Consimţământul

informat
• Doamna E este o pesionara in vârsta de 69 de ani (fost director
de banca), suferindă de diabet zaharat, dificil de controlat in
ultimii 18 ani. În ultimele 6 luni, a avut nevoie de hemodializa
de doua ori pe saptamana, fiind in IRC terminală. Cu trei zile
în urmă a fost internată datorită infectării unei răni non-remise
la bontul amputat al piciorului stîng. Doua zile mai tarziu deja
prezenta gangrenă. În urma unei decizii de echipa a
diabetologului, infecţionistului, chirurgului şi a familiei, s-a
decis amputarea leziunii.
• Fiul mai mare a pacientei, medic de profesie, a fost de acord
cu această decizie, dar a solicitat ca nimeni să nu îi spună
pacientei altceva decât că …”rana va fi curaţată chirurgical”.
Anul trecut, cand s-a decis amputarea piciorului, pacienta a
refuzat să îşi dea consimţămantul. Operaţia a fost făcută fără
consimţămant, şi dupa furia primelor trei zile, pacienta a părut
sa înţeleagă tratamentul si sa nu îi mai blameze pe cei din jur.
În prezent, fiul ei anticipeaza aceeaşi reacţie si consideră că a
o informa i-ar crea mai mult stress. Soţul si ceilalţi copii au
fost de acord cu acest plan
 Libertatea se
bazează pe alegere
Principiul autonomiei:
justificare
• Nu există un mod ideal după care să îţi
trăieşti viaţa
• Nu există un standard obiectiv

• Fiecare ia decizii individuale, bazate pe

lucrurile/valorile pe care le consideră
importante
 Consimţământul informat
Caracteristici:
1. Capacitate de consimţire
(competenţă/discernământ pentru a
înţelege şi decide)
2. Informare şi înţelegere
3. Voluntar
4. Consimţire şi autorizare
1. Capacitatea de consimţire:
standarde de incompetenţă
• Incapacitatea de a exprima/comunica o
preferinţă/alegere
• Incapacitatea de a înţelege:
– o anumită situaţie şi consecinţele ei
– informaţii relevante
• Incapacitatea de a da:
– o motivaţie/ o motivaţie raţională/
– o motivaţie legată de risc/beneficii
 2. Informare
• Tipul, scopul, durata intervenţiei
terapeutice (orice noi informaţii legate de
terapie vor fi furnizate pe parcurs)

• descrierea procedurilor terapeutice

• descrierea beneficiilor şi a riscurilor

potenţiale (+ disconfort fizic şi psihic, menţionare
asupra riscurilor imprevizibile)
 2. Informare
• tratamente alternative care pot fi
benefice pentru pacient

• protecţia intimităţii şi limitele

confidenţialităţii
 2. Înţelegere

• a obiectivelor tratamentului,
beneficiilor, riscurilor: explicaţii
clare, pe înţelesul participanţilor

• forma scrisă în limba maternă sau

cea mai cunoscută limbă străină
 2. Înţelegere: probleme legate
de procesarea informaţiilor

• Cantitatea de informaţii

• Tipul informaţiilor

• Nivelul de citire

• Modul de comunicare
 3. Caracterul voluntar: forme
de influenţare
• Constrângerea: folosirea intenţională a unei
ameninţări credibile/severe de forţă sau vătămare,
apreciată subiectiv

• Convingerea: folosirea unor motive meritorii pentru a

convinge

• Manipularea: modalitate de a face pe cineva să

consimtă prin alte mijloace decât
constrângerea/convingerea; frecvent este
informaţională.
 3. Caracterul voluntar
Decizia surogat: standarde

• Substituţia judecăţii
• Interesul major al pacientului
 Obiecţii aduse
consimţământului informat

1. Consimţământul NU poate fi pe deplin

informat
– Pacienţii sunt incapabili să înţeleagă
informaţile medicale complexe, necesare
pentru înţelegerea completă şi cântărirea
alternativelor

– Pacienţii nu pot decide la fel de bine când

sunt bolnavi
 Obiecţii aduse
consimţământului informat

1. Consimţământul NU poate fi pe deplin

informat. DECI:
– CI promovează decizii NEinformate
FIE
– Încurajează pacienţii să accepte orbeşte
recomandările medicale

CI = ŞARADĂ
 Obiecţii aduse
consimţământului informat

1. Consimţământul NU poate fi pe deplin

informat. TOTUŞI:
– NU doar cunoştinţele le lipsesc pacienţilor, NU
cunoştinţele determină calitatea CI
– Ceea ce contează cu adevărat pt o decizie
medicală este stilul de viaţă, experienţele din
trecut, valorile
– Respectarea autonomiei pacienţilor semnifică a
lăsa individul să ia propria decizie, chiar dacă
medicul este în complet dezacord
 Obiecţii aduse
consimţământului informat
2. Pacienţii NU doresc să fie implicaţi în
procesul de decizie
– Este nedrept să forţezi pacienţii să ia decizii
cu privire la starea lor de sănătate; pacienţii
plătesc profesioniştii din sectorul medical
tocmai pt luarea acestor decizii
• Ex: Butow, ‘97, 2002: “implicarea pacienţilor în luarea
deciziilor nu este mai benefică decât ...a da cu banul”
 Obiecţii aduse
consimţământului informat
2. Pacienţii NU doresc să fie implicaţi în
procesul de decizie
– Pacienţii sunt socializaţi în credinţa “doctorul
ştie cel mai bine” (mai ales pacienţii f. săraci)

– Pacienţii mai bolnavi sunt şi mai puţin

interesaţi de a lua decizii terapeutice pt ei.
 Obiecţii aduse
consimţământului informat

2. Pacienţii NU doresc să fie implicaţi în

procesul de decizie.
– Pacienţii defavorizaţi socioeconomic pun mai
puţine întrebări şi aparent NU doresc
informaţii TOTUŞI

– Până când NU sunt întrebaţi, medicul NU

poate şti cât de mult doresc să se implice
pacienţii
 Obiecţii aduse
consimţământului informat

2. Pacienţii NU doresc să fie implicaţi în

procesul de decizie.

– ATENŢIE: una dintre cele mai frecvente

întrebări: “Ce aţi face dacă aţi fi în locul
meu?”
– Indiferent de dorinţa de implicare în decizia
medicală, pacienţii ÎNTOTDEAUNA îşi
doresc mai multe informaţii decât primesc.
 Obiecţii aduse
consimţământului informat

3. Există efecte negative în urma

informării pacienţilor

• Prezumţia medicilor este că informarea

extensivă a pacienţilor are potenţial
efecte psihologice adverse şi ca urmare,
s-ar încălca principiul non vătămării
 Obiecţii aduse
consimţământului informat
3. Există efecte negative în urma
informării pacienţilor. TOTUŞI
• Medicii supraestimează efectele psihologice şi
neglijează efectele pozitive ale informării
complete

• Explicaţiile legate de îngrijirile medicale, atenţia

şi empatia faţă de suferinţa, “fricile” pacienţilor
şi incertitudinile pacienţilor pot adesea preveni
sau atenua impactul informaţiilor negative
 Obiecţii aduse
consimţământului informat

4. Un CI adecvat durează MULT prea mult

• Respectarea idealurilor relaţiei medic-pacient
necesită timp

• Timpul = bani

• Testele invazive sunt mult mai bine plătite

decât ....discuţiile cu pacientul
 Obiecţii aduse
consimţământului informat

4. Un CI adecvat durează MULT prea mult

TOTUŞI

• Justificarea timpului investit se bazează pe

calitatea sporită a actului medical
• A fi pacient minor--> vulnerabilitate
sporită prin afectarea procesului de
luare a deciziilor datorită:
– statutului legal
– lipsa de cunoaştere, înţelegere, ignoranţă
 Aplicarea principiului
autonomiei la copil
• Copil mic: îi lipseşte capacitatea de a
comunica şi înţelege

• Copil mare: are capacitatea de a înţelege

informaţia, de a o procesa şi de a o
comunica
• Tendinţa actuală: de a trata copii ca şi
cum ar fi total lipsiţi de autonomie
 Aplicarea principiului
autonomiei la copil
• Ce le lipseşte copiilor: menţinerea
integrităţii şi persistenţa personalităţii
de-a lungul timpului

• Dworkin: autonomia = o modalitate

complexă de a trăi viaţa şi care poate fi
evaluată doar pe perioade lungi de timp
 Aplicarea principiului
autonomiei la copil

• De ce se ignoră decizia copilului: NU pt că

le lipseşte capacitatea de a înţelege
informaţia şi de a o interpreta corect, ci
pt că NOI considerăm că ei ar face o
evaluare incorectă a consecinţelor
 Totuşi

• Respectul deciziei părinţilor NU este un

transfer al autonomiei de la copil la
părinţi, ci doar un respect faţă de
autoritatea parentală
 La copil
Consimţământul informat

semnifică

acordul informat
Prevederi asupra minorilor în
legislaţia medicală actuală
Legea reformei sănătăţii (Răspunderea civila a
personalului medical si a furnizorului de produse si servicii medicale,
sanitare si farmaceutice): Art.650 Vârsta legala pentru
exprimarea consimţământului informat este de 18 ani. Minorii
îsi pot exprima consimţământul in absenţa părinţilor sau
reprezentantului legal, in următoarele cazuri:

• a) situaţii de urgenţă, când părinţii sau reprezentantul legal nu

pot fi contactaţi, iar minorul are discernământul necesar
pentru a înţelege situaţia medicala in care se afla;

• b) situaţii medicale legate de diagnosticul si / sau tratamentul

problemelor sexuale si reproductive, la solicitarea expresa a
minorului in vârsta de peste 16 ani.
 Dezacorduri în relaţia
medic - pacient minor - părinţi
1. Părinţi în dezacord cu conduita terapeutică
de care doctorul este convins a fi absolut
necesară

2. Copilul solicită un tratament medical la care

medicul aderă, dar cu care părinţii nu sunt de
acord

3. Părinţii şi medicul propun o intervenţie pe

care copilul o refuză
 Raţiunea respectării
autorităţii familiei
• 1. de cele mai multe ori părinţii pot aprecia
cel mai bine interesul maxim al copilului, şi
astfel, sunt capabili să aleagă cea mai
convenabilă soluţie.

• 2. de obicei familia este aceea care suferă

consecinţele alegerii făcute în numele
copilului.
 Raţiunea respectării
autorităţii familiei
• 3. Copiii asimilează valorile şi standardele
de bine din cadrul familiei lor, şi acestea
sunt direct legate de valoarea ataşată
sănătăţii. Doar în cadrul structurii
familiale şi în baza valorilor acesteia
copilul îşi dezvoltă personalitatea şi
dobândeşte mai târziu maturitatea
necesară pentru a lua el însuşi propriile
decizii.
 Raţiunea respectării
autorităţii familiei
• 4. familia are nevoie de un anumit grad de
intimitate, fără o intruziune prea mare din
partea reprezentanţilor statului sau a
sistemului medical.
Raţiunea implicării copiilor
• Respectă dreptul individului de a lua
decizii asupra propriului organism

• Respectă dezvoltarea personalităţii şi a

statutului moral al pacientului pediatric

• Conferă un sens de (auto)control în

decizia terapeutică
 Cum se iau deciziile care
implică minorii
1. Standardul autodeterminării – aplicat în
principal pt deciziile voluntare ale
adulţilor competenţi
– Minori maturi – drept la autodeterminare dar
fără a li se onora alegeriile ca şi la adulţi

2. Directivele în avans ale adolescenţilor –

consideraţie morală, nu legală
– Ex: donare de organe, planificarea funeraliilor etc
 Cum se iau deciziile care
implică minorii
3. Standardul substituţiei de judecată: se
aplică celor care la un anumit moment au
fost capabili de a-şi exprima preferinţele
– Familia ar putea cunoaşte cel mai bine preferinţele
copiilor

4. Standardul interesului maxim: se aplică la

cei care nu au abilitatea sau autoritatea de
a lua decizii: decidentul tb să identifice interesele
imediate şi pe termen lung şi să pună în balanţă beneficiile
şi riscurile aferente deciziei