Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
FEG CLUJ-NAPOCA
DEFINITIE
O experienta senzoriala si emotionala
dezagreabila, data de o leziune tisulara
veritabila sau potentiala.
Dupa fiziopatologie:
nociceptiva (somatica, viscerala)
neuropatica (centrala, periferica)
Durerea acută
Acută - intensă, puternică, localizată. Durată
între 1 secundă şi câteva săptămâni. De obicei,
rezultat al lezării bruşte de ţesut. În general,
diminuă odată cu vindecarea.
De obicei, răspunsul fizic este previzibil:
”REACŢIE DE LUPTĂ”
-ritm cardiac şi tensiune arterială crescute
-nelinişte, agitaţie
-tensiune musculară, transpiraţie
-geamat, grimasă
Durerea cronică
Cronică -surdă
-fară localizare precisă
-persistă mai mult de cîteva
săptamani (peste 3 luni)
-rezultatul unei îmbolnăviri
grave -Rareori însoţită de
semne de activitate a sistemului nervos
autonom. (ne poate face să afirmăm că
“pacientul nu pare să aibă dureri”).
Durerea cronică
Asociată cu reacţii vegetative:
- insomnie,
-scăderea libidoului,
-scăderea interesului pt. viaţă,
-modificare de personalitate,
-anorexie,
-constipaţie
TIPURI DE DURERE
răspuns la opioide:
-opioid responsivă (ex. durerea viscerală)
-opioid semiresponsivă (ex. durerea
neuropatică)
-opioid rezistentă (ex. contractura
musculară
Durerea nociceptiva
Somatica (foarte bine localizata)
Piele
Oase
Muschi
Alodinia
Un pacient cu: cancer de rect
ar putea avea următoarele tipuri de durere:
2. Descriere: -palpitantă,
-vie,
-ascuţită,
-surdă
Pacientul alert, cu care se poate
comunica verbal
3. Intensitate / gravitate
Cuvinte:
fără – uşoară – deranjantă – persistentă – gravă – insuportabilă
0 1 2 3 4 5
Masurarea intensitatii durerii
-constipaţie / diaree
?
Ce intrebari puneti cand evaluati
durerea?
Evaluare = abilitatea de a
Durerea neuropatica:
“arsura continua” sau “curent electric”
alodinia = foarte caracteristica
Anamneza 6
variatiile temporale
Durerea incidenta: = episoade intermitente de
durere moderata sau severa survenite pe un
fond de durere controlata (intensitate cel mult
moderata), cu debut brusc si o cauza
identificabila
4. Analgezia
nu există doză maximă de opoid
4. Analgezia:
tratamentul opioid trebuie să fie
-calcitonina
-strontiu radioactiv
-corticoterapia
Crampa musculara
Miorelaxante
Benzodiazepine
corticoid
Clase/med co-analgezice
Durere neuropatica prin compresie
Corticoterapia
Anticonvulsivantele
Durere neuropatica prin distructie
Antidepresive
Anticonvulsivante
Antiaritmice
Blocanti ai receptorilor NMDA
Durere neuropatica cu interesare vegetativa
Clonidina
Nifedipina
Corticosteroizi
Utilizari multiple
Dexametazona
timp de injumatatire indelungat (>36 h),
doza unica / zi
efect mineralocorticoid minimal
doze de 2–20 + mg / zi
Indicaţii pentru utilizarea
corticosteroiziilor
Neurologice
Presiune intracraniană crescută
Compresie medulară
Compresie pe nerv sau infiltrare pe nerv
Metastaze osoase
Întinderi capsulare
Metastaze hepatice, alte metastaze viscerale
Infiltraţia ţesutului moale
Tumori de cap şi gât, tumori pelvice şi abdominale
Obstrucţie vasculară/compresie
Obstrucţie de venă cavă, limfedem
Metastaze la nivelul articulaţiilor (injecţie intra-articulară)
Tenesme (supozitor rectal sau clismă)
Malignităţi hematologice
Alte utilizari ale corticoterapiei
Dispnee
Inapetenta
“Stare de bine”
Greturi/ varsaturi
Hipercalcemie
Etc
Efecte secundare ale
corticosteroizilor
Generale Facies Cushingoid: faţă de lună plină,
hirsutism
Modificări tronculare obezitate, depozit adipos interscapular
Gastrointestinale Eroziune gastrică, ulceraţii, hemoragii
Apetit crescut, creştere în greutate
Metabolice Hiperglicemie, diabet
Retenţie de sodiu şi de fluide
Hipokalemie şi slăbiciune musculară
Stare hipoadrenală (la retragere bruscă)
Cardiovasculare Edem, hipertensiune, tromboză
Musculoscheletice Îmbunătăţirea forţei musculare
(subiectiv)
Miopatie proximală
Artralgie (la reducerea dozei)
Osteoporoză, necroză aseptică
Efecte secundare ale
corticosteroizilor
Infecţioase Predispoziţie la infecţii, candidoză
orală, iritaţie acneiformă
Psihologice Euforie, îmbunătăţirea sentimentului
de bine general
Labilitate emoţională, agitaţie,
disforie, hipomanie
Depresie, psihoză steroidă
Dermatologice Vindecare îngreunată a rănilor,
atrofie dermică şi îngroşarea pielii
Dezvoltă uşor hematoame, purpura,
striaţii
Ochi Cataracte
Hematologice Neutrofilie, limfopenie
Antidepresive triciclice . . .
Amitriptilina
Cea mai bine studiata
10–25 mg po titrat,
saptamana
Indicatii . . .
Amitriptilina
Ar trebui monitorizat nivelul plasmatic
la doze > 100 mg / 24 h datorita riscului de
toxicitate
efecte adverse anticolinergice severe,
toxicitate cardiaca
Efectul sedativ hipnotic limiteaza utilizarea ei
Efecte adverse
Carbamazepina
sedare, ameteala, greata, tulburari de
echilibru
Leucotrombocitopenie
creste apetitul
Clonazepamul – sedare (+alcool), sindrom
de abstinenta
Gabapentin
Anticonvulsivant
100 mg po, titrat
Se creste doza la 1–3 zile
NSAIDs
corticosteroizi
bisfosfonati
calcitonina
. . . Durerea osoasa
Control
radioizotopi
RT externa
interventie ortopedica
imobilizare externa
Consultatie
DURERE TOTALA
SPIRITUAL
aspectelor
suferintei PSIHOLOGIC SOCIAL
pacientului .
DURERE TOTALA
Ce semnificatie are durerea pentru
pacient
Prognostic infaust sau apropierea sfarsitului mai
ales daca se accentueaza
Limitarea autonomiei
B. Datorate
tratamentului
oncologic:
1. Chirurgical
2. Radioterapie
3. Chimioterapie
Principii de evaluare a durerii
cronice
durerea neuropatică
durerea incidentă
alterarea funcţiei cognitive
suferinţa psihologică mare
mecanismul inadecvat de reacţie la stress
Recapitularea obiectivelor:
anamneză corectă a durerii
plan de reevaluare
Regulile OMS de analgezie
Administrare regulata
Administrare per os
Administrare conform
treptelor de analgezie
Scara de analgezie OMS
Opioide puternice
Opioide slabe
+/- Co-analgezice
Analgezice neopioide
+/- Co-analgezice
+/- Co-analgezice
Cai de administrare a opioidelor
Orala \ de
Rectala / preferat
Parenteral
(subcutanat)
Exercitiu
Va rog sa aranjati medicamentele care urmeaza
Treapta I
Treapta II
Treapta III
Altele
Nu stiu
PARACETAMOL, CODEINA, MORFINA,
FENTANIL,DICLOFENAC, OXICODONA, FORTRAL,
DHC, IBUPROFEN, DEXTROPROPOXIFEN,
METADONA, NAPROXEN, SCOBUTIL,
METOCLOPRAMID, HALOPERIDOL ,HIDROMORFON,
MIALGIN, DEXAMETAZON, BISACODIL, LACTULOZA
Analgezicele de treapta I
Aspirina
Paracetamol
Algocalmin
Piafen
Indometacina,
Ketoprofena, Fenilbutazona)
Analgezice treapta II
Codeina
Tramadol
Coproxamol
Dihidrocodeina
Oxicontyn
Fortral !
Analgezice de treapta III
! Petidina (mialgin)
Metadona(sintalgon)
Hidromorfon
Morfina
Fentanyl
Oxycontin
Codeina
Indicatii: tuse iritativa,dureri moderate, diaree
ATENTIE LA VARSTNICI
TREAPTA II
Au doza maxima peste care efectul
terapeutic e in plafon, predomina efectele
adverse
Se recomanda trecerea la treapta III
Morfina
1. Preparate per os
Preparate cu actiune rapida
-Sevredol(cpr 10-20 mg)
Preparate retard
-Vendal- morfina clorhidrat(cpr10,30,60,100mg)
-MST- morfina sulfat(cpr 10,30,60,100,200 mg)
1. Preparat injectabil
-morfina injectabila-sol 2%(1 ml-20 mg)
Morfina
Bine absorbita pe toate caile de
administrare (sublinguala insuficient
studiata)
Metabolizare in ficat (M3G,M6G)
Excretie renala( atentie! Bolnavi
deshidratati, varstnici,cu insuficienta
renala)
Actioneaza pe receptorii opioizi din
maduva si SNC
Morfina
Nu exista doza maxima !
-doza optima eficienta= doza ce controleaza
durerea cauzand ef. sec tolerabile, se
titreaza pentru fiecare pacient in parte
-doza initiala se calculeaza pe baza tabelului
de echivalenta
-Se incepe intotdeauna titrarea cu morfina
rapida
Cum titram morfina
Se calculeaza doza echivalenta
Se incepe po cu preparat cu eliberare imediata, sc, iv
Se prescriu si dozele la nevoie(1/6 din doza de 24 ore)
Daca prima sau primele doze au efect analgetic redus se
cresc dozele regulate cu 50%-100%
Dupa 24 de ore se recalculeaza doza de morfina
introducand in doza uzuala si totalul dozelor extra
Se poate da doza dubla seara, la culcare pentru a nu
mai trezi pacientul noaptea
Dupa stabilirea dozei optime se trece la preparatul retard
Morfina cu eliberare imediata-
Sevredolul
Administrare la 4 ore
Durata efectului 4-6 ore
Concentratie plasmatica stabila se obtine dupa
4-5 perioade de injumatatire(aprox 24 ore)
Se ajusteaza doza zilnic:
Dependenta fizica
Dependenta psihica
Supradozarea opioida iatrogena
(recomandari ale American Pain Society)
si/sau cianozat :
-diluati o fiola standard de naloxon (400 μg) in 10
ml sol salina
-administrati 0,5 ml (20 μg) la fiecare 2 min pana
ce nivelul respiratiilor este satisfacator
Dozele echianalgezice ale
analgezicelor opioide
Parenteral Oral
Morfină 10-15 mg 30 mg
Buprenorfină 0,4 mg sl
Codeină 240 mg
Diamorfină 4-5 mg 20 mg
Hidromorfon 1,5 mg
Metadonă 20 mg
Oxicodon 15-30 mg
Pentazocină 60 mg 180 mg
Petidină 75 mg
Tramadol 150-300 mg
Fentanil
Patch de 25, 50, 75, 100 μg/ora
Sistem terapeutic transdermic
Eliberare sistemica, continua si
controlata 72 ore
De 100 de ori mai potent decat morfina
Timp de injumatatire 13-22 ore
Metabolizare hepatica →compusi inactivi
Eliminare - preponderent scaun
Trecerea de la morfina orala la
fentanil
Se calculeaza doza echivalenta (tabele de
echivalenta)
dispozitivul se monteaza cu 12 ore inainte
72 de ore
Necesita alt opioid in puseele dureroase
Fentanil
Mai putina constipatie si efecte neuropsihice
Recomandat in rotatia opioidelor
Sfaturi practice pentru pacienti: