Bioetică – noțiuni

fundamentale în
domenii adiacente
Pacienți HIV+
Caracterul absolut al datoriei de a trata
• pacienți – obligația de a raporta cadrelor medicale statutul HIV+ (# de datoria de
informare din cadrul alianței terapeutice)
Pacientul este obligat sa informeze medicul curant, inclusiv medicul stomatolog, cu
privire la statusul sau HIV, atunci când îl cunoaște. (L584/2002, art 8(3)
• medici:
• obligația de a iniția alianța terapeutică
• obligația de a trata (în limitele competențelor)
Unitățile sanitare și medicii, indiferent de specialitate, sunt obligați sa interneze și să
asigure ingrijirile medicale de profil în specialitatea pe care o reprezintă, în
conformitate cu patologia prezentată de pacient.(L584/2002, art 9)
Secretul profesional
• deschiderea:
• doar în relație cu alte cadre sanitare implicate în planul terapeutic
• în relație cu partenerii sexuali:
• informare directă (pe baza datoriei de avertizare)
• urmărirea contacților
• doar cu acordul pacienților
• fără acord – doar
Proceduri de
augmentare
Clasificare
• adresabilitate:
• personală (chirurgia estetică);
• populațională (eugenie, proceduri de screening intrauterin, preimplantare etc.);
• reproductivă, care au drept scop augmentarea generațiilor următoare (tehnologii de reproducere asistată, inginerie genetică
preimplantare);
• modalitatea de augmentare:
• fizică (dermatocosmetică, chirurgie plastică, creșterea farmacologică a rezistenței fizice etc.);
• intelectuală (creșterea nivelului de inteligență, creșterea atenției etc.);
• psihologică (medicamente empatogene);
• mecanică (implanturi);
• cibernetică (interfețe om-mașină);
• scop:
• utilizarea de proceduri dezvoltate inițial cu scop terapeutic pentru proceduri augmentative (abordare postterapeutică);
• augmentare cantitativă/aditivă (creșterea sau adăugarea la o caracteristică biologică (augmentarea aditivă);
• augmentare calitativă (adăugarea unei caracteristici biologice noi);
• augmentare ca un termen umbrelă pentru mai multe proceduri cu un anume scop (proceduri ce au scopul de a prelungi viața)
Augmentarea fizică
• în afara scopurilor medicinei (Pellegrino)
• justificarea intervenției => NU indicație medicală
• beneficența ca satisfacție => bine social, personal, psihologic etc
• justificare:
• merit
• diferențe minime față de procedurile reconstructive
• asociere cu alte tipuri de intervenții (cezariană+liposucție)
• RMP = autonomie, mediată de beneficență (medicală/de satisfacție)
Augmentarea fizică
• CI:
• semnat doar de către pacient
• informarea nu poate fi delegată
• atenție => risc crescut ca voința să fie subordonată dorinței =>> obligatorie verif
discernământului și a înțelegerii consecințelor pe termen lung
• neutralitate în informare și recomandare terapeutică
• CI economic- obligatoriu
• evitarea/managementul „consimțământului dezinformat” (informații din mass-media,
publicitate, alți pacienți)
• obligație de rezultat
• confidențialitate – atenție la publicitatea utilizând datele/foto pacienților
• minori – extrem de limitat, doar cu justificări extrem de pertinente (CGPSk)
Augmentarea fizică
• principiul justeței
• nedecontare de stat/asig => acces preferențial – persoane mai potente financiar
• ar trebui taxate suplimentar, iar banii rezultați => proceduri u scop terapeutic?
• afectare indirectă a justeței => medicii care realizează proceduri estetice au învățat în
sistemul medical de stat, pe pacienți care de multe ori nu și-ar fi putut permite
proceduri estetice
• ar trebui refuzate procedurile care duc la efecte contrare normelor sociale de
frumusețe?
Pacienți minori
Drepturile copiilor
• Tipuri de drepturi (Convenția Națiunilor Unite privind Drepturile Copiilor):
• drepturi de furnizare: dreptul la un standard adecvat de viață, dreptul la sănătate,
educație, servicii, școlarizare etc.;
• drepturi de protecție: protecție împotriva abuzurilor, exploatării, neglijării,
discriminării;
• drepturi de participație: dreptul de a participa în activitățile comunității, aici fiind
inclus și dreptul de a lua decizii (raportat la gradul lor de dezvoltare psiho-
intelectuală)
Consimțământul informat/acceptul informat

• dreptul de a își exprima liber opiniile în toate problemele care îl privesc,

dacă au discernământ; în acest sens, orice copil care a împlinit 10 ani
trebuie ascultat în orice procedură judiciară sau administrativă (inclusiv în
cadrul alianței terapeutice);
• dacă minorul este pus într-un pericol iminent, sau există riscuri
semnificative de apariție a unor consecințe grave cu privire la sănătatea
sau integritatea copilului, medicul poate efectua acte medicale de strictă
necesitate chiar fără a avea acordul părintelui/reprezentantului legal
• dreptul la libertatea de exprimare, de a primi informații de orice natură ce
vizează toate aspectele bunăstării sale sociale, spirituale, morale, sanitare;

L95/2006, L46/2003, L. 272/2004

# CI/accept informat

• consimțământul informat - existența capacității civile de exercițiu în timp ce

pentru acceptul informat acest lucru nu este necesar;
• semnarea consimțământului informat se face de către persoane al căror
discernământ este prezumat în timp ce acceptul informat este dat de
persoane a căror capacitate decizională a fost dovedită a fi prezentă, de
către cadrul medical, în raport cu o anumită intervenție, la persoane fără
capacitate civilă de exercițiu;
• consimțământul informat parental prevalează în raport cu acceptul informat
al pacientului, dar medicul poate modifica raportul de forțe (dacă acesta din
urmă este dat înspre binele medical pe când CI - nu).
Beneficență v Adulți Minori:
autonomie A>B B>A

Comisie de arbitraj
„părinții sunt obligați să solicite asistență medicală pentru a
asigura copilului cea mai bună stare de sănătate pe care o
poate atinge și pentru a preveni situațiile care pun în pericol
viața, creșterea și dezvoltarea copilului” (L272/2004)
Veracitatea
• înalt recomandată:
• omisiunile - permisibile limitat (informarea se face raportat la gradul de înțelegere al
copilului, minimizarea informării în situații de aplicare a privilegiului terapeutic)
• ex. Coree Huntington
• încălcările comisive – interzise
• informare etapizată – afecțiuni asociate cu stigmatizare socială (psihiatrice, HIV+,
afecțiuni care afectează sinele și identitatea personală)
• afecțiuni cu potențial letal - discutabil
Refuzul tratamentului
• NU (nici părinți, nici copii) – dacă beneficiul este cert/neinițierea are efecte semnificative
• refuzul minorului trebuie respectat dacă:
• intervenția NU are efecte + semnificative asupra stării de sănătate
• există alte proceduri cu efecte similare, preferate de pacient și disponibile
• refuzul părinților trebuie respectat dacă:
• intervenția nu generează un beneficiu cert asupra îmbunătățirii stării de sănătate
• nu este o urgență
• opinii discordante părinți:
• maximizarea beneficiilor
• comisie de arbitraj
Confidențialitatea
• nu există în raport cu RL, dacă datele sunt necesare pentru luarea deciziilor medicale
• informații nerelevante pentru luarea deciziilor medicale – secrete în raport cu RL
• abuz împotriva minorului – deschidere în raport cu autoritățile abilitate
• deces – RL au acces la datele medicale (acord implicit de informare)
Pacienți cu afecțiuni psihiatrice
CI
• prezența discernământului se prezumă
• lipsa D – trebuie dovedită
• CI poate fi semnat de pacient + RL (dacă D<)
D absent => standarde
• standardul preferinței dispoziționale: D-, Directive anterioare, dorința concordă cu DA =>se realizează
procedura; inaplicabil în Ro
• standardul autonomiei precedente
• standardul mediat (pacientul desemnează RL)
• standardul comunitar
• dependent de valorile comunității din care face parte pacientul => șanse ++ ca ce consideră
comunitatea să fie calea optimă să fie ceea ce și pacientul consideră a fi calea optimă de urmat
• comunități mici, omogene, cu preferințe net delimitate
• standardul medical
• ghiduri/protocoale/media opiniilor/valorilor dintr-o comunitate, ponderat cu beneficența
• comunități largi, eterogene
• pactul Ulise - pacientul și-a făcut cunoscute dorințele anterior pierderii capacității decizionale într-un
mod formal și și-a anulat dreptul de a reveni asupra acestora
Probleme etice
ale începutului
vieții
Avort
Medical

• spontan
• provocat (medical/empiric)

Legislativ:

• interzis în orice circumstanțe

• permis în circumstanțe particulare
• permis la cerere
• recomandat
 • este imoral să ucizi o ființă umană, indiferent de stadiul
de dezvoltare
• deși este complet dependent de o altă ființă umană
pentru a supraviețui, produsul de concepție are o
dezvoltare neurocognitivă individuală
• dependența de o structură din mediul extern se
Argumente întâlnește relativ frecvent în practica medicală
• orice ființă care are material genetic uman și potențialul
contra de a fi în viață ar trebui să fie considerată agent moral

avortului • dreptul mamei în protejarea integrității sale corporale

sau a autonomiei nu pot încălca dreptul la inviolabilitatea
corpului produsului de concepție
• legătura fiziologică dintre făt și femeia însărcinată este
asociată cu o legătură morală, care nu este prezentă în
majoritatea celorlalte situații în care o ființă este
dependentă de ceva extern pentru a putea supraviețui.
 • produsul de concepție nu este o ființă umană reală,
ci una potențială
• produsul de concepție este complet dependent de o
altă persoană (mama) pentru a supraviețui, ceea ce
înseamnă că nu este per se în viață
• antropocentrism excesiv
Argumente • extensia conceptului de statut moral
pro avort • sarcina este de fapt o stare fiziologică a unei
persoane (femeia însărcinată), ceea ce face ca toate
deciziile medicale să trebuiască a fi luate de ea
• libertatea reproducerii
• pentru produsul de concepție nu este mai grav ca
sarcina să fie terminată decât ca el să nu fi existat
niciodată
 • CI
Alte • drepturile taților
probleme • dizabilitate => încălcarea justeței
etice legate • avort terapeutic în cazul unor malformații de
severitate moderată
de avort • avort în caz de viol/incest
Reproducere asistată

inducerea ovulației donare de gameți inseminare artificială inseminare in vitro

testare genetică prelevare de spermă

surogat matern donare mitocondrială
preimplantare postmortem

selectarea unor
dreptul la
selecția sexului caracteristici aspecte religioase
reproducere
genetice/morfologice
 • teste genetice predictive la copii
• moment
• severitate
• consiliere genetică – neutralitate?
Genetică • material genetic comun:
medicală • informare?
• confidențialitate
• farmacogenomică
• inginerie genetică
• clonare
 • mișcare biosocială care promovează practici ale căror
scop este îmbunătățirea compoziției genetice a speciei
umane
• metode:
• politici statale: restricții ale imigrației, promovarea
reproducerii în anumite grupuri populaționale,
eliminarea persoanelor cu boli ereditare, sterilizarea
forțată, segregare, promovarea caracteristicilor
dezirabile în societate
Eugenia • promovarea eugeniei voluntare (Codul Civil)
• eugenia privată
• după efect:
• pozitivă
• negativă
• după agent:
• autoritariană
• liberală
Efecte
• alterarea determinismului genetic:
• înlocuirea caracteristicilor genetice indezirabile cu cele dezirabile
• descurajarea pluralismului (ideologie reducționistă)
• interferențe cu drepturile fundamentale ale omului
• discriminare
• afectarea autonomiei
• afectarea telosului
Probleme etice
la sfârșitul vieții
Transplantul de organe
• acea activitate medicală prin care, în scop terapeutic, în organismul unui pacient,
denumit în continuare primitor, este implantat sau grefat un organ, țesut ori o celulă
prelevat/prelevată de la o altă persoană, numită donator (L95/2006)
• # grefare
• realizată de la:
• altă persoană în viață (înrudită/neînrudită, minor/adult)
• donor decedat cu activitate cardiacă (moarte cerebrală)
• donor decedat fără activitate cardiacă
• animale (xenotransplant)
Transplant de la donatori fără activitate cardiacă
• riscul de maleficență asociat cunoașterii că pacientul este un potențial donator.
• sunt măsurile terapeutice realizate potențialului donor în cursul vieții și direcționate
către maximizarea șanselor prelevării organelor, acceptabile din punct de vedere etic
sau singurele proceduri medicale acceptabile sunt cele benefice pentru pacient (pentru
afecțiune și nu pentru optimizarea procedurii de transplant)?
• când poate fi considerată o persoană fără activitate cardiacă ca fiind moartă din punct
de vedere biologic?
• ar trebui să fie informați primitorii despre identitatea donatorului?
• diferența dintre permanent și ireversibil.
Consimțământul
• obligatoriu
• în RO – informat
• pacient
• aparținători
• minori?
• variantă – prezumat
Argumente pro/contra?
Transplant de la donatori cu activitate cardiacă
Precondiții:
• donatorul este competent decizional;
• donatorul dorește să doneze, liber de orice constrângeri;
• donatorul este pe deplin informat cu privire la riscurile procedurii;
• primitorul are șanse rezonabile de recuperare după transplant;
• beneficiile pentru donator și primitor trebuie să fie mai mari decât riscurile
Sursa organului donat:
• rude/prieteni
• persoane neînrudite (buni samariteni)
• donarea în perechi pe listă
• persoane care donează mai multe organe?
• donarea de organe solide de către minori?
• Plata pentru donarea de organe??
• Dreptul de a refuza donarea? Conflict între dorința pacientului de a dona și refuzul familiei
• Dreptul de a refuza transplantul
Relația medic-pacient vârstnic
• dificultăți în comunicare care țin de pacient
• deficite senzoriale (în sp. auditive)
• deficite neurocognitive – atenție la dovediraea lor
• deficite funcționale
• comorbidități multiple
• scăderea încrederii în sine
• afectarea concordanței
• dificultăți în comunicare care țin de aparținători
• avocat
• activist (promotor)
• extensor al pacientului (traducător)
• mediator
• participant pasiv
• antagonist
• sabotor
• oportunist
• care țin de societate:
• ageismul = atitudine discriminatorie împotriva unor persoane datorită faptului că
sunt în vârstă
• care țin de medic
• dificultăți în conceptualizarea problemelor medicale ale vârstnicilor în contextul
sociocultural de care aparțin
• lipsa dorinței de a lucra cu vârstnici
• frica de a nu fi considerați insensibili
• elderspeak
Datorii de țin • datoria de a asculta și oferi informații pertinente
de • prezentarea acelorlași informații prin metode
alternative
comunicarea • evaluarea comprehensivă a discernământului

cu pacientul • evaluarea stadială a discernământului

(consimțământul ca proces - afectări
neurocognitive)
vârstnic
Consimțământul informat
• abordare mai paternalistă/risc ageism
• verificare mai atentă a discernământului în cazul unor refuzuri nejustificate medical
pacienta A, în urma unei căderi, a fost diagnosticată cu fractură de col femural, tratamentul
optim fiind reprezentat de artroplastie de șold (având în vedere și comorbiditățile locale).
Pacienta a refuzat inițial intervenția deoarece a avut două cunoștințe care au suferit
procedura, dar care au suferit de complicații locale postoperator, cu limitarea și mai severă
a mobilității raportat la momentul anterior operației. În acest caz, vedem cum informația
despre un risc posibil, minimizat de multe ori de către medici ca o simplă notă într-un
formular de consimțământ, a generat refuzul pacientei. După ce ea a prezentat problema
medicului, acesta i-a spus că, într-adevăr, există acest risc, dar că prietenele ei aveau o altă
patologie și că șansele ei de recuperare sunt mult mai mari. Această nouă informație a
făcut-o pe pacientă să accepte intervenția
Refuzul informației
• permis
• redirecționare către un aparținător
• Legea drepturilor pacientului permite doar refuzul informării și informarea unui terț nu și
semnarea acordului informat de către un terț în locul unei persoane care are
capacitatea de a consimți
Consimțământul mediat
• D moderat afectat => decizii simple – P/decizii complexe – P+RL
• D semnificativ scăzut – toate deciziile – P+RL
• D fluctuant – CI de la pacient în episoade lucide; urgențe – nu e nevoie de CI de la RL
(L46/2003)
• scăderea D => dovedită => apoi cointeresarea RL (în lipsa acordului pacientului)
Măsuri ordinare versus extraordinare
• deși este rezonabil să li se solicite oamenilor să-și conserve viața utilizând măsuri
ordinare, precum alimentație, haine și medicamente, chiar și cu costul unor dureri sau
suferințe obișnuite, oamenii nu sunt obligați moral să ia în acest sens măsuri care le-ar
putea genera dureri sau suferințe extraordinare sau exagerate (Dominiz Banez)
• măsuri extraordinare = acele măsuri de a păstra viața care includ medicamente,
tratamente sau operații care nu pot fi obținute sau utilizate fără costuri, dureri sau ale
poveri excesive pentru pacient sau pentru terți sau care, dacă sunt utilizate, nu ar oferi o
speranță rezonabilă de beneficiu pentru pacient
• #
• caracteristicile intrinseci ale tratamentului (implant?)
• relația tratamentului cu bolnavii (admin sânge heterolog la Martorii lui Iehova)
• relația cu sistemul sanitar (Prednison pentru anorexia nervosa
 • retragere = oprirea unui tratament deja inițiat
• neinițierea = neînceperea unui tratament, datorită
Retragerea v șanselor minime de a avea un efect pozitiv
semnificativ

neinițierea • evaluarea lor se face funcție de:

• beneficiul pentru pacient
tratamentului • existența capacității de a consimți
• utilitarist – nu sunt diferențe semnificative între ele
• Kantian/virtuți – neinițierea << oprirea
Îngrijiri paliative v terminale
• paliativ = „un tip de îngrijire care combină intervenții și tratamente având ca scop
îmbunătățirea calității vieții pacienților și familiilor acestora, pentru a face față
problemelor asociate cu boala amenințătoare de viață, prin prevenirea și înlăturarea
suferinței, prin identificarea precoce, evaluarea corectă și tratamentul durerii și al altor
probleme fizice, psiho-sociale și spirituale”
• terminal = „îngrijirile acordate unui pacient cu mijloacele de tratament disponibile, atunci
când nu mai este posibilă îmbunătățirea prognozei fatale a stării de boală, precum și
îngrijirile acordate în apropierea decesului”
Principii
etice • autonomie
• demnitate
generale în • non-maleficență
• non-discriminare
terapiile • veracitate

paliative: