Comunicarea veștilor

proaste
Hospice” Casa Speranței “, Brașov
 Obiective
La sfârșitul cursului participanții vor fi capabili
să:

• Să explice importanța comunicării adevărului chiar în

cazul veștii proaste
• Să descrie pașii protocolului de comunicare a veștilor
proaste
• Să comunice o veste proastă într-o situație dată/în
cazul unui pacient aplicând protocolul de comunicare
a veștilor proaste
Ce este vestea proastă?
Vestea proastă – definiție

“Informația care influențează neplăcut și drastic

viziunea omului asupra viitorului”

Buckman R, How to break bad news: A guide for health professionals. Baltimore, MD, John Hopkins Press, 1992.
Vestea proastă
Exemple?
• Comunicarea diagnosticului/pronosticului
• Recurența bolii
• Începutul tratamentului opioid major
• Intervenție chirurgicală mutilantă
• Pierderea unei slujbe
• Boala gravă a cuiva apropiat
• Pierderea autonomiei pacientului
Lucru în grupuri mici

Grupul I - Argumente pro comunicării adevărului

Grupul II - Argumente contra comunicării adevărului
 De ce este necesar să avem abilități
pentru comunicarea veștilor proaste?
• Avem obligații etice, legale și morale de a spune
pacienților adevărul medical

• Modul în care o spunem este un predictor important

al relației medic - pacient
 D-le Popescu, am vești
bune și vești proaste
pentru d-voastra. Vestea
bună este că nu sunteți
ipohondru….
• 1950 - 1960  90% din medici nu comunicau
diagnosticul de cancer pacienților
• adevărul medical ar putea distruge speranța și
motivația pacientului
(Oken ,1961, SUA)

• 1977  90% din medici comunicau pacienților

diagnosticul de cancer
( Novack et al. ,1979, SUA)
• În prezent este general acceptat faptul că toți
pacienții fără probleme mentale au dreptul etic,
moral, legal la orice informație medicală pe care o
solicită
• Necesită expertiză și experiență din partea medicului

• “daca se spune”  ”cum se spune”

• dialog “two-way” , medic-pacient
 Educația profesioniștilor
Cea mai valoroasă educație privind comunicarea
veștilor proaste este:

Feedback-ul pacienților
• critica sau gratitudinea lor ne ajută să distingem
răspunsurile adaptative și suportive de cele
nefolositoare
“Adevărul, ca și un medicament, poate fi
utilizat în mod inteligent și ținându-se seama
de potențialul său, poate fi folosit atât pentru
a ajuta, cât și pentru a face rău.”

Avery Weisman
De ce merită să o facem
bine?
• I - Nu este opțională, parte din abilitațile
profesionale de bază ale medicului
Maniera de comunicare – “părea așa de rece”,
“ insensibil”
Mai degrabă inconfortabil, stânjenit

• II - Reducerea litigiilor, acuzațiilor de malpraxis

• III - Satisfacție, confort în viața profesională și evitarea

burnout-lui
• “În medie, timpul care este permis pacientului să
vorbească până a fi întrerupt de medic este de 18
secunde şi numai în 23% din cazuri pacienţii reuşesc
să-şi finalizeze propoziţiile începute.”
( Beckman si Frenkel, 1984)

• “Ascultarea efectivă a pacientului va îmbunătați

relația medic-pacient , mai ales dacă li se permite să-
și spună povestea cu propriile cuvinte.”

Robert Buckman
• Majoritatea pacienților doresc să fie tratați ca
parteneri egali în discuția cu medicul

• Dacă pacientul dorește ca doctorul să-și asume o

poziție dominantă ( pacienți în vârstă - Bates, 1968),
pacientul va semnala acest lucru.....
• “ D-voastră să-mi spuneți ce să fac domnule
doctor.”

• “ Nu mă pot decide.”

• “ D-voastră știți ce e mai bine pentru mine.”

Nu mai aveți decât 5 weekend-uri
și încă unul lung……
 De ce este dificilă
comunicarea veștilor
proaste ?
• Proces incărcat de emoții negative

• “Prin omiterea adevărului medicii consideră că iși

protejează propria lor sănătate psihică.”

Fallowfield L,Jenkins V, Communicating bad, sad

and difficult news in medicine, Lancet, 2004.
• “După 30 de ani de activitate ca director medical
într-o unitate de îngrijiri paliative, încă mă simt
ușurat când pacientul îmi spune:

“- Este în regulă doctore, știu oricum că am

cancer.”
Buckman R, How to break bad news: A guide for health
professionals. Baltimore, MD, John Hopkins Press, 1992.
 De ce este dificilă
comunicarea veștilor
proaste?
 Reacții psiho-emoționale
• Când un pacient primește o veste proastă intervalul
reacțiilor normale este foarte larg

• Reacții de adaptare: negare ,furie impotriva bolii,

plâns, teamă, speranțe realiste

• Reacții de maladaptare: vină, anxietate, depresie, șoc,

speranțe nerealiste, furie împotriva personalului
medical
• “ Regulă de aur”

Dacă e vorba de a anticipa reacția pacientului există

o singură supoziție ----------------------- nu presupune
nimic.

Buckman R, How to break bad news: A guide for health

professionals. Baltimore, MD, John Hopkins Press, 1992.
Când pacientul exprimă emoții negative……

• Medicul răspunde empatic și permite pacientului să-și

ventileze emoțiile  reducerea anxietății,
depresiei, creșterea aderenței la tratament
SAU
• Medicul blochează comunicarea cu toate consecințele
nedorite
 De ce este dificilă
comunicarea veștilor
proaste?

Reacții ale membrilor

familiei
Studiu de caz

• Pacienta M.C.în vârstă de 60 ani

• Hematemeză
• EDS  carcinom gastric
• Fiica, 30 ani, cu lacrimi în ochi, solicită medicului să
nu comunice diagnosticul mamei.
• “dacă află că e cancer, șocul ar ucide-o”
Cum ați proceda în acest
caz ?
De ce este dificil?
• Teama de a cauza durere
• Teama de a spune “nu știu”, neputință
• Teama de a nu fi învinuit

*mesagerul este de vină

*daca sănătatea unei persoane se deteriorează “cineva” este de vină
(aspecte medico-legale)
De ce este dificil?

• Teama de a-și arăta emoțiile

• Teama de a fi acuzați de familie sau de colegii de
breaslă
• Teama creată de propria vulnerabilitate în fața
bolii/morții
• Lipsa timpului și a unui cadru propice
• Lipsa de pregătire/experiență
Modele de comunicare a
veștilor proaste
• Modelul NEDEZVĂLUIRII

• Modelul DEZVĂLUIRII ÎN DETALIU

• Modelul DEZVĂLUIRII INDIVIDUALIZATE

Donovan K, Breaking bad nwes in communication in cancer, WHO Geneva, 1993

Dezvăluire individualizată
• Pare a fi modelul ideal

PRESUPUNERI:
• Persoanele sunt diferite
• Pacienții au nevoie de timp pentru a se adapta la
veștile proaste
• Relația bazată pe parteneriat în luarea deciziilor
este benefică pentru pacient
Dezvăluire individualizată
DEZAVANTAJE AVANTAJE

• Necesită timp • Cantitatea informațiilor

• Solicită resursele furnizate și rata
emoționale ale accesului este adaptată
medicului nevoilor individuale ale
pacientului
• Se dezvoltă relații de
colaborare cu medicul
 Modelul preponderent-
modelul nedezvăluirii
PRESUPUNERI

• Doctorul decide ce este cel mai bine pentru pacient

• Pacienții nu doresc să audă vești proaste
Modelul de comunicare are
repercursiuni negative

• Pacienții reproșează că nu li s-a spus adevărul

• Pacientul neavizat este mai puțin cooperant
• Pacienții iși pierd încrederea când nu li se spune
adevărul
• Pacientul neinformat va lua decizii inadecvate
Împărtășirea diagnosticului

Cine spune ?
Cui spune ?
Cum spune ?
Ce spune ?
Când spune ?
“Pacienții nu-și aduc aminte tot ce li s-a spus, dar își
aduc aminte CUM li s-a spus.”

Robert Buckman
O strategie de anunț în 6
etape

SPIKES
SPIKES
S –setting - Pregătirea
• Planificarea discuţiei şi confirmarea datelor
medicale.
• Asigurarea mediului necesar unei comunicări
eficiente
• Asigurarea confidenţialitaţii
• Alocarea timpul necesar
• Identificarea persoanelor pe care pacientul le-ar
dori prezente la discuţie
 SPIKES
P -perception - Ce știe pacientul?

• Începeţi discuţia prin a stabili ce şi cât cunoaşte

pacientul și familia sa despre starea de sănătate a
pacientului

• Întrebările vor fi deschise

 SPIKES I -invitation - Cât dorește să știe
pacientul?
• Persoanele gestionează informaţia în mod diferit
• Fiecare persoană are dreptul de a refuza să
primească informaţia medicală şi de a desemna pe
altcineva în locul său
• Dacă pacientul preferă să nu primească informaţii
medicale critice, stabiliţi care este informaţia ce ar
trebui oferită
 SPIKES K - knowledge - Oferirea
informației
• Oferiţi informaţia într-un mod delicat , dar ferm
• Evitaţi monologul medicului
• Faceţi pauze frecvente
• Evitaţi jargonul medical şi eufemismele
• Verificaţi înţelegerea informaţiei oferite
• Utilizaţi tăcerea şi limbajul corpului ca instrumente
pentru facilitarea discuţiei
 SPIKES E -empathy - Răspunde la emoțiile
pacientului
• Acordaţi timp pacientului şi familiei să reacţioneze;
reamintiţi-le că răspunsul lor este normal

• Comunicarea non-verbală este foarte importantă

• Arătaţi pacientului că îi înţelegeţi emoţiile; încurajaţi-l

să-şi exprime sentimentele
SPIKES Summary and strattegy - Rezumarea
şi planificarea
• Stabiliţi un plan pentru viitor
• Trataţi simptomele prezente
• Discutaţi planul de tratament
• Discutaţi despre potenţialele surse de suport
psiho-emoţional , social, spiritual
• Oferiţi-vă disponibilitatea pentru viitor şi fixaţi o
întâlnire viitoare
CONCLUZII
• Comunicarea diagnosticului este un proces
solicitant

• Necesită anumite abilități si tehnici care pot și

trebuie să fie invățate

• Pacienții au dreptul, dar nu obligația de a afla

despre diagnosticul și prognosticul lor

• Pacienții au nevoie de onestitate, claritate, timp,

interes, adaptarea informațiilor și fidelitate
“Un expert în transmiterea veștile proaste nu este o
persoană care reușește de fiecare dată – este pur și
simplu o persoană care eșuează mai rar și care se
consumă mai puțin când lucrurile nu merg foarte
bine.”

Buckman R, How to break bad news: A guide for health professionals. Baltimore, MD, John Hopkins Press, 1992.