Anexa 2: Anexa la bonul fiscal

ANEXA BON FISCAL/CHITANTA NR._______ din data __ __/__ __/__ __ __ __

Nume, prenume pacient: ________________________________________________________________________

CNP ___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Denumirea furnizorului de servicii medicale ____________________________________________________

Prin prezenta confirmam ca pacientul cu datele mentionate mai sus a efectuat in clinica noastra servicii medicale
conform tabelului de mai jos:
Data efectuarii serviciului Denumire serviciu medical * Pret achitat

* Va rugam completati fiecare serviciu medical pe cate o linie, cu pretul aferent fiecarui serviciu medical (fara costuri
cumulate
* Va rugam completati denumirea integrala a serviciului medical
.

Data intocmirii Stampila clinicii/semnatura persoanei autorizate

8
Procedura rambursare Delphi