ANGINA PECTORALĂ

STABILĂ
 Angina pectorală este un sindrom caracterizat prin durere precordială, mai
frecvent retrosternală, cu iradiere în membrul superior stâng, apărută de obicei
la efort, cu durată sub 20 minute, cedând la repaus sau nitroglicerină.

 Prevalenţa anginei pectorale stabile este diferită în funcţie de sex (mai mare la
bărbaţi) şi creşte odată cu vârsta pacienţilor.

 La bărbaţi prevalenţa este de 2-5% în grupul de vârstă 45-54 ani şi 10-20% în

grupul 65-74 ani.

 La femei prevalenţa este de 0,1-1% în grupul 45-54 ani şi 10-15% în grupul 65-
74 ani.
 Ateroamele mari ce reduc cu peste75-80% lumenul coronarian = stenoze critice →
ischemie la efort
 Ateroamele care reduc lumenul cu 90% ischemie şi în repaus
 Plăcile mici sunt vulnerabile  ruptură tromboză

 Disfuncţia endotelială
 Spasmul coronarian

 Rezerva de flux coronarian = patul arteriolar coronarian intramiocardic are o mare

capacitate de a se dilata atunci când perfuzia coronariană tinde să scadă
 Rezerva se mobilizeaza treptat – din momentul în care există o reducere de lumen de
40%
 La o reducere de lumen de75-80% - rezerva a fost mobilizată pentru a asigura nevoile
in repaus  apare ishemie la efort
 La o reducere de 90% rezerva a fost mobilizată total şi ea devine insuficientă pentru
a asigura chiar necesităţile în repaus - apare ischemie în repaus
 In obstrucţii coronariene severe, se dezvoltă în mod gradat circulaţie colaterală
 ANGINA PECTORALA DE EFORT STABILA

Durerea anginoasă este rezultatul ischemiei miocardice datorită imbalanţei între cererea şi aportul de
oxigen la nivel miocardic.

Angina pectorala stabilă apare în momentul în care cererea miocardică depăşeşte oferta de oxigen
Pragul anginos= nivelul de efort la care apare angina

 Aportul de oxigen este influenţat de:

 diametrul şi tonusul arterelor coronare
 prezenţa circulaţiei colaterale
 frecvenţa cardiacă
 presiunea de perfuzie
 Necesarul de oxigen este influenţat de următorii factori:
 frecvenţa cardiacă
 presiunea arterială sistolică
 stressul parietal
 masa miocardului

 Există şi alte cauze ce pot conduce la ischemie miocardică: spasmul coronarian (inclusiv cel indus
prin stimulare acidă a esofagului, reflex cardioesofagian), embolia în coronare, disecţia coronarei
sau arteritele.
Clinic

 AHC: CI, ateroscleroză, DZ, HTA,

 Ex. obiectiv
 AP de HTA, AIT  Negativ
 DZ
 Fumat
 In criză:
 Claudicaţie intermitentă,  Tahicardie

 Simptome
 Xantelasme
 Durerea
 Localizare  scăderea pulsurilor arteriale
 Iradiere periferice, sufluri
 Durata  obezitate
 Condiţii de apariţie
 Condiţii de dispariţie
CLASIFICAREA ANGINEI DUPĂ SOCIETAEA CANADIANĂ DE
CARDIOLOGIE

CLASA I Activitatea fizică obişnuită nu produce simptome (plimbatul sau urcatul

scărilor).
Angina apare la efort intens, rapid sau prelungit
CLASA II Limitarea uşoară a activităţii obişnuite- plimbare sau urcare rapidă a
scărilor, urcarea unei pante, plimbare sau urcare de trepte după masă,
în frig, sau vânt, sau stress emoţional sau numai în primele ore după
trezirea din somn.
Plimbarea mai mult de 100-200m (dist. dintre 2 blocuri) pe nivel sau
urcarea mai mult de un etaj în pas şi cond. normale
CLASA III Limitarea marcată a activităţii obişnuite- plimbare pe dist de unul sau 2
blocuri pe acelaşi nivel sau urcarea unui etaj în cond normale şi în pas
normal

CLASA IV Imposibilitatea de a desfăşura orice activitate fizică fără disconfort-

sindromul anginos prezent în repaus
Diagnostic diferenţial

 Durerea esofagiana

 Nevralgii intercostale

 Sindrom Tsietze- algii la nivelul articulaţiilor condrocostale

 Afectiuni digestive- ulcer, biliopatii

 Pericardită

 Infarct pulmonar

 Pneumotorace

 Pneumonii, pleurezii

 IMA
Paraclinic

 Teste de laborator: glicemie, CT, HDL-colesterol, LDL-colestrol, TGL, Hb,

creatinină serică
 Test de toleranţă la glucoză, anomalii de coagulare, markeri de
inflamaţie-CRP
 funcţia tiroidiană când se suspectează clinic disfuncţia tiroidiană

 ECG
 In repaus normală la 60% din subiecţi
 In rest modificări permanente ca subdenivelarea segmentului ST, sechele
de infarct, HVS, bloc de ramură

 Modificari semnificative pentru ischemie- subdenivelarea segmentului ST

orizontala sau oblic descendenta > 1 mm în derivaţiile standard şi > 2 mm
în precordiale
 .

 Ecocardiografia de repaus
 Excluderea altor boli
 în angina stabilă cel mai bun factor de predicţie pentru supravieţuire
pe termen lung este funcţia VS- MORTALITATEA CREŞTE CU
SCĂDEREA PROGRESIVĂ A FEVS
 Alt element de prognostic HVS
INDICAŢIILE TESTULUI DE EFORT

 Indicaţiile testului de efort diferă în funcţie de scopul urmărit:

 diagnostic

 straficarea riscului la bolnavi cu cardiopatie ischemică cronică sau

după un infarct miocardic acut

 evaluarea terapiei
Contraindicaţiile testului de efort
 Absolute
 Infarct miocardic acut
 Angina pectorală instabilă
 Aritmii necontrolate cauzatoare
de simptome şi tulbură ri
hemodinamice
 Stenoza aortică severă
 Insuficienţa cardiacă
simptomatică necontrolată
 Embolie pulmonară sau infarct
pulmonar
 miocardită , pericardită acută
 Disecţie de aortă
 Relative
 Stenoze valvulare moderate
 Diselectrolitemii
 HTA severă
 Tahi-, bradiaritmii
 Cardiomiopatie hipertrofică
 Imposibilitatea fizică sau
psihică de a pedala
 Bloc atrio-ventricular de grad
înalt
 Indicaţiile terminării testului de efort
 Absolute
  TAS > 10mm Hg la trepte
succesive, acompaniate cu alte
semne de ischemie
 angină moderată /severă
 Ataxie, aproape sincopă
 Semne de hipoperfuzie: cianoză,
paloare
 Tehnice
 Dorinţa pacientului
 TV susţinută
 Supra ST ( ≥ 1 mm) in deriv fără
Q (în afară de V1 aVR)
 Relative
  TAS > 10mm Hg la trepte
succesive, in absenţa altor semne
de iscehmie
 Subdeniv ST > 2mm orizontală
sau oblic descendentă
 Alte aritmii: EV multifocale,
triplete, TPSV, blocuri, bradiaritmii
 Oboseală, dispnee, crampe,
claudicaţie
 Apariţia unui bloc de ramură
 Dureri de piept in crestere
 Reacţie hipertensivă:TAS > 250
TAD > 115
Elementele de prognostic sever şi afectare
multivasculară sunt
 Limitarea duratei de efort prin angină apărută la un efort < 6 METS;

 Imposibilitatea de a creşte TAS ≥ 120 mm Hg în cursul unui efort progresiv,

sau o scădere susţinută a TAS ≥ 10 mm Hg, sau o scădere a acesteia sub
nivelul înregistrat în repaus.

 Subdenivelarea segmentului ST ≥ 2mm, cu morfologie oblic descendentă,

înregistrată la < 6 METS, în 5 derivaţii, persistând 5 minute în perioada de
recuperare.

 Supradenivelarea segmentului ST indusă de efort. Se exclude

supradenivelarea în aVR.

 Angina apărută la eforturi mici.

 Tahicardie ventriculară susţinută ( > 30sec) reproductibilă sau simptomatică

Teste imagistice de stres

 Ecocardiografia
 Scintigrafia de perfuzie ambele pot fi folosite în combinaţie cu
testul de efort sau stres-ul farmacologic

 Avantaje faţă de ECG de efort:

 Performanţă superioară de diagnostic şi prognostic

 Capacitatea de a diagnostica şi localiza zonele de ischemie

 Capacitatea de a furniza informaţii pentru stabilirea diagnosticului

în prezenţa anomaliilor ECG de repaus sau când pacientul nu
poate face efort fizic
Teste de stres farmacologice

 Testele de stres utilizate: cu dobutamina, dipiridamol sau adenozină

 Modificările electrocardiografice induse în cursul testelor farmacologice

de stres sunt specifice, dar sensibilitatea lor este prea mică pentru a
impune folosirea lor în diagnosticul cardiopatiei ischemice

 Aceste teste câştigă o valoare deosebită în combinaţie cu teste imagistice.

Monitorizarea electrocardiografică ambulatorie Holter se
indică în următoarele situaţii:

 diagnosticul tulburărilor de ritm;

 estimarea riscului unor evenimente cardiace la bolnavii cu tulburări

de ritm;

 pentru a evalua terapia antiaritmică;

 pentru monitorizarea ischemiei miocardice.

Coronarografie

 informaţii de anatomie
 definirea posibilităţilor terapeutice
 prognostic

 INDICATIILE CORONAROGRAFIEI
 angină severă în clasa canadiană 3 sau 4
 angină care răspunde greu la tratamentul medicamentos
 pacienţi cu aritmii severe
 pacienţii care au supravieţuit unui stop cardiac
 angină precoce după revascularizare
 pacienţi cu risc moderat/crescut dar cu teste neinvazive neconcludente sau
contradictorii
 TRATAMENT

Obiectivele tratamentului
1. Ameliorarea prognosticului prin prevenirea infarctului miocardic şi a decesului
2. Reducerea sau dispariţia simptomelor

Măsuri non-farmacologice
 Pacientul şi anturajul trebuie informaţi asupra semnnificaţiei anginei
pectorale şi implicit a diagnosticului şi tratamentului
 În caz de angor: oprirea efortului, nitroglicerină sublingual
 Informat asupra efectelor secundare a nitraţilor şi asupra utilizării lor în scop
profilactic
 Necesitatea de reevaluare în caz de dureri > 10-20 min în repaus sau/şi
neameliorate de nitroglicerină
 Interzicerea FUMATULUI
 Dietă mediteraniană – legume, fructe, peşte, pasăre, o dată pe săptămână acizi
graşi- omega-3
 Activitate fizică în cadrul limitelor individuale
Corectarea factorilor de risc

 slăbire în greutate la obezi

 Tratamentul corect al diabetului zaharat şi HTA

 TA ţintă la diabetici şi renali < 130/80 mmHg

 Corectate anemia şi hipertiroidismul

Tratament farmacologic

 Antitrombotice
 Aspirină 75-150mg/zi
 Clopidogrel
 În caz de alergie la aspirină
 Asociat cu aspirina după stentare

 La pacienţii cu istoric de sângerare gastro-intestinală, se preferă

aspirina faţă de clopidogrel, plus cu un inhibitor de pompă protonică

 În populaţia generală de pacienţi cu APS NU se indică anticoagulante

(walfarină sau inhibitori de trombină), cu excepţia unei indicaţii
speciale, fibrilaţia atrială
 hipolipemiante

 Tratamentul cu statine reduce riscul de complicaţii cardio-vasculare cu 30% la pacienţii cu

APS

 Beneficii la diabetici, vârstnici >70 ani

 Tratament ghidat după nivelul riscului cardiovascular, cât şi al colesterolului

 simvastatină 40mg, pravastatină 40mg, atorvastatin 10mg, rosuvastatina 10mg

 Dacă nu se obţin ţintele de colesterol –total şi LDL-Colesterol, dozele pot fi crescute în

funţie de toleranţă

 La cei cu nivele mari de TGL şi scăzute de HDL-colesterol – asociere: se pot asocia

statine cu fibraţi şi acid nicotinic cu acţiune prelungită
IECA

 INDICAŢII
 APS asociată cu:
 HTA
 Diabet zaharat
 Insuficienţă cardiacă
 Disfuncţie VS
 Infarct miocardic vechi

 În rest, indicaţia discutabilă

 Ramipril şi perindopril reduc mortalitatea cardiovasculară la
pacienţii cu boală coronariană stabilă fără insuficienţă cardiacă
 Trandolapril fără aceste efecte
 Beta-blocante

 reduc frecvenţa cardiacă şi contractibilitatea miocardică. Se reduce astfel consumul

miocardic de oxigen.

 Există dovezi de beneficiu prognostic la pacienţii cu APS care:

 au avut un infarct miocardic
 sau care au insuficienţă cardiacă

 Prin extrapolare- la toţi pacienţii care nu au contraindicaţii

 Bradiaritmii
 IVS
 Fenomen Raynaud
 Angina vasospastică pe care o pot agrava
 Astm bronsic
 Depresie
 Metabolice- creşterea TGL şi scăderea HDL
Beta-blocante

 Reacţii adverse mai puţine pentru ß1-selective

 Ajustarea dozelor în funcţie de simptome şi de Fc

 Efect dovedit de reducere a frecvenţei simptomelor şi ameliorarea

toleranţei la efort

 Pot agrava angina vasospastică

Tratamentul farmacologic al simptomelor şi ischemiei

 Prin agenţi care scad necesarul de oxigen al miocardului şi/sau cresc fluxul
sanguin în zona ischemică
 Antianginoase : beta-blocante, blocanţii de calciu, nitraţi organici
 Blocanţii de calciu reduc simptome şi ameliorează toleranţa la efort
 Efect comparabil cu beta-blocantele
 Eficiente în angina vasospatică
 Se pot utiliza diltiazemul (60-240 mg/zi), verapamilul (80-480 mg/zi) sau amlodipina (5-10
mg/zi).

 Activatorii de canale de potasiu- Activează canalele de K, au efect vasodilatator

nitrat-like: nicorandil

 Inhibitorii de nod sinusal – reduc Fc prin inhibarea directă a canalelor If din

nodul sinusal- ivabradina (corlentor)

 Agenţii metabolici-– trimetazidina -preductal

NITRATII

 SCAD PRESARCINA- venodilatatoare

 SCAD postsarcina- in forma injectabila
 Coronarodilatatie a segmentelor coronare subepicardice, activeaza
circulatia colaterala si scad presiunea intraventriculara→ amelioreaza
irigarea zonei subendocardice

 Preparate:
 Nitroglicerina
 Isosorbiddinitratul
 Isosorbidmononitratul
 Eritriltetranitratul
 Pentanitriltetranitratul
NITRATII

 Reactii adverse: cefalee, hipotensiune arteriale, methemoglobinemie

 Fenomenul de toleraţa= scăderea progresivă a eficienţei medicamentului

 Interval liber de nitrat cel puţin 8 ore /24 ore

 RA- Intreruperea brusca a administrarii la cei care folosesc doze mari poate
determina fenomen de rebound

 In APS se adm per lingual- uzual 0,3-0,6 mg( fara a depăşi 1,2 mg în 15 min)
 Profilactic
 efect rapid -spray

 Alte forme, oral, plasturi, unguent transdermic

 Revascularizarea miocardică

 Revascularizarea miocardică este indicată în funcţie de existenţa unor zone întinse

de risc miocardic demostrat prin metodele neinvazive.

 Tratamentul de revascularizare miocardică, intervenţională sau chirurgicală, este

indicat a se efectua în una din cele 2 situaţii mai jos menţionate:
 simptomatologia nu poate fi controlată prin tratament medicamentos;
 există leziuni coronariene cu risc pentru dezvoltarea unui eveniment acut: stenoză
semnificativă de trunchi comun, stenoză proximală semnificativă de arteră
descendentă anterioară, boală bi- şi tri-tronculară cu afectarea funcţiei sistolice globale
a ventriculului stâng, ischemie ce afectează mai mult de 10% din masa ventricului
stâng demonstrată prin explorări.

 Alegerea modalităţii de revascularizare este influenţată de multipli factori: riscul

periprocedural, factori tehnici, riscul restenozei sau ocluziei grefei, de existenţa
diabetului zaharat. Beneficiile se obţin în special la pacienţii cu ischemie extinsă,
chiar în absenţa unei simptomatologii exprimate.
Intervenţie coronariană percutană PCI

 Comparativ cu tratamentul medicamentos nu aduce beneficiu în ceea ce

priveşte supravieţuirea

 Reduce evenimentele care afectează calitatea vieţii

 PCI abordarea iniţială datorită caracterului mai puţin invaziv şi cu risc

scăzut
 PCI DE PREFERAT la non-diabetici cu boală uni- sau bicoronară fără
stenoză de grad înalt de IVA proximală

 Mortalitatea asociată cu procedura 0,3 – 1%

Intervenţii chirurgicale de bypass coronarian
CABG
 Beneficiul prognostic- reducerea mortalităţii cardiace- la cei cu risc moderat sau înalt
de deces

 Prognostic mai bun faţă de tratamentul medical în:

 Stenoză semnificativă de trunchi comun

 Stenoze proximale semnificative a celor 3 artere coronare majore

 Stenoze semnificative a 2 artere coronare majore incluzând stenoză de grad înalt

a interventricularei anterioare proximale

 Boală tritronculară cu afectarea funcţiei VS

 Mortalitate asociată cu procedura- 1-4%