Comunicarea veştilor proaste

Dr. Vladimir Poroch

«Adevărul poate răni dar minciuna doare mai tare»

Fallowfield LJ
 «  Adevărat nu este ceea ce se
spune ci ceea ce aude celălalt »
 »
DEFINIŢIE
Comunicarea reprezintă
un ansamblu de cuvinte şi gesturi
prin intermediul cărora se transmit
şi se primesc mesaje.
Comunicarea …
• De câte ori în 24 ore măsuraţi TA?
• Dar T0 C?
• Dar pulsul?
• …
Comunicarea …

• De câte ori comunicăm în 24 ore?

 De ce este importantă
comunicarea?
Calitatea relaţiei medic-pacient influenţeaza:
• Satisfacţia pacientului
• Complianţa la tratament
• Percepţia asupra competenţei medicului
• Sănătatea pacientului
• Eventualele urmări judiciare
Parte esenţiala a îngrijirii
• Obţinerea consimţământului informat
• Comunicarea datelor referitoare la boală (diagnostic,
tratatament, prognostic)
• Transmiterea empatiei şi sprijinului
 De ce este importantă
comunicarea? (2)

• Pentru menţinerea relaţiei de încredere

• Pentru a reduce gradul de nesiguranţă al
pacientului
• Pentru a evita apariţia falselor speranţe
• Pentru ca pacientul să poată lua decizii în
ceea ce priveşte planurile de viitor
• Pentru a evita conspiraţia tăcerii
 Comunicarea verbală
“Cuvintele sunt, desigur, cel mai puternic drog folosit de omenire” – Rudyard Kipling

• Se realizează prin intermediul cuvintelor.

• Explicarea e o parte importantă a comunicării
verbale.
• Cuvintele folosite în lumea medicală-jargonul
medical-nu sunt inţelese de către pacienţi,
creează confuzie.
 Comunicarea verbală –reguli
„Cuvintele sunt cu adevărat mijlocul de comunicare cel mai puţin eficient, ele sunt cele mai expuse la
intrepretări greşite şi cel mai adesea prost înţelese”- Neale Donald Walsch - Citat despre cuvânt

• Să punem întâi întrebări simple pentru a afla ce ştie

pacientul şi ce doreşte să afle.
• Să folosim cuvinte simple. Pacientul, de obicei
memorează doar 2 idei dintr-o mulţime de informaţii.
• Să repetăm informaţiile mai importante şi să rugăm
pacientul să repete, pentru a verifica înţelegerea
acestora.
• Să scriem informaţia pe hârtie.
• Să fim disponibili pentru familie şi pacient pe viitor.
 Comunicarea non-verbală
”Cuvântul e un mijloc imperfect de comunicare” - C. Petrescu

1.ATINGEREA
2.CONTACTUL VIZUAL
3.POZIŢIA CORPULUI
4.GESTURILE
5.ASCULTAREA
 1. ATINGEREA

• În toate culturile din lume o atingere blândă

înseamnă prietenie şi afecţiune.
• Oamenii de toate vârstele au nevoie de
atingere.
• O mangâiere pe mană sau o atingere pe umăr
vor demonstra interesul nostru pentru
pacient. Pacientul se va simţi înţeles şi
acceptat.
 2.CONTACTUL VIZUAL
“Zâmbetul e ca ştergătorul de parbriz: nu opreşte ploaia, dar iţi permite să iţi vezi de drum” –
Jeanne Wasbro

• Este dovada cea mai bună pentru pacient că i

se acordă atenţia şi importanţa cuvenită
• Ochii noştri vor fi la acelaşi nivel cu ochii
pacientului, eventual mai jos, în special dacă
acesta e furios
 3. POZIŢIA CORPULUI

• Ne vom aşeza confortabil, la aprox. 50-90 cm de

pacient, cu ambele picioare pe podea, cu umerii
uşor aplecaţi înainte, cu mâinile pe genunchi
• Relaxaţi
• Fără obstacol între medic şi pacient
• Când pacientul este imobilizat la pat, nu vom sta
în picioare. Poate fi interpretată poziţie
dominatoare faţă de pacient
 4. GESTURILE

• Sunt folosite de majoritatea oamenilor

pentru a sublinia ceea ce spun. În acest
sens se folosesc mâinile, capul, corpul întreg
• Prin uşoară inclinare a capului, noi
vom aproba ceea ce spune bolnavul
• Cadrele medicale trebuie să fie capabile să
interpreteze limbajul gesturilor pacientului
 5. Ascultarea-reguli

• Lasă pacientul să vorbească şi încurajează-l

să-şi exprime temerile
• Încurajează-l să comunice
• Treci cu vederea scurtele pauze
• Repetă problemele mai stresante
• Răspunde empatic
• Modalitate terapeutică
FIORD
 Mediul ambiant
FIORD

»F –faţă în faţă

»I - înclinare a corpului către pacient

»O - ochi-menţinerea contactului vizual

»R -(poziţie) relaxată

»D -(poziţie) deschisă, de preferat fără mâini şi picioare încrucişate

 Facilitarea dialogului

• Lasati pacientul sa vorbeasca, nu-l intrerupeti in mijlocul frazei.

• Incurajati pacientul sa vorbeasca prin usoare inclinari afirmative

ale capului si aprobari.

• Puneti intrebari deschise (cele modale: cum?, de cand?)

• Acceptati ’’tacerile’’ de scurta durata sau le intrerupeti cu

intrebari de genul: ’’Ce v-a determinat sa va intrerupeti?’’ ,’La ce
va ganditi?’
 Ce fel de întrebări folosim?

• CLARE şi CONCISE

• Întrebari DESCHISE

Cine …? Ce …? Cand …? Cum …? Unde …? De ce …?

• De CLARIFICARE

“ dacă am înţeles eu bine …”

• REFLEXIVE - “Am cancer?”

- “ Dvs. ce credeţi ? “
 NU folosim

• Întrebări ÎNCHISE
(la care se răspunde cu “da” sau “nu”)

• Întrebări care SUGEREAZĂ RĂSPUNSUL

• Întrebări MULTIPLE
 Facilitarea dialogului

PARAFRAZAREA - reluare mesaj:

“cum ati spus si dvs. …”

CLARIFICAREA - cand mesajul nu e clar:

“vreti sa spuneti ca…?”

REFLECTIA - dam posibilitatea sa-si clarifice gandurile si sa le exprime:

“pareti suparat / tulburat ca…”

REPETITIA - folosirea a unu sau doua cuvinte cheie din ultima propozitie a pacientului
in prima voastra propozitie.

RASPUNSURI NON-VERBALE
 Răspundem empatic

1. Identificarea emotiei,starii sufletesti, pe care

pacientul o traieste.
2. Identificarea originii si cauzei acestei emotii;
3. Raspundem intr-un mod care permite
pacientului sa inteleaga ca am identificat cauza
emotiei.
 Blocarea ascultării

1.Intrebari inchise
2.Zgomot
3.Timp insuficient
4.Bariere
5.Intreruperi
6.Prejudecati
7.Neatentie
8.Confruntarea
9.Incurajarea superficiala
 Comunicarea veştilor proaste

« Comunicarea vestii proste se aseamana cu

spargerea unui ou, necesita o oarecare grija,
practica si indemanare, altfel se intampla un
pocinog 
.... Iar ceea ce se sparge este viziunea omului
asupra viitorului sau »

Avery Weissman
 Impartasirea vestii proaste

 Este un proces ce solicita emotional intens pe cel care

transmite vestea proasta, este inconfortabil si adesea
tulburator pt personalul medical mai ales cand exista riscul de
identificare cu pacientul (varsta apropiata, experiente
similare…)

• Reprezintă pentru mulţi dintre profesioniştii care lucrează in

oncologie şi îngrijiri paliative poate cea mai dificilă parte a
activităţii clinice.

• Una din principalele surse ale problemelor psihologice ale

personalului medical, care pot duce la sindromul de burnout.
 E greu ...

Teama de a nu produce produce durere, de a nu face rau

Teama de reprosuri din partea familiei sau a colegilor de breasla
Teama de reactia pacientului si cum ii vom face fata
Teama de propriile noastre reactii emotionale
Vulnerabilitatea noastra in fata mortii/bolii
Lipsa timpului
Lipsa unui cadru propice
Lipsa de experienta
Lipsa unei pregatiri in domeniu
Sentiment de neputinta, teama de a spune « nu stiu »
 E important…

Pentru a mentine o relatie de incredere

Pentru a reduce gradul de nesiguranta al
pacientului
Pentru a evita aparitia falselor sperante
Pentru ca pacientul sa poata lua decizii privind
viitorul lui
Pentru a evita instalarea ‘conspiratiei tacerii’
care duce la izolarea pacientului
 !!!

Este dreptul pacientului

de a fi informat asupra
starii sale de sanatate!!!
(nu este insa si OBLIGAT sa afle…)
Ce este vestea proasta?
Exemple …
 Veste proastă

Cum o definim?
Orice veste care alterază dramatic viziunea omului asupra
propriului viitor.
Robert Buckmann, 1984

Exemple:
Comunicarea diagnosticului, prognosticului, recurenta bolii,
inceputul tratamentului opioid, interventie chirurgicala
mutilanta
Pierderea unei slujbe, sterilitatea, boala grava a cuiva apropiat,
pierderea autonomiei, etc
 Cu cate vesti proaste se confrunta
pacientul cu cancer?
Dg. de boala
Tratament agresiv:
chirurgical-mutilant mastectomie, amputatie,colo-
urostome, histerectomii, castrare, gastrostome...
CMT efecte secundare alopecie
Radioterapia efecte secundare
Incertitudinea prognosticului
Intreruperea seviciului-incertitudini financiare
...etc
 Ne - Impartasirea diagnosticului

Când este justificată nedezvăluirea adevărului medical unui

pacient?

 Medicul are dovezi convingătoare că dezvăluirea va

cauza prejudicii reale şi previzibile pacientului. Ex. :
dezvăluirea ar conduce la sinuciderea unui pacient cu
depresie.

 Pacientul îşi exprimă preferinţa de a nu i se comunica

informaţia medicală.
 Ce asteptari au pacientii si familiile lor in ceea
ce priveste pe cel care comunica diagnosticul?

• Sa fie onest si direct in impartasirea informatiei

• Sa vorbeasca clar, pe intelesul pacientului
• Sa arate ca ii pasa
• Sa ofere timp pacientului
• Sa dozeze informatia pe masura capaciatii de
asimilare a pacientului
• Sa nu abandoneze pacientul
Studiu calitativ pe 72 participanti
Kirk Peter, BMJ 2004 5 iunie 328
 Cum si ce spunem?

– Folosim protocolul de comunicare a vestilor

proaste - 6 pasi

– O veste proasta ramane o veste proasta

indiferent cum o spunem dar trebuie sa nu
inrautatim situatia prin modul brusc sau abrupt
in care o spunem
 Buckman’s 6-step guide
S.P.I.K.E.S.

S etting, listening Skills

P atient’s Perception
I nvite patient to share Information
K nowledge transmission
E xplore Emotions and Empathize
S ummarize & Strategize
Adapted from Robert Buckman
1. Setting (cadrul)
 1. Setting (cadrul)

• Asigurarea intimităţii
• Cooptarea celor apropiaţi
• Luaţi loc!
• Daţi dovadă de atenţie şi calm
• Ascultare activă- F.I.O.R.D.
• Repetare şi reformulare
• Disponibilitatea- fără întreruperi sau telefoane
 1. Pregatirea

 Planificarea antemergatoare intalnirii

 Aflarea informaţiilor
 Timp suficient (disponibil)
 Confirmarea realitatilor medicale
 Nu delegati
 Preveniti intreruperile
 Determinati pe cine ar dori pacientul sa aiba alaturi
 Daca este copil, parintii pacientului
 Să nu presupuneţi că semnificaţia veştii proaste este
aceeaşi pentru dumneavoastra cât şi pentru pacient
2. Patient’s Perception
(ce cunoaşte pacientul)
 2. Patient’s Perception
(ce cunoaşte pacientul)

• Principiul de bază: Înainte de a spune,

întreabă!

• Dacă pacientul este în faza de negare e

preferabil să nu se insiste în combaterea
acesteia de la prima discuţie
 2. Ce ştie pacientul?

Relatarea de către pacient a felului în care s-au

întâmplat lucrurile ne permite să aflăm noi
informaţii:
 care sunt speranţele lui pentru viitor,
 nivelul de înţelegere a situaţiei,
 ce îl îngrijorează cel mai tare pe pacient,
 convingerile acestuia.
 Pasul 2

 Stabiliti ce stie pacientul (parintii copilului)

 Stabiliti capacitatea pacientului de intelegere a vestilor proaste
 Reprogramati daca pacientul este nepregatit

EXEMPLE:
 “Sunteţi îngrijorat în legătură cu boala sau cu simptomele bolii?”
 “V-a spus Dr. X motivul pentru care v-a trimis aici?”
 “Cunoaşteţi motivul pentru care v-a fost recomandat CT toracic?”
 “Când a apărut prima dată simptomul X, ce v-aţi gândit ca poate fi?”
 “Cum aţi descrie situaţia dumneavoastră medicală?”
 “Dvs, de ce credeti ca suferiti? (ce poate fi?)
3. Invite patient to share Information
(cât de mult doreşte să ştie pacientul)
 3. Invite patient to share Information
(cât de mult doreşte să ştie pacientul)

 Respectă principiul autonomiei

 Respectă formularea legală

Extras din Legea drepturilor pacientului 46/2003:

  “Art. 7. - Pacientul are dreptul de a decide dacă mai doreşte să fie

informat in cazul in care informatiile prezentate de catre medic i-ar cauza
suferinţă.
 Art. 9. - Pacientul are dreptul de a cere in mod expres să nu fie
informat şi de a alege o altă persoană care să fie informată in locul său”.
 3. Se doreşte aflarea de mai multe
informaţii?

• Încercaţi marea cu degetul.

“Aţi dori să vă explic puţin mai în amănunt?”
• Se întâmplă frecvent ca pacienţilor să le fie teamă să afle
mai multe informaţii.
• Recunoasteti si sustineti diferitele preferinte ale pacientului
• Refuzul voluntar de a primi informatia
• Desemnarea altcuiva sa comunice din partea lui
• Persoanele fac fata informatiei in moduri diferite in functie
de : rasa , etnie , cultura , religie , factori socio-economici ,
varsta si nivel de dezvoltare
 3. Se doreşte aflarea de mai multe
informaţii?

Întrebări posibile:

• “Dacă în starea dumneavoastră de sănătate ar apare preobleme

serioase, aţi dori să le cunoasteţi?”
• “Aţi dori să discutăm toate aspectele stării dumneavoastră de
sănătate? Dacă nu, este cineva cu care aţi dori să stau de vorbă?
• “Anumite persoane nu doresc să ştie atunci când apare o
problema în starea de sănătate şi preferă ca familia să fie
informată despre acest lucru. Dumneavoastră ce preferaţi?”
• “Cu cine ar trebui să stau de vorbă despre aceste aspecte
medicale?”
4. Knowledge transmission
(informarea pacientului)
 4. Knowledge transmission
(informarea pacientului)
 “Focul de avertisment”
“Mă tem că lucrurile par să fie destul de grave!...”,
după care este recomandabil să faceţi o pauză pentru a urmări reacţia bolnavului

 Pe înţelesul pacientului, GRADAT

 Respectă formularea legală

Extras din Legea drepturilor pacientului 46/2003:

  “Art. 8. - Informaţiile se aduc la cunoştinţa pacientului într-un limbaj
respectuos, clar, cu minimalizarea terminologiei de specialitate; în cazul în care
pacientul nu cunoaşte limba română, informaţiile i se aduc la cunoştinţă in limba
maternă ori in limba pe care o cunoaşte sau, dupa caz, se va cauta o altă formă de
comunicare.”
 4. Knowledge transmission
(informarea pacientului)

 Comunicare urmata de pauza

 Evitati monologul, promovati dialogul
 Evitati jargonul medical, eufemismele
 Folosiţi cuvinte blânde, evitaţi exprimările dure
 Folositi pauzele frecvent
 Verificati daca s-a inteles
 Folositi limbajul non-verbal
 Comportamentul non-verbal semnifică faptul că a fost
depăşit nivelul optim de informaţii, iar atunci explicaţiile
trebuie să înceteze.
 4. Knowledge transmission
(informarea pacientului)

Formulări posibile
 “Mă tem ca veştile sunt proaste. Biopsia a arătat că aveţi
cancer de colon.”
 “Mi-e teamă că am veşti proaste. Biopsia măduvei osoase
arată că este leucemie.”
 “Din păcate nu mai este nici o indoială în privinţa rezultatului,
este cancer.”
 Propoziţia “ îmi pare rău” poate fi interpretată de pacient că
medicul este responsabil de situaţie.
 Dacă totuşi folosiţi această propoziţie incercaţi să vă arătaţi
empatia. De exemplu : “ Îmi pare rău să vă spun acest lucru.”
5. Explore Emotions and Empathize
(exprimarea emoţiilor şi empatia)
 5. Explore Emotions and Empathize
(exprimarea emoţiilor şi empatia)

Observarea emoţiei sau emoţiilor

Identificarea sursei de emoţie-
“Cum vă simţiţi acum după vestea ce v-am
dat-o?”
Răspunsul empatic- “Aş fi dorit să vă dau
veşti mai bune”
Validarea- “Aveţi dreptate să fiţi supărat...”
 5. Explore Emotions and Empathize
(exprimarea emoţiilor şi empatia)

Oferiti posibilitatea de negare

În acest mod pacientul are şansa de a controla volumul
de informaţii.
Negarea este o reacţie de apărare, dar şi o modalitate
prin care se poate face faţă situaţiei.
 5. Explore Emotions and Empathize
(exprimarea emoţiilor şi empatia)

Oferiti posibilitatea de negare

În acest mod pacientul are şansa de a controla volumul
de informaţii.
Negarea este o reacţie de apărare, dar şi o modalitate
prin care se poate face faţă situaţiei.
 Permiteţi pacientului să-şi exprime
sentimentele

Aceasta este faza terapeutică a dialogului,

deoarece transmite empatie.
Acordaţi-i pacientului timp pentru a se gândi la
propriile sentimente.
Raspunsuri afective : lacrimi, furie, tristete ,
dragoste, anxietate, usurare
Raspunsuri cognitive : negare, invinovatire,
neincredere, frica
Raspuns “psiho-fiziologic” primar – Atac-Eschiva
 “Ventilarea” emoţiilor pacientului

 Fiti pregatit pentru refularea unor emotii

puternice
 Fiti pregatit pentru paleta larga de reactii
emotionale
 Lasati timp de reactie
 Ascultati in liniste, cu atentie
 Incurajati descrierea emotiilor
 Utilizati comunicarea non-verbala
 “Ventilarea” emoţiilor pacientului

Formulări posibile

“Îmi închipui că sunt veşti dificile…..”

“Păreţi furios. Puteţi să-mi spuneţi ce simţiţi?”
“Ce înseamnă aceste veşti pentru
dumneavoastră?”
“Mi-aş fi dorit să fie alte veşti.”
“Ce vă îngrijorează cel mai mult?”
6. Summarize & Strategize
(organizarea şi planificarea)
 6. Summarize & Strategize
(organizarea şi planificarea)

Rezumat al discuţiei anterioare

Planificarea şi discutarea paşilor
terapeutici următori
Planificarea următoarei
discuţii/vizite
 Încercaţi să aflaţi ce îl îngrijorează pe
pacient

Întrebaţi:
“Ce vă îngrijorează cel mai mult în momentul de
faţă?”
– este timpul clarificărilor şi al organizării.
Ascultaţi, dar nu încercaţi să daţi asigurări
premature
 6. Summarize & Strategize
(organizarea şi planificarea)

Încercaţi să rezumaţi care sunt motivele de îngrijorare, planificaţi

tratamentul şi menţineţi speranţa.
 Informatie aditionala, teste
 Tratati simptomele, recomandari la nevoie
 Discutati potentialele surse de sustinere
 Oferiti informatii de contact, fixati o intalnire viitoare
 Inainte de plecare evaluati siguranta pacientului , sustinerea
existenta la domiciliu
 Repetati noutatile la o noua vizita
 Oferiţi-vă disponibilitatea pentru a discuta cu familia pacientului
Teoria ca teoria….
…dar practica ne omoară...
…şi ne omoară...
 Probleme practice în România

Conspiraţia tăcerii- regulă, nu excepţie

Lipsa unui spaţiu intim adecvat
comunicării
Lipsa de timp / amanarea momentului
Lipsa unui training anterior
Lipsa experienţei
Delegarea catre alt coleg
....
Pare imposibil...
...dar “când îţi doreşti ceva cu adevărat, tot Universul
conspiră pentru îndeplinirea visului tău.” Paulo Coelho
 CONCLUZII

• Comunicarea dg. este un proces solicitant,

necesita anumite abilitati si tehnici care pot si
trebuie sa fie invatate;
• Pacientii au dreptul dar nu obligatia de a afla
despre dg. si prognosticul lor;
• Pacientii au nevoie de onestitate, claritate,
timp, interes, adaptarea informatiilor si
fidelitate din partea noastra pt a fi satisfacuti
de comunicarea care se desfasoara intre noi
“Cred că cel mai bun medic este acela care are
talentul de a le spune pacienţilor, în funcţie de
întelegerea lor, situaţia medicală prezentă, ce s-
a întamplat anterior, dar şi ce va urma în viitor. ”
( Hippocrates)
VA MULTUMESC PENTRU
ATENTIE !
“Lumea ni s-a dat pentru comunicare intre noi, pentru a ne
ajuta, prin ea, pe noi insine” – Dumitru Staniloae