Curs Reckitt Nurofen v4 721

PROF. UNIV. DR.
DUMITRU LUPULIASA
Abordări terapeutice
în tratamentul durerii
CUPRINS
1. DUREREA......................................................................................................................................................... 3
1.1. Tipuri de durere......................................................................................................................................... 3
1.2. Anatomia durerii....................................................................................................................................... 4
1.3. Sensiblizarea centrală a migrenei și fenomenul wind-up............................................................................ 6
1.4. Metode de evaluare................................................................................................................................... 7
2. SINDROAME DUREROASE MIXTE..................................................................................................................... 12

2.1. Cefaleea.................................................................................................................................................. 12
2.2. Cefaleea de tip tensional (CTT)................................................................................................................. 13
2.3. Migrena.................................................................................................................................................. 14
2.4. Cefaleea „în ciorchine” (de tip „cluster”) .................................................................................................. 16
2.3. Dismenoreea........................................................................................................................................... 17
2.4. Durerea de dinți...................................................................................................................................... 17
2.5. Durerea musculo-scheletică..................................................................................................................... 18
3. TRATAMENTUL DURERII.................................................................................................................................. 19
3.1. Tratamentul nefarmacologic..................................................................................................................... 19
3.2. Tratamentul farmacologic........................................................................................................................ 19
4. CUM SE TRATEAZĂ PACIENTUL ROMÂN?.......................................................................................................... 23
5. BIBLIOGRAFIE................................................................................................................................................ 37
Abordări terapeutice în tratamentul durerii – Prof. univ. dr. Dumitru Lupuliasa
1. Durerea
În concepția tradițională a lui Aristotel, simțurile vizual, auditiv, olfactiv, gustativ și tactil
sunt cele cinci simțuri de care dispune în mod esențial organismul uman. Însă cercetările
recente din domeniile neuroștiinței, psihologiei cognitive și ale altor științe care studiază
percepția demonstrează că organismul uman dispune și de alte simțuri, precum propriocepția
sau sensibilitatea kinestezică („simțul poziției și al mișcării în spațiu”), simțul echilibrului (de
care este responsabil aparatul vestibular al urechii interne), termocepția (simțul temperaturii) și
nocicepția (percepția durerii).
Aceste cercetări recente acreditează ideea că nocicepția este un factor important în
structura vieții umane și că sensibilitatea dureroasă (cu precădere durerea acută) reprezintă un
mecanism de apărare al organismului și, prin urmare, este esențială pentru supraviețuire. Un
alt argument care sprijină această afirmație îl constituie speranța de viață redusă a persoanelor
care suferă de insensibilitate congenitală la durere (boală genetică foarte rară, caracterizată de
incapacitatea de a percepe durerea).
Durerea, așa cum este ea definită încă din 1994 de către Comitetul de Taxonomie al
International Association for the Study of Pain (IASP), reprezintă „o experiență senzorială și
emoțională neplăcută, asociată unei leziuni tisulare reale sau potențiale, sau [o experiență]
descrisă cu termeni ce se referă la o asemenea leziune”. Potrivit aceleiași surse, această definiție
nu exclude posibilitatea ca pacientul să acuze durere, chiar dacă ea nu este indusă de existența
unei leziuni sau a unei disfuncții a organismului. Includerea acestei înțelegeri în noțiunea de
durere este necesară întrucât, în practica medicală, este imposibilă diferențierea algiei care
nu are o determinantă fizică de cea cauzată de leziuni tisulare. Pe de altă parte, orice formă de
durere este percepută subiectiv de către pacient și trebuie luată în considerare atâta timp cât
pacientul o simte și o raportează.
O altă definiție similară a durerii este dată de British Pain Society, care afirmă că „durerea
poate constitui un avertisment al unei eventuale leziuni, dar poate să apară chiar și atunci când
organismul nu este vătămat” și aceeași sursă evidențiază că „durerea este o senzație percepută
în creier, fiind distinctă de simțurile tactil, gustativ, vizual, olfactiv sau auditiv”.
1.1. Tipuri de durere

Clasificarea algiilor în funcție de durata lor, așa cum afirmă British Pain Society, nu este
singurul criteriu de diferențiere a durerii, ci, așa cum se cunoaște, există o varietate largă de
tipuri de durere.
v Considerând etiologia durerii, aceasta poate fi clasificată în: durere nociceptivă, neuropată
sau psihogenă.
Durerea nociceptivă este indusă de o leziune sau boală care afectează un țesut somatic
sau visceral al organismului. Aceste țesuturi prezintă inervație senzitivă, iar prin stimularea
nociceptorilor la nivel periferic este generat impulsul nervos, care va determina senzația dureroasă.
Câteva exemple de afecțiuni care generează durere nociceptivă sunt: artrita, fibromialgia, arsurile,
endometrioza, ulcerul, gastrita, apendicita etc.
Durerea neuropată este determinată de o leziune sau o disfuncție a fibrelor nervoase centrale
sau periferice, a măduvei spinării sau a creierului. Cauzele neuropatiei pot fi traumatice, neoplazice,
ischemice. Durerea neuropată poate fi indusă și de tratamente medicamentoase (neuropatie
iatrogenă); unii dintre agenții farmacologici care pot avea ca reacție adversă neuropatia sunt:
fenitoina, metronidazolul, amiodarona, colchicina.
–3–
Se poate face o distincție între durerea neuropată și cea nociceptivă, considerând și modul
în care pacientul descrie durerea. Durerea neuropată poate fi asociată cu termeni precum:
ascuțită, tăioasă, săgetătoare, înjunghietoare, arzătoare, în timp ce durerea nociceptivă este, cel
mai frecvent, descrisă ca fiind trepidantă, asemănătoare cu o senzație de presiune.
Potrivit lui Stephen P. Cohen și Srinivasa N. Raja, există și o altă categorie de durere,
denumită durere mixtă, care are o etiologie atât nociceptivă, cât și neuropată (un exemplu de
durere mixtă este cea determinată de cancer).
Durerea psihogenă este indusă de factori psihologici și este mai puțin întâlnită decât cea
nociceptivă sau neuropată. În acest caz, pacienții experimentează și acuză durere, însă fără a
putea fi identificat agentul fizic care o generează. De asemenea, factorii psihologici pot conduce
la percepția exagerată a durerii care are o determinantă fizică.
v În funcție de localizarea leziunii dureroase se pot diferenția: durerea somatică și cea viscerală.
Deosebirea dintre aceste două tipuri de dureri este aceea că durerea somatică își are originea
la nivelul structurilor aparatului locomotor și este bine localizată, în timp ce durerea viscerală
își are originea la nivelul unui organ intern și este slab localizată și difuză.
v Adițional, British Pain Society face și o scurtă clasificare a durerii, în funcție de durata acesteia;
se diferențiază astfel o durere acută cu durată mai mică de 12 săptămâni și o durere cronică
ce persistă mai mult de 12 săptămâni. Aceste repere temporale oferite de instituția britanică
nu au un caracter absolut pentru stabilirea momentului în care durerea acută devine durere
cronică.
De exemplu, în a doua ediție a Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain
Syndromes and Definitions of Pain Terms este subliniat faptul că durerea cronică este „acea durere
care persistă dincolo de momentul normal de vindecare”. Aceasta înseamnă, practic, „mai puțin
de o lună, sau, mai frecvent, mai mult de șase luni. Considerând aceeași sursă, citată anterior,
se apreciază că nici această definiție a durerii cronice nu este satisfăcătoare. O înțelegere mai
potrivită ar fi aceea că durerea cronică este cea care „persistă o perioadă de timp dată”, conform
cu experiența practicii medicale și în corelație cu afecțiunea care cauzează durerea.
Durerea acută și durerea cronică nu se diferențiază doar prin durată, ci și prin utilitatea lor
pentru supraviețuirea organismului. Astfel, durerea acută reprezintă un simptom în cadrul unei
afecțiuni și este un sistem de alarmă al organismului, care contribuie la o serie de acțiuni esențiale
pentru supraviețuire (diagnosticare, măsuri pentru înlăturarea sursei de durere). De asemenea, se
precizează că pentru managementul durerii acute se poate utiliza medicația analgezică uzuală.
Cu toate acestea, tratată necorespunzător, durerea acută poate duce la tulburări funcționale ale
diferitelor sisteme de organe și poate constitui o sursă de stres psihologic.
În contrast cu durerea acută, durerea cronică nu este doar un simptom, ci poate fi considerată
o boală care nu are scop util pentru supraviețuire și nu răspunde la tratamentele analgezice
convenționale. Mai mult decât atât, durerea cronică are repercusiuni psihice, inducând adesea
depresie sau insomnii.
1.2. Anatomia durerii

Durerea este o senzație multifațetată, ce implică întreg sistemul nervos. Procesele dureroase
își au originea de regulă în periferie, unde leziuni nervoase sau tisulare sunt antrenate de
diferite traume, boli sau leziuni, inclusiv dezvoltarea unei tumori intratisular sau la nivel nervos.
Nociceptorii, o subpopulație de fibre periferice nervoase, detectează stimulii dureroși (de natură
termică, mecanică sau chimică). Corpul neuronal al nociceptorilor este localizat în ganglionii
coarnelor dorsale (dorsal root ganglia – DRG) pentru corp și în ganglionii trigeminali pentru
–4–
nociceptorii corespunzători feței, prezentând o ramură axonală periferică și una centrală, ce

inervează organul-țintă și, respectiv, măduva spinării. Nociceptorii prezintă proprietăți moleculare
și biofizice pentru a detecta selectiv stimulii nocifensivi și sunt excitați numai atunci când
intensitatea stimulului ajunge la niveluri nocive.
Există două mari categorii de nociceptori.
Fibrele mielinizate cu diametru mediu (Aδ) mediază durere acută, rapidă, cu o localizare
bine definită. Acestea diferă considerabil față de fibrele cu diametru mare (Aβ), care conduc cu
viteză foarte mare stimulii de tip atingere ușoară, nedureroasă.
A doua categorie de nociceptori este reprezentată de fibrele cu diametru mic (Aδ),
nemielinizate (C), responsabile de transmiterea semnalului dureros corespunzător unei dureri
nedefinit localizate, lente. Prin studii electrofiziologice, fibrele Aδ au fost diferențiate în:
Ø Fibre de tip I: (HTM – high) – (treshold mechanical nociceptors = nociceptori pentru stimuli
mecanici cu prag înalt); aceștia răspund la stimuli mecanici și stimuli chimici, însă au praguri
de activare termică relativ înalte (peste 50°C). Acești nociceptori se pot sensibiliza în urma
unor leziuni tisulare, pragul de activare scăzându-le.
Ø Fibre de tip II: ce au un prag termic de activare mult mai scăzut, dar un prag mecanic de
activare foarte ridicat. Activitatea acestor fibre aferente mediază, cel mai probabil, răspunsul
dureros la temperaturi nocive.
Fibrele nemielinizate C au și ele un caracter eterogen; asemenea fibrelor mielinizate,

majoritatea fibrelor C sunt polimodale, incluzând o populație care este atât termosensibilă, cât
și mecanosensibilă (C – mechano heat nociceptor – CHM).
Anumite fibre sunt sensibile la stimuli termici, dar insensibile la stimuli mecanici (sunt numiți
nociceptori „silențioși”), devenind mecanosensibile doar în urma unei leziuni. Acestea sunt mai
sensibile la stimuli chimici (capsaicină sau histamină), în comparație cu CHM, și cel mai probabil
contribuie mai mult atunci când mediul chimic datorat inflamației le alterează caracteristicile.
Subgrupuri de aceste fibre sunt activate și de un număr mare de pruritogeni – nu toate fibrele
C sunt nociceptori. Anumite fibre răspund la răcire, iar altele sunt activate de mângâierea pielii
pubescente, dar nu și de către stimuli termici sau chimici – acestea din urmă par a fi responsabile
de medierea senzației plăcute de atingere.
Figura 1. Tipuri de fibre nervoase periferice. Imagine preluată și adaptată după www.fastbleep.com
–5–
Nociceptorul este, în general, văzut ca un transportor unidirecțional al informației, conducând

impulsul dureros de la periferie către măduva spinării. Neuronii aferenți au o morfologie specială,
fiind pseudounipolari; atât terminațiile centrale, cât și cele periferice se dezvoltă dintr-un trunchi
comun (majoritatea proteinelor sintetizate de DRG sau ganglionii trigeminali sunt transportați către
ambele capete). Mai mult, echivalența biochimică a terminațiilor centrale și periferice presupune
ca nociceptorul să poată transmite și recepționa informații la ambele extremități. De exemplu,
în aceeași măsură în care terminația centrală este locul eliberării neuromediatorilor mediată de
Ca2+, la fel și în periferie, pot fi eliberate molecule care pot influența mediul tisular: inflamația
neurogenică se referă de fapt la procesul prin care eliberarea periferică de neuropeptide CGRP
și substanță P conduce la vasodilatație și extravazare de plasmă.
Figura 2. Neuron pseudounipolar. Imagine preluată și adaptată de pe www.gettyimages.com
1.3. Sensiblizarea centrală a migrenei și fenomenul wind-up

Stimularea repetitivă a fibrelor primare aferente C cu o intensitate constantă induce
fenomenul wind-up, care constă în creșterea sensibilității nociceptive a neuronilor din coarnele
dorsale atât în amplitudine, cât și în durată. Astfel se explică faptul că, dacă durerea de cap nu
este oprită din primele 10-20 de minute din momentul instalării acesteia, primul set de neuroni
din rețea cei localizați în ganglionul trigeminal) suferă modificări la nivel molecular ce îi fac
hipersensibili la modificarea presiunii intracraniene (consecințele sunt senzația de zvâcnire a
capului și faptul că migrena poate fi agravată în momentul aplecării capului sau a strănutului). De
asemenea s-a constatat faptul că dacă durerea nu este oprită în 60-120 de minute, cel de-al doilea
grup de neuroni din rețea (cei localizați în nucleul trigeminal spinal) suferă modificări moleculare
care îi convertesc din starea de dependență de semnalele senzoriale pe care le primesc prin
primul set de neuroni, într-o stare independentă în care ei înșiși devin generatorul de durere
al durerii de cap. Când se întâmplă acest lucru, pacienții observă că periajul părului, atingerea
zonei periorbitale, bărbieritul, purtarea cerceilor etc. devin dureroase, afecțiune numită alodinie
cutanată. Pe baza acestui scenariu, studii recente au arătat că rata de succes a pacienților care
nu mai suferă de migrenă a crescut în cazul în care medicamentul a fost administrat înainte de
stabilirea alodiniei cutanate și a sensibilizării centrale.
–6–
1.4. Metode de evaluare

Durerea este adeseori considerată eronat un fenomen pur fiziologic; de fapt, reprezintă
produsul final, integrativ, cu componente neurofiziologice, care coexistă cu procese contextuale,
psihologice și factori socioculturali. Astfel, se pot explica diferitele discrepanțe dintre studiile
preclinice (în care se măsoară toleranța la stimuli dureroși la animale – antinocicepție), studiile
clinice (unde se evaluează eficacitatea) și practica clinică (eficacitatea în practica de zi cu zi).
Există o corelație slabă între patologie și intensitatea senzației dureroase (de exemplu, pentru
durerea lombară), în parte din cauza factorilor mai sus-menționați și a diferențelor neurofiziologice
individuale. Neuronii de ordin 2 din coarnele dorsale trimit semnalul nociceptiv ascendent către
talamus, care joacă rolul de releu către centrii corticali superiori:
Ø Cortexul anterior cingulat, implicat în anxietate, anticiparea durerii, atenia la durere și
răspunsurile motorii.
Ø Cortexul insular, care poate juca un rol în discriminarea senzorială și afectivă, necesară
la dezvoltarea aspectelor emoționale negative și comportamentale asociate cu stimulii
dureroși(10).
Ø Cortexul prefrontal, important pentru integrarea senzorială, luarea deciziilor, memorie și
atenție în relație cu durerea.
Ø Nucleus accumbens, implicat în analgezia placebo.
Ø Amigdala, hipocampul și alte părți ale sistemului limbic, implicate în formarea și stocarea
memoriei asociate cu evenimente emoționale, afecțiune, excitare și atenție la durere și
învățare. Sistemul limbic poate fi, de asemenea, parțial responsabil cu reacția de frică ce
însoțește durerea.
Fiind o experiență multidimensională, nu surprinde faptul că anumiți factori psihosociali

precum depresia, factori de stres social, satisfacție scăzută la locul de muncă pot acționa ca
predictori pentru cronicizarea durerii după un episod acut. Contextul în care apare un eveniment
dureros joacă un rol important în percepția acestuia: o accidentare în timpul unei activități sportive
poate fi percepută mai puțin dureroasă decât o accidentare în drum spre casă, iar durerea acută,
despre care anticipăm că se va ameliora, este mai bine tolerată decât durerea cronică.
Dintr-un alt punct de vedere, este util să privim la modalitățile de evaluare a durerii, deoarece
aceasta are un rol foarte important în diagnosticare, în alegerea unei scheme de tratament
antialgic și în monitorizarea eficacității și optimizarea tratamentului antialgic.
Este cunoscut faptul că punctul de debut în evaluarea unui pacient care acuză durere îl
constituie realizarea unei anamneze medicale care ar putea permite stabilirea posibilei etiologii
a durerii, precum și diferențierea tipului de durere (acută/cronică, neuropată/nociceptivă).
Anamneza ar trebui să cuprindă, printre altele, aspecte temporale, regiunea anatomică a durerii,
factorii care ameliorează sau exacerbează durerea, alte simptome care însoțesc durerea (ex.:
slăbiciune, amorțeală) și răspunsul la medicația antialgică. Deoarece durerea este în mod frecvent
o manifestare a unei afecțiuni, se impune, în continuarea anamnezei, un examen clinic care
poate să confirme un diagnostic suspectat, sau care poate să fie util în selectarea pacienților
care necesită teste suplimentare mai invazive.
De menționat este faptul că durerea trebuie apreciată multidimensional, ceea ce presupune
mai mult decât o evaluare a intensității sau o descriere senzorială (ex.: trepidantă, înțepătoare,
ascuțită etc.), fiind necesar ca evaluarea să includă și aspecte legate de impactul durerii asupra
calității vieții.
–7–
Deși nu constituie o dimensiune unică a durerii, evaluarea intensității durerii este deosebit de
importantă. Pentru aceasta se utilizează o varietate de scale unidimensionale a căror eficiență este
validată și care se bazează pe autoevaluare (pacientul își apreciază singur durerea). Dintre acestea
amintim: Visual Analogue Scale (Scala Vizual Analogă), Numerical Rating Scale (Scala de Evaluare
Numerică), Verbal Rating Scale (Scala de Evaluare Verbală), așa cum se pot vedea în figura 3.
VAS Cea mai puternică

Fără durere
1-100 mm durere imaginabilă
Cea mai puternică

NRS Fără durere 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
durere imaginabilă
VRS 0 Fără durere

1 Durere ușoară
2 Durere Moderată
3 Durere severă
VAS – Visual Analogue Scale (scala vizuală anlogică de măsurare a intensității durerii)
NRS – Numeral Rating Scale (scala numerală de măsurare a intensității durerii)
VRS – Verbal Rating Scale (scala verbală de măsurare a intensității durerii)
Figura 3. Scale de evaluare a durerii

Pentru monitorizare în studiile clinice, IMMPACT (Initiative on Methods, Measurement
and Pain Assessment in Clinical Trials) propune Scala de Evaluare Numerică și consideră că o
descreștere de două puncte a intensității durerii reprezintă un rezultat clinic semnificativ.
Se consideră că, deși sunt similare, aceste scale prezintă mici diferențe și nu pot fi
interschimbabile. Din acest motiv, pentru evaluările repetate (ex.: pentru monitorizarea răspunsului
la terapia analgezică) trebuie utilizată aceeași scală.
Pentru pacienții pediatrici și pentru cei cu incapacități mentale există scale validate bazate
pe expresii faciale.
0 2 4 6 8 10
Foarte fericit, Doare puțin Doare Doare tare Doare Doare mai
fără durere mai tare foarte tare rău decât ți-ai
putea închipui
Figura 4. Scală de evaluare a durerii cu expresii faciale
–8–
Copiii sub 2 ani reprezintă o categorie aparte de pacienți pediatrici pentru care nu se poate
folosi o scală care utilizează autoevaluarea, ci, în acest caz, intensitatea durerii este estimată de
către personalul medical în baza unor semne clinice.
Evaluarea durerii presupune și diferențierea durerii nociceptive de cea neuropată, deoarece
acest aspect contribuie la alegerea adecvată a unei scheme de tratament.
În mod discutabil, durerea neuropată periclitează mai mult calitatea vieții decât cea
nociceptivă și de aceea trebuie diagnosticată și tratată corespunzător.
O primă modalitate de diferențiere a durerii nociceptive de cea neuropată o constituie
anamneza, în cadrul căreia se pot identifica simptome specifice durerii neuropate, precum
amorțeală, slăbiciune, alodinie, hiperalgezie.
Diagnosticul de durere neuropată trebuie confirmat prin examenul clinic. Acesta include
teste de sensibilitate dureroasă la atingere, înțepare, stimuli termici (utile pentru a detecta
regiunea afectată) și chestionare de screening precum DN4 (Douleur Neuropathique en 4
questions), NPS (Neuropathic Pain Scale), LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms
and Signs), care facilitează stabilirea diagnosticului. Uneori pentru diagnosticare sunt necesare
investigații suplimentare care cuprind studii imagistice.
Durerea neuropată se referă la o multitudine de condiții clinice care pot fi clasificate pe criterii
anatomice (periferice vs centrale) și etiologice (degenerative, traumatice, infecțioase, metabolice și toxice).
Tabelul 1. Clasificarea durerii neuropate în funcție de nivelul fiziologic
Patologie Nivel periferic Nivel spinal Nivel cerebral
Genetică Neuropatia Fabry Siringomielie Siringobulbie
Metabolică Neuropatia diabetică Mielopatie B12 —
Traumatică Leziuni nervoase Leziuni ale măduvei Scleroză multiplă
Vasculară Neuropatia vasculitică — Accident cerebral
Neoplazică Compresie tumorală Compresie tumorală Compresie tumorală
Imunologică Sindrom Guillain-Barré Scleroză multiplă Scleroză multiplă
Infecțioasă HIV, borrelioză Mielită infecțioasă Encefalită
Toxică Neuropatie produsă de chimioterapice — —
O altă clasificare a tipurilor de neuropatii, după criterii anatomice și patologice:

Ø Neuropatii periferice dureroase
§ Focale, multifocale
Durerea membrului fantomă, durerea la nivelul amputării, durere din cauza secționării nervului
(parțială sau completă), neuroma (formațiune tumorală la nivel de nerv) posttraumatică sau postchirurgicală,
nevralgie posttraumatică, sindrom de captare, mastectomii, posttoracotomie, nevralgia Morton, cicatrici
dureroase, herpes zoster și nevralgia postherpetică, mononeuropatie diabetică, amiotrofie diabetică,
neuropatie ischemică, borrelioză, vasculită (afecțiune a țesutului conjunctiv), amiotrofie nevralgică,
tumori ale nervilor periferici, plexopatie din cauza iradierii, neurită plexară (idiopatică sau ereditară),
nevralgie de trigemen sau glosofaringeală, sindrom vascular de compresie.
Ø Polineuropatii (generalizate)
§ Metabolice sau nutriționale
Din cauza diabetului („burning feet syndrome” – sindromul picioarelor arzânde), alcoolismului,
amiloidozei, hipotiroidismului, bolii beri-beri, pelagra. Legate de tratamentul medicamentos
§ Legate de tratamentul medicamentos
Din cauza medicamentelor antiretrovirale, a tratamentului cu cisplatin, oxaliplatin, taxani
(paclitaxel, docetaxel), disulfiram, etambutol, izoniazidă, nitrofurantoină, talidomidă, metiltiouracil,
cloramfenicol, metronidazol, aur.
–9–
§ Legate de toxine
Din cauza acrilamidei, arsenicului, clioquinolului, dinitrofenolului, etilenoxidului,
pentaclorofenolului, taliului.
§ Ereditare
Neuropatie consecutivă amiloidozei, boala Fabry, boala Charcot-Marie-Tooth de tipul 5,
de tipul 2B, neuropatia ereditară senzorială și autonomă de tip 1B și 2B.
§ Maligne
Neuropatie paraneoplazică periferică asociată cu carcinoame sau din cauza mielomului.
§ Imunologice, infecțioase sau postinfecțioase
Sindromul Guillaume-Barré (poliradiculoneuropatia acută sau inflamatorie), HIV.
§ Alte polineuropatii
Eritromelalgie, neuropatie idiopatică pe fibre nervoase mici, picior de tranșee.
Ø Sindroame dureroase centrale
§ Leziuni vasculare la nivel cerebral (mai ales la nivel de talamus i trunchi cerebral) i la nivel
spinal, incluzând infarct, hemoragii și malformații vasculare
§ Scleroză multiplă
§ Leziuni traumatice spinale, incluzând cordotomia iatrogenă
§ Leziuni traumatice cerebrale
§ Tumori
§ Abcese
§ Boli inflamatorii cu alte cauze în afară de scleroza multiplă; mielită virală, sifilis
§ Epilepsie (în anumite cazuri, aceste trăsături pot fi un sindrom clinic al crizei epileptice atunci
când focusul epileptic este localizat într-o arie cerebrală implicată în procesarea durerii)
§ Boala Parkinson (aproximativ 5-10% din pacienții cu Parkinson raportează durere cronică
legată clinic de anormalități ale unei arii cerebrale implicate în procesarea durerii)
Ø Neuropatii dureroase complexe
§ Sindrom dureros regional complex (complex regional pain syndrome – CPRS) de tip I și II.
Acest sindrom este caracterizat în principal prin durere severă, edeme și modificări ale
tegumentelor. 81,1% din pacienții diagnosticați cu CPRS resimt durere spontană și frecvent
descrisă ca înțepătoare și arzătoare. 69% din pacienți raportează hiperestezie ca răspuns la
stimuli mecanici nedureroși, sau ca urmare a perceperii unui curent de aer pe zona afectată; de
asemenea, majoritatea prezintă hipersensibilitate la schimbări de temperatură ale mediului. În
cazul CRPS de tipul II (CRPS asociat cu leziuni masive ale sistemului nervos), pacienții raportează
simptome proprii neuropatiilor, precum senzație de durere acută sau senzații de șoc electric. În
acest context, pot prezenta hipoestezie (simptom negativ) în asociere cu hiperestezie extremă
(simptom pozitiv). Alte simptome includ asimetria temperaturii și a culorii membrelor afectate –
semne ale perturbării funcțiilor vasomotorii autonome. De asemenea, poate apărea și asimetria
sudorației, manifestată ori prin hiperhidroză, ori prin uscăciune. La nivelul pielii și al fanerelor pot
apărea modificări trofice. Pot apărea și pierderi ale competențelor motorii în membrul afectat,
manifestate prin tremurături și activitate mioclonică.
Ø Durere lombară cronică însoțită de radiculopatie (durere consecutivă cancerului cu invazie
malignă).
În continuare se vor descrie cele mai frecvente tipuri de durere și modul de tratament care
se poate face pentru combaterea acesteia.
–10–
2. Sindroame dureroase mixte
2.1. Cefaleea
Reprezintă senzația de durere apărută la nivelul extremității cefalice, resimțită
sub formă de presiune, constric ție, pulsație, dar și arsură, jenă sau înțepături.
Durerea poate fi localizată pe jumătate de cap, în regiunea occipital, cu iradiere în creștetul
capului (vertex), în regiunea fronto-orbitară, cu iradiere în masivul facial sau în orice altă zonă
craniană. Cefaleea se poate însoți de sensibilitate la lumină (fotofobie) și/sau zgomote (fonofobie),
de grețuri și/sau vărsături, nervozitate. Intensitatea durerii variază pe o scală de la 1 la 10 de la
un pacient la altul, iar durata unui episod de durere este, de asemenea, variabilă: de la 20-30
de minute până la câteva zile (72 de ore pentru atacurile migrenoase).
Cefaleea se împarte în general în două categorii:
Ø Primară – care nu este în legatură cu vreo patologie subiacentă și care include: migrena,
cefaleea de tip tensiune și cefaleea cluster.
Ø Secundară – în care sindromul cefalalgic este datorat unei alte stări patologice și include:
cefaleea din afecțiunile infecțioase, neoplazice, vasculare sau indusă de administrarea de
medicamente
Cefaleea poate fi declanșată practic de orice factor din mediul intern (alimentație,
hipertensiune arterială, dischinezie biliară, cervicartroză, anxietate, depresie ș.a.) sau
din mediul extern (expunerea la temperaturi extreme, variații de temperatură, situații
conflictuale ș.a.). De multe ori, factorul declanșator nu poate fi identificat de către pacient.
Există forme de cefalee sistematizate, din punctul de vedere al localizării și al modului de apariție
(migrena, cefaleea cluster, cefaleea de tip tensional ș.a.), care sunt diagnosticate numai de către
specialistul neurolog.
Unele persoane (în special femeile) se pot confrunta cu dureri de cap de mulți ani. Acestea
cunosc caracterul episoadelor de cefalee, locurile dureroase, fenomenele de însoțire a durerii,
factorii declanșatori și își administrează, la nevoie, antialgice sau antiinflamatoare nesterioidiene.
În cazul lor, semnele de alarmă pot fi reprezentate de: schimbarea caracterului și a intensității
durerii, creșterea frecvenței episoadelor dureroase, apariția unor noi fenomene de însoțire:
grețuri, vărsături, tulburări de vedere, amorțeli, deficit de forță, crize de suspendare a conștienței.
Aceste simptome solicită prezentarea de urgență la specialistul neurolog pentru efectuarea de
investigații specifice.
De asemenea, consultul neurologic se impune și în următoarele două situații:
Ø apariția unei cefalee „de novo”, pentru prima dată la o persoană după vârsta de 50 de ani;
Ø apariția „din senin”, la orice vârstă, a unor dureri de cap care nu se ameliorează sau cedează
doar temporar sau parțial la antialgicele uzuale.
În urma anamnezei, a consultului clinic și a investigațiilor, medicul neurolog va stabili cauza

cefaleei și, în funcție de asta, va recomanda tratamentul adecvat. Uneori, pacienții sunt nedumeriți
atunci când află că nu există o cauză organică a cefaleei și când toate investigațiile (analize, CT,
IRM, alte consulturi de specialitate) returnează rezultate normale.
Terapia medicamentoasă acută se referă la tratamentul individual al atacului cefalalgic la
pacienții cu cefalee tensională episodică sau cronică. Majoritatea cefaleelor la pacienții cu cefaleea
tensională episodică sunt ușoare spre moderate și pacienților le pot fi recomandate analgezicele
simple sau antiinflamatoare nonsteroidiene. La pacienții cu CT cronică cefaleea este adesea
–11–
asociată cu stresul, anxietatea și depresia, și de obicei analgezicele simple sunt ineficiente și

trebuie folosite cu prudență din cauza riscului de apariție a cefaleei de supramedicație la o utilizare
regulată a analgezicelor simple de peste 14 zile pe lună sau triptani și combinații de analgezice
pentru mai mult de 9 zile pe lună. Alte intervenții precum tratamentele nonmedicamentoase și
farmacoterapia profilactică ar trebui luate în considerare.
Dacă pacientul ia antialgicul la nota maximă a durerii, este posibil că efectul să fie parțial
sau inexistent deoarece mecanismele moleculare care stau la baza acestui fenomen sunt bazate
pe instalarea fenomenului de „wind-up” la nivelul cornului posterior al măduvei spinării - se
consideră a fi un mecanism care creşte răspunsul la nocicepţia persistentă, dar sunt multe alte
efecte pe termen lung care să fie implicate în persistenţa durerii. Tocmai de aceea, este foarte
important ca pacienții sa poată beneficia de un tratament rapid și eficient, asa cum este cazul
medicamentelor inovatoare cu eliberare rapidă.
În plus, reducerea rapidă și timpurie a intensității durerii datorită utilizării acestor formulări
farmaceutice inovatoare a fost asociată cu o nevoie mai mică de readministrare conform rezultatele
unui studiu publicat în anul 2014. Acestea au arătat ca doar 43% dintre pacienții tratați cu
formulări de ibuprofen solubilizat 400 mg capsule moi au avut nevoie de readministrare la mai
puțin de 6 ore de la prima doză comparativ cu 67%, așa cum a fost în cazul pacienților care au
utilizat alte formulări farmaceutice ibuprofen 400 mg. În aceste cazuri, din fericire majoritare, se
va recomanda în momentul apariției durerii de cap tratamentul cu antiinflamatorii nesteroidiene
(de ex. ibuprofen, naproxen, diclofenac) și/sau antialgice (de ex. metamizol).
Dacă pacientul ia antialgicul la nota maximă a durerii, este posibil că efectul să fie parțial
sau inexistent. Uneori, pot ajuta la calmarea durerii compresele locale reci sau calde, consumul
de cafea sau un somn bun. La persoanele tinere, active social și profesional, o cauză frecventă a
cefaleei este stresul. Pe lângă soluțiile descrise anterior, poate ajuta la calmarea durerii aplicarea
unor elemente de training autogen (tehnică de inducere a stării de relaxare prin autosugestie).
Se alege o poziție comodă, așezat pe un fotoliu sau întins pe o canapea, se închid ochii și se
concentrează atenția pe respirație pentru aproximativ 15-20 de minute. Respirația atentă, lentă
și liniștită conectează pacientul cu senzațiile din corp, ajută la liniștirea minții și la detensionarea
întregului organism, inclusiv a structurilor pericraniene, locul în care se generează durerea.
Prin urmare, episoadele de cefalee nu trebuie ignorate atunci când, dacă au un caracter
repetitiv, apar din senin, sunt însoțite de simptome alarmante sau nu cedează la administrarea
de analgezice și antiinflamatoare. O vizită la medicul neurolog va clarifica episoadele cefalalgice
și va reda libertatea pacientului de a se bucura pe deplin de fiecare moment.
2.2. Cefaleea de tip tensional (CTT)

Conform datelor unui studiu pe populația din Danemarca publicat în anul 2005 în European
Journal of Epidemiology prevalența CTT în timpul vieții unui adult a fost de 78%.
Majoritatea cazurilor raportate au fost reprezentate de CTT rară, episodică. Cu toate
acestea în 24%-37% dinte cazuri au fost raportate episoade de CTT de câteva ori pe lună, iar în
10% dintre cazuri au fost raportate episode săptămânale. De asemenea, între 2-3% din populație
a prezentat forme de CTT cronică, durerea ocupând o mare parte din viața acestor pacienți
În funcţie de frecvenţa acceselor de cefalee, CTT se clasifică în:
Ø CTT episodică rară (<1 zi cu cefalee pe lună),
Ø CTT episodică frecventă (1-14 zlie cu cefalee pe lună)
Ø CTT cronică (>15 zile cu cefalee pe lună).
–12–
Această divizare este îndreptăţită din mai multe puncte de vedere. În primul rând, impactul
asupra calităţii vieţii va varia considerabil în funcţie de subtipul CTT. În al doilea rând, mecanismele
patofiziologice implicate pot fi diferite, mecanismele periferice fiind, probabil, mai importante în
CTT episodică, iar cele centrale – în CTT cronică. În al treilea rând, tratamentul abortiv va fi mai
indicat în CTT episodică, iar tratamentul profilactic – în CTT cronică.
Drept factori de risc pentru dezvoltarea CTT au fost raportate:
Ø aprecierea negativă a stării de sănătate proprie
Ø inabilitatea de a se relaxa după serviciu/efort
Ø tulburarea somnului nocturn.
O revizie recentă în ceea ce privește prevalența globală și povara asupra sistemelor de

sănătate a cefaleei a arătat că dizabilitatea CTT ca și povară a societății a fost mai mare ca a
migrenei, ceea ce indică că și costul total al CTT este mai mare ca al migrenei. Două studii
daneze au arătat că numărul de zile de muncă pierdute în populație a fost de trei ori mai mare ca
pentru migrenă și un studiu american a arătat deasemenea că absenteismul determinat de CTT
e considerabil. Povara e în mod particular mai mare pentru minoritatea care are comorbidități
substanțiale și complicate.
Raportul femei:bărbați a CTT este 5:4, indicând că, spre deosebire de migrenă, femeile
sunt doar puțin mai mult afectate comparativ cu bărbații.
Vârsta. Toate vârstele sunt susceptibile, dar majoritatea pacienţilor sunt adulţi tineri. Debutul
bolii se situează în jurul vârstei de 25-30 ani (aproape 60% din CTT) cu un vârf de prevalență
între 30-39 ani, urmând ca prevalența să scadă ușor odată cu vârsta. Debutul după vârsta de
50 ani este atipic
Deoarece lipsesc semnele asociate cefaleei, iar intensitatea durerii este relativ uşoară,
pacientii sunt rareori grav afectaţi. CTT este o cefalee primară care poate fi mimată de multe
dureri de cap secundare, de aceea diagnosticul de CTT presupune excluderea altor afecţiuni
organice.
Ghidurile pentru studiile medicamentoase în CTT ale Societatăţii Internaționale de Cefalee
recomandă dispariția durerii după 2 ore ca primă măsură de eficacitate.
2.3. Migrena
Este definită ca o durere intensă de cap (cefalee), cu o durată de 4 până la 72 de ore și
care are caracter recidivant (se repetă). O persoană care are migrene nu-și poate desfășura
normal activitățile cotidiene (de rutină). Cu toate că migrenele sunt neplăcute și interferează cu
desfășurarea normală a vieții, nu produc leziuni pe termen lung. Migrenele pot fi considerate
o afecțiune care trebuie tratată ca atare. Este important consultul medical de specialitate,
deoarece medicul poate recomanda diferite medicamente care pot atenua cefaleea intensă
asociată migrenelor.
Cauzele apariției migrenei pot fi:
Ø agregarea familială (transmiterea genetică) a fost evidențiată în cazul migrenelor. Cu toate
acestea, nu se știe exact de ce anumite persoane sunt mai predispuse pentru apariția
migrenelor decât altele.
Ø dilatarea sau îngustarea vaselor cerebrale (anevrisme, respectiv stenozări vasculare), care
pot cauza cefalee intensă secundară diferitelor modificări chimice de la acest nivel (aceste
modificări chimice pot produce inflamație, edem și durere).
–13–
Simptomele migrenei pot varia de la caz la caz, deseori fiind precedate de anumite semne
prevestitoare (aura). Simptomele caracteristice aurei apar de obicei cu aproximativ 30 de minute
înaintea atacului migrenos propriu-zis și sunt caracterizate prin cefalee, care crește în intensitate,
și tulburări vizuale (pacientul vede puncte negre sau percepe flashuri luminoase intense). Unele
persoane semnalează o senzație de amorțeală sau de înțepături la nivelul brațelor, mâinilor sau
feței, pe parcursul acestei aure. Cu toate acestea, majoritatea persoanelor nu relatează prezența
aurei de dinaintea episodului migrenos.
Simptomele cele mai frecvente ale migrenei includ: cefalee pulsatilă pe o parte a craniului
(hemicranie); cefalee moderat-severă; accentuarea cefaleei odată cu desfășurarea activităților
fizice cotidiene; greață, vărsături; sensibilitate crescută la lumină (fotofobie) sau la stimuli sonori,
uneori chiar și la anumite mirosuri.
Există mai multe tipuri de migrene, fiecare cu caracteristicile ei aparte. De exemplu, unele
femei au migrene care apar înaintea menstruației (premenstrual).
Este destul de dificil de a diferenția migrenele de alte tipuri de cefalee. Cefaleea din sinuzitele
acute este asemănătoare celei din migrene. Migrenele se diferențiază de alte tipuri de cefalee
prin faptul că acestea apar pe o parte a capului (hemicranie), localizarea dreaptă respectiv stângă
a acesteia, putând însă varia de la un episod la altul. Migrenele sunt deseori acompaniate de
fotofobie și sensibilitate crescută la zgomote. Migrenele pot apărea, de asemenea, în contextul
altor afecțiuni, precum astmul bronșic sau depresia. Alte afecțiuni mai grave, precum tumorile
sau infecțiile cerebrale, pot prezenta simptome asemănătoare migrenelor. Cefaleea din pricina
altor cauze grave de sănătate este relativ rară.
Simptomele de dinaintea migrenei (prodromale): Cu o zi sau două înaintea apariției migrenei,
persoana în cauză poate relata diferite simptome, precum fatigabilitate marcată, somnolență, apetit
selectiv pentru anumite alimente (de exemplu, ciocolată), iritabilitate sau agitație psihomotorie.
30% dintre persoanele care suferă de migrene prezintă înaintea episodului migrenos
propriu-zis unele semne prevestitoare, denumite medical aură.
Simptomele caracteristice aurei se devoltă în 5-20 de minute și sunt caracterizate prin
apariția unor tulburări vizuale de tipul flashurilor luminoase intense, punctelor negre întunecoase,
senzației de distorsiune a imaginilor. De asemenea, pot apărea și tulburări senzitive (amorțeli,
furnicături) la nivelul mâinilor, brațelor sau al feței. În cazuri mai rare, pacientul nu poate să descrie
în cuvinte senzațiile trăite, uneori apărând o slăbiciune brusc instalată pe o parte a corpului. În
cazul în care odată cu migrena apar simptome noi, care nu au mai fost semnalate de pacient, este
important ca acesta să apeleze de urgență la ajutor medical de specialitate pentru a elimina alte
afecțiuni (grave) care pot avea simptome asemănătoare (accidentul vascular ischemic tranzitor
sau accidentul vascular ischemic, sau hemoragic, propriu-zis).
De obicei, după un interval de 30 de minute de la instalarea aurei, apare migrena propriu‑zisă.
Fără tratament, aceasta poate dura între 4 și 72 de ore. Durerea de cap (cefaleea) apare pe o
parte a capului (hemicranie), deseori în spatele orbitei, cu toate că uneori își poate schimba
localizarea și să treacă de cealaltă parte a capului sau să generalizeze pe ambele părți. Durerea
poate să varieze ca intensitate de la moderat la sever, uneori putând fi atroce, invalidantă.
Alte simptome care pot acompania cefaleea sunt: sensibilitatea crescută la lumină (fotofobie)
sau la alți stimuli (auditivi sau olfactivi); greață, vărsături; accentuarea simptomelor odată cu
efectuarea activităților normale zilnice. Destul de rar s-au semnalat probleme de vorbit (dizartrie),
furnicături ale feței, mâinilor, umerilor sau slăbiciune instalată pe o parte a corpului (hemiplegie).
–14–
Simptomele apărute după atacul migrenos (postdromale): odată cu diminuarea și dispariția

simptomelor secundare migrenei, pot apărea anumite simptome, precum: durerile sau crampele
musculare, fatigabilitatea (oboseala accentuată) sau uneori perioade scurte de revelație. Aceste
simptome pot dura până la 24 de ore după terminarea episodului migrenos.
Persoanele care prezintă următoarele caracteristici sunt mai predispuse la a dezvolta
migrene: istoric familial de migrene; sexul feminin (femeile au un risc de apariție al migrenelor de
3 ori mai mare decât bărbații); adolescenții și adulții tineri, migrenele apărând cel mai frecvent
la aceste categorii de vârstă; afecțiuni precum depresia, sindromul anxios depresiv, astmul
bronșic sau epilepsia.
Este recomandat să se consulte un specialist în tratamentul migrenelor, mai ales dacă
cefaleea nu se diminuează și nu dispare la utilizarea tratamentului. În cazul copiilor care acuză
migrene, este foarte important să se apeleze la un pediatru cu experiență în tratarea unor astfel
de afecțiuni (cel mai frecvent, pediatrul neurolog). De asemenea, este important să se știe că
studiile medicale pentru folosirea medicamentelor antimigrenoase la copil sunt destul de limitate.
În cazul în care există suspiciunea că migrena este în relație cu o afecțiune psihică precum
depresia sau anxietatea, este recomandat un consult psihiatric sau psihologic de specialitate
pentru recomandarea unui tratament corect.
2.4. Cefaleea „în ciorchine” (de tip „cluster”)

Este definită ca o cefalee paroxistică, strict unilaterală, foarte severă, durerea maximă
fiind localizată la nivel retroorbital. Este obligatorie prezenţa simptomelor vegetative craniene
ipsilaterale şi simultane cu durerea, cum ar fi sindromul Horner, lăcrimarea şi rinoreea (dar pot fi
înlocuite de nelinişte/agitaţie). Atacurile survin până la de opt ori pe zi, uneori cu o preponderenţă
nocturnă şi durează între 15-180 minute, rareori câteva ore.
La 80% din pacienţii cu formă episodică a cefaleei „în ciorchine” (de tip „cluster”) crizele
dureroase durează între 7 şi 365 de zile, fiind separate de perioade de remisiune fără durere
mai lungi de o lună. Uneori pot exista şi perioade de remisiune de mai mulţi ani. Dacă atacurile
de cefalee „în ciorchine” (de tip „cluster”) durează mai mult de un an fără perioade de remisiune
sau cu perioade de remisiune mai scurte de o lună, atunci diagnosticul este de cefalee „în
ciorchine” (de tip „cluster”) cronică. Aceasta survine la 15-20% din pacienţi. Aceste două forme
nu evoluează neapărat una din cealaltă. Adesea, atacurile încep la acelaşi moment al zilei sau
al nopţii, frecvent la 1-2 ore după ce pacientul adoarme (de cele mai multe ori în timpul primei
perioade REM a somnului) sau la prima oră a dimineţii.
Cefaleea „în ciorchine” (de tip „cluster”) este privită ca o afecţiune a bioritmului deoarece
atacurile apar frecvent cu o periodicitate strictă iar crizele dureroase apar cu regularitate
primăvara şi toamna. Mai mult, au fost detectate modificări în eliberarea diurnă a hormonilor
implicaţi în bioritmicitate. Prevalenţa pe viaţă a cefaleei „în ciorchine” (de tip „cluster”) este
între 0,06 şi 0,4%, cu un raport între sexul masculin şi cel feminin între 2,5:1 şi 7,1:1. În ultimii ani
numărul pacienţilor de sex feminin cu cefalee „în ciorchine” (de tip „cluster”) a crescut. Nu este
clar dacă acest fapt reprezintă o modificare veritabilă sau este doar urmarea unei îmbunătăţiri
a recunoaşterii acestui tip de cefalee.
Cefaleea „în ciorchine” (de tip „cluster”) poate fi întâlnită şi la copii, fiind la fel de devastatoare
şi la acest grup de vârstă.
–15–
2.5. Dismenoreea
Este definită ca fiind o durere ce apare la menstruaţie. Dismenoreea poate fi împărțită în
două categorii largi: primară și secundară (congestivă).
Dismenoreea primară debutează la vârsta adolescenței și este definită ca durere
menstruală care nu este asociată cu patologia pelviană macroscopică (adică apare în absența
bolii pelviene). Durerea se crede că se datorează contracțiilor uterine și ischemiei, mediate
probabil de prostaglandine produse de endometrul secretor. Alți factori ce contribuie la durere
pot fi reprezentați de pasajul țesutului menstrual prin cervix, un ostiu cervical îngust, un uter
malpoziționat, de lipsa de exercițiu fizic și de anxietatea vizavi de ciclul menstrual.
Dismenoreea secundară este definită ca durere menstruală rezultată din patologia pelviană
anatomică sau macroscopică, după cum se observă la femeile cu endometrioză sau boala
inflamatorie pelviană cronică și începe, de obicei, în timpul perioadei de adult.
Dismenoreea primară este suspectată dacă simptomatologia debutează imediat după
menarhă sau în timpul adolescenței. Dismenoreea secundară se suspectează când simptomatologia
debutează după perioada de adolescență. Diagnosticul pozitiv necesită existența unui istoric
de simptomatologie caracteristică, recurentă. Pentru diferențierea dismenoreei primare de cea
secundară se vor exclude afecțiunile ginecologice structurale prin evaluarea clinică, ecografia
pelviană și efectuarea testelor pentru alte afecțiuni suspicionate clinic.
2.6. Durerea de dinți

De cele mai multe ori, durerea de dinți localizată reprezintă un semn că ceva este în neregulă
cu dinții sau gingiile. Uneori, însă, poate fi vorba despre durere referită, ceea ce înseamnă că
este cauzată de o problemă cu altă parte a corpului.
În funcție de intensitate, durerile de dinți variază între dureri ușoare și severe, iar în funcție
de durată, ele pot fi constante sau intermitente.
Deteriorarea dinților este cauza cel mai des întâlnită a durerilor de dinți. Netratarea unui
dinte deteriorat (care, în cele mai multe cazuri, înseamnă cariat) poate duce la apariția unui abces.
Abcesul este o infecție localizată lângă dintele afectat sau chiar în pulpa dentară.
O durere de dinți mai poate fi cauzată de un dinte inclus. Asta se întâmplă când un dinte
(de obicei, măseaua de minte) este blocat în gingie sau os, neputând erupe sau crește.
Sinuzita este o afecțiune în care sinusurile devin inflamate din cauza unei infecții virale,
bacteriene sau fungice a sinusurilor. Deoarece rădăcinile dinților de sus sunt localizate aproape
de sinusuri, sinuzita poate cauza durere.
Afecțiunile cardiace și cancerul pulmonar pot cauza, de asemenea, dureri de dinți. În
unele cazuri, aceste dureri pot indica un infarct. Durerile dentare pot fi provocate de afecțiunile
menționate în acest paragraf din cauza locației nervului vag. Acest nerv circulă de la creier la
diferite organe ale corpului, inclusiv inimă și plămâni, trecând și pe la nivelul maxilarului.
Nevralgia trigeminală și nevralgia occipitală sunt afecțiuni neurologice dureroase, care
determină iritarea sau inflamarea nervilor trigeminali și occipitali. Acești nervi servesc craniul,
fața și dinții, iar când se inflamează, durerea poate fi simțită ca durere dentară.
–16–
2.7. Durerea musculo-scheletică

Este una dintre cele mai frecvente dureri de origine profesională, afectând spatele, gâtul,
umerii și membrele superioare, dar și membrele inferioare. Se referă la deteriorările sau afecțiunile
articulațiilor sau ale altor țesuturi. Problemele de sănătate variază de la disconfort și dureri minore
până la afecțiuni medicale mai grave, care necesită concediu sau tratament medical. În cazurile
cronice, pot duce chiar la handicap și la renunțarea la activitatea profesională. De obicei, sunt
determinate de o combinație de diferiți factori de risc, de exemplu factori fizici și biomecanici,
factori organizaționali și psihosociali și factori individuali.
Bolile reumatice, numite și boli inflamatorii musculo-scheletale, afectează deopotrivă atât
copiii, adolescenții, tinerii, cât și vârstnicii, fiind spulberată preconcepția că reumatismul ar fi
apanajul vârstei a 3-a.
Simptome ale bolilor reumatice sunt: durerea articulară persistentă, inflamație locală
(tumefacție, rigiditate, roșeață, căldură), deformări articulare, dureri/slăbiciune musculară,
pierderea amplitudinii mișcărilor sau a flexibilității articulare, oboseala extremă, lipsa de energie,
stare de rău general.
Afecțiunile reumatice includ boli ca: osteoartrita, artrita reumatoidă, spondilartropatii, lupus
eritematos sistemic, sindrom Sjogren, sclerodermia sistemică, artrita infecțioasă, vasculitele
sistemice, miopatiile inflamatorii idiopatice, boli osoase metabolice, guta etc.
–17–
3. Tratamentul durerii
Senzația dureroasă poate fi influențată astfel:
Ø prin eliminarea cauzei durerii;
Ø prin reducerea sensibilității nociceptorilor (analgezice, antipiretice, anestezice locale);
Ø prin întreruperea conducerii nociceptive (anestezice locale);
Ø prin suprimarea transmiterii impulsurilor nociceptive în măduva spinării (opioide);
Ø prin inhibarea percepției durerii (opioide, anestezice locale);
Ø prin modificarea răspunsurilor emoționale la durere (antidepresive în calitate de co-
analgezice).
Terapia antialgică adecvată este un drept personal fundamental, iar eșecul tratamentului are
repercusiuni indezirabile asupra pacientului, dar și asupra întregii societăți, poate afecta familia
acestuia prin tendința de izolare socială a pacientului și poate duce la costuri ridicate pentru sistemul
de sănătate și pentru societate în general, așa cum subliniază compania farmaceutică McNeil într-
un document informativ înaintat către Nonprescription Drugs Advisory Committee al FDA.
Potrivit lui Lesley Green în Assessmentof acute and chronic pain, durerea are natură
multidimensională și de aceea este necesară evaluarea modului în care aceasta alterează
calitatea vieții. Pentru aceasta se utilizează metode de monitorizare a funcționalității fizice precum
Multidimensional Pain Inventory, Brief Pain Inventory, Roland Morris Disability Questionnaire
for low back pain, recomandate de IMMPACT, și a funcționalității emoționale, cum ar fi Beck
Depression Inventory, Profile of Mood States, Short-Form McGill Questionnaire.
Managementul durerii urmărește atât ameliorarea senzației de durere (prin mijloace
farmacologice sau nefarmacologice), cât și îmbunătățirea calității vieții pacientului (dispoziție,
funcționalitate fizică și socială). De aceea, tratamentul durerii necesită o abordare multidisciplinară.
Spre exemplu, tratamentul durerilor psihogene, al durerilor agravate de factori psihologici sau al
complicațiilor ce apar în urma unei dureri persistente (anxietate, depresie, insomnie etc.) solicită
în mod frecvent consiliere psihologică sau psihiatrică.
3.1. Tratamentul nefarmacologic al durerii poate cuprinde: consiliere psihologică, tehnici de

biofeedback, hipnoză, terapie cognitiv-comportamentală, exerciții fizice, yoga, acupunctură,
stimularea măduvei spinării.
3.2. Tratamentul farmacologic al durerii cuprinde analgezice, antiinflamatoare și adjuvanți.

Pentru selectarea inițială a farmacoterapiei durerii și pentru optimizarea ulterioară a acesteia,
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a elaborat o scară analgezică ce este general recunoscută
sub denumirea de WHO Analgesic Ladder. Această scară analgezică a fost alcătuită ca ghid
pentru tratamentul durerii din neoplasm, însă principiile ei pot fi utilizate pentru toate tipurile de
durere. Conform OMS, scara analgezică cuprinde trei trepte de tratament, după cum urmează:
Ø treapta I (durere slabă sau moderată): analgezic neopioid (ex.: paracetamol, aspirină) ±
adjuvant;
Ø treapta a II-a (durere persistentă sau crescândă): analgezic opioid slab (ex.: codeină) ±
analgezic neopioid ± adjuvant;
Ø treapta a III-a (durere foarte intensă): analgezic opioid forte (ex.: morfină) ± analgezic
neopioid ± adjuvant
–18–
De asemenea, terapia antialgică presupune nu doar alegerea unei clase farmacodinamice

de agenți farmacologici, ci este necesară selectarea unui anumit medicament reprezentant al
clasei farmacodinamice considerate potrivite. Alegerea produsului farmaceutic oportun pentru
pacient se face în funcție de particularitățile individuale ale medicamentelor, tipul de durere
și sensibilitățile fiecărui pacient. Prin urmare, rolul profesioniștilor în domeniul sanitar (medici,
farmaciști) în deciderea tratamentului analgezic este fundamental.
Clasa farmacodinamică a analgezicelor – antipiretice (denumite și analgezice neopioide)
cuprinde substanțe active utilizate frecvent în tratamentul durerii, precum: acid acetilsalicilic,
metamizol, paracetamol, fenazonă, propifenazonă etc. Acești agenți farmacologici se pot regăsi
în produse comerciale ca substanțe active singulare, dar pot fi întâlnite și în preparate PFAF, în
combinații cu substanțe din alte clase farmacodinamice (ex.: analgezice opioide, simpatomimetice
decongestionante nazale, antihistaminice etc.).
Mecanismul acțiunii analgezice al acestei clase este atât central, cât și periferic. La nivel
central (talamic), analgezicele antipiretice ridică pragul de percepere a durerii, iar la nivel periferic
inhibă ciclooxigenaza (enzimă membranară) și astfel, acestea scad biosinteza de prostaglandine.
Trebuie precizat că prostaglandinele sunt implicate în nocicepție prin faptul că sensibilizează
nociceptorii, cresc eliberarea de substanță P și potențează bradikinina și serotonina (mediatori
periferici ai durerii).
Ø acțiune centrală – interferă anestezice generale (a)

cu procesele encefalice de: opioide (a,b)
a) interpretare a semnalelor dureroase agoniști alfa 2 (a,b)
b) modulare a semnalelor dureroase AINS (a,b)
Ø blocarea transmiterii durerii

pe căile ascendete și aferente
anestezice locale
(la nivelul măduvei spinării –
între neuronii 1-2 – com posterior)
Ø acțiune periferică – modularea anestezice locale

senzitivității nervului receptor AINS
Pe lângă acțiunea analgezică, medicamentele din această clasă prezintă și acțiune antipiretică
(prin inhibarea biosintezei de PGE2 cu efect pirogen) și antiinflamatoare (prin inhibarea biosintezei
de prostaglandine inflamatorii precum PGF1α și PGE1). Anumiți reprezentanți ai clasei de analgezice
– antipiretice (precum metamizolul sau propifenazona) și agenți antispastici prin mecanism
miotrop.
Analgezicele – antipiretice sunt indicate în dureri slabe până la moderate, de diferite etiologii.
Pentru creșterea acțiunii analgezice, acestea se utilizează în general sub formă de combinații cu
alte analgezice neopioide (în acest caz este necesară reducerea dozelor pentru a diminua riscul
de reacții adverse caracteristice) sau cu analgezice morfinomimetice.
–19–
Analgezicele opioide (sau analgezice morfinomimetice), precum morfină, metadonă,

fentanil, tramadol etc., influențează percepția și reacția la durere, acționând atât la nivelul căilor
nervoase, prin care se transmit impulsurile nociceptive, cât și la nivelul centrilor superiori de
integrare a durerii. Medicamentele din această clasă acționează prin mecanism opioid, fiind
agoniști (totali sau parțiali) ai receptorilor opioizi miu (µ), kappa (k) și delta (d). Tramadolul, în
mod particular, are mecanism de acțiune mixt, opioid central și monoaminergic spinal (la nivelul
căilor descendente inhibitoare ale durerii), stimulând slab receptorii opioizi (µ, k și d) și inhibând
recaptarea serotoninei și a noradrenalinei.
Deși sunt eficace în durerile acute foarte intense (ex.: traumatisme, infarct miocardic)
și în durerile cronice foarte intense (ex.: cancer), analgezicele opioide au numeroase reacții
adverse, iar utilizarea lor trebuie să fie rațională și să ia în considerare raportul beneficiu/cost.
Dintre reacțiile adverse ale analgezicelor morfinomimetice amintim: deprimare respiratorie,
hipotensiune arterială, bradicardie, retenție urinară, psihostimulare (care poate duce la delir și
convulsii), greață, vărsături. De asemenea, această clasă farmacodinamică este caracterizată
de un potențial toxicomanogen ridicat, cu apariția toleranței dobândite și farmacodependenței
(fizică și psihică) la tratament îndelungat, precum și a sindromului de abstinență la întreruperea
bruscă a tratamentului.
Agenții adjuvanți sunt medicamente antialgice nespecifice și pot avea rol co-analgezic
(determină potențarea analgeziei la asociere cu analgezicele) sau paraanalgezic (pe lângă
acțiunea farmacoterapeutică de bază au și efect analgezic).
Agenții farmacologici adjuvanți sunt utili în tratamentul durerii, în anumite contexte, și includ
clase farmacodinamice precum: antidepresive, anticonvulsivante, antiaritmice, miorelaxante,
anestezice locale, capsaicină, canabinoide.
Antidepresivele care inhibă recaptarea serotoninei (5-HT) și noradrenalinei (NA) în sistemul
nervos central cresc activitatea la nivelul căilor descendente inhibitoare ale durerii și pot fi, astfel,
utilizate ca medicație antialgică nespecifică în tratamentul farmacologic al durerilor neuropate.
Se pot utiliza antidepresive triciclice de tip amitriptilină, imipramină, desipramină etc., sau
antidepresive inhibitoare ale recaptării NA și/sau 5-HT, precum duloxetina, venlafaxina etc.
Anticonvulsivantele (precum carbamazepina, gabapentina, topiramat etc.) sunt utile în
tratamentul durerii prin faptul că stabilizează membrana neuronală (împiedică depolarizarea
sau hiperpolarizarea membranară) și reduc astfel excitabilitatea fibrelor nervoase.
De asemenea, este cunoscut faptul că anticonvulsivantul carbamazepină se utilizează în
tratamentul nevralgiei de trigemen.
Antiaritmicele opresc conducerea nervoasă prin blocarea canalelor de sodiu și pot fi utilizate
ca adjuvanți în durerile neuropate.
Miorelaxantele (ex.: baclofen, clorzoxazonă, meprobamat) au efect analgezic indirect prin
combaterea contracturii musculare.
Ca medicație adjuvantă în tratamentul durerii se pot utiliza preparate topice cu anestezice
locale (ex.: lidocaină) sau cu capsaicină (extrasă din diferite specii de ardei iute). Mai mult, s-a
dovedit faptul că plasturii cu lidocaină și cei cu capsaicină sunt eficace în tratamentul nevralgiei
postherpetice.
Canabinoidele pot fi eficace în tratamentul durerilor neuropate, dar au indice terapeutic
mic și efect analgezic moderat.
–20–
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sunt utile în combaterea durerii prin împiedicarea

formării impulsului nervos în terminațiile fibrelor senzitive nociceptive. Mecanismul de acțiune
antialgic al AINS are la bază inhibarea izoformei COX-2 a enzimei COX (ciclooxigenază), cu
scăderea biosintezei de prostaglandine implicate în nocicepție. Suplimentar, prostaglandinele
au rol important și în procesul inflamator, astfel încât prin același mecanism se poate explica și
acțiunea antiinflamatoare a AINS.
În funcție de selectivitatea de acțiune asupra izoformelor COX, există două categorii de AINS:
pe de o parte, inhibitoare neselective COX-1 și COX-2, iar pe de altă parte, inhibitoare specifice
sau selective COX-2. Acestea din urmă se caracterizează printr-un profil farmacotoxicologic
îmbunătățit față de AINS clasice (inhibitoare neselective COX-1 și COX-2), deoarece reacțiile
adverse la nivelul mucoasei gastrointestinale și la nivel renal ale AINS clasice (de tip ibuprofen,
fenilbutazonă, diclofenac, piroxicam etc.) se datorează inhibării izoformei COX-1. Din acest motiv,
AINS de generația a II-a, care inhibă selectiv sau specific COX-2 (ex.: meloxicam, nimesulid,
celecoxib, rofecoxib etc.), își mențin acțiunea analgezică și antiinflamatoare, dar riscul de reacții
adverse este mai redus.
–21–
4. Cum se tratează pacientul român?

Tabelul 2. Clasificare în funcție de utilizarea clinică/ tipul acțiunii analgezice după Mungiu
Clasa Reprezentanți
Analgezice
§ inhalatorii
§ intravenoase
generale
§ intrarectale
§ epidurale
§ prin infiltrații sau blocuri
§ intravenoase
locale
§ epidurale
§ intrarahidiene
Analgezice propriu-zise
§ naturale
opioide § semisintetice
§ sintetice
§ inhibitori de COX1,2
§ α2 agoniști
neoploide
§ agoniști serotoninergici
§ antagoniști NMDA
Coanalgezice
§ antidepresive triciclice § inhibitorii de calciu
§ neuroleptice § canabinoizii
§ anticonvulsivante § GABA-agoniștii
§ microlaxante § L-dopa
§ calcitonina § capsalcina
§ adenozina § antiaritmice
§ metoclopramid § antivirale
Paraanalgezice
§ corticoizi (în durerile inflamatorii)
§ nitriți (în durerile anginoase)
§ antacide (în durerea ulceroasă)
§ acetazolamida (în durerea glaucomotoasă).
În 2019, un studiu realizat de CEGEDIM arată că pacientul român apelează la o multitudine

de medicamente fie cu o singură substanță activă, fie la combinații în doze fixe care conțin două
sau mai multe entități chimice.
Așezate într-o ordine crescătoare, acestea ar fi:
Ø combinații fără cafeină
Ø combinații cu cafeină
Ø tramadol
Ø AAS
Ø metamizol
Ø paracetamol
Ø ibuprofen
Ø alte AINS
–22–
Ibuprofenul (ibuprofen, artofen, brufen, dolgit, ibu-200, ibumetin, ibupharm, ibusan,

marcofen, motrin, nurofen, paduden, protopen, rapan) este un derivat al acidului fenilpropionic(12).
Este un medicament antiinflamator nesteroidian, analgezic și antipiretic și un antiagregant
plachetar, asemănător cu aspirina. Alimentele încetinesc absorbția, dar nu afectează cantitatea
de medicament absorbită. Este un medicament din clasa OTC (se eliberează fără prescripție
medicală).
Are formula structurală:
Ibuprofenul se absoarbe repede când este administrat oral, în funcție de forma farmaceutică
administrată concentrația plasmatică maximă fiind atinsă în intervalul 20-55 de minute de la
administrare; disponibilitatea sistemică este mai mare de 80%.
Se leagă de proteinele plasmatice în proporție de 99%, dar ocupă numai o parte din
sediile disponibile de pe suprafața macromoleculelor, ceea ce explică de ce nu deplasează de
pe acestea anticoagulantele cumarinice.
Este complet metabolizat prin hidroxilare și carboxilare.
Metaboliții se elimină urinar, în parte sub forme conjugate.
Timpul de înjumătățire este de două ore.
Ibuprofenul se administrează oral, doza obișnuită fiind de 1,2 g/zi, în 3 prize, în timpul
meselor; în situațiile acute se poate începe cu 2,4 g/zi.
Este indicat în diferite afecțiuni reumatice articulare și extraarticulare, entorse și întinderi
musculare, stări inflamatorii severe sau prelungite în sfera ORL, în stomatologie, în patologia
respiratorie, în ginecologie etc.
Poate fi util pentru calmarea dismenoreei și pentru împiedicarea nașterii premature.
Antiinflamatoarele nesteroidiene inhibă motilitatea uterină, probabil ca urmare a micșorării
sintezei prostaglandinelor uterostimulante (scad activitatea ciclooxigenazei, enzimă indispensabilă
pentru formarea acestora).
–23–
Ibuprofenul 400 mg, de 3 ori/zi, este deseori eficace pentru ușurarea simptomelor
dismenoreei.
Ibuprofenul 400 mg, administrat oral cu 2-3 ore înaintea expunerii la soare, are efect
protector datorită inhibării sintezei prostaglandinelor (PGE2 este un factor biochimic important
în patogenia inflamației provocate de ultraviolete).
Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt eficace în criza gutoasă. Efectul se datorează inhibării
ciclooxigenazei cu împiedicarea formării de prostaglandine proinflamatorii și diminuării procesului
de fagocitoză macrofagică a cristalelor de urați.
Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt actualmente preferate colchicinei pentru această
indicație, deoarece toxicitatea lor în condiții acute este mult mai mică. Folosirea la vârstnici și în
cazul pacienților cu afectare renală impune prudență.
Administrat la bolnavii cu poliartrită reumatoidă atenuează fenomenele inflamatorii.
Potența în condiții clinice este de circa două ori mai mare decât cea a acidului acetilsalicilic,
doza de 2,4 g fiind echivalentă cu 4 g acid acetilsalicilic. Dozele mai mici au efect analgezic
evident și efect antiinflamator slab.
Tulburările digestive – greață, vomă, diaree, constipație, fenomene dispeptice, epigastralgii,
sângerări – au o frecvență ceva mai mică decât pentru acidul acetilsalicilic.
Ocazional, provoacă cefalee, amețeli, anxietate, creșterea transaminazelor și a fosfatazei
alcaline.
Ca și alte antiinflamatorii nesteroidiene, ibuprofenul poate afecta rinichiul.
Provoacă rareori erupții cutanate, leucopenie, și foarte rar agranulocitoză, anemie aplastică,
sindrom Stevens-Johnson, ambliopie toxică.
Ibuprofenul este contraindicat la bolnavii cu ulcer în evoluție și la cei cu alergie specifică
sau hipersensibilitate la salicilați și alte AINS.
Se utilizează cu precauție în cazul pacienților cu antecedente ulceroase.
Dacă apar tulburări de vedere sub tratament, trebuie efectuat un examen oftalmologic
complet.
În concluzie, argumentele forte ale IBUPROFENULUI sunt:
Ø Efect analgezic și antipirectic rapid. De exemplu, pentru anumite forme farmaceutice precum
suspensiile, efectul antipiretic se poate manifesta din primele 15 minute după administrare.
Ø Are eficacitate de lungă durată de până la 8 ore, eficacitatea fiind semnificativă la doze
de 200, 400, 600 mg.
Ø Siguranță în administrare: ibuprofen în doză unică 200 mg sau 400 mg are siguranță similară
placebo, tolerabilitate generală comparabilă cu acetominofenul, având cel mai bun profil
de tolerabilitate față de oricare alt AINS.
Ø Îndeplinește cele trei principii de aur în alegerea AINS potrivit, și anume:
§ eficacitate
§ siguranță gastrointestinală
§ siguranță cardiovasculară
Există multiple forme farmaceutice inovatoare sub care ibuprofenul este comercializat:
supozitoare, comprimate, drajeuri, suspensii, capsule masticabile moi cu diferite arome, gel,
emplastre etc.
–24–
De exemplu, sub denumirea Nurofen® sunt comercializate mai multe forme farmaceutice
adaptate diferitelor grupe de vârste și diferitelor afecțiuni.
Astfel, pentru pacienții pediatrici există pe piața din România Nurofen® sub formă de supozitoare,
suspensii orale, capsule masticabile moi.
Supozitoarele Nurofen® sunt disponibile sub forma a două concentrații: de 60 mg pentru
sugari peste 3 luni și de 125 mg pentru copii peste 2 ani.
Nurofen® pentru copii supozitoare 60mg, 3+ luni, este eficient în reducerea febrei și calmarea
durerilor ușoare și moderate, fiind utilizat cu precădere când administrarea orală nu este posibilă
sau în caz de vărsături. Se administrează copiilor cu vârste cuprinse între 3 luni și 2 ani, câte 1
supozitor la interval de 6-8 ore, doza maximă fiind de 4 doze în 24 de ore.
Nurofen® pentru copii supozitoare de 125 mg, 2+ ani, se administrează copiilor cu vârste
cuprinse între 2 și 6 ani, contribuind la reducerea rapidă a febrei și durerilor frecvente: durere de
cap, de gât, din cauza creșterii dinților, , durerea postoperatorie, răceală, gripă, având totodată
efecte antiinflamatoare. Se administrează câte 1 supozitor la 6-8 ore, nedepășind 4 doze în 24
de ore.
–25–
Sub formă de suspensie orală, există patru produse: Nurofen® pentru copii cu aromă de
portocale sau căpșuni 3+ și Nurofen® Junior cu aromă de portocale sau căpșuni, 6-12 ani.
Nurofen® pentru copii ameliorează febra care poate să apară după vaccinare sau febra
care apare în cadrul diverselor afecţiuni. Nurofen® pentru copii ameliorează durerea uşoară sau
moderată (durerea în gât, durerea de dinţi sau durerea determinată de apariţia dinţilor, durerea de
cap şi alte tipuri de durere, cum sunt cele asociate luxaţiilor, inflamaţiilor de la nivelul urechii etc.).
Doza zilnică recomandată de Nurofen® pentru copii este de 20-30 mg ibuprofen/kg

administrată pe cale orală, administrată în mai multe prize, la interval de 6-8 ore. Doza recomandată
nu trebuie depăşită. În funcţie de vârsta copilului, se administrează următoarele doze, utilizând
seringa gradată:
Greutatea
Vârsta Dozaj recomandat
corporală (kg)
Sugari cu vârsta cuprinsă între 3 și 12 luni, cu greutate mai mare de 5 kg 5-9 50 mg (2,5 ml) de până la 3 ori în 24 de ore
Copii cu vârsta cuprinsă între 1 și 3 ani 10-16 100 mg (5 ml) de până la 3 ori în 24 de ore
Copii cu vârsta cuprinsă între 4 și 6 ani 17-20 150 mg (7,5 ml) de până la 3 ori în 24 de ore
Nurofen® Junior 7 ani+ cu aroma de portocale 100 mg capsule moi masticabile se

administrează copiilor cu vârste între 7 și 12 ani pentru ameliorarea durerii de intensitate uşoară
până la moderată, cum sunt durerea de gât, durerea de dinţi, durerea de ureche, durerea de
cap, dureri minore şi luxaţii şi simptome de răceală şi gripă. De asemenea, Nurofen® Junior 7
ani+ cu aromă de portocale determină scăderea temperaturii crescute (sau a febrei).
–26–
Doza recomandată este:

Vârstă Doză
7-9 ani Două capsule de 3 ori în interval de 24 de ore
10-12 ani Trei capsule de 3 ori în interval de 24 de ore
Dozele trebuie administrate aproximativ la fiecare 6 până la 8 ore (sau cu o perioadă minimă de 6 ore între doze, dacă este necesar).
ATENŢIONARE: A nu se depăşi dozele indicate!
Dacă la copii acest medicament este necesar pentru mai mult de trei zile, sau dacă simptomele se agravează, trebuie consultat un medic.
Tot sub formă de capsule moi, se comercializează Nurofen® Express 200 mg capsule moi și
Nurofen® Express Forte 400 mg capsule moi pentru adulţi și adolescenţi cu greutate corporală
mai mare de 40 kg (cu vârsta de 12 ani și peste). Se utilizează pentru tratamentul simptomatic
al durerilor ușoare până la moderate, cum sunt cefaleea, durerile menstruale, durerile dentare,
și al febrei și durerii asociate cu răceala obișnuită
Datorită formei farmaceutice de capsulă moale, Nurofen® Express Forte 400 mg se absoarbe
rapid, acţionează prompt şi are efect de durată. O singură doză are acţiune antiinflamatoare,
analgezică şi antipiretică timp îndelungat.
–27–
Nurofen® Express Forte asigură o dezintegrare a capsulei si o eliberare a substanței active

începând din primele 60 de secunde. Mai mult decât atât, conținând ibuprofen deja solubilizat
absorbția nu este influențată de etapele de dezintegrare și dezagregare în particule de dimensiuni
mici, Nurofen® Express Forte începe să se absoarbă sistemic în 7 minute, atingând Tmax în numai
19 minute comparativ cu 55 min, asa cum a fost în cazul altor formulări de ibuprofen.
Sub formă de comprimate filmate, ibuprofenul este asociat cu:
Ø pseudoefedrina în produsul cu denumirea comercială Nurofen® Răceală și Gripă 200 mg/30
mg comprimate filmate, utilizat în tratamentul simptomatic al răcelii și gripei asociate cu
congestie nazală (inclusiv durere în gât, obstrucție nazală și sinusală). În timp ce ibuprofenul
reduce febra și calmează durerea, pseudoefedrina acționează ca decongestionant nazal.
Ø fosfatul de codeină hemihidrat în produsul cu denumirea comercială Nurofen® Plus
comprimate filmate, cu acțiune analgezică dublă. Nurofen® Plus acționează prin blocarea
mediatorilor chimici? care provoacă durerea, astfel încât aceasta să nu se poată atașa la
nicio terminație nervoasă. Ibuprofenul este un analgezic ce acționează periferic, inhibând
sinteza prostaglandinelor și acțiunea mediatorilor chimici ai durerii. Codeina este un
analgezic opioid, acționând asupra receptorilor opioizi centrali. Combinația din Nurofen®
Plus a unui analgezic periferic cu un analgezic central asigură un efect analgezic optim în
combaterea durerilor dentare, durerilor de cap, durerilor de spate, simptomelor de gripă
și răceală, stărilor febrile, durerilor menstruale, nevralgiilor, migrenelor, durerilor musculare
și reumatice.
–28–
Acoperirea cu film este un proces complex, care foloseşte tehnologii asociate cu chimia
polimerilor, a adezivilor industriali şi a coloranţilor, cât şi cele folosite în ingineria chimică. Procesul
învelirii cu film poate fi definit simplificat, ca reprezentând un proces ce implică aplicarea unor
învelişuri polimerice subţiri (între 20-200 µm) bazate pe polimeri, pe un substrat potrivit (tablete,
pulbere, granule, capsule).
Aceste învelişuri se deosebesc de convenţionalele învelişuri zaharoase prin natura materialelor
folosite şi prin grosimea învelişului. Cele mai multe învelişuri filmate sunt realizate prin depunerea
unui polimer sau a unor combinaţii de polimeri, formatori de film, dând naştere la învelişuri care
în mod normal nu reprezintă mai mult de 2-4% din greutatea finală a comprimatului filmat.
Obiectivele urmărite prin acoperirea comprimatelor sunt:
v 1. Protecţia substanţelor împotriva luminii, aerului şi umidităţii
v 2. Stabilitate mecanică crescută în timpul fabricării, ambalării şi transportului.
v 3. Protejarea nucleului împotriva influenţei sucului gastric.
v 4. Asigurarea eliberării controlate a substanţei active.
v 5. Identificarea mai uşoară a produsului medicamentos.
v 6. Mascarea gustului şi mirosului neplăcut al unor substanţe farmaceutice.
v 7. Prevenirea unor interacţiuni medicamentoase.
Avantajele acoperirii cu film a comprimatelor faţă de drajefierea clasică

Învelirea cu film a înlocuit drajefierea ca metodă aleasă pentru învelirea formelor farmaceutice
solide dozate, datorită avantajelor prezentate în continuare:
Ø reducerea substanţială a cantităţii de material de învelire (2-4% pentru acoperirea cu film
comparativ cu 50-100% pentru drajefiere);
Ø timpi rapizi de procesare;
Ø proces simplificat (comparativ drajefierii), ce facilitează automatizarea;
Ø posibilitatea de a fi aplicat unei game largi de produse farmaceutice (ex.: comprimate,
capsule, granule, pudre, cristale medicamentoase);
Ø reducerea timpului de învelire şi a costului materialului folosit;
Ø creşterea nesemnificativă a greutăţii tabletei;
Ø durabilitate şi rezistenţă la manipulare;
Ø protecţie eficientă împotriva luminii, aerului şi umidităţii;
Ø evitarea efectelor adverse în momentul dezintegrării;
Ø eleganţă farmaceutică;
Ø posibilitatea folosirii soluţiilor de învelire neapoase.
–29–
Pentru combaterea durerilor musculare, de spate, dureri asociate cu afecțiuni musculo-

scheletice: artrite incipiente, luxații, întinderi, fibrozite, traumatisme sportive ușoare și nevralgii
se poate utiliza Nurofen® sub formă de gel: Nurofen® gel 5%, 30 g.
O formă farmaceutică inovatoare pentru categoria de topice AINS este cea de emplastru
medicamentos: Nurofen® 200 mg emplastru medicamentos Ibuprofen, pentru utilizare la adulți
și adolescenți cu vârsta de peste 16 ani în tratamentul simptomatic de scurtă durată al durerii
locale acute apărute în întinderi muscular sau luxații în caz de traumatisme ușoare localizate în
apropierea articulațiilor membrelor superioare sau inferioare.
Studiile epidemiologice au arătat că 53% din totalul celor mai frecvente dureri sunt cele
musculo-scheletate. Ele sunt dureri persistente, care sunt tratate cu AINS topice, acționând prin
inhibarea eliberării prostaglandinelor la nivelul zonei de tratat. Un astfel de medicament este
și cel amintit mai sus.
Caracteristica sa specială, despre care vom detalia în continuare, este eliberarea continuă
de ibuprofen, timp de 24 de ore, pentru eficacitate la locul durerii.
Tehnologia patentă a emplastrului are două caracteristici aparte, care contribuie la eliberarea
continuă de ibuprofen, timp de 24 de ore:
Mai intâi, ibuprofen este inclus la cald în stratul de adeziv non-apos. Pentru că nu conține
apă, adezivul nu se usucă pe parcursul celor 24 de ore.
Apoi, adevizul sensibil la presiune, ce acoperă întreaga suprafață a emplastrului, aflat în
contact ferm cu pielea, permite eliberarea pasivă a ibuprofenului în piele, pe bază de gradient
de presiune osmotică, timp de 24 de ore.
–30–
Pentru a demonstra eliberarea continuă, timp de 24 de ore, a ibuprofenului din emplastrul

medicamentos, s-a realizat un studiu de farmacocinetică, care a măsurat concentrația de ibuprofen
prezentă în plasmă, timp de 5 zile.
În cadranul colorat sunt indicate concentrațiile din ziua 5, măsurate din oră în oră, și se
observă faptul că ibuprofen are o concentrație constantă, ceea ce indică eliberarea continuă,
timp de 24 de ore, a ibuprofenului din emplastrul medicamentos. (Graficul arată în stânga
concentrația plasmatică în zilele 1-4 de administrare și în dreapta concentrația în zilele 6-8 – când
nu s-a mai aplicat emplastrul.)
Din grafic observăm nivelul de circa 500 nanograme ibuprofen per mililitru de plasmă,
un nivel mult sub nivelul minim eficace de 5 micrograme per mililitru. Înțelegem astfel că nu va
exista un efect sistemic după administrarea emplastrului, iar eventualele efecte adverse sistemice
ale AINS vor fi evitate.
Nivelul mediu de ibuprofen eliberat la locul de administrare pe parcursul a 24 de ore a fost
în medie de 32,2 mg, iar acest nivel asigură efectul terapeutic topic.
1000
Concentrația plasmatică medie de ibuprofen (ng/mL)
900
800
700
600
500
400
300
200
100
Z0 Z1 Z2 Z3 Z4 H0 H1 H2 H4 H6 H8 H10 H12 H14 H16 H18 H20 H22 H24 Z7 Z8

Zilele 0-5 Ziua a 5-a de aplicare (ore din momentul aplicării) Zilele 6-8
–31–
Studiile efectuate pentru Nurofen® 200 mg emplastru medicamentos vs placebo arată

că acesta reduce durerea semnificativ timp de 24 de ore, după o singură aplicare, și că este
semnificativ mai eficace vs placebo începând de la două ore post-aplicare (p≤0,0009) și apoi în
orice moment din timp, până la 5 zile de tratament.
Reducere semnificativă a durerii vs. placebo

100 NUROFEN 200 mg
emplastru
Evaluarea durerii la mobilizare – media SVA
90 medicamentos
80 Placebo
70 Aplicarea unui
nou emplastru
60
Graficul arată evaluarea durerii,
40 după aplicarea zilnică a unui
emplastru medicamentos. Aria de
40
sub curbă (ASC) diferă semnificativ
30 vs. placebo: în prima zi (p=0.003),
în primele 2 zile (p=0.001) şi pe
20 parcursul a 5 zile (p=0.001).
10
Un alt studiu confirmă că NUROFEN
200 mg emplastru medicamentos
Scara vizuală analogă 0 24 48 72 96 120 este semnificativ mai eficace vs.
pentru evaluarea durerii Timpul de la prima aplicare (ore) placebo începând de la 2 ore
la mobilizare:
0= fără durere
post-aplicare şi în orice alt moment
100= durere în timp, până la 5 zile de tratament
insuportabilă Două studii efectuate pe pacienți cu durere musculo-scheletală acută post-traumatică (n=130 și n = 132) (p≤0.0009).
Nurofen® 200 mg emplastru medicamentos vs placebo timp de 24 h/5 zile scade redoarea
articulară; diminuează contractura musculară și reduce semnificativ sensibilitatea zonei tratate,
în orice moment din timp, de la 2 ore post-aplicare și până la 5 zile de tratament.
24 de ore de reducere semnificativă vs. placebo

a sensibilității zonei afectate
Mai Mai puțin Mai Mai puțin

sensibil sensibil sensibil sensibil
PLACEBO NUROFEN® 200 MG

EMPLASTRU MEDICAMENTOS
Două studii efectuate pe pacienți cu durere musculo-scheletală acută post-traumatică (n=130 și n = 132)
Eficacitatea Nurofen® 200 mg emplastru medicamentos după 5 zile de tratament a fost

evaluată drept bună sau excelentă de către: 92% dintre pacienți și 89% dintre investigatori.
–32–
Complianța la tratament este bună, deoarece Nurofen® 200 mg emplastru medicamentos oferă
avantajul aplicării o dată pe zi, fără dificultățile asociate aplicării gelului (miros neplăcut, pătează,
este lipicios, necesită reaplicare frecventă). În plus, emplastrul este foarte subțire și flexibil, aderă
confortabil la piele timp de peste 24 de ore. Partea adezivă a emplastrului are o folie de protecție
împărțită în 3 zone distincte, care se îndepărtează una câte una, pentru o aplicare facilă.
Se îndepărtează mai întâi banda centrală

a foliei de protecție și se aplică emplastrul
pe zona dureroasă
În concluzie, Nurofen® 200 mg emplastru medicamentos îmbină 3 beneficii-cheie: eficacitate

(24 de ore eliberare continuă, pentru eficacitate la locul durerii; scade redoarea articulară și
contractura musculară); siguranță (profil bun de siguranță și tolerabilitate la locul de administrare)
și complianță (1 emplastru/zi, flexibil și adaptabil pe forma zonei de aplicare).
Ca o concluzie generală referitoare la abordările terapeutice în tratamentul durerii, putem
afirma că tratamentul cu AINS reprezintă soluția optimă de tratament datorită profilului solid de
eficacitate și de siguranță, iar dintre aceste tipuri de medicamente, ibuprofenul comercializat
sub denumirea de Nurofen® este inclus într-o gamă largă de forme farmaceutice, atât bine
cunoscute, cât și noi, adaptate nevoilor fiecărui pacient și caz în parte.
Utilizarea ibuprofenului în contextul COVID 19

În finalul cursului, vom aborda și o problemă de actualitate, și anume, aceea dacă există
sau nu o legătură dovedită științific între ibuprofen și înrăutățirea simptomatologiei pacienților
cu COVID-19.
–33–
Dacă la începutul pandemiei s-au raportat efecte adverse legate de utilizarea AINS la
pacienții cu COVID-19, afirmându-se că acestea ar putea crește numărul receptorilor de legare a
proteinei „spike” de enzima de conversie a angioteninei 2 (ECA2), crescând astfel susceptibilitatea
la infecție cu acest virus (Franța, Anglia), la câteva zile după, s-a recomandat neîntreruperea
terapiei cu AINS, corticosteroizi și alte imunosupresoare utilizate în patologia cronică fără acordul
medicului curant, întrucât nu s-a dovedit științific că ar exista o astfel de legătură nefastă.
Până la acest moment sunt cunoscute și dovedite științific următoarele:
Cele 4+1 semne (Celsus) ale inflamației
Rubor – Hiperemie Tumor – Tumefiere/Edem

Vasodilatație locală + vasoconstricție Lichid și celule sangvine
de vecinătate aflux de sânge în leziune în spațiul extravascular
Functio leza
afectarea funcţiei ţesutului lezat
Dolor – Durere locală și la distanță

Calor – Creșterea temperaturii/Febră
Stimularea terminațiilor nervoase de
Vasodilatație locală
către chemotactori
Resetarea „termostatului” hipotalamic
Scăderea pragului de nocicepție
AINS – efect antipiretic

pirogeni exogeni (microorganisme, toxine)

stimularea mononuclearelor

eliberare de citokine endogene pirogene
(ll-1, ll-6, TNFα, INFγ)

celule endoteliale din reţeaua vasculară hipotalamică

cascada acidului arahidonic
X
PGE2
COX 1 și COX 2

cAMP
X = locul de acţiune al AINS

nuclei hipotalamici
–34–
IBUPROFEN are triplu efect terapeutic

1. ANALGEZIC 2. ANTIPIRETIC 3. ANTIINFLAMATOR
Calmează Reduce febra Temperează procesele
durerea: fizio-patologice
în gât care determină
musculară simptomatologia neplacută:
de cap 1. rubor
de urechi 2. tumor
3. calor
4. dolor
5. functio leza
Poziția oficială OMS și EMA este aceea că nu sunt disponibile studii referitoare la posibile
efecte negative ale ibuprofenului, la inițierea tratamentului febrei sau durerii provocate de
COVID-19, pacienților și profesioniștilor din domeniul sănătății recomandându-li-se să aibă în
vedere toate opțiunile de tratament avute la dispoziție, inclusiv administrarea de paracetamol
și medicamente AINS. Acestea sunt întărite și de afirmațiile specialiștilor de la FDA, a celor din
Germania, Spania, Canada.
Și România, prin intermediul Colegiului Farmaciștilor, este de aceeași părere, emițând
următoarele recomandări în atenția pacienților români și a personalului din domeniul sanitar:
Ø În prezent nu există dovezi științifice dovedite care să facă o legătură între utilizarea
ibuprofenului și agravarea simptomelor COVID-19.
Ø Pacienții și cadrele medicale pot lua în considerare toate opțiunile disponibile de tratament,
inclusiv paracetamol și medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), pentru tratarea
simptomatologiei ușoare a pacienților cu COVID-19, precum febra sau durerea.
Ø Pacienții aflați în tratament cu ibuprofen sau alte medicamente AINS nu ar trebui să întrerupă
tratamentul, lucru deosebit de important pentru tratarea unor boli cronice.
Ø Pacienții pot utiliza medicamente cu statut OTC, cum ar fi ibuprofen și paracetamol, pentru
tratamentul simptomelor ușoare COVID-19, precum febra sau cefaleea.
Ø Pacienții pot utiliza AINS cu statut OTC precum ibuprofen la recomandarea medicului sau
farmacistului, în tratarea febrei și durerii, fără legătură cu COVID-19, conform informațiilor
din prospectul medicamentului.
Așadar, ibuprofenul este un medicament testat, cu o experiență îndelungată în piață, care a

fost folosit în siguranță, de mai bine de 60 de ani, pentru îngrijirea pacienților cu febră și durere,
inclusiv în bolile virale, și care va mai fi folosit și de acum înainte cu succes.
–35–
5. Bibliografie
1. Attal N., Traitments medicaux des douleurs neuropathiques, in Bouhassira Didier (Editor), Les douleurs neuropathiques, Intitute UPSA de la Douleur, 2000a.
2. Bridgestock Clare, Colin P.RAE, Anatomy, physiology and pharmacology of pain, Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Volume 14, Issue 11 (Philadelphia,
PA: Elsevier Saunders, November 2013).
3. Cristea Aurelia, Tratat de Farmacologie, Ed. I, București, Ed. Medicală, 2009.
4. Crofford LJ, Rational Use of Analgesic and Antiinflammatory Drugs, New England Journal of Medicine, 2001, 25 (345).
5. Goldman Lee, Andrew I Schafer, Goldman’s Cecil Medicine, Twenty-Fourth Edition (Philadelphia, PA: Elsevier Saunders, 2012) cap. 29.
6. Lüllmann Heinz, Klaus Mohr, Lutz Hein, Atlas de Farmacologie, Editura Farma Media, ediția a 6-a, Târgu Mureș, 2011.
7. Merskey Harold, Nikolai Bogduk, Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndroms and Definitions of Pain Terms, second Edition
(Seattle, WA: IASP Press, 1994), p.xi.
8. Mungiu Ostin C., Algeziologie generală, ediția a II-a revăzută și adăugită, Editura Dan, Iași, 2007.
9. Mungiu Ostin, Elemente de progres în terapia cu analgezice și antiinflamatoare nesteroidiene, Practica Farmaceutică, vol. 5, nr. 3-4, București, Ed. Medicală
Amaltea, noiembrie 2012.
10. Waller DG, Renwick AG, Hillier K, Non-steroidal anti-inflamatory drugs in Medical Pharmacology and Therapeutics, WB Saunders, 2001.
11. www.physioanatomy.com/tag/calea-sensibilitatii-kinestezice.
12. www.newworldencyclopedia.org/entry/Sense.
13. www.ghr.nlm.nih.gov/condition/congenital-insensitivity-to-pain.
14. Copaciu E. Locul antiinflamatoriilor nesteroidiene în managementul sindroamelor dureroase acute. Recomandările Asociaţiei Română pentru Studiul
Durerii (filială IASP/EFIC) 2011.
15. Grecu MB, Grecu DȘ. Cefaleea: Ghid de diagnostic si tratament in structurile de primire urgente.
16. Ghidurile Federațiilor Europene a Societăților de Neurologie pentru diagnosticul și tratamentul bolilor neurologice - https://www.neurology.ro/components/
com_rsform/uploads/558113de0f161-tratamentul_cefaleei_de_tensiune.pdf.
17. Ghidurile Federațiilor Europene a Societăților de Neurologie pentru diagnosticul și tratamentul bolilor neurologice https://www.neurology.ro/components/
com_rsform/uploads/5581144bb2883-Cefaleea_cluster_aprilie.pdf.
18. Burstein R et al. The science of migraine. J vestib res. 2011;21(6):305-14. Doi: 10.3233/ves-2012-0433. Pmid: 22348935; pmcid: pmc3690498
19. Moore RA, Derry S, Straube S, Ireson-Paine J, Wiffen PJ. Faster, higher, stronger? Evidence for formulation and efficacy for ibuprofen in acute pain. Pain
2014;155 (1) :14 –21.s
20. https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-gives-advice-use-non-steroidal-anti-inflammatories-covid-19
21. https://twitter.com/WHO/status/1240409217997189128
22. https://www.colegfarm.ro/userfiles/file/Recomandari_utilizare_ ibuprofen_(002)_CFR-1.pdf
23. Rainsford KD. Ibuprofen: pharmacology, efficacy and safety. Inflammopharmacol (2009) 17:275–342 DOI 10.1007/s 10787-009-0016-x
–36–

Curs Reckitt Nurofen v4 721

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs Reckitt Nurofen v4 721

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PROF. UNIV. DR.

2. SINDROAME DUREROASE MIXTE..................................................................................................................... 12

4. CUM SE TRATEAZĂ PACIENTUL ROMÂN?.......................................................................................................... 23

1.1. Tipuri de durere

1.2. Anatomia durerii

nociceptorii corespunzători feței, prezentând o ramură axonală periferică și una centrală, ce

Fibrele nemielinizate C au și ele un caracter eterogen; asemenea fibrelor mielinizate,

Nociceptorul este, în general, văzut ca un transportor unidirecțional al informației, conducând

Figura 2. Neuron pseudounipolar. Imagine preluată și adaptată de pe www.gettyimages.com

1.3. Sensiblizarea centrală a migrenei și fenomenul wind-up

1.4. Metode de evaluare

Fiind o experiență multidimensională, nu surprinde faptul că anumiți factori psihosociali

VAS Cea mai puternică

Cea mai puternică

VRS 0 Fără durere

NRS – Numeral Rating Scale (scala numerală de măsurare a intensității durerii)

VRS – Verbal Rating Scale (scala verbală de măsurare a intensității durerii)

Figura 3. Scale de evaluare a durerii

O altă clasificare a tipurilor de neuropatii, după criterii anatomice și patologice:

2. Sindroame dureroase mixte

În urma anamnezei, a consultului clinic și a investigațiilor, medicul neurolog va stabili cauza

asociată cu stresul, anxietatea și depresia, și de obicei analgezicele simple sunt ineficiente și

2.2. Cefaleea de tip tensional (CTT)

O revizie recentă în ceea ce privește prevalența globală și povara asupra sistemelor de

Simptomele apărute după atacul migrenos (postdromale): odată cu diminuarea și dispariția

2.4. Cefaleea „în ciorchine” (de tip „cluster”)

2.6. Durerea de dinți

2.7. Durerea musculo-scheletică

3.1. Tratamentul nefarmacologic al durerii poate cuprinde: consiliere psihologică, tehnici de

3.2. Tratamentul farmacologic al durerii cuprinde analgezice, antiinflamatoare și adjuvanți.

De asemenea, terapia antialgică presupune nu doar alegerea unei clase farmacodinamice

Ø acțiune centrală – interferă anestezice generale (a)

Ø blocarea transmiterii durerii

Ø acțiune periferică – modularea anestezice locale

Analgezicele opioide (sau analgezice morfinomimetice), precum morfină, metadonă,

Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sunt utile în combaterea durerii prin împiedicarea

4. Cum se tratează pacientul român?

În 2019, un studiu realizat de CEGEDIM arată că pacientul român apelează la o multitudine

Ibuprofenul (ibuprofen, artofen, brufen, dolgit, ibu-200, ibumetin, ibupharm, ibusan,

Doza zilnică recomandată de Nurofen® pentru copii este de 20-30 mg ibuprofen/kg

Nurofen® Junior 7 ani+ cu aroma de portocale 100 mg capsule moi masticabile se

Doza recomandată este:

Nurofen® Express Forte asigură o dezintegrare a capsulei si o eliberare a substanței active

Avantajele acoperirii cu film a comprimatelor faţă de drajefierea clasică

Pentru combaterea durerilor musculare, de spate, dureri asociate cu afecțiuni musculo-

Pentru a demonstra eliberarea continuă, timp de 24 de ore, a ibuprofenului din emplastrul

Z0 Z1 Z2 Z3 Z4 H0 H1 H2 H4 H6 H8 H10 H12 H14 H16 H18 H20 H22 H24 Z7 Z8

Studiile efectuate pentru Nurofen® 200 mg emplastru medicamentos vs placebo arată

Reducere semnificativă a durerii vs. placebo

24 de ore de reducere semnificativă vs. placebo

Mai Mai puțin Mai Mai puțin

PLACEBO NUROFEN® 200 MG

Eficacitatea Nurofen® 200 mg emplastru medicamentos după 5 zile de tratament a fost

Se îndepărtează mai întâi banda centrală

În concluzie, Nurofen® 200 mg emplastru medicamentos îmbină 3 beneficii-cheie: eficacitate

Utilizarea ibuprofenului în contextul COVID 19

Cele 4+1 semne (Celsus) ale inflamației

Rubor – Hiperemie Tumor – Tumefiere/Edem

Dolor – Durere locală și la distanță

AINS – efect antipiretic

X = locul de acţiune al AINS

IBUPROFEN are triplu efect terapeutic

Așadar, ibuprofenul este un medicament testat, cu o experiență îndelungată în piață, care a