Bioetică, Curs 2

Principii, virtuți, concepte fundamentale

Principiile fundamentale ale bioeticii
• autonomie
• beneficență (binefacere, caritate)
• non-maleficență (obligația de a nu face rău, primum non-nocere)
• justețe (justiție, dreptate)
• (doar în stomatologie) veracitate
Autonomia
Definiție
• capacitatea unei persoane de a acționa liber, în direcția dictată de
conștiința (voința) ei
• autonomie vs. autodeterminare

De ce trebuie respectată în practica medicală?

Forme
• funcție de locul de acțiune: agent moral/acțiune
• funcție de gradul de impunere a voinței: ideal/bazal/suficient
• funcție de tipul acțiunii: pozitivă/negativă
Funcție de locul de acțiune
• centrată pe persoană (autonomia personală/de agent)
• centrată pe acțiune (autonomia de acțiune)
• centrată pe relații umane (autonomia relațională)
Autonomia de acțiune

“X acționează autonom dacă și numai dacă X acționează (1) cu

intenție, (2) înțelegând și (3) în absența unor influențe externe”
Intenția
• variabilă binară
• indecizie = influențe externe/afectarea rezistenței interne
• Diferențe relevante:
• diferența dintre intenția de a acționa și a acționa cu intenție.
• diferențierea între a acționa cu intenție în vederea atingerii unui scop și a
acționa neintenționat, pe baza aceleiași intenții, dar cu generarea unui rezultat
diferit de cel estimat
• diferența între voință și dorință ca elemente motrice ale intenției de a acționa
Înțelegerea
• înțelegerea formei mesajului (mesaj scris - trebuie să știe să citească);
• înțelegerea semnificantulului (cuvintele), înalt dependentă de
performanța lingvistică
• înțelegerea semnificatului (sensul cuvintelor/mesajului transmis)
• analiza discriminativă a unor semnificanți înrudiți
Non-controlul
• prezumpția de non-control => fundamentată pe voință
• dihotomia influențe externe – rezistență internă:
• influențele externe – elemente distincte de actul ce urmează a fi consimțit,
impuse din exterior
• rezistența internă – capacitatea persoanei de a nu acționa contrar voinței sale
ca urmare a unor controale externe
Controale
• constrângere
• amenințare
• ispitire
• manipulare
• persuasiune
Beneficența
Binefacere, caritate
Definiție
• datoria morală de a acționa înspre binele altora
• “Sănătatea pacienților va fi prima mea îndatorire” (Decl. Geneva)
• Diferențiată de:
• benevolență
• beneficență excepțională
• binefacere
Sensul conceptului dpdv normativ
• datoria de a nu face rău
• datoria de a preveni răul
• datoria de a elimina răul
• datoria de a promova binele
Sensul conceptului dpdv descriptiv
• datoria medicului de a încerca să vindece pacientul (Pellgrino)
• datoria de a acționa proactiv (Wulff) - datorie prima face de a ajuta
pacientul ori de câte ori acest lucru este posibil
Forme particulare
• beneficența ca satisfacție
• beneficența procreativă
• # eugenie?
• beneficența drept calitate a vieții
• beneficență socială
Non-maleficența
Primum non-nocere
Definiție
• obligația de a nu face rău

Voi folosi tratamentul pentru a ajuta după judecata și abilitatea mea,

dar niciodată pentru a face rău. Nici dacă mi se cere, nu voi administra
vreun toxic otrăvitor nimănui și nici nu voi sfătui pe alții să facă
Jurământul lui Hippocrate
# beneficență: obligația de a nu acționa v datoria de a acționa
Non-maleficența dpdv normativ
• să nu ucizi;
• să nu generezi durere/suferință;
• să nu generezi dizabilitate;
• să nu jignești;
• să nu privezi pe alții de bunurile vieții (materiale sau morale/legale, în
această categorie fiind incluse autonomia, dreptul la intimitate,
libertate etc.);
• să nu pui pe alții la risc de maleficență (prin neglijență)
Reacții adverse/complicații ale
tratamentului
• NU sunt incluse în principiul non-maleficenței DACĂ tratamentul este
indicat ȘI există acceptul pacientului pentru realizarea procedurii
Doctrina dublului efect
• utilizabilă dacă intervenția medicală are atât efecte potențiale pozitive
cât și negative
• intervenția poate fi realizată dacă (1,2 – obligatorii; 3,4 – opționale):
1. intervenția medicală trebuie să aibă un scop pozitiv sau, în cel
mai rău caz, neutru;
2. doar efectul pozitiv trebuie să fie intenționat; cel negativ nu
trebuie să fie intențional, deși poate fi prevăzut;
3. efectul negativ nu trebuie să fie necesar pentru apariția
efectului pozitiv;
4. efectul pozitiv trebuie să fie mai important decât răul potențial
generat
Argumentul pantei alunecoase
• o acțiune minim imorală realizată astăzi poate fi utilizată ca argument
pentru o acțiune imorală de o gravitate mai mare ulterior
• bioetica – protecții maximale => minimizarea riscului de apariție a
unor efecte negative ulterioare
Justețea
Justiție, dreptate
Definiție
• echitate în distribuirea resurselor sanitare în societate
• # justiție (concept politic)
Justețea dpdv normativ
• Aristotel
• justețe distributivă – alocare proporțională cu efortul
• justețe retributivă – alocare proporțională cu prejudiciul
• Rawls - văl de ignoranță
• principiul celei mai mari libertăți egale (primul principiu): „fiecare persoană
are dreptul egal la cea mai extinsă libertate de bază compatibilă cu libertatea
altora”
• principiul diferenței (al doilea principiu): „inegalitățile sociale și economice
trebuie stabilite astfel încât (a) se așteaptă ca ambele să fie în avantajul
fiecăruia și (b) să fie legate de poziții și oficii deschise pentru toți”
Justețea dpdv normativ
• Carr – justețea include două elemente:
• material (descriptiv) – condiție justificatorie pentru stabilirea caracterului just
al unei acțiuni
A merită p în virtutea x
• formal (normativ) – generalizează cerințele elementului material pentru toate
cazurile similare relevante
dacă A merită p în virtutea x atunci orice A care are virtutea x merită p
Justețea dpdv descriptiv
• fiecăruia în mod egal;
• fiecăruia după nevoi;
• fiecăruia după efort;
• fiecăruia după contribuție;
• fiecăruia după merit;
• fiecăruia după legile cererii și ofertei.
Alocarea după un model descriptiv poate fi
acceptabilă doar dacă sunt respectate
anumite proprietăți relevante, respectiv:
• nu contravin drepturilor fundamentale ale omului;
• nu contravin normelor deontologice;
• nu contravin normelor legale în vigoare;
• nu contravin tradițiilor locale;
• permit o distribuire echitabilă în raport cu nevoile;
• nu generează inechități prin generarea unor inegalități de șanse
Regula egalității de șanse
• o persoană nu ar trebui să primească beneficii sociale pe baza unor
caracteristici personale avantajoase nemeritate și nici să nu primească
beneficii sociale pe baza unor caracteristici personale dezavantajoase
nemeritate
Stigmatizarea
• atragerea disprețului public asupra unei persoane, determinată de
prezența unui atribut, caracteristică sau afecțiune care duce la
marcarea acesteia ca fiind inacceptabil diferită de persoanele conforme
social („normale”) cu care aceasta interacționează
• disprețul este internalizat => atitudini/comportamente de evitare
• efecte negative/pozitive dpdv medical (fumat)
Discriminarea
• negarea drepturilor unei persoane, de care ar fi trebuit să beneficieze,
datorită dezvoltării unor atitudini negative
• # stigmatizare: S – persoana stigmatizată tinde să se excludă; D – terți
neagă drepturi ale unei persoane pe un motiv irelevant moral
• motivația relevantă moral => separă discriminarea de alte fenomene de
separare a unor grupuri populaționale
Apariția discriminării
• proces tristadial:
• stereotipuri: structuri de cunoaștere ce servesc drept poze mentale ale unor
grupuri populaționale
• prejudecăți: atitudini/emoții negative care sunt generate de un anume grup
populațional, dezvoltat secundar apariției unor stereotipuri negative
• discriminare efectivă: acțiuni generate de atitudinile/emoțiile negative
înpotriva unui grup populațional
Forme de discriminare
• interpersonală – afectată o persoană anume
• organizațională: practici/reguli/politici unor organizații formare
generează discriminare
• instituționalizată: practici/reguli/norme asociate cu instituții sociale
(familie, biserică, sistem educațional, sistem juridic) generează
discriminare
• culturală: un grup populațional dominant modulează modul de
conceptualizare a unor valori culturale
Veracitatea
Spunerea adevărului
Definiție
• transmiterea comprehensivă, corectă și obiectivă a informației, dar și
modul în care profesionistul (personalul medical) ocrotește capacitatea
subiectului de a înțelege
• virtute a medicului
# autonomie:
• V – bazată fundamental pe respectul datorat altora
• V – apare și dacă nu există o datorie de informare pentru obținerea CI;
• V – se manifestă și în afara RMP
Încălcarea veracității
• omisivă/comisivă
• efecte:
• obținerea de informații false/neconforme cu realitatea
• afectarea încrederii
• scăderea complianței terapeutice
• scăderea șanselor de vindecare
Forme particulare
• utilizarea de placebo
• ascunderea de informații în studii clinice
• privilegiul terapeutic
• datoria de candoare
Încrederea
• atitudine pe care o avem față de alți agenți morali, despre care sperăm
că vor acționa într-un mod conform cu dorințele/așteptările noastre
• condiții:
1. prezența unei vulnerabilități în raport cu o persoană
2. ăncrederea că persoana atribuită cu încredere nu va abuza de situație
3. gânduri pozitive îndreptate către persoana atribuită cu încredere
4. optimism că persoana atribuită cu încredere are competențe specifice, căutate;
5. (opțional) persoana atribuită cu încredere are un motiv de a acționa în felul
dorit de persoana care are încredere în ea
• motivul pentru care se apelează la încredere => reducerea
complexității mediului => transferul riscurilor inerente oricărei relații
personale într-o relație de sistem
• surse:
• legale
• morale
• personale
Afectată de
• comportamente imorale
• fake-news
• comercializarea medicinei
• expunerea bogățiie de medici
• erori medicale
• atitudini dure, superioare, reci, nerespectuoase
• informații medicale din surse non-medicale
• acțiuni minore ale medicilor (uitarea unei programări etc)
Compasiune
• dispoziția comportamentală de a înțelege suferința pacientului
• diferențiată de:
• milă
• empatie
• simpatie
• prietenie
Fidelitate/loialitate
• loialitate – virtute morală = o înclinație de a acționa corect în raport cu
persoanele de care suntem atașate într-un mod deosebit
• fidelitate - datorie morală = datoria de a ajuta o persoană anume în
context profesional
Axe ale fidelității
• deprioritizarea intereselor personale ale cadrului medical dacă intră în
conflict de interese cu interesele pacientului;
• prioritizarea intereselor pacientului în raport cu interesele altor părți
• a urmări ca îngrijirea medicală să fie direcționată preponderent spre
restabilirea stării de sănătate a pacientului și respectul pentru viața
umană
• respectarea confidențialității
Dubla loialitate
• cadrul medical poate avea loialități duale:
• pacient v făt, unitate sanitară, colegi, alți pacienți etc
• mod de rezolvare a conflictului etic:
1. prioritizarea pacientului
2. prioritizarea interesului unui terț, doar dacă:
1. riscul pentru acesta este semnificativ
2. maleficența îndreptată spre pacient e minimizată.
Conflicte de interese
• loialitate duală a medicului în raport cu pacientul (interes primar) și
binele său, direct sau indirect (interes secundar)
• apare chiar dacă interesul cadrului medical nu este unul explicit
• necesită informare
• evaluare:
• valoarea interesului secundar – variație direct proporțională
• sfera de acțiune a conflictului (ex. beneficii repetate >> beneficiu unic)
• puterea efectului (gradul în care interesul secundar afectează interesul primar)
Prudența (phronesis)
• capacitatea de a identifica, având la dispoziție un set particular de date,
calea optimă de urmat
• una dintre cele 3 căi Aristoteliene de a se ajunge la cunoaștere pe
lângă:
• episteme = cunoașterea științifică, teoretică;
• techne = cunoașterea practică, aplicată
• virtute, dependentă de experiența profesională
Conștiinciozitate
• trăsătura de caracter ce face agentul moral să acționeze corect
deoarece consideră modul respectiv de acțiune ca fiind cel corect,
chiar dacă:
• intim nu este de acord cu respectivul mod de acțiune
• contravine unor norme externe
• clauza de conștiință = clauză ce permite nerealizarea unor activități
medicale, pentru care există indicație medicală, din cauza unor
interferențe cu principii morale/religioase
Dileme etice
Activități medicale:
• etice
• neetice
• dilematice
”acea situație, teoretică sau practică, în care avem de ales între două
imperative morale posibile, niciunul nefiind preferabil/ acceptabil cu
certitudine”
Tipuri de dileme în medicină
• medicale
• legale
• morale
• mixte
Algoritm de evaluare a unei dileme
morale
1. identificarea dilemei
2. identificarea elementelor morale aflate în conflict
3. realizarea de seturi de elemente morale aflate în conflict
4. analiza argumentată a conflictelor morale
5. identificarea unei variante optime
6. analiza contrafactuală
7. selectarea deciziei