori
(Holroyd ef al. 1992; Reading 1979),cinci factori (Crockett ef al. 1977) i ase factori (Charter i Nehemkis
1983).

Sursa major de nenelegere pare a fi determinat de utilizarea unor grupe diferite de pacieni pentru
aceste analize. Tipurile de durere utilizate sunt: cele experimentale, dismenoreea, durerile de spate i cancer.
Difer i numrul de cuvinte alese, n unele sunt puine, n altele mai multe. De aceea, nu este surprinztor
faptul c studiile bazate pe factorii analitici la diferii subieci au determinat mai mult confuzie dect s
clarifice datele. (Melzack i Katz 1994)

Un studiu relativ recent a confirmat structura n trei dimensiuni (senzorial, afectiv i evaluativ) a
MPQ (Turk ef al. 1985) tocmai prin evitarea acestor erori de tehnic.

C apac itatea dis c rim in ativ a MPQ

Unul dintre aspectele cele mai importante ale MPQ este capacitatea sa de a diferenia diferitele
indroame dureroase. Un prim studiu n aceast direcie a fost efectuat pe 95 de pacieni ce sufereau de unul
dintre cele opt indroame dureroase cunoscute: nevralgie postherpetic, durerea membrului-fantom,
metastaze carcinomatoase, dureri de dini, boal degenerativ: discal, artrit reumatoid sau osteoartrit,
dureri din perioada travaliului i menstre. Analiza are marcat o multitudine distinctiv de descrieri .
caracteristice pentru fiecare tip de durere. Prin clasificarea descrierilor de la fiecare pacient n una din
categoriile diagnostice se obine o repartiie corect n 77% din situaii (Dubuisson i Melzack 1976).

Modul de descriere poate asigura baza de difereniere ntre dou tipuri majore de durere lombar.
Unii pacieni au cauze fizice clare, precum discopatia degenerativ, n timp ce alii sufer de durere fr s fi
fost decelat o cauz fizic. Astfel, pacienii cu dureri la care s-a descoperit o cauz organic utilizeaz
tipare adjectivale de descriere diferite, comparativ cu cei considerai a avea cauze funcionale" (Leavitt
i Garron 1980).

Prin utilizarea unei versiuni modificate a MPQ, s-a ajuns la o concordan de 87% ntre diagnosticul
medical i clasificarea obinut prin apelarea la tiparele adjectivale utilizate de pacieni.

Un alt studiu a urmrit capacitatea discriminatorie a MPQ fcnd diferenierea ntre durerea din
nevralgia trigeminal i durerea atipic facial. Pe 53 de pacieni, dup o examinare neurologic i dup
gradarea durerii utiliznd scorul MPQ, s-a fcut o analiz discriminatorie a rezultatelor. Prin utilizarea a
7 moduri descriptive, s-a ajuns la un procent de 91% corectitudine de ncadrare (Melzack et al. 1986).
Descrierile verbale specifice ale MPQ pot face deosebiri ntre leziunile reversibile i cele ireversibile ale
fibrelor nervoase dentare, de exemplu (Grushka iSessle 1984), i durerea membrului inferior din neuropatia
diabetic, comparat cu durerea determinat de alte cauze.
 Jerome a artat c MPQ poate face deosebire ntre cefalee, ca grup de indroame, i cefaleele vasculare
(Jerome era/. 1988).S-a pus problema influenei pe care repetatele msurtori ale durerii ar putea s o
aibasupra evalurii subiective. Un studiu din 1994 precizeaz c determinrile zilnice nu altereaz
evaluarea durerii (Von Baeyer 1994). Este evident totui c posibilitile de difereniere ale MPQ au limite.
Un nivel crescut de anxietate i alte tulburri psihice care pot induce scoruri mari afective pot influena
capacitatea discriminativ (Kremer i Atkinson 1983), dar l prin lipsa unor grupe de cuvinte ce ajut la
diferenierea unor indroame specifice. Din aceste studii a reieit c exist diferene cuantificabile prin care
sunt descrise diferite tipuri de dureri i c pacienii cu aceeai boal sau sindrom dureros tind s utilizeze
descrieri foarte asemntoare, pentru a transmite ceea ce simt.

F o r m a p r e s c u r t a t a chestionarului McGill(SF - M P Q )

In 1987, Melzack a creat o form prescurtat a chestionarului, ce poate fi utilizat cndtimpul este
limitat i cnd sunt necesare mai multe informaii de la pacient dect cele obinute doar prin msurtori de
intensitate, precum VAS sau PPI.

SF-MPQ const n 15 cuvinte considerate a fi reprezentative, alese din categoriile senzorial

(n=r11) i afectiv (n=4), preluate din forma standard a MPQ (ce 'devine astfel LF-MPQ).

VAS i PPI sunt incluse pentru a asigura indicii de intensitate dureroas. Descrierile au fost selectate
pe baza utilizrii mai frecvente de ctre pacienii cu dureri acute, intermitente i cronice. A mai fost adugat
un termen, considerat a fi un adjectiv descriptiv important, discriminativ pentru durerea dentar rupere
(Grushka i Sessle 1984). Fiecare descriere are i o scal de intensitate, unde pacientul gradeaz senzaia: 0 -
nimic, 1 - uoar, 2 - moderat, 3 - sever.

Exist o serie de autori care remarc o bun corelare a formei prescurtate a chestionaruluicu ali
indici de gradare pentru durerile majore - cum ar fi pentru aspectul senzorial, cu PRI-S, pentru cel afectiv,
cu PRI-A, iar cel total cu PRI-T (Dudgeon ef al. 1992) - , fiind totodat sensibil la modificrile clinice
determinate de diferite tratamente (cu analgezice), administrate pe cale general sau subarahnoidian i
peridural (Harden ef al. 1991). Aspectul de corelare se menine
i pentru tratamentele nefarmacologice, precum stimularea electric nervoas transcutanat(Meizack 1987)
i tratamente calorice (Stelian et al. 1992). Mai mult, validitatea formei prescurtate a fost prezentat ntr-un
studiu realizat pe pacieni cu dureri cronice din neoplazii, unde fiecare dintre scorurile separate PRI-S, PRI-
A, PRI- T pe perioade de trei sptmni au fost binecorelate cu scorurile calculate pentru forma prescurtat
(Dudgeon ef al. 1992).Un studiu ce examineaz calitatea durerii experimentale ntr-un spital de recuperare
fizic indic corelarea dimensiunilor senzoriale verificate prin forma prescurtat a chestionarului cu
utilizarea de analgezice (Katz i Vadnais 1990).

In alt studiu, care a evaluat disconfortul dup injectarea pe mamara intern de substan de contrast n
timpul angiografiilor, a fost verificat din nou forma prescurtat a chestionarului (Dudgeon et al. 1992;
Milleri Knox 1992).

Datorit calitilor semnalate, se produc tot mai multe forme adaptate pentru fiecare ar ncare se vor folosi
aceste chestionare, deoarece termenii din englez tradui n limba rii respective nu se pot alinia
ntotdeauna pe scala de evaluare, neavnd aceeai pondere ca n original (Solcova ef al. 1990).n 1996,
de exemplu, a fost prezentat studiul asupra versiunii chineze a formei prescurtate achestionarului (Wang ef
al. 1996).

E xper ien a multidimensional a durerii

 Mai multe grupe de cercettori au evaluat structura teoretic a MPQ, utiliznd metode de analiz a
factorilor (Turk ef al. 1985; Holroyd ef al. 1992). Primul grup a tras concluzia c structura n trei module a
MPQ (senzorial, afectiv i evaluativ) este confirmat de analizele efectuate. Al doilea grup a remarcat c
structura cea mai clar interpretabil" este asigurat de soluia n patru factori obinut prin rotaia oblic n
care doi factori senzoriali erau identificai alturi de factorul afectiv i de unul evaluativ (Holroyd ef al.
1992). Ca i ali cercettori care au utilizat MPQ, ei au remarcat o serie de intercorelri ntre factori, astfel
nct factorii msurai nu ar mai fi distinctivi. Concluzia lor este c acest chestionar nu face o discriminare
suficient ntre factori i de aceea doar PRI -T ar trebui utilizat n acest scop(Turk ef al. 1985). Se pare c
este o nenelegere, pentru c multe alte studii prezint MPQ ca o metodeficient de discriminare ntre cei
trei factori, cu toate intercorelrile existente (Gracely 1992).

Pentru susinerea eficienei chestionarului, unii cercettori au artat urmtoarele:

metoda de analiz a factorilor poate fi inadecvat pentru studierea structurii factorilor dinMPQ, dei asigur
informaii utile asupra caracteristicilor pacientului. Astfel se face o distincie ntre nelesurile semantice i
nelesul asociat (cum aranjeaz pacienii descrierile din MPQ), pentru a sublinia c analiza
factorial asigur ca finalul s depind de modul n care pacientul alege ct mai specific descrierile din
MPQ (Turk etal. 1985);

o corelaie important ntre variabile nu nseamn neaprat o reducere a capacitii discriminatorii. Se face o
paralel cu vederea, unde creterea intensitii luminoase duce la o discriminare mai bun a calitilor
vizuale ale obiectelor. Similar este pentru auz. Calitile vizuale sau auditive ale obiectelor prezint o serie
de intercorelri care dac ar fi date la o parte, ne - ar priva de multe date importante i ar reduce nelesul
universului (Gracely 1992);

Reading i Newton au artat diferene de percepie a durerii uterine n funcie de originea ei. Aspectul
senzorial este primar n cazul durerii induse de un pesar, iar componenta afectiv primeaz n dismenoree
(Reading i Newton 1977). ntr-un alt studiu al acestor autori se subliniaz c durerea acut este descris
prin grupe de cuvinte senzoriale, iar durerea cronic - prin subgrupe de cuvinte afective i de reacie.

Prin hipnoz i biofeedback se realizeaz reduceri ale dimensiunilor senzoriale i afective,dar

componenta afectiv prezint reducerea cea mai important (Melzack i Perry1975).

Alt aspect important relevat este acela de reducere a componentei senzoriale i afective a durerii
prin pregtirea naterii, de exemplu, dar nu afecteaz dimensiunea evaluativ (Melzack era/. 1981; Melzack
1993). Alte cercetri au identificat un grup de subieci sensibili la durere i un altul de subiecitolerani, n
studiile de laborator cu durere tonic (prelungit). Pacienii sensibili la durere auscoruri semnificativ mai
mari la toate PRI, cu excepia dimensiunilor senzoriale (Chen ef al. 1989). Se poate remarca reducerea
capacitii discriminatorii a MPQ la pacienii cu scoruri ridicate de afectivitate; este relatat chiar pierderea
discriminrii la niveluri crescute de anxietate i depresie (Atkinson era/. 1982).

n unele modele de laborator care au utilizat durerea fazica i tonic s-a remarcat creterea
componentei senzoriale n cazul durerii fazice, cu puine alternative verbale descriptive afective i
evaluative (Chen et al. 1985); dar acestea din urm sunt crescute n cazul durerii tonice.

Interesant este constatarea c prin utilizarea durerii tonice pentru a inhiba durerea fazic,latura
afectiv aproape c dispare, iar cea senzorial se reduce cu aproximativ 32%. (lonescu D.G. et al., 2001).
Din toate aceste dispute i studii, pn acum se pot trage o serie de concluzii rezumate n cele ce urmeaz .
Intercorelrile existente ntre variabilele psihologice nu pun un semn de egalitate ntre ele i nu pot fi
adunate ntr-o singur grup variabil de intensitate. Dei unele variabile psihologice i biologice pot oscila
mpreun , ele sunt elemente distincte. n multe studii s-a pus n eviden capacitatea discriminativ a MPQ
ntre cei trei factori constitutivi (Melzack i Katz 1994).
 ntr-un articol din 1999, Katz i Melzack apreciaz, dup muli ani, c cele mai utilizatemetode de
evaluare a durerii rmn VAS, MPQ i DDD (Katz i Melzack 1999).

Cnd durerea devine cronic, se produc multe modificri n, multiplele dimensiuni a|evieii
pacientului. De aceea s-a ncercat crearea Multiperspective Multidimensional Pain Assessment Protocol
(MMPAP). Acesta const n examinarea fizic de ctre doi medici, alturi de autoevaluarea pacientului.
Primul criteriu standard a fost Multidimensional Pain Instrument, mpreun cu MPQ. Autorii consider c
introducerea acestui protocol standard va asigura evaluarea mai uniform a pacienilor cu durere cronic,
dar va asigura i compararea diferitelor tratamente ale durerii din diferite centre (Rucker era/. 1996).
Aplicarea evalurii biopsihosociale a durerii poate fi ajutat prin introducerea de instrumente care s reflecte
natura multidimensional a durerii, facilitnd planificarea ngrijirii interdisciplinare i intind tratamentul pe
acele consecine ale durerii ce sunt importante pentru pacient.

Crearea Goal Attainment Scaling (GAS) este o msur de a individualiza evoluia corespunztoare
problemelor medicale ce indic o abordare multidimensional i individual
a planificrii tratamentului, precum i a msurrii evoluiei. Autorii consider GAS o tehnic valabil pentru
ghidarea i monitorizarea tratamentului durerii cronice individuale, un instrument util pentru evaluarea
programelor asupra durerii cronice (Zaza era/. 1999). n 1999 a fost prezentat o versiune suedez a
Multidimensional Pain Inventory (MPI):

- n studiul asupra durerilor musculare i articulare postpolio, msurarea prin aceast metod s-a dovedit a fi
eficient (Widar i AhlstrCm 1999).

n unele centre medicale din SUA se utilizeaz Brief Pain Inventory, forma prescurtat,care ncearc
s condenseze informaii legate de gradarea durerii, nivelul durerii n momentul examinrii, rezultatul
tratamentului i al tratamentelor anterioare, alturi de modul n care durerea influeneaz activitatea zilnic,
starea psihic, somnul, adaptarea social a pacientului. (Mungiu O.C., 2002)n cadrul sistemelor de evaluare
a durerii nu putem trece cu vederea modul propus de dr.Lucian Sandu, unul dintre pionierii serviciilor de
tratament al durerii din Romnia. n cadrul fiei de tratament al durerii prezentate de dr. L Sandu exist o
parte vast de evaluare care cuprinde, pe scurt, un istoric al durerii, caracterizarea durerii, ritmicitatea sa,
elemente care modific senzaia dureroas, elementele de nsoire fizice sau psihice i o schem corporal pe
care se marcheaz durerea i zonele de iradiere a durerii menionate. Intensitatea durerii se msoar cu o
scal asemntoare cu SVD (Sandu L, 1996).

Scalele descriptorii difereniale (DOS)

Au fost testate o serie de tehnici cu un grad diferit de complexitate pentru a m

sura durereaclinic i experimental (Gracely i Dubner 1981). Iniial a fost utilizat Cross

-Modality Matching(CMM), n ncercarea de a evalua nivelul descriptorilor verbali ai durerii, (lonescu D.G.
et al.,2001)Ulterior, a fost propus

The Descriptor Differential Scale (DDS), n ncercarea de a reduce posibilitatea de influenare extern a
rezultatelor, pentru a evalua separat intensitatea senzorial, precum i dimensiunea hedonic

de neplcere, dar i pentru a putea evalua, printr

-o gradare,

raportrile. Tehnica cuprinde dou uniti ce msoar separat

intensitatea senzorial

latura de

neplcere

a durerii. Fiecare unitate are 12 descrieri verbale, gradate pe o scal cu 21 de puncte, (

-)

la captul

inferior i (+) la cel superior. Pacientul gradeaz nivelul intensitii senzoriale sau alneplcerii dureroase
resimite. 0 este punctajul pentru (

) i 20 pentru (+), iar scorul mediu total

este reprezentat de media scorurilor determinate de pacient pentru fiecare unitate de 12 descrieri.

DDS este o tehnic

derivat din CMM i este capabil s diferenieze modificriledimensiunilor senzoriale sau ale neplcerii
produse de durere, n urma interveniilor farmacologice

(Gracely

et al.

1982). Studiile din

ultimul timp au accentuat importana abordriimultidimensionale a studierii durerii, cu gradarea intensitii

senzoriale separat de latura neplcerii(Gracely i Dubner 1987). De aceea autorii arat c utilizate mpreun,
CMM i DDS asigur un

instrument

valid i obiectiv cu capacitate bun de gradare pe scal.

n acest sens a fost utilizat DDS la un lot de 91 de pacieni cu extracie dentar a celui

de-

al treilea molar. Evaluarea a fost efectuat n prima i n a doua or postoperator. Scorul total al

ce

lor dou uniti a indicat coeficieni de confiden mai mari dup testare

-retestare dect

realizeaz scorurile individuale ale unitilor (Gracely i Kwilosz 1988). Elementul cel maiimportant al
DDS este potenialul de identificare a profilului impropriu

al unor pacieni rezultat dinrspunsurile lor inconsistente i care, o dat cu eliminarea acestora din evaluri,
mbuntetecredibilitatea i nivelul evalurii.

n 1996 a fost propus un alt instrument, numit Pain-O-Meter (POM). Este un obiect din

plastic alb, dur, lung de 8 inch (20,3 cm) i lat de 2 inch (5,8 cm), pe care sunt dou rigle demsurare:
prima, VAS (POM

-VAS), de 10 cm, cu un marcher variabil pentru autogradarea durerii,

i a doua (WDS), ce conine 15 cuvinte

de tip senzorial i 11 de tip descriptiv. Fiecare dintrecuvinte poate primi o valoare de la 1 la 5, ca intensitate.
Autorii consider utilizarea acestuiinstrument facil i c ar putea uura evaluarea durerii n clinic, dar i
pentru scopuri

experimentale (Gaston-Johansson 1996)