Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cuprins
INTRODUCERE
Motto:
"…Şi pe când bucuriileşi succesele nu pot depăşi un efect de moment, durerile se fixează în suflet
ca eternităţi de gheaţă. Întregul conţinut al personalităţii se dezvoltă atunci sub semnul durerii,
devenită realitateşi emblemă a acestei personalităţi. Dacă multă iubire apropie pe om de viaţă,
multă durere îl separă…"
Emil Cioran
Mulţi au încercat să definească durerea. Unele încercări au utilizat formule evazive, altele,
negative. Se pare, în final, că durerea este un fenomen care face parte din acele experienţe personale
nedefinibile. Sherrington o defineşte ca "un element psihic asociat cu un reflex imperativ de
protecţie" faţă de stimuli nociceptivi. Ne punem întrebarea: ce fel de protecţie? Intrinsecă sau
extrinsecă? Este foarte cunoscut faptul că o durere violentă produce un stress dureros. Să fie acesta
o formă de protecţie sau este, în realitate, o reacţie interpretată eronat de Sherrington?
Prin natură, durerea nu ne lasă indiferenţi. Ea nu este o senzaţie ca oricare alta. Ea ocupă un
loc aparte în gama percepţiilor senzitive conştiente. Este penibilă, este disconfortul pe care îl
provoacăşi care împinge individul să o evite: durerea este, în mod egal, o emoţie. Acest lucru ne
3
Terapia durerii
conduce la o definiţie relevantă dată de psihologie: durerea este senzaţia care are un caracter
imediat neplăcut. Faţă de alte senzaţii, în cazul durerii, disocierea dintre aspectul mental şi
emoţional (durerea propriu-zisă) şi aspectul senzorial (nocicepţia), este prea puţin realizabilă.
La om, limbajul desăvârşeşte percepţia. Acesta este legătura dintre priza conştientă a unei
agresiuni care ameninţă integritatea organismuluişi funcţionarea unui sistem de alarmă perfecţionat.
Provenită de la creier, informaţia devine conştientă. La nivelul centrilor superiori, ea
provoacă un ansamblu de reacţii fiziologiceşi comportamentale. Creierul va memoriza durerea şi
circumstanţele ei de apariţie: chiar din copilărie şi pe parcursul întregii existenţe, creierul va
înmagazina durerea, dar şi obiectele, situaţiile, evenimentele care au expus organismul la riscuri
lezionale.
Ea constituie o experienţă psihologică care nu poate fi explicată printr-o simplă schemă
neurofiziologică. De la un subiect la altul, percepţia variază în funcţie de circumstanţe. În plus,
durerea pune în joc o dialectică relaţională între „ a vedea „şi „ a înţelege”.
Durerea este senzaţia, emoţia şi este, de asemenea, limbajul şi simbolul. Gardianul
binevoitor al integrităţii individului, atunci când aceasta este subit ameninţată, durerea devine un
persecutor fără milă atunci când prezenţa sa se perenizează.
Omul, din epocile cele mai îndepărtate, a căutat să cunoască în primul rând cauzele, apoi să
înţeleagă mecanismele, pentru a o stăpâni şi a o îmblânzi mai bine.
Mult timp aranjată la nivelul accesoriilor necesare transcedenţei existenţei umane, durerea a
fost şi rămâne încă, cheia de boltă a sistemelor politice şi/sau religioase. Demitizată treptat de
progresele ştiinţei, ea a refulat în sânul frontierelor pe care omul le caută constant pentru a recruta
avantaje. Universul „analgeziei” care se deschide astfel umanităţii, nu ne va face să uităm că
durerea nu este numai un fenomen material.
Modelată de culturi, influenţată de educaţie, exacerbată sau refulată în funcţie de
personalitate, ea este şi un fenomen socio-cultural şi, în acelaşi timp, o aventură individuală.
4
Terapia durerii
Dar ce este durerea ? De unde provine ? Cum apare ? Asociaţia Internaţională pentru Studiul
Durerii (IASP) dă o accepţiune mai largă termenului: "experienţă senzorială şi emoţională
dezagreabilă, dată de o leziune tisulară veritabilă sau potenţială sau de o descriere cu termeni ce
sereferă la o asemenea leziune " (1)
Aceeaşi asociaţie a încercat să alcătuiască un glosar al termenilor şi definiţiilor, care să fie
un "agreement" şi folosească tuturor specialiştilor din domeniul durerii: anesteziologi, dentişti,
neurologi, neurochirurgi, neurofiziologi, psihiatrişi psihologi. O primă listă a apărut în 1979 şi a
fost adoptată de Subcomitetul de Taxonomie al IASP. În 1986 s-a revenit asupra acestei versiuni,
iar în 1994 s-au impus noi modificări. Motivul a fost mereu acelaşi: necesitatea limbajului comun în
definirea fenomenului complex, durerea. Complexitatea provenea, de fapt, din modalităţile, extrem
de diverse, de exprimare a senzaţiilor resimţite de bolnavi cu afecţiuni neurologice, stomatologice,
psihice, viscerale etc. Odată cu definiţiile s-a urmărit şi diferenţierea tipurilor de durere: allodinie,
cauzalgie, durere centrală, disestezie, hiperalgezie, hiperestezie, hiperpatie, hipoalgezie, neuralgie,
nevrită, durere neurogenă, durere neuropată, neuropatie, prag dureros, nivel de toleranţă a durerii,
durere neurogenă periferică, durere neuropată periferică, parestezie. Nu au fost neglijaţi nici
termenii opuşi durerii: anestezie, anestezie dureroasă, analgezie. Concluzia ar fi că o soluţionare a
multor probleme legate de durere este dificilă, pentru că, la om, studiul durerii trebuie să includă
îndreptarea atenţiei spre o multitudine de factori: mecanici, biochimici, nervoşi centrali, nervoşi
periferici, emoţionali (psihiatrici)şi socioeconomici.
Dacă substratul anatomic a fost, în cea mai mare parte elucidat, substratul fiziologicşi
fiziopatologic oferă, încă, noi surprize.
Prin urmare, a înţelege durerea înseamnă a înţelege mai înainte mecanismele şi formele ei. A
evalua durerea înseamnă a căuta să o circumscriem într-o realitate cât mai acceptabilă. De ce
5
Terapia durerii
mijloace dispunem pentru a o atenua, controla, anihila ?Şi dintre aceste mijloace care sunt cele mai
potrivite într-o situaţie sau alta, care sunt limitele lor ?
A înţelege, a evalua corect şi, în final, a trata mai bine, este tot ce îşi poate dori mai
mult terapeutul, în confruntarea cu acest fenomen complex şi adeseori dezarmant.
6
Terapia durerii
Cea mai veche teorie despre durere se datorează lui Descartes, care a revoluţionat
concepţiile privind funcţionarea corpului uman. Meritul său este de a aduce în discuţieşi ideea că
organismul uman se supune legilor fizicii, fiind de fapt o componentă a naturii. Pe de altă parte,
supunându-se acestor legi, el poate fi asemănat unei maşini. Teoria lui Descartes a permis apariţia
unor terapii avansate pentru durere – chirurgicale – dar nu a putut explica fenomene precum:
durerea recurentă, durerea membrului fantomă, durerea referită, chiar şi după întreruperea căilor
anatomice. Mecanismul propus pentru durere a fost: leziunea activează receptorii specifici, de la
care se transmit impulsuri, prin calea spinală, la un centru cerebral al durerii.
Godlscheider semnalează, ulterior, existenţa unui fenomen de sumaţie în cornul dorsal
medular, care este unul din determinanţii critici ai durerii.
În 1943, Livingston a propus teoria ce postula un circuit reverberant în cornul medular
dorsal, care ar fi substratul pentru fenomenul de sumaţieşi al durerii referite, caşi pentru durerea
persistentă după vindecarea leziunii.
În 1959, Noordenbos propune un alt concept, potrivit căruia fibrele nervoase cu diametru
mare le inhibă pe cele cu diametru micşi atribuie substanţei gelatinoase din cornul dorsal un rol
major în sumaţie şi în alte procese dinamice descrise de Livingston.
Prin urmare, în toate aceste teorii, creierul are rolul pasiv, de a primi informaţia nociceptivă,
Melzack şi Wall revoluţionează, practic, teoriile despre durere, deschizând perspectivele
orientării interesului către importanţa măduvei şi creierului în mecanismul durerii. Cei doi
cercetători enunţă, în 1965, teoria controlului de poartă, care atribuie măduvei şi creierului roluri
dinamice. Potrivit lui Melzack, transmisia aferentă a impulsurilor, spre măduvă, este modulată de
un mecanism de poartă, cu sediul în cornul dorsal. „Poarta” este reprezentată de creşterea activităţii
în fibrele groase, de tip L sau subţiri, de tip S: activarea fibrelor groase inhibă transmisia impulsului
nociceptiv (închide poarta), iar activarea fibrelor subţiri facilitează transmisia (deschide poarta).
7
Terapia durerii
Mecanismul spinal este, bineînţeles, influenţat de creier: un sistem specializat de fibre groase, cu
conducere rapidă (Central Control Trigger) activează procese cognitive selective, care vor influenţa
proprietăţile modulatorii ale porţii spinale. Când impulsurile eferente pornite de la măduvă depăşesc
un nivel critic, se activează ariile responsabile de comportamentul complex, secvenţialşi de
caracteristicile experienţei dureroase.
Rămăsese neelucidată, totuşi, problema durerii severe în membrul fantomă. În 1978, John
Loeserşi Ronald Melzack propun un mecanism central de generare a durerii, emiţând un postulat
celebru: „ nu este nevoie de corp, pentru a-l simţi ” sau „ creierul însuşi poate genera fiecare calitate
a experienţei, care, în mod normal, este realizată prin impulsuri senzoriale”. Această concluzie a
rezultat dintr-o serie de experimente care au constat din reproducerea tuturor senzaţiilor umane, la
persoane cu secţiuni ale măduvei.
Melzack îşi continuă cercetările legate de fenomenele produse de membrul fantomăşi
ajunge, în 1989, la concluzii care conturează o nouă concepţie despre implicarea sistemului nervos
în durere. Poate nu este chiar pură imaginaţie reprezentarea unor personaje în filmele SF, numai sub
forma unor carcase pentru creier, pentru că la ceva asemănător a ajunsşi Melzack: deşi corpul
informează în permanenţă creierul cu privire la mediul externşi intern, determinând declanşarea
unor mecanisme de control sau a unor procese nervoase, se pare că prezenţa corpului nu este
neapărat necesară pentru a activa aceste procese. Prin urmare, toate senzaţiile simţite, inclusiv
durerea, pot fi reproduse în absenţa corpului. Totul este engramat în reţeaua nervoasă a creierului,
iar stimulii pot iniţia, dar nu ei produc aceste senzaţii. Corpul este perceput ca o unitateşi
identificat ca „ self ”, distinct de persoaneleşi lumea înconjurătoare. Fiecare „self” este o experienţă
unică, într-o anumită formă de manifestare, produsă însă de procesele din SNCşi nu de sistemul
nervos perifericşi măduvă. Aceste procese cerebrale, care stau la baza unicităţii fiecărui corp sunt
edificate genetic, dar pot fi modificate prin experienţă.
Toate aceste concluzii constituie baza unui nou model conceptual: neuromatrix-ul.
Substratul său anatomic, propus de Melzack, este o reţea neuronală întinsă, care realizează
conexiuni între talamusşi cortex, precumşi între cortexşi sistemul limbic. Această „matrice” este
determinată genetic, fiind modelată, ulterior, de diferitele aferenţe. „Arhitectura” acestei reţele ar fi
una de tip divergent, în anumite zone, pentru a permite desfăşurarea proceselor, în paralel, în
diferitele arii ale neuromatrix-uluişi de tip convergent, în alte zone, pentru a permite interacţiuni ale
răspunsurilor eferente.
Sinteza şi procesarea ciclică şi repetată a impulsurilor nervoase prin neuromatrix, imprimă
ceea ce Melzack a numit, o „neurosemnătură”. Toţi neuronii din reţea posedă această
neurosemnătură, ea fiind dată de modelul conexiunilor sinaptice din neuromatrix. Toate impulsurile
8
Terapia durerii
de la corp sunt procesate ciclic şi sintetizate, astfel că activează selectiv zone caracteristice din
neuromatrix. Zone din neuromatrix sunt specializate să proceseze informaţia legată de fenomenele
senzoriale majore (leziune, modificări de temperatură, stimularea zonelor erogene) şi pot fi
înregistrate ca neuromodule. Neuromodulele au „drept” de semnătură şi aceasta se va adăuga
neurosemnăturii genetice.
Neurosemnătura reprezintă, în fapt, un flux continuu de la neuromatrix-ul propriu, proiectat
în arii cerebrale conştiente, după modulare, determinând modificări continue ale conştienţei. Mai
departe, neurosemnătura poate activa un neuromatrix ce produce mişcări (prin activarea neuronilor
spinali care determină acţiuni musculare complexe). În rezumat, noul sistem propus de Melzack
funcţionează pe patru paliere:
1. neuromatrix-ul propriu al corpului (body-self neuromatrix);
2. neurosemnătura – produsă prin procesare ciclicăşi sinteză;
3. zona neuronală conştientă care converteşte (traduce) fluxul neurosemnăturii în flux de
conştienţă;
4. activarea unui neuromatrix, care va determina acţiunea.
Teoria neuromatrix-ului, care extinde ariile senzitive la întregul creier, poate justifica eşecul
terapeutic în durerea membrului fantomă, atunci când s-a încercat înlăturarea chirurgicală a ariilor
somato-senzitive corticaleşi talamice. Distrugerea întregului neuromatrix este imposibilă, dar este
posibilă blocarea unei anumite arii, prin injectarea unui anestezic, local, lucru care fusese realizat de
Tasker şi colab. (1987). Locul ales a fost hipotalamusul lateral, considerat o arie strategică pentru
neuromatrix. În 1992, Vaccarino şi Melzack au injectat aceeaşi lidocaină în cingulum, iar
McKenna, în nucleul dinţat. S-a obţinut o scădere spectaculară a durerii la testul cu formalină, apoi
a durerii care a dus la automutilareşi a disesteziei după leziunea nervului periferic.
Teoria neuromatrix-ului explică şi observaţiile lui Coderre şi Vaccarino, potrivit cărora
administrarea anestezicului local, înaintea apariţiei durerii precoce, determină blocarea completă a
durerii tardive, din testul cu formalină. Odată instalată durerea precoce, anestezicul reduce numai
intensitatea durerii tardive şi nu o poate anihila.
Katz şi colab. au relevat, în 1991, existenţa unei memorii a durerii, bazându-se pe faptul că
durerea din membrul fantomă seamănă adesea cu durerea resimţită înaintea amputaţiei.
Teoria lui Melzack orientează cercetările şi spre sistemul limbic, considerat până acum cu
rol secundar în durere, deoarece stimulul dureros nu-l activa direct. După acelaşi autor, sistemul
limbic este o componentă a neuromatrix-ului, cu rol în durerea din membrul fantomă (durerea la
amputaţi).
9
Terapia durerii
Teoria lui Melzack neagă şi unele definiţii din psihologie, referitoare la senzaţie şi percepţie:
creierul este cel care generează experienţa perceptuală chiar şi în absenţa impulsurilor aferente din
mediul extern.
10
Terapia durerii
Durerea reflectă o suferinţă celulară care va determina reacţii în lanţ: suferinţa celulelor din
vecinătate, modificarea homeostaziei celulei lezateşi a celulelor vecine cu eliberarea substanţelor de
"alarmă" (2). Substanţele de "alarmă" modifică, prin diverse mecanisme, forma normală a mesajelor
informaţionale periferice, care la rândul lor declanşează o reacţie de "alarmă" de întindereşi
intensitate variabile.
La orice durere se pot deosebi două componente: senzaţia de durere şi reacţia la durere.
Senzaţia de durere este specifică, independent de celelalte forme de sensibilitate şi, ca orice
senzaţie, se caracterizează prin:
- localizare spaţială şi temporală;
- intensitate;
- calitate.
Reacţia la durere- locală şi generală- se face prin răspuns fiziologic, psihologic (afectiv)şi
comportamental (somato- motor), implicând tot sistemul nervos. Mărimea reacţiei depinde de
factori diverşi: senzoriali, motivaţionali, cognitivi, psihologici. Reacţia la durere se traduce printr-
un răspuns la durere care poate fi:
- imediat, involuntar, automat, prin reflex segmental sau suprasegmental, cu rolul de a menţine
homeostazia prin contracţii sau spasme ale musculaturii scheletice, reacţii glandulare,
vasomotorii, cardiovasculareşi respiratorii, răspunsuri endocrine multiple;
- secundar, conştient, cortical, proporţional cu experienţa emoţională a durerii, afectivitate,
răspuns operant caracterizat prin exagerarea comportamentului dureros, verbal sau non-verbal.
Bonica şi Chapman identifică noţiunea de "percepţie dureroasă" care înglobează componentele
individuale ale comportametului dureros şi ale nocicepţiei.
Pragul la durere
11
Terapia durerii
Pe de altă parte, se pare căşi deficienţa sau excesul unor substanţe din alimentaţia noastră
pot influenţa evoluţia unei dureri. S-a putut completa, astfel, lista cu stimulii algogeni, incluzând
încă un tip de factori: factorii carenţiali – nutriţionali. Vom reveni la aceste aspecte.
Indiferent de natura lor, dacă stimulii au potenţial algogen atunci ei sunt interpretaţi de
creier ca fiind durere; creierul nu ne poate indica şi factorul care a provocat durerea (aici intervine
rolul clinicianului). Există însă o serie de indicii care ne pot ajuta în interpretarea durerii. Ne vom
limita, pentru început, doar la a clarifica un aspect: durerea poate fi fiziologică sau patologică.
Cei mai mulţi autori acceptă, în prezent, că se pot identifica două forme principale ale
durerii:
• durerea fiziologică (după Dubner - 1998), aşa-zis normală, când rezultă după stimuli
intenşi, care nu alterează receptorii sau căile, prin parcurgerea căilor ascendente fiziologice
ale dureri;
• durerea patologică, rezultată în urma stimulării noxice repetate, puternice, care determină
sensibilizarea, producând dureri amplificate. Prin urmare, relaţia dintre impulsurile
senzoriale în aferenţele nociceptive şi efectul lor este alterată. După Marshall, durerea
cronică poate fi considerată normală, atunci când este produsă la nivele bazale, prin
stimulări noxice repetate, care nu modifică sensibilitatea sistemului nociceptiv. Durerea
patologică, care se suprapune durerii neurogene, exprimă alterări tisulare ale receptorilor şi
căilor de transmisie, precum şi perturbări inflamatorii sau metabolice durabile, care
determină fenomene de hipersenzitivizare periferică sau centrală.
Jensen (1996) consideră denumirea de durere patologică ca inadecvată şi propune înlocuirea ei
cu denumirea de durere neuropată. În afară de diferenţele de mecanism, amintite mai sus, între
durerea fiziologică şi durerea neuropată există şi diferenţe ale caracteristicilor: durerea neuropată
este severă, persistentă timp îndelungat, rezistentă la analgezicele uzuale.
Durerea neuropatică constituie o entitate nosologică şi din cauza localizării topografice a
leziunilor. Ea este departajată, din punct de vedere topografic în:
• Durere neuropatică periferică;
• Durere neuropatică centrală.
Între cele două forme există similitudini dar şi particularităţi. Din punct de vedere clinic există
un mănunchi de fenomene caracteristice, care constituie emblema sindroamelor algoneuropatice.
Simptomele durerii neuropatice pot include, după Jensen, următoarele elemente:
• Spontaneitate, continuitate sau manifestare paroxistică a durerii;
13
Terapia durerii
periferic (în ţesuturi) câtşi la nivel central (în structurile de transmisie, integrareaşi modularea
mesajului dureros), ea ocupând un loc particular în cadrul senaţiei dureroase. Mai notăm că, în stări
de criză, de urgenţă sau de deturnare a atenţiei în altă parte decât durerea, impulsurile noxice pot
produce o durere mai slabă decât ar fi de aşteptat.
În fine, durerea poate fi acută (apărută imediat după apariţia leziunii), în anumite situaţii
devenind durere cronică, semnificând percepţia complexă a durerii.
Durerea acută
Modelul pentru această durere este durerea post-operatorie. Noţiunea de durerea acută
trebuie înţeleasă într-un context psihologic propriu: nocicepţie. Cu alte cuvinte, agresiunea fizică a
organismului, provocată de stimulări nociceptive, este capabilă să ameninţe integritatea
organismului. Senzaţia indusă de aceste stimulări este asimilată unei dureri acute: ea este, în acest
caz, alerta care va determina o atitudine de autoapărare (ca în reflexul de retragere la o înţepătură).
Cunoaşterea noţiunii de nocicepţie este capitală pentru că ea reprezintă expresia periferică
primară – prima durere. Tratamentele rapide, adaptate agresiunii, sunt eficace, putând stopaşi
modula transmiterea mesajului – durere (mesajul nociceptiv) către structurile centrale.
Durerea cronică
Este durerea care, pe de o parte, persistă de mai multe luni sau an şi care, pe de altă parte,
este rebelă la tratamentele anatlgice uzuale, necesitând o abordare specifică atât la nivelul evaluării
câtşi al tratamentului. Clasic, se admite că o durere devine cronică după o evoluţie de mai mult de
3-6 luni.
Indiferent de tipul de durere, senzaţia dureroasă este rezultatul declanşării unui mecanism
care se derulează în mai multe etape.
De la excitaţia nociceptivă până la senzaţieşi percepţie, sensibilitatea dureroasă parcurge, în
mod fiziologic:
• etapa periferică – recepţia stimulilor algogeni de către structuri specializate (nociceptori)
• etapa de transmisie prin căişi relee sinaptice;
• etapa centrală – de integrare a informaţiei nociceptive, de organizare în plan temporo-
spaţial, cu/fără conştientizare, cu o componentă afectiv-emoţională ;
• etapa de răspuns voluntar, legată de componenta afectiv – emoţională, de participarea
memoriei, concentraţieişi atenţiei sau involuntar, legată de reacţiile vegetative, motorii
(retragerea mâinii la înţepătură) – transmiterea informaţiilor pe căi descendente.
Este momentul să prezentăm câteva date despre neuroanatomia durerii.
15
Terapia durerii
întotdeauna un stimul cu caracter nociceptiv. Dacă el depăşeşte pragul nociceptorilor specifici sau
nespecifici (monomodali sau polimodali), devine un excitant dureros.
Pentru a sintetiza, receptorii stimulilor nociceptivi au următoarele caracteristici:
- prag de excitaţie adaptat stimulilor nociceptivi cu semnal algogen;
- suprafaţă mică a câmpului de recepţie;
- menţin descărcări de tip tonic, puţin adaptabile, care pot persistaşi după încetarea
stimulului;
- inervaţia prin fibre de calibru mic A delta şi C.
Stimulul nociceptiv poate să antreneze receptorii monomodali, cu prag de excitabilitate la
durere mai ridicat (prin stimulări mai intense). Receptorii polimodali au un prag de excitabilitate
mai scăzutşi sunt receptivi la stimuli multipli (mecanici, termici, chimici). Din acest motiv se pot
delimita două tipuri de interceptare ale stimulilor nociceptivi ce implică durerea:
- durerea primară - imediată, rapidă fugace, bine localizată, interceptată de receptorii
monomodali, transmisă prin fibrele A delta; implică o hiperstimulare a receptorilor
monomodali, mecanism fiziologic de sesizare nociceptivă a durerii- considerată durere
fiziologică;
- durerea secundară - lentă, prelungităşi difuză, interceptată de receptorii polimodali,
transmisă de fibrele amielinice C; include leziuni tisulare, care afectează integritatea
anatomică sau funcţională a receptorilor sau căilor de transmitere a durerii- considerată
durere neuropatică.
Consecutiv acestei afectări a receptorilor sau căilor, local apar o serie de reacţii
farmacodinamice cum sunt:
- eliberarea extracelulară a ionilor de potasiu;
- eliberarea prostaglandinei E;
- formarea de bradikinine sub acţiunea proteazelor şi alfa 2- globulinelor plasmatice;
- formarea şi eliberarea substanţei P;
- eliberarea de histamină şi serotonină;
- formarea de nitroxid.
Ca urmare a acestor fenomene biochimice se ajunge la dezvoltarea locală a unui proces
aseptic de " inflamaţie neurogenă" care cuprinde:
- vasodilataţie
- edem
- ridicarea temperaturii.
18
Terapia durerii
Fig. 1
Acest proces are ca urmare apariţia unei hipersensibilizări a algoreceptorilor din zona de
inflamaţie şi zonele limitrofe, care determină durerea secundară cu caracterele descrise mai sus
(Fig. 1)
Am văzut până acum că durerea rezultă dintr-o stimulare multimodală, în care factorii pot fi
de natură fizică (mecanică, termică) şi chimică. Cu toată acţiunea lor simultană, din necesitatea unei
mai bune înţelegeri, stimulii algogeni trebuie abordaţi separat, grupându-i în acelaşi mod:
- Stimuli mecanici
- Stimuli termici
- Stimuli chimici
În cazul durerilor aparatului locomotor, diferenţierea implicării ţesuturilor- muscular,
conjunctiv, nervos, aparatului circulator sau a mecanismului fiziopatologic- ischemie, compresie,
tracţiune, permite stabilirea unui diagnostic medicalşi funcţional corectşi tratament adecvat.
Diferenţierile se pot faceşi în privinţa localizării, calităţii, intensităţii, spaţialităţiişi evoluţiei în
19
Terapia durerii
timp. Dacă durerea este localizată, multifocală sau difuză, tratamentul medicamentosşi/sau de
recuperare va fi diferit.
În cazul ţesutului cutanat şi subcutanat, stimulii algogeni pot avea un caracter uni- sau
multimodal (mecanici, termici, chimici, electrici). Pentru a produce durere, ei trebuie să atingă o
intensitate supraliminară. Experimental s-a demonstrat că stimulii algogeni fizici sau chimici
activează separat durerea. În durerea clinică (patologică) însă, intervine un lot de stimuli de natură
diferităşi cu acţiune simultană. De exemplu, în durerea din inflamaţii, intervin atât factori fizici
(presiune, distensie) câtşi cei chimici (apăruţi prin lezarea ţesuturilor).
În ultima vreme, se vorbeşte de implicarea carenţelor nutriţionale în diferitele aspecte ale
procesului nociceptiv. Durerea, stress-ul, anxietateaşi depresia sunt procese care consumă
aminoacizişi minerale necesare bunei funcţiuni a organismului. Un echilibru al nutrimentelor poate
avea efect pozitiv asupra durerii, anxietăţiişi depresiei, în timp ce dezechilibrul acestora pune
probleme de vindecare.
De o importanţă meritată se bucură nutrimentele care exercită un efect regenerativ, mai ales
la nivelul sistemului nervos. Studii efectuate la pacienţi cu fibromialgie (afectarea ţesutului moale
musculo-scheletal, însoţită de anxietate/ depresie, au arătat deficienţa unor compuşi implicaţi în
sinteza ATP. Un element crucial în această sinteză este Mg, care are un nivel scăzut. Scăderea
concentraţiei de Mg generează cefalee, crampe musculare, spasme musculare, palpitaţiişi chiar crize
cardiace. După studii efectuate în SUA, 85% din alimentele comune au un conţinut scăzut în Mg
(făina albăşi purificată din pâine, pastele sau alte preparate din cereale).
Băuturile uşoare, răcoritoarele, au un conţinut crescut în fosfor care reduce nivelul Mg din
organism. Chiar suplimentul de calciu, fără cantitatea adecvată de Mg, nu va restabili starea de
normalitate.
Toxicitatea Al (aluminiu) joacă un rol deosebit în simptomele pacienţilor cu fibromialgieşi
cu deficienţă de Mg. Ca o măsură preventivă, aportul de Mg poate ajuta la blocarea efectelor toxice
ale Al. Cel mai puternic detoxifiant al Al este acidul malicşi este eficient în special în diminuarea
efectelor toxice la nivelul creierului.
Testele efectuate au dovedit o mare eficienţă a tratamentului cu acid malic în doze de 200-
2400 mg, asociat cu Mg 300-600 mg, timp de 4-8 săptămâni, în tratamentul durerii croniceşi
fibromialgiei. După 48 ore, s-a înregistrat o importantă diminuareşi chiar dispariţia durerii.
Manganul mineralşi vitaminele complexului B sunt deficitare în sindromul de oboseală
cronicăşi fibromialgie.
Combinaţii de GABA, glutaminăşi glicină, neurotransmiţători inhibitori, au fost benefice în
coborârea nivelului de stress, prin controlul excitării limbice a creierului.
20
Terapia durerii
21
Terapia durerii
- Mangan
- Vitamine (complex
B)
În urma stimulării nociceptorilor specifici (terminaţii libere sau încapsulate) din ţesutul
cutanat, muscular, visceral, mucos, rezultă un mesaj dureros care va fi preluat de fibrele senzitive
dureroase periferice de tip A deltaşi C. De reamintit că nociceptorii răspund la mai multe tipuri de
influxuri (mecanice, termice, chimice etc).
Tradiţional, s-a interpretat că cele mai multe fibre ale durerii intră prin rădăcina posterioară
în măduva spinării (“rădăcina senzorială”) şi că fac sinapsă în partea posterioară a substanţei cenuşii
medulare, înainte de a forma tractul spinotalamic. Astăzi, se consideră că aceasta este o simplificare
a realităţii, întrucât peste 40% din fibrele sensitive intră prin rădăcina anterioară.
Histologic, substanţa cenuşie a măduvei este divizată în 10 “lamine”. Partea posterioară este
divizată în 5 lamine ( I-V), care conţin majoritatea fibrelor durerii. Lamina a VII a se găseşte mai
anterior, făcând trecerea către laminele VIII şi IX. X este situată de jur împrejurul canalului
medular.
Un entuziasm mai mare a fost generat de “ teoria porţii” ( "gate control") care explica
mecanismul durerii. Ideea de bază era că stimulii dureroşi pot fi blocaţi de alţi stimuli, pentru că
celulele nervoase din cornul posterior au conexiuni între ele.
Fibrele care aduc stimuli din periferie şi intră în cornul posterior includ :
• Fibrele subţiri amielinice C : au originea în celulele mici ale ganglionului spinal dorsal, care
conţine primii neuroni nociceptori. Transmit durerea secundară, localizată difuz,
persistentă, întârziată, cu caracter de arsură, fiind însoţită de reacţii vagale. Tipică este
durerea la distanţă, după lovirea unui deget sau durerea care face dintr-o operaţie
chirurgicală, o experienţă neplăcută. Aceste fibre dau o serie de reacţii locale postlezionale:
vasodilataţie, edem şi sensibilizarea terminaţiilor nervoase la substanţele algogene.
• Fibrele subţiri mielinizate de tip “ A delta” sunt interesate în localizarea cu mai multă
acurateţe a durerii şi se termină mai ales în lateral, în lamina I şi V.
• Fibrele A beta sunt fibre aferente care pleacă de la receptorii tactili, de presiune, kinestezici
şi de la nivelul fusului muscular ( în “inflorescenţă “).
Stimulii neplăcuţi ajunşi prin fibrele de tip C pot fi inhibaţi prin stimularea concurentă a
fibrelor de tip A delta (de exemplu, stimularea cu amplitudine înaltăşi frecvenţă joasă din
acupunctură) sau prin impulsuri care trec prin fibrele A beta. Exemple ale acesteia din urmă includ
stimularea nervoasă electrică transcutanată TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation)şi
simpla frecare a pielii, care este bine cunoscută de către mame pentru diminuarea perceperii durerii.
În cazul inflamaţiei, sunt implicate în mod deosebit prostaglandinele. La locul inflamaţiei se
acumulează substanţe care au rolul de mediatori algogeni, precum: bradikinina, histamina,
serotonina - eliberate de ţesuturile lezate, darşi plachete sanguine, mastocite. Rezultă o aşa numită
"supă inflamatorie", în care bradikinina apare pe locul principal, ea putând induce eliberarea altor
mediatori, prostaglandinelor, creşterea permeabilităţii vasculareşi vasodilataţie. Această
sensibilizare sau hiperalgezie periferică (primară), este localizată în imediata apropiere a leziunii.
Fibrele senzitive dureroase periferice care transmit mesajul, vor elibera, de asemenea, în
contracurent, neuropeptide algogene: substanţa P, CGRP - calcitonin gene related peptide, etc.
Substanţa P va induce o degranulare mastocitară cu eliberare de mediatori la nivel tisular. Este aşa
numita "inflamaţie neurogenă" sau reflexul de axon. Această sensibilizare se va transmite
progresiv şi ţesuturilor vecine.
22
Terapia durerii
3.5. Transmisia nocicepţiei somatice profunde (muşchi, tendoane, fascii, aponevroze, periost)
Am prezentat înainte o serie de aspecte care priveau, în cea mai mare parte, nocicepţia
somatică superficială. La nivelul muşchilor există terminaţii ale fibrelor, cu diametre variabile, care
răspund la stimuli chimici. Nu a fost încă demonstrată existenţa unei aferenţe specifice pentru
durerea de la muşchi. Articulaţiile, capsulele şi ligamentele conţin terminaţii nervoase mielinice, cu
diametru variat, cu rol de unităţi mecano- şi termoreceptoare.
Corneea conţine terminaţii ale fibrelor A delta, cu unităţi mecano-, termo- şi
chimioreceptoare.
Mucoasa orală şi nazală are terminaţiilibere intraepidermice.
Dintele conţine terminaţii ale fibrelor A delta şi fibre C, unităţi de tip mecano- şi
termoreceptoare.
Stimulul noxic de la aceşti receptori, consideraţi profunzi, se transmit prin fibrele nervoase
menţionate, care au o distribuţie greu de urmărit, având o localizare inconstantă şi mai puţin precisă.
Aceasta se datorează inervaţiei pluriradiculare, aşa cum am precizat mai sus, şi diferitelor
interferenţe. Grupate topografic, aceste aferenţe intră în rădăcinile ce formează sclerotomul care
cuprinde majoritatea fibrelor venite dintr-o regiune, de la ţesuturi diferite, precum: muşchi,
aparat capsulo-ligamentar etc.
În ultimul timp, s-a reuşit o cartografiere mai exactă a periostului, fasciei, tendonului
şi aparatului capsulo-ligamentar. Se ştie, de asemenea, că nu există o suprapunere anatomică
între sclerotom şi miotom, o durere musculară secundară proiectându-se în aceeaşi zonă
anatomică şi nu pe sclerotomul corespunzător.
În continuare vom examina concepţia modernă privind căile ascendente care pornesc din
măduvă către talamusul lateral şi, de aici, în aria corticală S I (somatosenzorială). Aceste căi sunt
pentru durerea discriminativă şi sunt implicate în perceperea durerii, ca un stimul dureros. Aceste
căi de transmitere au sau nu receptori opioizi - de exemplu morfina nu are nici-un efect asupra
acestor căi.
Prin neuronul din ganglionul posterior, stimulii nociceptivi ajung în cornul posterior unde
converg şi alte aferenţe periferice (somatice, visvcerale) şi centrale. Aici se găsesc neuronii
intercalari de tip inhibitor sau excitator cu rol nociceptor. Datorită multiplelor interconexiuni, la
toate nivelurile măduvei au loc procese de modulare a durerii (Fig. 2).
24
Terapia durerii
Fig.2
Fig. 3
25
Terapia durerii
Din cornul posterior pornesc căile centrale implicate în nocicepţie. Aceste căi sunt de două
tipuri: unul are distanţe lungi intersinaptice (oligosinaptic), cu conductibilitate rapidă, topografie
bine stabilită, care răspunde cu exactitate la localizarea spaţială a durerii. Exemplul este fasciculul
(tractul spino-talamic). Al doilea tip este cel cu distanţe mici, intersinaptice (polisinaptic), cu
conducţie lentă, fără o somatotopie organizată, aşa cum este fasciculul (tractul) din formaţia
reticulară ascendentă. La om există, probabil, mai multe căi nociceptoare care includ componente
spino-talamice, spino-reticulare, spino-mezencefalice, spino-cervicale pe de o parte, iar pe de altă
parte tractusurile măduvei spinale dorsale. Există o ipoteză referitoare la implicarea căilor
propriospinale în transmisia nociceptoare.
Calea (tractul) spino-talamic
Originea fibrelor nu se cunoaşte exact, dar pare a fi în celulele apicale, grupul marginal şi
bazal din cornul posterior, în nucleul propriu-zis. Din aceste celule se trimit fibre şi în căile:
• spino-reticulară;
• spino-mezencefalică;
• spino-cerebeloasă;
• spino-olivară.
De la acest nivel, fibrele, după ce încrucişează măduva spinală, urcă pe partea antero-
laterală, spre creier, în nucleii talamici, iar de aici la ariile somato-corticale S1 şi S2. Aceasta este
calea cea mai importantă la om şi animale (fig. 4).
Calea (tractul) spino- reticulară nu are originea încă lămurită. Este o cale foarte importantă,
substanţa reticulată jucând un rol major în nocicepţie, luând parte la integrarea proceselor senzorio-
discriminative, trigger, de trezire a reflexelor somatice motorii şi autonome şi motivaţional -
afective.
Calea (tractul) spino-mezencefalică
Reprezintă o parte a căii spino-reticulate, mai corect calea spino-tectală. S-a demonstrat
experimental rolul substanţei cenuşii periapeductale în durere. Originea fibrelor la om nu este bine
cunoscută, de asemenea. Destinaţia acestor fibre este, pe de o parte, lama superioară a nucleilor
26
Terapia durerii
Clasic, măduva spinării era considerată ca o simplă cale de transmitere. Azi s-a dovedit a fi
un organ complex, cu organizare anatomică, electrofiziologică şi biochimică, care permite atât
recepţia şi transmisia, cât, mai ales, modularea informaţiilor nociceptive.
Modularea spinală se face local, segmentar, şi suprasegmentar, prin fenomene de facilitare,
inhibiţie, convergenţă, sumaţie, divergenţă şi multe alte mecanisme. Prin sistemul somato-senzorial
se face distincţia între:
• tipul noxei (mecanic, termic, chimic),
• intensitatea stimulului
• plasarea stimulului în spaţiul timp.
Cornul posterior are o structură complexă (Fig. 4) care permite recepţia şi transmisia
proceselor senzoriale, incluzând, local, integrarea, selecţia şi diviziunea, prin factori excitatori şi
inhibitori diverşi, ce vin din periferie şi central.
Celulele din lamina I primesc impulsuri de la fibrele A delta şi C şi au conexiuni cu celulele
din substanţa gelatinoasă, segmentele vecine şi centrale.
În celulele din lamina V converg fibrele somatice superficiale şi profunde şi cele vegetative.
Teoria "porţii" de control a durerii (vezi "teorii despre durere") se baza pe rolul inhibitor al fibrelor
nociceptive aferente (inhibiţie presinaptică) asupra neuronului intercalar (T- trigger) de la nivelul
27
Terapia durerii
substanţei gelatinoase Rolando (Fig. 5). Fibrele subţiri au rol inhibitor, iar fibrele groase, rol
excitator, asupra acestui neuron.
Valoarea acestei teorii este, de fapt, că introduce ideea existenţei unui mecanism endogen de
suprimare a durerii şi evidenţiază noţiunea de "balanţă" între fibrele inhibitoare şi activatoare.
Teoria "porţii" stă, de asemenea, la baza unor noi tehnici de terapie - electrostimularea
transcutană (TENS).
Pe plan regional, segementele metamerice vecine pot transmite efectele lor excitatorii
sau inhibitorii prin intermediul fibrelor asociate longitudinale ale tractului Lissauer. Neuronii
cornului posterior au conexiuni cu unul sau mai mulţi neuroni intercalari pe orizontală şi
verticală şi cu un neuron vegetativ din cornul lateral (Fig. 3).
Fig. 5
Biochimia medulară
La nivel medular s-au pus în evidenţă numeroşi neurotransmiţători care au un rol
important în mecanismele nenoxice şi noxice. Dintre substanţele care participă la mediaţia
durerii amintim:
• neurokininele (substanţa P, NK 2, NK 3),
• aminoacizii excitatori (glutamat, aspartan, homocisteinat).
Blocanţi ai medierii nocicepţiei sunt opioizii endogeni (blocanţi ai sistemului
serotoninic şi noradrenergic - noradrenalina, adrenalina, dopamina).
{i alte substanţe joacă un rol important în medierea nocicepţiei: colecistokinina,
calcitonina, somatostatina, peptidul intestinal vasoactiv.
În mecanismele de blocaj fiziopatologic, importante sunt: GABA, galaninul, adenozina
şi altele.
28
Terapia durerii
{i aici datele sunt incomplete. Centrii cei mai cunoscuţi sunt situaţi în substanţa reticulată,
diencefal şi cortex. Controlul central se face de către zona senzitivo-motorie a cortexului, nucleii
centrali, în special nucleul caudat, rinencefal, substanţa reticulată, hipotalamus, nucleii rafeului, alte
zone din trunchiul cerebral. De la aceşti centri se fac o serie de conexiuni lungi (Fig. 6) şi scurte,
ascendente şi descendente, care au rol de modulare. În etajul superior numai 25% din fibrele
aferente ajung la cortex,
restul fac mai multe
conexiuni realizând diverse
bucle de integrare a
nocicepţiei prin: substanţa
reticulată, unde stimulul este
integrat cu componenta
afectiv-emoţionalş şi zona
hipocamp-nucleu caudat
unde se integrează cu
memoria. Aceste verigi
realizează o integrare
complexă a nocicepţiei, iar
conexiunile cu scoarţa
cerebrală, în speţă cu lobul
parietal, ar realiza localizarea
durerii.
Substanţa reticulară
este zona unde se însumează
stimulii din toate zonele
corpului şi din viscere.
Neuronii spino-reticulaţi sau
cei colaterali tractului spino-
talamic, au acţiune puternică
la acest nivel. Proiecţiile
ascendente în diencefal
modulează aspectul
motivaţional al stimulilor
nociceptivi, iar proiecţiile
descendente, bulbo-spinale,
au un rol modulator esenţial
de control la nivel spinal.
Bucla spino-bulbo-spinală
are un rol capital în controlul
durerii.
29
Terapia durerii
Fig. 7
De la nivel central supraspinal, din nucleii corticali şi subcorticali, pornesc căile descendente
de inhibiţie şi modulare a nocicepţiei pre- şi postsinaptice la diverse niveluri, în special medulare,
respectiv în lamina V. Această cale este reprezentată tipic de tractul corticospinal de tip serotoninic
şi adrenergic. Tractul corticospinal blochează trecerea mesajelor nociceptoare spre tractul spino-
talamic, iar tractul reticulo-spinal are acţiune mai complexă, acţionând dorsal şi ventral, sub control
cortical. Ambele tracturi exercită un control modulator tonic.
30
Terapia durerii
Fig. 9 - Căile
31
Terapia durerii
grecesc: receptori miu pentru morfină, kappa- pentru ketociclazocină (analgetic slab, puternic
depresor) şi sigma.
Rolul endorfinelor ar fi de scădere a intrării sodiului în neuroni, astfel scăzând
depolarizarea şi, datorită acestui fapt, scad şi transmiterea informaţiei nociceptice sau produc o
inhibiţie presinaptică, tot prin mecanism de sodiu.
Distribuţia şi densitatea receptorilor opioizi este neuniformă în organism, variind şi cu
specia. Receptorul miu predomină în etajele supraspinale, iar kappa- în etajul spinal. Ariile clasice
nociceptoare (talamus, substanţa cenuşie periapeductală, nucleii rafeului, sistemul limbic), sunt
bogate în receptori miu, dar au şi alţi receptori. La nivel spinal şi al sistemului nervos periferic se
găsesc receptori pentru beta-endorfină, enkefalină etc. Aceşti receptori (din sistemul nervos
periferic şi central) se pare că au o cale identică spre cortex. S-a constatat că un singur neuron
poate primi informaţii de la mai mulţi receptori.
Endorfinele ar juca un rol important în percepţia dureroasă şi trăirile psihice, fiind
considerate neurotransmiţători specifici ai SNC, ce mediază integrarea informaţiilor senzoriale cu
durerea şi emoţiile, având aceeaşi arie de răspândire ca şi receptorii opioizi. Se pare că sunt
responsabile şi de modularea activităţii creierului, organizând răspunsul la transmiţătorii chimici:
noradrenalina, dopamina, serotonina etc., acţionând :
• la nivelul aferenţelor (recepţia durerii, foame, sete etc.);
• la nivelul efectorilor (reglarea motilităţii viscerale);
• la nivelul eferenţelor (nucleii centrali).
Fiecare substanţă neuroreglatoare are deci funcţii multiple, una din ele fiind nocicepţia, care
implică, la rândul ei, conlucrarea simultană a diverselor substanţe neuroreglatoare şi multor căi
neuronale.
Realizarea antinocicepţiei endorfinice depinde de integritatea sistemului cerebral
monoaminergic (noradrenalina , dopamină etc) şi a sistemului medular descendent serotoninic-
noradrenergic.
S-a demonstrat că în durerea acută, stimulii noxici stresanţi cresc valorile endorfinei şi
ACTH, dar şi a precursorilor endorfinei aflaţi în circulaţie, cu eliberarea acesteia din hipotalamus.
Prin urmare, sistemul opioid poate fi activat de stimuli nociceptivi acuţi. La nivel cerebral, activarea
opioizilor (în durerea acută) presupune, probabil, şi activarea receptorilor de tip miu. Astfel, se
realizează controlul dimensiunilor emoţional-conştiente al intensităţii durerii. La nivel spinal,
se activează receptorii kappa pentru opioizii locali, astfel realizându-se controlul răspunsurilor
senzitive reflexe.
În durerea cronică, se produc perturbări grave în homeostazia peptidelor opioide şi a
neurotransmiţătorilor, cu disfuncţii şi epuizarea sistemelor de autoprotecţie. Este considerat
motivul pentru apariţia sindroamelor psihice asociate durerii. Corectarea acestui deficit a fost
încercată prin: administrarea morfinei, stimularea electrică centrală sau periferică, alte metode
(acupunctură). Eficienţa acestor metode a fost demonstrată prin reversarea acţiunii antinociceptive
la injectarea unui antagonist pur (naloxon).
Ce importanţă a avut punerea în evidenţă a sistemului peptidic opioid ? S-a făcut un nou pas
în elucidarea mecanismelor nocicepţiei normale şi patologice, iar în al doilea rând, s-au pus bazele
unei noi terapii, prin stimulare cu agenţi chimici, fizici sau psihici, a sistemului opioid endogen.
33
Terapia durerii
34