Comunicarea

Obiective
• La sfarsitul sesiunii participantii vor fi
capabili sa:
– Sa enumere etapele in comunicarea vestilor
proaste
– Sa prezinte barierele in comunicare
– Sa discute metodele de eliminare a barierelor
in comunicare
– Sa prezinte efectele negative ale pastrarii
conspiratiei tacerii in comunicarea cu
pacientul cu boala neoplazica
 Comunicarea

Comunicarea este un ansamblu

de cuvinte şi gesturi prin
intermediul cărora se transmit
şi se primesc mesaje.
Elementele comunicarii:

Expeditor
Mesaj
Receptor

Împreună cu pacienţii, suntem pe rând

fie expeditori, fie receptori ai mesajului.
 Comunicarea = abilitate clinica
fundamentala
• “Doctorii si asistentele comunica cu
pacientii si familiile mult mai frecvent decat
fac orice alta procedura medicala sau de
nursings.”

Fallowfield L. Jenkins V. Effective communication skills

are the key to good cancer care Eur. J. Cancer 35(11)
Oct. 1999 1592-1597
 Rolul comunicarii
• Parte esentiala a ingrijirii
– anamneza
• Obtinerea consimtamantului informat
• Comunicarea datelor referitoare la boala
(diagnostic, tratatament, prognostic)
• Transmiterea empatiei si sprijinului
 Tipuri de comunicare
• Verbala • Non-verbala
cuvinte: folosind:
• vorbite • Contactul vizual
• scrise • Atingerea
• Poziţia corpului
• Gesturi
• Ascultarea
Obiectivele comunicării

1. Receptarea mesajului

2. Înţelegerea mesajului

3. Acceptarea mesajului

4. Schimbarea comportamentului
 Adevărat nu este
ceea ce se spune,
ci ceea ce aude celalalt.
NU ma asculti atunci cand…
Ascultarea
• Nu-ţi pasă de mine;
• Spui că mă înţelegi înainte de a mă cunoaşte suficient;
• Ai o soluţie pentru problema mea, înainte ca eu să-ţi spun care este problema;
• Mă întrerupi înainte ca eu să termin de povestit;
• Termini propoziţiile în locul meu;
• Mă găseşti plictisitor;
• Critici vocabularul, gramatica sau accentul meu;
• Îmi povesteşti experienţele tale şi mă faci pe mine să fiu neimportant;
• Vorbeşti cu altcineva în încăpere despre boala mea, fără să mă implici şi pe mine;
• Refuzi să-mi accepţi mulţumirile, spunând că nu ai făcut mare lucru pentru mine.
 Ascultarea
Ma asculti cand…

• Intri încet în lumea mea şi mă laşi să fiu eu însumi;

• Încerci cu adevărat să mă înţelegi, chiar dacă sunt neclar;

• Eşti înţelegător cu mine, cand ceea ce spun este împotriva convingerilor tale;

• Îţi dai seama că timpul petrecut cu mine te-a obosit şi te-a deprimat;

• Îmi permiţi să iau decizii, chiar dacă tu crezi că sunt greşite;

• Te abţii să-mi dai cele mai bune sfaturi;

• Nu-mi oferi o consolare religioasă, dacă ştii că nu sunt pregătit pentru ea;

• Îmi laşi timp suficient să descopăr ce se întâmplă cu mine;

• Accepţi recunoştinţa mea, spunând că-ţi face plăcere să mă ajuţi.

Contribuţie adusă de “Bloemfontein Samaritans” din Africa de Sud

 Ascultarea activă:
• Ascultă cu urechile cuvintele care sunt rostite şi
tonul cu care sunt spuse acestea

• Ascultă cu mintea pentru a înţelege mesajele

• Ascultă cu ochii limbajul corpului, al ţinutei, al

comportamentului şi al gesturilor

• Ascultă-te şi observă-ţi propriile reacţii la

mesajele recepţionate.
 Creăm mediul ambiant
• Intimitate

• Ne prezentăm +/- strângem mâna (întâi pacientului apoi

aparţinătorului) pentru a sublinia prioritatea pacientului

• Ne aşezăm la acelaşi nivel cu pacientul (sau eventual mai jos dacă

pacientul e furios), atitudine relaxată, umerii coborâţi, mâinile eventual
pe genunchi (nu cu braţele încrucişate), la 50-90 cm de pacient, +/-
cuprindem mâna pacientului, corpul uşor aplecat înainte

• Oprim televizorul sau radioul (explicăm de ce)

• Să nu existe o masă, birou între pacient şi noi

 Folosim tehnici de facilitare a dialogului

• Lăsaţi pacientul să vorbească, nu-l întrerupeţi în mijlocul frazei

• Încurajaţi pacientul să vorbească prin uşoare înclinări afirmative şi

aprobări

• Puneţi întrebări deschise (cele modale: Cum?, De când?…)

• Acceptaţi "tăcerile" de scurtă durată sau le întrerupeţi cu întrebări de

genul "Ce v-a determinat să vă întrerupeţi?", "La ce vă gândiţi?“

• Repetăm şi interpretăm ceea ce ne spune pacientul

Raspundem
empatic

Răspunsul empatic are trei componente:

1. Identificarea emoţiei, stării sufleteşti, pe care pacientul o
trăieşte;
2. Identificarea originii şi cauzei acestei emoţii;
3. Răspundem într-un mod care permite pacientului să înţeleagă
că am făcut legătura între 1 şi 2.

Ex.: Trebuie să fie foarte greu (supărător) pentru dvs. să

aflaţi că tot tratamentul agresiv pe care l-aţi făcut nu aduce o
remisie de lungă durată?
Păreţi a fi furios că tratamentul cu raze nu a oprit evoluţia tumorii?
 Metode de ascultare
1. PARAFRAZA
Reluarea mesajului primit de la vorbitor, folosind propriile tale cuvinte. Scopul este
de ajuta vorbitorul să se concentreze asupra situaţiei despre care vorbeşte.
2. CLARIFICAREA
O întrebare adesea folositã atunci când mesajul primit este neclar.
"Vreţi să spuneţi că...?“
"Să înleleg că...?“
Vorbitorul va şti că ai auzit şi încerci să înţelegi.
3. REFLECŢIA
Reformularea sentimentelor exprimate de vorbitor. Acesta are ocazia să-şi clarifice
gândurile şi să le exprime. Ascultătorul încearcă să pătrundă gândurile pacientului
şi să intre în "pielea lui"
Ex. a) "Se pare că nu mai am şanse de vindecare.“
"Probabil că este foarte supărător pentru dumneavoastră."
b) "Sunt foarte furios de când ştiu că am cancer.“
"Sunteţi furios?" sau "...furios?"
 Metode de ascultare
4. REZUMAREA: Reluarea a două sau mai multe părţi importante ale mesajului. Este un
mod de identificare a problemelor principale. Ajută vorbitoml să dea sens unui mesaj
vag.

5. TĂCEREA: Fără vorbe, doar contact vizual activ. Tăcerea este o unealtă puternică în
comunicare. Uneori tăcerea poate fi stânjenitoare, dar îi dă timp pacientului să
găsească răspunsuri, să formuleze întrebări sau să-şi clarifice sentimentele. De
asemenea, o perioadă de tăcere îi arată pacientului că ai suficient timp pentru el.

6.CONTINUAREA: Este modul prin care pacientul află că eşti acolo pentru el, că îl
asculţi
şi îi dai atenţie, fără să-1 întrerupi, dar îl încurajezi să continue.
Verbal - "Aşa... da... aha...“
Nonverbal - mişcarea capului în semn de aprobare, atingerea mâinii,
contact vizual continuu.
7. FOLOSIREA ÎNTREBÃRILOR
O unealtă importantă în ascultarea activă este folosirea întrebărilor, acestea ajutând
pacientul să-şi spună povestea.
 Concluzie
Ascultarea
•cel mai important instrument prin care
acordăm sprijin şi consiliere.

•este activă şi nu pasivă.

•necesită atenţie şi angajament.
 Comunicarea vestilor proaste
• Comunicarea vestii proste se aseamana
cu spargerea unui ou, necesita o oarecare
grija, practica si indemanare, altfel se
intampla un pocinog
• .... Iar ceea ce se sparge este viziunea
omului asupra viitorului sau
• Avery Weissman
 Impartasirea vestii proaste
• Este un proces ce solicita emotional intens
pe cel care transmite vestea proasta, este
inconfortabil si adesea tulburator pentru
personalul medical mai ales cand exista
riscul de identificare cu pacientul ( varsta
apropiata, experiente similare…).
 E greu ...
• Teama de a nu produce produce durere, de a nu face rau
• Teama de reprosuri din partea familiei sau a colegilor de
breasla
• Teama de reactia pacientului si cum ii vom face fata
• Teama de propriile noastre reactii emotionale
• Vulnerabilitatea noastra in fata mortii/bolii
• Lipsa timpului
• Lipsa unui cadru propice
• Lipsa de experienta
• Lipsa unei pregatiri in domeniu
• Sentiment de neputinta, teama de a spune ‘nu stiu’
 E important…
• Pentru a mentine o relatie de incredere
• Pentru a reduce gradul de nesiguranta al
pacientului
• Pentru a evita aparitia falselor sperante
• Pentru ca pacientul sa poata lua decizii
privind viitorul lui
• Pentru a evita instalarea ‘conspiratiei
tacerii’ care duce la izolarea pacientului
• Este dreptul pacientului de a fi
informat asupra starii sale de
sanatate!!!
 Veste proastă
• Cum o definim?
• Orice veste care alterază dramatic
viziunea omului asupra propriului viitor.
• Robert Buckmann 1984

• Exemple?
– Comunicarea diagnosticului, prognosticului,
recurenta bolii , inceputul tratamentului opioid,
interventie chirurgicala mutilanta
– Pierderea unei slujbe, sterilitatea, boala grava
a cuiva apropiat, pierderea autonomiei, etc
 Cu cate vesti proaste se confrunta
pacientul cu cancer?
• Dg. de boala
• Tratament agresiv
– chirurgical-mutilant mastectomie, amputatie,colo
urostome, histerectomii, castrare, gastrostome...
– CMT efecte secundare alopecie
– Radioterapia efecte secundare fistule
• Incertitudinea prognosticului
• Intreruperea seviciului-incertitudini financiare
...etc
• Nu putem sa traim alaturi de fiecare
pacient drama lui, dar trebuie sa lasam la
o parte graba, indiferenta, rutina si sa le
oferim timp pentru a le permite sa-si
exteriorizeze temerile si sa le oferim
informatiile de care au nevoie pentru a
putea face fata situatiei traumatizante in
care se afla.
 Impartasirea diagnosticului
• Are 5 elemente
– Cine spune
– Cui spune
– Cum spune
– Ce spune
– Cand spune
• Nu exista in literatura consens asupra
tuturor acestor 5 elemente
Krisman –Scott MA An historical Analysis of disclosure of terminal status,
Journal of Nursing Scholarship, 2000; 32:1, 47-52
 Opinia dvs.?
• Cine trebuie sa comunice dg
• Cui trebuie comunicat diagnosticul
 Ce asteptari au pacientii si familii
lor in ceea ce priveste pe cel care
comunica diagnosticul?
• Sa fie onest si direct in impartasirea informatiei
• Sa vorbeasca clar, pe intelesul pacientului
• Sa arate ca ii pasa
• Sa ofere timp pacientului
• Sa dozeze informatia pe masura capaciatii de
asimilare a pacientului
• Sa nu abandoneze pacientul
• Studiu calitativ pe 72 participanti
Kirk Peter, BMJ 2004
 Opinia dvs?
• Cand spunem ?
 Opinia dvs?
• Cum si ce spunem ?
 Etape
1.Pregătirea

– aflarea informaţiilor
– spaţiu intim, privat
– timp suficient
• Planificarea antemergatoare intalnirii
• Confirmarea realitatilor medicale
• Nu delegati
• Creati un mediu adecvat
• Asigurati-va ca aveti destul timp disponibil
• Preveniti intreruperile
• Determinati pe cine ar dori pacientul sa
aiba alaturi
• Daca este copil , parintii pacientului
2. Ce ştie pacientul?

• Relatarea de către pacient a felului în care

s-au întâmplat lucrurile ne permite să aflăm
noi informaţii: care sunt speranţele lui
pentru viitor, nivelul de înţelegere a situaţiei,
cuvintele folosite, ce îl îngrijorează cel mai
tare pe pacient, convingerile acestuia.
• Stabiliti ce stie pacientul ( parintii copilului)
• Stabiliti capacitatea pacientului de
intelegere a vestilor proaste
• Reprogramati daca pacientul este
nepregatit
3. Se doreşte aflarea de mai multe
informaţii?

• Încercaţi marea cu degetul.

• “Aţi dori să vă explic puţin mai în
amănunt?”
• Se întâmplă frecvent ca pacienţilor să le
fie teamă să afle mai multe informaţii.
• Recunoasteti si sustineti diferitele
preferinte ale pacientului
• Refuzul voluntar de a primi informatia
• Desemnarea altcuiva sa comunice din
partea lui
• Persoanele fac fata informatiei in moduri
diferite in functie de: rasa , etnie , cultura ,
religie , factori socio-economici , varsta si
nivel de dezvoltare
4. Oferiţi posibilitatea de negare

• În acest mod pacientul are şansa de a

controla volumul de informaţii. Negarea
este o reacţie de apărare, dar şi o
modalitate prin care se poate face faţă
situaţiei.
5. Aluzia de avertizare

• Exemplu: “Mă tem că lucrurile par să fie

destul de grave”, după care este
recomandabil să faceţi o pauză pentru a
urmări reacţia bolnavului.
• 6. Impartasirea dg.
• Comunicare urmata de pauza
• Evitati monologul , promovati dialogul
• Evitati jargonul medical,eufemismele
• Folositi pauzele frecvent
• Verificati daca s-a inteles
• Folositi limbajul non-verbal
• Folosiţi cuvinte blânde, evitaţi exprimările
dure, evitaţi jargonul medical.
• Comportamentul non-verbal semnifică
faptul că a fost depăşit nivelul optim de
informaţii, iar atunci explicaţiile trebuie să
înceteze.
7. Încercaţi să aflaţi ce îl îngrijorează pe
pacient

• Întrebaţi: “Ce vă îngrijorează cel mai mult

în momentul de faţă?” – este timpul
clarificărilor şi al organizării. Ascultaţi, dar
nu încercaţi să daţi asigurări premature.
8. Permiteţi pacientului să-şi exprime
sentimentele

• Aceasta este faza terapeutică a dialogului,

deoarece transmite empatie. Acordaţi-i
pacientului timp pentru a se gândi la
propriile sentimente.
• Raspunsuri afective: lacrimi, furie ,
tristete , dragoste , anxietate , usurare
• Raspunsuri cognitive: negare , invinovatire
, neincredere , frica
• Raspuns “ psiho-fiziologic” primar – Atac-
Eschiva
• Fiti pregatit pentru refularea unor emotii
puternice
• Fiti pregatit pentru paleta larga de reactii
emotionale
• Lasati timp de reactie
• Ascultati in liniste , cu atentie
• Incurajati descrierea emotiilor
• Utilizati comunicarea non-verbala
9.Rezumarea şi planificarea

• Încercaţi să rezumaţi care sunt motivele

de îngrijorare, planificaţi tratamentul şi
menţineţi speranţa.
• Planificati urmatorii pasi
• Informatie aditionala , teste
• Tratati simptomele , recomandari la nevoie
• Discutati potentialele surse de sustinere
• Oferiti informatii de contact , fixati o
intalnire viitoare
• Inainte de plecare evaluati siguranta
pacientului , sustinerea existenta la
domiciliu
• Repetati noutatile la o noua vizita
10. Oferiţi-vă disponibilitatea

• Pentru a oferi explicaţii suplimentare în

viitor, pentru a facilita adaptarea
emoţională, pentru a discuta cu familia
pacientului.
 Concluzie
• Comunicarea dg. este un proces solicitant,
necesita anumite abilitati si tehnici care pot si
trebuie sa fie invatate;
• Pacientii au dreptul dar nu obligatia de a afla
despre dg. si prognosticul lor;
• Pacientii au nevoie de onestitate, claritate , timp,
interes, adaptarea informatiilor si fidelitate din
partea noastra pentru a fi satisfacuti de
comunicarea care se desfasoara intre noi
 Comunicarea cu pacientul
oncologic
De ce e greu?
Cauze sociale:
– moartea subiect "tabu";
– aşteptări prea mari legate de scopurile medicale;
– societatea actuală promovează valorile materiale ca
valori centrale în viaţa omului;
– modificarea rolului religiei (credinţei) în viaţa
oamenilor;
Cauze legate de pacient:
"Frica de moarte" include un complex de temeri:
a. teama de durere, imobilizare la pat, pierderea
controlului sfincterian;
b. schimbări ale imaginii corporale (colostomie,
masteotectomie;
c. temeri legate de tratament (opioide), addicţie,
dependenţă;
d. angoase existenţiale, teama de judecata de apoi;
e. pierderea statutului social;
f. nesiguranţa financiară;
 Cauze legate de pacient:
• Status mental: confuz, delir;

• Status emoţional: deprimat, furios;

• Stare fizică: traheostomie, pacient foarte astenic,

deshidratat, gura uscată datorită medicaţiei;
Cauze legate de personalul medical:

1. teama de a fi învinovăţit ca mesager al veştii proaste;

2. teama de reacţia pacientului sau a noastră la atitudinea
neprevăzută a pacientului în faţa veştii proaste;
3. teama de a ne exterioriza emoţiile în faţa pacientului;
4. teama de propria noastră moarte;
Cauze legate de personalul medical:

– teama de nu face rău;

– teama de a nu avea o atitudine contrară dorinţelor
familiei;
– durere simpatetică - încărcătura emoţională
deosebită a acestor conversaţii;
– educaţia medicală axată pe tratamentul curativ nu
ne oferă sprijin pentru cazurile incurabile
 Eliminarea barierelor in
comunicare
• Creati cadrul adecvat, liniste, calm
• Alocati timp suficient
• Singur cu pacientul, eventual cineva din familie
• Nu va grabiti
• Gasiti tonul potrivit
• Aveti consideratie pentru dificultatile acestuia de
comunicare. Este intr-o situatie mai dificila decat
noi
• Folositi intrebari deschise
CONSPIRATIA TACERII (CT)
VA ROG NU-I SPUNETI CA
ARE CANCER!
 Experienta participantilor:
1. Cât de frecvent auziţi solicitarea de
a nu spune adevărul pacientului?
2. Enumeraţi câteva din motivele
invocate;
3. Cum reacţionaţi?
 DEFINITIE
• In literatura anglo-saxona=“collusion”
• Intelegere secreta intre 2 sau mai multe parti
pentru un scop fraudulos,ilegal sau inselator .
• Hocking D.:”conspiratia tacerii apare cand
familia si personalul medical evita comunicarea
ca sa nu supere bolnavul”
• Faulkner A. “un act de iubire sau nevoia de a-l
proteja pe celalalt de durere”
• Are ca scop protectia altei persoane
• “Il cunoastem mai bine decat
dumneavoastra, stim ca nu poate suporta
vestea ca are cancer”
• “Sa-i lasam speranta”
• Se pastreaza secretul asupra
diagnosticului sau prognosticului.
 Comunicare doar cu rudele

Schema comunicării 1:

Medic Aparţinători
împovăraţi
#################
Pacientul “ferit”
 “Vă rog să nu îi spuneţi...”

Schema comunicării 2:

Medic Aparţinători
împovărat împovăraţi

################
Pacientul suspicios
 Comunicare doar cu pacientul

Schema comunicării 3:

Medic Pacient
împovărat
#################
Aparţinător “ferit”
 Dezavantejele participarii la CT
Pentru pacient si familie Pentru medic
• Izolare • Frustrare
• Distantare • Instrainare
• Sentimentul de abandon • Izolare
• Devalorizare personala • Pierderea increderii in
• Nu pot lua hotarari in ce relatia medic-pacient –
priveste tratamentul – datorita “secretelor”
control asupra pacientului
• Suferinta fizica si psihica
• Frustrare
• Creste anxietatea,
depresia
Algoritm de rupere a conspiratiei
tacerii
Explorezi motivele
pentru CT

Verifici pretul platit

de rude pentru a mentine conspiratia tacerii

Ceri permisiunea sa vorbesti singur cu pacientul

si promiti sa nu oferi informatie nedorita

Comunici vestile proaste

Aranjezi sa vorbesti din nou

impreuna cu familia si pacientul
 Explorati motivele
• A mentionat pacientul ceva legat de
cancer in trecut ? ( “Mai bine mor decat sa
stiu ca am cancer “)
• A fost cineva in familie care a avut
cancer ?
• A fost in familie o moarte dificila ?
• Explorezi temerile: “Este uneori dificil?” si
accepti argumentele
Verifici pretul platit de rude pentru
a mentine CT
• “Ati fost nevoit sa mintiti pentru a mentine aparentele ?”
• “Sunt lucruri care trebuie puse la punct, dar e dificil
daca pacientul nu stie adevarul?” (testament , ipoteca ,
banca , etc)
• “ Vi se pare dificil acum sa vorbiti cu pacientul?”(relatie
inchisa pacient-familie)
• Verifica care este nivelul lor de înţelegere a bolii şi a
tratamentelor
• Subliniaza dezavantajele (oportunitati pierdute,
anxietate si depresie, lipsa increderii)
 Ceri permisiunea de a vorbi
singur cu pacientul
• Asiguri familia ca nu oferi informatie nedorita
• Afirmi rolul lor in luarea deciziilor “Dvs il/o
cunoasteti mai bine”;
• Explorezi nivelul de cunoastere al pacientului si
dorinta lui de a afla informatii reale
• Estimezi cat de amanuntita ar trebui sa fie
informatia oferita
Explicaţi că scopul discuţiei cu
pacientul este doar de a afla ce
ştie şi ce doreşte pacientul să
cunoască
 Elementul cheie
• Va rog sa nu ii spuneti!

este de fapt

• Va rog sa nu il faceti sa sufere!

 Comunici vestile

Urmati algoritmul de comunicare a

vestilor proaste
Impreuna cu pacientul si familia
Discuţia cu pacientul şi cu
familia sa laolaltă:
a) Rezumaţi situaţia
b) Păstraţi pauză pentru a permite
reacţiile la cele spuse
Impreuna cu pacientul si familia
c) Recunoaşteţi că trec printr-o
perioadă grea şi întrebaţi dacă sunt
dispuşi să discute
d) Încurajaţi să vorbească despre
ce îi îngrijorează
Impreuna cu pacientul si familia
e) Spuneţi ce se poate face în
privinţa problemelor invocate
Păstraţi pauză –(“digerare”, feed-
back)
f) Verificaţi dacă doresc să continue
discuţia
Impreuna cu pacientul si familia
g) Dacă doresc să continue discuţia,
întrebaţi ce anume îi mai preocupă
h) Încurajaţi obiectivele pozitive
realiste:
Întrebaţi dacă doresc ceva anume
(ex.: Ar mai fi ceva ce a-ţi dori să
faceţi?)