Fundamentele morale ale

practicii medicale
Cristina Gavrilovici
cri.gavrilovici@umfiasi.ro
CE ESTE PUTEREA ???
 Ce este
moralitatea ?
“Moralitatea este
instinctul de turmă
al individului”
(Friederich Nietzche)
“Moralitatea este pur şi
simplu atitudinea pe care
o adoptăm faţă de
oamenii care NU ne
plac” (Oscar Wilde)
“Moralitatea înseamnă să
faci ceea ce este corect,
indiferent de ce ţi se
spune”
(Jerry Sturdivant)
• se referă la principii care definesc
comportamentul corect, bun şi adecvat +
transfomarea lor în acţiuni

nu produc întotdeauna o rezoluţie morală unica,

formează o modalitatea de evaluare şi de alegere

între opţiuni controversate.
• ia în considerare problemele legate de
viaţă, inclusiv procesul de creare a vieţii
şi procesul morţii, prin prisma principiilor
etice
 Ce sunt medicii?

• “Medicii sunt niște oameni care

utilizează medicamente despre care știu
puțin pentru niște boli despre care știu
și mai puțin, la niște persoane pe care
NU le cunosc deloc” (Voltaire)
Istoria medicinii
pe scurt
 Unde se regăsește
autoritatea morală
• Obligaţiile legale + ghidurile asociaţiilor
profesionale  considerate autorităţile
morale primare
– standardele morale vs standarde legale-
profesionale

o persoană corectă dpdv legal NU este

automat şi o persoană cu virtuţi morale ?
Legea Bioetica
• preocupată de • o examinare critică
urmărirea a dimensiunilor
vătămărilor, a morale a procesului
de luare a deciziilor
neglijenţei, privării
de libertate, în contextul medical
şi al ştiinţelor
responsabilităţii etc
biologice
LEGEA NU ESTE MAI PRESUS DE
VALOAREA MORALĂ
Normele etice ar trebui să
constitue baza obligațiilor legale.
• Etica se fundamenteaza pe studiul
valorilor care au semnificatie pentru
oameni
De ce vorbim despre valori?
 Care este părerea dvoastră
despre săptămâna care a
trecut?

• Ceea ce alegeți să faceți cu timpul – este

legat ….tot de valori !!!
 Valorile

•Te ajută să afli pentru ce/ pentru ce

NU …să îți faci timp
 De ce vorbim despre valori?

• Îți arată direcția în viață

• Valorile definesc ceea ce are substanță,

ceea este bine si rău
 Care este rolul valorilor?
• Dau directie si consistență comportamentului
uman (individual/organizational)
 Care este rolul valorilor?

• Îți vor stabili legatură între tine și lume

• Vi s-a dat un cec de 100 000 EUR
pentru a face ceea ce doriti? Ce ați face
cu această sumă?
– …
–…
 Care este rolul valorilor?

• Modul in care cheltuiți banii - este legat

de valorile dvoastră

• Valorile afectează deciziile noastre

Care este rolul valorilor?

• Valorile definesc
ceea ce are
substanță, ceea este
bine si rău
 DILEMA ETICA

DI-LEMMA: dubla propunere, gr.

• O dilema este o alegere intre doua solutii

(Atentie: nu intre o solutie si o non-solutie: nimeni
nu trebuie sa aiba o dilema intre bine si rau! –
constiinta etica-)
•  În dilema etică : doua (sau mai multe)
soluţii/optiuni etice sunt egal inacceptabile:

• desi fiecare în parte constituie o solutie

etica, (adica raspunde unor valori si
principiile etice),

• in dilema, simultan se încalcă mai multe

valori sau principii etice
• Esti medic prizonier intr-un campus de
concentrare. Se decide reducerea cheltuielilor.

• Esti chemat si ți se cere sa indici pana maine trei

deținuți slabi pentru a fi eliminați si asta zilnic timp
de 1 luna.
• Daca nu cooperezi, vor fi alesi 3 la intamplare, adica -
acelasi nr eliminat:
– diferenta: dacă cooperezi poți influenta alegerea,
crescând sansele de supravietuire pt unii dintre ei
(din cei mai sanatosi);

– daca nu cooperezi, fiind o alegere aleatorie te poate

include si pe tine

– daca cooperezi unii se vor salva (datorita ție),

– dar daca nu cooperezi, cu probabilitate vor muri toți

(chiar si tu) tot datorită ție. Ce alegi?
Principiile cadru de analiză morală
Beauchamp si Childress
• 1. Respectul autonomiei persoanei
• 2. Non - vătămarea
• 3. Datoria de a face bine
• 4. Dreptate și echitate (în distribuirea
beneficiilor si riscurilor)
Principiile cadru de analiză morală
• Aceste principii nu formează o teorie, ci
produc un cadru de analiză prin care noi
vom identifica și reflecta asupra problemelor
morale

• Principiile produc un punct de plecare pt

deliberarea morală și evaluarea unei politici
dar nu tratează nimic din subtilitățile unei
probleme morale
Principiile cadru de analiză morală
Respectul autonomiei
• Derivă din tradiția morală și politică a
importanței libertății individuale și a
capacității de a alege
 Respectul autonomiei

• autonomia pacientului: capacitatea individului de

a lua decizii legate de îngrijirea sau cercetarea medicală
(consimţământul informat/refuzul informat)
(autoguvernanță)

• O persoană este considerată autonomă daca este

capabilă să aleagă între un set de opţiuni, reflectând
şi deliberând în acelaşi timp asupra alegerii sale.
Principiile cadru de analiză morală
Respectul autonomiei
• Autonomia - absența constrângerilor (externe și
interne – de ordin psihologic) + existența unei
capacități de analiză critică: înțelegere și
capacitate voluntară de luare a deciziilor
 Principiile cadru de analiză morală
Respectul autonomiei
• Implică o ascultare atentă a întrebărilor
pacientului, răspunsul la întrebările lui și
NU tratarea pacienților în mod paternalist

• Autonomie periclitată luarea

deciziilor se va baza pe celelalte principii
competitive – a face bine, dreptatea si echitatea etc
 Caz clinic
• Solicitarea medicului de familie pentru o
consultaţie la domiciliu

• Diagnostic de accident vascular cerebral

• Decizia terapeutică de primă intenţie:
solicitare de ambulanţă şi transport la spital

• Pacientul refuză din start să plece de acasă

 Probleme…
• „aparţinătorul” a precizat că „pacienta doreşte
câteva pastile şi o perfuzie acasă”
• Medic tânăr, entuziast, fără multă experienţă în
lucrul cu pacienţii atipici
• Stare de sărăcie accentuată

• Internarea anterioară, deşi cu evoluție favorabilă, a

fost traumatizantă pentru pacientă (secţie
supraaglomerată, personal insuficient, etc.)
• Pacienta refuză în continuare internarea.

• Medicul insistă, arătând că prognosticul, bazat

pe aspectul clinic al AVC-ului, este bun în
condiţii de spitalizare şi că recuperarea totală
este extrem de plauzibilă.

• Rudele sprijină decizia pacientei

Ce decizie luăm?
 Evoluţie (III)
• În a 5-a z: pacienta în curte, face treabă
-recuperarea e completă, TA uşor crescută
• recomandările clasice
• În a 6-a zi se prezintă la cabinet o rudă cu
solicitarea expresă de consultaţie că „se simte
rău!”
• Hemipareză, incapacitate de a se exprima, dificil
de evaluat discernământul.
• Necesită internare imediată dar…
 „Nu chemaţi ambulanţa…”
• Pacienta refuză internarea.
• „Aparţinătorii” refuză, la rândul lor, internarea
• „Dacă tot moare…de ce să o mai chinuim…”
• „Nu puteţi să o reparaţi (sic) ca săptămâna
trecută?”
• În ciuda argumentelor medicale şi umane,
internarea e refuzată în continuare.
• A doua zi medicul e solicitat pentru certificatul de
deces.
„atât i-a fost să trăiască”
 A fost o dilema etică?

Cand ar fi devenit o dilemă etică

Respectarea autonomiei pacienţilor semnifică a
lăsa individul să ia propria decizie, chiar dacă
medicul este în complet dezacord

DAR

Autonomia nu “explodează” în existenţa

umană, ea se obţine printr-o practică
atentă.
 Autonomia pacientului:
riscuri

• medicul poate ajunge “ostaticul” valorilor

pacientului

• se poate ajunge la un “transfer” al îngrijirilor de

sănătate din responsabilitatea medicului la cea a
pacientului/alte persoane “cheie”
 Respectul autonomiei

– necesitatea de a proteja pe cei cu

autonomie redusă
 Principiile bioeticii
1. Respectul autonomiei

Cerinţele unui sistem în care pacienţi iau decizii

autonome

1. Pacienţii/subiecţii ar trebui să dorească să ia

decizii

2. Pacienţii/subiecţii ar trebui să dorească informaţii

“În acest timp nici nu stiu ce vreau şi poate nici nu vreau ceea ce ştiu, ci
vreau ceea ce nu ştiu” (Marsilio Ficino)
 Principiile bioeticii
1. Respectul autonomiei
Cerinţele unui sistem în care pacienţi iau decizii
autonome:
3. Doctorii ar trebui să poată şi să dorească să
le ofere informaţii

4. Pacienţii/subiecţii ar trebui le înţeleagă şi să

le ţină minte

5. Pacienţii/subiecţii ar trebui să analizeze adecvat

problemele medicale
 Principiile cadru de analiză morală
A nu face rau (non –vatamarea)
• Obligația principală a oricărui medic, uneori mai
importantă decât respectul autonomiei
pacientului

• A nu face rău = o datorie constantă

• A face bine = o datorie limitată

Principiile cadru de analiză morală
A face bine
• A ajuta pe altcineva să își urmărească
interesul legitim +
• protejându-l în același timp împotriva
potențialelor vătămări
 Caz clinic
• Baiat, 6 ani

• Diagnostic
– Encefalopatie cronica infantila
– Tetrapareza spastica
– Picior varus equin bilateral neglijat
Pacientul nu este ambulant.

o Parintii solicita consult pentru corectarea diformitatii

picioarelor

Motivatia: nu il pot incalta

Tratament ortopedic si chirurgical

• Imobilizari ghipsate seriate in cizme inalte de

corectie, schimbate la 7 zile -> 6-7 imobilizari

• Tenotomie achileana bilaterala

• Imobilizarea in orteze de abductie 12 h/24, minim

2 ani
 Discutii
• Relatia cost-eficienta
• Pacientul nu va putea merge
• Rezultat strict estetic
• Parinti fericiti
 Principiile cadru de analiză morală
Dreptatea si echitatea
Dreptatea distributivă – distribuția echitabilă în
societate, pe baza unor norme corect justificate
• Teoriile egalitariene de dreptate – focalizate pe
accesul egal față de bunurile primare/ şanse
egale

• Teoriile libertariene – focalizate pe dreptul la

libertate economică și socială
Integritate Alte principii

Armonie

Respect pentru demnitatea umană

 Când principiile intră în
conflict
• Oamenii diferă în ceea ce priveşte
principiul guvernator (cel care va domina)

• Oamenii pot fi în particular ataşaţi de un

anumit principiu/valoare morală

• Vor lua în consideraţie CONSECINŢELE la cazul respectiv, cântărindu-le

unul împotriva celuilalt
 Utilitarianism
“To ignore consequences is to leave an ethical
story half untold.”
Sen A. On Ethics and Economics. Oxford: 1987

• ceea ce este acceptabil

moral = ceea ce produce cea
mai mare cantitate de bine
pentru cel mai mare număr de
oameni - utilitate socială
 Utilitarianism

• În îngrijirile de sănătate: nu primează

obligaţia etică a medicului de a vedea
interesele individuale ale pacientului drept
primordiale (ci scopul colectiv)

• În trialurile clinice: investigatorul pune pe

plan secund interesele participanţilor,
pentru reuşita studiului, şi în final pentru
beneficiile societăţii
Teorii etice clasice: deontologie
Teorii etice clasice: deontologie
Imperativele categorice:
• Trebuie să acționez într-o manieră potrivit
căreia, acțiunea mea să devină lege universală

• NU trebuie să tratezi pe cineva (exclusiv) ca

un “mijloc” (de a obține ceva), ci ca pe un final
în sine
 Deontologia

• Comportamentul unei persoane poate fi greşit

chiar dacă a dus la cel mai bun rezultat

• O acţiune poate fi corectă, chiar dacă a produs

un rezultat negativ
 Dilema lui Cephalos in Republica

• 1. să restituie, asa • 2. să NU o restituie

cum a promis, o dat fiindcă intre timp
armă împrumutată cunoscutul a
de la un cunoscut? înnebunit, amenințand
SAU cu moartea în stânga
și în dreapta

• Datoria de a-ti tine • Datoria de a nu aduce

promisiunile prejudicii celorlalți
 Teoria vagonetului

•Kant : nu există diferență morală între:

– a ucide un om sau cinci
– A omorî saus a lăsa să moară

•A alege intre a ucide 1 sau 5 oameni NU

este o alegere morală pentru că nu este
autonomă
 Deontologia

Teoria bazată pe drepturi

Un act este acceptabil moral doar daca motivația lui se bazează pe o DATORIE

Drepturi Datorii
 Caz clinic

• Pacient 49 ani, admis in ATI prin transfer de

la Sp. Boli Infectioase Iasi pentru sindrom de
diselectrolitemie severa in vederea
reechilibrarii

• APP: boala SIDA stadiul II, hepatita cu VHC

• APP: accident de munca in anul 1990, necesitand
transfuzii de sange, in urma carora a contactat
infectia HIV

• Declarativ, infectia HIV este prezenta la sotia

pacientului si la cel mai mare dintre cei 2 copii ai
familiei

• Copiii sunt ambii minori (16, respectiv 6 ani) si nu

au fost informati privind starea de sanatate a
membrilor familiei
• Conform protocolului sectiei, la admisia pacientilor
ce prezinta risc infectios, se expune deasupra patului
un afis pe care se mentioneaza tipul de boala
contagioasa pe care il are pacientul

• In cursul spitalizarii: sotia - nemultumita față de

eticheta “HIV. VHC” la patul sotului, invocand
nerespectarea principiului confidentialitatii

• In urma discutiilor cu medicul de garda, se decide

indepartarea afisului
• Infirmiera: afla tarziu despre boala contagioasa a
pacientului, si isi exprima nemultumirea privind
riscul la care a fost supusa

• Rediscutarea cazului cu personalul reetichetarea

pacientului, cu mentiunea de a fi indepartat afisul
“HIV. VHC” pe timpul orelor de vizita pentru
apartinatori
 DISCUTII

• Considerati ca un astfel de afis duce la

stigmatizarea pacientului in cauza?

• Credeti ca o asemenea etichetarea

imbunatateste siguranta personalului medical?
• Sunteti de parere ca parintii au procedat corect
neinformand copiii asupra starii lor de
sanatate?

• Care considerati ca este varsta optima la care

copiii ar trebui informati de faptul ca ei sau
membrii familiei sufera de o boala contagioasa
grava?

• Medicul are dreptul de a informa adolescentul?

Alternative la teoriile clasice:
etica grijii
 Alternative la teoriile clasice:
etica grijii
Nu are doar un interes intelectual, ci și o
valoare practică:

o persoană cu virtuți și motivații morale –

este mai capabilă să definitiveze o
acțiune cu un ideal moral, decât o
persoană incorectă moral sau indiferentă
 Alternative la teoriile clasice:
etica grijii

• Teorie care accentuează valorile ce

caract relatiile interpersonale: simpatie,
compasiune, fidelitate, respect dragoste

• Implică o formă de empatie – aspect

ignorat în teoriile bazate pe drepturi/
principii
 Alternative la teoriile clasice:
etica grijii

• Femeile – predispuse pt o etică a grijii, în

contrast cu bărbații – atașati mai curând
de o etică a drepturilor si obligațiilor
 Alternative la teoriile clasice:
etica grijii
• Giligan: există două moduri de gândire
morală: etica grijii și etica
drepturilor/dreptății
– Nu recomandă să evităm teoriile bazate pe
obligații, dar insistă în a include peste tot,
etica iubirii, a încrederii.
– Regulile morale și calculele imparțiale sunt
absente în această teorie
 Alternative la teoriile clasice:
etica grijii
Giligan: există două moduri de gândire morală:
etica grijii și etica drepturilor/dreptății

– Susținătorii eticii grijii consideră că principiile bazate

pe obligații sunt adesea irelevante sau ineficifente
– Principiile grijii, compasiunii, bunătăţii – capturează
cel mai bine experiența noastră morală
 Alternative la teoriile clasice:
etica virtuții
Aristotel și Platon: cultivarea virtuților =
caracteristici centrale ale vieții morale
• Investighează ROLUL structurii motivaționale a
caracterului persoanei
Care este scopul existenţei
umane???
 Etica virtuții

• Principiile etice acccentuează cât de

important este NU fii etic, si adesea
constitue puţin mai mult decât o explicaţie
a unui cod de conduită

• Contradicţiile între principii rămân

neexplicate şi neexplorate
 Etica virtuții
Valori morale Valori intelectuale
• Legate de suflet • Derivă din intelect

• Legate de “bunele obiceiuri” • Legate de posedarea anumitor

sau dorinţa de a face ceea ce capacităţi cognitive (eg.
trebuie/ ceea ce este corect memoria)

• Sunt conturate de tradiţie

• Sunt conturate de raţiune

• Ne ajută să aflăm ceea ce

• Ne ajută să ne atingem
dorim să obţinem
scopurile
 Etica virtuții

• Realizăm judecăţi intelectuale bazate

pe cunoaştere şi abilităţi şi judecăţi
morale bazate pe ceea ce simţim că
este corect sau greşit
 Intrebare cu răspuns unic
Protectia demnitatii persoane este valoarea
princeps din
1. Codul deontologic al medicilor
2. Codul deontologic al federației romane
de brige
3. Codul deontologic al judecătorilor și
procurorilor
4. Codul dentologic al ziaristului
 Raspunsul corect
Protectia demnitatii persoane este valoarea
princeps din

1. Codul deontologic al federației romane

de brige
 You are
nothing but a
pack of cards
Alice in
Wonderland
Adevărata moralitate NU constă
în a urma cărarea bătătorită, ci
în a DESCOPERI adevărata
cale pentru noi înşine şi a o
urma fără teamă
Mahatma Ghandi
Cum o
descoperim?
CE ESTE PUTEREA ???
 Ce este
moralitatea ?
“ÎMI DISPARE PUTEREA

ATUNCI CÂND ÎMI

DISPARE

MORALITATEA

DIN MINE”
Goethe
ÎNTREBĂRI ?