COMUNICAREA CU PACIENTUL

Comunicarea cu pacientul, si in special cu cel oncohematologic, este unul dintre aspectele cele mai importante ale relatiei medic-pacient. Introducere Atitudinea n faa unui caz, de la comunicarea diagnosticului, a modalitilor terapeutice, a posibilitii reintegrrii i recuperrii sale, sunt aspecte care trebuie nelese pe deplin de medicul curant n respectul fa de pacient. Progresele deosebite nregistrate n medicina genomic, terapia genic, dezvoltarea biologiei i a geneticii, explozia farmacologic, au necesitat reconstruirea relaiei medic-pacient, cunoaterea standardelor i a principiilor etice actuale de etic medical, a normelor, valorilor i principiilor etice. (Dup I Zanc i I Lupu -,,Bioetica Medical ed II /2004, pag 37-40 ) Norme morale: reguli de comportament - ofer un standard de comportament general acceptat de un grup. Valori morale: obiectivarea esenei umane n aciuni i manifestri dezirabile socialmente Principii morale: reguli generale care oglindesc aspiraii sociale i trateaz linii de conduit (ideale!) (Dup I Zanc i I Lupu -,,Bioetica Medical ed II /2004, pag 37-40 )

Cum definim etica in acest context? ETICA: disciplin filozofic ce studiaz distincia bine/ru, evaluarea consecinelor morale ale aciunilor umane, principii fundamentale, concepte de baz ale moralitii. Ramurile eticii: Etica teoretic Etica aplicat Etica aplicat se ocup de abordarea unor situaii particulare prin raportarea lor la un anumit principiu / teorie moral Bioetica - este cea mai proeminent ramur a eticii aplicate; are la baz stabilirea unor norme care s controleze achiziiile noi ale tiinei i tehnologiei, corelate cu progresele medicinei i biologiei, n beneficiul omului i sntii. Etica clinic aplic principiile bioeticii la patul bolnavului, analizeaz raportul risc / beneficiu individual.

ETICA CLINIC favorizeaz relaia medic-pacient astfel nct decizia clinic s fie corect n beneficiul pacientului, cu risc minim pentru acesta

Are la baz dou concepte de etic moral i de drept: Cel anglo-saxon individualist - se bazeaz pe libertatea individual de decizie asupra vieii i a morii (proeminen individual) Cel latin holist - se bazeaz pe salvarea vieii cu orice pre (proeminen de grup); este total opus celui individualist, considernd c un comportament individual arbitrar poate atinge demnitatea de grup prin luarea unei decizii inadecvate. Aceste opiuni att de diferite au dus la apariia dilemelor etice care, n funcie de valorile etice, filozofice, religioase etc, ale fiecrui grup n parte propun pentru soluionare cteva modele:

MODELUL TRADIIONAL: 1. Identificarea problemei 2. Adunarea datelor referitoare la caz 3. Explorarea soluiilor alternative 4. Evaluarea alternativelor 5. Alegerea soluiei adecvate 6. Implementarea soluiei 7. Evaluarea rezultatelor

MODELUL MORAL M - massage (analiza problemei) O - outline options (identific alternative) R - rewiew and resolve (analizeaz criteriile de decizie, rezolv dilema) A - affirm position and act (afirm-i poziia i acioneaz) L - look back (evalueaz deciziile luate)

Rezolvarea dilemelor i problemelor morale care apar n activitatea zilnic de ngrijire a bolnavului au la baz: Principii etice Norme etice Principalele drepturi ale pacienilor

Etica i legea sunt ntr-o relaie clar i bine stabilit, Rolul comitetului de etic ncepe dup ce legea i-a spus cuvntul Principii etice: Principiul autonomiei Principiul beneficientei Principiul non-dunrii Principiul echitii

Norme etice Confidenialitatea Consimmntul informat Fidelitatea Dezvluirea adevrului

Principalele drepturi ale pacienilor (OMS, Legea Drepturilor pacienilor 46/2003) dintre care amintim: Respectul pentru fiina uman Respectarea intimitii personale Respectul valorilor morale i culturale individuale Respectul integritii fizice i securitii personale a

Ce inseamna preferintele pacientului? Pe de o parte este medicul si indicatia medicala, care prin judecata clinica pe care o face, poate stabili recomandarile in boala respectiva Cealalta latura a relatiei medic-pacient este insusi pacientul cu preferintele sale

Acestea inseamna optiunile pe care le fac pacientii atunci cand sunt confruntati cu decizii privind sanatatea si tratamentul Semnificatia clinica a preferintelor pacientului: cooperarea si satisfactia pacientului reflecta gradul in care actul medical implineste dorinta, valorile si nevoile pacientului Semnificatia etica a preferintelor pacientului: autonomia acestuia Semnificatia legala a preferintelor pacientului: auto-determinarea (legea confera pacientului dreptul asupra propriului trup) Semnificatia psihologica a preferintelor pacientului: controlul pe care il confera sentimentul ca ii sunt respectate dorintele si valorile

Paternalismul Termentul de paternalism se refera la actiunea sau atitudinea unei persoane care considera ca stie cel mai bine ceea ce este bun pentru o alta persoana -persoana care ea insasi are capacitatea si cunostintele sa judece pentru ea - trecand peste sau ingnorand astfel preferintele acelei persoane. bioetic, aceasta se traduce prin a considera ca principiul beneficientei este mai valoros decat cel al autonomiei. in medicina, paternalismul s-a intalnit deseori: medicul actioneaza pentru pacient ca un parinte atotstiutor fata de un copil imatur. Desi acest concept este preluat de unii medici chiar si in zilele noastre, el nu este etic.

Comunicarea diagnosticului Comunicarea cu pacientul si in special cu cel oncohematologic este cunoscut din cele mai vechi timpuri (Maimonides, Mesci, Hipocrates). Ea are la baz dialogul

Pacientul neoplazic este un caz deosebit care trebuie informat explicit, in termeni ct mai apropiai de cultura i educaia sa despre diagnostic, respectiv modalitatea diagnosticului, ce protocoale de diagnostic s-au aplicat (sau nu) i de ce Confirmarea diagnosticului: cum se face, de ce sunt necesare anumite proceduri / investigaii, dac acestea sunt standardizate Prognostic, riscuri, beneficii, luarea deciziilor terapeutice

Aspecte particulare: Probleme de ordin psihologic pentru acceptarea diagnosticului

Confidenialitatea diagnosticului Spunerea adevrului medicul expune, pacientul hotrte (autonomia pacientului) Limbaj clar, adecvat, nu suprancrcat cu termeni de specialitate, expunere simpl Pacientul necooperant (sau dupa definitia moderna, pacientul care nu coopereaza cu medicul privind recomandarile medicale): este acel pacient caruia i s-a transmis corect informatia, dar care nu respecta indicatiile medicului curant, totusi se adreseaza in continuare acelui medic pentru ingrijire - Ridica dileme etice

Esena dialogului medic-pacient const din nlturarea incertitudinii privitoare la natura bolii Relaia medic-pacient este o relaie consensual (pacientul recunoate medicul ca mentor, acesta oferindu-i cunotinele medicale pentru binele pacientului) i de reciprocitate

Printr-o bun comunicare se poate afla ce fel de informaii dorete pacientul respectiv s i se comunice. Pentru un cadu medical este important s descopere dincolo de ceea ce spun pacienii ceea ce ntr-adevr ar vrea ei s spun spre exemplu: alegerea unei variante terapeutice din mai multe variante sau posibilitatea efecturii unor analize suplimentare, poate mai costisitoare, dar care pot preciza mai cert prognosticul, sau poate chiar refuzul de a i se comunica un prognostic nefavorabil

Comunicarea adevarului Au existat in medicina diferite curente privind transmiterea adevarului: Unii considera ca este obligatoriu sa fie prezentat tot adevarul Altii adopta deceptia benefica pacientului, adica transmiterea unor informatii care sa-i confere speranta pacientului (informatii false sau omiterea unei parti din adevar), chiar daca dpdv medical nu este asa. Principiul autonomiei insa sustine spunerea adevarului, iar legea drepturilor pacientului o certifica

Modalitatea pe care o alege medicul curant de a comunica un diagnostic neoplazic ar fi bine, n opinia noastr, s in cont de urmtoarele aspecte: S ncerce s cunoasc puin cte puin pacientul de la internarea sa, avnd probabil cteva mici discuii anterioare celei de comunicare a diagnosticului, prin care s neleag unele aspecte legate de pacient, de familia acestuia, de locul de munc, de obiceiurile pacientului etc (backgroundul pacientului) Discuia se poart de obicei i n prezena unui aparintor, nominalizat de ctre pacient, cu acordul acestuia

Locaia aleas trebuie s fie linitit, cald, de preferinta nu fata de alti pacienti; medicul nu trebuie s fie ntrerupt n timpul discuiei cu pacientul (respect pentru pacient) sau nu va intrerupe discutia decat in cazuri de urgenta (nici nu va vorbi la telefon) Modalitatea de comunicare trebuie s fie blnd, cursiv, dar ferm, informaiile nu vor fi furnizate rapid (gen curs), ci al nivelul de intelegere al pacientului respectiv Pacientul trebuie s poat procesa informaia, s pun ntrebri, castigand astfel incredere in medicul curant Explicaiile se pot prelungi n cazul n care avem temerea c pacientul i/sau aparintorul nu au neles ceea ce le comunicm, de aceea timpul acordat discuiei trebuie s fie suficient de lung (medicul nu se uita la ceas in timpul discutiei)

Cunoaterea de ctre pacient a bolii neoplazice duce la: corectitudinea relaiei medic-pacient, creterea ncrederii n medic i a cresterea selfconfidence-ului pacientului respectiv (tie la ce se poate atepta, de ce prezint anumite simptome, de ce i se administreaz diverse tipuri de medicamente etc) Pacientul, la rndul su n special dac este vorba de un pacient activ, poate s rspund ntrebrilor puse de familie / anturaj, lipsa unor rspunsuri concrete pentru acetia ducnd uneori la gsirea unor metode de medicin alternativ nu foarte indicate... Foarte important pentru pacient este asigurarea c nu va fi abandonat, evitarea izolrii, convingerea c nu este prsit afectiv. Afirmaiile linititoare nejustificate ale medicului pot fi interpretate de ctre pacient ca o dovad de indiferen, ca un stereotip ce nu coboar pn la particularitile cazului i ale persoanei. Medicul trebuie s ofere oportuniti, s contribuie la descrcarea emoional a pacientului cu neoplazie.

Fiecare pacient reacioneaz n mod diferit la comunicarea vetii (unii prin negare, alii printr-o tulburare profund etc), dar este bine s ncurajm pacientul s-i exprime toate nelmuririle pe care le are n raport cu cele comunicate. In comunicarea ulterioara cu pacientul trebuie tinut cont de felul in care acesta a reactionat la aflarea adevarului despre boala, aceasta abordare complexa bio-psiho-socio-culturala fiind o necesitate in relatia medic-pacient Atitudinea realist a medicului prin care acesta ajut bolnavul s se adapteze noilor circumstane trebuie s devin regula n relaia medic-pacient neoplazic.

O relaie interpersonal pozitiv medic-pacient joac un rol important n dianosticul i tratamentul afeciunilor neoplazice. Familia pacientuluitrebuie sensibilizat i cooptat n ngrijirea acestuia, chiar dac relaia de unire dintre pacientul neoplazic i familia care l ngrijete poate strni o furtun n rndul acesteia. Salvarea vieii pacientului este scopul final iar acesta trebuie s aib nemijlocit suportul i cldura familiei n drumul extrem de spinos care trebuie strbtut pn la atingerea acestui deziderat Nu trebuie neglijat faptul c o comunicare de cteva minute cu pacienii cu neoplazii este comparabil cu ore ntregi de activitate medical. ...moartea nu poate fi gndit conceptual, ea se afl dincolo de experiena noastr subiectiv...

Afectarea medicului Reaciile afective ale medicului n faa afeciunii neoplazice a pacienilor si nu trebuie neglijate. Pacientul vine cu intreaga lui viata la medic, cu incredere si speranta in capacitatea medicului curant. De multe ori discutia cu pacientul (mai ales daca acesta atinge si probleme psihoemotionale) poate afecta medicul De aceea medicul trebuie s-i depeasc orice atitudine emoional negativ n faa bolii neoplazice i s ndrzneasc n numele speranei. Sindromul burn-out (incarcarea psihoemotionala a medicului in relatia medic-pacient), este tot mai mult discutat in medicina moderna

Consimmntul informat Respect autonomia si autodeterminarea, dreptul la libertate, alegerea individual, libertatea de a fi propria persoan, de a-i urma propria voin i propriul comportament Conine Implic nelegerea de ctre pacient a limitelor tratamentului medical, Beneficiile terapiei Riscuri / efecte adverse estimate Alternative terapeutice

a diferenelor dintre tratamentul curativ, adjuvant sau paleativ, comunicarea diagnosticului, prognostic, riscuri, beneficii asociate cu opiuni i alternative posibile de tratament

Aspecte particulare in cazul consimtamantului informat Discutarea prognosticului Meninerea n prim plan a dorinei de a ajuta pacientul Discutarea alternativelor

Ce presupune deci consimmntul informat? (aspecte preclinice) Consimmntul este necesar a fi luat dup comunicarea diagnosticului, nainte de aplicarea tratamentului i pe toat durata aplicrii tratamentului dar cu discutarea pailor efectuai Medicul curant trebuie s ofere toate informaiile necesare lurii deciziei; ntotdeauna n scris, sub semntur Pacientul trebuie s fie contient, cooperant, competent din punct de vedere juridic. Dac nu este, atunci familia i va da acordul. Dac familia nu este accesibil, se instituie o comisie de diagnostic si tratament. Dac nu se obine consimmntul este un motiv de abinere de la tratament cu excepia cazurilor de urgen. Pacienii i familia trebuie informai permanent cu privire la teste / investigaii, tratament, cu obligativitatea documentrii acestora n foaia de observaie ndrumarea pacientului cu probleme spre o second opinion

Evitarea problemelor emoionale ale medicului curant: inadecvat de optimist sau agresiv n terapie, dar nu n beneficiul pacientului Capacitatea decizionala in medicina, pacientii pot avea capacitatea mentala afectata de boala, anxietate, durere, internare in spital. capacitatea decizionala a pacientului este deosebit de importanta pentru obtinerea consimtamantului informat.

In practica clinica, capacitatea unui pacient de a accepta sau a refuza ingrijirea medicala este legata de capacitatea acestuia

de a intelege informatia relevanta, de a aprecia situatia clinica si posibilele consecinte ale bolii, de a comunica o alegere/ decizie, de a putea discuta despre optiunile medicale impreuna cu medicul. pacientului care prezinta aceste abilitati i se vor respecta decizille. pe de alta parte, pentru pacientul comatos, cu constienta pierduta, este nevoie de familia lui sau persoana delegata legal sa ia deciziile. dar problemele etice survin in cazurile de mijloc, in care este vorba de pacienti grav bolnavi, al caror status mental ar putea fi alterat prin trauma, teama, durere, dezechilibre hidroelectrolitice (hipotensiune) febra, intoxicatii, medicamente folosite pentru a trata acea boala.

Cum se determina capacitatea decizionala in aceste cazuri? este o decizie clinica. in primul rand se discuta cu bolnavul, se observa comportamentul acestuia, se discuta apoi cu apartinatorii acestuia. daca medicul curant nu poate stabili capacitatea mentala a pacientului, se va aderesa unui psihiatru sau psiholog.

Calitatea vietii pacientului Calitatea vieii la pacientul neoplazic Calitatea vieii este dat de percepiile indivizilor asupra situaiilor lor sociale, n contextul sistemelor de valori culturale n care triesc i n dependen de propriile trebuine, standarde i aspiraii (OMS, 1998). Mai specific, prin calitatea vieii n medicin se nelege bunstarea fizic, psihic i social, precum i capacitatea pacienilor de a-i ndeplini sarcinile obinuite, n existena lor cotidian.

O definiie utilitarist este propus de Revicki & Kaplan (1993): Calitatea vieii reflect preferinele pentru anumite stri ale sntii ce permit ameliorri ale morbiditii i mortalitii i care se exprim printr-un singur indice ponderat ani de via standardizai, n funcie de calitatea vieii.

Calitatea vieii la pacientul neoplazic Starea de sntate presupune o bun relaionare i funcionare a diferitelor aparate i sisteme ale organismului uman Acesta este motivul pentru care diferite scheme terapeutice adresate aceleiai afeciuni au efecte diferite asupra strii de sntate a pacientului

Utilitatea masurarii calitatii vietii Analizele consacrate calitii vieii sunt deosebit de utile pentru practica medical, ele permiand: evaluarea efectelor fizice, psihice i sociale ale mbolnvirilor i tratamentelor medicale asupra vieii de zi cu zi a oamenilor; analiza efectelor tratamentelor sau bolii, din punctul de vedere al pacientului, determinarea nevoilor pacientului de suport psihic, fizic i social pe durata mbolnvirii.

Folosirea instrumentelor pentru evaluarea calitii vieii pacienilor ajut personalul medical: s aleag ntre diferite tratamente alternative, s informeze pacienii asupra efectelor posibile ale diferitelor proceduri medicale, s monitorizeze progresul tratamentelor aplicate, din punctul de vedere al pacientului i s proiecteze pachete de ngrijiri medicale eficace i eficiente.